Aula de Dietoterapia II do dia 05/11/24

[Música] TR vai ter o buraquinho já tá frouxo vai ter muita explicação é no desenvolvimento deção Então por mais que a gente tenha o excesso de peso como um fator de risco ao longo da evolução da doença por conta da restrição proteica que a gente precisa fazer no tratamento conservador Desculpa voltou eh pelas restrições que a gente precisa fazer no tratamento conservador eh a desnutrição é bastante comum então a gente percebe que ela vai se agravando ao longo do tempo isso é um é um problema né porque a gente não pode orientar a dietas hiperproteicas

no tratamento conservador e quando esses pacientes entram para fazer a terapia dialítica seja quando a gente fala de terapia dialítica pode ser uma diálise ou uma diálise peritonial eh isso também Acelera mais ainda esse processo de perdas né porque o próprio processo dialítico ele leva perdas de nutrientes e também de proteínas então isso pode gerar aumento de metabolismo outras doentes que são associadas eh Então tudo isso aqui Alé do uso de medicamentos né que muitas vezes esses pacientes fazem uso de muitos medicamentos que T interferências com a nutrição então isso eh contribui bastante pra Alta

prevalência de nutrição em pacientes com Doença renal crônica principalmente pacientes dagos então vocês vão perceber aí que esse é um grande problema e que a gente tem que colocar como um ponto principal aí das nossas intervenções tá eh eu acho que eu tinha parado aqui eh eh agora a gente vai falar sobre as diretrizes que nós temos atualmente que eh norteiam aí a terapia ncional de pacientes com doença renal eh nós temos a mais recente é diretriz da brasp ela foi publicada se eu não me Engano ai agora fudi se eu não me engano 2022

ou 2023 ela é bem recente e ela traz aí algumas orientações pra gente eh mas muitas vezes né também é aquela mesma questão eh o nível de recomendação para muitas muitos pontos muitas muitas recomendações não é forte Então a gente tem ainda a limitação em em muitos pontos a gente não tem muitas vezes instumentos específicos para pacientes com doenças renais então só lembrando que a gente precisa sempre usar essas Diretrizes como um norte né um lto de partida e sempre fazer as adaptações necessárias aí de acordo com a situação de cada paciente a primeira questão

que tem na diretriz é sobre a triagem e a avaliação nutricional eles discutem que a gente tem muitos estudos que validaram os instrumentos de triagem para pacientes com doença heral crônica mas não tá insuficiência renal aguda que vai ser o assunto da nossa da nossa próxima aula Porque a insuficiência renal aguda ela é uma condição muito frequente em pacientes críticos E aí é outro assunto né pacientes críticos tem uma particularidade muito grande então eh a gente tem algumas ferramentas que foram validadas para a triagem em paciente com DC mas não tem para eh Ira que

é a insuficiência renal auda aí eles colocam que a gente pode usar e vários instrumentos a gente pode usar o nrs se a gente estiver trabalhando em uma Unidade que tem eh um perfil de pacientes muito diversos a nrs ela pode ser utilizada Mas eles colocam aqui que o instrumento de Triagem de desnutrição que é o MST ele também foi validado ele também pode ser utilizado ele tem eh validade concordância E confiabilidade então é um instrumento que a gente pode utilizar não sei se vocês lembram dele ele é bem simples ele é simples até demais

né são aquelas perguntas muito diretas três ou quatro perguntas não tem Nenhuma aferição direta não há uma necessidade de e avaliação antropométrica então a gente pode fazer a triagem de uma forma bem tranquila com esses instrumentos tá eh E isso tem um nível de evidência moderado pra doença renal CR eh Lembrando que a triagem nutricional é sempre a primeira etapa que a gente deve fazer E se o paciente tiver risco isso indica a necessidade de uma avaliação nutricional completa em detalhado se ele não tiver risco eh essa Triagem ela precisa ser refeita em se dias

tá não é também fazer a triagem uma vez e nunca mais fazer de novo então se não tiver risco O que é recomendado é que seja realizado de novo a gente viu que na pratica n PR assim né mas deveria ser eh então em relação à avaliação nutricional a diretriz discute eh uma limitação muito grande que é falta de referência específica para paer coma rena Então a gente vai fazer avaliação Antropométrica a gente vai fazer circunferências a gente vai fazer Todas aquelas medidas e vai comparar com as referências de população geral São aquelas referências tradicionais

que nós temos Então a gente tem isso como uma limitação porque o paciente com doença renal crônica ele tem retenção íd né ele pode ter retenção í dependendo da fase dependendo do tipo de tratamento então isso pode limitar um pouco eh além das próprias questões do eh procedimento Dialítico então será que a gente deve fazer a avaliação nutricional antes da diálise depois então se a gente faz em diferentes momentos isso vai interferir então a gente não pode fazer uma avaliação nutricional antes da diálise que é o momento em que aquele paciente tem retenção hí e

comparar com as medidas tradicionais que nós temos aí de referência Então essa é uma grande limitação que requer uma uma atenção maior né quando a gente For fazer essa avaliação um ponto importante é que a gente pode usar essas medidas antropométricos de forma longitudinal ou seja comparando a mesma medida né seriamente com aquele paciente porque aí a gente consegue acompanhar a evolução daquele paciente mesmo não conseguindo comparar com uma referência para dar um diagnóstico a gente consegue saber se aquele paciente tá tendo uma redução tá tendo um aumento isso ajuda a gente a e juntamente

com os outros Indicadores né chegar em um ponto em uma conclusão melhor sobre o diagnóstico nutricional então a gente pode sim fazer isso e só tomar cuidado né com essa com essa questão das alterações em relação ao peso né Principalmente nos estágios avançados da doença renal crônica paciente com estágio qu estágio C eles têm retenção hídrica e pacientes que também fazem a terapia de reposição renal né STS é terapia de reposição renal eles podem ter eles apresentam de Fato esses distúrbios de distúrbios hídricos e isso acaba influenciando muito no peso então a gente tem que

