Revisão Final | Prova de R3 de Clínica Médica do Dante | Cobertura de Provas Medway

[Música] Olá meus lindos e minhas lindas sou Lucas Fernandes parte da equipe de clínica médica da Med e a gente vai falar aqui de Neurologia especificamente na prova do Dante que que eles cobram de AVC no Dante Então vamos lá para essa revisão o Dante é uma prova nova então a gente não espera que tenham muitas questões cobradas de 2023 para trás em 2024 Eles cobraram AVC na forma de HSA Um tema que não só o Dante mas muitas instituições adoram Então vamos lá HSA pessoal foque nesse resumo a principal etiologia de longe é a

neurismar principal etiologia espontânea Nós também temos etiologia traumática como a causa de HSA mas quando a gente fala de HSA espontânea não traumática a principal etiologia é a neurisma a clínica quase sempre ele vai te trazer uma cefal thundercap aquela sefedin súbito que já atinge de cara maior Intensidade às vezes ele pode trazer uma alteração de nível de consciência ou um déficit focal precoce só que o déficit focal precoce é muito menos comum que nas outras etiologias de AVC que no AVC hemorrágico não vc isquêmico por exemplo tipicamente vai ser uma atração nível de consciência

e uma cefal ther clep viu cefal Thunder clep no pronto socorro seu próximo passo é fazer uma tomografia se você viu o sangramento cnal se você viu uma hiperdensidade entre os giros entre Os sucos você tem já seu diagnóstico GSA Já fechou não precisa de mais nada agora você vai procurar neurisma agora embora a tomografia seja muito sensível nas primeiras 6 horas Com o tempo ela vai perdendo sensibilidade então se a TC for normal o seu próximo passo é fazer uma coleta de liquor por terc Normal liqu normal virtualmente você excluiu o HSA agora se

o l vi alterado vier com sangue no líquor aí você confirma a sua hipótese de HSA na cfal thcp e uma vez Que você confirme HSA Você vai precisar de uma an tomografia para investigar neurisma já teve prova gente que diz que a TC tava normal e perguntou qual o próximo passo liquor ou ot tomografia e a resposta deles foi liquor o racional é se você tem uma TC normal não você f Thunder Cleb você faz uma anjo encontra o an neurisma mas você não confirmou ainda que tem HSA será que é um HSA ou

é uma thundercap que por acaso tem anismo incidental e a Thundercap é por outra causa Você não sabe então por isso você vai precisar de um liquor e não necessariamente O anj TC mas vai precisar dos dois na prática você vai fazer atc an TC e depois o liquor então foquem em sempre fazer o liquor quando uma cercle com tomografia normal em todos os casos vai precisar de lqua e uma vez que você encontra o anoris a conduta é tratar o anoris você pode fazer isso por neuro intervenção colocando Coil dentro do aneurisma você Pode

fazer por cirurgia nenhuma questão vai pedir para decidir a via isso não acontece é um ponto mais específico mas o que eles vão te pedir é para gente quear o nimodipino você vai indicar Nimo de pino 60 MG de 4 4 horas o motivo disso é para fazer a profilaxia da isquemia cerebral tardia uma das principais e mais mórbidas complicações da GS aneurismática e falando continuando nesse ponto de HSA quando você faz a tomografia você vai Colocar esse paciente na escala de Ficher a escala de Fisher ela serve para predizer o risco justamente de isquemia

cerebral tardia de vaso espasmo não é uma escala de prognóstico global e sim uma escala de risco de vaso espasmo já teve questão que trouxe essa pegadinha então foquem que o Fisher não prediz diretamente o prognóstico e sim o vaso espasmo o Fisher clássico a gente vê aqui nessa escala e o F modificado que hoje é mais usado desse lado Classicamente Fisher um é aquele Fisher aquela tomografia sem sangramentos Fisher 2 quando você tem uma espessura de sangramento menor que 1 milm Fisher 3 maior que 1 mm e o 4 quando Ten o ventrículo independente

da espessura de sangramento a questão é eles viram que o risco de vaso espasmo era maior no Fisher 3 que no Fisher 4 e eles viram que essa escala não fazia muito sentido e aí criaram o Fisher modificado que é o que eles cobram na maioria das provas Hoje que inclui o Fisher zero que não tinha no original que é o sem sangramento o Fisher um é qu tem sangramento fino sem ventrículo AC crestor ventrículo a gente vai pro Fisher 2 Fisher 3 é um sangramento grosseiro sem ventrículo AC o ventrículo a gente vai pro

Fisher 4 galera as provas adoram cobrar essa escala então fiquem atentos para isso fixe modificado mais cobrado um e dois você vai ter um sagramento fino TR e qu você vai ter um Camento grosso t m ventrículo se acrescenta um beleza pessoal então falando da principal complicação da HSA que é justamente que a gente quer avaliar com a escala de Ficher a gente tem a isquemia cerebral tardia acabei de falar para vocês a profilaxia é com nimodipino um bloqueador de canal de cálcio que você vai usar 60 MG 44 horas pelos primeiros 21 dias você

pode começar imediatamente nos primeiros dias assim que você diagnosticou HSA e vai Manter por 21 dias para tentar prevenir a esquia cerebral tardia um conceito é que ele não necessariamente previne o vaso espasmo mas ele previne a esquia cerebral tardia que é o desfecho Clínico que a gente quer prevenir de fato clinicamente o que você vai ver é uma alteração de de consciência ou sinais focais novos então qualquer um desses dois você tem que retomar esse paciente você tem que reavaliar a vasculatura fazer uma nov tomografia fazer um dople Desse paciente e o manejo uma

vez que ele aconteceu você vai induzir hipertensão você vai manter eu volumio desse paciente E se mesmo assim ele continuar com os déficits você pode usar miur inone é uma conduta mais nova algumas provas estão gostando de cobrar o Mir inone mas o que tá consagrado mesmo é que você vai aumentar a pressão desse paciente e manter a ov volemia antes eles falavam gemo diluir fazer hipervolemia a gente não faz mais isso a Gente mantém a evom e aumenta a pressão com Noro adrenalina se você me pergunta Lucas qual o alvo de pressão não existe

um alvo você vai aumentando e vendo pelos déficits no paciente que não tá com aneurisma seguro ainda que não tratou aneurisma você vai manter uma pressão de no máximo 160 de sistólica agora uma vez que o aneurisma foi tratado clipado ou colocado Coil não tem alvo de pressão você vai manter a pressão mais alto que você consiga Perfundir esse cérebro agora além desse cerebral tardia a gente tem outras complicações possíveis a gente tem o ressangramento que é uma das mais graves a taxa de mortalidade quando um aneurisma rangra é altíssima passa dos 50% e outros

que a gente tem que lembrar a hidrocefalia porque esse sangue no ventrículo pode obstruir a drenagem E aí esse paciente faz uma hidrocefalia e pode ter uma alteração nível de consciência por isso a tomografia ajuda Muito crises convulsivas você não começa tipicamente fármaco anticrise fármaco antiepiléptico profilar na HSA Mas se tiver crise convulsiva você vai começar hiponatremia pode acontecer muito frequentemente por cima cerebral per Dora de sal a a HSA se associa muito a hiponatremia então fiqu atentos a isso também então galera Resumindo o Dante ele gosta de cobrar VC e ele já cobrou HSA

então lembrem que viu uma cfal thunderclap se tecer normal Seu próximo exame a terce tem sensibilidade maior nas primeiras 6 horas mas sempre tem que fazer o liquor quando for negativa trata o aneurisma até tratar o aneurisma pressão máxima sistólica de 160 tratou aneurisma não ten necessariamente um alvo de pressão e você já começa m de pino precos para evitar a isquemia cerebral tardia a complicação mais comum é a isquemia cerebral tardia e outros também podem acontecer mais menos cobrados em prova São ressangramento muito grave hidrocefalia hiponatremia e crises epilépticas beleza galera e hoje a

gente vai falar especificamente de cefaleas n Dante um tema que foi cobrado até agora na única prova que o Dante teve em 2024 na forma de enxaqueca no tratamento abortivo agora pessoal lembrem que cefal é um tema muito quente pra maioria das provas de ris Então vamos focar nessa revisão galera o tratamento abortivo da cefaleas é um Tema muito forte e principalmente daa que eles mais trazem a primeira linha de tratamento da enxaqueca vai ser com Dipirona ou paracetamol aines e antiemético juntos você vai usar tudo junto você a gente sabe que usar tudo junto

é melhor que um tratamento estadiado se o paciente tá em casa ele também pode usar triptano numa crise mais intensa de dor numa crise mais leve ele pode usar só de pirona num crise mais intensa triptano agora chegou no Pron Socorro se você tem triptan subcutâneo ou entr nasal perfeito se não usa de piron a e anti médico EV agora se o paciente tem mais de 72 horas de dor você tem um estatus migros um status emoso E aí vale a pena adicionar um corticoide que não é necessariamente para amenizar dor mas para evitar recorrência

e para ajudar no controle desse status agora usou tudo isso não resolveu seu próximo passo é usar uma clorpromazina em geral vi oral ou ela Tem uma eficácia muito alta n de até paraa cefal refratária então muito boa a segunda linha não respondeu a gente ainda pode abrir mão dos bloqueios de nervos occipitais um tema que ainda não caiu em provas mas que é cada vez mais usado Então vale a pena ter esse conhecimento é muito útil na cefaleia refratária agora aproveitando para falar das outras cefaleias que temas que já caíram em provas mais conceituais

na cefal salvas nossas duas Primeiras linhas são oxigênio a 100% lembrando que você vai usar uma máscara no reina lân um paciente sentado ou triptanos triptanos como su triptano Principalmente aqueles injetáveis são muito úteis n cefal salvas infelizmente a gente não tem eles estão disponíveis no Brasil mas também são úteis nas salvas assim como são na enxaqueca agora quando você tem uma hemicrania seja ela contínua seja hemicrania paroxística tanto o tratamento abortivo quanto a Profilaxia é feito com indometacina tanto que é basicamente é o único teste terapêutico que a gente usa em cefaleia se não

responde a endomet acina não é emicrania se responde Possivelmente pode ser se tiver os outras características e falando da sunct da suna essas cefaleas normalmente são cefaleas muito rápidas então dificilmente elas chegam pressão de abortivo só que às vezes o paciente tem tantas crises rápidas que se torna uma Crise quase contínua e muito forte essa é uma cfal lancinante muitíssimo incômodo pro paciente então o tratamento é com lidocaína endovenosa isso um tratamento que é cheio de efeitos colaterais que a gente faz com muita cautela mas que é um tratamento apropriado para uma cefala tão forte

Lembrando que a anergia trigêmeo a gente também pode usar lidocain V ou fenitoína como tratamentos de abortivos naqueles que não responderam a analgésicos comuns Agora aproveitando que a gente tá falando em cefaleias vamos falar também de profilaxia de enxaqueca tema Fortíssimo nessas provas que gostam de cobrar cefale e quando a gente fala de profilaxia de in chaqua a gente vai dividir em classes nós temos basicamente cinco classes que eu gosto de dividir antihipertensivos antidepressivos anticrise ou antiepilépticos monoclonais e outros dos antih hipertensivos os mais usuais são os betabloqueadores e os Bloqueadores do receptor de anj

tensina dos betabloqueadores o mais clássico a propanolol Lucas pode usar metoprolol pode usar os outros bloqueadores pode mas prop o que tem mais estudos que tem mais evidência o que a gente mais usa principalmente na Enxaqueca crônica brá pode usar outros a gente não sabe quem tem evidência é a candesartana então dá para usar candesartana como profilaxia de enxaqueca naquele teu paciente hipertenso e mesmo no que não é Hipertenso de antidepressivos os que tem mais evidência são os tricíclicos principalmente amitriptilina agora duais especificamente a Velina pode ser usado com evidência podem e devem ser usados

também PR e queca o que não pode aqui é usar isrs Fluoxetina Sertralina ealo prã não servem pra profilaxia de qualquer cefaleia nem de enxaqueca nem de cefaleia atencional e as provas adoram trazer ess pegadinha te traz um paciente com depressão e pergunta o que que você Vai usar para profilax cefaleia e traz uma floxetina Não serve você tem que usar ou um tricíclico ou um dual agora partindo pros fármacos antiepilépticos anticrise os dois que mais ajudam são o Topiramato e o valproato Lembrando que o Topiramato tem uma associação com muito perda de peso e

com disfunção cognitiva então cuidado com esses pontos ele também aumenta o risco de pedra nos rins e o valproato ele é teratogênico então muito cuidado em usar esse fármaco em Pacientes que vão gestar que tem interesse de gestar ou que mesmo tem uma possibilidade de gestar em mulheres jovens que é a principal a principal epidemiologia da enxaqueca então cuidado com valprato nessa população agora falando de novidade que as provas já TM cobrado hoje a gente tem monoclonais para enxaqueca o fremanezumab e o galan zumab são os principais no mercado nacional e a grande característica deles

é que eles têm pouquíssimo efeito Colateral pouquíssima contraindicação o principal efeito colateral é que eles tiram a dor de cabeça e trazem a dor no bolso porque eles são muito caros cerca de R 1000 hoje por mês no mercado Nacional então lembrem de fman zumab igal kin zumab como medicamentos que entram aí na sua linha aqueles pacientes que TM efeitos colaterais ou t refratariedade a outras linhas e de outros a gente também pode usar o Toxin botulínica botox hoje é uma terapia Muito boa e com poucos efeitos colaterais paraa Enxaqueca crônica Lembrando que Enxaqueca crônica

é aquela que você tem mais de 15 dias de dor por mês sendo pelo menos metade desses de padrão chaquico perdurando pelo menos 3S meses beleza galera então depois de revisar as cefaleias percebam que o Dante ele já cobrou o tratamento abortivo da cefaleas e que nas enxaquecas a nossa primeira linha São triptanos se o paciente tiver Em casa com dor forte ou de pirona se for lev em casa chegou no PS usar de pirona mais a mais antiemético de preferência via endovenosa você também pode usar triptana injetável se tiver mas os medicamentos é V

são sempre mais efetivos que os medicamentos vi oral se for mais que 72 horas dá para usar corticoide por caso estáo migranosa segundo linha CR promazina se refratário bloqueio e tratamento abortivo das outras cefaleas nas salvas oxigênio ou Triptano hemicrania endomed acina sunct suuna lidocaína v e na negia do trigêmeo do quinto nervo lembrar da fenitoína ou da lidocaína V beleza galera aqui vou conversar com vocês sobre síndromes neurológicas e como elas caem no Dante esse tema galera foi cobrado em 2024 a única prova que já teve do Dante ele foi cobrado na forma de

encefalite e gente quando a gente fala de encefalites a gente pode falar de encefalites infecciosas que são as mais comuns ou Encefalites autoimunes das infecciosas a mais comum de todas é a encefalite herpética e galera disparado Essa é a que mais cai nas provas Essa é o que apostaria mais para cair no Dante nesse ano Além disso das autoimunes a enfal NDA anti nmda também é um tema quente porque ela é comum e também é um tempa que já caiu em outras provas então gente Resumindo cefalite herpética a clínica em geral vai ser uma alteração

do nível de consciência com crises epilépticas e Alteração do comportamento podem acontecer sintomas focais o paciente pode est em paresia ele pode ter alteração de sensibilidade mas essas são menos relevantes do que esses sintomas de f usos de consciência do que esses sintomas de crise de alteração do comportamento é isso que vai marcar o quadro de encefalite viu isso você vai fazer uma imagem e na na encefalite herpética o típico é ver o hiper sinal temporal ou fronto temporal no fler que Pode ser unilateral ou bilateral Então você vai ser esse flir brilhando branco na

região temporal desse paciente na encefalite anti nmda uma coisa que confunde muita gente é que a ressonância tipicamente é completamente normal então o paciente tem essas alterações faz a ressonância ressonância normal por isso que por muito tempo se considerou que a encefalite MDA era uma doença psiquiátrica depois que a gente foi vendo que na verdade tinha um anticorpo Associado outras encefalites a boa notícia é que varia de acordo com a etiologia a gente tem inúmeros anticorpos causando encefalite e a boa notícia é que isso não cai na tua prova com frequência Então relaxa com outras

se cair vai ser pédica ou nmda e agora que a gente fez essa alteração a gente vai pro líc para confirmar Nossa etiologia e na maioria das encefalites o que a gente vê é um aumento de Linfócitos e proteínas com glicose relativamente preservada vírus em geral não vai consumir glicose na encefalite herpética a glicose tá normal e na herpética a gente pode ter um aumento de hemácias porque ela é uma encefalopatia hemorrágica então o típico da prova é de trazer aquele líquor com aumento de células aumento a cust de linfócitos proteína elevada glicose normal e

quando ele fala de hemácias ele Traz umas 50 100 200 hemácias não vai ser 1000 2000 Emass mas ele trazer algumas emass dificilmente ele vai trazer zero porque é isso que acontece na prática e aí muita gente vai dizer beleza Lucas e PR fazer o diagnóstico certeza vou pedir o PCR correto corretíssimo tem um detalhe você não vai esperar o PCR para começar a tratar isso acontece justamente por causa dessa formação aqui em verde o PCR para herps ele tem uma maior acurácia depois de 72 horas de sintomas Então se teu paciente chega muito precoce

