Doença de Parkinson - Episódio 224

[Música] Olá ouvintes bem-vindos a mais um episódio do Tad clinicagem seu podcast semanal de atualização e revisão em clínica médica meu nome é João Urbano eu sou Marcela beleza e eu est aqui de volta né pessoal José Marcos após um um período aí sem participar um pouco é um prazer estar de volta aqui no TDC Nossa quer agradecer is aqui já é figurinha carimbada Né Fico grato pelo convite novamente pessoal Estou sempre à disposição E aí com neurologistas e geriatra no episódio já Esperamos que seja um tema em comum né Marcela um tema que eu

acho que demorou para chegar tá eu vou deixar esse disclaimer aqui logo no começo do episódio que a gente não falou especificamente de Parkinson até agora no TDC exatamente era um tema muito aguardado muito esperado né e um tema muito importante na prática Clínica Já Que é aí a segunda doença neurodegenerativa mais comum de encontrar na prática Clínica né é eu faço o mesmo disclaimer da Marcela viu que a importância eu acho que do Parkinson né especialmente com o envelhecimento populacional para os colegas por exemplo que estão aí em serviços de emergência ou às vezes

evoluir enfermaria de clínica médica a prevalência né de pacientes que tem outros comorbidades e paron é cada vez Maior Então acho que esse episódio vai ser bastante útil beleza e o que que a gente vai falar um pouquinho hoje Marcelo a gente resolveu estruturar esse episódio em quatro clinicagem vamos passar desde as manifestações clinicas até o tratamento começando com a primeira clinicagem que é como que o paciente se apresenta e como fazer a avaliação neurológica inicial a segunda clinicagem vai ser especificamente do diagnóstico da doença de Parkinson Primária e di Opá que é o principal

parkinsonismo que a gente tem na terceira clinicagem a gente vai lembrar do sintomas não motores da doença de Parkinson e na quarta clinicagem vão vir os tratamentos que que a gente tem de medidas farmacológicas e não farmacológicas para essa doença beleza e sempre também fortalecendo o estabelecimento de conceitos aqui pro nosso ouvinte né Para que muitas vezes é a primeira vez que tá se deparando com o Tema que tá E sendo exposto a isso então a gente vai tentar deixar da maneira mais didática possível para Expor os principais conceitos aqui para nosso ouvinte exatamente eu

acho que vai ajudar a diminuir a neofobia de todos né todos os episódios de Neurologia acho que ajudaram mas lidando com uma doença neurodegenerativa talvez facilitar o entendimento dela né para o colega e vai ajudar a diminuir essa entidade neurof exatamente Beleza então vamos nessa vai Do começo vamos [Música] lá e vamos para a nossa primeira clinicagem né vamos falar um pouco introduzir um pouco sobre doença de parkson e falar principalmente da apresentação clínica que a gente vai começar pelos sintomas motores né que são os que chamam mais atenção na doença de parkson né aqui

o principal conceito que a gente tem que introduzir pro nosso ouvinte é o conceito de parkinsonismo né Pode falar um pouquinho Zé o que que é o parkinsonismo pra gente então o parkinsonismo é a síndrome Clínica né nem todo parkinsonismo é igual à doença de Parkinson idiopática né mas o paciente com doença de Parkinson btic Obrigatoriamente tem parcon ismo e como é que ele é definido a definição do parcon ismo Se você pegar os critérios é a presença o que que é obrigatório a presença da brá sinesia somada a outro achado motor por exemplo o

tremor de Repouso certo a instabilidade postural a despeito nem todos os critérios né a gente usa mais o da MDS mas nem todos os critérios usarem como critério diagnóstico por exemplo para o paro idiopático e o último né o aspecto é a própria rigidez mesmo que a gente diz que é uma rigidez extrapiramidal que é a rigidez plástica né que é um é literalmente o paciente que a gente tenta mobilizar passivamente o membro e ele apresenta uma uma resistência em Cano de chumbo Diferentemente de uma rigidez plástica que é aquela rigidez típica da espasticidade por

exemplo uma sequela de um AVC em que você quando tenta mobilizar o membro e ele inicialmente pode ser rígido e depois subitamente perde o tônus né igual um sinal do canivete e isso no caso da rigidez no caso hipertonia elástica Beleza Zé Então acho que para arredondar isso aqui a gente tem o parkinsonismo com uma síndrome Clínica né que acontece Em várias doenças sendo a principal delas a doença de Parkinson idiopática e ela é formada por quatro pontos principais dos quais um deles é o mais importante que ele é obrigatório de ter que é a

bradicinesia né que é a lentificação dos movimentos a gente tem também o tremor de repouso que foi bem esmiuçado na nossa abordagem de tremor do Episódio 208 tá e a rigidez que a gente chama de uma rigidez extrapiramidal né que seria uma Hipertonia plástica que a gente chama e a instabilidade postural ficou até um pouco mais escanteada nos últimos anos nos critérios diagnósticos porque ele é um achado um pouco mais tardio geralmente na doença de parcos mas ele faz parte também da caracterização da síndrome [Música] Clínica agora a gente vai falar um pouquinho sobre como

que a gente avalia esses esses sintomas na nossa prática ou Seja as nossas dicas de exame de exame físico o que é que a gente tem que observar em cada um desses pontos cardinais do Parc sonis o primeiro deles é em relação à bradicinesia Quais são as formas que a gente tem de aí de avaliar a bradicinesia Então como o Joka falou muito bem né a bradicinesia é a lentificação do movimento só que além da lentificação a gente pode ter também redução da amplitude do movimento tem várias formas de se de se avaliar a Bradicinesia

você pode fazer por exemplo o mais clássico é pedir pro paciente fazer um teste com as com os dedos tocando o indicador e o Polegar a gente sempre diz ó faz amplo e rápido esse toque abrindo e fechando né Exatamente esse movimento de pinça amplo e rapidamente e observando Obrigatoriamente a comparação bilateral porque muitas vezes o paciente além de lentificar você percebe que ele não consegue eh fazer o movimento de forma Completa ele é um movimento pequeno né Ele é Brado cinético por ter essas duas componentes só que a Brad cinesia a a gente avalia

bastante em membros né Por exemplo como eu já citei o membro superior membro inferior a gente pode pedir pro paciente bater repetidamente o calcanhar numa na escada né no na ou no chão e comparar com os dois lados eh mas a Brad cinesia ela também pode estar presente também na voz em que é um dos componentes que a gente acaba vendo uma Hipofonia uma voz mais lenta uma azóia né ela tem ele tem Identificação em todos os outros componentes Apesar mais uma vez de nós avaliarmos mais clinicamente os membros exato um outro ponto importante da

bradicinesia que é característico do parcon ismo é hipomimia facial também né Zé que é aquela cara sem expressão né aquela Faces em máscara que o paciente ele tem poucas expressões eh faciais por por bradicinesia da mímica facial realmente Então a gente avalia sempre nos membros comparando entre um lado e outro principal deles é o movimento de pinça Mas a gente pode também fazer abrir e fechar as mãos fazer movimentos de rotação com a mão como se tivesse trocando uma lâmpada e o batimento do calcanhar no chão também são movimentos válidos pra gente avaliar Outro ponto

importante agora é como é que a gente avalia a rigidez a rigidez ela tem alguns achados tantos de inspeção na Avaliação inicial do nosso paciente como também de manobras do exame neurológico que uma das principais coisas da inspeção que a gente vê no paciente que tem uma rigidez é a perda do Balanço passivo dos braços durante a marcha né Isso é um achado clássico também do parkinsonismo e na doença de Parkinson é uma das características é tanto de desses desses sintomas do paxon ismo serem assimétricos então a gente vê principalmente durante a marcha o Paciente

