Aula de Dietoterapia II do dia 26/11/24

Col eu tava pensando nisso porque faltam quro semanas a gente vai começar e assim já at entr já fica naquela coisaa estudando né os outros professores colocar Vocês tiveram aula de vocês já tiveram aula de assim você v Mas é porque Conteúdo del aess prova avalia que [Música] avar Mas se for na volta vai ser bem na volta meseira naea eu acho de uma vez pancada é melhor Daré EUA falando a de cronograma pra gente ver e quando eu entrei até hoje tem Tem depois do intervalo foi muito variável teve gente foi bem T gente

que não foi foi assim teve uma uma variação muito grande de Eu geralmente todo mundo bem né A maioria bem a maioria hoje [Música] [Aplausos] r só Ah eu ao Eu sei que ela bom bom bom dia tudo bem com vocês por que não muita coisa muita coisa o que gente Vocês acabaram de voltade PR um recess que gente aqui cons nada eu literalmente nosso plano de ensino após atualização ficou dessa forma e ficou um módulo bem curtinho né a gente tem qu semanas aí Considerando o Início do então e a gente já tem previsto

essas qu semanas muita coisa né E hoje a gente começa câncer aí tem estresse metabólico doenças críticas no caso clínico e a avaliação que tinha ficado pro dia 17 eu tinha colocado no plano anterior os casos clínicos na na terça e a prova aqui aí as meninas conversaram comigo falou que fica muito difícil que vocês ficam focados no caso clínico e acaba Aí enfim mas no caso Clínico D prova né Eh aí eu tinha colocado pro dia 17 aí hoje novamente novas reclamonas pediram para mudar eh eu vou avaliar o que que a gente consegue

fazer vamos vamos ver o andamento também das aulas porque câncer e estresse metabólico é muita coisa tem muito assunto tem muita referência tem diretriz tem capítulos de livros tem várias referências nacionais e internacionais muita coisa para ler Realmente mas caso a gente consiga mudar vai ficar pro retorno tipo primeiro dia de aula entendeu não gente esseesse essa agenda corr cor para m eu falir vamos liberar todo mundo ser [Música] feliz gente poer eu sei a gente pode fazer dessa forma é tirar tirar a prova a gente não tirar a prova não cobrar a Mat da

prova que seria de câncer Estresse metabólico na Terceira prova na Terceira prova dia são várias turas né TRS prov dia 12 de 17 Outra semana é isso é 17 é outra semana a peree Quais são as provas que eu não tô sab na semana do É porque tem turma gente n só a nossa a nossa turma S sãoas mes na semana do dia 12 tem muitas Provas também da mesma forma que na semana do dia 17 a gente tem várias provas também [Música] acho mais fácil do [Música] [Música] ficar se fosse dia 12 adiantaria ouar

Mel [Música] sei o que fazer então porque não pode dá o diploma pra gente e manda Embora é tão simples diploma logo ó vocês se organizem aí eu Só levantei esse assunto que vocês me pediram mas não sei o que fazer veja aí mas eu não vou estudar PR prov mas vamos ver como vai ser o andamento aí nessas nessas próximas semanas e eu vou eu vou Talvez pensar e fazer um caso um pouco diferente não com aquele roteiro sabe se é mais mais mais complexo e tal alguma coisa mais Direcionado de tipo assim e

tem que pegar o caso e definir uma conduta ainda mais que agora a gente vai est falando de pacientes que vão ser tratados na maioria das vezes a nível hospitalar então não tem aquela coisa de cálculo de dieta são mais condutas hospitalares então condutas voltadas para uma situação específica uma suplementação na cirurgia como é o caso do câncer que a gente tem recomendação Então pode ter coisas mais direcionadas aí eu vou Pensar em uma atividade mais mais tranquila assim de de caso Clínico aí a gente a gente vê mas a princípio manter Então a prova

eh que de ficou É porque também mudasse quem mora fora já fez e aí para ter que mudar T tem mas enfim eh não deixa PR estudar em cima da hora porque realmente tem muita coisa esse assunto é até um pouquinho menor tem muita coisa A gente entra com várias bom então vamos começar falando sobre o campo então como faltando como definição né o é um conjunto de doenças é considerado um conjunto de doenças bem complexas complexas e muito diferentes em termos de complicações de term prognóstico mas que elas apresentam como característica comum o crescimento

anormal das células então é essa alteração nos mecanismos de Controle de crescimento celular é uma marca comum né que é que está presente aí em todos esses tipo de câncer e a invasão celular que é no caso de eh neoplasias malignas né A Invasão celular é uma característica de tumores malignos é só que a curiosidade esse termo vem de crescimento novo e a palavra câncer ela deriva dessa palavra Latina significa caranguejo justamente porque o tumor eh maligno ele vai se projetando né então ele vai se desenvolvendo assim de uma Forma semelhante carão aí essa palavra

eh todos nós já sabemos né que em termos epidemiológicos é um grande problema porque a gente tem um aumento gradativo eh sendo observado nos últimos anos e hoje o câncer é uma das principais causas de morte né tanto no Brasil como no mundo todo e a gente observa o aumento eh cada vez mais da incidência de diversos tipos de cânceres muitos relacionados aí a fatores eh de estilo de vida alimentação exposição a poluente Então isso é bastante complexo e a própria doença né o próprio câncer é bastante a gente tem fatores genéticos mas a gente

tem múltiplos fatores ambientais que eles se eh interagem de diversas formas no indivíduo então é realmente bastante difícil eh e a gente teve um aumento de 20% eh na incidência nos últimos anos né então é realmente bastante preocupante espero que para 2030 a gente tenha mais de 25 milhões de novos casos de cân eh De uma forma geral né então é realmente bem complexo e são S condições que interferem muito eh tanto tem alta morbidade e alta mortalidade também em termos de epidemologia que são Dados do do ano passado eh esse tirando o o câncer

de pele Não melanoma que é o tumor mais frequente que aí felizmente ele também não tem tanta implicação eh de alta mortalidade assim tirando ele eh que corresponde a cerca de 30% dos dos tumores malignos os mais comuns em Homens são de próstata Colão e Reto traqueia bronquio pulmão estômago cavidade oral esôfago vestiga laringe linfoma não Rod e o fígado em mulheres eh um pouco parecido né excetuando que o principal é é o câncer de mama é responsável por cerca de 30% né e o câncer de mama por exemplo ele tá muito associado tem como

fator de risco a obesidade então é o Um dos fatores também que contribui muitoo eh pro aumento desse tipo de câncer assim como Nos homens câncer do trato Gá intestinal é bastante comum então o col reto eh que tá mais ou menos 3.3 e eh traqueia bronquio e pulmão que também é um tipo de câncer que tá muito relacionado com tabagismo com etilismo né com fatores comportamentais aí que são eh bastante importantes o o câncer de de um mais ou menos 3,2 e ovário 3 pân 2.3 o o o paciente pâncreas é um tipo de

câncer também que tem um uma gravidade muito Grande né então ele geralmente se desenvolve muito rápido e tem uma uma bim mortalidade muito grande e o linfoma não rde de 2.3 então esses são os os principais tipos de câncer aí a gente fala de uma forma geral mas cada um deles vai ter fatores de risco que são mais específicos Então a gente vai ver até alguns exemplos de fatores de risco Associados à alimentação e a nutrição que estão relacionados mais alguns tipos de cânceres que outros tá então isso Também é importante pra gente entender né

