COMO FAZER O REGISTRO DAS SESSÕES?

o Olá a todos meu nome é Luciana Salvador Eu Sou psicóloga Clínica e supervisora de psicólogos e hoje vou falar sobre o registro das sessões os pacientes que que se foi um temas bastante solicitado aí nos últimos meses por vários psicólogos que me pediram para falar um pouquinho sobre isso sobre o que escrevendo os registros das sessões como escrever é como fazer esse material que é obrigatório para os psicólogos e [Música] hoje eu vou falar hoje então para vocês sobre a resolução que fala sobre o registro das sessões vou falar de questões que eu considero

importantes colocar nesses registros e vou mostrar o modelo meu de registro de sessão de paciência para vocês terem uma noção que nunca fez tem uma ideia de como a gente pode fazer vou falar um pouquinho de algumas dicas de como eu faço para mim os registros alguns sinais alguns símbolos que eu uso para para fazer esse material primeiro aspecto o registro da sessão do paciente é obrigatório a resolução é 001/2009 vai falar sobre a obrigatoriedade do registro os atendimentos Então sempre que nos atender um paciente nós precisamos fazer um registro dessa seção se nós atendemos

pacientes individuais é casal família grupos Olá tudo isso precisa de um registro de Cada sessão tá esse material é o registro das sessões registo documental vai ser de uso exclusivo do psicólogo vai ser um material que vai ser nosso que o paciente não vai ter um acesso direto à ele tá E até pode ter alguns casos mais de uma forma geral diferente do prontuário que o prontuário é um documento é mais interdisciplinar onde o paciente participa de um serviço né Aí ele pode ter acesso ao prontuário mas o nosso sessão Não essa material que é

feito por 9 para nós para o nosso registro contudo conselho de Psicologia pode fiscalizar qualquer momento é obrigatoriedade Nossa manter os registros atualizados e manter também a organização desses registros das sessões então a qualquer momento conselho pode nos pedir para fiscalizar tá a outra questão a gente é obrigado a guardar os registros das sessões pelo tempo mínimo de cinco anos e claro a gente também precisa manter o sigilo nesses documentos a gente precisa assegurar o sigilo desses documentos nesta resolução nazarão 1/2009 é é falado também que o registro da sessão pode ser feito em papel

ou informatizado tá então nós podemos fazer numa folha mesmo de papel a mão ou a gente pode também fazer no nosso computador no documento do Word alguns psicólogos também tem utilizado alguns programas que fazem registro das sessões alguns sistemas está melhor possível mas a salienta que para o cuidado com sigilo principalmente a gente vai fazer no computador né às vezes outras pessoas podem ter acesso ao nosso computador e podem abrir os registros das ações bom então importante ter cuidado se você for usar o hoje eu recomendo utilizar senha no outro a gente consegue fazer uma

senha do documento e aí a pessoa só pode abrir com uma senha então a gente precisa ter é bastante cuidado com isso quando em papel também a gente precisa ter o máximo de cuidado possível e com a guarda desses documentos mas o quem inscrever no registro das ações minhas paciência velho o artigo 2º desta resolução o conselho coloca que esses documentos devem contemplar um Identificação do usuário da instituição obviamente a gente vai colocar o nome quando o nosso paciente em consultório particular né o nome dele é avaliação da demanda Então qual a demanda dele qual

a condução EA definição do objeto de trabalho então o que a gente está fazendo psicoterapia enfim é registro da evolução do trabalho bem como o procedimento o técnico científico adotado Então como espacinho está evoluindo e quais os recursos que a gente tem utilizado que técnicas que fundamentação teórica a gente tem utilizado É registro de encaminhamento ou encerramento seu encaminhar o paciente para alguém quando eu encerrar o paciente importante o colocar isso também nos registros a documentos resultantes da aplicação de instrumentos ou utilizar algum teste algum outro instrumento Eu preciso guardar e isso também junto com