que ele perde o balanço passivo de um dos braços isso até uma curiosidade histórica legal que é o sinal do Rolex já ouviu falar Zé Não nunca ouvi falar isso sinal do Rolex é que alguns relógios mais antigos da Rolex eles eram carregados pelo movimento passivo dos braços e aí um do um dos sinais era perda da do Balanço passiva começava a acabar a bateria dos relógios rapaz olha agora eu acho que essa acessibilidade financeira ao Rolex Ia ser muito limitada aos paciência talvez morasse no Jardim Europa sinal só vai ser de lá só iria

ser de lá né nesses relógios antigos exatamente e outra coisa importante Zé é a gente sempre fazer a movimentação passiva dos membros né que os achados na doença de Parkinson são caracteristicamente assimétricos e a gente sempre faz movimentação passiva buscando alguma resistência ao movimento alguma rigidez que a gente tem aquela característica de Ser em roda denteada né ou seja ela está presente em toda a amplitude do movimento ela é mais caracteristicamente encontrada no punho mas ela pode ser encontrada também no cotovelo em outras articulações uma dica interessante é se você tem suspeita de um parcon

ismo você não encontra rigidez na movimentação passiva você pode pedir pro paciente fazer um movimento com a outra mão isso a gente chama de uma manobra facilitat nóa né uma manobra que a gente chama de Manobra de froman né ou de Nokia froman tem vários nomes que é usada também na classificação da rigidez então o grau mais Sutil de rigidez seria aquele que você só percebe quando a outra mão tá fazendo algum outro movimento geralmente a gente pede pro paciente fazer um movimento de onda com a mão isso é muito importante na parte da avaliação

da rigidez exato e para vocês terem ideia desse critério da rigidez saindo um pouco do escopo de critérios né do Professor síndrome Parana o primeiro às vezes sintoma da rigidez Na verdade o paciente vai dizer ó eu tô com braço duro não eu tô com dor no ombro então o dor muscular é muito comum porque o paciente às vezes pode evoluir até com capsulite adesiva complicações ortopédicas mesmo então dores musculares são Às vezes a primeira manifestação de uma rigidez porque o paciente tá toda hora movimentando menos automaticamente Altera a parte ligamentar e muscular né Beleza

e passando paraa outra parte agora Marcela quer falar um pouquinho como é que é o tremor do paron o tremor a gente já falou né no no outro Episódio também esi usou os vários tipos de tremor mas o tremor da doença de Parkinson ele é caracteristicamente assimétrico como o Joca já falou todas as características motoras do Parkinson começarem assimétricos então um hemicorpo vai tremer mais do que o outro e ele é de repouso tá então quando o Paciente tá parado ele vai tremer né é um de extremidades e que ele pode ser observado também essa

característica de ao deambular o paciente tá exercendo atividade com os membros inferiores Mas você vai perceber que o membro superior por est parado é o que vai est Tremendo e o clássico é o que a gente tem o tremor em contar moedas fica ali Os Dedinhos só se mexendo exato né você fala mais um tremor de metacarpo falangiana né que é bem bem importante Isso é bem legal né a gente nunca pensa que o tremor durante a marcha né é um tremor de repouso né já que os braços estão em repouso ao lado do corpo

né ex Exatamente é frequentemente esquecido eu só quero fazer uma nota histórica disso eh uma nota histórica pro Futuro né o podcast ficar gravado para sempre eu acho que as pessoas que ouvirem isso a 50 anos daqui a 50 anos vamos dizer contador de moeda o que que é moeda mesmo deve ser aquela entidade Mitológica né figura do bitco é eu falo eu falo essa essa essa brincadeira mas isso já existe um uma séria discussão por exemplo no teste do desenho do relógio né para como é que vai ser no futuro test desem relógio se

hoje a gente não usa relógio Então feito esse a parte da curiosidade Apesar do nome contador de moedas né Talvez daqui alguns anos ninguém saiba mais o que é um contador de moeda vai ter a gente vai ter que usar outro nome para esse tipo De tremor Isso é verdade poé e outra característica interessante que a gente também fala no outro Episódio de tremor que é mais específico do tremor do parkson é o tremor que a gente chama de reemergente né é o que o tremor que ele tá presente em repouso você pede pro paciente

fazer uma ação e o tremor Some e depois de alguns segundos assumindo uma postura o paciente volta a ter o tremor né Isso é muito importante de diferenciar do tremor essencial que Durante uma ação o tremor essencial ele nunca para ele piora na ação inclusive já que ele é um tremor cinético né e o do parkon um tremor de repouso e só reforçar mais uma vez apesar de classicamente a doença de Parkinson tá associada ao tremor existem pacientes que não vão ter o tremor de repouso na abertura do quadro do do da doença de Parkinson

ou de outros parkinsonism também então ficar mais ligado principalmente na presença da Brad Cinesia que foi o primeiro sintoma que a gente falou aqui na rigidez e talvez o tremor só surja depois beleza Exatamente exatamente tanto que é uma coisa muito do senso comum né de que parcon ismo tem que ter tremor mas isso que a Marcela levantou é extremamente relevante exato isso aí a gente até divide também as formas predominantes né ah um parcon ismo mais tremulando ou é um parcon ismo mais rígido a cinético né são dois polos que podem aparecer na prática

Clínica Pra gente exato tanto que para vocês terem ideia outra nota histórica né na descrição original do paron mesmo era paralisia agitante né o nome então ele no escreveu a forma rígida cinética foi o Shaking Paul lá o James parkson quando descreveu e um detalhe que eu acho que dos três pacientes que ele descreveu acho que ele só examinou um o outro que ele colocou na descrição eu acho que era um senhor que ele viu andando na rua e disse Opa esse tem passo não é isso Neurologia Neurologia da ruas literalmente literalmente o último ponto

agora da síndrome pariana é a instabilidade postural né E como é que a gente consegue avaliar isso Marcela na prática Clínica a instabilidade postural que ela tá quase saindo ali né dos critérios de paranismo exato exato É a gente avalia provocando a instabilidade postural né então a gente faz um teste de se posicionar atrás do do paciente e causar a Instabilidade basicamente provocar uma queda e ver como é que vai ser essa resposta do paciente beleza e sempre num lugar seguro né com a parede perto de você que se o paciente cair para cima de

você você não machucar o paciente você dá um puxão pelos ombros é exato mas geralmente você se posiciona atrás do paciente dá um puxão nos ombros do paciente e ver quantos passos ele leva para se recuperar até dois passos é considerado um paciente sem estabilidade Postural tá isso é importante como a gente falou né as quedas e instabilidade postural importante ela acontece um pouco depois na doença de pacto a gente não espera quedas no primeiro ano do do diagnóstico por exemplo exatamente gente porque quedas inclusive assim essa instabilidade pual tem esse é um dos detalhes

é que muito do que se considerava talvez instabilidade postural talvez sejam complicações até não neurológica por exemplo uma Hipotensão postural Então não é incomum Às vezes você ver um paciente que vai evoluir com instabilidade postal simplesmente porque ele tá hipotenso né então é um dos motivos da da MDS Talvez hoje não levar tanto em consideração a estabilidade Portal primeiro ser mais tardio como Joca falou e segundo é é o fato de ter muitas possibilidades diagnósticas seja neurológica ou seja diagnósticos de ponis Plus por exemplo Ou outras [Música] causas então aqui a gente definiu muito bem

o que é o Park sionismo mas a gente precisa agora diferenciar O que é doença de Park som das outras doenças que podem se manifestar com parkinsonismo e agora que a gente começa a nossa segunda clinicagem que é como estabelecer o diagnóstico da doença de Parkinson como a grande maioria das doenças neurodegenerativas o diagnóstico final é Feito por anátomo patológico mas existem critérios diagnósticos que permitem que a gente faça um diagnóstico Clínico da doença de Parkinson primária ou idiopática Bora lá vamos nessa aqui os critérios que nós usamos são os critérios da MDS né que

