Aula Diálise atualiz

Olá meu querido minha querida médica veterinária espero que vocês estejam bem meu nome é André leur e gostaria de mais uma vez né agradecer a oportunidade da nutric Vet pra gente dividir mais um tópico interessante eh não há muita publicação a respeito então muito dessa aula vem do embasamento da academia de diálise que é uma um curso de especialização para terapias dialíticas né terapias Extra corpóreas Eh praticada né pelos membros da Iris eh e fornecida de uma maneira Global Ah então deixo o meu contato no final eu sei que é um tema muito necessário hoje

na nossa na nossa rotina da nefrologia porque eu tenho visto que os serviços de diálise vem crescendo no nosso país mas pouco se fala sobre o manejo nutricional desses pacientes e Existem certas eh certos critérios e certas exigências que eh Vale a Pena Ser comentado nessa nessa aulinha que a gente vai dividir aqui Então bora lá então é importante lembrarmos pessoal que eh as terapias de purificação sanguínea elas vão envolver né Eh um maquinário ou muitas vezes a ausência de um maquinário e o implante de uma somba né na remoção tanto de de substâncias endógenas

quanto de substâncias exógenas né seja pelo que o animal tenha se intoxicado ou muitas vezes metabólitos como por exemplo a aia creatinina ou vitaminas até anticorpos a Gente pode remover né pelas terapias de purificação né não necessariamente a diálise então de uma maneira de um espectro maior né Essas terapias de purificação elas podem ser tanto intracorpórea como a diálise peritonial igual a foto que tá aqui ao lado né que é um implante de um catéter ponal e você faz né Você vai realizar as lavagens né Eh eh contínuas dessa cavidade abdominal com uma substância específica

chamada Dialisato e temos também as terapias extracorpóreas como a hemodiálise intermitente a terapia de substituição renal contínua que é diferente da da intermitente que você passa de 24 a 72 horas dialisando o paciente crítico pode ser também terapias de troca plasmática né não é a plasma féries a plasma férias se você apenas remove o plasma troca plasmática você remove o plasma e substitui com plasma novo né um plasma fresco e até a própria hemoperfusão Então são são dispositivos né sejam de de de de substâncias de resinas ou até mesmo de carvão para que haja a

perfusão e a captação né dessas dessas toxinas que estão circulantes aí na corrente sanguíne Então o que é a diálise é onde a diálise entra nessas terapias de purificação a diálise é o movimento dos solutos entre duas soluções aquosas separadas por uma membrana semipermeável então Em resumo eu tenho um espaço com solutos em um de pesos moleculares Diferentes de concentrações diferentes em um espaço separado por uma membrana e do outro espaço eu tenho uma outra quantidade de soluto com a presença ou não né até mesmo do mesmo soluto do outro lado para que haja movimentação

e a troca dessa desse soluto Entre esses dois espaços certo o sucesso dessa terapia né ela vai eh de acordo com o que o médico escolher dependendo do conhecimento tanto do princípio da terapia ou dispositivo Eleito né Então seja uma hemodiálise né para uma máquina intermitente ou uma máquina contínua né ou uma terapia por troca de plasma né Ou uma hemoperfusão ou uma diálise peritoneal eu tenho que entender aonde me cabe usar esse maquinário principalmente a cinética do soluto que eu quero remover Então eu tenho que entender como esse soluto se comporta E se eu

consigo remover ele completamente parcialmente ou se eu não consigo remover ele né e a estabilidade A Segurança do paciente então é importante lembrar que esses pacientes estão críticos e toda a segurança é essencial para que haja sucesso terapêutico certo não adianta você ter um paciente completamente hemodinamicamente descompensado e querer colocar numa terapia extra corpórea né o risco de instabilidade é maior preferível que você faça uma terapia intracorpórea certo então muitas vezes a gente vai precisar né de um uma uma um Julgamento de um intensivista para poder né associar nessa medicina veterinária e multidisciplinar entre o

nutricionista muitas vezes o intensivista e o nefrologista que tá cuidando do paciente então é importante lembrarmos que dentro né da do espect das terapias eh dialíticas a difusão é um princípio essencial para que você consiga remover esses componentes né esses solutos então ah como que ocorre essa troca né como Que ocorre essa passagem a primeira coisa você tem que ter essa membrana que ela seja de semipermeável né Eh e que haja uma área de maior concentração no espaço e aqui a gente pode pensar né Falando em emodi a gente pode falar na corrente sanguínea do

seu paciente Vamos pensar que cada bolinha dessa é uma molécula de ureia e aqui do outro lado não tem ureia Então significa que a osmolaridade aqui é maior e por diferença né do gradiente de Concentração o meio mais concentrado de ureia vai passar para o menos concentrado até que haja um equilíbrio certo e a hora que ocorrer esse equilíbrio você vai atingir essa saturação de remoção daquela aia né tô dando um exemplo da aia mas pode ser uma toxina um antígeno eh pode ser eh um outro soluto né que você queira remover uma uma vitamina

e por aí vai então existem outros fatores também que podem né impulsionar essa difusão a Temperatura principalmente né se você tem uma solução Bem aquecida eh seja um capilar artificial ou um capilar natural pensando uma diálise peritoneal quanto mais aquecido maior a vaso dilatação maior o tamanho do poro e maior a passagem além também do gradiente de pressão então quanto maior a pressão acontecer aqui dentro né a pressão hidrostática principalmente isso pode impulsionar a passagem desses solutos mais de uma maneira mais rápida paraa Outra pra outra câmera pro outro espaço então a difusão é praticamente

eh a passagem de um soluto para o outro de um meio para o outro por um gradiente de concentração certo o tamanho importa André usar esses filtros de diálise né Tem tamanhos de de de de membrana diferente tem tamanhos de poros diferent isso vai influenciar na na minha questão de modalidade dialítica porque eu posso eu posso usar qualquer filtro na verdade não né na verdade sim Você pode usar qualquer filtro O problema é que cada escolha tem uma consequência então se você precisa remover solutos de Alto peso molecular esqueça que a hemodiálise vai ter um

sucesso terapêutico né e não faz sentido também a gente querer remover uma uma substância de Alto peso molecular como Albumina isso vai levar a uma hipoproteinemia da diálise Pensando principalmente na remoção do Albumina então é interessante que quando a gente Olha para cada canudinho desse eh que dentro do dializador dentro do filtro é importante lembrarmos que cada poro desse é responsável pela passagem e pela troca desses elementos né então nós temos poros que apenas permitem a passagem de proteínas eh de peso molecular pequeno né menores que 500 kilodaltons principalmente onde a gente encontra a oreia

creatinina existem também outros os filtros que T um eh poros um pouco maior que permitem a Passagem de solutos né de peso molecular médio como principalmente a vitamina B12 tem um peso molecular bem maior comparado a oreia creatinina existem centros humanos que usam até a vitamina B12 como um parâmetro de remoção de de solutos de peso molecular médio né Caso haja né Essa essa esse desequilíbrio aí dessa desvitalizados de hemodiálise então existem infinitos né Eh capilares ali dentro centenas de milhares não vou Falar infit infinitos antes que peguem no meu pé centenas de milhares de

microfilamentos e dentro desses filamentos é onde corre o o sangue do paciente eles são embebidos por uma solução chamada de dialisado certo então o tamanho importa sim e de acordo com o peso molecular do soluto você vai ter uma alta remoção ou uma baixa remoção ou praticamente uma eh remoção ausente pela terapia de diálise certo estamos falando de hemodiálise então na hemodiálise nós Trabalhamos com a remoção principalmente nessa região aqui ó da da vitamina B12 até a ureia certo então são solutos aí de pequeno até médio peso molecular e a convecção na convecção pessoal é

um outro processo que acontece diferente da difusão Aonde a pressão hidrostática né quando você vê uma seta aqui pressão hidrostática vai fazer com que a passagem da água né o movimento da água vai arrastar solutos também para o outro Lado então Lembra daquela membrana que eu comentei para vocês então essa membrana também sofre um efeito de pressão hidrostática e o aumento da dessa pressão hidrostática vai fazer com que haje o arraste de solutos e de moléculas maiores como os solutos de peso eh molecular médio certo então muitas vezes a gente tem um um um um

nome na literatura chamado de solv and drag você vai arrastar né o solvente e junto com Isso vem o soluto a convecção ela é importante porque quem já viu uma máquina de hemodiálise tem aquela bomba peristáltica que tá fazendo né a sucção do sangue do paciente então é aquilo que vai regir a pressão hidrostática né dentro do filtro do dializador e a outra filtração ela tá associada a esse processo de convecção na remoção da água do paciente então de uma manea maneira muito inteligente né a própria medicina que começou a rumana ela desenvolveu Esse recurso