Toda essa complexidade e até para desenvolver políticas públicas voltadas para prevenção desses tipos de cânceres que são mais específicos eh em termos de classificação né a gente tem os os tumores bem íos e os tumores malignos e eles são bem diferentes em vários aspectos né eles são similares porque eles são caracterizados pelo crescimento anormal de células Mas o comportamento de crescimento dessas células acaba Sendo bem diferente entre eles tá bem ruim aqui não sei se vocês tão conseguir enxergar essas esse texto aqui mas no tumor benigo as células elas são bem diferenciadas e elas se

orig e elas são muito semelhantes ao tecido de origem Então se você tem um tumor eh no sei lá no pân não pâncreas não porque pâncreas um tipo de tumor mais difícil no pulmão sei lá eh ele vai ter as características das células Pulmonares então elas não eh viram células muito diferentes no caso do tumor benigno elas vão crescendo mas as células elas mantém esse programa de diferenciação que fica muito parecido eh a taxa de crescimento também é bem mais lenta né então é geralmente mais lenta e em alguns casos ela pode eh paralisar a

gente tem um crescimento do tumor mas ele não progride ele fica ali ele se mantém estvel e não tem tantas implicações clínicas e algumas vezes ele Pode até regredir né que é uma coisa que não acontece também eh no tumor maligno né Essa regressão é meio que espontâneo mesmo o modo de crescimento é por expansão eh mas ele não eh interfere nos tecidos circundantes então geralmente são tumores encapsulados eles tem essa cápsula que vai circundar esse tumor benigno e vai controlar né vai impedir que ocorra a invasão dos tecidos que jacentes que eles não eh

se disseminam por metástases Já os tumores malignos são caracterizados por células indiferenciadas com anaplasia marcante então lá na plasia é a perda da capacidade de diferenciação celular então a gente acaba tendo nessas células aqui características muito diferentes das células do tecido que originou então às vezes são células assim com um comportamento anormal que passa a produzir outras substâncias que não eram produzidas normalmente naquele órgão Naquele local Então essa anaplasia marcante é uma característica de tumores malignos eh uma outra característica é o pleomorfismo então vocês podem ver que são células que TM e formas diferentes tamanhos

diferentes elas são bem diferentes mesmo as células originais e a neopia que é o número anormal de de cromossomos a taxa de crescimento é muito variável aí depende muito do tipo de câncer a gente tem alguns tipos que se que se desenvolvem mais rápido né Algunos de Câncer São mais agressivos como câncer de pâncreas por exemplo ele tem essa característica de evoluir mais rápido de ter esse crescimento mais rápido eh mas também e é muito variado né outros cânceres mesmo tumores mais eles eles se desenvolvem mais lentamente isso é bem variável entre os tipos eles

crescem por invasão então eles podem eh qual que palavra infiltrar eles podem infiltrar os tecidos circundantes e Gerar metástases Então as metástases acontecem quando essas células neoplásicas elas se desprendem do tecido original e vão se disseminar através dos vasos liás e dos vasos sanguíneos então primeira primeiro a gente tem o desprendimento dessas células que acometem os linfonodos e posteriormente outros locais do corpo então é aí que é caracterizadas as metástases tá eh normalmente as células Elas têm mecanismos de controle de crescimento né Então Eh inibição de crescimento por contato por exemplo então quando elas vão

crescendo ali e chega a uma determinada densidade de células essa essa esse esse próprio contato já é um sinal para inibir a diferenciação e o crescimento só que isso também é perdido no caso do então aqui é uma imagem que mostra os os termos né que é são utilizados então no caso dees malignos que não eh que não foram disseminados ainda pela Pelo sistema linfático e pelo pelo sistema sanguíneo eles são chamados de Câncer em C Então vai ser um temo que vocês podem achar aí câncer inito é um tumor maligno mas que ele ainda

está localizado no local primário e o câncer invasivo né se refere a esse câncer que já teve a A Invasão a a propagação para outros locais qual que é a referência que vocês forem pegar hoje para estudar de artigos de livos e tal vocês vão encontrar essa Figurinha aqui que ela é uma figurinha clássica né que é eh que ela chama característica de câncer que é Ela Une em uma forma de esquema tentando resumir né Toda essa complexidade da fisiopatologia do Câncer as principais características né que estão envolvidas ali no ambiente tumoral tá eh entre

essas características a resistência à morte celular então todos aqueles mecanismos que vão induzir a morte celular eles são comprometidos Então são células que duram e por muito tempo e acabam gerando maior chance de metá enfim eh desregulação do metabolismo celular então essas células têm o metabolismo bem diferente os os mecanismos de controle de produção de substâncias de crescimento de resposta aos estímulos do meio ali também são modificados então é muito é muito difícil você eh ter também algumas terapias justamente porque o metabolismo dessas células acabam sendo muito Diferentes a manutenção da sinalização proliferativa então mesmo

com aquelas por exemplo com uma alta densidade de células mesmo com outros sinais de indução de morte celular essas células elas elas se mantém então elas elas elas mantém essa sinalização proliferativa para continuar e escape da supressão de crescimento né então a gente tem vários mecanismos aí do nosso corpo para evitar e para combater essas células que se dcam e se proliferam de forma inadequada E aqui a gente tem um escape desses mecanismos o escape da destruição do sistema imune né o nosso nosso sistema imune passa a identificar essas células cancerosas elas como elas são

muito diferentes elas eh expressam proteínas celulares muito diferentes elas são vistas como estranhas né então nosso próprio corpo tenta combater mas muitas vezes ela não é suficiente né então é um escape dessa destruição imune e elas apresentam uma Uma capacidade replicativa ilimitada tá então isso aqui são características que fazem com que esse ambiente tumoral ele seja muito difícil de ser controlado né então ele vai se desenvolvendo e dando destaque aqui eh paraas características de inflamação promotora de tumor e instabilidade genômica por que que eu coloquei essas duas setinhas aqui porque a gente tem nesses dois

eh nessas duas características aqui influências muito importantes da Alimentação e do Estado nutricional então aqui a gente sabe que o ambiente tumoral ele é inflamável Então sempre que a gente pensar em ambiente tumoral a gente pode pensar a gente deve pensar em inflamação e é claro que o grau dessa inflamação ele vai ser proporcional ao tamanho desse tumor a essa localização mas eh a inflamação promotora de tumor ela tá muito relacionada também com fatores de risco como a obesidade então a obesidade ela é caracterizada por uma Inflamação crônica de baixo grau que ao longo do

tempo vai favorecer todos esses mecanismos principalmente a instabilidade genô e a mutação e essa inflamação promotora de tumor então a gente sabe que o estado nutricional e também alguns componentes alimentares vai falar mais paraa frente são importantes Porque vão modificar né vão influenciar isso aqui tá eh eu vou colocar eu já coloquei Todo o material lá no no fles tem um material Que é do Ina que fala sobre fatores de risco e eles explicam muito bem a fisiopatologia el explicam muito bem essa parte é um documento que tá em português então recomendo que todo mundo

lê ISO até melhor a explicação assim do que nos nos Capítulos de livro né pelo menos essa parte aqui ah colocou de cer do Câncer eu baii Tod G tá depois eh e aqui é uma figurinha que vai ilustrar as etapas do desenvolvimento e As principais características do Câncer né Então a primeira a primeira etapa né digamos assim é a instabilidade genômica E aí a gente tem né fatores de risco que também aumentam essa instabilidade genômica a gente tem alguns eh medicamentos a gente tem algum tipo por exemplo exposição mariti de forma exagerada alguns fatores

comportamentais laborais que podem comprometer mas aqui também dando destaque a fatores genéticos a gente sabe que tem uma uma Susceptibilidade genética importante né relacionada ao desenvolvimento do Câncer eh Então primeiramente ente ocorre essa instabilidade genômica E essas células elas passam a se proliferar né como a gente falou antes com a perda desses mecanismo de controle de regulação de crescimento né E ela vai formando o tumor Inicial aí aqui nesse momento a gente tem vários mecanismos né endógenos fisiológicos que vão tentar controlar essa proliferação e ela é mantida Somente quando esses fatores não são suficientes né

para poder combater então várias coisas aqui né são características dessa fase são a mesmas as mesmas que eu listei na figura anterior né a manutenção da sinalização proliferativa escape da supressão de crescimento resistência à morte celular capacidade replicativa ilimitada desregulação do metabolismo celular a inflamação promotora de tumor e o esca da destruição imune Então esse tumor ele Vai se desenvolvendo vai progredindo E essas células elas esse tumor ele pode causar manifestações clínicas tanto relacionadas a a mecânica mesmo por exemplo se for um tumor que vai obstruir uma via aérea ou um tumor intestinal que vai

causar uma obstrução né por questão mecânica mesmo mas também esses tumores podem causar manifestações clínicas relacionadas ao metabolismo com produção de quimiocinas fatores de crescimento então às vezes eles produzir hormônios De forma desregulada então isso aí vai ter várias implicações mas é muito variável de acordo com o tipo de câncer tá eh aí com a o crescimento desse desse tumor a gente pode ter o processo de eh pração não de invasão de outros tecidos né para formação de metástases eh aqui também vale destacar que esse ambiente inflamatório que é caracterizado ali pelo ambiente tumoral ele

vai favorecer o processo de angiogênese né que é formação de novos vasos sanguíneos para Levar eh oxigênio e nutrientes para esse ambiente tumoral né que vai manter isso e às vezes a gente tem tumores tão eh vascularizados que é muito difícil você ter um procedimento cirúrgico justamente por essa vascularização que pode causar eh eh maior risco né durante uma cirurgia então é mais ou menos isso aqui que acontece de uma forma geral tá eh é um um evento bem complexo né a Gente tem fatores relacionados ao hospedeiro relacionados à característica genética característica epigenética que é

como iG vai se expressar eh sabemos que a alteração de microbioma tá relacionado a idade então o risco aumenta com avançar da idade temos a alguns tipos de cânceres que são influenciados pelo sexo né a gente viu as diferenças nas prevalências lá entre homens e mulheres o estado metabólico também então se essa pessoa já tem um Uma uma outra doença inflamatória o ambiente inflamatório Ele sempre vai favorecer o desenvolvimento do Câncer eh a função imune então pessoas imunossuprimidas tem alguma alteração na função imunológica também acabam tendo uma uma susceptibilidade maior eh E então pessoas que

fazem imunossupressão por por exemplo Um transplante aí elas precisam usar imunossupressores elas geralmente estão submetidas a teste de detecção bem mais frequente de câncer Porque como elas apresentam essa imunos supressão eh o risco de desenvolvimento é maior eh e outros fatores tem os fatores ambientais né ão contaminantes de alimentos eh vírus um exemplo é o o HTV mesmo que aumenta o risco de câncer de colo de útero e radiação como eu tinha falado lá então eh a exposição a radiação é um fator importante tem muitos estudos que foram realizados por exemplo depois do acidente de