é a Movement disorder society que são critérios de 2015 aqui o ponto essencial o ponto primordial é o paciente ter um parkinsonismo definido e aqui a gente já falou bastante né o parcon ismo definido É a presença obrigatória de bradicinesia mais tremor de repouso e ou rigidez aqui PR os critérios diagnósticos a gente não vai levar em consideração a estabilidade postural que eu presença obrigatória de brag de cinesia e rigidez e ou tremor de repouso além disso a gente tem alguns critérios que a gente vai apresentar aqui pro nosso ouvinte que são os critérios de

suporte os red flags né ou seja os critérios de que a gente fica com alarm e os critérios de exclusão Vamos nessa vamos lá começando a gente vai falar um pouco sobre os critérios de suporte que são aquelas outras aqueles outros achados clínicos ou laboratoriais que me aproximam do diagnóstico de doença de Parkinson primária né doença de Parkinson idiopática Zé Quais são os critérios de suporte que a gente tem aqui então nós temos quatro critérios de suporte que a MDS Coloca nesse nessas nesses critérios de 2015 né que são critérios que realmente reforçam que Seja

doença de paron e diop que a gente sabe por exemplo um deles é até uma coisa que já é senso né se a doença de paxon idiopática a gente espera resposta levodopa então a gente já vai pro primeiro critério de suporte que é uma resposta dramática a levodopa né que o paciente ele vai voltar a a basicamente a função motora normal especialmente se ele tiver nos estágios iniciais da doença de paxon Claro o critério da MDS Às vez ele vai especificar até os Sintomas você colocando e graduando os sintomas na escala motora a gente não

vai precisar entrar desse detalhe pro ouvinte o mais importante é saber o paciente tem uma resposta muito dramática levodopa e tem uma síndrome parcona isso é uma coisa que realmente sugestiona além da resposta dramática a levodopa também vai ser a resposta dramática falta dela ou seja o paciente ficou super bem quandoo estava com a dose da medicação saiu dela Poxa Doutor Já fez efeito perdi a força total Então esse remédio às vezes não serve para nada eu já vi até um paciente falando que só faz efeito por 3 4 horas outro critério de suporte número

dois é a complicação do uso da levodopa que é a discinesia tá que Especialmente quando você começa doses maiores né quando você tem um pico de dopamina maior você pode sair do Polo de parkinsonismo que é um distúrbio do movimento hipocinéticos para o distúrbio movimento hipercinético Induzido pelo excesso de dopamina então você pode desenvolver sintomas de de sinesi aí você vai incluir tudos que vão ser movimentos coreicos balísticos às vezes distônico Beleza outro critério de suporte e que também reforça a presença da alfa sem no cle inopa né é a presença de um a perda

olfatória né é um dos sintomas que às vezes precede em muitos anos né A anosmia Claro você tem que analisar a anosmia de maneira é Poxa eu tenho anosmia ou meu pai tem anosmia Obrigatoriamente vai desenvolver doença de paxon não Obrigatoriamente porque pode ter muitas outras causas estruturais infecciosas e tudo e o nevo ol fator é muito exposto a traumas e a infecções mas a presença em si já tem a a um um suporte outro critério de suporte é um critério que é quase radiol é literalmente radiológico né que é a desnervação simpática cardíaca de

demonstrada na C grafia cardíaca né na cografia Miocárdica no caso e o último critério de suporte é o tremor de repouso mesmo de um membro né que seja documentado concomitantemente aquela e avaliação Inicial Então são critérios que você vê que tem tanto apresentações neurológica como outras só um adendo apesar de não est nos critérios de suporte outras coisas podem falar também a favor e que talvez sejam assim alvo de futuro critério de suporte que é a constipação por exemplo que é um sintoma bastante Com comum outro critério que pode futuramente ser usado até Como suporte

é a presença do Trono comportamental do Sono Rin né que é muito comum como marcador desse grupo de doenças ao qual pertence a doença de paron idiopática que é as chamadas Alfa sinuc inopa tias Beleza Zé perfeito então esses critérios de suporte só para reforçar alguns conceitos pro nosso ouvinte essa resposta Clara e dramática da da terapia dopaminérgica né E também a presentea Cinesia marca que é uma doença da dopamina né então é uma doença neurodegenerativa por morte de neurônios que são responsáveis pela dopamina que estão principalmente ali no nosso mesencéfalo né que aquela parte

alta do tronco encefálico né chamada substância Negra ali a gente tem alguns conceitos importantes né que a reposição dopam nética é importante pro tratamento dos pacientes com Parkinson e também um conceito que é importante dizer pro Nosso ouvinte é que só faz discinesia por levodopa quem tem doença na via da levodopa né que é a via nigroestriatal né que a gente chama que é a principal via do movimento ou seja se eu der levodopa para uma pessoa saudável essa pessoa não faz discinesia por isso que a presença de discinesia é um critério de suporte tá

exato e olha para vocês terem ideia do Déficit dopamin égo que esses pacientes têm e do por eles respondem tanta levodopa para você ter sintomas do Parcon ismo sintomas motores você tem que ter perdido já 60% dos seus neurônios da sua reserva dopaminérgica então assim o paciente já tá com 40% só então qualquer coisa que você acrescenta se aqueles 40 já tava sendo suficiente para dar sintomas lev ou às vezes assintomático qualquer coisa que você acrescenta você melhora muito os sintomas dele exatamente então recapitulando rápido secretário de suporte resposta Clara e dramática a Levodopa e

aqui a gente chega numa dose de 1000 até 1500 MG de levodopa por dia para dizer que é uma resposta realmente efetiva presença de discinesia induzida por levodopa o tremor de repouso documentado a hiposmia né Ou seja a diminuição do olfato e a presença dessa desnervação cardíaca no na cintilografia F com mibg né que é menos acessível mas se você se deparar com esse exame pode ser que tenha alguma valia tranquilo Maravilha Beleza então vamos passar Agora para os red flags né ou seja sinais que deixam a gente preocupado que Talvez possa não ser doença

de Parkinson aquele parkinsonismo que você tá se deparando exato essa definição é muito boa porque é diferente do que a gente vai falar daqui a pouquinho que são cais de exclusão de doença de Parkinson mas é um cenário que se esse paciente ainda não tá com especialista Talvez ele mereça um pouquinho mais de atenção a lista dos sinais de alarme num paciente Que tem um parkinsonismo é bastante extensa então eu recomendo que depois com calma cada um Veja com com vários detalhes mas acho que dá pra gente agrupar aqui em algumas alguns sinais que são

mais clássicos do sinal de alarme vou começar em relação ao tempo de progressão da doença Então por por exemplo se você tem um paciente que ele não tá progredindo ele começou ali com uma bradicinesia uma rigidez mas isso ao longo de 3 5 anos tá Ficando igual não tá piorando isso provavelmente não é uma doença de Parkinson idiopática a mesma coisa vale para um paciente que tá tendo quedas que são esperadas lá numa doença bem mais avançada se ele tá tendo mais de um episódio de queda ao ano com 5 anos de história de doença