de remover o excesso de água do paciente em sobrecarga de volume pelo pela convecção e quando você remove exclusivamente a água do paciente esse nome é chamado de ultrafiltração Então você está removendo o volume de água André nós fazemos isso na veterinária fazemos ultrafiltração principalmente aquele cão aquele gato que tava encharcado na fluidoterapia só que agora ele tá em oligúria núria e ele não produz urina Então esse excesso de Volume nós podemos remover e a maior indicação inclusive é a hemodiálise ou a diálise peritoneal para esse paciente certo mas existem outras terapias dialíticas que você

pode também remover essa água e repor esse volume com um Ultra filtrado então quando a gente fala né de eh filtração então é quando você tá e tanto removendo Mas você também tá repondo uma um um soluto né um Ultra filtrado para você equilibrar esse Esse esse balanço hídrico do paciente e remover proteínas de peso molecular e intermediário eu falo proteínas mas são solutos tá pessoal nem sempre são proteínas tô tentando me autoc corrigir aqui então é importante lembrar que que existem modalidades dialíticas que também eh removem né de uma maneira mais eficiente e menos

inflamatória isso já foi comprovado pela hemodia filtração comparada a hemodiálise Mas isso é uma outra conversa para uma outra aula então O que eu quero que vocês entendam né a difusão e a convexão ela existe tanto na diálise peritoneal quanto na hemodiálise intermitente Então você tem né esse filtro aonde você vê o corrente sanguínea entrando e saindo pelos pelas extremidades né direita e esquerda e em consequência existe asse aumento de pressão hidrostática que faz com que o ultrafiltrado remova né essas esses solutos ou essas toxinas que estão em excesso na corrente sanguínea a André Tem

eletrólito também o eletrólito passa o eletrólito também passa então é por isso que eu preciso entender o perfil eletr do meu paciente crítico porque muitas das vezes se eu não colocar nessa solução aqui junto né na formulação da minha prescrição dialítica eu posso ter uma piora do desequilíbrio eletrolítico ao invés de uma melhora então é importante eu sempre avaliar o perfil eletrolítico do paciente antes de colocar ele numa numa terapia dialítica Porque senão o problema pode se agravar e da mesma maneira você vai colocar na bolsa de infusão pra cavidade abdominal no dialisato esses eletrólitos

para manter o equilíbrio entre corrente sanguínea e o líquido que você tá em bebendo na cavidade abdominal certo então é importante lembrar esse conceito de difusão e convexão porque esses são os princípios biofísicos né essenciais para nossa compreensão do que tá sendo removido e o que não passa né pel essas Membranas esses que eu acabei de de de comentar para vocês mostrei ali as fotos das microscopias eletrônicas né então Eh é muito é um universo muito microscópico mas se você não doa se você não monitora você começa a piorar a o seu sucesso dialítico e

como consequên como consequência o seu sucesso nutricional do paciente dialítico então o que nós sabemos hoje na veterinária né que a nutrição a função residual renal que significa aquilo que sobrou né de Função renal e as terapias dialíticas elas estão interconectadas ou seja se eu não domino nutrição mas se eu domino diálise faço uma diálise agressiva e não sei como anda né a a função renal residual do rim do meu paciente às vezes ou eu vou acabar desnutrio o meu paciente ou eu vou acabar piorando a função residual renal do paciente cer certo então é

importante a gente sempre lembrar que é rigoroso o nefrologista ou intensivista que Prescreve diálise ele precisa ter as suas fórmulas para análise semanal ou mensal tanto né do contexto eh nutricional do paciente quanto do perfil eh do perfil eletrolítico e do perfil bioquímico do paciente ele precisa ter esse controle esse e em cima disso a gente aprende na academia de diálise como você pode ver nas fotos né da da da nossa rotina todo animal que recebe um catéter de diálise seja né um um catéter eh de hemodiálise Na jular ou um catéter de diálise peritoneal

ele precisa de uma sonda esofágica ou NZ esofágica né ele precisa porque primeiro se ele tem doença renal ou se ele tem lesão renal aguda perdão se ele tem doença renal crônica ou se ele tem lesão renal aguda ele já está num processo de catabolismo né já existe um problema associado a a levar a desnutrição desse paciente então é muito desafiador aquele aquele médico veterinário que negligencia o Contexto nutricional ou demora uma semana duas semanas para fazer esse acesso né nutricional então é importante lembrar que nutrição é quto sinal Vital e é essencial pra gente

tirar esses animais de terapia dialítica e da alta médica também certo então é importante também que dentro do espectro do daquele que prescreve a diálise ele precisa respeitar as diretrizes quanto a intensidade dialítica existe uma existe um antig que Foi publicado recentemente acredito que final do ano passado ou no começo desse ano vou deixar como material complementar para vocês também eh são as diretrizes de boas práticas de hemodiálise eh em pequenos animais então é importante existem números ali né que a gente precisa respeitar para não colocar o animal numa síndrome do desequilíbrio da diálise e

em cima desse conceito da intensidade de terapia dialítica é Importante lembrar que se não houver um suporte nutricional balanceado nós iremos ver com nossos próprios olhos catabolismo muscular né Eh Ou seja muitas vezes um excesso de proteína muita gente não entende o contexto da proteína com a diálise e prescreve muita eh além do que deveria e não e não entra com uma intensidade dialítica apropriada então se você oferece muita proteína você gera mais ureia do que o necessário mas você não remove essa ureia com Terapia dialítica então aí você propicia o paciente a não sair

do quadro da uremia e o inverso também é verdadeiro você entra com uma restrição de de proteína para esse paciente dialítico e você vai lá e começa a deser diálise nesse animal você começa a ver o animal vai definhando porque você coloca ele de novo Num processo de catabolismo muscular certo então esse equilíbrio né entre intensidade dialítica e quantidade de proteína também é pouquíssimo Estudado dentro do universo veterinário né Eh então são poucas as literaturas que eu tenho para apresentar para vocês muito vem da base da academia de diálise dos professores que trabalham com isso

há mais de 30 40 anos dentro do mercado veterinário eh e uma outra parte também eu tive o privilégio de conversar com o serviço de nutrição aqui do hospital da Carolina da Universidade da Carolina do Norte né que eu faço parte e conversei com a Dra Seeker pra gente tentar entender como que ela avalia a estratégia dos pacientes atendidos aqui no hospital e o mais importante diálise é eh sabidamente né publicado que ela remove principalmente né certos elementos como eh vitaminas eh oligoelementos e certos aminoácidos como a a própria carnitina e a taurina então a

suplementação desses também ela é muito importante Principalmente se o seu animal né já começa a desenvolver uma Anemia da doença renal ou principalmente para prevenir o desenvolvimento de uma cardiomiopatia dilatada E isso também já foi observado dentro da do nosso escopo né veterinário para os pacientes que fazem uma diálise mais crônica e começam a desenvolver doenças cardíacas secundárias bom então Quais são as perguntas do nutricionista para o nefrologista ou intensivista né então o suporte dialítico é uma modalidade de tratamento Então a gente tem que Entender o paciente como um todo então o nutricionista ele tem

que chegar né e perguntar a a dose da diálise prescrita ela tá correta né doutor Doutora quanto que você tá fazendo de diálise por eh por semana é uma vez são duas vezes ou são três vezes por semana e quanto di ureia na prescrição você remove né seja pelo catv ou pela dose né de redução de remoção da aia por sessão você está removendo 50% da aia do paciente está removendo 100% 90% Como que tá a Intensidade dessa remoção da aia né Essa dose da diálise ela tá administrada corretamente então a sua agenda você tá

conseguindo fazer a agenda corretamente o tutor não tá trazendo eh ou tá muito limitado ou você acha que você consegue tratar por 4 horas mas aí você trata por 1 hora e me0 quando falo tratar é fazer a diálise por 1 hora 1 hora e me ao invés de fazer corretamente às 4 horas né para mais então você tá conseguindo atender essas expectativas eh e o Paciente né ele tá eh sobre essa dose que você tá aplicando ele tá respondendo bem né clinicamente ele se alimenta melhor ele tá ele tá tendo uma qualidade de vida