ter bastante cuidado se o paciente tiver em tratamento conservador verificar se tem edema e se tiver edema ou acite a gente fazer o desconto naquela tabelinha tá então sempre fazer isso e principalmente nos estos mais avançados que é mais comum a presença de edema eh se o paciente tiver fazendo Hemodiálise a gente sempre vai fazer a avaliação a aferição do peso seco depois da sessão certo porque o quando o paciente chega pra sessão de hemodiálise ele tá com todas as alterações ali que foram acumuladas desde a última sessão Então ele pode estar com ele geralmente

está com retenção hídrica né tá com alterações sanguíneas aí também e o procedimento dialítico é justamente para isso né retirar o excesso de líquido retirar o excesso de estetos Nitrogenados corrigir aquelas coisas que foram acumuladas ali durante esse tempo então sempre que a gente for fazer avaliação eh querendo observar o peso seco a gente vai fazer depois daqui a pouco eu vou falar que a gente vai aferir o peso antes e depois mas pensando na aferição do peso seco do peso eventual daquele paciente é depois da Sessão da diálise tá então para ferir o peso

seco depois da sessão de diá se o paciente tiver em diálise Peritoneal a gente pode fazer a aferição do peso e descontar aquele líquido que foi infundido na cavidade abdominal porque no paciente em diálise peritoneal ele infunde o di exato que fica ali durante horas então se por uma caso a gente for fazer e ele tiver com com a infusão desse deap a gente vai descontar a gente vai fazer uma estimativa e vai descontar esse peço tá eh Então são essas aqui as considerações sobre o peso então para cada situação para cada tipo De tratamento

ali a gente tem repete pore é porque na diálise peritonial o paciente infunde o dialisato na cavidade abdominal esse líquido fica ali por um tempo né para poder ocorrer as trocas Aí depois ele vai retira esse líquido com excesso de discretas e tal eh se a gente for avaliar o peso e ele tiver com esse líquido infundido você precisa descontar senão você vai contar aquele ali como o peso dele então você faz uma estimativa E desconta tá então você tem que saber a quantidade de líquido que você que ele infundiu para você fazer esse desconto

e o HD HD é a hemodiálise que é a recomendação para você aferir o peso C sempre após a sessão Então a gente vai fazer todas as medidas da avaliação nutricional pensando em em em uma situação que ele está e o peso mais próximo do Real sem as alterações hídricas tá então a gente vai fazer a Fião do peso seco depois da sessão a gente vai fazer a circunferência depois da sessão se a gente for fazer a bioimpedância a gente pode fazer depois da sessão Então tudo isso sempre depois da sessão que é o momento

que ele tá com peso mais próximo do Real tá E dá uma diferença grande mas na verdade a gente vai pensar em aferição do peso depois da sessão buscando o peso seco mas a recomendação é que a gente faça a aferição do Peso Antes da sessão e depois por antes da sessão ele tá com a retenção híbrida depois da da sessão ele tá com peso seco então a diferença entre esses pesos vai indicar pra gente o tanto de líquido que ele acumulou durante todo esse período tá E isso é é avaliação do ganho de peso

interdialítico né Como o próprio nome sugere é o ganho de peso que ele teve entre as sessões de diálise então a gente precisa saber o peso da o peso seco da sessão anterior que era o Momento que ele estava com peso seco sem sem restrição sem retenção desculpa e o peso antes da sessão atual porque aí com essa diferença a gente sabe que tudo que ele ganhou ali foi praticamente referente à eh retenção hídrica tá e a recomendação é que esse ganho de peso ele fique entre 2 A 4% quando a gente percebe que o

ganho de peso entra de diálise fica acima de 4% isso indica que ele não está tendo um bom controle e vai ajudar a gente é um Dos indicadores que a gente considera para orientar a restrição hídrica muitas vezes a restrição hídrica pode ser necessário se esse paciente tiver com um ganho de peso interdialítico muito alto tá e uma outra importância né uma outra coisa que pode ser modificada de acordo com esse gan interdialítico é a própria duração e frequência da diálise Então se aquele paciente tem uma retenção eh hídrica muito grande ele pode necessitar de

sessões de diálise mais frequentes ou Mais prolongados enfim de acordo ali com a necessidade a gente precisa pensar que quanto menor a produção de urina maior vai ser a retenção hídrica então Aqueles pacientes que tem a taxa de filtração glomerular muito baixa mesmo e que chegam a ser anúncios que não produzem mais urina todo o lípido fica retido então a avaliação do Gan de peso interdialítico é muito importante tá E vai orientar a gente a orientar se ele precisa de restrição de sódio e de água E de líquidos na verdade não apenas de água então

se o paciente estiver com ganho de peso acima de quatro a gente vai investigar Como que tá o consumo de sódio né para poder eh restringir e e também restringir livos isso é super importante gente e assim na prática é uma outra coisa né nossas revoltas que são coisas simples você só precisa de uma balança e de organizar a sua rotina ali pro paciente chegar pesar Depois que terminar pesa aí você sempre vai ter o Peso antes da sessão e o peso depois da sessão certo e e muitas vezes isso não é f inclusive vocês

vão ter experiências aí aí espero que vocês questionem por favor por que essas coisas não são feitas são coisas que tem o grau de recomendação moderado não é um grau de recomendação altíssimo né porque tem as limitações ali eh mas é um é uma coisa que tá bem estabelecida que é fácil de fazer que é um parâmetro importante para guiar tanto as intervenções nutricionais Quanto médicas e muitas vezes isso não é feito mas importantíssimo isso aqui tá não se esqueçam disso as considerações em relação à estatura principalmente que a gente viu que com a doença