isso é um sinal de alarme outra coisa que eu queria marcar de sintomas que não deveriam estar acontecendo no começo da doença são os sintomas autonômicos então uma Hipotensão ortostática incontinência urinária também começando com poucos anos de doença é um sinal de alarme num paciente com parkinsonismo beleza e tem mais duas manifestações que são sinais de que a gente já falou que é o parkinsonismo ser bilateral e simétrico que isso não é típico da doença de Parkinson idiopática e outro sinal de alarme é a presença de uma disfunção bulbar muito preco então o paciente que

tem disfonia e disartria ou uma Disfunção respiratória de inspiração também é um sinal de alarme que vai indicar para um Parkinson Plus beleza falando Nessas questões de Parkinson Plus né que o nosso ouvinte também pode conhecer como parkinsonism atípicos aqui a gente vai vale a pena comentar só sobre os principais né todos esses critérios de exclusão Red flags geralmente são relacionados a fazer o médico pensar nessas doenças principais que formam um grupo dos parkinsonism Atípicos né que nos parkinsonism 80 90% vão ser da doença de parson idiopática e esses outros vão ser um conjunto de

doenças que a gente chama de parkinsonismo típico que a gente tem quatro principais que são doenças raras mas que vale a gente comentar pro nosso ouvinte né que é a atrofia de múltiplos sistemas a paralisia supranuclear progressiva a demência com corpúsculos de Levi e a degeneração córtico basal Esses são os quatro principais Parkinsonism atípicos a gente tem post sobre as características eh principais de cada uma delas lá no t Clinic a gente vai postar nos Stories para nosso ouvinte dar uma relembrada nesse assunto esse post tá muito bom e se você não achar nos Stories

procura no nosso site depois exatamente eu acho que vale a pena também pro vind além dessa desses critérios do Red Flag apontar pros parkson ismo Plus você também olhar causa de parkon ismo secundário por Exemplo né Sempre revisar se o paciente tá usando medicações que pode tá lá aquela Senhorinha às vezes com uma migran vestibular que tava usando uma flunarizina Há um tempão e aí começa um parcon ismo ou foi um parcon ismo que iniciou após múltiplos traumatismos craniano um lutador de box por exemplo que a gente sabe que encefalopatia traumática crônica pode começar com

sintomas parx sonian então além dessas doenças neurodegenerativas são raras né Tem que procurar coas secundárias que inclusive algumas são tratáveis viu você conseguir reverter completamente um parcon ismo às vezes com por doença de Wilson ou medicamentoso que reverte às vezes parcialmente exato Então vamos falar aproveitando nisso aí já que o Zé citou alguns os critérios de exclusão né e um deles principal que eu queria marcar é a presença relacionada temporalmente né de algum remédio que seja sabidamente causa de um Parkinsonismo medicamentoso aqui as duas principais classes são essas né os bloqueadores de cannal de cálcio

principalmente flunarizina e a grande classe dos antipsicóticos né se a gente pensar que é o mecanismo de ação dos antipsicóticos é o bloqueio dopaminérgico né faz muito sentido que seja uma das principais classes relacionadas a parcon ismo medicamentoso então rever bem a prescrição o histórico medicamentoso dos pacientes é importante Outra questão é o envolvimento de outros sistemas neurológicos Ou seja quando a gente fala em Neurologia a gente também fala muitos sistemas o sistema motor piramidal o sistema motor extrapiramidal né Lembrando que esses conceitos muitas vezes não tão muito bem consolidados né quando a gente fala

de sistema piramidal é tudo aquilo que envolve as pirâmides bulbares né ou seja os a maior parte do controle motor voluntário né Então vem desde lá do giro pré-central né no Córtex motor e caminha vai pelas pirâmides bulbares onde eles vão cruzar e descer pra medula para fazer o controle segmentar do nosso corpo quando a gente fala de extrapiramidal é muito relacionado aos núcleos da base e a circuitaria motora que passa fora das pirâmides ou seja muito mais de regulação dos movimentos do que a parte mais bruta dos movimentos digamos assim né Zé Exatamente é

o refinamento né um sistema de refinamento motor exatamente Então a gente fala muito que os parkinsonism os tremores as distonias as coreias os distúrbios no movimento são distúrbios muito mais extrapiramidais do que piramidais então aqui uma coisa que vai chamar a atenção pra gente também como critério de exclusão por exemplo é um um acometimento piramidal muito importante né então ou seja um paciente que tem um sinal de babinski que tem reflexos exaltados que tem uma disfunção piramidal importante vai chamar a gente Também para que isso não seja uma doença de parqu outra questão é uma

ataxia muito importante né ou seja o paciente que tem uma dismetria que tem uma incoordenação que tem uma marcha atáxica também ele também não deve ter doença de Parkinson outra questão importante que dá pra gente examinar de maneira muito rápida é a motricidade ocular então pacientes que tem uma paralisia do Olhar vertical para baixo ou uma lentificação das Sacadas uma uma alteração da Motricidade ocular também não deve ser doença de Parkinson isso aqui pra gente outra questão é um parkinsonismo que seja restrito aos membros inferiores por mais de 3 anos né aqui a gente lembra

muito dos parkinsonism de causa vascular mas a gente entra aqui no outro grande grupo de doenças que são as leucoencefalopatia usar parkinsonismo restrito aos membros inferiores e outras questões são basicamente a negativa dos critérios Suporte Ou seja a ausência da resposta levodopa ausência de discinesias outras coisas eu acho que vale a pena assim essa ausência da resposta levodopa é uma dose levodopa que é considerada de 600 MG tá porque imagine É um cenário que vocês vão ver comumente Ah o paciente foi prescrito levodopa um comprimento de 100 ele tava tomando junto com o almoço e

aí não respondeu exatamente Então essa falta de resposta lev od Opa tomem muito cuidado do que é falta a resposta fazer Um teste terapêutico de verdade né Acho que esse é o ponto exato exatamente pois beleza então a gente já falou de todos os grupos de critérios né de suporte exclusão Red flags e para o dar o diagnóstico de um de uma doença de Parkinson clinicamente estabelecida eu tenho que ter o parcon ismo definido eu tenho que ter uma ausência de critérios de exclusão e tenho que ter pelo menos dois critérios de suporte também sem

nenhum Red Flag né sem nenhuma sem Nenhum critério de alarme né isso tem uma especificidade maior do que 90% aí paraa doença de Parkinson Esse é o conjunto de critérios que a gente vai usar para dizer que é clinicamente estabelecido zero Red flags zero exclusão e pelo menos dois de suporte excelente tranquilo e aí a gente tem outras classificações de uma doença de parkon provável e uma doença de parkon possível de acordo com o número de red flags de critérios de suporte tudo isso Pro nosso paciente mas o mais importante é saber quando a doença

de paron está clinicamente estabelecida [Música] legal Joca lindo maravilhoso a gente tem um diagnóstico Clínico da doença de Parkinson Mas tem alguma situação Será que eu preciso pedir um exame complementar às vezes e o paciente vai questionar também esse diagnóstico vai ser uma coisa bem do dia a dia mesmo e às vezes a gente tem dúvida também né Quando esse diagnóstico não é é bem definido pelos sintomas clínicos pela apresentação Clínica do paciente como é que que a gente sai dessas éé ó Isso é uma dúvida que pode ser bem comum para os colegas imagina

especialmente tô lá num local que a acessibilidade da exames é mais complicada tô com um paciente de 60 anos com a síndrome paroni Poxa mas é melhor esperar a ressonância dele para começar a levodopa né errado o diagnóstico do Parkinson assim como por Exemplo um diagnóstico de uma demência de doenças neurodegenerativas ele é muito critério clínico por quê Porque os marcadores às vezes que nós temos disponíveis radiológicos são inespecíficos por exemplo você não precisa de uma ressonância magnética para dar o diagnóstico se o paciente tem tudo por exemplo a uma doença de paxon idiopática você