melhor ou você acha que por mais que você tá oferecendo diálise o paciente tá definhando eh não não melhora da da do contexto geral eh o tutor não não tem não tem visto sucesso também dentro de casa se esse animal vai para casa eh como que tá né a resposta do paciente Sobre isso então o sucesso pessoal e a adequação do tratamento ele não pode ser separado das demais das demais terapias dentro do escopo da nefrologia então nós temos que lembrar que a diálise por si só ela também depende né da das medicações do balanço

hídrico de ver se esse animal ele tá se alimentando eh mas se ele tá recebendo a quantidade de volume adequado ou se ele tá passando por um por um por um excesso de fludo terapia Desnecessário ou muitas vezes a gente tá esquecendo de quantificar que a lavagem da sonda também conta como água né e muitas vezes isso super hidrata então a nutrição ela também faz parte desse quebra-cabeça tá não pode ser de maneira nenhuma vista como eh eh uma um um um tratamento eh isolado da da dessa questão multidisciplinar nutrição ela tem que tá dentro

dessa desse tratamento como um todo certo e Quais medidas né Quais as metas que eu Vou esperar de resultado pro meu paciente dialítico então quando você nutrólogo vai chegar e conversar com o intensivista ou nefrologista você vai perguntar dar um nome para um paciente o mingal Né o mingal ele tá fazendo uma diálise aguda ligada a lesão renal aguda que ele tá passando então a pergunta é é suficiente né para manter essa diálise é suficiente para manter o mingal vivo com os valores renais baixos Então você consegue descer os valores da azotemia Desse paciente até

como se fosse normalizado a gente consegue ajudar o mingal né ao seu potencial de recuperação da lesão renal aguda sim ou não Então essas são as perguntas né tá difícil tá Difícil André a gente tem que né ver como que nutricionalmente você vai eh você vai se se Direcionar para oferecer valor de proteína valor energético e a suplementação pro paciente crítico em lesão renal aguda Agora se o seu paciente está numa fase intermediária que a gente chama fase da doença renal aguda né não é doença renal crônica e também não é lesão renal aguda a

fase intermediária é quando o animal está se recuperando da injúria né da lesão então é Aquela fase que ele continua zmo e a zemia vai respondendo devagarzinho mas ela e o animal vai melhorando mas esse intervalo geralmente passa aí de 90 dias né então é um paciente que tá numa fase de recuperação Com um potencial de se tornar um doente renal crônico certo então pro paciente com doença renal aguda na pergunta que a gente faz né para o intensivista ou o nefrologista é pela diálise a gente pode influenciar a recuperação fornecendo um tratamento ideal Será

que nós somos bons em evitar danos secundários né ao topo da dessa recuperação da função renal e por fim a diálise crônica é aquele paciente que a gente tá visando apenas qualidad de vida são animais que já Estão no estádio três ou muitas vezes no estádio terminal no estádio quatro e a gente tá buscando qualidade de vida né então será que a gente consegue oferecer essa qualidade de vida será que a gente pode almejar além algo a mais além da qualidade de vida né então todas essas todos esses cenários dentro da nefrologia Agudo crônico ou

intermediário isso tem uma uma uma expectativa diferente existem eh terapias diferentes associadas à terapia Dialítica e com certeza um perfil nutricional diferente para esse paciente certo então parece que não mas o tratamento ele vai se tornar cada vez mais individualizado então é por isso que vocês precisam entender Qual é o propósito dessa terapia dialítica Ah é aguda então a gente espera o quê tentar tirar esse animal da diálise pelo menos em 14 dias né que ele tá internado aqui então qual é a estratégia né alto valor né metabólico a gente vai ter que entrar Né

com uma proteína um pouco mais alta porque a diálise é mais intensa ela é mais agressiva e começar a suplementar Ah é crônica André Então a gente tem que entrar com outro perfil de proteína com um outro valor energético e começar a tomar conta muito mais da anemia desse paciente né e das outras comorbidades que já existem por conta da doença renal crônica Ah é uma fase intermediária é uma diálise que em teoria é um empurrãozinho para ver se melhor né Então a gente consegue oferecer isso talvez num meio termo não não tão crônico Mas

não tão Agudo então cada cada momento de que o paciente está passando dentro do escopo da nefrologia você vai oferecer uma terapia diferenciada E aí pessoal né isso a gente aprende lá na na academia de diálise nós precisamos aprender como que a cinética da aia funciona né E aí o que nós temos de recurso hoje né dentro da do nosso conhecimento físico E e intelectual na veterinária nós sabemos o tamanho dos solutos Nós deveremos saber o balanço hídrico desse paciente nefropata o balanço energético nós precisamos entender o comportamento entre a geração de nitrogênio e o

metabolismo proteico pelo acesso nutricional do paciente e da parte de quem vai prescrever a diálise né saber a intensidade dessa diálise e a frequência se é uma diálise mais agressiva feita diariamente ou se é uma Diálise menos intensa porém duas três vezes por semana então entender como que funciona né esse escopo entre adequação quantificação associadas ao acesso nutricional do paciente mas André Por que a ureia né Então precisamos lembrar principalmente da outra aula né que eu comentei com vocês a aia é um parâmetro é é é um é uma análise né Laboratorial clássica da função

renal é um biomarcador amplamente utilizado fácil de dosar de fácil acesso então a gente Precisa lembrar que ela é um produto eh oriundo do metabolismo do da proteína seja endógena ou da proteína alimentar então isso tem uma correlação não só da síntese do nitrogênio mas também no metabolismo dessas proteínas e é importante lembrarmos que aproximadamente né existe a uma eliminação muito maior da ureia né e dos seus compostos nitrogenados pelo clearance renal pela taxa de filtração né dos rins superior Eh de uma maneira muito mais superior comparada à creatinina então aproximadamente para cada 1 g

por qug por dia de ureia é eliminada pelo zins em comparação a 40 MG por kg por dia para creatinina sérica então a Oria ela é muito mais gerada né E muito mais excretada comparada a creatinina sérica certo e aí a gente precisa lembrar que a aia ela tem um baixíssimo tamanho e peso molecular e ela é filtrada livremente não só pelos glomérulos mas também por Essas membranas dialíticas artificiais só que aí né Eu acho que até comentei isso para vocês na na primeira aula quando eu comentei sobre a aia a gente fala nossa mas

por que que a gente a gente usa a aia como marcador de função renal porque ela né em teoria ela leva numa quantificação ela representa as outras toxinas urêmicas mas na verdade n ela não tem né Essa alta representatividade porque existem inúmeros inúmeras outras eh Eh outros aminoácidos outros eh tô tentando lembrar o nome aqui agora eh Então pessoal Mas quais são as limitações né da da aia a questão da aeia é que ela não é representativa das outras toxinas eu não se eu não me lembro eu comentei para vocês a gente dosa a oreia

como um dos infinitos né Eh elementos das dos outros compostos nitrogenados né Mas se a gente for parar para pensar a oreia ela é relativamente de baixa toxicidade intrínseca o que que Isso significa se eu pegar uma solução de ureia e injetar na veia do meu paciente até para saber o quanto eu consigo eliminar isso por ml por minuto né ou por hora ou por dia o meu paciente não vai ter um efeito colateral não vai convulsionar porque não é a oreia n a gente tem que lembrar que a parte mais tóxica na verdade é

a amônia que ela é convertida para Oria e ela é eliminada então a questão da da da toxicidade muitas vezes vem de outros compostos Nitrogenados eh que a gente não tem esse esse painel para dosar na nossa rotina Clínica mas apresenta um peso molecular semelhante ao da ureia e por isso que a gente consegue removê-los também por terapia dialítica certo outra coisa a oreia ela apresenta diferentes rotas de eliminação né e muitas vezes não dialíticas em diferentes volumes de distribuição então muitas vezes a oreia pode ser também eliminada como eu falei pela saliva pelo suor

Eh pelo trato gastrointestinal e e na maioria das vezes se o seu paciente tiver uma divergência de volume de distribuição entre os três espaços que são o intravascular o extracelular e o intracelular muitas vezes você vai ter um acúmulo de ureia num espaço onde você não consegue remover E aí a sua o seu cálculo de prescrição para remover essa aia por diálise pode não dar certo certo então por isso que eu como consequência ela também é má Compartimentada por por conta da sua boa difusão Então ela passa de um compartimento pro outro eh de uma

maneira muito fácil né e é por isso que na maioria das vezes a gente não pode oferecer uma terapia dialítica muito agressiva para um paciente que tá num quadro de uma emia extremamente elevada porque você pode colocar esse paciente né numa síndrome do desequilíbrio da diálise Então você tá alterando a osmolaridade entre os três Compartimentos por conta dessa remoção agressiva da oreia vinda do espaço intravascular certo ela concentra então a sua atenção em solutos de pequeno peso molecular Então ela ignora os solutos com remoção dependente do tempo certo e solutos com maior folga convectiva então

tô explicando para vocês existem outros solutos por exemplo de peso molecular médio que passam né de uma maneira mais rápida por convexão Então o que acontece a a aurela Vai ser Ultra filtrada ela vai ser ela vai ser removida de uma maneira mais agressiva porque o meu objetivo é remover solutos né e de maior peso molecular então muitas vezes A aura ela acaba sendo um pouco falha nessa representa e por consequência Então ela apresenta uma parte de avaliação de adequação e as informações sobre adequação nutricional Ou seja a taxa de proteína que ofereço pro meu