Pode Ser que tu tenha um PCR negativo e mesmo assim o paciente tem encefalite herpética Então você vai fazer um PCR precoce só que se der negativo saiba que você tem que repetir de novo depois de 72 horas se Positivo já acabou Você confirmou a síndrome de tratamento na encefalite herpética você vai manter uma ciclovia pelo menos de 14 a 21 dias algumas fontes para você repetir o PCR para herps e ver se você vai prolongar Mas isso não é o que necessariamente é Feito na prática nem na maioria das das questões é cobrado mas

você vai manter a cicl por 14 a 21 dias e nas autoimunes você vai fazer uma pul terapia podendo não acres terapias imunes como plasma féres ou imunoglobulina dificilmente ele vai te perguntar tratamento calit autoimunes eles param na herpética ou no diagnóstico das autoimunes beleza galera então resumindo o Dante já cobrou Anes encefalites um tema muito quente pras provas principalmente herpética que na Herpética eles vão trazer um hipersinal temporal ou fron temporal no flir um licor com linfócitos aumentados um PCR positivo principalmente depois das 72 horas o PCR PR positivo e o tratamento é com

a ciclovir 14 a 21 dias e nas autoimunes que a mais comum é a antin nmda a resonância pode ser completamente norm mal e você pode ter um líquor como infócitos embora também possa ter estar normal a dica aqui é que o eletroencefalograma tipicamente alterado E o tratamento é terapia imune Oi gente tudo bem sou Amadeu do time de clínica sou especialista em clínica médica e Hematologia pela hosp de Ribeirão Preto agora aqui na nossa cobertura de provas a gente vai falar agora um pouco da prova do Dante é uma prova que a gente tem

menos parâmetros a gente vai falar especificamente um pouco de anemias na prova do Dante a gente sabe que éa uma prova que era do Sul São Paulo e a gente teve basicamente uma única prova própria Que foi ano passado Então a gente tem menos parâmetros para criar um padrão mas a gente sabe que caiu bastante anemia das quatro questões de hemato três foram de anemias de questões e temas variados aí então a gente vai tentar fazer uma revisão rápida um geralzão de anemia e sem tentar focar em muito detalhe então anemia basicamente divid didaticamente em

hiper IPO proliferativa pelo valor do reticulo reticulos aumentado a gente vai pensar Em sangramento Agudo ou em reticulócito baixo normal uma anemia hipoproliferativa a gente vai agora dividir didaticamente pelo VCM VCM abaixo 80 microcítico O protótipo é anemia ferropriva e entre outros talassemia doença crônica anemia normocítica VCM entre 80 e 100 O protótipo que é a doença é anemia de doença crônica ela pode ser microcítica só que mais comummente ela é normocítica e das anemias macrocíticas com VCM Aumentado o protótipo principal que mais cai em prova é anemia megaloblástica vamos lá então já que a

gente tá interpretando reticulos a gente tem que saber realmente interpretar esse exame a questão o enunciado ele pode trazer ele na forma de porcentagem que é um valor relativo então a gente precisa corrigir Pelo Grau de anemia com essas fórmulas que são apresentadas aqui se a questão trouxer o reticulos em valor absoluto a gente vai considerar ali até uns 100.000 Como normal acima de 100.000 já tá um valor aumentado pra gente pensar numa anemia hiperproliferativa anemia microcítica Então até que se prove o contrário é ferropriva é a principal causa e a gente vai ter um

um perfil Laboratorial compatível com a anemia ferro priva f Tina baixa que indica o estoque de Ferro VCM baixo o rdw aumentado que indica o maniso ferro cérico baixo tibi que mostra a transferina alto o IST por consequência Fica bem baixo porque ele é divisão do ferro cérico pelo tibi a plaquetose também é um achado clássico da da ferropenia a apresentação Clínica São sintomas inespecíficos de anemia a gente pode ter sintomas também inespecíficos de distúrbio carencial que é a glossite atrófica a língua despapilada e querite angular alguns sintomas mais e aquela perversão do apti a

síndrome de por exemplo pagofagia que é vontade de comer gelo geofagia vontade de comer terra Coiloníquia é aquela unha em forma de colher plum vinão aquele esôfago com aquelas membranas e sí das pernas inquietas também pode ser um sintoma pela ferropenia em si não pela anemia e lembrar que a anemia ferro privel não é um diagnóstico final e sim um sinal a gente sempre tem que tentar achar Por que está acontecendo disparada a principal causa sangramento crônico Se for mulher jovem a gente vai pensar imediatamente em sangramento vaginal se For homem ou mulher já pós

menopausa algum t oculto do trato gastrointestinal que tá fazendo uma perda silenciosa de Ferro lembrar de desab sorção quando a gente excluiu o sangramento crônico e a gente vai pensar cirurgia bariátrica na rotina é o mais comum mas geralmente doença celíaca é um clássico de prova porque é uma doença disabsortiva que tem um amplo espectro de apresentação e pode ter uma apresentação atípica só como ferropenia por último último que a gente Vai pensar é uma baixa ingesta porque a gente precisa de muito pouco tor de ferro na dieta por dia para estocar nosso Nossa necessidade

de área basal o tratamento é feito com reposição pode ser oral EV a preferência pela via oral eh se for intolerante refratário a gente passa pela Via V ou se for um paciente muito inflamado para absorver a Vi oral e talasemia uma outra causa de anemia microcítica a gente vai suspeitar naqueles pacientes que tem um perfil de Ferro normal então uma Mia microcítica que eu excluí que é ferro priva eu vou pedir uma eletroforese de hemoglobinas e eu espero na talassemia ter uma um aumento da hemoglobina A2 acima de 3,5 eh anemia de doença crônica

ou anemia amatório que a mesma coisa também pode cair aqui nas microcíticas mas em geral ela é mais comumente normo normo tá eh o mecanismo é por conta de citocinas que acabam aumentando a episd din eles diminuem a produção de hemácias pela Medul ó e também atrapalha um pouco o metabolismo do ferro O ferro sérico é baixo o IST é baixo então atrapalha um pouco a interpretar ali parece uma ferro priva só que tem uns Pontos importantes diferenciais por exemplo a Ferritina que é um marcador inflamatório que ele vai est aumentado bastante aumentado aqui na

na doença crônica ao passo que na ferro pría ele vai est bem reduzido o tibi que mostra a transferrina também é um marcador inflamatório negativo então ele Cai na inflamação ao passo que na Ferro priva o Ti Bic tá alto o tratamento da anemia de doença crônica é tratar a causa anemia macrocítica então em prova geralmente a anemia megaloblástica que pode ser tanto por deficiência de vitamina B12 ou deficiência de ácido fólico o mais clássico de prova é B12 e uma coisa que diferencia bastante assim a B12 com ácido fólico é sintoma neurológico tá sintoma

neurológico então eh a questão tá querendo dizer pra gente Que é por deficiente de vitamina B12 a gente pode ser qualquer sintoma neurológico desde demência parestesias mas o mais clássico da deficiente de vitamina B12 é essa degeneração combinada subaguda ali da coluna posterior da medula que a gente perde a própr percepção e o paciente fica com uma taxia sensitiva lembrar imediatamente de deficiência de vitamina B12 Eh esses sintomas neurológicos podem inclusive preceder ou acontecer de forma Isolada até mesmo sem anemia sempre lembrar então da B12 o resto do laboratório do quadro é parecido entre as

duas geralmente a gente tem eh sintomas de anemia com provas de molis aumentada aumento de ldh importante hiperbilirubinemia indireta por conta da destruição dos precursores eritroides ali dentro da medula o principal ponto de diferenciação com hemólise clássica é o reticulócito que que o reticulócito tá baixo porque é uma anemia Hipoproliferativa Não é hiper igual na hemólise outra achado clássico que as questões trazem é a descrição de neutrófilos segmentados ou elas podem inclusive trazer a imagem do neutrófilo ali com mais de cinco lobulação outra diferença ali entre o ácido fólico e ab12 ambas podem aumentar a

homocisteína mas só a deficiência de vitamina B12 que aumenta o ácido metilmalônico eh causa de deficiente de ácido fólico geralmente etilistas usos de Anticonvulsivantes mas não é o que cai em prova o que cai em prova mais disparado é deficiente de vitamina B2 tem várias causas e a gente vai pensar em drogas por exemplo IBP qualquer droga que diminui a secreção ácida pode causar essa deficiência uma das coisas mais clássicas de prova é anemia perniciosa que é uma doença autoimune que gera uma gastrite atrófica eh E então geralmente a questão traz outras doenças autoimunes associadas

por exemplo Vitiligo Hipotiroidismo para dar uma dica que é uma anemia perniciosa causas de desab sorção qualquer causa que acomete o hlio por exemplo doença de cron ou Um clássico também geralmente trazem um idoso que toma me Fermina Lembrando que a m Fermina ela atrapalha a absorção da B12 lá no ilho distal então basicamente Essas são as as dicas que a questão trás pra gente pensar em raciocinar em vitamina B12 agora O protótipo das anemias hiper proliferativas as anemias Hemolíticas a gente vai ter aqui reticulos reticulocito aumentado entre outras para é o ldh aumentado hiperbilirubinemia

indireta e APT oglobo tem uma anemia hemolítica a gente pede um combis que é o teste direto da antiglobulina para ver se a etiologia é imune ou não imune se o Tad ou combis é positivo é uma anemia hemolítica autoimune ao marai eh sempre que a gente tiver um mahai junto com uma plaquetopenia a gente supõe que a Plaquetopenia também é imune e chama isso de síndrome de Evans a Rai ela pode ser a quente quando o cumbes é positivo para IgG ou por anticorpos frios quando o cumbus é positivo por C3 que tá sendo

causado por um IGM as arai metade são primárias e a outra metade é secundária alguma outra doença geralmente reumatológico tipo lupus neoplásico tipo llc ou algumas infecções o tratamento de primeira linha com corticoterapia em dose alta em segunda linha a gente pode Fazer esplenectomia rituximab em geral a gente não transfunde esses pacientes a gente eh poupa transfusão só para casos assim mais graves de anemia é com instabilidade anemia fals for é uma doença genética que a gente tem a formação daquela hemoglobina S causa uma anemia hemolítica não imune com aquelas hemácias que falsz e geram

uma série de complicações eh vasculares no corpo tá o tratamento ele é feito de forma crônica com ácido fólico suplementação e Hidroxiureia que é um tratamento que Visa aumentar a hemoglobina fetal pra gente diminuir a hemoglobina S de efeito que a hidroxiureia atrás ela aumenta VCM ela aumenta a fetal que é o que a gente tá usando para isso pode causar citopenias porque é um quimioterápico e pode causar úlceras maleolares e outras complicações os Dan minia falf é principal na prática e que cai é a crise ágica o tratamento é basicamente rehidratação se o paciente

deshidratado E analgesia com opioide Nas questões é marcar morfina a sor ASC Guda principal causa de óbito é basicamente uma pneumonia no falsiforme junto com crise vaso oclusivo ali junto então o tratamento sempre vai envolver antibiótico ter suporte de oxigênio se precisar reidratação com parmon esse paciente desidratado E se for uma Sta grave com insaturação a gente vai ter que fazer ess transfusão de troca que é tirar o sangue do paciente e transfundir Mais pra gente tentar diminuir o tanto de hemoglobina sess e diminuir a falcização outra hemolítica clássica deficiente g6pd paciente que começou uma

droga e faz hemol logo depois principalmente essas aqui do quadro tá pensar em g6pd Geralmente os enunciados também trazem essas alterações do sangue periférico corpúsculo de rins E essas hemácias mordidas eh por fim esferocitos hereditária como é que cai na prova cai isso aqui chcm Aumentado só tem um motivo da questão trazer chcm que se ela quiser te falar que é uma esferocitose hereditária geralmente o chcm vai tá aumentado acima de 36 pode marcar ess fitosa hereditária basicamente foi um geralzão a ideia não foi dar uma aula foi corrido pra gente tentar resumir tudo de

anemia de principal eh nesses slides Então pode ir tirando foto desse slide Zão do final a gente não tem muito parâmetro ainda dá prova do Dante mas a gente sabe que caiu Bastante anemia e principalmente essas alterações laboratoriais e provocadas pelas anemias tá a gente aqui na nossa revisão de provas falando um pouco do Dante especialmente do que cai de hemostasia no Dante primeiro que a gente não tem muito parâmetro porque a única prova que teve própria do Dante foi ano passado e dentre as é uma prova pequena dentre as poucas questões de hemato caiu

a hemostasia mas não dá para ter um parâmetro do que que cai então a gente Vai tentar revisar todos os principais temas e de hemostasia tentar aqui que não vai ser bem uma aula mas uma revisão bem rápida PTI a principal é a que mais cai em prova inclusive Foi a que caiu é basicamente aquela frase de plaquetopenia e mais nada o paciente tem uma plaquetopenia em geral plaquetopenia graves e mais nenhuma outra alteração tá no máximo umas macroplaquetas só que assim não tem displasia não tem esp magalina não tem Nenhum outro achado que justifica