renal ao longo do tempo a gente tem maior risco de distúrbios minerais ósteos Então por conta da alteração da vitamina D do cálcio próprio fósforo a gente tem maior risco de osteopenia e osteoporose então maior risco também de eh aceleração da redução da estatura que É uma coisa normalmente Acontece ao longo do envelhecimento em pessoas que têm distúrbios óseos isso acaba sendo mais acelerado então a recomendação é que a gente faça a a a mensuração anual da estatura porque muitas vezes em adulto a gente mede uma vez e não mede nunca mais né a pessoa

tá lá tem anos sendo acompanhado a a gente não mede mais mas é importante fazer essa medida porque ela pode se modificar aí por conta dos distúrbios os em relação a Avaliação da circunferência do braço e das pregas a gente pode fazer se o paciente não tiver edema né se é um paciente em tratamento conservador e ele não tem uma retenção hídrica importante a gente pode fazer e comparar com as referências tradicionais e se ele tiver em hemodiálise a gente vai fazer após a sessão eh e no braço sem o acesso vascular então verificar lá

qual braço teve o a o acesso e fazer no outro e fazer sempre essas medidas depois da Sessão tá Então essas são as as limitações mas a gente também consegue fazer contornando essas dificuldades aí a circunferência abdominal ela pode ser feita exceto pro paciente em diálise peritoneal porque na diálise peritoneal não faz muito sentido né que ele vai tá realmente aumentado por conta da inclusão de líos então não faz muito sentido a gente fazer avaliação da circunferência abdominal nessas condições Mas se for um paciente Em tratamento conservador ou em hemodiálise a gente pode fazer também

tá então assim nós vimos que de forma geral aqui na avaliação nutricional a gente vai fazer as medidas tradicionais só vai ter cuidado tem várias particularidades ali De acordo com a fase em que o paciente se encontra só lembrar disso alguma dúvida Tá tranquilo né são alguns detalhes Mas são coisas ok em relação à bioimpedância a diretriz traz pra gente que ela pode ser Utilizada eh para pacientes que estão em hemodiálise então a gente pode fazer após a sessão na verdade após 30 minutos ao término da sessão porque quando ele termina é necessário esse esse

tempo pro reequilíbrio ali dos líquidos eh intra e extravasculares e 30 minutos depois a gente pode fazer porque também Aquele momento que aquele paciente se encontra com o peso seco pode ser feito eh mas para pessoas que estão entre eh com sa De três a cinco ou seja aqueles pacientes que estão em tratamento conservador ou que estão em diálise peritonial não há evidências né que eh sustentem a utilização desses casos porque nesses dois nessas duas situações a gente tem é muitos distúrbios hídricos então o resultado acaba não sendo confiável a gente não pode fazer a

via e fazer a a comparação com as medidas com os pontos de referência tradicionais Tá bom mas se o paciente estiver fazendo Hemodiálise a gente pode a gente pode fazer essa é uma recomendação da Bras tá lembrando todas essas aqui são recomendações da Bras eh e eles falam sempre que possível né quando a gente tiver avaliando a composição corporal isso é importante né porque ajuda Inclusive a monitorar o estado de hidratação eh desses pacientes em relação à avaliação da força e da funcionalidade eh a gente Também é recomendado sempre que possível a gente faça a

avaliação da composição corporal e faça os testes de funcionalidade né Lembrando que muitas vezes a gente detecta mais rapidamente uma redução de função eh antes de uma redução de massa muscular propriamente dita porque às vezes a quantidade de massa muscular ainda não reduziu mas a qualidade dessa massa múscular reduz então a gente consegue detectar mais precocemente uma Queda de funcionalidade então eles recomendam essa avaliação e a gente pode fazer por exemplo a dinamometria que é uma medida bem simples né bem fácil que é relativamente barata e a gente consegue fazer sem muitos problemas tem outros

testes né testes de caminhada o testes de marcha de aquele teste de levantar da cadeira aquele testes que a gente faz para avaliação de sarcopenia mas o o mais prático assim que a gente faz na prática Clínica é mesmo a Dinamometria né então a gente pode fazer F para pacientes com doença renal então assim embora tenhamos muitas limitações a gente vê que dá para fazer muita coisa então não justifica a gente chegar em um serviço e falar ah a gente não faz o peso porque tem restrição hídrica a gente não faz as circunferências porque o

paciente tá com Edem não a gente tem algumas formas de avaliar alguns momentos certos que a gente consegue sim fazer muita coisa Para guiar a avaliação nutricional desses pacientes eh em relação ao diagnóstico né né eles colocam que não há um diagnóstico isolado paraa desnutrição que a gente precisa considerar uma avaliação Ampla com a consideração de vários indicadores exames bioquímicos avaliação física eh como a gente faz de uma forma geral em todas as situações né eles ressaltam aqui a importância disso mas destacam que eh nessa avaliação não pode faltar Eh avaliação de perda de peso

que é um parâmetro muito importante também e que vai est presente como nós falamos de forma muito frequente nesse tipo de paciente pacientes com Inc abaixo de 18 né geralmente são pacientes que já tem uma desnutrição então indicam um risco maior eh sempre incluir a ingestão a avaliação da ingestão de energia e de proteínas também nessa avaliação e redução da força e da funcionalidade Então esses são os indicadores mais importantes quando a gente tá pensando a a avaliação de desnutrição já para avaliação de excesso de gordura corporal eles ressaltam que o excesso de gordura abdominal