Paciente convertida em ureia e removida por diálise isso ainda no universo da medicina veterinária é pouquíssimo estudado certo a gente não tem tanta tanta tanta publicação é quase que zero né a respeito dessa desse contexto específico que eu vou comentar mais adiante com vocês bom mas antes de a gente falar de diálise só para a gente entender como que os pequenos animais funcionam a respeito Da como que os pequenos animais funcionam a respeito da geração da oreia numa comparação entre animais com doença renal crônica ou não então deixa eu só pegar aqui tirar o laser

e colocar uma caneta e dar uma cor para essa caneta aqui eu vou colocar o azul claro Então nesse estudo Pessoal foram utilizado 14 cães né no estudo nem todos tinham doença renal crônica uma população eram cães controle e os cães controle O que foi né dosado nesse estudo qual que era O o o efeito desse estudo Qual era o objetivo desse estudo era entender o quanto que os animais saudáveis e com doença renal geravam diia e quantos eliminavam pela urina pela eliminação renal e quantos eliminavam pela eliminação extrarrenal geralmente pelo trato digestório tá se

não é urinário é digestório Então os animais contoles agora tá em em roxo tá então são os animais que recebiam uma dieta com Conteúdo de proteína normal então eles apresentaram essa curva aqui ó de acordo com a quantidade de proteína Então se a gente fazer uma média e de acordo com a taxa de filtração glomerular desses pacientes que está normal né na faixa ali de normalidade de função renal eles geraram inversamente proporcional uma eliminação Renal dessa aia de acordo com as proteínas e quando você vê aqui ó nessa parte em losango você tem a extra

renal então uma parte menos significativa porém presente quando vai diminuindo a taxa de filtração da parte da eliminação não renal pelo trato digestório então Eu ofereço essas proteínas pro paciente saudável ele vai eliminar quase que 100% né pela pelo trato urinário mas porém conforme essa Taxa de filtração vai diminuindo existe uma parte aqui digestória certo agora olha que interessante quando eles pegaram a população de animais com doença renal crônica se alimentando com uma dieta renal não uma dieta adjuvante renal ou seja de proteína restrita né não restrita mas moderada eh uma proteína mais limitada você

vê que enquanto a taxa de filtração glomerular estiver sob controle existe uma Eliminação dessa ureia produzida de acordo com essa proteína pelo pela excreção eliminação renal e em menor parte pela parte digestória quase que nula aqui né a gente pode ver então você vê que nesse nesse andar aqui num animal estável você reduz a quantidade de proteína você reduz a geração de ureia desse paciente então é só você acompanhar com entre o grupo roxo e o grupo laranja Então você tem menor geração de ureia e também menor eliminação urinária certo mas agora olha o que

chama mais a atenção ainda nesse estudo a mesma população de cães quando começaram a ter uma taxa de função glomerular inferior a um Ou seja quando o nefron realmente estava parando de funcionar e a doença começou a progredir mesmo que oferecendo né Eh uma Dieta de de proteína moderada restrita para esse paciente houve O quê um aumento exponencial de ureia então isso aqui pessoal se você tá gerando essa exponencialidade de ureia Isso significa que o seu paciente tá entrando em catabolismo porque se ele já tá numa dieta restrita de proteína e gerando tudo isso de

ureia o peso desses animais também tava diminuindo e olha o que chama mais a atenção o que é bolinha é eliminação da Aia pelo via urinária então o problema que o losango atrapalha você vê que elas se acumulam aqui ó então você vê uma eliminação renal muito baixa dessa aia e a Olha aonde que vai parar a eliminação do digestório é praticamente que quase tudo aquilo que o animal está se perdendo pelo catabolismo junto da dieta restrita isso tá sendo eliminado tudo pelo trato digestório Olha que interessante Então esse estudo nos prova Pessoal que quanto

mais baixa a taxa de filtração glomerular maior é o catabolismo proteico desses animais mesmo estando numa dieta restrita de proteína né E que a via extrarenal de eliminação ela acaba sendo a principal num paciente no estágio mais avançado certo então isso é muito nós nem colocamos diálise aqui mas esse artigo ele é ele ele é perfeito né nesse contexto de nos provar que existe catabolismo e existe uma Outra via mais que presente quando a via renal não tá sendo mais eficaz para eliminar aquela Aurea que foi gerada seja nutricionalmente né dietetic ou por quebra endógena

de proteína certo Vamos guardar essa informação e aí quando a gente traduz isso paraa diálise existe esse equilíbrio entre a geração dessa oreia que a gente tem essa dificuldade de dosar chamada de pna ou muitas vezes de G correlacionada com o volume de Distribuição dessa Aia foi o que eu comentei a Oria ela tá dividida de uma maneira majoritária né Entre todos os espaços seja intravascular extracelular e intracelular então o volume de distribuição da aia junto com essa geração vai nos colocar né na terapia dialítica do clearance dessa remoção dessa depuração então se eu sou

uma pessoa que oferece diálise eu preciso né ter o dom mío de entender primeiro né o Quão agressivo eu vou remover por diálise desse paciente o quanto de ureia o meu paciente tá gerando e pensando ainda mais se ele for crônico se existe presença de catabolismo ou não Qual é a função residual renal do meu paciente ou seja o que que é o KR na verdade é a taxa de filtração né meu paciente ele tem uma uma uma poliúria ou ele tem um débito urinário normal ele tá em oligúria ou ele já tá em anúria

né então isso vai me Dizer eh o quão eu vou ter que entrar de de de intensidade de terapia dialítica e aí dentro do do do contexto da diálise Eu também preciso associar exames de pré e pós né Eh ureia pré e ureia pós diálise pra gente chegar e ver qual é o nosso urr a nossa taxa de redução da oreia ou seja o quão eficaz foi a minha diálise por exemplo André eu tô com um animal com 120 de ureia eu quero tratar ele por 5 horas e eu quero 50% dessa taxa de redução

da aia então eu vou esperar que depois de 5 horas de diálise que eu fiz nele a minha ureia final do paciente tá quase normal eu vou entregar ele com uma ureia de 60 Então existe essa fórmula de ureia pré e pós que a gente faz para ver o quanto que a gente removeu então a ureia ela precisa ser dosada antes e após a diálise pra gente entender Qual foi o nosso sucesso terapêutico baseado na nossa prescrição de Diálise eu sei que na nutrição vocês não t nada a ver com isso né porque é são

termos bem específicos para quem prescreve diálise mas essa conversa você precisa ter com o intensivista ou com o o o nefrologista para você entender a quantidade de proteína que você vai oferecer para esse paciente para tentar ser o mais próximo né da da e coerente com a demanda da intensidade de remoção dessa Oria que você quer remover do paciente tá para não colocar ele num Estado de catabolismo e nem oferecer proteína demais para que essa aia né não seja eh tão eficientemente removida então em resumo daquele triângulo Eu tenho esse outro gráfico aqui então de

acordo com a quantidade de dieta de proteína dietética principalmente que Eu ofereço pro meu paciente naqueles cenários que eu já mostrei para vocês lesão renal aguda doença renal aguda ou doença renal crônica eu preciso entender que uma Parte pode né se a minha diálise Se for muito intensa eu vou levar L ao catabolismo ou eu uma parte dessa proteína pode até ajudar ao anabolismo principalmente daquele paciente que estava catabólico por não estar se alimentando durante o período de lesão né renal aguda ou de doença renal crônica E aí você vai ter essa geração né de

conversão em ureia em proteína chamada de G E aí nós temos dentro né do do corpo do animal distribuição dessa Aia que uma parte vai ser eliminada pelos rins isso vai depender de como tá o débito urinário do paciente e uma outra parte dessa aeia vai ser removida pela diálise então a diálise ela é um braço complementar da função renal aparente desse paciente quanto mais deficiente for né Vamos fazer aqui o rzinho triste quanto mais triste esse esse rim for o que que vai acontecer maior será a minha demanda dialítica para ter que fazer o