não precisa de uma de uma ressonância Então você tá autorizado a dar o diagnóstico sem exame de imagem Quando é que você vai pedi-lo então qual seria as situações quando você suspeita que não seja doença Hi paxo idiopática por exemplo paciente que é muito jovem né imagine começar um paxon ismo antes dos 50 anos paciente que tem parx sonis associado a outros sinais sintomas que o Joca citou muito bem Um Sinal piramidal uma taxia ou que você suspeite que a causa seja uma causa secundária né um paciente que começa um parcon rapidamente progressivo né em

um dois Meses e desenvolve sintomas cognitivos rápidos Ou seja você quer um diagnóstico na verdade diferencial você não quer reforçar o diagnóstico do e Duda doesse par idiopática isso o exame de imagem estrutural né grosseira a ressonância a a tomografia Na ressonância magnética algumas coisas podem reforçar o diagnóstico de doença de paro idop quando a gente faz o protocolo chamado protocolo nigrossomo a gente faz um corte fino vendo a na sequência swi para Ver a parte de marcação depósito de ferro e faz corte fino do da na região do mesencéfalo e a gente vê algumas

alterações estruturais que falam a favor de doença de paron idiopática como a assimetria das substâncias e negras do mesencéfalo outro marcador radiológico que é possível é um que já é mais funcional que é o trodat mesmo né que é tipo um um spect que usa um marcador pra dopamina e você vai ver a hipocaptação nessa região Esse é um exame Comercialmente disponível Obrigatoriamente ele é muito caro Então você vai fazer só para paciente que você tá com muita dúvida se há uma sobreposição de um sintoma por exemplo de origem funcional Barra psicogênica ou se você

tem dúvida pro paciente ter um parkson mismo precoce um paron juvenil Sei lá tá com 22 anos e tem uma síndrome paroni veu a ressonância normal você quer confirmar com o trodat Então são duas coisas que você pode usar mas não Precisa se o paciente tem sintomas típicos se o paciente né tem parkinsonismo e você não tem dúvida disso o trodat Né que é o exame que talvez Seja mais específico não vai te ajudar vai encarecer e talvez vá postergar um tratamento que é tão efetivo tão fácil de de iniciar exatamente exato [Música] pessoal e

continuando aqui a gente falou muito da parte motora né então a gente Sabe também que a doença de Parkinson ele vai muito além da parte motora né a gente tem uma uma grande playad aí de sintomas não motores a gente vai comentar aqui um pouquinho que também encaixa junto com que o Clínico o médico que segue o paciente deve estar atento a todo paciente com doença de Parkinson para monitorizar durante as consultas tratamento sintomático tudo isso que pode melhorar a qualidade de vida do paciente com doença de paron né sobre os Sintomas não motores que

que você me fala aí Marcela eu vou começar falando da prevalência de sintoma não motor tá se você achava que Parkinson era uma doença apenas do movimento tem estudo mostrando que após um um acompanhamento aí de 10 anos de pacientes com Parkinson 98% desses pacientes têm sintomas não motores Então a gente tem que est muito atento as manifestações não motoras da doença de Parkinson e a gente tem que tratar efetivamente tem muita coisa que Po pode acontecer eu resolvi agrupar aqui também em quatro principais a gente vai falar de sono de quedas de sintomas gastrointestinais

e Genito urinários e de neuropsiquiátrico vamos nessa vamos para sono primeiro Zé Já falou um pouquinho de transtorno comportamental do Sono Rin Isso é uma manifestação que é muito típica dos pacientes com parkinsonismo e eu também demorei para entender um pouquinho o que que é isso então basicamente no no sono na fase Rem Do sono o que é normal acontecer a gente ter uma atonia então a gente não vai se movimentar quando a gente tem o transtorno comportamental do Sono no Rin a gente tem o exato inverso então o paciente tá lá dormindo sonhando e

ele encena o que ele sonha e isso vai ser muito relatado principalmente por quem dorme com o paciente então é o paciente que vai chutar que vai cair da cama que vai ter um Son sono muito atribulado e essa é uma manifestação que ela pode Preceder os sintomas motores mas ela pode continuar durante todo o período da doença de Parkinson beleza Marcelo então só para relembrar aqui pro nosso ouvinte né a arquitetura básica do nosso sono a gente divide em sono hein e sono não Rin o sono hein ele tem a prevalência dos sonhos né

Principalmente e Rin é uma sigla para movimento rápido dos olhos que é uma coisa que também acontece durante essa fase Justamente que a Marcela falou né normalmente eu tenho Uma atonia então eu sonho mas eu não me mexo e nos pacientes com doença de Parkinson eu posso ter uma perda da Tonia então começo a encenar o sonho já que os sonhos são concentrados nessa parte do meu sono não é isso Exatamente é pessoal isso é um fator de muita morbidade viu tanto para o paciente como para o acompanhante então a gente já teve até fraturas

em acompanhantes porque o paciente agrediu acompanhante durante o transtorno do Sono do Comportamental do Sono rein beleza e opções de tratamento que as principais são a melatonina e os bens Os diazepínico exato e melatonina também é é dose alta tá a gente já tem Episódio de melatonina Não É gotinha Não não é gotinha não a gente já tem um episódio de melatonina que a gente fala um pouquinho pra insônia mas no transtorno comportamental de sono ren ela tem um pouquinho mais de evidência do que a gente falou lá no no episódio de insônia E a

dose vai ser de seis até 15 MG pra gente conseguir controlar um pouquinho melhor esse sintom Nossa Senhora 12 próximo grupo ela próximo grupo eu resolvi falar um pouco sobre quedas porque quedas vão ser um despecho comum no paciente que tem doença de Parkinson e talvez jatra gosta né assim eu ia ter que falar eu não consegui o Episódio de queda mas eu consegui meu espaço Não tem como escapar quero fazer uma parte aqui olhe de fato os pacientes com paron às Vezes são muito melhores cuidados pro geriatra do que pro neurologista viu Porque é

tanta coisa sistêmica ao longo do tempo essa ocupação com queda o paciente que vai Imagina ele já se mexe menos já é sarcopênico tem disfagia tá perdendo peso e você ainda não tá se preocupando com as quedas dele que vão fraturar e você não rachou osteoporose então Marcelo você tá com toda a razão viu geriatra cuida melhor mesmo tenho que fazer esse disclaimer Zé muito Obrigada é por isso que você é chamado PR os episódios Mas vamos lá por que que eu coloquei queda em sintoma não motor é claro que o paciente que tá Bred

cinético que tem o tremor que tem a instabilidade postural ele vai vai cair mas não só por isso se o paciente tá tendo queda isso pode ser um sinal de alarme para você pesquisar outros sintomas não motores aqui eu tô falando de diminuição de acuidade visual que Pode acontecer no paciente com Parkinson de hipotensão ortostática Por disautonomia que é muito frequente principalmente em fases mais avançadas e pode ser exacerbado pelo tratamento também e por disfunções aqui eu vou puxar um pouquinho lá dos sintomas gito urinários pacientes podem ter também e incontinência e aumento da frequência

urinária e isso provocar queda então é um sinal de alarme que inclui vários outros sintomas não motores que podem Acontecer ali no paciente com Parkinson perfeito o terceiro grupo já falei um pouquinho dos sintomas Genito urinários queria reforçar que o paciente com doença de Parkinson também pode ter disfunção erétil como manifestação também de disautonomia e um sintoma que é muito comum que é um sintoma gastrointestinal que Zé também já falou é a constipação aqui é quase regra em paciente com doença de Parkinson idiopática e ela tem que ser ativamente Pesquisada e ativamente tratada já vi