Chernobil Que mostram né a taxa de desenvolvimento de câncer assim aumentando absurdamente Depois desses eventos né Eh exposição a carcinogênico ambientais e que infelizmente a gente tá exposto a o tempo todo né Eh por exemplo o bpa que agora a gente tem vários embalagens produtos B Fri e tal mas a gente ainda assim tem contato com esses produtos por meio de de cosméticos por meio de embalagens que não são muito adequadas até de brinquedos às vezes Brinquedos que tem esses componentes com contato ali com o corpo ao longo do tempo pode causar algum tipo de

contaminação eh tá relacionado também a agrotóxicos então a exposição a agrotóxicos também tá relacionado a maior risco então é bastante complexo né Porque só a gente tá Vio e respirando a gente tá tendo contato aí com muita coisa mas felizmente né É não é somente uma coisa que vai determinar a gente a desenvolver algum tipo de câncer e os Fatores dietéticos e comportamentais então eh o consumo adequado de nutrientes de energia né a gente sabe que a obesidade tá associada a diversos tipos de câncer fitoquímicos outros componentes eh que são protetores e por outro lado

a gente tem a ingestão de alguns componentes alimentares que não são benéficos né como o álcool por exemplo que é inegável que tá relacionado ao aumento de câncer de Colon de intestino de eh trato de Trato Gá intestinal de uma forma geral e o tabagismo muito relacionado a de pulmão e outros fatores comportamentais como a Inatividade física então a Inatividade física também está associada a praticamente todos os tipos de câncer Então são realmente é bem complexa essa interação entre esses fatores e a gente precisa pensar em termos de prevenção é claro né focando nesses fatores

que são modificados porque a genética ela representa como risco entre 10 a 20% Então ela é relevante é relevante então se você tem histórico de câncer na família eh de forma frequente é importante que você se atente a isso passa pames mais frequentes de forma mais precoce mas somente esse fator genético isoladamente É muito difícil você desenvolver né como a gente vê aqui representa entre 10 a 20% a grande parte desse dessa carga de de risco tá send realmente pelo tabagismo alimentação inatividade física Bebidas alcoólicas exposição a adiação a exposição no trabalho ambiente HPV e

outras infecções que né claramente estão aí associadas a esse risco Então esse aqui sempre deve ser nosso foco né em termos de prevenção em relação à alimentação eh alguns elementos podem ser vetores de substâncias específicas que podem ser eh podem atuar como cx inogen né então há uma discussão muito interessante relacionada a isso porque eh se a gente Pensar o consumo de vegetais frutas vegetais legumes verduras eh podem ter risco de contaminação com agrotóxico e quando a gente faz um estudo e observa eh uma pequena parte da população tem acesso a alimentos orgânicos é muito

difícil a gente falar ah agora só vou consumir alimentos orgânicos é impossível porque é muito caro então e assim é muito difícil acho que é quase impossível você falar minha alimentação vai ser 100% orgânica não Não tem como eh mas apesar desses alimentos serem eh potenciais vetores dessas substâncias Não mesmo assim mesmo a gente sabendo disso não é recomendado você deixar de consumir determinados alimentos por isso né Óbvio porque o benefício acaba superando os riscos então tem muita discussão até mesmo eu vi uma reportagem interessante que falava da maçã que mostrava a maçã fazendo alusão

ao filme da maçã envenenada porque realmente pode Ser um alimento que tem ali resíduos de agrotóicos Mas isso é bastante complicado então eu acho que isso tá mais para eh políticas públicas que vão eh favorecer a diminuição da utilização desses agrotóxicos mas essa uma discussão ainda tão eh utópica pra gente porque assim é incrível no Brasil a gente tem o uso de vários agrotóxicos que em outros países são proibidos então é uma coisa assim que vai muito força Política força dos grandes produtores então bastante famar eh e eh além desse desses alimentos poderem ter ser

vetores de de substâncias eh a gente tem fatores nutricionais que podem influenciar esses mecanismos de reparo como os antioxidantes por exemplo então dietas pobres em antioxidantes vão favorecer o maior estresse oxidativo que por sua vez cumulativamente vão favorecer a maior risco de alterações então isso também eh Tem uma relação direta né pelo pelo consumo de alimentos pode falar mas eu vi esses dias vídeos assim de uma menina que era que é dos Estados Unidos aí veio pelo do Brasil e voltou para lá e ela mostrando quais eram os alimentos que ela comia Tipo na escola

tipo assim é bem pior né nossa é uma coisa muito calizada mesmo que é É surreal não é realmente se a gente for pensar nessa questão de agrotóxicos de regulamentação é é Mais Positivo né mas alimentação tipo os americanos é pim é muito muito P tem muito mais industrializados escitas do que a gente nesse ponto a gente tá melhor né termos Gerais então assim aqui acho que pega tudo isso que a gente fala né do Gu alimentação saudável que prev câncer aí a gente pode pensar mais profundamente nesses mecanismos né de antioxidante tal e pensar

que isso não é uma coisa que vai se manifestar rápido não é assim ah Eu fiquei um mess sem comer adequadamente frutas verduras e vegetais e eu vou ter um risco não é uma coisa que ao longo da vida né Eh um outro ponto relacionado à alimentação que também tá bem claro hoje que a gente não tem dúvida disso e eu acho assim uma coisa muito real como que a gente ainda consome tanto isso sendo que são estudos de alta qualidade metodológica com nível de evidência alto né a gente não tem dúvida sobre a carne

Vermelha então a carne vermelha e a carne processada principalmente ela tá associada a diversos tipos de câncer principalmente câncer de intestino E aí Existem várias explicações para isso né e tanto diretas quanto indiretas no caso da carne mesmo e o cozimento em altas temperaturas que é muito comum até para modos de preparo de churrascos e tal faz aquelas crostinha aquelas coisinhas assim resulta na formação de aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos Poc policíclicos aromáticos que tem potencial mutagênico então o consumo desses alimentos né também é prejudicial isso também vai est relacionado não apenas do alimento mas também

a forma de preparo né no caso aqui de cozimento em altas temperaturas e o melhor exemplo é mesmo o churrasco que fica ali aquela formação daquelas casquinhas assim que tem componentes ali que tem potencial mutagen Eh tem evidências em estudos experimentais da relação do ferro M em risco de tumor colo vetal Mas isso não é muito eh não não é tão consenso né porque acredita-se que não é isoladamente o ferro M presente nas carnes que vai estar associado a esse risco mas todo um contexto ali relacionado à gordura curada que promove uma inflamação maior além

desses componentes eh mutagênicos e o alto teor de sal também de Carnes processadas né Principalmente embutidos eh dietas ricas em sal também favorecem o desenvolvimento de câncer eh isso é bem claro em estudos experimentais que você consegue dar uma dieta rica em sal mas muito rica em sal eh e que é uma coisa que a gente não consegue fazer né em termos de estudos clínicos e mesmo a nossa ingestão de sal sendo sal de cozinha sendo alto eh a gente também não chega em níveis tão elevados assim mas quando a gente começa a Observar o

consumo de sódio a partir de alimentos processados Aí sim a gente tem uma ingestão que vai a níveis muito maiores que podem sim estar Associados a esse risco eh em relação às bebidas alcoólicas o acetaldeído ele é um metabólico né que ele produz ido pela pela metabolização do álcool a gente tem três vias principais de metabolização do álcool eh e todas elas formam o acetaldeído e o acetaldeído é tóxico então ele precisa ser convertido Rapidamente para ácido acético para ser eliminado só que quando você tem uma injeção crônica muito grande de álcool a velocidade de