é o indicador mais importante então a gente pode sempre fazer essa avaliação naqueles pacientes que T excesso de peso e isso aqui tem um nível de evidência alto eh e eles colocam que a avaliação subjetiva Global também pode ser Utilizada ótico de desnutrição nesses casos né a SG aí é bem ela é bem importante porque ela é validada em muitas situações né então aqui também ela tem validação tem confiabilidade a gente pode sim trabalhar com ela eh Então como vocês podem ver não tem muita coisa diferente né assim ferramentas específicas para paciente com penais crônicas

não tem a gente vai usar as mesmas coisas com as adaptações Em relação ao consumo alimentar aí a gente tem uma uma uma recomendação que é um pouco mais específica para pacientes com doença renal eles colocam que podemos usar os métodos tradicionais né registro alimentar nos três dias recordatório questionário de frequência Isso deve ser feito eh principalmente a a união de vários eh indicadores de vários métodos porque muitas vezes a gente tem uma limitação muito grande então para pacientes em tratamento Conservador a gente fazer uma avaliação da ingestão proteica bem feita é muito importante né

porque a ingestão proteica ela vai eh influenciar na evolução da doença então pacientes que não tem uma boa adesão e que mantém a injeção de proteínas alas isso pode acelerar a própria deterioração da taxa de filtração glomerular então é importante eh e e muitas vezes a gente faz o recordatório aí você vê ali que algumas informações não tá batendo aí a gente Pede um registro e vai fazendo a análise conjunta dessas informações né pra gente ter uma uma aferição um pouco mais precisa para isso a gente tem um um método que chama pla que é

o equivalente proteo do aparecimento de estrogênico vocês já ouviram falar do cálculo de PMA ninguém o pla diferente desses outros métodos aqui ele é o método mais específico para Ingestão de proteínas para avaliar a ingestão de proteínas certo eh a gente tem equações que são específicas paraa gente aplicar o PMA em pacientes em tratamento conservador em diálise e em diálise peritonial então para cada situação Clínica a gente vai ter uma equação específica para calcular o pna eh para fazer o pna a gente precisa garantir que aquele paciente está em balanço nitrogenado neutro significa o Quê

que ele não tá em processo de perda de peso nem em processo de ganho de peso que ele tá com peso estável isso Por quê o p faz uma correlação entre a ingestão de proteínas e a quantidade de nitrogênio que aparece na urina então é uma correlação quanto mais proteínas eu consumir vou metabolizar essas proteínas e vou eliminar excretas nitrogenadas Então a partir da da correlação entre essa quantidade de excretas nitrogenadas a gente consegue saber estimar o quanto De proteína aquele a gente tá consumindo se ele tiver ganhando peso significa que ele pode ter uma

redução dos excretas nitrogenados porque esses componentes esse nitrogênio ele vai est sendo utilizado paraa síntese de macha muscular Então ele pode estar com uma injeção de proteínas mais alta Mas isso não aparece por outro lado se ele tiver perdendo peso ele pode estar com uma injeção de proteínas mais baixa e o aparecimento de nitrogênio fica mais Alto porque ele tá em catabolismo então aquele nitrogênio é proveniente de músculo entenderam não V assim ó pensem que há uma correlação entre quantidade de proteínas que a gente consome e quantidade discretos nitrogenados que aparecem na urina há uma

correlação isso quando a pessoa tá com peso estado se o paciente tá ganhando peso ele tá usando esses escre nitrogenados para fazer músculo então a quantidade de Nitrogênio que aparece na urina fica menor por isso que não é bom fazer quando esse paciente tá ganhando peso porque você não tem uma correlação direta entendeu porque ele utiliza esse nitrogênio PR síntese de músculo e você escreta menos então increta menos não é porque ele tá consumindo menos é porque ele tá retendo esse nitrog por outro lado se ele tá perdendo o peso el tá fazendo catabolismo Então

tá aparecendo nitrogênio na urina que não é Proveniente da ingestão alimentar mas sim proveniente da da quebra de músculo então aparece muito mais do que ele tá consumindo Então essa relação também não é direita por isso que para fazer avaliação de B é preciso garantir que ele está com peso estável então acompanhar por um tempo aquele paciente fazer a avaliação do Peso fazer a avaliação antropométrica para saber se ele tá com peso estável Então se el gente ti com inflamação com uma doença Aguda com catabolismo a gente não consegue fazer Então essa é uma limitação

uma outra limitação é que o paciente para fazer a avaliação do pna precisa coletar urina durante 24 horas porque a gente vai fazer avaliação de componentes na urina eh para fazer essa correlação Isso é um problema porque é difícil né você fazer esse exame mas se tem em doença renal frequentemente um nefrologista solicita essa coleta para poder estimar a taxa de infiltração Glomerular Lembra que eu falei que a gente pode estimar a taxa de filtração glomerular diretamente por essa coleta de urina 24 horas ou então pelas fórmulas as fórmulas só usa peso idade e exames

sanguíneos eh então muitas vezes o o nefrologista para fazer uma avaliação mais precisa principalmente naqueles casos né que tá em dúvida ali naquelas fases mais avançadas e pode pedir a coleta de urina 24 horas aí a gente aproveita e já faz essa avaliação Então sempre que tiver disponível a gente vai calcular o pna então pro caso Clínico quem tiver pna aí a gente vai calcular vocês vão calcular vão ver qual situação que é se é conservador se é dialítico que o outro já tá rindo é simples assim É simples vocês vão ver que é simples

eh a gente vai fazer Então sempre que a gente tiver essas informações disponíveis a gente deve fazer porque vai indicar pra gente eh de uma forma mais precisa a ingestão prote Então essas são as fórmulas que a gente tem para cálculo de DNA não espera ainda não porque é simples ó vocês vão ver a gente tem fórmulas para pro tratamento conservador fórmulas PR hemodiálise foras PR diálise peritonial Tá bom então para cada situação a gente tem uma for Então a gente vai pegar aqui o exemplo de um paciente que tá em tratamento conservador Então a