paciente internar semana sim semana não por constipação refratária então é algo que a gente tem que pesquisar iso é importante demais e é tão importante até também para otimizar a absorção da vpa né a gente sabe que é uma medicação que depende muito do trânsito intestinal e constipação piora o rendimento da sua terapia dopaminérgica também exato e por último separei aqui alguns sintomas neuropsiquiátricos que também tendem a Acontecer um pouquinho na fase mais avançada da doença de Parkinson pacientes com Parkinson T maior incidência de depressão e daí a gente pode ter aí um fator de

confusão o paciente já tem uma hipomimia já tem uma dificuldade de movimento isso pode se confundir com um transtorno de humor que tem que ser ativamente pesquisado sintomas psicóticos podem acontecer com a fase mais avançada da doença e daí a gente tem um segundo desafio que como a Gente já falou que antipsicóticos são drogas que estão muito associadas a parkinsonismo tratar essa Psicose num paciente que tem Parkinson é bem mais desafiador e aqui a gente tem algumas medicações de escolha Caso seja uma Psicose que esteja causando muito transtorno a vida do paciente que são a

pimavanserin a clos apina e a quetiapina que tem um pouquinho menos de efeito parkinsoniano né de fazer parkinsonismo secundário Dessas a mais disponível Aí talvez seja quetiapina né que a clos Pina tem um inconveniente de ficar eh monitorizando com hemograma no início do tratamento e a pima vacer acredito que não seja realmente disponível não aqui no Brasil exatamente também nunca ouvi falar Eu acho que vale até um detalhamento assim essa Psicose paroni ela é com ela é até um preditivo né de disfunção cognitiva de que às vezes pode ser o primeiro sintoma de uma perda

cognitiva ela pode Ser induzida também por medicação mas tem um detalhe quando é ela é do próprio parkson no geral São dois tipos de Psicose que ele o paciente tem são as alucinações visuais complexas certo não costuma ter por exemplo alucinações auditivas el situações visuais complexas referendo a bicho na parede tá vendo coisa a porta se mexendo exatamente e são as outras são porque a gente sabe da diferença de Alucinação paraa ilusão né Alucinação é realmente uma uma uma Imagem um som que é criado literalmente 100% noss a partir de nada a ilusão é uma

percepção anômala de algo que está lá então os pacientes têm alucinações visuais e t ilusões de São ilusões persecutórias que eles diz assem especialmente com os familiares então eles começam a dizer ah sei lá meu marido tá tá me traindo tá escondendo meu remédio tá fazendo alguma coisa isso inclusive assim PR um impacto pra síndrome do cuidador cansado isso tem um Impacto muito importante de você rastrear tem mesmo boas é bem lembrado e puxando o gancho da do distúrbio cognitivo associado à doença de Parkinson isso classicamente é depois de décadas de doença também tem estudo

mostrando que depois de 10 anos do diagnóstico do Parkinson cerca de metade dos pacientes vão ter um declínio cognitivo e depois de 20 anos que pacientes com Parkinson podem ter 20 anos de sobrevida após o diagnóstico até 83% dos pacientes vão ter síndrome demencial por conta da doença de Parkinson então é algo que a gente tem que ficar atent para organizar o cuidado né Isso é isso é até interessante Marcelo aqui é uma questão muito de temporalidade com um dos parkinsonism atípicos que a gente tem né que é a demência por corpúsculos de Levi então

o paciente que abre um parkinsonismo e dentro de um ano se apresenta com uma síndrome demencial eu penso que esse Paciente possa ter um diagnóstico de uma demência por corpúsculo Levi e como você falou a demência associada à doença de Parkinson é um achado mais tardio da o diagnóstico né Depois de vários anos e aqui entra algumas coisas cardinais que Zé falou principalmente são as alucinações doais complexas a flutuabilidade né muitas vezes ess pacientes eles se apresentam como se fosse delírium mesmo eles T um quadro flutuante e eles têm uma sensibilidade Muito grande a antipsicóticos

né ou seja eles pioram muito do parkson ismo quando eles têm eh exposição antipsicótico são uma coisa interessante também outra coisa interessante que o Zé falou essa questão das ilusões né umas coisas muito comuns são os fenômenos de passagem né os pacientes eles dizem muito ah eh uma coisa que às vezes pode passar despercebida mas os pacientes falam muito ah às vezes eu penso que alguém passou atrás de mim ou que eu vi uma Pessoa passando de relance lá no fundo isso é muitas vezes são manifestações neuropsi realmente exato e por último última coisa que

eu quero trazer de sintoma neuropsiquiátrico é o transtorno do controle de impulso aqui tá muito relacionado ao tratamento que vai ser a nossa última clinicagem aqui do episódio Mas é uma manifestação que o paciente El ele pode desenvolver a quase como uma compulsão mesmo então pode mudar hábito sexual pode se envolver em apostas em Jogos às vezes tá descrito também um hobby que nunca teve e agora passa a ter e isso é uma coisa que se for um hobby tranquilo tudo bem mas ele pode o paciente pode se envolver em dívida em exposição a risco

Então tudo isso tem que ser avaliado também durante a consulta exato Marcelo isso é bem importante também e tem um termo para isso né que a gente usa que é o ping também né que entra no espectro do transtorno do controle de pulso né que São comportamentos meio obsessivos também dos pacientes justamente por essa desregulação dos sistema de recompensa que a dopamina participa tanto né ou seja o paciente perde esse feedback mais refinado do sistema de recompensa e acaba se expondo muito essas situações isso tem que ser rastreado porque culturalmente às vezes a pessoa vai

ter até o acompanhante ou o paciente Vai ter até vergonha de por exemplo dizer que o paciente tá hipersexualizado ou tá Gastando dinheiro com jogos e tudo então tem que ter um rastreio ativo é outro outro outra manifestação às vezes curiosa do transtorno de controle do impulso é o bind alimentar né então às vezes a pessoa sei lá tem uma apatia não tem fome nenhuma e de uma hora para outra ela começa a ter uma fome assim insaciável compulsão alimentar mesmo é uma compulsão literalmente né então o paciente come PR caramba para depois ele se

satisfazer que na verdade é só uma Manifestação da perda do controle inibitório da alimentar beleza e acho que só para fechar sobre isso a principal classe de medicamentos relacionado a ISO são os agonistas dopamin né cuja principal representante é o prol então depois de falar todo esse caminho de manifestação fazer o diagnóstico falar de todos os sintomas não motores agora a gente vai efetivamente pra nossa Última clinicagem que é como tratar a doença de Parking som que que você tem para dizer Joca beleza e aqui a estrela dessa clinicagem vai ser a levodopa né então

a gente vai falar dela que é o principal tratamento principal tratamento Inicial que a gente tem para doença de parco que acompanha O paciente até estágios muito avançados da doença né a levodopa ela é disponibilizada pela Farmácia Popular nos remédios mais disponíveis em postos de saúde então um Um medicamento bem acessível pros pacientes do SUS e ele tem algumas formulações né ou seja não é toda levodopa que é igual aqui a gente vai comentar um pouquinho das principais formulações só para nosso nosso ouvinte ter familiaridade quando se deparar isso na prática né isso a levodopa