depuração desse aceto é menor então ele acaba ali se acumulando e ele é tóxico ele extremamente tóxico né então é um dos principais responsáveis aí pelo risco de câncer de fígado por exemplo em pessoas que tem uma alta ingestão de álcool por muito tempo Além disso o etanol induz um maior stresse oxidativo né que também vai est Relacionado a risco de mutações eh o alfa atua como solvente para carcinos dietéticos e ambientais então também é um importante veículo aí de de de que vai ciar né esses componentes mutagênicos e o etanolo associada a alterações do

metabolismo hormonal também eh principalmente relacionada ao aumento de estradiol que é um fator também que tá relacionado a eh Câncer em mulheres eh eh então assim em relação ao álcool Também é bem clo né essa relação de risco em relação à obesidade a gente acredita né que cerca de 20% das mortes são relacionadas das mortes eh relacionadas ao câncer são são devido à obesidade então é uma relação muito forte eh E como eu falei né os estudos são de eh alta qualidade metodol alto nível de evidência melhor dizendo então a gente consegue ter associações fortes

de obesidade com cerca de 13 tipos de Câncer então câncer de esô estômago Colon in reto fígado vesícula biliar pâncreas mama útero ovário tireoide medula óssea eh e e melinde então são tipos de cânceres que T forte Associação com obesidade isso porque né esse ambiente crônico de inflamação crônica da obesidade vai favorecer esses processo lá que nós vimos do câncer e da da progressão do tumor então aqui eu coloquei aquela figurinha que a gente viu as principais características do Câncer e os principais pontos em que a obesidade ela pode influenciar nesse desenvolvimento eh então Eh

ela vai favorecer tanto o desenvolvimento quanto a progressão pela resistência à morte celular desação dos mecanismos eh de metabolismo sinalização proliferativa da supressão do crescimento e inflamação promotora de tumor então a gente vê ali vários pontos né em que a obesidade pode est relacionada a Isso e ah e e na obesidade acontecem algumas alterações metabólicas como por exemplo eh os níveis elevados de insulina e o aumento de estradiol Então essas alterações metabólicas também podem podem favorecer o desenvolvimento do Câncer em relação à atividade física também os os mecanismos são bem diversos né dessa dessa proteção

uma delas é através da maior sensibilidade à insulina tá então níveis Altos de Insulina de forma crônica são eh favoráveis a esse desenvolvimento a insulina é um hormônio anabólico que vai eh estimular vias de crescimento de proliferação Então se a gente tá pensando de um ambiente tumoral tudo que favorece o crescimento e a proliferação ali vai ser favorável por isso que a insulina é alta hiperinsulinemia também favorece o desenvolvimento do câncer e na atividade que a gente tem um fator de proteção né porque regula esses níveis Altos e também contribui para reduzir os níveis de

estrogênio além dos efeitos imunomoduladores efeitos na saúde cardiovascular enfim eh estess oxidativo Então são vários mecanismos né pelos quais a atividade física é protetora então também são Pontos importantes paraa prevenção eh era esse material aqui que eu tava querendo lembrar dieta nutrição atividade física e câncer ele tá bem legal a primeira parte ela explica muito bem essa questão Daquela figurinha do das principais características já esse já tá né eu coloquei esse aqui também e eu acho que esse aqui é mais recente aquele I tá um pouco mais antigo mas eu acho que ele é bem

didático assim texto é bem é consciência brasileiro Não esse aqui é o resumo alimento nutrição atividade física e prevenção do câncer uma perspectiva ah não são versões diferentes eu acho não é não um Ah um Então é Isso os dois estão lá ess esse aqui é vocês ler inteiro é porque essa essa parte de fisiopatologia Realmente eu achei bem didático nesse nesse aqui e assim apesar de tudo isso né a gente tem que ressaltar aqui 10 descul TR em cada 10 casos de ser doos tipos mais incidentes desses mais prevalentes eles podem ser prevenidos com

medidas básicas né que a gente sempre fala de alimentação de manutenção de um estado Nutricional adequado e de atividade física tá então é important e assim só uma figurinha aí do INCA com as as recomendações para prevenção que passa aí em tudo que nós falamos tá v a gente já sabe bom alguma dúvida nessa primeir parte fando geral porque não ia ter como né a gente pegar cada tipo de câncer mas aí quando a gente for olhar a parte da conduta nutricional a gente vai tentar adentrar em câncer cânceres Diferentes Né pra gente ver como

isso pode se manifestar porque as manifestações clas são muito variáveis de acordo com a localização bom eh o diagnóstico ele é determinado sempre pela localização e pelo tipo de câncer existem vários exames de sangue né que são feitos com o objetivo de avaliar marcadores tumorais Então a partir de uma determinada e idade quando a gente vai fazer aqueles exames de rotina né geralmente é Solicitado mas são marcadores Gerais assim que não são muito específicos Mas eles né sinalizam ali a necessidade de uma investigação mais específica né a gente tem alguns marcadores para câncer de próstata

por exemplo câncer de mama e por aí vai eh estudos psicológicos e biópsias sempre necessário PR confirmação né além de exames de imagem indoscopia out Sonografia radiografia ressonância magnética tomografia e por aí Vai em termos de classificação e estadiamento a gente tem a a graduação em quatro níveis de acordo com as características histológicas e celulares das neoplasias e o estadiamento de acordo com a propagação clínica da doença então Na graduação a gente tem de um a quatro sendo um um grau de células muito diferenciadas e o grau quatro uma anaplasia marcante então quanto mais e

assim quanto maior esse número indica uma maior alteração né das Características dessas células e o estadiamento ela também vai ser importante para determinar a escolha do tratamento se é um tratamento paliativo se é um tratamento cirúrgico quimi radioterápico e ela também é útil para estimar o prognóstico Tá então vamos ver como é que funciona eh o estadiamento é feito de acordo com o sistema TML sendo que T representa a extensão e a distribuição do tumor Primário o tamanho eh e a distribuição do tumor primário o n refere-se ao comprometimento dos linfonodos regionais e o m

descreve a extensão do da metástase né então por exemplo eh no tumor eh é sempre TX quando não pode ser avaliado então o x vai est presente sempre quando não puder ser feito então TX não pode ser avaliado NX os ilon regionais não podem ser avaliados e o MX a metástase não pode ser avaliada como enfim alguma limitação ali de de eh Diagnóstico Clínico o zero eh indica que não há evidências Então se o foi feito uma biópsia lá e o resultado foi t0 significa que não há evidência de tumor primário ou n0 não há

evidência de met metástase e m fonos regionais e o m0 eh não há eh metástase a distância eh no caso aqui do is no caso do T is significa carcinoma em si Então significa que aquele tumor primário ele tá localizado no local de origem e o T1 a T4 indica o aumento progressivo no Tamanho na extensão do tumor então um tumor T4 ele vai ser maior um tumor T1 Vai ser menor essa classificação pros nicos da mesma forma N1 a N3 comprometimento crescente dosos regionais E no caso de metástase só tem um que é o

N1 que tá presente qu A metástase tá então só para vocês entenderem o que geralmente vem essas essas classificações né quando tem o diagnóstico lá completo Dúvidas em relação ao tratamento é bastante complexo e é bastante variável tá Depende muito do tipo de tumor as principais modalidades de tratamento são o curativo quando o objetivo é realmente curar e eliminar totalmente o câncer eh ou de controle quando não é possível a eliminação Total ou pela localização ou pelo tipo de tumor né então você não tem o objetivo de eliminar completamente e por exemplo um um tumor

cerebral em determinada região que o risco para Retirar seria muito alto outou Eh aí o o objetivo vai ser controle daquele tumor ali presente e o tratamento paliativo o tratamento paliativo ele também não vai visar a cura eh e ele também não tem medidas clínicas muito agressivas para controle eh o foco do tratamento paliativo sempre vai ser o conforto o bemestar e a redução da dor então o foco não vai ser Ah vou fazer um um procedimento que vai causar dor que vai causar muito desconforto mas que Pode reduzir não no caso do tratamento paliativo