é só uma plaquetopenia isolada a gente não trata todo o paciente que tem PTI só que eles em geral com plaquetopenia ele menos de 20 30.000 depende um pouco da referência Eh vamos vamos usar mais a referência americana que recomenda abaixo de 30.000 o tratamento Então vai ser feito com corticoide seja predinisona ou dexametazona em segunda ali a gente pode fazer esplenectomia é o trombopag que é um análogo de Trombopoetina ou rituximab em geral se for um sangramento grave ameaçador a vida a gente pode cogitar fazer imunoglobulina que é uma alternativa que é o que

mais sobe mais rápido as plaquetas e O que costuma cair em prova é bem isso toda questão de PTI tem uma alternativa lá com e sugerindo transfusão de plaqueta a gente não faz transfusão prof lática em PTI porque não adianta não vai incrementar Então se o paciente não tiver sangrando não tem Porque você Desperdiçar uma plaqueta à toa a gente só vai transfundir sangramentos graves então PTT é outra clássica de provas a purp trombocitopenica trombótica são pacientes que tem uma microangiopatia trombótica que que que é uma microangiopatia trombótica pacientes que tem uma anemia hemolítica microangiopática

junto com uma plaquetopenia que que é uma anemia hemolítica microg Opá basicamente é uma Anemia hemolítica não imune Então a gente tem um cumbis ne ativo e a presença de esquizos que são essas hemácias fragmentadas Ok então eu tenho uma anemia hemolítica micr hepática com plaquetopenia eu tenho uma ma dentre as mates a primeira que eu tenho que suspeitar é a PTT é a mais grave ela tem um tratamento específico só que não é a única né a gente tem por exemplo chu que é aquela que é geralmente precedida por diarreia a antiga chu atípica

que não Era precedida por diarreia mas é assim uma hemólise mediada por complementos e a gente tem várias condições que podem gerar uma mate de forma secundária por exemplo cvd síndrome help eh a crise renal da esclerodermia Hipertensão Malina e qualquer neoplasia pode provocar uma mate de forma secundária então quando eu tenho uma Amate quando que eu vou suspeitar de PTT Geralmente as questões trazem essa penta de clássica que a anem hemolítica Microangiopática plaquetopenia febre e uma disfunção renal que é um Marco das micropatia trombóticas mas não tanto da PTT a PTT ela tende relativamente

poupar um pouco o rim em comparação com as outras Mas o que ela gosta muito é o sintoma é o sistema nervoso tá então muitos sintomas neurológicos que crise convulsiva cefaleia confusão mental qualquer sintoma neurológico e deve remeter a gente imediatamente a PTT a gente usa geralmente esse score aqui que É o plasmic score para estimar a probabilidade pré-teste de ser uma PTT acima de de cinco pontos a gente já tem uma probabilidade intermediária que já já justifica pra gente eh investigar e tratar vamos lá como é que a gente diagnostica PTT a gente vai

dosar a atividade Adams 3 que vai est baixa e como a forma mais comum de PTT é adquirida a gente vai pesquisar também o inibidor que é um anticorpo que tá inibindo a função da Adams 13 o Tratamento ele é feito com o plasma fées foi ele que mudou a história natural da PTT a gente acabou utilizando também Cico terapia rituximab só que foi a plasmaférese que é a principal então numa questão mesmo que tenha todas essas opções a gente vai marcar a plasma féres tá Hit outra queridinha das provas que é a trombocitopenia causada

por eh induzida pela heparina que é um paciente que desenvolve heparina que desenvolve plaquetopenia internado e a gente vai Ver na pressão ele tava usando heparina Eh causado geralmente pela presença desses anticorpos antif flator plaquetário 4 em geral a plaquetopenia cai ali de 5 a 10 dias após o uso de parina pode ser qualquer parina tá seja de baixo peso molecular ou não fracionada em geral apesar de ser uma plaquetopenia diferente do intuitivo não é uma condição que gera muito sangramento pelo contrário ela é uma condição altamente trombótica Então a Gente vai suspeitar naqueles pacientes

que desenvolveram alguma trombose em geral a gente usa esse score que é o score de 4t para avaliar essa probabilidade de PTT é de Hit não precisa decorar exatamente todo o esquema de pontuação mas é bom ter uma noção do que que inclui nesse score pra gente raciocinar Nas questões a gente tem uma queda de pelo menos 50% das plaquetas com Nadir que não é tão baixo então plaqueta abaixo de 20.000 Fala contra ser Hit tá Hit em geral Nadir é ali em torno de 60.000 plaquetas eh o tempo que é geralmente de 5 a

10 dias após o início da heparina geralmente como a gente falou não tá associado com sangramento Pelo contrário tá associado com e trombose risco trombótico e a gente sempre tem que esir outras causas de plaquetopenia no paciente internado por exemplo ceps cvd ou uso de algumas drogas que causam o tratamento da RIT então é basicamente Suspender qualquer forma de heparina e fazer uma anticoagulação alternativa ou com fondaparinux ou com algum doac tá a gente não usa varfarina inicialmente na rit não é que é contraindicado mas como a varfarina tem aquele efeito protrombótico inicial a gente

só vai começar a varfarina daquele paciente que já tá e já melhorou as plaquetas já Suspendeu a heparina hemostasia então basicamente de praticamente a gente divide ela em hemostasia primária ou Secundária hemostasia primária é basicamente aquela que tá associada com função das plaquetas e que a gente tem um sangramento muc cutâneo de repetição hemostasia secundária tá associada com deficiência de fatores de coagulação e a gente vai ter sangramentos mais profundos hemartrose hematomas como é que a gente investiga esses quadros hemorrágicos em geral com os tempos de coagulação né Eh eles avaliam as vias isso aqui

é bem decoreba não compensa eu Ficar lendo é bom dar um print dar aquela revisada minutos antes da prova A a gente sabe que o TP ou Tap ele avalia a via extrínseca e o ttp avalia mais a via intrínseca e ambos conseguem avaliar a via comum lembrar que a vitamina K eh os fatores de vitamina K dependente são o 2 7 9 10 compensa decorar e como o 7 é o que tem a menor meia vida o Tap o TP acaba sendo mais sensível pro uso de varfarina que é a medicação que inibe a

e esses fatores vitamina K dependentes e Ele também acaba inibindo a produção de proteína Cis por isso que tem aquele efeito protrombótico Inicial e por pro último TT que é o tempo de trombina ele avalia especificamente a função do fibrinogênio quando a gente tem um teste desses alterado o próximo passo é fazer um teste da mistura quando o teste da mistura Corrige a o prolongamento do tempo a gente vai suspeitar de alguma deficiência de fator se ele não corrigiu a gente vai suspeitado a presença de um Inibidor que pode ser por exemplo um anticoagulante lúpico

se for um contexto de paciente com ttpa prolongado e trombose ou se for um contexto hemorrágico a gente vai pensar por exemplo numa hemofilia adquirida que o paciente tem por exemplo um anticorpo antif fator o que tá ali causando o sangramento e prolongando o ttpa doença de Von V lebran é o disturbo hemorrágico hereditário mais comum que causa uma disfunção da hemostasia primária Então São pacientes que TM sangramento mul cutâneo de repetição geralmente desde a infância porque é uma é uma causa hereditária eh em geral a plaqueta vai est em número normal porque o problema

tá no fator de vanvo lebran o ttpa ele pode estar prolongado porque o fator de vanvo lebran é importante para estabilizar o fator oito então a gente acaba tendo um pouquinho de deficiência de fator oit junto os tipos basicamente tipo um é quantitativo Você tem pouco Fator de vanvo lebran Tipo dois qualitativo você tem só que não funciona e o tipo três você tem ausência completa o diagnóstico é feito com a pesquisa do antígeno do VV lebran e o ricoff que é o cofator de ristocetina que pesquisa diretamente a atividade do VV lebran distúrbios trombótico

geralmente a gente pesquisa em tromboses espontâneas sem o fator causal esclarecido em geral é meio polêmico Mas a gente não tende a pesquisar trombofilias aitas mas o que a Gente sempre pesquisa é a saf tá S anticorpo antifosfolípide se for uma trombose de c típico por exemplo um Bud Kar trombose intraabdominal TVC a gente pode pesquisar também além da saf doença mielo proliferativa ou hemoglobina ur paroxística noturna que que é a saf saf é quando a gente então uma condição altamente trombótica a gente pode ter tromboses venosas ou arteriais espontâneas ou aquela paciente que tem

comorbidade gestacionais importantes Lembrar que a gente vai fazer essa investigação Laboratorial com testes que devem ser repetidos e confirmados em 12 semanas a gente pode prisar de cardiolipina anti beta2 que são testes sorológicos ou o e o anticoagulante lúpico que é um um ttpa prolongado então ele é um teste funcional Então daqui a gente já tira que não dá pra gente fazer pesquisa de anticoagulante lupic paciente que tá tomando algum anticoagulante que tem alguma função de Inibidor tipo doak ou eparina E lembrando que recentemente teve uma atualização dos critérios diagnóstico de saf é um esquema

enorme de pontuações que não precisa decorar mas vale a pena ter noção do que que tá incluído nele pra gente ter uma noção dessa dessa entidade sindrômica que é a saf que não é simplesmente uma trombofilia tá o tratamento da saf então é basicamente anticoagulação com varfarina eparina a gente não usa Dok para saf tá saf Gestacional é enoxa profilática com a s vitamina K lembrando importância lé fatores 2 7 9 10 a gente acompanha pelo inr que que é o TP e a gente em geral tende a manter na maioria dos casos ali entre

dois e TR eh a intoxicação por vitamina K geralmente a gente vai medicar só CNR acima de 10 se o paciente tiver assintomático Claro sem sangramento aí se o paciente tiver tendo algum sangramento importante a gente precisa fazer uma reversão mais vigorosa Vitamina K de forma parenteral e complexo protrombínico e se não tiver disponível complexo protrombínico a gente pode fazer o plasma fresco congelado dox a gente tem os inibidores do 10 a que são aqueles que tem xa no nome tá em geral eles não alteram prova de coagulação e inibidor da trombina que a da

batrana ela altera o TT sempre reversão de anticoagulação com doak andexanet Alfa pros inibidores do 10 a e PR pro pra dabigatrana a gente tem o Idar s zumab e é um um Dok que é dialisáveis se não tivesse as opções disponíveis a gente pode até tentar fazer o complexo protrombínico mas plasma fresco não tem indicação tá enfim na a intenção não foi dar uma aula foi uma revisão geralzão de hemostasia que é eu sei que é um tema obscuro para muita gente então compensa dar uma printada dar uma revisada nesses conceitos basais e possivelmente

vai cair na sua prova mas sem muito ainda Como ter parâmetro do que que realmente cai no Dante Olá eu sou Marcelo sou do time da endocrinologia da clínica médica eu tô aqui hoje para falar sobre diabetes no Dante bom a prova é recente a gente teve três questões então a gente vê que um tema que vai ser prevalente de novo então bom o que que caiu no ano passado Quais são os critérios para CAD e glicêmica em geral é bem parecido com a CAD convencional só que vai ter uma Glicemia abaixo de 200 um

PH abaixo 7.3 um onion GAP elevado e o bicarbonato também baixo lembrar que aqui a cetonemia ela vai ser preferível em relação a cetonúria tá Quais são as quais são as condições que pioram ou precipitam uma cá glicêmica em geral a gente vai ter ação porque ela Vai disponibilizar a glicose para o feto Então vai ter uma deficiência de insulina e com isso a paciente vai fazer o uso de eh lipídios para eh nutrição Própria tem também o uso de inibidor de sglt2 que as provas adoram que aumenta a excreção urinária de glicose reduz a

secreção de insulina e com isso a estimula a produção de ácido graxo livre e produção de corpos cetônicos para evitar isso também pacientes que serão submetidos à cirurgia a gente vai eh suspender 4 a 72 horas antes do procedimento bom além disso também tem outras causas como doença hepática glicogenoses e pancreatite uso de álcool Intoxicação por cocaína gastroparesia distrofia muscular de duchen e sepse bom o que tem que saber também é o tempo de ação das insulinas para você poder acertar o controle glicêmico na hora da prova em geral eles vão cobrar muito a nph

que é insulina basal ela vai ter um tempo de ação aí Inicial entre du a 4 horas com pico entre 4 a 10 e durando até 10 a 18 horas e a gente vai ter também a glargina de basal que vai durar iniciada entre 2 a 4 horas vai ter um Pico mínimo e Dura 20 a 24 horas e a degl Deca que inicia ação em 2 horas não faz pico e dura até 42 horas a gente também vai ter a regular que inici entre 30 a 60 minutos faz um pico em entre 2 a

3 horas e dura 5 a 8 horas mais ou menos já as rápidas vão agir entre 5 a 15 minutos com pico entre 30 a 120 e durando até 3 a 5 horas Beleza então bom que a gente tem que saber também é sobre doença renal diabética a gente vai ter indicação de prescrever eeca e brá Principalmente para pacientes que TM uma relação a abomina creatinina acima de 30 na urina os inibidores do sglt2 principalmente Se tiverem eh relação a Bina creatinina acima de 30 ou ainda uma taxa filtração abaixo de 60 a ninona se

o paciente tem e relação Bina creatinina acima de 30 mesmo em vigência de sglt2 e essa semaglutida Principalmente se o paciente tem uma relação bombina creatinina acima de 100 em vigência de sglt2 então bom vamos Resumir aqui rapidinho que a gente tem que lembrar em geral coglio o manejo é bem semelhante e a clínica também é bem semelhante e tá associado com uso de sglt2 e gestação e a preferência que a gente vai dar é sempre pela cetonemia em relação a cetonúria na doença renal crônica lembrar que a gente tem agora e quebrar Tem inibidor

de sglt2 tem finer inona e tem semaglutida e de manejo da insulina a gente vai ter umas diquinhas aí para indicar quanto que gente aumenta Basal ou bolos em geral quando o jejum tá aumentado ou ainda as pré-prandial estão elevadas a gente vai aumentar a basal e ainda quando pós-prandial tá elevada mas a pré-prandial tá boa ou relativamente boa e o jejum tá bom a gente vai optar por aumentar o bolo se se ela faz um Delta entre pré e pós refeição a gente vai aumentar mais o bolo eu tô aqui hoje para falar sobre

paratireoides e dúos do cálcio na no Dante então bom é uma prova recente Também a gente teve duas questões no ano passado e a gente vai falar o que foi cobrado basicamente cobrado sobre hiperparatiroidismo primário sobre Decidir sobre tratamento cirúrgico ou observação em geral a gente vai indicar tratamento cirúrgico para todo mundo que tiver sintomas O que é sintomas é tor marrom fratura de fragilidade cólica nefrética hipercalcemia sintomática e assintomáticos a gente vai tratar se o paciente tiver menos que 50 anos tiver Uma calcemia mais elevada do que um ponto do limite superior da normalidade

se tiver osteoporose se tiver fratura vertebral exame de imagem e se tiver disfunção renal calci ura aumentada ou nefrolit ou calcinose beleza osteoporose Qual que é o critério para diagnóstico em geral vai ser um t menor do que 2,5 ou e com fratura de fragilidade e a gente também tem um critério que a gente fala de baixa massa óssea em pacientes abaixo 50 anos ou na pós na Pré-menopausa que a gente vai ter um valor único de menos do então aqui a gente não fala de osteoporose somente de adequado paridade ou abaixo do esperado para

idade o tratamento da osteoporose vai vir desde prevenção de quedas e ver os fatores ambientais ver os fatores do paciente também nutrição do paciente eh consumo de cálcio de 1000 a 1200 MG por dia manter vitamina D acima de 30 e de uma droga antif fratura em geral a gente vai indicar um boson que é um antire Absortivo como primeira escolha e a gente tem de vi oral o alendronato e risedronato e ibandronato e de endovenoso a gente tem o ácido zoledrônico e eles são contraindicados Principalmente se o clearence está abaixo de 30 e de

efeitos adversos a gente tem uma síndrome que é Flu likee principalmente para ácido eletrônico que o paciente parece tá gripado eh reflux Flux gast esofágico náusea e osteonecrose de mandíbula e fraturas Atípicas que podem acontecer que são raros mas existem então bom que a gente tem que saber também é quais são os critérios de drug Holiday para os bisfosfonatos em geral é dá realmente um feriado pro remédio a gente vai indicar se o paciente tiver usando alendronato por 5 anos ou hidronato por ou zoledrônico por 3 anos os critérios vão ser eh basicamente se o

paciente tiver com score T acima de de menos 2,5 um frax Não de alto risco sem fratura no momento do tratamento e sem perda significativa de massa óssea na d ometria o denosumab é um anticorpo antir rank ligante a gente vai indicar principalmente para pacientes eh que T disfunção renal e eh não vão ter efeito residual então por isso eles não fazem drug Holiday e depois que você suspende tem que substituir por outra droga em seguida beleza bom além disso tem que saber quais são as indicações de anabólicos a Gente tem até partida que o

análogo de pth que vai ser indicado principalmente para Mop porose de um risco muito alto de fratura Além disso com tcor menor que os 2,5 e fratura ou ainda paciente que tem fratura em vigência de anti reabsortiva Além disso também ter um t menor que -3 e a gente vai indicar um tratamento por até 2 anos em seguida a gente vai ter que trocar por uma outra droga seja ela um bisfosfonato por exemplo Além disso também tem um risco Teórico de sarcoma em ratos e evitar em pacientes com doença de Pit ou câncer ósseo também