trabalho do que Esse rim não consegue agora se o meu Rin está recuperando é a hora que a gente começa a desmamar a diálise ajustar a dieta e tentar espaçar o o tratamento para deixar o animal ir Caminhando com seus próprios Passos certo então como consequência oferecer menos ou mais proteínas irão impactar positivamente ou negativ ente na saúde renal do paciente dialítico certo assim como a intensidade do tratamento dialítico também pode favorecer seja ao catabolismo muscular Do paciente ou ao excesso de ureia circulante por conta do excesso dessas proteínas certo então isso é muito importante

a gente lembrar que intensidade E oferta de proteína elas estão juntas mas se você pesa a mão de um dos lados ou dos dois lados ou seu paciente vem ao óbito ou você começa né a Gerar mais ureia para esse paciente e ter que fazer uma diálise mais agressivo como que os humanos fazem né esse cálculo todo eles usam uma Calculadora que tem na internet se você gosta se você é um nefrologista se você faz diálise né então existe essa calculadora chamada urea n.org então ela vai precisar de uma senha a senha tá aqui ó

o user solute o a senha perdão o user né o username é Solid a senha é solver E aí a gente coloca né nessa calculadora aqui o número um o light então ela vai pedir o nome do paciente o clearance renal se você tiver a orelia pré a orelia pós eh a a o volume né da Da do fluxo de sangue que você tá usando ali na na bomba né que a gente coloca no no no qb o fluxo do dialisato que passa o tempo da terapia da diálise em minutos e o peso antes da

diálise e o peso após e o koa para quem eh trabalha com diálise Isso você precisa ver do filtro que você usa e aí você coloca aqui na agenda né se o seu paciente tá fazendo uma vez por semana todos os dias ou a cada duas A cada dois dias ou três vezes por semana isso vai depender né de cada Modalidade e aíe eles vão te gerar né a a a a questão do G ali da quantidade de proteína que você vai oferecer pro paciente Isso é muito bom para humanos ou se você já tem

um conhecimento mais avançado de diálise E aí nessa formação né nessa nessa compreensão por que que eu tô falando tudo isso para vocês só para vocês entenderem o quão específico é essa oferta de diálise Então se vocês olharem aqui ó nesse gráfico se vocês oferecerem O o pcrn é a mesma coisa que o o g né a quantidade de proteína que você tá oferecendo pro paciente esse gráfico para lembrar é em humanos e a referência é do depner de 91 então a nefrologia humana usa ainda né um gráfico de 91 para eh se adequar a

um tratamento dialítico por isso que geralmente o ktv ideal é de 1.2 a 1.3 eh para um paciente humano tá na diálise veterinária a gente não tem ainda prescrições para um gráfico crônico isso aqui é para uma Diálise crônica em aguda Eu não consegui achar o gráfico da aguda mas eu peguei os dados do que a gente usa na academia de diálise Então vou tentar fazer uma uma réplica aí mais ou menos do que é bom do que é ruim os limites e até onde é o ideal Então vamos lá primeira coisa vamos entender o

eixo X e o eixo Y aqui aqui é a quantidade de proteína que Eu ofereço aqui é a ureia no espaço daquela semana do paciente é uma mediana da oreia eh entre eh o que o o paciente Consegue se manter dos valores de ureia naquela semana recebendo essa intensidade dialítica aqui ó então nessa parte do gráfico é a intensidade da diálise certo aqui então é como a ureia se comporta a ao longo da semana e aqui a quantidade de proteína que o animal ou no caso os seres humanos recebem certo então o que acontece se

você oferece né Eh pouca proteína né e uma alta diálise você vai Encontrar o quê pouca proteína e alta diálise Você tá levando o paciente a uma desnutrição proteica Então você tá removendo mais prote né por conta da terapia ser agressiva então Aqui quanto mais próximo de cá é mais agressivo e aqui é menos intenso a diálise tá só pra gente entender então nessa faixa aqui ó você tem um paciente que tá recebendo pouca proteína e muita diálise então isso não é bom te teu paciente tá em desnutrição agora por que que ele tá em

Desnutrição porque a orelia dele não aumenta você vê que a oreia dele não é alta né e E é porque a sua diálise tá muito intensa e ele não tá recebendo eh proteína então não come entre aspas né não recebe proteína e tá removendo agressivamente você não vai ter uma oreia tão alta Mas você vai começar a ver o reflexo no no no corpo né na saúde nutricional do seu paciente agora se você oferece se você começa a observar que a oreia do seu paciente começa a Aumentar mas agora a diálise né É ela não

é tão intensa Então ela já tá nessa curva PR PR menos de 0.9 Então significa que é péssimo por tá gerando ureia e não é por conta de proteína lembra que a faixa de proteína tá aqui embaixo ó Então essa essa parte aqui ó você tem um paciente que está no processo de catabolismo porque ele tá gerando ureia a diálise ela é fraca e o seu paciente ainda não recebe Proteína então é esse é o pior Esse é o pior dos dos dos da posição do gráfico que você quer o seu paciente certo então ao

contrário quando você começa a oferecer mais proteína O que acontece se você oferecer bastante proteína e se você aumentar a amplitude da diálise você tá numa terapia dialítica intensa desde que você esteja oferecendo mais proteína Você tem uma um gráfico mais ideal aqui mas se você continuar oferecendo muito né e menos diálise aí Você tá Talvez o quê gerando mais ureia certo outra coisa o a ureia que o pessoal nos Estados Unidos USA como um valor para a veterinária é uma oreia de 35 certo então 35 de ureia eh tem que pensar que tá no

Bio tem que converter então geralmente aí esse 35 eh ele vai levar ali para uma para um 60 um 70 di ureia praticamente Tá então vamos dobrar ali para dois mas é um pouquinho a mais Vamos colocar um 70 de Reia é ali onde você quer manter o seu paciente na intensidade da terapia da diálise certo eh agora o problema é quando você tá nessa faixa aqui ó que você tá oferecendo muita proteína Mas você tá gerando muita oreia mas a sua faixa a sua intensidade de diálise ela é fraca você não tá fazendo ou

você tá fazendo pouco tempo de diálise ou está oferecendo poucas sessões então uma diálise menos intensa e aí a Recomendação seria você aumentar a intensidade da diálise e diminuir um pouco dessa proteína então eu sei que é um pouco né difícil de entender esse contexto mas o o a linha ideal aqui é que quanto menos proteína você ofereça que você ofereça uma diálise menos agressiva mas o seu paciente vai ele está apto a receber uma diálise menos intensa então geralmente essa faixa aqui seriam para aqueles que estão na fase de transição né da Intermediária enquanto

que nos pacientes mais catabólicos que precisam de uma diálise mais agressiva eles vão precisar de uma reposição maior de proteína certo então o clearance que a gente usa na veterinária ele tá entre 1,5 a 2,5 ele é mais alto porque a gente tá numa população né a gente gera dados numa população de lesão renal aguda que não faz tanta diálise crônica mas sim aguda e a geração né de quer dizer a quantidade de proteína recomendada para Esses animais é de 1,5 a 3,5 né você vê aqui que é de meio a 2 no gráfico veterinário

ele é de 1,5 a 3,5 então a gente vê que pequenos animais TM Uma demanda proteica maior que seres humanos certo e a taxa né de de ureia ideal a faixa aqui ideal ureia é mais ou menos aqui ó 35 porque nós estamos falando em B mas na na questão aqui para Brasil a gente usa um um nível de ureia aí semanal do paciente para manter no por volta da faixa de 70 tá 70 72 Então se vocês entenderem esse gráfico e depois Ten o meu contato pra gente poder para eu poder tentar tirar dúvida

mandar artigo a respeito né vocês entenderem esse gráfico a vocês já entenderam aonde que a gente tem que chegar agora existe alguma publicação de quantidade de grama de proteína por por intensidade dialítica na veterinária não tem né então isso parte um pouco ainda por empirismo Então o que nós sabemos até agora lesão renal Aguda na na Veterinária É uma doença altamente catabólica é importante o implante da sonda né seja naso ou esofágica dietas altamente digestíveis que seja de uma restrição proteica eh para esse paciente ela não é indicada então não opte por restrição proteica num

