e aí oi bom dia essa é uma aula sobre ensaio clínico randomizado em que eu vou explicar como que esse estudo é feito qual que é a importância dele quais são as vantagens e limitações e por que que ele é tão importante na medicina baseada em evidências para começar o que é um ensaio clínico é um ensaio clínico é um estudo que avalia o impacto de determinado intervenção e um determinado grupo de paciente essas intervenções podem ser terapêuticas encontro quando você tá testando uma medicação podem ser preventivas quando você tá quando você quer prevenir que
aconteça o surgimento de uma doença ou que aconteça a complicação de uma doença que já está instalado como que esse estudo é realizado bom então você vai precisar dividir o os participantes do estudo em dois grupos um grupo chamado de grupo teste ou de grupo intervenção ou de grupo experimental o que você vai testar a intervenção nova e um grupo controle em que você vai testar a intervenção padrão o tratamento usual ou um placebo e posteriormente você vai acompanhar esses grupos observar como que eles evoluíram ao longo do do tempo e vai avaliar o desfecho
cada um desses grupos teve e comparar um com o outro o desfecho pode ser muito variável de acordo com o ensaio clínico pode ser mortalidade total mortalidade por uma causa específica prevenção de determinado a complicação melhor a clínica por por escalas compromissadas respondidas tanto pela equipe de saúde quanto o por escalas altos respondidas pelo paciente com roda desfechos diferentes que podem ser avaliado em e as funções do ensaio clínico randomizado pode incluir avaliar eficácia de determinada medicação a eficácia se refere à ação terapêutica que ela tem em um cenário ideal em que você tem certeza
que a pessoa toma a medicação todos os dias nos horários regulares é diferente da efetividade em que você observa o com aquela aquela medicação é é terapêutica no cenário de vida real um exemplo clássico disso é o uso de contraceptivo por via oral de preservativo masculino a eficácia desses métodos 1 ou seja ficasse no ambiente perfeito com o uso perfeito do contraceptivo tão ligando e 97/98 por cento já a efetividade quando a pessoa esquece de tomar medicação atrasa eles entra ela já e pode cair para 90 porcento então eficácio cenário ideal efetividade mundo real também
pode ser então isso aqui no caso amizade como já falei ele pode avaliar intervenções terapêuticas ou intervenções preventivas as características do ensaio clínico randomizado ele é um estudo intervencionista você tá mudando você tá fazendo uma intervenção e um grupo que paciente diferente do que acontece por exemplo estudos observacionais como ficou worth estudos transversais estudo de caso-controle em que você está observando a evolução natural da aquela doença sem fazer nenhuma intervenção ativo no grupo no grupo estudado um estudo prospectivo então é você acompanha os pacientes ao longo do tempo diferente de estudos retrospectivos com meu caso
caso-controle em que você já tem o desfecho acontecendo e tá olhando para trás da pessoa foi exposta ou não determinados fatores de risco e ele equivale a fazer três do teste de uma nova medicação eu já explico sobre essas fases e o resultado e pode ser trazer com o ensaio clínico randomizado é o risco relativo no caso de variáveis seco é categóricas dicotômicas como por exemplo morte é o diferença das médias no para que é o caso de outras variáveis são longitudinais como por exemplo dias de internação ou uma escala com uma escala continuar de
níveis de dor por exemplo escala de depressão de ansiedade por aí vai e em outras informações que eu saio carbonizado também pode trazer é um risco absoluto tanto do grupo intervenção encontro do grupo controle a redução do risco absoluto número necessário para tratar e número necessário para causar dano que são as fases para aprovação de uma nova medicação não da frase fase pré-clínica até a fase quatro a fase pré-clínica se refere a testes em vidro estudos com animais quando você tá estudando a molécula sem trabalhar com seres humanos a fase um ela já ela já