não tem efeito residual assim como o denosumab o romoos umab também o anabólico que é um anticorpo anti esclerostina e a gente vai eh indicar ele principalmente para ganho de massa óssea e ele é muito bom porque ele é anabólico e antire absortivo e vai indicar PR osteoporose grave falência Outras Drogas e qu indicar para pacientes que tão que tem infarto ou AVC Nos últimos se meses bom só pra gente resumir o que a gente falou sobre disturbo de cálcio o que a gente tem que lembrar sobre paratireoides é que no hiperpara secundário a gente

vai ter um cálcio que tá no limite inferior da normalidade já no hiperpara primário a gente vai ter um cálcio que já vai est elevado então assim a gente consegue diferenciar os dois e na osteoporose tem que saber quais são as classes principalmente os antire absortivos que Vai ter o bisos fonat e o denosumab e de anabólicos vai ter a teriparatida e o romosozumab eu tô aqui hoje um um pouquinho para falar sobre suprarenal no Dante bom a prova do Dante É bem recente a gente teve uma questão Então vamos falar sobre o que foi

abordado o que o tema foi cobrado foi incidentaloma adrenal então a gente tem duas perguntas que a gente tem que fazer diante de um incidentaloma adrenal ele é maligno e ele é produtor Bom como que a gente vê se ele é maligno ou benigno em geral para ver se ele é maligno a gente vai ver o tamanho o Benigno ele vai ter um tamanho baixinho ou seja menor que quatro maligno norment é grandão o formato do Benigno ele dado regular Zinho bonitinho já o maligno ele é ir regular heterogêneo calcificado pode ter necrose o crescimento

do Benigno é lento enquanto do maligno é rápido e tem as unidades R que isso aqui eles adoram cobrar na Prova em geral Benigno tem menos de 10 unidades de haed já o maligno tem mais de 10 e o aout também na protocolo adrenal ele é lento no no maligno porque ele é todo cheio de traves todo entremeado enquanto no Benigno ele é rápido já na ressonância a gente faz o sinal né em geral o Benigno ele tem hipossinal e o maligno el tem hipersinal e é isso basicamente em geral que eles gostam de cobrar

o tamanho as unidades housed e o contraste bom e avaliar Produção hormonal como que a gente faz a gente vai indicar avaliar he peraldo somente se tiver hipocalemia ou hipertensão feocromocitoma em todo mundo e e cust subclínico em todo mundo hiperandrogenismo somente tiver uma clínica sugestiva bom como que a gente avalia um custo em subclínico a gente pode fazer o teste de supressão pós Dexametasona o paciente vai tomar 1 MG Dexametasona na noite anterior ao exame e vai adosar o Cortisol no dia seguinte se o cortisol tiver abaixo 1.8 ou seja suprimiu quer dizer que

tá normal depois a gente também pode fazer o cortisol salivar noturno se basicamente o cortisol salivar noturno ele vai indicar a perda do Ritmo circadiano porque à noite o o cortisol tem que tá mais baixo né aquele produzido esse gretado mais pela manhã e um pico menor às 4 horas da tarde mais ou menos então se ele tiver alto à noite quer dizer que perdeu a ciclicidade da Secreção e também no cortisol livre urinado de 24 horas a gente consegue dosar o cortisol eh aumentado bom para avaliação de peral do primário realmente a gente só

vai fazer se tiver hipocalemia ou hipertensão e a gente vai dosar primeiro a atividade plasmática de renina e a aldosterona se a aldosterona tiver acima de 10 com uma relação ao renina acima de dois ou aldosterona sobre atividade plasmática acima de 30 a gente já tá positivo para Eh hi peraldo primário e vai submeter o paciente aos testes confirmatórios e v cromocitoma a gente vai fazer as metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas urinárias de 24 horas então aqui nunca em amostra isolada então bom que a gente tem que lembrar do inent aloma que é basicamente avaliar a

malignidade então 10 unidades R é Mágica mais 4 cm mais o achal lento Essa é a mágica do eh ental Loma maligno al Além disso vai avaliar cushing para todo mundo e valiar Fel para todo mundo o hiperalerta ou hipocalemia Oi pessoal meu nome é Letícia Lima sou médica formada pela unifenas Alfenas especialista em clínica médica Pelo hospital Azira velano também em Minas e atualmente residente de reumatologia na Puc Campinas e estamos aqui paraa cobertura de provas da medway falando eh sobre o Dante nesse momento em 2025 e hoje o nosso assunto são artrites e

Fibromialgia bom nos últimos 5 anos a gente só achou uma questão em 2024 e na verdade ela aborda especificamente o tema de espondiloartrite Então é isso que nós vamos falar hoje basicamente a gente precisa diferenciar O que é uma artrologia mecânica uma aralia inflamatória porque esse é um conceito básico dentro da reumatologia até mesmo para vocês saberem com o que vocês estão lidando ao ao longo do enunciado então quando a gente fala de uma dor Inflamatória é aquela que melhora com movimento fica pior com repouso dói quando palpa tem artrite faz o paciente acordar à

noite pela dor tem uma rigidez matinal prolongada acima de 1 hora e os nossos grandes exemplos são Artrite reumatoide e espondiloartrite agora sim falando sobre espondilo né Vocês têm que lembrar que é um paciente jovem abaixo de 45 anos com uma dor lombar de característica inflamatória que pode ter também Entesite que são a inflamação das ênteses principalmente do tendão de Aquiles de calcâneo também pode ter epicôndilo e também pode ter dor alternante em nádegas pode ter manifestações extraarticulares como o veit anterior principalmente pode ter Associação com psori e doença inflamatória intestinal existe uma classificação da

espondilo em espondilite anquilosante espondilo artrite Psoriásica quando está associada aos estigmas da psoríase a espondiloartrite enteropática quando vem junto da doença inflamatória intestinal e aquela indiferenciada que é basicamente quando a gente não consegue fechar critério para essas três primeiras porém essa classificação não é tão cobrada a título de prova é mais para vocês saberem identificar a comorbidade do paciente no exame físico eh eles não cobram diretamente isso como alternativa Mas eles citam ao longo do enunciado Então é bom vocês saberem para saber que está se falando de uma espondilo artrite quando a gente quer avaliar

sacur Leite existe dois testes o Patrick faberi e o gesley já quando a gente quer avaliar a mobilidade da coluna lombar Principalmente nos casos da espondilite an losante a gente está falando do teste de schober e é uma doença que tem grande Associação com hla b27 então vocês precisam ter esse nominho na cabeça de Vocês hla b27 o laboratório é bastante inespecífico apenas com aumento de provas inflamatórias e pode ter uma anemia de doença crônica leve mas a imagem é importante tanto que eu trouxe para vocês a imagem que o Dante cobrou em 2024 é

uma imagem de raio X que a gente consegue ver uma esclerose subcondral de sacroilíacas Então esse é importante vocês saberem quando a gente evolui a imagem pra ressonância o que a Gente espera é um edema óo subcondral que é a famosa sacur leite e ela é considerada uma inflamação aguda Ou a gente pode encontrar já uma sequela da inflamação que o paciente teve que daí já é uma transformação gordurosa focal quando a gente fala de tratamento a nossa principal opção é o antiinflamatório não esteroidal e na falha dele a gente progride pro imunobiológico anti tnf

o antiinflamatório não esteroidal é a Principal hipótese de tratamento que é eficaz tanto pra parte periférica quanto para a parte axial de coluna E por que que eu digo isso porque o metotrexate não é bom para axial não é bom para coluna ele é bom mais pra parte periférica e a Prednisona é usada somente se tiver uma contraindicação ao Então o que eles sempre abordam Nas questões é qual é a principal linha de tratamento ou então qual a principal linha de tratamento que vai ser eficaz Pra parte axial e periférica e nesses casos é o

antiinflamatório então para vocês ver que é uma aula bem curta né trouxe apenas a espondilite mesmo a espondiloartrite e mas vale a pena também revisar os outros temas né Por garantia nas nossas apostilas e nessa tabela eu trago para vocês os pontos principais que é lembrar que é uma lombalgia de característica inflamatória pode ter entesite uveite essa uveite é De característica anterior a espondiloartrite pode estar associada a outras a outras comorbidades como Hi psoríase e doença inflamatória o hla b27 é extremamente importante nesse contexto a gente precisa avaliar as articulações de sacur ilíacas seja no

raio x ou na ressonância magnética existem ferramentas ao exame físico para avaliar a sacroilíaca e coluna lombar com aqueles três testes que eu falei para vocês e na parte de tratamentos não Esqueçam que o antiinflamatório é a nossa primeira opção reservando o metotrexate apenas para os casos periféricos e não axiais de coluna e o tnf É apenas para casos refratários fala pessoal tudo bem Aqui é a Mari sou médica cardiologista formada pelo Dante panese de Cardiologia e atualmente faço parte daip de clínica médica da medway hoje na cobertura de provas de 2025 a instituição escolhida

foi então o querido Dante panesi e o Foco escolhido foi de cuidados pré-operatórios no Dante por quê Porque nesses últimos 5 anos ou melhor no último ano despencou cuidados pré-operatórios Bora lá para saber como cuidados pré-operatórios é cobrado na prova do Dante panesi primeiro ponto já foi cobrado gente ris risco intrínseco da cirurgia O que é risco intrínseco da cirurgia é o risco da cirurgia se é baixo intermediário ou alto de complicações Independentemente do paciente é simplesmente pela cirurgia existir então sempre vai começar a ser cobrado os extremos baixo risco é procedimento endoscópico endoscopia colonoscopia

procedimentos superficiais catarata mama procedimentos que podem ser feitos por exemplo ambulatoriais o alto risco vai est na sua cara que é alto risco exemplo que já foi cobrado cistectomia Total com reconstrução a bricker não a dúbias que é uma cirurgia extensa então é uma Cirurgia que tem alto risco cirurgia vascular arterial de aorta também é uma cirurgia de alto risco tá bom cirurgias de urgências emergências e de risco intermediário acho que vale a pena saber de endarterectomia é uma cirurgia vascular mas é considerado de risco intermediário isso é o risco intrínseco da cirurgia é o

risco simplesmente da cirurgia existir agora para que eu saiba o risco cardiovascular do meu paciente eu preciso saber o fluxograma de Avaliação cardiovascular Então são três perguntas e vocês precisam saber nessa ordem muitas das vezes você mata a questão simplesmente pela primeira pergunta essa cirurgia é de urgência ou emergência se sim não é você Clínico cardiologista que vai adiar se cirurgia acaba que a cirurgia vai ser liberada com as devidas recomendações UTI no pós-operatório dosagem de troponina elétron no pós-operatório dependendo da situação mas você vai acabar liberando Se essa cirurgia não é de urgência ou

emergência você pergunta esse meu paciente tem alguma condição cardiovascular grave descompensada no pré-operatório exemplo insuficiência cardíaca classe 3 E4 angina com piora recente imagina ccs3 E4 tá aqui arritmia descompensada se sim adia a cirurgia e estabiliza a condição cardíaca senão você vai estratificar o paciente de acordo com os scores existe vários mas na prova é cobrado li li já foi cobrado Na prova por quê li São só seis parâmetros Então você tem que decorar o seis para você saber se é risco baixo intermediário ou alto sabe essas três perguntas Então vamos pro risco cardiovascular por

lii as seis seis eh variáveis são essa cirurgia de alto risco paciente com dac e c doença cérebro vascular diabetes com insulinoterapia e creatinina maior que dois cada um vai pontuando um se você não tiver nenhuma variável ou se tiver Uma variável é um paciente de baixo risco por por L se você tiver duas variáveis que é classe três de Li é um paciente de risco intermediário e se você tiver mais de três variáveis ele é classe quatro é um paciente de alto risco cardiovascular por le Olha que pegadinha hein Que maldade já vai já

foi cobrado risco intermediário tá bom que mais sobre fluxograma de avaliação cardiovascular então respondeu as três perguntas no finalzinho você classificou De acordo com li Em algumas situações você vai ter que orientar por exemplo UTI e Eletro e dosagem de troponina até terceiro dia de pós-operatório de acordo com a referência vai mudar Tá bom então não se angustie se falar em 48 horas também mas 48 horas ou terceiro dia pode ser que a alternativa esteja correta tá bom que mais manejo de medicações e os medicamentos muito cobrados assim pode até citar outros medicamentos mas na

prova do Dante as Muitas vezes só sabendo a s e sabendo o segunda antiagregante plaquetário você já consegue matar a questão então a s prevenção primária você suspende até e inclusive você orienta que nem precisaria reiniciar após a cirurgia prevenção secundária você vai manter exceto em duas duas cirurgias que é a neurocirurgia e a reção transuretral de próstata sobre o segundo antiagregante plaquetário Então você vai fazer o seguinte o paciente tá com dapt tá com As mais o segundo antiagregante plaquetário esse meu paciente tem um stente recente teve uma Síndrome Coronariana Aguda recente eu posso

adiar o procedimento se eu puder ótimo da que segue Agora se eu não puder adiar o procedimento eu tenho que avaliar o meu risco de sangramento se for baixo o risco de sangramento eu vou manter dapt agora Geralmente as questões não são assim geralmente não posso adiar cirurgia e o meu paciente tem alto risco De sangramento O que você vai fazer você vai suspender o segundo antiagregante e por quanto tempo prasugrel S dias antes clopidogrel C dias antes e o ticagrelor antes falava cinco atualmente aceitas de três a 5 dias antes então saiba uma ideia

de as e segundo antiagregante que mais profilaxia de teve quem define existe o score de caprine se define se o paciente é muito baixo baixo moderado ou alto risco de T teve e de acordo com isso a profilaxia a ser adotada mas Geralmente as questões vão falar em paciente com alto risco que exige profilaxia mecânica e farmacológica e como é a profilaxia farmacológica a profilaxia farmacológica pode ser realizada com heparina não fracionada 5.000 a cada 12 horas ou 8 horas heparina baixo peso molecular que é a enoxaparina 40 uma vez ao dia ou fand daap

parinox de 2,5 e 2,5 subcutâneo e presta atenção nas cirurgias bariátricas quando o IMC é abaixo de 50 você tem que A dose de enoxaparina é 40 de 12 em 12 com IMC acima de 50 a dose de enoxaparina é de 60 de 12 em 12 e presta atenção que eu estou falando aqui em profilaxia não tô nem falando em dose terapêutica tá bom e que mais que pode ser cobrado em relação ao teve pro pro R3 de clínica médica é a duração quando eu falo de prótese de quadril ou joelho geral estende-se até 35

dias de pós-operatório e para cirurgias de neoplasia principalmente abdômen pélvica Prolonga-se para um mês de profilaxia de tromboembolismo venoso certo e mais um tema que já foi cobrado e quando cai essa questão principalmente se cobra dose se se é o paciente que tem risco ele sempre é muito controverso a gente tem risco de ter recurso sempre falo isso tem risco de da gente ter que fazer recurso é o paciente o usuário crônico de corticoide então a questão de escrever um paciente que fazia uso de corticoide cronicamente e durante a Cirurgia ou no poi no pós-operatório

evoluir com choque que não responde a volume choque refratário as drogas Você sempre tem que pensar na insuficiência adrenal porque se meu meu paciente que vinha em uso de corticoid cronicamente pode ter o eixo hipófise hipófise adrenal suprimida daí Nesse contexto quando ele faz um estresse cirúrgico não não responde então você vai ter uma insuficiência adrenal aguda e quem é o paciente que tem o eixo hipotalamo Hipófise adrenal suprimido é o paciente que tem então tá tomando mais de 20 MG dia de predinisona ou equivalente por mais de TRS semanas ou um paciente que tem

e tá usando qualquer glicocorticoide e que tem a manifestação de síndrome de cushing só que esse paciente que tem echo suprimido é muito discrepante em Literatura e como que eu vou manejar Depende se é cirurgia de pequeno médio ou grande porte se for de pequeno porte você mantém a dose do corticoide ou Dobra no dia da cirurgia de médio por você faz um 50 mg de hidrocortisona na indução e considera é de 25 de 8 em 8 nas primeiras 24 horas e de grande porte 50 a 100 mg de hidrocortisona na indução e 50 de

seis em se ou 100 de 8 em 8 por 24 horas só que aqui também é muito controversa a dose conforme a literatura o mais importante é você entender o conceito usuário crônico de corticoide fala em choque refratário tem que pensar em suficiência Adrenal é isso pessoal aqui é um resumão de cuidados pré-operatórios na prova do Dante ciba score de li gente saiba o manejo de antiagregante de dupla antiagregação no pré-operatório sobre profilaxia de Test e o foco escolhido foi sobre insuficiência cardíaca Então na verdade nos últimos 5 anos em 2024 tivemos duas questões muito

relacionadas a insuficiência cardíaca e Cardi homeopatia tá bom Lembrando que 2024 foi mudando foi a mudança da banca da Instituição do Dante panese Então bora lá como a insuficiência cardíaca é cobrada na prova do Dante panes então eu você vai precisar desse conceito da hepato frente um paciente que vem por um acite Será que essa acite é cardíaca Então você tem que funcionar e realizar o quê Gaza que é o gradiente Albumina Albumina sérica menos Albumina do líquido acído quando eu tenho uma Gradiente aumentado maior igual a 1.1 eu posso estar diante de uma hipertensão