é realmente manter o bem-estar do paciente o máximo possível aí o tratamento paliativo a vai falar de tratamento paliativo depois eh quando a gente finalizar os pacientes críticos eh ele pode ter eh uma duração muito grande Às vezes a pessoa tem algum diagnóstico de uma doença que é incurável mas que tem a a o prognóstico bom e a pessoa tem a previsão de vida de anos ainda então ela Pode ficar anos em tratamento paliativo o tratamento paliativo ele ele se refere realmente a uma ao objetivo de manutenção de conforto e não de de cura né

o tratamento Clínico ele geralmente é é misto né e envolve a cirurgia associada a quimioterapia e a radioterapia aí o esquema de químio rádio e o a a cirurgia Depende muito do tipo né muitas vezes é feito um ciclo de quimioterapia ou radioterapia antes da cirurgia para diminuir aquele tumor aí Depois é feito a cirurgia depois é feito um novo ciclo de quimio o rádio para eh eliminar as células residuais ali que podem ter permanecido após uma cirurgia então às vezes é feito isso e o paciente pode necessitar de de sessões muito diversas em de

duração de tá é bastante variado a a quimioterapia ela é uma modalidade de tratamento sistmica né então o paciente geralmente tem a administração de medicamentos na corrente Sanguínea e ele vai ter efeit sist Então vai ag no corpo todo a terapia já é uma terapia mais localizada Então são feitos feixes né de de raio x muito localizado ali naquela região então também vai depender do tipo de câncer que aquele paciente tem radioterapia é muito comum em caso de câncer de cabeça e pescoço por exemplo n que é bastante feit ali para aquela região específica bom

as manifestações clínicas elas vão refleti muito o o local Primário de envolvimento né então Eh se é um câncer intestinal um câncer do trato int do trato G intestinal geralmente a gente tem uma implicação nutricional maior e a presença de metástase né também vai depender muito porque quanto mais metástase maior a extensão e a gravidade dessas metástases asas também vão ser mais diversas mas de uma forma geral a gente pode po citar aquelas manifestações clínicas que são mais Comuns que são mais Gerais que são presentes eh na maioria dos casos principalmente pelas características gerais do

câncer que é fadiga anorexia a anorexia é uma alteração marcante porque ela está associada à inflamação todo um processo inflamatório ele vai ter como consequência a anorexia então isso pode gerar Cia anemia diminuição de resistência a infecções transtorno de sono e ão de atividade física problemas psicológicos Então são manifestações mais Gerais tá e as síndromes paraneoplásicas são aquelas eh manifestações em áreas que não são afetadas pela doença por exemplo você tem um tumor e aquele tumor ele passa a produzir um hormônio alterado que não é produzido normalmente ali e esse hormônio vai atuar em outro

local Então é isso que a gente chama de a ações relacionadas a síndromes para neoplásicos né Elas são mais frequentes associadas a neoplásicas do pulmão mama E hematológicas e a causada pela produção de hormônios e fatores na circulação então além das manifestações clínicas locais ali que a gente pode pensar que vão ser de acordo com o tipo de câncer a gente também tem Essas manifestações das síntomas paraneoplásicas deixa eu dar uns exemplos para ver se isso fica mais claro um câncer que tá localizado eh no ducto hepático comum ele vai obstruir a passagem da bile

por exemplo isso pode Gerar uma hepatite uma complicação ali ou uma pancreatite obstruir ali a eliminação das secreções pancreáticas um tumor de esôfago ele pode causar uma disfagia porque ele vai obstruir ele vai dificultar o processo de deglutição um tumor no int pode causar uma oclusão intestinal e isso pode gerar uma isquemia uma inflamação uma coisa mais grave eh então a gente pode ter tanto complicações Clínicas associadas a alterações mecânicas mesmo do próprio volume do tumor que pode causar dor pode causar compressão pode causar eh limitação bloqueio de secreção de substâncias e tal como pode

ser também relacionado ao metabolismo desse desse t tá no caso de um cân de f em que a pessoa totalmente sem fome não tem ap qual seria esse meiso Olha é muito comum qual que é o mecanismo da anorexia sim Então toda inflamação ela vai ter um catabolismo marcante né E ela vai e as próprias cit toxinas inflamatórias que são eh liberadas AL como tnfa L6 elas são anorexígenas Então sempre que você pensar em inflamação e pensar em aument NFC dessas duas porque são as mais Gerais citocinas Gerais associadas à inflamação são elas eh entre

entre outras né Elas têm efeito anorexígeno eh regulação cerebral mesmo Entendeu então é muito difícil você conseguir reverter ISO eh sempr que você diminua esse grau inflamatório porque as próprias substâncias que estão ali são anorexicas e a sistema nervoso central e por isso que é tão difícil e a gente tem eh quadros bem complexos que que você eh associa uma inflamação grande por causa do tumor com uma redução da ingeção alimentar importante e muitas vezes ainda limitações físicas relacionadas a esse tumor pensar em tumor de cabeça e Pescoço mesmo então câncer de língua câncer de

mandíbula Então tudo isso vai influenciar Então a gente tem esses mecanismos Associados ainda com mecanismo de sinalização neuronal tá eh o câncer todo tumor ele ele vai ser marcado com inflamação Ops essa inflamação de acordo com a gravidade Ela não fica localizada esses componentes inflamatórios são liberados na corrente sanguínia e vão ter efeitos sistemos né como a gente fala falando Aqui e entre eles a anorexia é um efeito e também catabolismo então a gente passa a ter proteólise passa ter lipólise quebra de gordura quebra de proteínas perda de massa muscular é uma coisa que a

gente eh é uma característica né ela vai sempre acontecer vai sempre acompanhar essa inflamação sistêmica por isso que a desnutrição é muito comum em pacientes oncológicos tá E é um dos principais problemas e é um dos nossos principais obj E evitar ou Minimizar e tratar essa desnutrição porque muitas vezes a gente não vai conseguir impedir completamente mesmo que a gente faça uma uma terapia nutricional muito certinha dependendo do da doença que o paciente tem a gente não consegue bloquear completamente porque essa perda de massa muscular vai est sendo causada por marcadores inflamatórios tá então mesmo

que você oferte proteína ali você não consegue ele estimular simples eh E com isso a Gente vai ter né as principais alterações aí relacionadas à inflamação do tumor alterações intestinais isso vai gerar aumento de permeabilidade intestinal pode gerar translocação e gerar sses e outras condições associadas a pacientes fisicos anorexia como a gente falou protees e lipolis então sempre pense nessa relação em tumor inflam ação catabolismo anorexia e alterações intestinais tá isso aqui é bastante marcante e esse aqui vai ser Nosso nosso racional assim que a gente vai colar a pensar nas intervenções nutricionais voltadas para

isso eh tanto pensando em manter o máximo possível essa integridade intestinal quanto minimizando essa perda de massa muscular e perda de gordura que que acontece Então a gente vai ter que ofertar uma quantidade maior de de proteínas para tentar Minimizar isso e a anorexia muitas vezes é utilizado medicamentos mesmo sabe para aumentar o Apetite e quando essa ingestão oral ela não é suficiente a gente vai fazer uso da nutrição em geral que é bastante comum também em pacientes oncológicos Ah tá E essa esse quadro aqui de perda de massa muscular associado à inflamação do câncer

é chamado de carcia oncológica então é um termo que se refere a essa perda de massa muscular associada à doênças Então a gente tem catexia de diversas associada a diversas doenças né então Aqui a gente chama de catexia [Música] oncológica vocês querem R não passend ainda né Vamos 20 15 minutos até 20 20 não que 50 10 e me é 10:21 não desculpa é verdade 10 10:40 eu vou lá buscar [Música] as quando voltar ah senhora vai lançar nota agora é só Copiar l não a já é já vou só adiantar mais um pouquinho aí

eu paro entrego a prova aí eu libero vocês para ir lá credenciamento Tá mas vou adar eu tenho que terminar isso até am até aqui bom então voltando aqui recapitulando [Música] [Música] [Música] na [Música] e [Música] Carol [Música] [Música] pres [Música] jo [Música] [Música] bom tendo em vista essa relação de inflamação com proteo e anorexia e alterações intestinais a prevalência de desrição no paciente oncológico é muito alta e isso implica muito no prognóstico então muitas vezes a gravidade é tão eh alta que às vezes o paciente ele precisa fazer uma cirurgia a cirurgia pretenda ser

adiada para que ele faça uma terapia nutricional prévia para melhorar o estado nutricional para que ele tenha Uma condição melhor de passar pela cirurgia então a desnutrição ela tá associada diretamente a resposta ao tratamento a melhor prognóstico a melhor recuperação isso é importantíssimo é um problema que é reconhecido há muito tempo né esse é um estudo clássico Ele é bem antigo de 2 13 mas que é um dos dos principais eh em termos de abrangência e os estudos posteriores se encontraram preval parecidas né que é o Ibra Nutri não sei Se já ouviram falar desse