gente vai usar essa primeira essa primeira fórmula o pna ele Vai considerar o cálculo do nitrogênio urinário que aí a gente vai calcular primeiro o para depois jogar na fórmula Então a gente vai fazer esse primeiro cálculo para calcular isso a gente precisa do volume urinário e da da concentração de ureia na urina tá é só jogar na fula ó ele vai lá vai fazer a coleta de urina 24 horas aí a gente vai ter duas informações o volume De urina que ele teve em 24 horas o volume Med vai saber isso concentração de ureia

na urina cer dado tamb a gente recebe é um dado que a gente recebe a vai pegar o exame lá a gente vai ter concentração de ureia na urina é tal volume urinário em 24 horas é tal a gente vai ter essas informações lá só jogar aqui pode falar [Música] ten eu acho que se até no site da Sociedade Brasileira de necrologia Naquela AB calculadores necrológicos que eu tinha mostrado na primeira aula tem é só você jogar lá mas é só pra gente saber fazer pra gente saber de onde vem isso entendeu então vocês vão

pegar o exame aí vai tá lá volume de urina 24 horas vocês vão colocar aqui sempre em lío concentração de ureia na urina em gramas por litro a gente joga aqui aí a gente passa na fórmula e acha o nuu esse valor a gente joga nessa fora certo põe o peso do paciente e a Gente já vai ter o pna deixa eu mostrar aqui um exemplo tá para ficar mais o cálculo não porque o cálculo não mas para vocês entenderem né O que o que que é o que significa quando a gente pode usar quando

não pode o que que esse resultado indica pra gente como a gente vai interpretar isso a prec Mas vamos pegar um exemplo aqui para ficar mais fácil esse é um paciente ou homem eutrófico então ele não tá em processo de perder peso ele não tá ganhando peso Ele tá com peso estável ele tem eutrofia tem doença renal no estágio G4 então é um paciente que está em tratamento conservador tá ele tá clinicamente estável e essa informação é importante porque se ele tivesse uma infecção em catabolismo aí a gente não poderia fazer mas aqui ele tá

clinicamente estável e o peso atual dele é de 70 kg tá Vamos considerar que esse é o peso seco o peso atual dele aí ele fez o exame lá e trouxe pra gente que o Volume urinário é de 2.3 é 2300 ml ou 2.3 l e a ureia urinária 950 MG por Dil ou 9,5 G por L eu tô colocando a conversão porque no na fórmula a gente vai jogar a ureia urinária em gramas por l então se tiver em mgr por dcil é só converter e e o volume urinário sempre em lros esse tá

[Música] deir não é só uma é só uma medida da Fórmula a única coisa que você vai colocar esses dois valores tá aí você Vai multiplicar a ureia aliás multiplicar não você vai dividir a ureia urinária por 2.4 e depois 2,14 e e depois e depois vou multiplicar pelo volume em litros tá que nesse caso aqui 9.5 dividido por 2,14 x 2.3 a gente achou que o nuu é 10.2 certo 10.2 G Esse é o o essa fórmula aqui o nitrogênio até aqui tá tudo certo né a gente vai pegar esse valor e vai jogar

na fórmula na fórmula específica para paciente em tratamento conservador tá aí aqui seria [Música] 10.2 aqui você não precisa aqui você precisa colocar só o p tá então no caso aqui eu já fiz as pontas tá ficou 0.031 x 70 kg que é o peso dele aí a gente Soma 10.2 mais esse resultado e multiplica por 6,25 tá isso aqui é só seguir a lá da Matemática você já sabe simples não tem nada de a gente achou que o PMA para esse paciente é 77,3 G de proteína O que que significa que o equivalente de

nitrogênio que apareceu na urina essa correlação indicou que a ingestão foi 73,7 g de proteína é muito simples é só pegar um um metabólito e fazer qualquer Relação equivalente a uma proteína que foi consumida tá é é isso é basicamente isso aí nesse caso aqui a gente achou 77.3 por dia 77.3 g de proteínas por dia esse paciente tem 70 aqui kilos então a gente precisa normalizar pelo peso para saber quanto de proteína por quilo de peso ele consumiu porque a gente vai comparar com as recomendações para saber se tá adequado ou não nesse caso

foi 77,3 dividido por 70 kg significa que ele estava consumindo né 1.1 g de Proteína por dia a gente nem viu as recomendações proteicas ainda mas vocês já sabem que é uma é é um valor alto tá acima do recomendado então a gente iria aí orientar a redução da injeção de proteína uma coisa interessante é que muitas vezes quando a gente faz o pna e calcula a proteína proveniente de recordatórios quase nunca bate o pna acaba sempre fica maior né tipo assim mostra que a Pode mostrar que é um que é um subr relato aí

no recordatório né Então é uma medida um pouco mais preciso Eh aí nesse caso aqui a recomendação entre 06 e 075 a gente viu que tá alto recomendamos a redução na segunda consulta ele veio com um novo exame aí a gente repetiu esse cálculo no caso o volume urinário foi 2,26 e a ureia urinária [Música] 5,8 e o meu cro não acompanhei mas eu AC mes pode perguntar deu as recomendações ex ainda não essa recomendação já Passe conservador mas eu vou falar isso nem nem [Risadas] pris você vai acompanhando ao longo do tempo tem jeito

você precisa fazer pelo menos um acompanhamento ali de um mês com ele antes de calcular ou então você pode perguntar né se ele relatar não não tive nenhuma infecção recente meu peso tá estvel aí a gente consegue fazer mas o ideal é que você acompanhe aquele paciente um pouco primeiro para poder Saber sabe e até também fazer antes avaliação pelo recordatório pelo Registro para você comparar com o pna Não precisa assim a primeira consulta a primeira coisa eu já vou fazer pna entendeu Você pode fazer um acompanhamento para garantir porque senão você pode ter um