Portal síndrome de bdar e insuficiência cardíaca para que eu possa diferenciar se é então insuficiência cardíaca ou Doença hepática eu vou avaliar a proteína quando maior igual a 2,5 fala a favor de insuficiência cardíaca quando menor que 2,5 fala a favor de etiologia hepática e quando eu tenho Maite mas a gasa veio diminuído estou diante de carcinomatose peritonial pancreatite tuberculose peritonial outras etiologias que não são cardíacas Tá bom então e Gas Já foi cobrado na prova do Dante panese que mais gente amiloidose amiloidose É um tema que pode muito ser batido porque a amiloidose existe

um ambulatório específico de amiloidose no Dante panese Então nada mais do que cobrar sobre a amiloidose um conceito mais geral então é o seguinte se vem para você na prova falando de um paciente com insuficiência cardíaca mas tem muitos comemorativos sistêmicos Então falou assim em síndrome do tunel do carpo no passado falou em Paciente que tem língua grande macroglossia equimose per orbitária sinal de popai que é ruptura do tendão do bíceps um paciente que tem disautonomia hipotensão ortostática ele era muito hipertenso e vem evoluindo Com redução dos antihipertensivos síndrome nefrótica falam muitos comemorativos você tem

que pensar em amiloidose por quê Por impregnação da fibrila amiloide nos tecidos impregnou então na língua macr e Assim por diante e impregnou no coração vai poder me levar uma cardiopatia restritiva Então como cardiologista vamos direto pra amiloidose cardíaca quando eu falo em um paciente com amiloidose cardíaca em geral não é não é verdadeiro mas geralmente tá relacionado a dois tipos a l que é amiloidose da ROTA hematológica é um neoplasia hematológica e a TTR que é a produção da tranch retina que pode ser hereditária ou ante ou então selvagem ou senil E Como que

você vai reconhecer a amiloidose cardíaca na prova então eles vão dar alguns comemorativos então é um paciente que chega com eletrocardiograma tem baixa voltagem difusa mas quando você faz um ecocardiograma ele tem um CTO uma parede posteriora aumentada tem massa aumentada você pensa bom no eletra era para ter uma sobrecarga ventricular esquerda mas eu tenho baixa voltagem difusa Isso é o que eu chamo de de dissociação Eletro cocard Diograma egna no tecido Então vai levar aumento certo parede posterior massa mas el é eletricamente neutro Então vai ter baixa voltagem e é comum ter arritmias do

tipo fibrilação atrial quando eu vejo v1 e V2 parece um pseudo infarto então pseudo infarto septal e outras características do ecocardiograma me ajuda quando eu vejo um septo ele tem uns pontos brancos hiperrefringente tem uma textura granulosa e quando eu faço a técnica de apic sper a técnica na Verdade de strain longitudinal Global eu acho o apic Sperry ou sherry On The Top o que que é isso então pega o coração e começa a ver ele assim de cima achata esse seu coração então bem no meio quem que vai ficar se você tá olhando de

cima é o ápice e é característico da amiloidose poupar o ápice e nessa técnica de treino longitudinal Global o normal é vermelho Então você vai ver o vermelho bem no centro então é o que eu chamo de sherry On The Top cereja do Bolo tá bom e a ressonância cardíaca o padrão é de Realce subendocárdico difuso já foi cobrada uma questão de amiloidose inclusive foi até anulado porque a ressonância Sim ajuda muito no diagnóstico de amiloidose tá bom E vocês precisam saber esse fluxograma antes era muito específico de cardiologista Hoje ele tá caindo tá bom

então primeira coisa você tem suspeita de amiloidose cardíaca então Então você primeiro tem que descartar a amiloidose al porque é Neoplasia quem vai tratar vai ser o rematologista óbvio que vamos tratar ên cardíaca também né mas é o seguinte então você vai pedir imunofixação sérica e urinária e dosagem de imunoglobulina capa e lâmbda e daí se a proteína monoclonal estiver presente então se isso vier positivo você tá diante de uma amiloidose al Daí você pode biopar órgão acometido por exemplo é gordura abdominal rim nesse caso para você dar o diagnóstico de amiloidose a agora se

não Tiver a proteína monoclonal presente antigamente era meio que obrigatório esse negativo ir para uma biópsia endomiocárdica mas hoje já temos uma tecnologia que chama cintilografia com pirofosfato é uma cintilografia óssea o pirofosfato ele é para marcar só osso mas foi observado que os paciente que tem amiloidose cardíaca por attr então o pirofosfato marca o coração grau dois é quando o pirofosfato marca o coração de mesma intensidade que o gradil costal Agora grau três é quando o coração tá até mais brilhante com pirofosfato do que o grau costal quando você tem grau dois e grau

três Você tem o diagnóstico de amiloidose cardíaca da TTR tendo diagnóstico de amiloidose cardíaca a TTR você faz o teste genético para saber então se é selvagem que é senil ou então hereditária mutante certo e é isso eu trago aqui aqui por exemplo essa cintilografia com pirofosfato o grau dois você vê que o coração Aqui tá quase Que igual o gradio costal e olha o grau TR coração com muita mais captação que o gradio costal certo e o ausente é o grau zero é que o coração não foi não captou o pirofosfato né e o

grau o grau um tem menos do que o arco costal então basicamente é isso e que mais que você tem que saber sobre a amiloidose a cardíaca então assim a Hélia o tratamento vai ser de acordo com a Hematologia agora a TTR vem se falando no tafamidis que ele é um estabilizador Dos tetrâmero de tran de retina basicamente falou em tafamidis gente você tem que falar em amiloidose Tá bom então aqui eu trago um eletrocardiograma Que Vocês conseguem observar baixa voltagem difusa um Olha uma área elétrica inativa em v1 V2 que me traduz como se

fosse um pseudo infarto nesse ecocardiograma Olha o septo aumentado a parede posterior aumentada tem aqui na setinha amarela um derrame um derrame pericárdico Olha o aspecto bem Branquinho desse septo que é textura granulosa hiperrefringente tudo isso me fala favorece o diagnóstico de amiloidose e aqui olha só a cereja do bolo Então o epical sparing que é sherry On The Top bem no can bem no meio bem vermelhinho e o tafa mides daqui atuando sobre os tetrâmeras basicamente Quando essas são tetrâmeras são quatro quando eles se dividem é que vai as fibrilas amiloides impregnar nos tecidos

se você mantém é estabilizado estabilizado Através do tafa Midas isso não vai levar a impregnação nos tecidos e gente só para finalizar essa aula não foi cobrado mas Fabri assim porque a gente vê a gente tá no no mesmo nesse Hospital então assim fabre vem sendo discutido muito entre os cardiologistas eu sei que é específico mas assim fabre pode ser cobrado Então falou assim em fenocópia de hipertrofia fenocópia de hipertrofia Você sempre tem que pensar cardio meu pai trófica a amiloidose e o terceiro Que eu quero que vocês pensem é doença de fabre Tá bom

mas para você diferenciar eles vão te dar alguns comemorativas a mais vai falar nesses pontinhos ao redor do umbigo pode acontecer no cotovelo no braço que são os anjo queer atomas tá bom PR curto no eletrocardiograma e córnea verticilada você tem que pensar na doença de fabre cujo tratamento é a terapia de reexposição enzimática da enzima Alfa galactosidase a e é uma defeito uma Doença ligada ao cromossomo x que leva a deficiência dessa enzima certo é o conceito que vocês precisam saber sobre Fabri e é isso gente aqui eu trago um resumão de amiloidose cardíaca

de gasa que vocês precisam saber e o foco da Dante panese será de Síndrome Coronariana Aguda Então como a Síndrome Coronariana Aguda é cobrada no Dante então 2024 teve mudança de banca e tivemos uma questão de eletrocardiograma muito relacionada à Síndrome Coronariana Aguda Então bora lá como é abordado no Dante primeira coisa vocês T que saber a diferença entre injura e infarto nem toda elevação de troponina é o infarto agudo do miocárdio então quando eu tenho a elevação da troponina para um valor acima do percentil 99 com Delta acima de 20% eu estou diante de

uma injura miocárdica aguda muito ocasionada por exemplo anemia seps são causas de injúria miocárdica aguda crônica é aquele meu paciente que tem então uma Elevação de troponina mas o delta não vai est acima de 20% tá bom e infarto agudo do miocárdio Então eu tenho esse aumento ou então a queda do valor de troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 que é o conceito de uma injúria miocárdica aguda e eu tenho que ter pelo menos um dos seguintes eu tenho que ter os sintomas de isquemia novas alterações eletrocardiográficas ou então desenvolvimento de

onda que patológica uma evidência de uma imagem por exemplo Uma alteração segmentar nova no ecocardiograma ou então identificação de um trombo na trombo coronariano por angiografia na alteração no cateterismo certo esse é o conceito de infarto agudo do miocárdio ou seja lemb nem toda elevação de troponina é infarto agudo do miocárdio e quando eu falo infarto agudo do miocárdio quando eu falo em síndrome Corona na aguda paciente que chega com dor torácica eu preciso sempre eletrocardiograma e sempre buscar o o Quê o Supra desnivelamento o Supra é definido como elevação do ponto j de mais

de 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas e lembrar que nas derivações V2 e V3 o valor não é de 1 mm e sim 1,52 para mulheres dois para homens acima de 40 anos maior igual a 40 anos e 2,5 para homens abaixo de 40 anos existe derivações que é a v7 V8 V9 que é a lateral e e a derivações à direita V3 R V4 R cujo valor de referência é ser acima de de 0,5 mm tá bom e quando eu Vejo no eletrocardiograma cuidado eu sempre tem que ir atrás do supra por

quê Porque o infr deamento pode ser uma imagem espelho do supra e lembra uma coisa quando eu tenho infra de v1 V2 toma cuidado Será que ele não é imagem em espelho de v7 V8 e V9 então sempre tenha em mente essa essa ideia de imagem espelho então nessa imagem aqui eletrocardiográfica o que que a gente tá vendo eu tenho supr desenvol momento de D2 de D3 e de avf cuja imagem em espelho Me traduz em D1 avl então supr desvelamento de parede inferior e paraa R3 às vezes alguns detalhes vão ser cobrados no sentido

de você saber quais são as derivações que são acometidas Qual é a parede que é acometida e a artéria que acometida vale a pena printar aqui e dar uma lida na véspera o que que pode ser cobrado com adendo a mais então por exemplo aqui D2 D3 avf me me sugere acometimento da parede inferior só que a parede inferior Pode Ser às vezes irrigada pela coronária direita às vezes pela circunflexa Então como que você vai saber se é coronária direita ou se é circunflexa então eu tenho aqui esse slide quando eu tenho um Supra de

D3 maior que D2 sugere coronária direita D2 maior que D3 sugere x daí eu coloco aqui uma macete para vocês como que é dois em algoritmo Romano dois é assim então 2 ser maior do ser predominante que que é cx então D2 maior que D3 É cx e quando eu tenho V3 R V4r que é lado direito coronária direita certo então alguns macetes para que você possa diferenciar se é coronária direita ou se a artéria circunflexa tá que mais que pode ser cobrado gente existe alguns eletrocardiogramas clássicos que pode ser cobrado Alguns eletrocardiogramas são Síndrome

Coronariana sem Supra mas de alto risco Então quando você tá diante de um elétro que tem supra de evr com infra de seis Ou mais derivações presta atenção é Supra de AVR Mas isso é Síndrome Coronariana Aguda sem Supra ou seja se você chegar num pronto socorro esse paciente com Supra de VR com infra de seis ou mais derivações você não tem angioplastia você não tromboliza isso é Síndrome Coronariana Aguda sem Supra tá bom que mais que é um exemplo de síndrome coronaria aguda sem Supra mas de alto risco padrão de wellin Lembrando que padrão

de wellens ele me traduz Lesão grave de da geralmente da proximal e não necessariamente aguda eu posso inclusive pegar em contexto de Síndrome Coronariana crônica e tem dois tipos esse termo tipos vem caindo por terra mas vem sendo ainda cobrado Então eu tenho o tipo a que é esse padrão aqui em V2 e V3 que é uma um plus minos Tem uma parte positiva uma parte negativa e o tipo B que essa onda ter negativa em em V2 e V3 não é necessariamente aguda mas se você pega Então esse paciente que tem Esse eletrocardiograma gente

isso daqui ninguém vai trombolizar não vai interpretar com Supra Mas é uma Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de alto risco tá bom que mais agora alguns eletrocardio gras se você tem um paciente com dor torácica chega com esse eletrocardiograma além do supra clássico esse daqui deve ser interpretado como um infarto agudo com Supra ou seja se você está indo um pronto socorro que não tem anoplastia primária você deve Trombolizar e quais são eles o clássico bre novo mas assim sendo bem sincero quase nunca na na prática o bre é novo geralmente é antigo existe o

critério de es garbosa acho que não precisa decorar para saber se o bre é novo tá bom que mais o winter winter é controverso em Literatura mas a maioria dos especialistas e se fic aair em prova eu acho que vocês têm que marcar sim que o winter deve ser tratado como uma Síndrome Coronariana com Supra ou melhor Existe um termo novo que deve ser utilizado que é uma oclusão Coronariana Aguda então o winter é uma oclusão Coronariana Aguda Se você pegar um elétro com interter paciente com dor torácica você e não tem angioplastia primária você

tromboliza tá bom que mais corresponde a Como que você vai reconhecer o winter então eu trago aqui o eletrocardiograma Então você tem aqui olha Observe tem essa depressão do segmento ST Então você tem essa Depressão do segmento ST é maior que 1 mm de v1 a a V6 e depois segue com o padrão ascendente uma onda T positiva larga e alta e simétrica que é esse é o padrão de Winter então memoriza pegou esse eletrocardiograma padrão de Winter Então você vai ter se você não tiver um geoplastia primária tromboliza tá bom é isso gente é

isso que vocês precisam saber na prova do Dante saibam as paredes acometida saibam wellens Winter é isquemia circunferencial que é Supra De VR com infra difuso saiba esses padrões que podem ser cobrados na prova do Dan fala Luno medway sou o Igor Marinho sou médico infectologista pela Universidade de São Paulo e vamos seguir aqui com a nossa cobertura de provas para 2025 a gente fez análise da prova do Dante e vamos falar sobre questões de infecção de trata urinária no Dante nos últimos 5 anos a gente conseguiu levantar Na verdade uma questão de infecção de