paciente catabólico é importante você evitar principalmente a dieta adjuvante renal nesse cenário né e prevenir pancreatite porque a pancreatite ela está eh interconectada Com a lesão renal aguda e o artigo que saiu esse ano inclusive é o consenso de lesão renal aguda então uma parte nutricional ela é comentada bastante na nessa publicação desse ano que a Iris fez sobre lesão renal aguda Em contrapartida quando a gente tem um paciente com doença renal crônica a gente já sabe que a dieta renal ela precisa ser restrita ou moderada em fósforo e proteínas né suplementada com citrato de

potássio para equilíbrio o Ácido básico e reposição do potássio suplementadas com ácidos gros e aminoácidos e somente agora né com fibras e prebióticos por conta principalmente Lembra daquela parte né da Saúde intestinal que a via quando a via renal não consegue mais eliminar é a via intestinal que vai acabar sofrendo com essas toxinas então fibras e prebióticos também ajudam o enriquecimento dessa Flora agora o que nós temos de publicação entre nutrição e Diálise nós temos apenas esses dois papers aqui veterinários né E são até um pouquinho antigos aí 2001 11 então é difícil a gente

né estabelecer diretrizes e indicações baseadas apenas em praticamente quase que um artigo né O resto eu tive essa ajuda da dout seer para poder né me me orientar nessa parte então o que nós sabemos as terapias dialíticas né são terapias catabólicas e pró-inflamatórias elas não removem apenas a oreia há uma quebra de Peptídeos há uma regulação de aminoácidos essenci e não essenciais além do ferro e vitaminas hidrossolúveis quando que remove né a gente tem apenas uma informação de aminoácidos por enquanto dentro da veterinária a a desnutrição desses pacientes ela é proteico-energética e a inflamação ela

vai ser cada vez mais crônica de acordo com a intensidade E a duração da da da terapia dialítica para esses pacientes certo a hipoalbuminemia a ureia a Hipocolesterolemico proteico do paciente principalmente pela hipo alemia e pela e intensidade da redução e geração de ur certo não se esqueçam que nós estamos falando de uma terapia extracorpórea Então existe também o famoso risco da anemia da diálise você perde sangue sang no sistema né E quando a gente fala de animais de pequeno peso esse volume que fica preso no circuito isso conta pro paciente então a anemia ela

pode levar também né a Deficiência proteica ao catabolismo muscular além da própria inapetência na apatia e na anorexia então a anemia também contribui pra desnutrição do nosso paciente dialítico certo então agora você né é um nutrólogo responsável por um paciente dialítico então Qual é o plano o plano é coletar um histórico nutricional prévio do paciente o que se ele o que ele se alimentava a forma como isso era oferecido se a dieta seca semiúmida Líquida né a frequência o valor energético dessa dieta ou a qualidade dos petiscos né se tinha petisco ou não então é

importante pesar o animal estabelecer um score né Principalmente de um a nove de condição corpórea de massa muscular antes e após as terapias dialíticas é importante avaliar também né se o animal está em oligúria ou anúria né Principalmente se eles estão em sobrecarga de volume para você usar a ultra filtração versus aquele animal do An renal crônico que ele tem poliu polidipsia então muitas vezes você tá fazendo a diálise E aí o balanço hídrico desse paciente muitas vezes ele tá deshidratado certoo desculpa aqui que tá passando a ambulância tá fazendo um barulhão não sei se

o micro tá captando bom junto do Peso como eu comentei coletar né o score de condição corpórea o score de de massa muscular existem alguns centros no mundo que fazem a bioimpedância mas para cada um eles têm A a validação do seu próprio aparelho não existe um aparelho universal de bioimpedância então Justamente a gente quer saber se esse animal tá né com uma massa muscular diminuída ou se ele tá super hidratado ou se ele tá encharcado a bioimpedância ajuda bastante a gente é entender Qual é o volume hídrico Geral do paciente e a quantidade de

massa muscular Principalmente quando a gente fala sobre diárias próximo passo passar a sonda Nesse animal não importa Então essa é a mesma gatinha Essa é a CB né que foi intoxicada por Lírio Então ela passou por 17 sessões de diálise então assim a gente sabe que ela vai desnutrir então não demora começa com anaso porque era mais uma urgência começar a diálise e quando ela começou a se estabilizar a gente removeu a nasma e passou uma esofágica certo existe a possibilidade de uma gastrotomia existe é recomendado na veterinária não não é não é Recomendado porque

existem as possibilidades né de você eh levar a a flebite a quadr dissei a recirculação até a desnutrição do que você tá oferecendo pro animal pela pela gastrotomia E você tá removendo automaticamente pela diálise então geralmente a parenteral não tem tanto sucesso assim como a enteral certo eh é importante lembrarmos também que a lavagem de sonda com água versus débito urinário então muitas vezes é difícil de Você manter o estado hídrico desse paciente certo então é por isso que muitas vezes começou a usar a sonda eh é necessário reduzir ou parar a fluidoterapia e muitas

vezes incrementar a outra filtração dialítica para evitar a hipertensão associada a sobrecarga de volume certo cuidado com a presença de endocrinopatias associadas à lesão renal aguda principalmente por resistência insulínica hiperglucagonemia ou hiperparatiroidismo que vão contribuir Pro catabolismo então é importante ter né se ele é um diabético com lesão renal aguda associada é importante a gente entender né se o o eixo endócrino também está sendo ajustado eh para que não contribua pro catabolismo pancreatite né já comentamos que pancreatite e doença principalmente lesão renal aguda tem uma ela elas coexistem dentro da do grande espectro então cuidado

com terapias eh perdão cuidado com alimentos extremamente Gordurosos que isso Vai facilitar principalmente a pancreatite do paciente dentro do cenário então é por isso que a gente evita dieta de juvante renal pro paciente dialítico até porque ele precisa de mais proteína do que aquela proteína que tá ali na na na dieta do paciente eh em diálise cuidado com as doenças do trato gastr digestório e principalmente paciente que tá em uremia pela doença renal crônica agudizada tudo isso vai contribuir pro catabolismo o Animal não pode estar num déficit energético nutricional negativo dentro do cenário dialítico bom

então se você é né uma pessoa que oferece diálise então existem vias alternativas que você pode colocar né a solução da nutrição parenteral seja na infusão pela pela pelo pelo acesso venoso pós filtro né da da sua máquina na na diálise durante a terapia dialítica ou você pode colocar né dentro do dialisato também certo eh colocando Os aminoácidos e a glicose dentro da da do do líquido do do concentrado do dialisato eh como eu comentei já né a a questão aí da parenteral ela geralmente não é recomendada por conta também da presença do catéter da

diálise o risco dissse formação de trombo e flebites certo a gente não tem ainda muitos muito muita evidência de que isso seja seguro e de que a gente consiga oferecer esse suporte que é caro para uma terapia tão agressiva que remove isso em questão de Segundos certo então é preferível que a via a via interal seja eh priorizada nesse cenário energia então o requerimento energético para cães e gatos sob diálise ainda é desconhecido o que nós temos de literatura foi agora eh publicado esse ano pela pela iras né no consenso de lesão renal aguda que

você ofereça no mínimo acima de 1,5 do ré do paciente para os pacientes que TM a doença renal crônica para cães 1,6 do nem e 1,2 do parafin certo aqueles com diálise crônica e cuidado com a quantidade de estrato etério para aqueles com pancreatite eu fui conversar com a doutora seer né que ela é do serviço de nutrição professora né nutróloga do serviço de nutrição da da faculdade e ela comenta que muitas vezes as dietas que a gente encontra as dietas comerciais elas eh elas não elas não atendem os níveis Energéticos ou elas não oferecem

as proteínas ou os elementos os aminoácidos que estão em deficiência Então ela costuma associar no seu serviço de nutrição para os pacientes em diálise a a mistura de dietas humanas com valesc principalmente Essas aqui que eu tô demonstrando para vocês o incher o nepro o vivonex a suplena e eu sei que isso é caro pessoal eu sei que isso caro mas está oferecendo alimento rico e específico para o paciente catabólico né Em terapia dialítica associada de dieta veterinária então por exemplo esse paciente né que estava fazendo uma diálise crônica era um cão Então ela passava

a hepática né na versão enlatada com o suplena junto do vivonex mais o BCA pra reposição de aminoácido certo então ela colocava aqui né a fórmula no para colocar no no no liquidificador geralmente ela oferece sempre eh dois Duas Medidas de BC e ela fazia essa oferta né nutricional energética Eh de acordo com os critérios calóricos do paciente então Ó o rir dele calculado por dia era de 713 kcor certo então essa di a dieta aqui provia 1.4 se a gente for ver ó na lesão renal aguda precisava Dea mas esse cãozinho ele era um

doente renal crônico tá então atendia ali mais ou menos na beirada é para cada 100 calorias com 4 G de proteína 3.5 g de gordura e 88 MG de fósforo isso que ela comentou André é difícil de você encontrar o balanço se você quer uma Dieta com mais proteína e menos fósforo Mas aí você precisa de mais aminoácido Então tudo isso Às vezes pode ser mais desafiador certo mas não é impossível Então pessoal O que que a gente pode né Eh discutir sobre a questão da proteína hoje né sendo que a gente não tem uma

literatura muito bem embasada eh e muito bem divulgada e trabalhada dentro do nosso universo veterinário então a gente precisa encontrar um Balanço de neutra positivo entre a oferta dessas proteínas versus o catabolismo do paciente important lembrar também que essas proteínas devam ser né de alta qualidade de digestibilidade e no da Dra IOT ela recomenda que em humanos né a recomendação para pacientes crônicos é um incremento de 30% do valor basal E olha que interessante para humanos é entre 1 a 1.1 g de proteína por dia e aí ela coloca essa fórmula aqui que eu vou