estudo é um é um estudo feito com pacientes oncológicos que avaliou quase 5.000 pessoas com câncer em instituições brasileiras de 45 locais eh e eles fizeram uma avaliação sub objetiva Global produzida pelo próprio paciente que é um um instrumento específico para pacientes com câncer e encontrou que 45,1 tinha desnutrição ou risco nutricional ou seja Metade dos pacientes com câncer hospitalizados já tinham Algum comprometimento e isso é muito muito muito relevante em 2021 recentemente foi publicado o inquérito brasileiro de nção oncológica em pediatria que é mais recente que é bem legal com não vou entrar em

detalhes 100 crianças mas que também demonstrou uma prevalência grande de desnutrição nessa população é claro que a prevalência de desnutrição ela vai variar entre os tipos de câncer então geralmente vai entre 20 a 80% os câncer os tipos de Câncer com mais eh risco né mais com maiores prevalências são cânc do trato gastrointestinal porque estarem ali envolvidos diretamente nos processos de digestão e absorção de nutrientes o fígado pelos seus processos os também né que são muito relevantes eh em termos sistêmicos pulmão e câncer de cabeça e pescoço né são os os mais eh graves assim

em termos de risco nutricional eh e estima-se que cerca de 10 a 20% dos óbitos dos pacientes oncológicos sejam Relacionados à desnutrição e não à doença então muitas vezes a doença causa essa desnutrição e eles morrem pela desnutrição pelas consequências da desnutrição não pela doença própria indivíduos Então isso é muito importante e muitas vezes é negligenciado então a gente precisa pensar que dependendo do tipo de câncer a gente já sabendo o prognóstico mesmo que aquele paciente não tenha um perda de peso ainda mesmo que ele ainda não tem nenhuma Complicação a gente já prevê que

isso vai acontecer que é uma característica da doença então a gente já prevendo isso a gente já começando com medidas precoces a gente consegue reverter ou Minimizar pelo menos muito essa situação isso é muito importante os fatores que estão relacionados a desnutrição no paciente oncológico são muito diversos né então Eh são muitas coisas que interferem então é é bastante difícil a gente tem fatores relacionados à doença Né que tá relacionado Principalmente ao hipermetabolismo ao catabolismo do tumor a redução do apetite né que essa anorexia também é uma característica da patologia da doença dificuldades mecânicas no

caso de tumores sólidos do trato gastrointestinal né para matilhar para engolir então tumores de cabeça e pescoço geralmente estão Associados com disfagia eh eesc Tris do tratamento né que além das manifestações do tumor a químio e a radioterapia elas também vão Provocar muitos sintomas principalmente relacionados a dor a desconforto a mucosite à xerostomia eh a disfagia também diarreias náuseas vômitos que é bastante comum no caso de químio e rádio então eles também acabam contribuindo muito paraa piora do Estado nutricional do paciente às vezes o paciente tá bem não tá tendo nada não tá com sintomas

mas ele começa a fazer químio e começa a passar muito mal e é a partir daí que ele vai perdendo o peso uma outra Questão é jejuns prolongados para exames ou pré-operatórios né às vezes faz bió se aí vai fazer um out exame aí vai fazer algum procedimento isso vai gerando jejuns prolongados repetidos também contribui bastante para diminuição da injeção alimentar além de condição sócio-econômica precária a gente sabe que os pacientes com câncer muitas vezes vão precisar fazer uso de suplementos industrializados e muitos hospitais não oferecem Então quem tá Fazendo prática aqui na quarta na

quarta na quarta a gente até vivenciou uma situação lá no Neco não era de paciente oncológico mas poderia ser eh do paciente pedindo parece que os acompanhantes os os familiares levam coisas aí ele tava pedindo o sorvete que o familiar mandou então assim o hospital ele não tem ele ele não fornece os suplementos então às vezes os familiares levam os suplemento e quea situação complicada a gente poderia discutir em Outros aspectos de garantia né que é é necessário garantir tudo que é preciso do tratamento daquela pessoa mas enfim eh muitas vezes o paciente não tem

condições de fazer o uso dos Suplementos e isso acaba complicando também porque a ingestão alimentar ela é reduzida por vários fatores e além de hábitos alimentares inadequados que já são prévios né Às vezes a pessoa já não tem uma alimentação balanceada equilibrada e durante a doença isso acaba se tornando Pior ainda né porque a injeção fica pior por causa de outros fatores então é bastante complicado a gente sabe que tanto a doença quanto o tratamento contribui pro desenvolvimento da desnutrição a desnutrição por sua vez vai ter uma implicação no sistema imunológico né a desnutrição ela

vai promover a diminuição da capacidade de células imunes produção de citocinas de imunoglobulinas e vai também influenciar muito o o g que é o tecido lió associado Ao intestino o Gude fica bastante comprometido em pacientes desnutridos o que contribui Mais ainda para aumento de permeabilidade e translocação que pode gerar uma sepse essa sepse vai gerar uma inflamação maior ainda então é um ciclo vicioso que vai né lev uma coisa vai levando a outra e isso vai eh se traduzir em complicações tanto infecciosas por conta da imunocompetência como infecções como complicações não infecciosas um exemplo De

uma complicação não infecciosa comum nessa nessa população é a frase na cicatrização de feridas por exemplo às vezes faz uma cirurgia um paciente com desnutrição grave e não cicatriza direito imunocompetente essas essa essa ferida ela pode se ela pode contaminar pode gerar né um um uma S por exemplo Então isso é complicado se traduz maioro de permanência hospitalar tá então pacientes que TM a desnutrição que não Fazem a terapia nutricional adequadamente ficam mais tempo no hospital e isso além de aumentar custo eh pior a qualidade de vida da pessoa e também o pacient mesas respondem

de forma pior ao tratamento então responde pior a quimioterapia a radioterapia então isso também é bem importante tá Então nesse contexto a terapia nutricional ela tem esse papel importante tanto para Minimizar ou prevenir a desnutrição se o paciente Esver desnutrido ela tem o papel de recuperar o estado nutricional desse paciente dessa forma melhorando A competência imunológica e melhorando complicação e eh trazendo melhor resposta ao tratamento a terapia inal é importantíssima no caso dos pacientes oncológicos é assim eu acho que é Uma das uma das não apenas Mas é uma das das condições clínicas que a

gente consegue ver de forma mais clara a resposta sabe da terapia nutricional a gente consegue Ver isso de uma forma mais mais visível mais rápida né então os objetivos da terapia nutricional é Minimizar os efeitos deletérios da resposta inflamatória aguda Lembrando que essa resposta inflamatória aguda enquanto que a inflamação da doença persistir a gente não bloqueia completamente o catabolismo mas a gente minimiza tá então Eh importante a gente também ter os nossos objetivos realistas né a gente não pode pensar que vai pegar um paciente Complicado cirúrgico com câncer com complicações e vai evitar ou vai

fazer com que ele ganhe peso rec téria massa muscular ele só vai conseguir fazer anabolismo quando ele não tiver com catabolismo e enquanto persist informação o catabolismo vai tá presente então se a gente consegue Minimizar esse catabolismo já er um ponto positivo eh melhorar os efeitos deletérios da desnutrição Minimizar né melhorar a tolerância a terapia antin neoclássica e Melhorar a qualidade de vida do paciente O que que a gente tem de referência de diretriz mais atual para terapia nutricional no paciente com câncer a gente tem o Consenso da brasp que é de 2021 esse aqui

que é de 2021 que é mais ou menos né novo tá não E esse aqui da braspen que é de 2000 ai agora cortou ali não lembro ele é por aí também acho que 2020 2022 2022 acho que é de 2022 Mas enfim também já tá lá No tá eh aí a gente tem várias diretrizes a gente tem a gente tem a diretriz da Aspen que é a diretriz americana temos a diretriz daen que é a europeia a gente tem V eu até coloquei eu acho que eu coloquei né todas lá mas essa aqui é

a brasileira né mais adaptada e tal mas eu acho elas um pouco superficiais quando comparada com as outras também bom eh Quais são as etapas então pro Atendimento nutricional do paciente oncológico a primeira etapa que é similar para todo tipo de paciente né é a triagem então a gente sempre precisa fazer realizar a triagem de forma precoce de preferência antes que esse paciente inicie o tratamento Clínico eh e melhor se essa se esse se esse início do acompanhamento for feito no momento do diagnóstico Então como deveria funcionar o paciente quando ele tem um Diagnóstico geralmente