esse registo documental do paciente e costas de outros documentos então quê que eu recomendo qualquer documento referente a esse paciente que a gente tiver é a gente deve anexar junto os registros das sessões então por exemplo sem encaminhar ele por uma fonoaudióloga é se eu der um relatório psicológico é importante que eu tenho uma cópia de isso tudo e os registros das sessões Então você Dizem que o conselho ele não dá um formato para esse registro das sessões só fala isso dessas questões que são obrigatórias e que na verdade já costuma colocar de alguma forma

né é ele deixa bem aberto a gente não tem um modelo para fazer registro das sessões os pacientes nós temos modelos bem específicos para outras coisas para relatórios laudos e documentos decorrentes de avaliação psicológica Aí sim a gente tem um formato muito específico mas para o registro das ações pacientes a gente estão tendo formado e é claro que nem tem como ter na verdade cada abordagem trabalho de uma forma diferente cada psicólogo vai ter um estilo também do que ele vai escrever de como ele vai escrever o que ele vai abordar nesse registro das sessões

tá então a gente tem desde psicólogos que tem um protocolo bem específico para sessões que está em um protocolo bem o medo bem diretivo e aí fica por causa de alguma forma já serve como registro das sessões têm abordagens que usam dessa forma até outras abordagens e que os códigos devem registrar sessão de uma forma bem aberta que deve escrever é tudo que ele lembrar tudo que ele pensar sobre o paciente então a gente vai ter diferentes orientações aí conforme as abordagens em mesmo dentro de uma mesma abordagem é com descontos que vão escrever mais

tem que escolas que vão abordar algumas questões que consideram mais importantes no atendimento do que outros então cada um foi ser o seu estilo tá isso é importante porque você só aprender a fazer é muito na prática profissional por que vocês vão ter os referenciais de dos professores da Clínica dos supervisores de estágio da Clínica e depois Talvez os supervisores de vocês também podem ajudar vocês e a definir isso é eu sugiro que vocês levem para os utilizam para quem já é psicólogo que atende leve para supervisão registro de vocês que seu supervisor pode orientar

dizer o que falta às vezes alto você escreveu que não é tão relevante como você pode fazer aí texto orientação bom eu vou colocar aqui para vocês aspectos que eu considero que são importantes para a gente colocar nesse registro das sessões tá é aspectos que eu entendo que várias abordagens vão utilizar de alguma forma que é o que a gente acaba escrevendo nesses registros Então a primeira questão conteúdo trazido pelo paciente na seção conteúdo verbal e não-verbal então o que que ele falou na seção o que que ele abordou sobre o que ele falou Talvez

ele tenha falado a maior parte do tempo a questão especialista o Ele trouxe vários várias questões vários conteúdos que conteúdos foram esses sobre o que ele falou na seção tá e conteúdo não-verbal Então como ele falou que expressões não-verbais Ele te usou é ele se movimentava muito se movimentava pouco mostrava uma agitação psicomotora chorava falava sem sentimentos e como esse paciente mostrar a linguagem não-verbal como ele fala como ele traz esses conteúdos durante a sessão também é forma de ele trazer também importante então por isso aqui a gente vai considerar tudo conteúdo que o paciente

trouxe na sessão a gente vai pode descrever isso especificamente ou escrever de uma maneira geral as questões que a gente observa na sessão também pode ir esse registro então coisas que aconteceram durante a sessão chamar atenção Sei lá o paciente por exemplo 15 duas vezes ao banheiro interrompeu a sessão para sair o paciente se mostrava com uma alteração no estado de humor durante a sessão então coisas que a gente observou na seção talvez algum aspecto que chamou atenção também a gente deve conhecer registro da sessão e as intervenções utilizadas por nós então como a gente

serviu nesse coisa de paciente o que que eu falei para ele é como eu falei para esse paciente que intervenção eu utilizei e aí podem ser intervenções verbais né que eu posso descrever é perguntei para ele se ele considerava que a questão de a relação e com algo que já havia passado para trás né abordei com ele conteúdo que já havia sido trazida apreciações sobre tal coisa e fiz uma associação com tal aspecto essa é uma intervenção que você utilizou Então você deve de inscrever-se intervenção porque o registro de acessório para você entender o que