Trato urinário no Dante né Que fala justamente de uma sepse de foco urinário num num paciente masculino vejam bastante específico a gente vai ver o que tem de importante para esse tipo de paciente mas o que que é importante lembrar o tema tem grande relevância costuma cair em provas de todo lugar então quem não tá prestando só Dante vai acabar aproveitando essee tema para outro as situações o detalhe aqui é que no Dante caiu no ano passado né o mitu em homem e tem as suas Particularidades além disso a CS de foco urinário também tem

particularidade Vamos retomar alguns conceitos importantes primeiro conceito infecção de Trato urinário que eu queria relembrar com vocês bacteriúria assintomática gente muito importante né a gente bate bastante nessa tecla Mas você sabe definir o que é bacteriúria assintomática lembrar que bacteri sintomática por protocolo em mulheres vai ser a ocorrência de duas culturas de Urina eh consecutivas com mais do que 10 A5 unidades somador de colônia tá na sua análise eh em homens uma só com mais do que 10 A5 as unidades formadoras de colônia já caracteriza sendo que o paciente tem que tá Como o próprio

nome diz assintomático mas por algum motivo eu coletei a cultura e vi esse resultado tá quem deve tratar alguém que tem bacteri assintomática deve tratar sim gestantes devem tratar bacteriúria assintomática por quê Porque persistir Com a bacteriúria mesmo que sem S Tomas in gestantes pode predispor a um parto prematuro Além disso pacientes em pré-operatório de cirurgia urológica justamente porque vai haver ali uma quebra de barreira e isso pode levar a uma infecção tanto do trato gênito-urinário quanto até da região aí e de pele pesmes ou das regiões adjacentes que vão ser operadas pacientes com neutropenia

febril ou pacientes imunossuprimidos par Particularmente uma importância maior nos pacientes transplantados de rim há menos do que um mês existem protocolos que que falam para considerar o tratamento tá Ninguém bate o martelo mas considere tratar nesses pacientes em preop de cirurgia uro ou gestantes aí sempre que tiver cultura positiva a gente vai acabar tratando se a coleta for pro sonda vesical de demora Olha o detalhe aquele 10 A5 cai para 10 qu tá então aqui e se a coleta for por S da Vezical de demora eu tenho um corte diferente tá bom gente então interpretação

de Cultura Vamos tentar retomar isso é um grande detalhe mas eu deixei aqui para vocês tá se por acaso alguma prova acabar caindo não acho que é o perfil do Dante perguntar algo tão específico prov Dante geralmente é muito bem feita mas paraa bacteri ura é o valor considerado de 10 à qu paraa Cistite o valor considerado é de 10 qu paraa pielo nefrite o valor considerado É de 10 à qu paraa Itu complicada de 10 A5 sondagem intermitente de 100 e paraa punção supr pública sendo feita de maneira correta qualquer valor pode ser considerado

indicações de tratamento de bacteri ura assintomático então lembre-se sempre gestante e preop urológico mas a neutropenia febril no paciente transplantado renal eu posso considerar lembrar que em gestantes inclusive o rastreio de bacteri assintomática e ele ocorre protocolar Gentee durante o período pré-natal lembrar também gente que cistit em mulher jovem não precisa de exame então se eu tenho que coletar uma urocultura para uma gestante protocolar gentee para uma mulher jovem que chegue com sintomas de ex ti muito claros e eu descarte outras possibilidades pela história Clínica eu não preciso necessariamente fazer um exame de urina coloquei

isso aqui porque As bancas gostam às vezes de perguntar isso é necessário fazer um Exame de urina e a maioria de nós pensa Ah sim né fazer o exame vai ajudar a fazer o diagnóstico mas não é necessário Pode ser aí algo complementar mas não é mandatório se for somente uma Cistite se houver sintomas altos ou sintomas sistêmicos aí sim eu preciso coletar o exame outro conceito importante infecção de trata urinária de repetição coisa comum no pronto socorro né sabe definir isso definição três episódios de infecção de trata urinária no último ano Ou dois episódios

nos últimos se meses né Essa infecção de trata urinária pode ser baixa ou alta sendo que pielonefrite de repetição sugere uma etiologia mais complicada Quais são os principais fatores de risco para aud de repetição Deixei aqui para vocês né então el pode acontecer tanto na mulher jovem geralmente relacionado aí né ou com a atividade sexual ou com o histórico familiar Ou pessoal e na mulher idosa ou pós-menopausa muito relacionada a Sintomas como incontinência urinária ou a vaginite atrófica né relacionada aí uma questão hormonal tá bom gente na Itu de repetição duas principais opções de quimioprofilaxia

São a nitrofurantoína ou sulfametoxazol trimetropin que vão ser oferecidos em dose mais baixa para esses pacientes justamente com uma profilaxia por um período mínimo de 6 meses após 6 meses o paciente deve ser reavaliado se havia uma causa base ali que eu considerava como a causa para Itude de repetição tentei controlar E aí posso considerar suspender o tratamento e ver como a paciente fica infecção de Trato urinário complicada qual a definição são infecções que ocorrem indivíduos que apresentam fator de risco para que tenham infecções com pior desfecho e principalmente chance de falha a terapia padrão

quais são então esses fatores de risco pacientes que T alterações funcionais do trato urinário como esvaziamento incompleto de bexiga e Refluxo vésico uretral alterações anatômicas do trato urinário manipulação recente do trato urinário insuficiência renal diabetes gravidez imunossupressão presença de som da vesical de demora ou a colonização prévia por esbl tá gente então todas essas situações são situações que predispõem a uma possível aitu complicada e me faz pensar que talvez a terapia padrão tenha alta taxa de falha Então esse paciente precisa ser visto Bem de perto ou Marca um retorno ambulatorial mais precoce se for um

paciente ambulatorial ou se tiver internado ficar observando se é necessário trocar o esquema antimicrobiano tá sobre sepse de foco urinário gente se eu tenho um quadro séptico é imprescindível ter uma ocultura e uma imagem inclusive isso cai na questão do Dante de 2024 que fala de seps de foco urinário ali nas alternativas você tem alterna as que Falam sobre a necessidade do exame de imagem e é preciso por no cépes de foco urinário o que eu posso ter é o algum fator obstrutivo sendo a causa da infecção grave então eu preciso ter um exame de

imagem justamente para entender o que pode estar acontecendo com o meu paciente primeira escolha tomo de abdômen superior com contraste eu sempre vou pedir né na infecção de Trato urinário se eu tiver aí a suspeita de sepse de foco urinário falha terapêutica Ou seja o paciente que não teve resposta em menos de 48 horas ou infecções trato urinária que por algum outro motivo é suspeite de abcesso ou de obstrução e do trato gênito-urinário o que eu vou observar são áreas hipodensas um edema difuso do rim um borramento da gordura per nefrética é importante lembrar que

o ultrassom pode ser indicado para acompanhamento mas que tem uma sensibilidade reduzida em comparação a tomo então é melhor a tomografia né é Com contraste inclusive se a função renal do paciente permitir e você considerar que é adequado tá bom e infecção de trata urinária no Dante então gente a gente não conseguiu levantar muitas questões sobre isso né mas é um tema muito importante lembrar que segundo infecção da comunidade mais comum depois das pneumonias eh pode para internação hospitalar né pode cair esse ano sem dúvida bacteri assintomática gestante ou pré op de cirurgia urológica Tratar

sempre se for neutropenia febril transplantado renal precoce também considerar o tratamento e tudo de repetição conceito três Episódios no último ano dois episódios nos últimos seis meses qualquer um dos dois eu considero itud de repetição e devo considerar o tratamento profilático E aí pode ser feito com nitrofurantoína ou com sulfametoxazol trimetropim e tu complicada geralmente o paciente tem alterações funcionais anatômicas Metabólicas que denotem uma alta possibilidade de falha do tratamento convencional preciso ficar de olho e eventualmente escalonar o antibiótico se eu não hver resposta em 48 horas e na sepse de foco urinário o que

o Dante parece cobrar bastante é a necessidade de imagem na sepse para tigar a possibilidade de abcesso ou obstrução cobertura de provas então e nosso Foco hoje é o Dante vamos ver o que que caiu de infecções de peles e partes moles né No Dante nos últimos anos gente nos últimos anos a gente conseguiu levantar poucas questões duas questões em 24 Na verdade uma de zóster e uma de facite necrotizante parece pouco mas é sempre um tema muito importante questões com quadro clínico do Dante já sempre bem descrito é importante perceber que o diagnóstico para

essa situação quase sempre veio na própria questão né então só lendo o enunciado da questão já dava para entender o que que o examinador Estava falando qual era o diagnóstico e a partir daí trabalhar nas alternativas as alternativas sempre muito curtas simples prova bem feita Mas elas podem induzir ao erro se o aluno não tiver um diagnóstico certo a partir do enunciado então o enunciado é muito importante Leiam com atenção vamos começar falando do epizoster então quadro clínico Vocês estão cansados de saber né uma doença vésico bolhosa que respeita a linha média que tá acaba

cometendo dermátomos Específicos com um quadro doloroso muito associado mais comum em adultos e idosos mas que eventualmente pode acometer adolescentes e adultos jovens em 20% dos doentes uma Neurologia muito forte e a Neurologia pós heptica é mais exuberante nas formas oftalmicas assim como em herpes que acometem porções superiores do corpo Mas podem acontecer obviamente em qualquer um dos herpes possíveis né Eh as lesões de pele podem ser hemorrágico necróticas Então nem sempre Vão ser aquela bolinha tão específica né E quando ocorre acometimento do nervo trigêmio em especial do Ram oftálmico pode ter comprometimento de córnea

associado é mais comum e grave indivíduos com doenças sistêmicas particularmente os imunossuprimidos e o comprometimento do nervo facial pode evoluir pra distorção da face característica da chamada paralisia de Bel tá quando o gânglio gente geniculado é acometido ocorre uma paralisia facial Associado a zumbido Vertigem e distúrbio de audição isso daí é devido à lesão do nervo facial auditivo no na chamada síndrome de Hansen Hunt então lembra quando a gente fala de zoster a gente vai lembrar da paralisia de Bel a gente vai lembrar da Hansen Hunt e a gente vai lembrar da neuralgia pós herpética

como complicações aí associadas ao quadro tá importante lembrar também que existe Desde o ano passado uma vacina inativada de herpis Hoster que pode prevenir mais De 80% das hospitalizações e que infelizmente ainda não é disponível no SUS são duas doses é uma diferença da vacina antiga o fato de que ela pode ser oferecida ao público imunossuprimido antes disso a gente tinha uma vacina de vírus Vivo atenuado para zoster né E essa vacina não podia ser oferecida pro público que mais precisava que eram os imunossuprimidos justamente pelo risco de eles reativaram a doença por ser um

vírus atenuado Agora Que a gente tem uma vacina inativada eu posso oferecer essa vacina para indivíduos imunos suprimidos maiores do que 18 anos né ou pra população em geral a partir dos 50 anos quando existe aí uma certa imunossenescência e um risco aumentado PR zoster tá então de zóster Acho que o mais importante de lembrar é isso gente vamos para outro tópico que caiu na prova do Dante facite necrotizante vamos lembrar o que que é facite necrotizante é uma infecção de Pele partes moles muito grave desencadeada por bactérias anaeróbicas geralmente tá associado a algum trauma

úlcera de decúbito às vezes abcessos perfuração intestinal final mas às vezes pode estar relacionado até coisa simples como uma picada de aranha uma picada de inseto tá clinicamente esse paciente vai chegar com sinais de de toxemia uma área elemat violácea com bolhas associadas geralmente com muita dor e edema e uma rápida evolução paraa necrose Às vezes a Paciente que fala olha Doutor isso aqui até ontem era uma bolinha e agora eu tô com a minha coxa inteira desse jeito o diagnóstico gente é Clínico exames de imagem auxiliam a avaliar a extensão do acometimento a cultura

e o antibiograma são essenciais Quando possível de serem coletadas para guiar o tratamento importante lembrar que a faite necrotizante é uma urgência em que deve se realizar o desbridamento cirúrgico gente um quadro tão grave um quadro que Evolui tão rápido não vai adiantar só antibiótico então se eu observo esse quadro compatível com uma facite necrotizante uma dor muito intensa o paciente que entra txemi e muitas vezes já séptico para um quadro que evolui muito rápido em um dois dias eu devo considerar isso uma facite necrotizante e devo chamar a equipe cirúrgica para que faça uma

avaliação e eventualmente se o quadro confirmado um desbridamento cirúrgico com remoção de face e Subcutânea de uma forma extensa justamente para eliminar essa carga bacteriana e favorecer a atividade dos antibióticos tá bom gente então isso é importante de lembrar na facite necrotizante e é o que foi cobrado na prova do Dante a necessidade da abordagem cirúrgica então resumão que caiu no ano passado de infecção de pele PES moles zóster e facete necrotizante questões bem feitas com enunciados curtos e com eh com alternativas curtas E com enunciado que ajudava a matar qual era o diagnóstico zoster

lesão que respeita a linha média pode ter aspecto violáo violáceo hemorrágico necrótico e a face It uma urgência com necessidade de avaliação des debridamento por equipe cirúrgica e vamos seguir na nossa cobertura de provas aí hoje a gente tá analisando prova do Dante e vamos falar sobre pneumonias no Dante tema muito importante para todas as provas na verdade né Gente pelo que a gente Levantou aí no nosso banco de questões nos últimos anos o Dante tem duas questões né na verdade caíram no ano passado sobre pneumonia uma sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação e

outra associada ao tratamento de uma pneumonia Comunitária pneumonia gente é sempre um tema de extrema importância com alta chance de cair todos os anos sempre tem que saber pneumonia né as questões do Dante geralmente são diretas bem feitas são Questões conceituais né então vamos tentar lembrar o que é mais importante de pneumonia e que parece que tem um jeitão do Dante de cobrar Vamos tentar entender primeira coisa que eu quero que vocês sempre lembrem né Muito importante escalas de gravidade paciente que chega um quadro clínico respiratório compatível com uma pneumonia eu vou aplicar escalas de

gravidade para tentar entender Qual o local de tratamento dentre essas escalas eu tenho duas Principais o Curb 65 e o psi ou port que vocês já conhe conhecem são scores que usam parâmetros clínico-laboratoriais gerando uma pontuação que ajuda a definir é mortalidade e onde o paciente deve ser necessariamente tratado existe vantagem do psi em relação ao Cub 65 gente o psi tem maior poder discriminatório ele aumenta a proporção de pacientes que podem ser tratados eh em domicílio eh evita internações necessárias e gastos necessários em Saúde mas o psi é um pouco mais chato de fazer

tá aqui a tabelinha do Curb 65 né que rapidamente em segundos você consegue definir e aqui a tabelinha né do PSI barp com essa continuação aqui é um pouco mais extensa mas também nada é impossível de fazer no ambiente de pronto socorro né então uma dessas duas situações a gente vai aplicar inclusive na prova para tentar entender onde que esse paciente deve ser tratado e aí novamente muito mais fácil decorar o Curb 65 do que decorar o psi barp né Eh que também vai ter aí fatores de achados laboratoriais E radiográficos então percebam que é

praticamente impossível ir pra prova com PSI ou porte gravado no PSI o port Então a gente tem esses classes um e dois são tratados ambulatorial classe três que devem ser individualizados quatro que devem ser internados e cinco que devem ser encaminhados a o ti porque isso pode mudar o percentil de mortalidade Justamente tá bom gente acho que não precisa gravar o psi bar port mas é importante ir pra prova sabendo esse conceito sabendo que ele associa né o grau a mortalidade e que isso vai me ajudar Inclusive a definir qual o melhor setor de tratamento

do meu paciente tá sobre tratamento então da pneumonia adquirida na comunidade gente qual que é a escolha padrão lembrar que para qualquer médico infectologista você perguntar ele sempre vai falar os Betalactâmicos são a primeira opção e quase sempre vão ser mesmo né pouca toxicidade são baratos geralmente uma boa posologia né e paraa pneumonia não é diferente a mxic silina cobre né o pneumococo então acaba sendo um tratamento de escolha na maior parte das vezes aí para pneumonias que podem ser tratadas ambulatorialmente né a amoxilina com clavulanato o que que muda Igor no no amox com

clavulanato a associação do inibidor de betalactamase Que é o clavulanato acaba aumentando o espectro para alguns Germes né e inclusive para germes causadores de sinusite então a amoxilina clavulanato é um antibiótico Muito bom principalmente paraa sinusite mas que também pode ser usado na pneumonia lembrar que não existe uma superioridade da AMX na com clavulan noto com relação a Amoxicilina mas sim um aumento do espectro tratar uma pneumonia só com Amoxilina é suficiente se for uma pneumonia Ambulatorial a Azitromicina ou a claritromicina também podem ser usados se eu quiser dar uma cobertura melhor para atípicos né

são opções possíveis né é e com uma boa posologia também Além disso leva o flux assino também pode ser usado na dose de 500 mg uma vez ao dia ou 750 MG uma vez ao dia A segunda situação principalmente se houver suspeita de infecção por pseudomonas em pacientes que tem alteração pulmonar morfológica crônica né Por exemplo Pacientes que são tabagistas pesados com a presença de enfisema DPOC ou pacientes com fibrose cística para pacientes internados gente a gente sempre vai considerar a cobertura para típico no ambulatorial não necessariamente lembrar que a amoxilina não cobre atípico né

quem são os atípicos legionela clamidósporos para típico e na cobertura para típico então eu associo Azitromicina ao betalactâmico que tem boa cobertura para pneumococo que é o Cft triaxone tá pneumonia por bactéria típica então né lembrar então que quase sempre pro pneumococo mas também pode ser pro micoplasma legionela ou clamidósporos podendo não haver achado ou podendo ocorrer infiltrado de fuso e vidro fosco e o quadro clínico também pode ser atípico um quadro subagudo arrastado pode ocorrer inclusive hemoptise e o paciente pode não ter febre associada O diagnóstico é Clínico radiológico é Possível até realizar um