Deixar eu deixei ela no slide eu pensei várias vezes se eu ia deixar ou não mas como tem muitos colegas que prescrevem diálise se tem o interesse então aqui é a que geralmente eles usam para seres humanos também além daquela do computador que eu já expliquei nos slides anteriores Então seria o cálculo pela produção total do nitrogênio multiplicado por 6,5 E aí essa produção total do nitrogênio né Orico ou famoso tno ele é Semelhante à taxa de presença de urea nitrogenada também chamada de Una Então como que a gente acha a una né Essa presença

de ureia nitrogenada ela é uma somatória da ureia da urina Então você tem que dosar a ureia urinária depois você precisa dosar a aia do dialisato então tem como você coletar ali pelo dialisato a a um um pouco dessa solução durante né Aí você você quiserem fazer em três pontos no começo da sessão no meio e no fim tem uma outra técnica que Você coloca num reservatório E aí você centrifuga e coleta uma amostra idosa ou três c vezes daquele dializado para você fazer uma mediana enfim tem várias tem várias maneiras de você encontrar a

Oria do dialisado e o mais importante é a alteração da Oria corpórea do paciente durante né a sessão dialítica Então você tem o valor da oreia final menos a oreia Inicial certo e isso por dia vezes o peso inicial do paciente em quilos vezes 0,6 Seu volume de distribuição for 0,6 aí se paciente está super hidratado ou deshidratado isso vai diferenciar um pouco na calculadora o peso final menos o peso Inicial vezes a oreia final vezes um aí que é o litros por kg tá então aí você vai achar o valor em gramas por quilo

por dia e você vai multiplicar isso por 6,5 então pessoal e eu sei que isso parece né a gente veterinário detesta conta Ainda mais né quando tá envolvendo várias várias maneiras de acesso para uns Pode parecer simples para outros Pode parecer um um universo de outro planeta né então eu deixo o conteúdo e tenho sempre o meu contato no final pra gente poder trocar um pouco de figurinha Caso vocês tenham um interesse mais a fundo sobre essa parte e aí como nós sabemos né que existe nenhuma recomendação ainda validada de caráter baseada em evidência clínica

na Veterinária a doutora saker ela mesma né nas palavras delas ela falou assim André você vai trabalhar na opção de offer and EV value então o que que isso significa você oferece a proteína E aí você eh você avalia né a consequência no término daquela semana seu paciente tá mantendo peso a proteinúria do seu paciente melhorou ou piorou né Eh a ureia do seu paciente tá conseguindo ser controlada tem que aumentar diálise tem que ser menos Intensa então encontrar né esse meio termo Isso vai ser aplicado geralmente na prática e aí eu coloco duas alternativas

aqui para vocês uma baseado nas recomendações da dout iiot por uma estimação do ncr por requisição mínima de proteína né tanto para cães e gatos se a gente for olhar aqui embaixo a aquisição mínima de proteína para cães é de 2.62 G por kg pelo vezes o peso vivo elevado a a 0,67 e para Felinas é de 3,97 G por kg pelo peso vivo elevado a 67 também só que aí né como naquela referência que a gente viu que existe um incremento de 30% do basal para humanos a dout Hot também eh recomenda essa sugestão

de incremento de 20 a 30% aqui na Carolina do Norte a a a doutora seer ela primeiro ela fragmenta né a população se os cães e gatos têm proteinúria ou não partindo pela hipótese né Nós não temos dados Então isso é uma hipótese que ela gerou onde animais proteinúria São mais sensíveis a e tendenciosos a aumentar a glomérulo esclerose né e a lesão glomerular pelo excesso de proteína circulante ISS se é verídico Nós não sabemos no contexto dialítico porque se você né Pro universo da veterinária se a gente já tá vendo que a quantidade de

gramas de proteína por dia para animais ela é eh em comparação a humanos ela é muito maior então eh a partir desse princípio essa hipótese que ela levanta ela pode Até ser um pouco válida assim né partindo pelo princípio que pô eu não vou também colocar no valor normal mas eu vou segurar um pouco na proteína e ver como o RPC do meu paciente junto do score muscular do score de condição corporal vai responder né ao longo daquela semana sem contar a geração da oreia desse paciente durante a semana então isso é algo pessoal que

é sempre reavaliado entre né o residente responsável do quadro pelo caso perdão Eh junto na revisão com a própria Doutora seer e quando não o pessoal da diálise vai junto para poder explicar Qual é a intensidade da terapia dialítica que tá sendo feita para aquele paciente geralmente quanto mais intensa a terapia dialítica ela tende a a oferecer mais proteína né E aí é próximo do desmame também ocorre e essa essa essa esse desmame parcial aí também da oferta de proteína então a proteinúria para pra D seer é algo que que é é eh é Definido

e limitado entre a oferta de proteína e e tem sido a gente não não chegou a encontrar ainda um paciente né num num numa num num catabolismo acelerado então tem essa fórmula tem ajudado bastante a nossa população de pacientes aqui eh mas o que eu acho mais importante ainda né levar em consideração é que a grande parcela dessa população são animais que estão em lesão renal aguda e quando não estão evoluindo para uma doença renal aguda Então a transição de uma lesão renal aguda para doença renal aguda também vai diminuir a intensidade dialítica E aí

Você também precisa reavaliar o paciente e começar a cogitar a possibilidade da redução do conteúdo proteico desse paciente lembrar né de buscar Fontes proteicas com baixa concentração de fosfato que é um pouco do desafio por isso que ela associa os alimentos adjuvantes humanos né e falando um pouco de fosfato também é importante lembrar Que esse eletrólito ele é o mais difícil de ser removido né pela difusão por conta dos transportes das bombas de fosfato né então o fósforo tem um transporte mais lento para ser eh migrado pro espaço intravascular então para os animais hiper fosfatos

é recomendado a restrição quando não a associação de quelante de fósforo para esses pacientes mesmo que em diálise certo agora se você tem um paciente dialítico que ele tinha uma Saúde renal entrou em lesão renal aguda e agora está recuperando e o fósforo dele está normal né norm fosfat temico caberá então ao intensivista ou nefrologista a adicionar pelo menos um frasco de enema de bifosfato no no dialisato para evitar que o paciente entre em hipofosfatemia lembra tudo que o paciente tem de normal você precisa equilibrar com o dialisato que você produz certo isso quem faz

diálise eh já já já tá bem treinado para isso Assim espero certo então quanto ao potássio Esse é o é o é o grande Coringa né acredito que dentro do do do universo dos eletrólitos Então deve ser respeitado de acordo principalmente com a função renal residual então é importante lembrar que animais em oligúria e anúria tendem a ter hipercalemia então a quantidade de potássio é mais baixa dentro do dialisato agora aqueles em poliúria você precisa incrementar com potássio no Dialisato porque o paciente na maioria das vezes né Tem uma eh uma hipocalemia por conta dessa

diurese certo então quem vai manipular o potássio também são esses banhos de dialisato E aí a gente tem que lembrar né a regra do sete ou seja que é isso a concentração do dialisato mais o potássio do paciente deve ser igual a sete então se você tem um paciente que tá com potássio normal você não vai precisar de muito potássio eh No seu dialisato se você tem um paciente em hipercalemia você entra com pouco potássio né ou quase nada então a gente procura evitar de usar zero potássio a gente coloca meio 1 e me né