aconteceu nessa sessão como foi a sessão se você utilizou ainda alguma técnica específica Como foi essa técnica qual técnica você usou e como foi durante a técnica se utilizou algum experimento o que ele falava como foi feito esse experimento então intervenção que foi utilizado é muito importante também às vezes o psicólogos esquece só falar com que o paciente trouxe e não escreve as intervenções que eles utilizaram isso é bem importante para a gente acompanhando o registro das sessões e acompanhando a evolução do paciente e principalmente a compra a psicoterapia o que que às vezes eu

posso precisar mudar melhorar na psicoterapia dele Outro. As mudanças no paciente então se já não é a primeira sessão mudanças que eu percebo neste paciente em relação a outras sessões então por exemplo se ele está mais alegre mais feliz ou se eles se mostram mais triste do que nas outras sessões se ele tem está com o discurso mais organizado do que em outras sessões Então você teve melhoras mudanças positivas ou às vezes mudanças que podem Aparentemente parece negativas e aí eu também devo descrever esse tipo de mudança Que observo tá também eu descrevo mudanças que

o paciente verbaliza né que não necessariamente Observe mas que ele vai para Lisa então muitas vezes paciência vamos falar olha comecei a mudar eu já estou a mais que as pessoas sobre o que eu sinto eu já consigo me posicionar mais então isso é importante você anotasse os dias por essas mudanças que o paciente está tendo de positivas tá ou também mudanças negativas que ele possa estar tendo o outro ponto que talvez seja um dos mais importantes as o nosso entendimento é análise interpretação impressão sobre isso que aconteceu durante a sessão A então quê que

olhando para esse fenômeno que que nós estamos entendendo sobre isso isso é importante também no registro da sessão É principalmente para gente fazer um entendimento sobre o paciente o diagnóstico sobre o paciente que aí isso eu não vou falar que nesse hoje para vocês hoje é só sobre o registro sensação mas em algum momento deixa eu falar também sobre as entendimento do paciente então a nossa análise a nossas impressões sobre o que aconteceu na sessão também é importante depois num outro momento nós vamos juntar e isso para poder fazer o entendimento deste paciente o psicodiagnóstico

diagnóstico dele tá e é tarefas que eu possa ter dado para este paciente na sessão então eu posso ter pedido para ele pensar em algo específico ou fazer alguma tarefa específica posso ter deixado isso como uma tarefa alguma coisa com uma tarefa Tá mesmo reflexões Às vezes a gente pode pedir para o paciente pensar observar alguma coisa específico então é legal anotar também isso no meu registro para eu saber quando paciente voltar e vou precisar lembrar da tarefa que eu passei para ele então por isso é importante a gente anotar E isso também nesse registro

das ações e orientações que você teve na supervisão também pode ir no registro das ações Então você levou o caso para suas previsão é e o seu supervisor de orientou em alguns aspectos E aí você pode anotar tudo isso é o registro do paciente que você vai ter né Toda essa suas e sugestões as orientações do supervisor porque aí quando você for atender o seu paciente você já vai ter todo esse material junto tá referencial teórico entra no registro das sessões depende claro que a gente não vai aqui no objetivo não é escreveu um artigo

não é um relatório não é um laudo tá então a gente não precisa ter uma fundamentação teórica específica recortar a trechos a teoria necessitar autores aqui e o objetivo Não é esse mas às vezes pode ser que você tenha lido o material é que se encaixe com que o paciente Está apresentando E aí você quer recortar e colocar lá no seu registro para você lembrar desse material depois quando você for conversar com o paciente então você pode também copiar mas em geral aqui não a gente não vai ter a descrição do referencial teórico é mas

a sua base teórica deve tá em todo momento aí no registro da sessão tá é importante é a gente lembrar que a gente só na Lisa o fenômeno os dados que aparecem conforme a nossa base teórica Nossa teoria né isso fazer psicoterapia ser a psicologia é uma ciência então encontra quando eu estiver analisando que aquele paciente trouxe aquele conteúdo que apareceu eu vou fazer isso segundo uma perspectiva teórica que a teoria que você estudou o que você tem informação o que você tá utilizando né pode ser mais uma teoria que vocês estão utilizando para entender