ela vai est sempre associada ela nunca vai ser administrada sozinha tá então ela vai ser associada a um inibidor da dopa descarboxilase que aqui no Brasil a Principal é a benzer Aida isso é feito para que ela levodopa atinja seus níveis lá no sistema nervoso central que é onde vai ter a principal ação então aqui a gente já começa a falar um pouquinho das formulações levodopa com bezea asida a gente vai ter comprimidos simples ou dispersíveis de liberação imediata comprimidos de baixa D comprimidos de liberação prolongada que vai ser interessante para um paciente garantir efeito

a longo prazo e os Comprimidos que são de liberação dupla eles têm uma liberação imediata e prolongada exatamente aqui o nome comercial mais comum né é o prolopa que a gente conhece aqui no Brasil mas existem outras com outros inibidores né que aí seria a carbidopa né que seria outros outras formulações mas isso que Marcela falou interessante porque quando a gente fala de terapia dopaminérgica a gente sempre fala de combinar erado para atingir os níveis séricos em sistema NV Central e para evitar os os sintomas periféricos de terapia dopamin que a gente não quer né

que são os efeitos adversos que a gente comentou aqui quando a gente fala de baixa dose os comprimidos têm 100 mg de levodopa com 25 MG da benzer zida quando a gente fala dos comprimidos de dose habitual são comprimidos de 200 mg de levodopa com 50 mg de benzer Aida o baixa dose vai ter uma sigl Zinha chamada BD de baixa dose e o de a prolongada vai ter uma sigl que A gente chama de HBS que geralmente a gente dá para paciente à noite ele ficar com terapia dopam nética de liberação mais lenta durante

a noite e o Dr né que é o dual release né que é aquele de liberação dupla foi o que a Marcela comentou que tem uma liberação rápida e outra de manutenção exatamente e quais são os cuidados que a gente tem que ter Marcela para orientar o paciente e a tomar levodopa ele pode tomar em qualquer horário tem alguma precaução Aqui a principal preocupação vai ser em relação ao horário da administração em relação as refeições então a levodopa ela tem que ser administrada longe de refeições que tenham muita proteína então principalmente almoço jantar no Brasil

que a gente come mais proteína a gente administra com 1 hora de intervalo às vezes até Du horas após a alimentação para garantir a melhor absorção da levodopa Beleza então proteína atrapalha muito né a a absorção da levodopa outra Estratégia importante Marcel também é no de no avançar da doença a levodopa é É uma medicação que a gente dá várias vezes ao dia né a gente chega a dar cinco seis vezes ao dia terapia dopamin ética pro paciente Isso pode atrapalhar um pouco em relação às refeições então a gente começa a ter também estratégias nutricionais

né ou seja de você compactar as proteínas em uma refeição do dia você fragmentar a refeição do paciente menos refeições ou em refeições Que você consiga dar esse espaço pra medicação é um ajuste realmente muito fino de medicação dos ajustes mais finos que a gente tem aqui na Na neurologia né e a gente sempre tem o comprimido que ele divide em quatro ou seja eu posso fazer ajustes realmente muito finos de aumentar 1/4 de comprimido de cada vez em cada tomada isso é um ajuste que é feito consulta a consulta exato e E aí sempre

assim bem importante de apesar de gente dar seis vezes ao dia às vezes Quatro vezes ao dia não quer dizer que é de seis em 6 horas tá gente é uma das coisas que é mais assim erro de prática comum você dá lá prescrever prolopa tá toma de 6 6 horas o paciente acorda para tomar BD que vai ter uma ação mais rápida de meia-noite para tomar ela e ir dormir então não faz sentido algum né a gente tem que redistribuir considerando a própria farmacocinética obviamente mas não são intervalos Obrigatoriamente iguais né então vai adaptar

por exemplo A um HBS antes do sono e a BD a acordar por exemplo e Existem várias outras classes de medicamento né relacionadas ao tratamento do parx uma delas a gente já comentou que eram os agonistas dopaminérgicos né cujo principal o prex sol que está bem relacionado ao transtorno de controle de impulso que a gente falou e outra grande classe também que é comum de ser Vista na prática Clínica São os inibidores da monoaminoxidase né que são os imus e o Principal representante aí seria rasagilina que também é bastante usado no começo do tratamento dos

pacientes com doença de Parkinson assim a gente falou bem da levodopa né então assim conhecendo esses efeitos colaterais né desconforto gástrico da própria levodopa efeitos colaterais relacionados aoa NV Central mas dos dos agonistas dopaminérgicos né de midor da mal a gente tem que estar atento além desse efeito cognitivo que a gente já tinha Falado né dos agonistas do jogo patológico mas por exemplo hipotensão postural é uma das coisas que podem acabar piorando além de sintomas psiquiátricos como Às vezes a ansiedade depressão Às vezes o próprio sintoma Psicótico isoladamente pode ser eh bem mais pronunciado na

presença deles boas Zé e cirurgia para parkson Zé então cirurgia para parkson assim isso é uma coisa que o subespecialista manja bem né Por quê Porque é uma terapia reservada Para pacientes jovens sem disfunção cognitiva ou seja o paciente que já tem uma isso uma disfunção cognitiva a gente não vai já não é candidato à cirurgia jovem que eu falo assim é e considerando até o estado geral que a gente sabe que o conselho de Juventude hoje né É é variável Às vezes tem um jovem de 32 anos cansado e tem um senhor de 75

anos que tá mandando super bem então você tem um paciente jovem que não tem disfunção cognitiva e tem um sintoma especialmente Motor muito refratário você tem que ele Obrigatoriamente ser considerado a terapia cirúrgica mas o detalhamento em si isso é muito lidado com o próprio subespecialista e centros de referência beleza Ah um conceito importante também é que existe uma janela de oportunidade né para indicação da cirurgia e aqui a cirurgia a gente tá falando é a estimulação cerebral profunda que é a principal eh modalidade cirúrgica aqui pros pacientes on a gente introduz um Eletrodo de

estimulação nos núcleos da base né ou seja naquelas partes do sistema nervoso que regulam os nossos movimentos aqui um conceito importantíssimo é que o paciente que é candidato a realizar o DBS é um paciente que ainda tem uma resposta levodopa bem documentada ou seja tenho que fazer um teste para ver se paciente ainda responde a levodopa se ele ainda responde levodopa então ele juntando com todos os outros critérios ele pode ser Um bom candidato exato porque o intuito aí nessas fases mais avançadas os sintom motores é você deixar uma Constância né da dose lev da

do dos efeitos da levodopa é que é o próprio DBS pode simular isso também se aplica por exemplo a terapia que se usa para paron mais avançado tem muita flutuação motora o a leva odop carbidopa com gel intestinal ele vai ter uma absorção bem prolongada vai ser uma distribuição bem e mais Ampla ao longo do tempo então Esses são mais pra fase mais avançada de fato da doença exato e a bomba de levodopa subcutânea que tá chegando no Brasil agora também várias outras estratégias outra questão importante tanto da do DBS como da levodopa é que

os sintomas que mais respondem a terapia dopaminérgica são os sintomas de rigidez e bradicinesia geralmente o tremor pode não responder tão bem as terapias doop néticas isso é importante pro nosso ouvinte para ele não ter uma frustração De achar que realmente ia diminuir muito o tremor mas o tremor ele é um dos sintomas um pouco mais refratários à dopamina [Música] né Então pessoal a gente falou bem dessa parte da da parte do tratamento né Eu acho que o conceito que um colega clínico geral um colega generalista que tá no dia a dia na prática um