né vai est em uma uma unidade hospitalar ou uma clínica ou ambulatório especializado em em Oncologia o nutricionista ele deve fazer parte da equipe porque assim que esse paciente tem esse diagnóstico ele precisa ser encaminhado paraa terapia nutricional quando a gente consegue fazer isso já no início a resposta é muito melhor quando a gente pega aquele paciente que já fez cirurgia já fez quimo já fez R super desnutrido e que Chega pro nutricionista é muito mais difícil claro que a gente tem muitas coisas para fazer ainda mas é muito mais difícil a gente ter uma

resposta mais satisfatória então o ideal é que isso seja feito de forma precoce de preferência Antes desse Aliás na ocasião desse diagnóstico Clínico aí a gente par a triagem nutricional e os pacientes que tem risco a gente faz avaliação nutricional completa né com todos os Marcadores que nós já conhecemos antropométricos antropométricos clínicos bioquímicos mas aqui é importante a gente incluir biomarcadores inflamatórios porque de acordo com o nível de inflamação desse paciente a gente vai ter uma implicação nutricional maior ou menor então para uma avaliação nutricional completa a gente precisa fazer a avaliação desses biomarcadores existem

vários biomarcadores que a gente pode fazer mas na prática eh O que é Mais comum de ser feito que é uma um marcador de inflamação geral ele aumenta em qualquer inflamação é o PC que é um marcador inflamatório é geral que é barato que é rápido que geralmente é feito de rotina né pelo menos isso a gente precisa fazer eh investigar o gasto energético que vai est diretamente relacionado a esse grau inflamatório e a capacidade funcional tá então importante também avaliar essas medidas de funcionalidade a intervenção Nutricional ela deve ser multimodal então ela deve o

nutricionista ela deve deve ser inserido no contexto de uma equipe eh porque esse paciente para que ele a gente consiga minimizar o catabolismo e melhorar um pouco essa questão do Estado nutricional a gente precisa associar a exercícios Eh claro que vai depender al da do do tipo de exercício que aquele paciente pode fazer naquele momento mas eh mesmo que seja exer cicos mais leves com fe do próprio Corpo o paciente ele precisa fazer porque isso vai ajudar muito a minimizar essa perda de massa muscular então não adianta só a gente lá e fazer uma terapia

nutricional certinha e o paciente não fazer as outras coisas então por isso precisa ser multimodal eh em termos de Conduta vai depender muito se é um paciente que tá em tratamento ambulatorial ou não eh se ele já tá hospitalizado a gente pode trabalhar com cálculo de plano alimentar ou não também Dependendo da situação eh e a gente tem recomendações específicas pro caso de pacientes cirúrgicos que eu vou falar mais para frente tá então os planos eh individualizados eles devem ser individualizados eh focando na diminuição da inflamação do estresse e a prática de atividade física então

envolve Conduta do nutricionista médico e do educador físico a criem nutricional como a gente já sabe Ele deve ela deve ser realizada Na no primeiro contato com o paciente se for um paciente hospitalizado deve ser feito em até 48 horas e se ele não indicar risco a gente deve repetir periodicamente se for um paciente hospitalizado a gente vai repetir em 7 dias então assim não existe risco de fazer a triagem uma vez e se não deu risco você nunca mais repete isso não é uma conduta correta a gente precisa repetir periodicamente é possível o utilizar

Ferramentas gerais como nós já nós conhecemos a NS 2002 que é uma ferramenta bem geral mas que é validada para pacientes com câncer com paciente idoso a gente pode usar a mini avaliação nutricional tem a must que é instrumento unção de friagem de desnutrição que também é geral e a mstp que é instrumento de friagem de desnutrição todas elas são Gerais mas eu destaquei aqui a avaliação subjetiva Global produzida pelo próprio paciente que é Uma uma ferramenta específica invalidada para pacientes oncológicos ela é baseada no na avaliação subjetiva Global geral mas com questões adicionadas pro

paciente oncológico eu vou mostrar ela aqui e essa é a versão reduzida que não tem nada de reduzida vamos ver se vai abrir né essa ferramenta tem duas partes Como o próprio n sugere né produzida pelo próprio paciente prda pelo próprio paciente eles tem duas Partes a primeira o paciente que vai preencher aí ele vai colocar aqui as informações referentes ao peso então eu atualmente tenho eh peso aproximadamente tantos quilos tenho aproximadamente 1 m e tanto 1 mes Eu costumava pesar a 6 meses eu costumava pesar se o paciente tiver alguma dificuldade de preenchimento a

gente pode perguntar ele vai responder e a gente mesmo preenche tá eh coloca assim produzida pelo paciente preenchida por ele mas a gente Pode preencher no bloco dois a gente vai investigar sobre a injeção alimentar então a gente pergunta sobre o último mês em relação à alimentação habitual se ele tem consumido a mesma coisa mais que o habitual ou menos que o habitual então percebam que é uma avaliação bem geral mesmo eh relacionado a isso a gente não precisa fazer nenhum tipo de cálculo e aqui tem as informações referentes à injeção atual né pergunta referente

ao último mês e a injeção atual se ele tá Comendo a mesma comida sólida em menor quantidade se ele tá consumindo a mesma comida sólida em pouca quantidade se ele tá ingerindo apenas alimentos líquidos apenas suplementos nutricionais muito pouca quantidade de qualquer alimento ou apenas alimentação por sonda ou pela veia que é alimentação interal ou paral no bloco três a gente vai investigar os sintomas nas últimas duas semanas que são sintomas muito relacionados também a ingestão alimentar Eh sem problemas para me alimentar sem apetite Apenas sem sem vontade náuseas constipação feridas na boca coisas sem

gosto estranho ou não tem gosto que é a disgeusia que é o termo para alteração de Paladar a disgeusia é uma condição muito comum em pacientes que fazem químio e radioterapia principalmente radioterapia na região de cabeça e pescoço eles ficam com o o gosto alterado completamente então geralmente sente gosto metálico os alimentos T Gosto de diferentes então a disgeusia ela tem uns níveis também e quando ela é grave o paciente ele não consegue comer realmente qualquer comida mesmo as comidas que ele gosta fica com um gosto muito muito estranho né então por isso que tem

essa pergunta aqui problemas para engulir se tem dor se tem outros outros sintomas vômito diarreia boca seca boca seca é a xerostomia que também é bastante comum em caso de químio e radioterapia os Cheiros me incomodam eh me sinto rapidamente satisfeito e cansaço então a gente marca aqui os sintomas que estão presentes e no último bloco aqui eh avaliar a atividade e a função então a funcionalidade desse paciente perguntar no último mês de um modo geral se ele considera que a atividade dele foi normal sem nenhuma limitação se ele não foi totalmente normal mas foi

capaz de manter quase todas as idades normais então reduziu um pouco mas ainda Consegue sem disposição pra maioria das coisas mas ficando na cama ou cadeira menos a metade do dia capaz de fazer pouca atividade passando maior parte do dia na cadeira ou na cama e o último praticamente acamado raramente fora da cama tá então percebam que cada bloco vai ser uma categoria importante que a gente precisa avaliar antropometria fando temp de pelo ingestão sintomas e funcionalidade aí para cada coisa a gente vai ter uma Pontuação e no final a gente vai marcar a soma

da pontuação desses quatro primeiros blocos desses quatro primeiros blocos e o restante do questionário aí a gente preenche sem perguntar pro paciente né aí a gente vai eh preencher aqui a graduação de perda de peso então de acordo com as informações que ele deu lá pra gente a gente vai calcular aqui a intensidade de perda de peso vai ter a pulação aqui a Gente vai colocar as doenças e essas relações com necessidades nutricionais então tá bem pequenininho aqui mas tem a caixinha aqui para marcar se o paciente é câncer né que é um que é

um protocolo específico para pacientes com câncer mas também considera a presença de traumas Cia cardíaca ou pulmonar idade maior de 65 anos o úlcera de decúbito ferida aberta ou fístula e insuficiência renal crônica que estão são outras condições também que tem grande influência no Estado nutricional eh no na parte três a gente vai avaliar a demanda metabólica Deixa eu ver se eu consigo aumentar essa parte para mostrar para vocês a demanda metabólica por qu eh quanto maior o grau de inflamação desse paciente maior a inação no estado nutricional e maior é é o a a

taxa metabólica basal então é importante a gente avaliar isso então pra gente avaliar esse grau de estresse e Classificar em Sem estresse baixo estresse moderado ou estresse elevado a gente considera a febre então Verificar também é fá com paciente hospitalizado eh se o paciente tem febre a duração da febre e e uso corpo de colesteróis aí Aqui também tem sem uso e as doses Então a gente vai graduar também de acordo com as doses então quanto maior o a necessidade de uso de corticoesteroides isso vai indicar o stress metabólico maior tá então a Partir disso