resultado que não é muito confiável né não nesse nesse nessa segunda consulta aqui a gente calculou a mesma coisa E chegamos num valor de 0.74 que é um valor que já tá dentro da recomendação então o pna vai ajudar a gente né a sempre saber essa ingestão de proteínas eh sempre que possível a gente vai fazer no caso não sei se acho que temos dois casos que tem cálculo de pna eh no caso aqui eh indica uma boa adesão como eh Vocês perguntaram tem calculadores na internet vocês digitarem calculadores nefrológicas cálculo de cálculo de pna

já aparece aí você só coloca lá o valor e calcula é muito Simples certo bom eh em relação à avaliação nutricional é isso a gente viu que a particularidade maior aí tá nessa questão da avaliação do pna e as considerações ali sobre a antropometria alguma dúvida nessa parte pode passar para as recomendações propriamente ditas Hum já não tá recomendação Hum mas eu não tinha falado antes não agora que eu vou eu vou falar Bom as nossas recomendações elas vão ser baseadas também no tipo de tratamento se é conservador ou se é dialítico e na fase

em que o paciente se encontra tá então aqui eu coloquei um resumão mas vou falar um pouco melhor para pacientes que estão no estágio de e G2 é o normal né se a gente viu que a de filtração glomerular aqui tá acima de 60 Eh aí lembra porque eu falei que existe esse está G1 G2 porque às vezes a taxa de filtração glomerular ela tá maior mas h A presença de um dano renal que é o caso aqui do G2 enfim eh aqui é uma recomendação normal é uma recomendação de 0.8 a 1.2 Ah desculpa

0.8 a 1 eh a partir do G3 até o G4 então entre o G3 A g3b e o G4 a recomendação é de restrição de proteínas entre 0.6 e 0.8 tá que já é um valor reduzido eh ou a possibilidade de suplementação por Ceto Ará ISO que eu vou falar daqui a pouco talvar dessa informação aí para pacientes que estão em tratamento Dialítico que aí inclui o G5 e o g5d a recomendação é de 1 a 1.2 então que seria uma recomendação ali é normal também considerando a recomendação padrão tá pode ser pode ser necessário

algum paciente aqui na fase de G5 precisar de dietas hiperproteica se ele tiver uma desnutrição ou uma situação que justifique isso mas pensando em um estado nutricional normal é um é um a 1.2 em todas essas situações é Necessário garantir 50 a 60% de proteína de alto valor biológico porque assim pensa só o paciente ele já tem uma infeção proteica super baixa já é uma doença que causa perda de peso já é uma situação que ele vai perdendo o peso e a gente oferta proteínas de valor biológico ruim então isso é muito ruim né então

a gente tem que garantir que essa pouca proteína que ele consome seja de al valor biológico se eu um paciente sim ele já Tá no G3 mas ele não manifestou sintomas e ele é vegetariano melhor ainda porque tem umas evidências que as que as proteínas vegetais Elas têm uma tolerância melhor em relação às proteínas animais em termos de dano eh e progressão da doença então há evidências que as dietas vegetarianas seriam melhores nesse sentido tá a gente não tem recomendação assim ah paciente com doença renal a Prescrição é de dieta vegetariana não mas se ele

já adotar uma dieta vegetariana a gente estimula isso porque até melhora sabe eh E no caso da diagnose que ele precisa biológico e ele ainda é fácil emara com e seja vegetariano ou vegano a gente pode fazer eh em todos os casos quando a dieta não atinge a gente pode fazer a suplement suação e hoje a gente tem muita suplementação de proteína vegetal que pode ser feita também Entendeu a gente pode escolher o a se o paciente tiver uma dieta padrão Ou proteínas vegetais geralmente elas são até um pouco mais caras né a a suplementação

de proteína vegetal eh deixa eu ver se eu coloquei Ah tá então eu acho aqui é só um resumão vou falar um pouco sobre proteína e um pouco sobre recomendação de energia bom em todas as situações vocês podem ver aqui independente da fase a recomendação de energia é 25 a 35 então assim depende Muito né se esse paciente ele tá metabolicamente estável se ele faz atividade física se ele tem alguma doença Então na verdade essa 25 a 35 ela é muito Ampla né ela vai depender muito do Estado nutricional do paciente se o paciente precisar

perder peso a gente vai ficar nesses limites inferiores 25 se o paciente precisar ganhar peso a gente já vai lá PR pros 35 ou até mais dependendo se ele tiver uma infecção tiver alguma doença que aumente o Metabolismo Então isso é bastante variável a gente parte ali realmente dessa faixa para se guiar a partir do Estado nutricional uma limitação é que não há muitos estudos sobre gasto energético de pacientes com doença renal crônica então a gente não sabe se só o fato dele ter doença renal crônica já Muda alguma coisa na taxa metabólica basal Então

isso é um é um é uma limitação que a gente ainda não sabe muito bem eh então A gente acaba usando isso aqui como um padrão mas né Lembrando que é um nível de evidência baixo porque a gente ainda não tem muita coisa relacionada com pacientes com doença renal seria bem legal né fazer um estudo de e acompanhamento de pacientes com doença renal em várias fases e essa é uma limitação Porque como são pacientes muito diversos a gente não pode pegar do renal e colocar todo mundo em um pacotinho e falar que é a mesma

coisa um Paciente no estágio um é muito diferente de um paciente no estágio quatro que é diferente de um paciente com hemodiálise Então isso é precisa ser considerado mas aí a gente parte aí de 25 a 35 e vai se Guar de acordo com o estado nutricional em relação à injeção Dee meninas nós vimos que entre o 3 e o5 é 0.6 a 0.8 ou seja dietas hipoproteica e no estágio eh com diálise é 1 a 1.2 que também a gente vai se guiar aí de acordo com o estado nutricional se o paciente Tiver uma