que ele fenômeno mas nessa análise eu preciso ter é isso bem claro que eu estou utilizando na teoria de base foi quando consegui fala que a gente precisa apresentar e o referencial teórico é isso se eu for que eu vou saber que teoria de base utilizando para interpretar cartão entendimento para aquilo outra questão muitas pessoas perguntam é melhor fazer uma transcrição literal da sessão nesse registro da sessão não sei Às vezes pode ser positivas eles não eu acho que quando a gente não grava a sessão é muito difícil de fazer uma transcrição literal né a

gente vai acabar passando partes se você gravar a sessão inteira e aí é claro que isso vai ter que ter autorização sua patente também aí você pode fazer uma transcrição e isso seria ótimo a gente tem até a sessão na íntegra né com o conteúdo pelo menos a íntegra da sessão isso é interessante também mas se você não gravar e eu acho difícil a gente fazer transcrição um forma direta porque aí muita coisa se perde então acaba que geralmente no registro das sessões a gente vai falar em e sobre o paciente sobre o que aconteceu

sobre como a gente fez a intervenção durante a sessão muita coisa dados gerais ou dados específicos sobre o paciente então é se é casado se tem filhos se ele toma medicação se tem algum histórico de doenças específico qual a dosagem da medicação dele qual a medicação que ele toma quem é o psiquiatra dele então esses dados também deve estar no registro da sessão tá isso as vezes a gente vai lutar na própria sessão durante a sessão e importante a gente a notáveis alguns casos específicos de isso para depois ter esses dados a mão aí quando

a gente precisar de seção precisa ser longo deve ser curto Qual o tamanho né desse desse fim de Cada sessão depende do caso depende do caso do paciente depende da sessão Sensações que são que tem muitos conteúdos onde a gente vai querer escrever mais então pode ser que a gente escreva mais de uma página duas aí sobre a sessão e tem pessoas que a gente tá escrevendo um pouco que a gente pode escrever um parágrafo só sobre a sessão tá mas a gente deve escrever algo sobre todas as sessões lembrando de novo que é obrigatório

o registro de Cada sessão isso a gente deve escrever tem paciência que a gente pode escrever mais também que a gente pode sentir necessidade escrever mais e tem outro que a gente pode escrever menos Então isso é muito variável e depende muito da forma como você trabalha depende da sua abordagem depende do paciente que depende também da sessão de como foi a sessão tá eu vou mostrar pra vocês agora um exemplo o registro de sessão meu obviamente que esse nomes os nomes EA situação sobre fictício né É mas eu quis fazer alguns diferença exemplos são

registros bem simples Breves e cursos Até porque aqui nesse aqui nessa conversa nunca veria é um vídeo um registro maior a eu faço muitas vezes registros maiores mas como aqui não caberia eu trouxe alguns modelos de registros mais Breves para vocês lembrando novamente que só um exemplo meu que não é um modelo para se seguir você vai ver se isso serve para você ou não você vai adaptado Esse é o primeiro exemplo de um registro de sessão imaginando que esta seja a primeira sessão dela então vejam que a gente deve escrever o nome da paciente

faz e EA data das sessões também é importante seria interessante a gente e qual é a sessão a primeira segunda 12ª enfim Qual a sessão que é então aqui sobre ela eu escrevo seguinte 35 anos de idade casada dois filhos professora da Escola Estadual encaminhada para psicoterapia pela psiquiatra Maria Assunção relata a crise de ansiedade que se iniciaram há dez anos quando mudou de cidade as crises ocorrem com frequência de uma vez por semana quando sente computação e medo de morrer está usando Sertralina a dois meses e com a zepam quando necessário se mostra agitado

na sessão com fala rápida e chorosa raciocínio Claro e coerente e articulado trouxe recursos importantes em sua vida como a relação com o marido e o trabalho e coisas que lhe dão prazer dificuldade para relaxar eles que acontecer algo ruim sobre a mudança de cidade foi um período difícil e por ter que deixar coisas que gostava para trás E aí escrevi um pouco sobre histórico do que ela falou na sessão com seis anos de idade passou por um assalto com toda a família aos 15 anos pelos outros sintomas depressivos não querer levantar da cama e