a gente faz o cálculo da demanda metabólica no formulário quatro a gente vai fazer o exame físico também bem completinho como vocês já aprenderam avaliando e temporas clavículas ombros a musculatura das mãos escápula coxa panilha e aqui colocar né zer uma vez mais eh reserva de gordura na região periorbital prega cutâneo do bíceps e gordura sobre as costelas superiores e aqui o estado de hidratação tem edema de Tornozelo edema sacral ou acite que é o edema generalizado n sempre com a graduação do zero a TRS mais e aqui a gente faz a pontuação e no

final a gente vai considerar a primeira parte e a segunda parte para ter o resultado final é grande né É uma ferramenta bem grande não é uma coisa que a gente faz rapidinho assim tão rápido mas que é importante a gente fazer depois da triagem então a gente faz a triagem que é rápida o paciente que tem o Diagnóstico aliás tem o risco nutricional a gente aplica a avaliação subjetiva Global produzida pelo próprio paciente tá E é recomendado a utilização desses desses populares porque é muito difícil a gente a gente não pode pegar um paciente

oncológico pegar o Inc e fazer um cálculo de Inc e dar o diagnóstico ali com base nisso né existe toda uma complexidade aí eh relacionada a todos esses critérios que precisam ser considerados então avaliação tradicional Que a gente faz ah eu vou fazer uma um um Inc vou fazer uma prega cutânea ali e pronto é insuficiente tá então por isso que é é complexo é grande mas é a melhor forma a gente conseguir fazer um diagnóstico nutricional mais preciso e assim Pode parecer muita coisa também mas com o tempo vai ficando mais fácil a gente

vai conseguindo fazer mais rápido Eh aí no final eh é s ficado né e bem nutrido desnutrição ou suspeita desnutrição suspeita ou Desnutrição moderada e desnutrição tá eh Aí a gente faz o oi a tem som das contações ou não tem aqui ó a avaliação ela sim você vai somar a parte um que é mais qualitativa com a a parte dois entendeu a parte um é mais qualitativa porque você vai perguntar para ele a parte dois você já vai calcular e já vai graduar então para cada item você tem a pontuação correspondente aí no final

você soma só que assim é uma avaliação subjetiva Continua sendo uma avaliação subjetiva por mais que a gente ter algumas pontuações ali no final a Sua percepção sobre aquele paciente ela vai ser considerada por isso chama avaliação subjetiva tá aí Aqui tem até umas orientações relacionadas aí só a soma da pontuação é usada para definir as intervenções nutricionais eh então aqui zero a um ponto nenhuma necessidade de intervenção Dois a três aconselhamento de paciente e seus familiares quatro a Oito requere intervenção de nutricionista e acima de nove acima ou igual a no indica uma necessidade

urgente de Conduta para melhora dos sintomas e opções de intervenção nutricional então assim aí aqui tá vendo porque tá bem pequenininho vocês não vão conseguir ver mesmo não mas ó no caso da pontuação de exame físico sem déficit zero ponto dficit leve um ponto então para cada um desses itens aqui dessa segunda parte a gente vai ter a Pontuação essa primeira parte é mais qualitativa certo é grande né esse formul ele ele é tranquilo assim eh bom além da avaliação objetivo Global eh existem outros outras ferramentas outros protocolos que também podem ser utilizados embora não

sejam específicos para pacientes com câncer eh como exemplo do glin que a gente viu lá na aula de desnutrição a gente pode sim Usar o llin para fazer o diagnóstico tá ele foi também validado paraa população com câncer então a gente pode fazer tá a gente pode fazer assim e ele acaba sendo um pouco mais simples né avaliação subjetiva Global depende muito do do protocolo do hospital né como o hospital organiza ali aquele serviço a gente vai seguir isso e às vezes vocês como nutricionistas vocês serão responsáveis por organizar o serviço então vocês vão também

poder escolher eh Quais são as Ferramentas mais adequadas muitas vezes mesmo tendo uma ferramenta muito mais completa a gente não consegue fazer porque são muitos pacientes são poucos nutricionistas você precisa dar conta e você precisa fazer e o negócio tá rolando ali aí a gente acaba escolhendo ferramentas que são é mais simples mas que precisam ter validade né precisam ser eh validadas para aquela população um outro ponto que essas diretrizes traz trazem pra gente é a importância de Avaliar além do Estado nutricional avaliar a sarcopenia tá porque essa a sarcopenia ela tá associada a maior

risco de desenvolver toxicidade no tratamento então pacientes sarcopênico eles geralmente toleram doses de quimioterápicos mais baixas e isso vai implicar a uma resposta terapêutica Então isso é muito importante porque às vezes o paciente ele não tolera a dose de medicamento que ele precisaria tomar para combater Aquele tor então a gente também avaliar a sarcopenia é eh importante sarcopenia geralmente aumenta com a dose e a duração da quimioterapia né porque vai perdendo peso ao longo do tratamento E se o paciente tiver com sarcopenia a gente deve ofertar uma dieta hiperproteica eh e pelo menos 20 a

30 g de proteína por refeição né Vocês lembram quando a gente falou de sarcopenia que existe um um linear para você atingir eh a síntese Proteica máxima o estímulo maior então não adianta você fracionar demais também você não consegue otimizar tanto quanto atingir pelo menos 20 a 30 G por pelo menos três refeições Então pelo menos três refeições a gente precisa atingir essa quantidade tá e a sarcopenia a gente no paciente oncológico a gente pode usar o mesmo questionário que nós já vimos antes que é o saque F tá tem o saque F A triagem

e o completo só Relembrando né então a Triagem você coloca se temo ou não e depois passa PR avaliação a gente faz primeiro a avaliação da força muscular se tiver redução de força paciente tenho provado sarcopenia e a gente Confirma com eh exames mais específicos com Dexa Bia tomografia ou ressonância magnética e se não tiver a gente faz a circunferência da panturrilha mesmo e se tiver reduzida a circunferência da panturrilha se a pteria confirmada a gente faz a performance física para Avaliar a severidade ão lembrando isso aqui né É hojeo foi uma a segunda aula

de dieta um bem lá no início Mas se tiver dúvida eu volta lá é o mesmo formulário a gente não tem formulários específicos para pacientes com câncer mas tô mostrando aqui porque é importante a gente fazer a avaliação da sarcopenia em relação à avaliação da ingestão alimentar é importante aliar vários métodos porque geralmente o comportamento de Injeção ele vai variar muito de acordo com o tratamento que esse paciente tá fazendo então a gente precisa eh entender em qual fase se ele tá eh na fase de entre as sessões se ele tá fazendo químio ele vai

ter um determinado comportamento se ele tá fazendo rádio se ele tá no pré-cirúrgico Então a gente vai precisar aliar essa investigação da ingestão alimentar e entender qual fatoo do tratamento o paciente se se encontra eh então assim Avaliar vários métodos às vezes recordatório somente não é muito preciso né aí a gente pede um registro vai depender muito da Adesão do paciente se for um paciente hospitalizado a gente pode usar aquelas escalas para quantificação de dieta que é aprendido ou pelo acompanhante ou pelos próprios copeiros também ajudam a gente a estimar a injeção tá E lembrando

que vários fatores podem interferir na ingestão alimentar então quando a gente for Perguntar num recordatório por exemplo ou quando a gente for solicitar um diário alimentar sempre colocar lá o espaço para Anotar os sintomas Então se naquela refeição eh às vezes ele coloca Ah eu não consegui comer não não estava com fome não comi nada nessa refeição por qu é tava com disgeusia tava com xerostomia tava com dor tava com náusea tava com vômito tava com tava muito cansado tava com mor deprimido então a gente Investigar todos esses sintomas eh associado a cada refeição pra

gente entender melhor e pra gente conseguir orientar porque às vezes a gente tem algumas orientações Para DI Deia algumas PR xerostomia são específicas então entender aí o que tá acontecendo em cada refeição vai ajudar muito a gente a direcionar o tratamento Tá eu vou acho que vou parar porque aí agora a gente começa a parte de de necessidades nutricionais aí vai falar De proteína de energia tá alguma algum dúvida sobre essa parte de avaliação nutricional não tro é Pare com que a gente já viu mas tem algumas particularidades certo querem perguntar alguma coisa aqui você

Não perguntam nada eu fico assim ou eles estão entendendo tudo não tô entendendo [Música] nada geralmente aparece pega PR É é bom né Aí você já ama [Música]