PCR da secreção mas na prática esses testes são poucos pouco disponíveis Então se houvesse suspeita de atípico o tratamento deve incluir zitro ou claritro tá pacientes internados com comorbidades e necessidade de internação hospitalar gente eh sempre válido lembrar se precisa ou não cobrir pseudomonas Eu já falei aqui quem que eu me preocupo com pseudomonas aquele paciente que tem alteração pulmonar crônica ou seja Paciente DPOC com vf1 menor que 30% pacientes neutropênicas também ou que fazem uso crônico de corticoide eu devo me preocupar para essa por esse risco de pseudomonas além de pacientes que usaram antibióticoterapia

por mais que 7 dias nos últimos 30 dias ou tiveram internação nos últimos 7 dias eu devo considerar o a cobertura para pseudomonas lembrar que quinolona é uma possível droga com atividade para pseudomonas óbvio que sempre que Possível né eu ter aí um antibiograma O isolamento desse agente mas nas pneumonias às vezes muito difícil conseguir isolar os agentes e atenção nas em duas questões dos últimos 10 anos aí do Dante a gente percebeu que leva Flux assino aparece como uma sugestão de tratamento na alternativa correta parece que o examinador de lá gosta do levo como

uma droga possível então vão na cabeça pensando que levo pode ser uma uma possibilidade de tratamento Especialmente para pacientes que TM risco elevado para pseudomonas como a gente mencionou tudo bem gente então sobre tratamente acho que esse é o capítulo que eu queria tratar com vocês sobre pave a questão existia uma questão sobre pneumonia associada à ventilação com foco em prevenção aliás tem caído bastante questão com foco em prevenção de pve aí em diversas provas e ao longo do Brasil o que que é importante lembrar né Quais são as medidas para prevenir a Pave primeiro

manter cabeceira elevada segundo aspiração rotineira da secreção subglótica terceiro manutenção da pressão do cuff entre 20 e 25 MM quarto higiene oral com clorexidina e cinco e último despertar diário visando avaliação paraa extubação Tá eu vou chamar isso gente de prevenção de Cacos por qu para tentar lembrar de tudo né difícil lembrar de tudo então C de cabeceira a de aspiração C de cuff o de higiene oral e s de despert diário de Slip tá bom deixei isso aqui para vocês irem pra prova lembrando né às vezes é difícil lembrar da cinco lembra de duas

lembra de três não lembra das outras bate o desespero então prevenção de Cacos talvez ajude vocês a lembrarem como prevenir a pave e como eu falei para vocês isso tem sido uma questão muito recorrente em diversas provas pneumonias no Dante então questões diretas conceituais e bem feitas tratamento de pneumonia na comunidade Lembrar de macrolídeo para suspeita de atípicos E lembra que eu falei para vocês parece que o examinador gosta de levo hein então se tiver suspeita de de pseudomonas pode considerar levo como uma possível droga ou até sem suspeita é um tratamento possível né a

gente prefere poupar justamente por essa característica de pegar pseudomonas mas se eventualmente vocês acharem lá na questão é uma possibilidade de tratamento pra pneumonia da comunidade Né com boa posologia e pra pve prevenção de carros e aí meus queridos alunos para quem não me conhece meu nome é Túlio sou médico pneumologista tá Fiz pneumo lá na USP de Ribeirão Preto depois fiz um felon no Incor atualmente eu sou médico assistente do pronto socorro de Emergências respiratórias do Incor é um prazer est aqui com vocês pra gente tá nas nossas aulas foco aí o nosso Foco

hoje é o quê é a instituição Dante tá e O Dante tem por vezes gostar de cobrar é disso aqui ó DPOC como que cai DPOC por vezes na prova do Dante prova do Dante é uma prova nova Então a gente tem uma prova do ano passado que teve uma questão e caiu o quê tratamento tá então eu vou focar em tratamento mas eu quero dar aqui para você uma dica de algumas outras coisas que podem cair certo que eu falei prova recente que caiu foi tratamento especificamente do paciente tá pensando nisso vamos lá como

que eu Dou o diagnóstico do paciente que tem DPOC isso pode estar ou na pergunta ou pode estar inclusive lá na enunciado da sua questão certo então vai tá sintomas paciente P DPOC Tem o quê Ah uma dispineia progressiva por vezes pode ter um torcedor crônico em uma paciente que tem exposição relevante principalmente a tabaco ao cigarro mas pode ser cigarro eletrônico pode ser fogão a lenha tá então isso pode estar lá no enunciado e que vai ter uma obstrução isso aqui pode Ser já por vezes ou na sua pergunta ou pode aparecer também já

no enunciado para falar Opa isso aqui é realmente um DPOC O que que tem que ter na espirometria isso aqui ó uma relação vf1 sobre cvf pós broncodilatador menor do que 0,7 por. se der curvinha a curva de fluxo por volume essa curva vermelhinha aqui ó que faz um pico e cai rapidinho então isso aqui é o que a gente tem para diagnóstico mas o que caiu no Dante A tratamento Será que eles vão manter a Mesma questão de tratamento se for para falar sobre abordagem de tratamento de pooc principalmente ele quer que você avalie

o quê sintomas e o risco de exacerbação baseado nisso nós temos a nossa tabelinha mágica da mwe essa tabelinha aqui é uma tabelinha que quando você tá com ela geralmente você não vai errar questão de tratamento tá primeira coisa pro diagnóstico tá aqui a nossa dica Além disso eu tenho o quê classificação para falar do prognóstico 80 50 30 lembra da 80 50 30 80 50 30 tem que saber certo você tem que decorar lembra de eu fazendo cobrinha fazendo o que for preciso para você lembrar acima de 80 Gold de 1 leve entre 80

e 50 Gold de do moderado 30 e 50 Gold de TR grave abaixo de 30 doença muito grave Tá ok Além disso para tratar tem que saber o abe vamos começar do e quem que é o paciente Gold é gold é o paciente exacerbadas que teve mais do que duas exacerbações no último ano ou que teve Uma exacerbação com necessidade de internação hospitalar tá esse é o go de e e o gold de a e o b como que eu vou diferir um do outro Gold de a é aquele paciente que tem poucos sintomas tem

pineia basicamente para subir escada alguma coisa associado subir morro ou Gold de B que vai andar no reto com pessoas da mesma idade e já fica cansado tá ok Por que que é importante diferir entre a b e e porque isso aqui dita o tratamento Gold a você vai dar laba ou lama Gold B você vai dar laba e lama então Túlio dá um exemplo de um laba para mim aí um laba formoterol é o que mais cai na sua prova de residência tá e lama o que mais cai é o tiotrópio Mas pode cair

também o meido ou a princípio o glicopirrônio certo então a é isso b laba e lama e e e é igual B é bilama com uma Extra um extra que você tem que colocar se o paciente tiver mais do que 300 eosinófilos Você pode adicionar o Corticoide inalado e presta atenção nisso presta atenção no que eu tô te falando porque o corticoide inalado só entra no paciente a princípio exacerbados enófilos foi isso que o Dante cobrou na prova em 2024 tá fazendo o segmento do nosso paciente o paciente nosso pode ser um paciente que já

tá tratando E aí ele fala na questão o paciente já está tratando a princípio DPOC mas mesmo assim ele mantém dispineia se mesmo assim ele mantém Dispineia presta atenção porque isso cai muito se ele tava usando o Lab ou lama você vai acrescentar vai com os dois e se tá com laba e Lame mantendo dispineia principal que cai na prova reabilitação pulmonar você vai fazer o quê vai incentivar esse paciente fazer exercício físico para reabilitar isso sempre aparece Além disso tem que pensar será que não é outra como morbidade tem que ver se ele tá

usando o medicamento direito então vai tentar otimizar isso Mas isso cai pouco o principal que cai quando eu falo no paciente DPOC que tá mantendo dispineia é partir pra reabilitação pulmonar isso é um paciente que tá mantendo exacerbação se o paciente que tá mantendo aeração tem esse quadrinho todo complexo Às vezes aqui que é bem refinado mas basicamente é laba lama que ele vai estar usando tem osinfo alto adiciona corticoide lado não tem osinfo alto você vai para ou roflumilast ou Azitromicina três vezes Na semana sendo que o roflumilast eu prefiro para aquele paciente que

tem um vf1 menor do que 50% e a princípio tem uma história aí de uma bronquite crônica beleza tranquilo Além disso tem uma outra coisa que gosta e sempre aparece ou como resposta ou para te confundir na prova de residência que é como que você vai manejar o paciente estável como principalmente que você vai avaliar oxigenoterapia para esse paciente que que você tem que saber para cente DPOC Tem que usar oxigênio quando ele tem que usar é por pelo menos 16 horas por dia e quem tem que usar oxigênio no paciente que tem DPOC paciente

hipoxêmico aquele que tem o po2 menor que 55 a saturação menor que 88% na gasometria Ou aquele paciente que tem saturação entre 55 e 60 saturação menor do que 89 se ele tiver infuência cardíaca se ele tiver hipertensão pulmonar ou se ele tiver Poli se temia tranquilo beleza tranquilo baseado nisso aqui fechamos o fluxo de Oxigênio saibam ver isso daqui na sua prova e vamos então pro nosso resumão de DPOC o Dante não vai fugir disso daqui eu acredito na cobrança se cair DPOC esse ano Beleza então vamos lá que que eu tenho que saber

caiu até hoje foi tratamento Mas vamos pegar passo a passo quando eu falo de DPOC eu tenho que saber do que causa ele o paciente tem que ter exposição lembra disso para diagnóstico tem que ter então sintomas compatíveis tem que ter exposição e tem Que ter espirometria com relação vf1 sobre cvf menor do que 07 pós broncodilatador tenha isso na sua cabeça porque com isso você Opa confirmao que é um DPOC poucas vezes isso aqui cai lá para você bater isso na resposta mas isso aqui tá no enunciado para você falar Opa confirmei esse paciente

é realmente um DPOC tratamento Nossa tabelinha a b e a be tem que tá decorado E você tem que saber a é ou labou lama B é Lab lama e o e que é o Exacerbados n lado se tiver o zinfo alto senão é só Lab lama tranquilo critérios para oxigenoterapia domiciliar batendo o olho e lembrando Esses são os critérios que você tem po2 menor que 55 saturação menor do que 88 isso é todo mundo ou se tiver um po2 n55 60 na gasometria saturação menor do que 8 89 se por acaso o paciente tiver

hipertensão pulmonar ou policetemia vez ou outra uma prova aí o Dante como é um uma instituição cardiológica Pode ser que coloque alguma Coisa pensando em hipertensão pulmonar do grupo Três É aquele paciente DPOC grave que pode aparecer com turgência ular edema de membros inferiores não tem nada no coração e o que acontece é um uma sobrecarga do ventrículo direito por causa da hipoxemia crônica e lembrar da exacerbação exacerbação é muito fácil quando cai na prova não pode errar é a bcs da mway antibiótico Principalmente se o paciente tiver catarro B otimiza bronco dilatador de curta

C corticoide Inalado ou melhor corticoide sistêmico certo manté o que ele usar tiver usando mas vai dar corticoide sistêmico por 5 dias não é 7 não é 30 não é desmame não é corticoide sistêmico por cin dias e o s de suporte de O2 sendo que você pode usar vni principalmente se o paciente tiver sinais de narcose hipercapnia pco2 mais alto ou tiver uma hipoxemia refratária beleza Fala pessoal para quem ainda não me conhece eu sou o Lucas eu sou Clínico Pela Unicamp e atualmente residente de Oncologia pelo AC Camargo e um dos professores do

time de R3 de Clínica Médica aqui da mway pessoal vamos dar uma sequência aí na nossa cobertura de provas hoje falando um pouquinho sobre uma instituição muito concorrida para quem presta cardiologia que é o Instituto Dan panese e nós vamos falar um pouquinho sobre como como emergências oncológicas são cobradas no Dante pessoal a prova do Dante sofre uma Modificação recente né que até o ano retrasado ela era feita através do sulsão Paulo e hoje a gente já tem uma prova própria elaborada pela edudata pessoal dessa forma a gente não tem muito acervo de questões já

que essa prova foi feita por essa banca apenas no ano passado mas em 2024 a gente teve duas questões abordando emergências oncológicas uma falando sobre hipercalcemia da malignidade e a outra sobre neutropenia febril então quando a Gente fala em estatística pro Dante panese em o que focar para essa prova a gente vai falar sobre essas esses dois conceitos principais de neutropenia febril e hipercalcemia da malignidade em vista do tempo dessa aula e em vista da falta de assuntos já abordados por essa banca nova a gente não vai falar sobre compressão medular obstrução intestinal maligna síndrome

de veia cava e Lise tumoral pessoal então falando um pouquinho sobre como neutropenia febril É cobrada no Dante quando a gente vai olhar a estatística o que a questão abordou principalmente foram as condutas baseadas no score de classificação de masque que é um score de classificação de risco para as emergências oncológicas Vale também a gente abordar um pouquinho sobre alguns detalhes da definição de Emergências oncológicas e de neutropenia febril Mais especificamente que podem ser temas cobrados aí por essa banca pessoal então quando a gente fala um Pouquinho sobre a definição de neutropenia febril a gente

tem que lembrar que a neutropenia nessa condição ela vai ser definida como segmentados menor do que 500 células por milm Cico ou menos do que 1000 células se a gente a gente ainda tiver uma perspectiva de queda dessa Contagem nas próximas 24 horas e quando que a gente tem uma perspectiva de queda nas próximas 24 horas quando o paciente ainda não atingiu o Nadir da quimioterapia para Cada medicação para cada quimioterápico a gente tem um Nadir específico mas em geral a gente assume que de c a 7 dias após a medicação a gente vai ter

sin Nadir então quando o paciente e ainda não atingiu cinco a se dias da quimioterapia a gente ainda tem perspectiva de queda na contagem desses neutrófilos Então se a gente tiver menos do que 1000 células a gente já cons esse paciente como um paciente neutropênicas de neutropenia febril o próximo passo é A gente fazer a estratificação de risco a estratificação de risco na neutropenia febril ela é feita através desse score que é o score mask Pessoal vocês não precisam decorar todos os critérios que são cobrados no scor mask mas é importante vocês darem uma olhada

aqui nesse slide para terem uma ideia o que é mais importante é saber que quanto menor é a gravidade do paciente maior é a pontuação no scor mask E aí quando a gente pensa Então se quanto maior menor É o risco desse paciente a gente tem que decorar os valores de corte esses números cabalísticos que as provas adoram cobrar então se a gente tem um scor mask maior ou igual a 21 pontos a gente tem um paciente de baixo risco já se a gente tem um paciente com menos de 21 pontos ou menor ou igual