muito choro e nem sou medicação psiquiátrica os 20 anos você tinha na frio por cinco anos tentativa de suicídio aos 18 anos ingestão de medicação e apesar de chorosa não parece estar com sintomas depressivos não apresenta de ação suicida disse que não se mataria porque tem várias coisas boas em sua vida aprofundar no funcionamento de não poder relaxar e nas marcas que situações trágicas deixaram e sua vida e isso é um exemplo de uma primeira sessão é durante a minha escrita geralmente utilizo alguns símbolos para ser mais fácil e mais rápido vai escrever então um

dos símbolos que eu utilizo é um** geralmente são observações a minha então análises e observações coisas para eu lembrar tá depois então por isso que aqui eu coloquei um asterisco que é para eu saber que não é o que ela falou mas por que observei tá então é como se fosse a minha análise o meu entendimento aqui e também uma certa as vezes eu mesmo escrevo para mim é alguma orientação para a próxima sessão tá eu lembrar né coisas que eu posso fazer é um outro exemplo aqui que vão mostrar para vocês é de uma

pessoa que seria na 5ª sessão esse exemplo foi esse exemplo que bem curtinho Carlos Almeida vídeo do 10/2020 5ª sessão trouxe incômoda irritasse com outras pessoas contando com exemplo briga com sua esposa ao abordar o seu nome é logicamente citação e identificou que a medo de perder as pessoas a sua volta e relacionou a perda precoce da mãe quatro anos de idade aqui a minha observação de novo com asterisco durante a sessão mudou sua forma de falar inicialmente estiver irritada e fácil demonstrar tristeza quando falou sobre o medo de perder as pessoas parece ser necessário

o contato com as figuras inacabadas para que possa modificar sua forma de se colocar em relação as pessoas muitas vezes de funcional Então É que eu uso alguns conselhos alguns termos que são das abordagens o riso da fundamentação teórica e que eu tenho um é um outro exemplo ainda o último sempre que eu vou mostrar para vocês João Paulo da Costa 10/2020 sexta sessão Este é um outro símbolo que o uso quando são melhoras relatados por um paciente eu coloco esse vizinho invertido que são a para eu saber que são as melhoras que o paciente

relatou durante a sessão e que ele relatou que tem acontecido em função da psicoterapia tá relatou melhora no som depois da última sessão com menos rememoração da situação traumática trabalhada perceber que conseguiu falar mais sobre o que penso as pessoas com sua mãe fiz na seção reforço que estava conseguindo a importância dos aspectos através das miniaturas na caixa de areia o aspecto fosse mudança apareceu como grande Evidente e como organizador dos elementos que incluiu relacionados a sua vida ao ter mais contato Tá certo percebeu que sempre esteve presente só história mas que não conseguia ser

sala e compreender o que ao aceitar com compaixão também seus defeitos a força física fica ainda maior Então você sempre que eu falei sobre a intervenção que utilizei como foi durante os intervenção tá E aqui é um outro símbolo que eu utilizo que é esse aqui que é quando eu deixo uma tarefa tá então pedi para ele observar surge assim a gente consegue lá diferente quando esses defeitos aparece Ok então esses são exemplos bem simples bem Breves de como a gente pode escrever o registro das sessões os pacientes Claro existem as exceções que são maiores

que o registro a mais que eu vou escrever mais tá então necessários Eu Fiz alguns modelos mais simples para vocês terem uma ideia só lembrando novamente que o registro da sessão ele é importantíssimo e não somente porque é obrigatório Mas porque é eu que na verdade não façam se acompanhar essas coisas pacientes nos faz conseguir avaliar o que tá acontecendo Então é muito importante que a gente não deixe de fazer o registro a sessão não faça depois no vídeo aqui que eu falo sobre esses psicólogos usam 200 que eu coloco é sobre não registrará sessões

Às vezes a gente deixa para depois ele não lembra do que aconteceu então é bem importante de fazer mais breve possível espero que tenha ajudado e a qualquer momento a gente pode a gente discutir conversar mais isso é [Música]