Interno tem que saber do tratamento os outros detalhes realmente é para Subespecialista porém tem algo que eu acho que é extremamente relevante de se saber porque pode chegar na emergência então como é quais são as emergências que o que o paciente com Parkinson pode chegar e que estão relacionad à própria doença então assim como qualquer outra doença neurodegenerativa o Parkinson ele pode piorar na vigência de qualquer Insulto metabólico infeccioso então por exemplo o paciente internou com infecção urinária E aí na prescrição O interno ou O residente esqueceu de colocar levodopa suspendeu abruptamente nos pacientes especialmente

que estão num fase moderada avançada a suspensão abrupta da levodopa ela pode levar a uma síndrome chamada parkinsonismo hiperpirexia o paciente entra numa rigidez tão intensa que ele pode e entrar em rabdomiólise fazer febre relacionada à própria piora agudizada do do paxon ismo essa síndrome aí paxon ismo e hiperpirexia ela pode ser desencadeada pelo próprio Insulto Metabólico por exemplo a própria infecção urinária a própria pneumonia mas a principal realmente é a suspensão abrupta das medicações então tenham muito cuidado outras outros motivos de visita a emergência relacionada à própria doença de parkson a chamada síndrome de

discinesia hiperplexia que é quando o paciente às vezes tem tanto tem os picos de dose na fase avançada que ele induz tanto movimento aquelas discinesias ficam tão pronunciadas que Às vezes ele pode fazer também abdom mió febre relacionada a isso Outro fator comum que pode chegar na emergência é a síndrome da abstinência dos agonistas dopaminérgicos e que ela pode ter além de sintomas vamos dizer o paciente chega lá com tem uma doença de paros ele usa um agonista doop négo ele chega às vezes num serviço de emergência que um confusão mental febre primeira coisa que

vai se pensar é que tá fazendo um delirium por exemplo mas isso esses Sintomas inclusive as outras manifestações de desautomação ou às vezes hipotensão pode ser simplesmente a falta da medicação então a própria a a abstinência abrupta dos agonistas dopaminas pode dar a síndrome de de abstinência dos agonistas dopaminérgicos e por último Eu gostaria de falar também da síndrome de desregulação dopaminérgica que é literalmente uma vamos dizer assim uma dependência química da levodopa que Alguns pacientes desenvolvem e que eles têm uma fixação na na própria dose que é literalmente semelhante a um por exemplo um

paciente que usa craque cocaína e ele começa a aumentar a própria levodopa de maneira inadvertida E aí ele pode evoluir com sintomas de piora psiquiátrica alucinações inclusive com febre e outros sintomas relacionados à importantíssimo isso né Zé que isso pode chegar realmente pra gente boas Zé boas lembranças então aqui a gente encerra o Nosso Episódio a gente conseguiu falar de bastante coisa desde o comecinho lá do diagnóstico até tratamento e como o paciente pode se apresentar na emergência Vamos só recapitular as nossas quatro clinicagem aqui do episódio começando lás da manifestação Clínica e como fazer

a avaliação neurológica a gente falou do que é parkinsonismo dos critérios de bradicinesia rigidez tremor e instabilidade Postural e como pesquisar Todas essas manifestações no exame físico na segunda clinicagem a gente falou sobre como fazer o diagnóstico específico da doença de Parkinson idiopática a partir de um paciente que já tem um parkinsonismo nós temos os critérios de suporte os os sinais de alarme que devem estar ausentes e também os sinais de exclusão que não podem estar presentes e devem fazer a gente procurar um Parkinson Plus um parkinsonismo vascular ou um Parkinsonismo medicamentoso né nessa segunda

clinicagem a gente também falou sobre o baixo papel dos exames complementares estando reservado só para os casos de dúvida diagnóstica daí a gente foi pra terceira clinicagem que foi sobre os sintomas não motores da doença de Parkinson idiopático que são muito prevalentes e nós dividimos em quatro os distúrbios do Sono as quedas e todos os sinais que podem est causando uma queda no paciente com Parkinson os Sintomas Genito urinários e gastrointestinais e os sintomas neuropsiquiátricos falamos sobre depressão Psicose e síndrome demencial E fechamos o episódio na quarta clinicagem sobre o tratamento a gente reforçou que

a base do tratamento é com a levodopa é com a reposição de dopamina falamos um pouco também sobre os agonistas dopamin DBS pros casos específicos ótima lembrança Marcela Então vamos encerrar o nosso Episódio né que foi bastante coisa Né acho que foi bom foi bem completo viu então vamos encerrar com Salves né como sempre o nosso convidado que já é mais de casa do que eu até qu sal convidado que vem tanta frequência assim não é convidado mais não só quero lhe informar me eu tinha até esfirra me esperando aqui então olha só eu tô

tô em casa literalmente e Então meus Salves eu vou deixar um salve aqui que eu tô devendo Há um tempão que foi um residente de neurocirurgia que diz Que é um fã de carteirinha do do TDC ele me encontrou no Congresso de neurologia em junho de 2023 Então faz tempo que eu não venho fazer Episódio então fiquei devendo Mas deixei guardado o nome dele é Rafa zimerman tá se não falha a memória lá de Junia aí e meu salve vai para ele viu Rafael não esqueci do seu salve eu prometi e promeça é dívida o

outro salve que eu quero deixar é um especial salve para minhas residentes do do M Boy Mirim que estão agora Terminando o R2 e a Carol a Amandinha E a Aninha são residentes assim fora de série da Neurologia que assim um conhecimento absurdo uma postura humana fantástica meu salve para elas também e também para não ficarem com ciume os os residentes queridos da Clínica Médica do Mb Mirim também que são fãs Aços do do podcast então eu tô deixando um abraço coletivo para todos vocês show de bola um abraço pessoal salve de respeito e você

Marcela eu também tô em Dívida longa também um salve de Congresso a gente foi lá pro Congresso Brasileiro de clínica médica em setembro e lá a gente viu o pessoal organizando uma gincana de Clínica Médica foi uma das coisas mais nerds que eu já vi na minha vida mas foi muito legal então um salve para todo mundo que organizou essa gincana e em especial pra Gisele cajamarca que não estava lá mas o namorado dela pediu esse salve nominal para ela boa isso aí um abraço [Música] Gisele e você Joca seu salve vai para quem o

meu salve vai PR Maria Olívia Aureliano que mandou e-mail pra gente muito legal ela se formou na Universidade Federal de Pernambuco lá na terra de Zé Marcos em 2020 e falou que agora ela é médica em Portugal Ela diz que é fã do TDC é assinante do guia TDC e diz que agora a missão dela é converter todos os colegas portugueses a escutar o TDC foi um e-mail foi um E-mail muito legal a gente todo mundo gostou muito viu Maria Muito obrigado pela parceria Muito obrigado pela por acompanhar tanta a gente um grande salve um

grande abraço aí e e vamos dominar a Europa né é eu eu sou a favor dessa internacionalização viu do TDC Eu acho que a gente vai ganhar desses podcast Clínica médico americanos europeus ela mandou um salve isso aí e ela mandou um salve também pra Rafaela Ricardo e pra Catarina Rocha que são as Internas que trabalham com ela lá em Portugal Valeu pessoal um grande salve abraço salve gente abraço Então é isso né fechamos fechamos fechou pessoal agradeço mais uma vez Zé Marcos por estar presente obrigado pelo convite mais uma vez estou continuo sempre à

disposição eu espero que um dia nós tenhamos o meu sonhado Episódio de erros inatos do metabolismo no adulto quando eu falei ISO a primeira vez fredão ficou olhando pra minha cara E pensou que eu era o cara que tava brisando no dia mas eu estou na esperanç vi gente não desisto não desisto nunca exatamente vamos nessa pois tá galera falou valeu V Valeu Valeu galera um [Música] abraço esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu [Música] médico essa é uma produção do B de [Música] Coiab Y