de potássio para que não haja nenhum problema na bomba específica do miocárdio né porque querendo ou não o as células do do coração respondem de uma maneira diferente à outras células porque é ali aonde o o catéter tá implantado né então a Ponta do catéter tá quase próxima da entrada do átrio então o miocárdio é um tecido muito específico e muito sensível ao que o a a a hemodiálise vai gerar de produto principalmente pro tecido do coração certo e é por isso que eu comentei com vocês que ainda também existe o risco do paciente desenvolver

né uma doença C eh uma cardiopatia dilatada por conta da da da eficiência nutricional de certos aminoácidos então lembrando voltando pro Potássio a gente precisa lembrar também se existem doenças concomitantes como síndrome de Adson eh ou muitas vezes uso de fármacos que aumentam né a retenção desse potássio Então espironolactona os inibidores da ECA os bloqueadores de receptores de jenina Então tudo isso precisa ser considerado porque na maioria das vezes você talvez precisa suplementar por via oral né nesses alimentos nesses nutracêuticos ou você precisa evitar o potássio que muitas Vezes a suplementação desse potássio porque o

seu paciente já está em risco de hipercalemia quanto ao universo das vitaminas nós sabemos que a vitamina B né Complexo B ele é muito deficiente no paciente dialítico e ela deve ser sim suplementada Existem duas versões a gente precisa ver isso no no no nível de Brasil de de farmacologia brasileira do que a gente consegue encontrar aí comercial a aqui nos Estados Unidos a Gente trabalha com a versão concentrada parenteral Então aquela versão do complexo do Complexo B parenteral A D seer usa 0.4 ml para cada 100 kcor e do do Complexo B Mas ela

disse que também existe uma outra fórmula que você encontra aí de 1 ml né para cada 100 kcor no próprio artigo né da dout iiet ela também recomenda que a vitamina A ela não precisa ser suplementar justamente porque existe um acúmulo de proteína ligado ao retinol e o Então Existe esse acúmulo também de vitamina até como um biomarcador de disfunção tubular isso conversa para outro dia quanto à acidose metabólica a gente sabe que a diálise Ela é maravilhosa para pro pra correção ácido básica no entanto como o paciente ele tem uma terapia de entre TR

a 6 7 horas então ainda falta né a gente cumprir né muitas vezes se esse paciente só for fazer diálise daqui dois dias ou daqui um dia e não no dia seguinte então é preciso manter esse Equilíbrio ácido básico pós terapia dialítica então muit das vezes precisa fazer a reposição oral seja por citrato de potássio pelo ner Queen que é o é o o citrato de ferro e eh e o bicarbonato de sódio mesmo per via oral tá Então dependendo aí de qual outro eletrólito o o paciente esteja em depressão ou em excesso caberá então

ao nefrologista julgar qual seria a melhor reposição junto do nutr bom voltando Então à polêmica dos aminoácidos Então Esse é o único artigo que a gente tem e é um artigo muito muito interessante apesar de ser feito em animais saudáveis e não em animais com doença renal crônica Então nesse paper nós dout iiot e junto com a equipe da ilc Davis ela relata que houve um 38% na diminuição da concentração plasmática de aminoácidos em cães saudáveis que fizeram e terapias aí por quatro semanas três vezes três vezes por Semana quatro vezes eh perdão por quatro

semanas então três vezes por semana por quro semanas certo se e esse achado inclusive foi muito semelhante a as aos relatos em humanos Então olha que interessante né pelo menos no perfil aminoácido eh Aparentemente a seres humanos e e cães não podemos falar por gatos né cães apresentam esse mesmo tipo de comportamento sinal que o filtro tá removendo né as mesmas eh os o os mesmos aminoácidos aí nessa Intensidade semelhante e ainda ela ela atribui que para cada terapia né foram removidos 3 G de aminoácidos Livres em cães pesando aproximadamente 22 kg no dializado então

3 G de aminoácido por sessão é é praticamente bem bem intenso né isso mais uma vez pessoal nós estamos falando em cães saudáveis e numa intensidade dialítica que na maioria da às vezes né Isso não vai se aplicar para todos os cães em todos os momentos é por isso que a gente fala existem diversos Momentos dentro do universo da diálise e isso pode esse valor pode ser ainda essas 3 G né Essa redução de 38% ainda pode ser maior ou menor dependendo do cenário e da intensidade que o veterinário aplica de terapia dialítica então só

para vocês verem aqui que interessante tudo que for a esse aqui é no dialisato no líquido do que passa pelo filtro então só para vocês verem aqui ó após a terapia dialítica tudo que tem a tem diferença Estatística com o início né então tem bastante aminoácido aqui que tem uma relação estatística a gente volta aqui pra taurina né a taurina tem a e b então o a significa comparado com antes da diálise e B significa comparado com o meio da diálise então após a terapia dialítica se você encontrar tem diferença estatística com o começo se

tiver a b teve diferença entre o começo o meio e o fim significamente perdão eh de uma Maneira significativa Então olha a isoleucina a gente tem aqui a leucina depois a gente encontra a taurina aqui embaixo também de novo certo então a partir disso pessoal a suplementação de aminoácidos é muito importante principalmente para de carnetina e a taurina né Principalmente para para prevenção de cardiomiopatia dilatada assim como eu comentei para cães e gatos né não vou ficar lendo todas as as fórmulas aqui mas o mais Importante para se lembrar É que geralmente para cães tanto

a carnitina quanto a taurina ela é mais recomendada de você oferecer três vezes por dia do que duas vezes ao dia e aquela aquele valor de de taurina de 3 G é indicado para cães com peso acima de 25 kg certo então não se esqueçam de suplementar esses dois aminoácidos aí e em questão a carnitina mais uma vez não usem a dec carnitina porque ela vai inibir ela vai competir com a l carnitina e pode muitas Vezes piorar o quadro clínico e não proteger né o paciente dessa possível eh dessa possível predisposição a uma Cardi

dilatar Então pessoal pra gente não estender mais o que já tá estendido né as considerações finais Pode parecer né um grande clichê mas o tratamento é individual a comunicação entre o nutrólogo o médico veterinário responsável seja intensivista ou nefrologista deve ser muito vocês precisam ter reuniões semanais para ver Como o paciente tá evoluindo pelo lado nutricional e pelo lado né do da terapia dialítica e encontrar o meio do caminho pros dois certo então deixei aquela tabela deixei para vocês entenderem mais ou menos se prescrever muita diálise ou pouca diálise e oferecer pouca proteína e muita

proteína aonde que a gente tem que encontrar o nosso paciente avaliar a função residual renal com o nefrologista então ver se né Por exemplo a função renal tá cada vez melhorando Depois da Lesão então ou seja tava em anúria depois foi paraa oligúria e agora tá em poliúria você não vai oferecer a mesma quantidade de água para esse paciente você não vai oferecer a mesma quantidade de proteína para esse paciente né então você precisa mudar o seu cardápio a sua dieta pro seu paciente de acordo com a melhora ou a pior então é por isso

que esse contato essa revisão em multidisciplinar ela é essencial tá ela é essencial a gente não tem dados ainda Mas a gente já sabe que o animal que se alimenta fazendo diálise já tem um uma qualidade de vida melhor e uma sobrevida melhor do que aquele que nem sonda ainda tem né então avaliar a intensidade da terapia dialítica e essa responsabilidade é muito mais voltado para os nefrologistas e intensivistas fazer né uma buscar um treinamento mais mais eh especializado de pessoas de de renome de pessoas que publicam né Eh o seu trabalho o seu serviço

dentro do Ambiente médico veterinário em revistas de auto fator de impacto ou de aut reconhecimento porque esse Eu acho que isso que tem mais pego hoje no nosso país né quando a gente fala eh de diálise no Brasil eh tem muita gente fazendo mas a gente não sabe da onde vem né a formação desses médicos veterinários então é importante né dominar e aprender como prescrever diálise para você não acelerar né o o catabolismo e a morte do paciente por Desnutrição então avaliar o score nutricional massa muscular escor condição corporal eh entender fazer um plano de

dieta manter um suporte calórico e proteico né e cuidado com os excessos e suplementar o que for deficiente para quer individa certo então eu agradeço mais uma vez a vocês vou deixar o meu contato aqui né o meu e-mail aqui embaixo eh que seja uma jornada para vocês eh e para mim como tem sido né nessa parte Nutricional junto do paciente dialítico e eu deixo o meu contato à disposição para vocês Caso vocês tenham alguma dúvida que a gente possa eh trocar a figurinha aí por por mensagem tá bom mais uma vez muito obrigado e

eu fico à disposição aí para vocês