desnutrição a gente não vai dar menos que 1.2 eh a avaliação mais baixa É recomendada para paciente sem risco né que seria um porque tá faltando um aqui gente é um a 1.2 e a taxa mais elevada eh eh pacientes que T desnutrição que tem diabetes né eles recomendam isso né um ponto importante que eles discutem bastante pacientes que tem doença renal e que tem diabetes a gente prefere eh os valores superiores 0.8 então 1.2 for Di certo isso tem um nível de evidência moderado calcular uma dieta vocês vão sentir isso aí na pele no

caso quem quem pegou são são dois casos de diálise dois de conservador Quem pegou o caso de dial de conservador vai ver aí como é difícil a gente fazer uma dieta com valor calórico alto quando o paciente tem uma desnutrição por exemplo e eh proteína tão baixa é é muito difícil porque qualquer coisinha que você coloca já bate proteína E você ainda não chegou No valor energético então a gente pode ter que pensar em algumas estratégias como suplementação de PCM por exemplo que vai aumentar o valor calórico né se aumenta lipídios e e não afeta

a proteína e até muitas vezes fazer até a suplementação de uma malte também às vezes pode ser necessário você colocar porque aí você aumenta valor calórico aumenta carboidrato e não mexe na proteína muitas vezes a gente vai precisar fazer essas suplementações Isoladas para conseguir chegar na quantidade e também né escolher os alimentos ali adequados para poder eh conseguir chegar mas isso aí a gente vai discutir lá no caso clío vocês vão me dizer se foi fácil ou se não foi fácil chegar é é possível é possível mas muitas vezes você precisa ir ficar fazendo combinações

ali para poder bater alguns pacientes eles não mesmo com de infiltração glomerular ainda moderada ele já apresentam um S Já tem manifestações de uremia então pode ser necessário algumas modificações na dieta nesses casos recomenda-se a utilização de metade desse valor proteico com proteínas então a gente ofertaria entre 0.3 e 0.4 de proteína na dieta e suplementar esse restante para chegar 0.6 0.8 com CTO análogos vocês já ouviram falar c é como se fosse os aminoácidos eles são esqueletos dos aminoácidos essenciais só que eles não tem o nitrogênio aí eles estão Metabolizados pelo fígado o fígado

incorpora o nitrogênio nesses aminoácidos para formar os aminoácidos essenciais correspondentes Então você tem a a disponibilidade dos aminoácidos sem sobrecarregar o aporte nitrogenado então é uma estratégia super legal que a gente consegue faz naqueles pacientes que não tem uma boa tolerância ou que tem uma taxa de progressão da doença muito rápida isso pode ser feit tá e limitações do Do São caros não são baratos então às vezes uma caixinha com uma suplementação de ele vem com sachein assim tava em torno de a última vez que eu olhei e não dá nem para um mês então

não é barato não é uma coisa barata mas né pode ser em algumas pode ser útil Em algumas situações Pode [Música] falar não aqui seria para pacientes em tratamento conservador a recomendação é 0.6 0.8 certo e em Algumas situações como eu falei de sintomas ou com uma tolerância muito ruim a gente pega essa recomendação de 0.6 0.8 D metade dela com proteína da dieta e e completa até chegar a 0.6 0.8 não é que você vai dar acima disso você entendeu o total vai ser no máximo 0.8 aí a gente pega 0 entre 0.3 e

0.4 g por kil de proteínas mesmo na dieta e suer análise gente mas assim fazer uma dieta com 0.3 de proteína é muito difíc pensando [Música] aqui por exemplo pacientes queet esportiva como B culturistas pacientes que precisam de uma alta concentração de proteína é possível utilizar esseos Ou eles são tipo assim vai trazer algum Anício para pessoas que ol malefício não traz porque você eles são metabolizados e produzem os aminoácidos correspondentes Então você ten essa vantagem né porque você tem a proteína tem aminoácido mas sem sobra Mas sobrecarregar Mas ele tem dois pontos primeiro eh

dependendo da quantidade se a gente for pensar em portin a quantidade de proteína é muito alta então para você conseguir atingir com certo anal você ia primeiro ter que suplementar uma quantidade muito grande isso acaba não sendo viável isso pode dar uma sobrecarga hepática não é viável financeiramente e a palatabilidade também não é não é boa então é uma Estratégia assim viável mesmo sabe e não não faria sentido acaba que no final das contas porque às vezes esportistas né pessoas que treinam com alto nível precisa de duas 2.5 de proteína Então não é não é

viável não faria sentido sabe fazer isso eh aqui é a gente assim pegar aqueles pacientes muitas vezes aqueles pacientes que estão lá no que estão com sintomas que tem uma dificuldade maior tem uma progressão Mais rápida aqueles pacientes mais complicado uma alternativa para você tentar Minimizar esses sintomas e nem não é nem recomendado assim para todo mundo as pessoas chega lá no trê ou tem uma evolução boa tem uma adaptação à Dieta boa não é para todo mundo que a gente vai recomendar como eu falei é só em alguns casos é caro e é ru

o sabor não é bom então a a sentação também acaba sendo muito baixa mas é uma Alter certo e assim não é tão fácil de achar não acha assim em qualquer qualquer lugar eh algumas considerações sobre a gestão prote gente vocês são muito desconcentrados hoje concentra aqui e e olha olha ainda falei eu não vou dar aula aula teórica depois intervalo a concentração não é boa mas até antes do intervalo você est é porque semana que vem já prova né Aos ó considerações sobre a injeção Proteica tá importante eh a restrição proteica no tratamento conservador

ela tem efeito de proteger de minimizar a deterioração da função renal pensa que quanto mais proteína mais lesão você vai ter lá nos capilares glomerulares na hora que essas proteínas passarem então isso acaba sendo muito sendo um fator muito determinante na evolução então a gente precisa deixar claro pro nosso paciente que a Adesão a ingestão proteica Baixa ela vai Contribuir para que esse paciente tenha um tempo maior evite ou atrase a diálise então a gente trabalhar muito nesse sentido é uma forma muito boa de conscientizar né porque todo mundo fica com muito medo quando tem