pode ser feita inicialmente em voluntários saudáveis porque o objetivo não é testar se a medicação é ficar se ela é efetiva e 5 e sim observar se ela é tolerável em termos de efeito colateral se ela é segura você quer estudar características farmacocinéticas essa medicação ou seja absorção dela biodisponibilidade distribuição etc ele é nessa fase o número de pessoas testadas em geralmente pequeno e você vai buscar sem qual que seria dose aceitável para se usar essa medicação de acordo com os efeitos colaterais ou toxicidade que ela presença é a fase dois ela já é feita
com um número maior de pacientes aqui aqui já já feita com o paciente não com vontade de saudável você vai buscar já estabelecer uma relação de dose efeito eficácia e efeitos colaterais da medicação a fazer três que ela vai entrar num ensaio clínico randomizado propriamente livre porque é feito da forma como a gente dias escreveu uma vez que a medicação tem um ensaio clínico randomizado o que você mostra que ela é eficaz para o tratamento de determinada condição os efeitos colaterais são toleráveis que ela é segura a medicação o e a medicação pode entrar no
mercado tudo continua praça acompanhar o efeito dessa medicação já utilizada por uma população muito maior e o ensaio clínico poderia fazer então nessa fase quatro que a chamada vigilância pós-comercialização você vai querer buscar efeitos colaterais raro e você vai querer buscar é ação da medicação a longo prazo para as maior do que o posto do que eu pode ser feito durante o ensaio clínico randomizado um exemplo um exemplo importante de medicação que cair nessa categoria foi a talidomida que ela foi até aquela passou até a fazer três e posteriormente descobriu de que ela era pela
por gênica e isso foi na faz quatro e aí teve que tirar a medicação do mercado ou restringir com aviso mais forte que é porque você não pode utilizar um gestante e os cílios viés que podem acontecer no ensaio clínico vão incluir o viés de seleção e dizer ao dividir o grupo intervenção e o grupo controle se você escolhe as pessoas que você já acha que vão melhorar de qualquer forma no grupo intervenção e coloca os pacientes mais graves no grupo controle você pode ter um grande viesse ele porque as pessoas melhoraram não pela medicação
mas pelas pessoas que estavam grupo existem muitas características individual dos da população de cada grupo que podem interferir no texto tanto variáveis conhecidas quanto variáveis desconhecidas então para evitar o problema do centro de seleção é importante que os pacientes sejam randomizados entre os grupos ou seja de que a chance que o paciente vá para um grupo ou para outro grupo controle grupo intervenção seja o mesmo e existem várias formas de se fazer a randomização uma delas é computadorizada eles têm realizações antigamente fazendo atualizações manuais envelopes com sorteio atualmente a por computador é mais é mais
utilizado eu pudesse performance ele está relacionado à ao auto-relato que o paciente faz então se for um estudo que o próprio paciente relata a melhor aquele teve através de escalas alto responde weiss se o paciente sabe que ele está tomando lascivo ele pode já ficar mais chateada ele sabe que tá tomando uma pílula de farinha que não vai adiantar muita coisa e pode chegar lá tá uma melhora pior ou relatar mais efeito ou deixar de relatar uma melhora que aconteceu porque ele acha que não tem nada a ver com a medicação então o viés de
performance para evitar ele é importante que o paciente esteja cego ou seja o paciente não sabe se ele está tomando a medicação ou se ele está tomando o pacheco ou no caso se for você tiver comparando duas medicações diferentes ele também não sabe qual das duas medicações que ele tá e aí e o viés detecção ele é semelhante a best performance só que aqui no caso é o avaliador que sabe se a pessoa está tomando o a medicação ou placebo e por e por saber se o paciente está tomando medicação placebo ele vai relatar os
resultados de forma diferente vai analisar o paciente forma diferente é um paciente que ele sabe que está tomando prosegur ele vai ficar mais cético com as melhoras tem um paciente que ele sabe que tá tomando medicação ele pode querer forçar assim que a pessoa melhorou porque sabe que tá tomando remédio então por conta do viajar infecção é importante que o avaliador também esteja cego bom e quando tanto o paciente está cego ponto quando o avaliador está cego e seu chamado de estudo duplo-cego e além desses viesses outro viés pode acontecer é o verde atrito ou