a 20 pontos a gente tem um paciente de alto risco e é isso que vai definir toda a nossa conduta que é o ponto principal dessa aula quando a gente tem um paciente com Menos de 21 pontos a gente tem um paciente de alto risco e esse paciente ele tem que ser tratado em regime de internação hospitalar com antibióticoterapia endovenosa já quando a gente tem um paciente de baixo risco esse paciente pode ser tratado de forma ambulatorial após uma primeira avaliação e uma primeira dose de antibióticoterapia endovenosa pessoal então quando a gente fala aí de

quais são as condutas básicas Para conduzir um paciente com neutropenia febril a gente tem que lembrar que esse paciente ele vai ser encarado como um paciente qualquer com um quadro infeccioso mas com sinal de gravidade que é neutropenia Então a gente vai fazer um rastreio infeccioso completo tentando procurar os principais focos trato respiratório gastrointestinal cutâneo urinário mas na maior parte dos casos em até 60% dos episódios de neutropenia febril a gente Não identifica um foco infeccioso a antibióticoterapia ela tem que ser precoce e de amplo espectro Logo no início na suspeita diagnóstica de neutropenia a

gente não espera o resultado do hemograma e a gente não espera de forma nenhuma resultado de culturas ou essa triagem eh infecciosa inicial para começar antibióticoterapia numa suspeita de neutropenia febril a gente sempre nessa antibióticoterapia eh empírica inicial vai fazer cobertura Para gan negativos incluindo fármacos que tenam cobertura antipseudomonas Então a gente vai dar preferência pra piperacilina tazobactam a gente pode dar preferência paraa cefepime a gente pode dar preferência para carbapenêmicos tá e a gente vai avaliar se a paciente possui ou não critérios pra gente já iniciar de imediato cobertura para gra positivos e quais

são esses critérios aqui eu coloquei como um foco de prioridade que é lembrar os critérios de iniciar Cobertura empírica para gra positivos todo paciente com neutropenia febril que se apresenta com instabilidade hemodinâmica é um paciente que Obrigatoriamente a gente tem que iniciar cobertura para GR positivos na suspeita de infecção associada a catéteres venosos a gente sempre vai iniciar cobertura para grap positivos pacientes com infecção com foco claramente cutâneo pacientes com quadro de mucosite grave ou extensa e esse é um ponto que várias Bancas várias vezes cobraram eh trazendo no enunciado aí em algum momento que

o paciente tem uma mucosite grave uma cosite esofágica para induzir vocês a colocarem a cobertura para Gran positivos se o paciente tiver claro uma hemocultura positiva já para Gran positivos e se o foco pulmonar eh apesar disso ser um tema um pouco controverso a gente vem assumindo cada vez mais que para todo o foco pulmonar a gente já vai associar junto com a cobertura para Gran Negativos antipseudomonas cobertura para GR positivos e Quando que a gente vai cobrir fungos também a gente só pensa em cobrir fungos quando o paciente persiste com febre por mais de

c a s dias a despeito do início da terapia antimicrobiana já iniciada pessoal eh aqui parece ser um pouco preciosista 5co a 7 dias mas já houveram bancas que cobraram aí que a gente iniciaria a cobertura para fungos com 48 a 72 horas e essa alternativa é incorreta então e Esse número aí de cinco a 7 dias é um valor realmente importante que a gente precisa ter na neutropenia febril de quando a gente vai começar a cobertura antifungica mudando um pouquinho de assunto falando de um outro tema de Emergências oncológicas que é importante a gente

ir sabendo pro Dante é hipercalcemia da malignidade e aqui a gente vai focar principalmente nas condutas que a gente vai tomar frente a um paciente com hipercalcemia da Malignidade e quais são os principais mecanismos que as neoplasias levam a fazer hipercalcemia Então pessoal quando a gente pensa em hipercalcemia da malignidade a gente tem que lembrar alguns conceitos básicos então que a hipercalcemia ela tá relacionado tanto a neoplasias sólidas e aí a gente pensa principalmente em câncer de pulmão mama rim e os carcinomas de cabeça e pescoço mas também neoplasias hematológicas como mieloma multi que inclusive

é o Protótipo de um dos mecanismos de hipercalcemia da malignidade e os linfomas a hipercalcemia da malignidade é uma condição que tá intimamente relacionado a um pior prognóstico nos pacientes oncológicos em geral a sobrevida mediana depois que um paciente faz um episódio de hipercalcemia da malignidade é em torno de 2 a 3 meses e a gente tem que lembrar sempre de fazer essa dosagem de cálcio Total corrigida Principalmente quando a gente vai Classificar a gravidade da hipercalcemia da malignidade lembrar a fórmula do cálcio corrigido que é o cálcio cérico + 0,8 x 4 menos a

Albumina do paciente o paciente oncológico é um paciente cronicamente hipo aluminico esses pacientes hipo aluminic podem ter uma dosagem falsamente baixa de cálcio então a gente pode estar subestimando os níveis de cálcio se a gente não corrigir pra Albumina pessoal um dos temas mais quentes quando a gente fala de Hipercalcemia da malignidade para as provas é quais são os mecanismos por por quais elas ocorrem Então a gente tem que lembrar que o principal é a secreção tumoral de peptídeo relacionado da pth de pthrp Esse é o principal mecanismo principalmente no carcinoma de no Sec de

pulmão e nos carcinomas de cabeça e pescoço o a segunda eh mecanismo mais comum são as metástases osteolíticas que tá em torno aí de mais ou menos 20% dos casos e esse é o protótipo do mieloma Múltiplo os outros dois são bem mais raros que é a produção tumoral de 1,25 de hidróxi vitamina D que acaba eh favorecendo a formação da vitamina D ativa e é o principal mecanismo em linfomas e doenças granulomatos e a produção de pth intacto que é extremamente Rara e tá praticamente intima eh praticamente exclusivamente relacionada ao carcinoma de paratireóides E

aí quando a gente fala então Quais são as condutas a serem Tomadas na hipercalcemia da malignidade a principal é a hidratação vigorosa e aqui que a gente tem que lembrar é muito vigorosa inicialmente 1000 a 2000 ml seguido de uma manutenção aí de 200 a 300 ml por hora visando um débito urinário de 100 a 200 ml horas o uso da terapia anti reabsortiva é o principal e Terapia farmacológica que a a gente vai instituir para esses pacientes e aí a gente pode fazer com uso do ácido zoledrônico 4 mg EV a dose pessoal pro

R3 é importante e lembrar que o os antire absortivos principalmente os bisfosfonatos eles têm um início mais tardio de 2is a qu dias mas eles têm esse efeito prolongado então eles mantém os níveis de cálcio controlados por cerca de duas a três semanas os efeitos principalmente colaterais do dos biso sonados são sintomas Flu likee o risco de osteonecrose de mandíbula e lembrar pessoal do ajuste na disfunção renal Então os pacientes que tem eh disfunção Renal principalmente com clearance abaixo de 30 nem podem utilizar bisfosfonatos E aí a gente recai principalmente como antire absortivo pro uso

do denosumab então o denosumab vai ser a principal opção para aqueles pacientes que são refratários ou que tem contraindicação ao uso dos bison ados a calcitonina pessoal é uma medicação de exceção é utilizada apenas em casos graves quando a gente quer uma redução rápida porém muito transitória dos Níveis de cálcio a tac filaxia da calcitonina é muito importante isso impede impede com que a gente utilize ela a longo prazo a hemodiálise fica reservada apenas para casos graves e refratários e pessoal aqui eu deixei uma tabela resumo para vocês printar e darem aquela última revisada antes

das provas eu deixei aqui um resuminho sobre hipercalemia da malignidade e neutropenia febril que são os temas prioritários prud Dante Mas eu deixei Também aqui como uma possível dica e alguns tópicos Highlights aí sobre síndrome de lisit tumoral fala pessoal tudo bem com vocês é um prazer est aqui novamente meu nome é Bruno Magela eu sou médico intensivista e faço parte do time de clínica médica da medway bom hoje então vamos continuar aí com o nosso tema né de cobertura de provas e a gente vai falar hoje sobre o Dante e a ideia é a

gente conversar um pouquinho sobre pneumo intensivismo no Dante bom nos Últimos 5 anos gente caíram duas questões uma foi identificação de pne motoros pelo pocos e identificação ali indicação de prona na Sara tá bom então eu separei essa aula pra gente fazer uma breve revisão sobre hipó pulmonar e manejo ventilatório na Sara bom vamos pensar aqui então do nisso quando a gente tem um padrão a no pulmão então o que que quer dizer padrão a é um padrão de normalidade vai ser quando a gente tem deslizamento pleural E aí abaixo Dali a gente vem vê

a revi beração das Linhas né da linha pleural linha A então linha a aqui linha a aqui também elas sment equidistante entre elas e mostra pra gente um padrão de normalidade do pulmão quando a gente tem um padrão b então é quando a gente tem delizamento pleural e a presença aqui de raios luminosos foguetes Luminosos cometas né então a gente consegue ver todos esses foguetes Luminosos que ficam aqui andando aqui durante a nossa imagem isso Gente é líquido intersticial pode ser inflamatório pode ser ali edema pulmonar vai depender do contexto Clínico que tiver ali o

paciente quando a gente tem então aqui também ó consolidação a gente vê que tem aqui a hepatização do parênquima pulmonar com broncograma são esses pontos brilhantes aqui que a gente consegue ver quando a gente tá diante de aqui uma consolidação provavelmente a gente tá ali diante de um quadro de uma pneumonia e a gente pode ter o padrão a + b o padrão A + B seria em um campo pulmonar a gente tem um padrão B né presença de linhas BS e um outro Campo pulmonar a gente tem linha a mostrando então uma assimetria da

das Linhas certo então num lugar parena sadil no outro presença ali de linhas Bas quando a gente tá diante desse quadro dependendo do contexto Clínico pode ser ali considerado um quadro de uma pneumonia a gente tem que pensar aqui também no sinal do código de barra tá Bom É do pneu motó se vocês observarem bem aqui a gente consegue ver que a pleur está mexendo mexendo até que um certo ponto a pleura não está mais mexendo aqui vai ser o nosso L Point é onde a pleura não mexe nós colocamos o modo M aqui e

quando a gente coloca o modo M vai ter o padrão do código de barra ou seja código de barra embaixo em cima e embaixo perdendo aquele sinal da areia da praia mostrando que a pleura não tem movimento identificando então um Pneumotórax perfeito bom pensando e ventilação quando a gente quer saber a mecânica respiratória do nosso paciente a gente precisa ali fazer uma pausa inspiratória quando a gente faz uma pausa inspiratória nós identificamos então a pressão de platô e se a gente fizer pressão de platô menos a Pipe nós vamos ter então a drive pression extremamente

necessária identificar então esses valores né Essas pressões pra gente Poder saber como que tá a ventilação mecânica do nosso paciente e se tratando então de ventilação mecânica na Sara a gente precisa ter os critérios de de ventilação mecânica protetora que vai ser volume corrente de 4 a 6 ml por kg de peso predito driv impression que é pressão de platô menos PIP menor igual a 15 cm de água pressão de platô menor igual 30 cm de água fo2 suficiente para manter uma saturação maior que 92 uma hipercapnia permissiva não tolerar pegar Menores que 720 tem

que ser maior que 720 725 Se necessário tá bom e pra gente poder saber qual seria a PIP ali mais ideal a gente pode usar a PIP table com relação à indicação de prona vamos lá paciente tem uma relação po2 fo2 menor que 150 com necessidade de uma fd2 maior que 60% uma ventilação mecânica protetora né com todos os critérios ali persistente de 12 a 24 horas com uma Pipe maior que CCO é indicação de provavelmente esse paciente necessitar De uma prona perfeito então gente fazendo um resumão O que que a gente precisa saber que

na ali tem de particular no Dante pox pulmonar padrão a é normal padrão B líquido intersticial padrão a + b ou a + c né presença de uma consolidação pensa na pneumonia pneumotórax na Sara volume corrente de 4 a 6 ml por kg Dri impression pressão de platô menos PIP menor igual a 15 pressão de platô Fazer uma pausa inspiratória menor que 30 prona cpo2 fo2 Men 150 mais F22 Mark 60 ventilação mecânica protetora por 12 a 24 horas vamos dar sequência a nossa cobertura de provas Hoje a gente vai falar um pouquinho sobre o

Dante e especialmente toxicologia no Dante bom pessoal nos últimos 5 anos caiu uma questão que foi em 2024 que teve ali a questão do antido para intoxicação por betabloqueador bom separei então do temas pra gente estar conversando Principais síndromes toxicológicas e agentes tóxicos e seus antídotos vamos começar então aqui bom gente vamos pensar nos agentes tóxicos e seus antídotos lembrar que toda vez que a gente tá diante uma intoxicação a gente tem que lembrar do A B C D perfeito bom ag gente tóxico vamos lá cumarínicos o antídoto vai ser vitamina K principais sinais e

sintomas coagulopatia sangramento cianeto o antídoto vai ser hidrox balamina Principais sinais somas hiperoxemia venosa acidose metabólica dispineia e confusão mental lembrar do Nito prosero de sódio perfeito monóxido de carbono antídoto oxigênio principais sintomas cefaleia tontura taxia e perda de consciência Beta bloqueador lembrado glucagon vai cursar com bradicardia e bradiarritmias digoxina temos o anticorpos antid digoxina que pode cursar com hipercalemia bradiarritmias e Taquiarritmias a isoniazida lembrar de perido xina o principal sinal de sintomas é convulsões paracetamol en cisteína geralmente assintomático pode ter sintomas grass intestinais e até mesmo incenso hepática pensando então nas principais agora eh

síndromes eh toxicas certo lembrar também estamos de acordo estamos diante de um quadro de intoxicação A B C D vamos lá sí tóxica colinérgica ou anticolinesterásica vamos lembrar do Carbamato e organ fosforados quadro clínico gente C aloria miose hipersecreção brônquica e bradicardia lembrar da síndrome molhada tratamento atropina sedativa hipnótica bemos diazepínico e opioides os dois vão cursar com miose depressão respiratória e bradicardia porém o antídoto para benzo diazepínico é flumazenil para opioide naloxona perfeito C anticolinérgica lembrar dos antidepressivos tricíclicos pode cursar Com arritmia midríase retenção urinária pele mucosas secas e convulsões o tratamento eh ali

seria bicarbonato de sódio c arritmias e ou krs maior que 160 msos então C serotoninérgica lembrar dos idores seletivos de recaptação de serotonina ela pode cruzar com midríase hiper termia diaforese tremor rigidez muscular convulsões e coma ataque Cardia ventricular a gente faz bicarbonato e a rigidez muscular a gente pode usar bens Diazepínico a cí simpaticomimética ou adrenérgica lembrar de cocaína e cafeína Ela cura com midríase arritmias hipertermia taquicardia rabdomiólise e Hipertensão a gente muitas vezes pode necessitar de bos despí e demais medidas de suporte síndrome neuroética maligna lembrar de antipsicóticos pode cursar com rigidez hipertermia

acidose lático e rabdomiólise a gente pode usar o dantrolene e também Ben Benzodiazepínicos para controle bom gente aqui um resumão Então tem de particular intoxicações e antídotos lembrar cianeto hidroxocobalamina Benz diazepínico flumazenil opioide naloxona paracetamol entil cisteína isoniazida piridoxina digoxina anticorpos antid digoxina betabloqueador glucagon vamos para síndromes colinérgica lembrar de carbamato síndrome molhada sedativo hipnótica Ben pín e opioides miose perfeito Anticolinérgica tricíclico midriase arritmias serotoninérgica lembrada dos inibidores seletivo de capitação de serotonina midriase de rigidez adrenérgica cocaína midriase e Hipertensão neuroética maligna antipsicóticos hipertemia e rabdomiolise perfeito espero tenham gostado dessa aula vamos para cima