viesse sobrevivente o que acontece é que parte dos participantes de um estudo podem abandonar o estudo ao longo do acompanhamento isso pode acontecer por várias causas diferentes como por exemplo o paciente mudou a cidade tem como mais acompanhar aqueles tudo ele quis abandonar o estudo por motivos pessoais ou por indicação médica diz que surgiu uma contra-indicação ou surge uma complicação que ele não pode mais ser daqueles tudo às vezes paciente morreu às vezes paciente abandonou o estudo porque não tolerou efeitos colaterais seja da do grupo hipertensão ou do grupo-controle então quando como um estudo perde
muitos pacientes fica difícil interpretar os resultados dele quando você não sabe por quê que a pessoa parou de se perdeu o segmento naqueles tudo algumas referências colocam que que a pena de mais de vinte por cento dos pacientes e o estudo é torna estudo interpretável em alguns estudos tentam é acompanhar e dizer porque que a pessoa abandonou estudo especialmente se for por questão de morte ou por questão de intolerância medicação ou por outros motivos o ciro saber o que que a pessoa perdeu o segmento daqueles tudo oi e o último viés pode acontecer o dia
de publicação o que estudos com resultados positivos em uma chance maior de serem publicados no que estudos com resultados negativos e não encontro associação e isso é um problema muito grande por causa que você saber e uma intervenção não é efetiva pode ser tão importante quanto saber quais intervenções são efetivos até para evitar novos estudos em cima de um termo que você já percebeu que é eficaz ou no caso quando você vai agrupar os estudos uma revisão sistemática fazendo a metanálise você ter os dois lados da moeda e esses são os verdes que os livros
colocam a respeito de um ensaio clínico randomizado mas existem outros viés que podem acontecer também e que não sei por que motivo não se fala tanto sobre ele ou no caso de viés de seleção aqui saindo do ensaio clínico randomizado existe muito estudo hoje que é feito de forma online e esses todos tem um viés de seleção inerente quer dizer você já tá excluindo toda a população que não tem acesso à internet você tá excluindo as pessoas que não têm interesse em responder aquele questionário você tá selecionando com maior frequência as pessoas que têm que
tem interesse no tema do estudo que vão querer responder o questionário então assim é muito comum estudo de coleta de dados pela internet esse estudo tem sempre um viés interação muito importante e outra coisa que pode acontecer na seleção leva em que você tá randomizando os pacientes da honda nização não sei realmente é da própria randomização no cê pega ou não ser ou não ser randomizado de verdade então por exemplo se às vezes tudo fala que foi no do misato mas não explica como que é essa atualização aconteceu uma situação que eu já presenciei em
pessoas que estavam sendo organizado através de envelopes então você tinha aqui os envelopes estavam numa ordem tava uma ordem numérica mas o pessoal dava um jeitinho de trocar a ordem dos envelopes e abrir o envelope a daí o tal medicação não quero essa como de volta não guardo e buscar outro envelope para ter medicação que eu quero aplicar aquele paciente então você tá acabando com a randomização ao fazer isso e outra coisa que existe relato né na literatura só quando quando existe a comparação dupla sebo com uma intervenção nova os pacientes trocar em um remédio
que eles percebem para garantir que pelo menos um pouco de remédio eu tenho eu não sei se eu tô compassivo com a medicação mas trocando a pílula com os meus colegas a gente sabe que todo mundo está recebendo um pouquinho de medicação e eu o vejo detecção por exemplo às vezes mesmo quando o criador está chegado às vezes ele faz uma oração ruim ele preenche os dados de qualquer jeito junto os dados da cabeça dele ao invés de ter que converse coletar os dados isso sim vai afetar o resultado da pesquisa no papel esquerda para
perfeito mas na prática a coleta de dados foi feita de forma é ruim e existem situações ainda em que não opus situações em que não é possível organizar os pacientes em situações em que não é possível chegar o paciente isso é igual avaliador ou por exemplo se você tiver avaliando o efeito da atividade física pessoa que tá fazendo atividade física sabe que ela tá fazendo atividades físicas ou se você tiver avaliando o efeito da acupuntura a pessoa que está aplicando acupuntura sabe e acupuntura tá sendo feita mesma coisa para cirurgia essas situações uma estratégia que
pode ser feita é o avaliador ser uma pessoa diferente da que realizou o procedimento aquela possa avaliar de forma neutra sem saber se a pessoa se o paciente passou por cirurgia passou pela cultura ou qualquer que seja o procedimento que o que o a pessoa que conduziu a intervenção não tem como ser chegada o que ele falou eles tem altíssima credibilidade quando bem conduzidos feito de forma séria e responsável cumpriram todos os itens eles são eles estão entre as maiores níveis de evidência da medicina baseada em evidências então eles eles podem avaliar ainda múltiplos de
6 diferentes o mesmo site valorizados pode avaliar mortalidade total mortalidade por causas específicas melhor assintomática redução de complicações etc e os resultados têm auto aplicabilidade clínica dos ensaios clínicos randomizados e vão ditar quais tratamentos são afetivos ou não o final das contas então eles estão entre outros tipos de estudos mais importantes dentro da medicina baseada em evidências e as limitações que os ensaios temos padronizados consumo são limitações éticas então por exemplo se você acredita que determinada intervenção possa causar dano esses tudo automaticamente vai sentir ético você vai ter que mudar o tipo de estudo no
estudo observacional então por exemplo eu acredito que a ingesta alta ingesta de gordura trans e de nocivo você não pode condomizar um grupo para ingerir uma quantidade de gordura trans e comparar com outro grupo ingeriu porque se você acredita que aquilo faz mal e você tá dando praticamente veneno para pessoa isso é completamente ético existem muitas limitações éticas também na população infantil e gestante então esse tem situações que você tem que usar estudos observacionais ficou ou dicas controle ao invés de um ensaio clínico randomizado é a vontade de espera do estudo quer dizer à população
que foi estudada a pensar que não valorizado é semelhante a esse paciente que eu tô atendendo porque às vezes o ensaio clínico randomizado ele é feito uma população específica e não tem determinadas comorbilidades o que não tá numa gravidade alta da doença e você tem um paciente que tem como habilidades que tá na gravidade elevada e tem condições que fogem aquelas pesquisadas no estudo e existe alimentação do conto evidência propiciada por aqueles tudo é aplicável no meu paciente da vida real e o custo financeiro de 10 exposição muito alto isso é um grande problema por
pelo limitação do estudo que podem ser feito um grande problema que existe em relação a isso é de que medicações antigas que já não contém enteados você não tem um incentivo financeiro para continuar estudando elas por exemplo para novas indicações além das originais ou para o situações mais específicas do que os estudos originais foram realizados então as medicações de novas tempão e vão ter a patente do laboratório produziu era tem um incentivo financeiro muito maior para serem estudados do que medicações antigas o conflito de interesse não é que os pesquisadores eles podem estar recebendo esse
ano pagos pelo laboratório então existe a questão de que se a pessoa não fez um desenho proposital para tentar conseguir um resultado melhor para medicação do que faria se não tivesse se incentivo assim conflito de interesse ele está muito relacionado ao financiamento e os pesquisadores recebem ao real conduzir aquela pesquisa tem por fim o viés publicação que eu já falei pesquisas com resultados positivos tendem a ser mais publicados o que aquelas com resultados negativos e eu espero muito que vocês tenham gostado um grande abraço e até a próxima tchau e aí