diagnóstico de doença renal fica com muito medo de ter a indicação de hemodiálise então a gente conscientizar falar que eh isso vai interferir com certeza isso aí tem um nível de evidência alto não há dúvidas que a Ingestão proteica alta ela vai acabar lesionando mais ainda esses capilares Então isso é importante e a gente deve orientar isso pro nosso paciente eh não há evidência para recomendar de forma geral as dietas vegetarianas então tipo assim ah o paciente chegou a gente fala não vai comer carne mais acabou carne só proteínas vegetal não é assim a gente

consegue eh manter as proteínas animais na dieta eh de forma a chegar no 0.6 0.8 a gente Consegue fazer isso só que a quantidade ela vai ter que ser reduzida vai ter que ser é muito menor porque quando a gente vai fazer a avaliação geralmente a nossa dieta ela é hiper protot de forma geral né el ela já é às vezes o paciente vai estar com 1.5 até 1.7 aí você tem que reduzir para 0.6 0.8 então é uma redução grande você precisa reduzir 1 g de proteína por kg por dia se o paciente sei

lá tem 80 kg 80 g de proteína que ele vai precisar Reduzir por dia então isso já é uma quantidade muito importante então acaba sendo bastante difícil então o que a gente tem que fazer é reduzir a a proteína só que aqueles pacientes que já adotam uma dieta vegetariana a gente incentiva né porque eh Há muitas evidências que as proteínas vegetais elas são elas têm um efeito positivo então na mesma quantidade Se a gente fosse pegar uma dieta eh padrão e uma dieta vegetariana com a mesma quantidade De de proteína em geral a dieta vegetariana

ela tem mais benefícios tá eh isso não é apenas por causa da proteína em si né porque a dieta vegetariana ela acaba tendo mais nutrientes mais minerais mais vitaminas por conta dos alimentos que são incluídos ali e também acaba tendo redução de gordura saturada redução de colesterol Então a gente tem vários parâmetros além da proteína em si que acabam sendo benef Dios com as dietas Vegetarianas tá então a gente incentiva isso mas também não precisa eliminar as proteínas animais da dieta eh para pacientes que são hiper hipercatabolismo grandes né que tão com uma deterioração eh

da do estado nutricional de forma muito rápida eh a restrição proteica ela não é recomendada é aquele caso que a gente tá falando de um paciente que tá com uma desnutrição muito intensa tá com Uma doença infecciosa ou sei lá tá com a catabolismo é um é um paciente que teve uma infecção aguda ou teve sei lá internou teve uma sse ou um paciente que tem câncer e tem doença renal muito e tem uma desnutrição grave nessas situações mesmo em tratamento conservador a gente vai ter uma flexibilidade maior né por conta daquele aquela situação a

gente tem que ver qual que é o risco maior para aquele paciente no caso ele pode estar em risco maior de Mortalidade por desnutrição mesmo então né você tem que pesar ali e ver o que que é melhor muitas vezes você adianta a diálise prescreve a a as sessões de hemodiálise para aquele paciente para permitir uma ingestão proteica maior uma alimentação um pouco mais livre para melhorar o estado nutricional e diminuir o risco até de mortalidade relacionado a isso então não é aquela coisa assim tipo assim em situação nenhuma o paciente com eh tratamento conservador

que vai ter Uma dieta com uma quantidade maior de proteínas isso precisa né ser avaliado em cada caso certo e ainda sobre as proteínas eh durante o tratamento dialítico a gente tem perda de proteínas então isso só isso já justifica né um pouco mais de proteínas que o paciente em hemodiálise pode ingerir eh então a a necessidade acaba sendo maior por isso que a gente tem essa Recomendação certo tudo certo sobre proteínas alguma dúvida é agora na época tá tipo essa fama de prot todo mundo pode tomar o prot e até os próprios pessoal da

área acaba recomendando bastante mesmo sem o acompanhamento já tem as trabalhos que trazem esse exagerado afetando os problema renal H trabalhos que já trazem já estão trazendo isso sim mas tipo assim tem mas mostrando que não é apenas o uso isolado da proteína Então as Pessoas que já t um fator genético já tem uma predisposição já tem outros fatores de risco já tem hipertensão já tem diabetes e que tem uma ingestão proteica alta Esse é um fator que se soma aos fatores que já existem entendeu Tipo assim eh uma pessoa que não tem nada não

tem problema renal nenhum não tem fator de risco não tem fator genético esse fator isolado ele sozinho ele não vai causar a doença mas ele é um fator Importantea outos os fatores assim excesso dentro de um limite né porque a gente também vê uns casas muito 3 G de proteína us em excesso também acaba fazendo efeito Oi uso em excesso também acab usem excesso sim Exatamente é claro se a gente pegar ali até dois vamos colocar até dois a gente não vê tanta relação de dano isolado aí acima disso quanto maior a ingestão já tem

evidência sim de aumento de doença de alterações renais por conta disso Muitos usam sem nem calcular para saber quanto é que tá é mas assim é muito difícil passar de dois também uma pessoa saudável não ter nenhuma condição para que que vai passar de dois gente mesmo esportista quer ganhar massa magra internet pessoal tá muito é o risco da suplementação né a gente às vezes vai suplementar E causa muito mais dano benefício a proteína mes m é uma coisa que é legal oe é assim muito útil em várias situações mas o uso Exagerado Pode sim

ser um fator que vai causar piora dação renal Com certeza porque você aumenta a demanda ali né você tem bom em relação aos a proteína Tá OK pode passar eu não vou parar ainda não eu acho que eu quero terminar isso aqui antes da gente parar po ser vocês aguentam mais 10 minutinhos foi nem gente olha só e além da proteína a Gente precisa adequar alguns nutrientes que são importantes e que geralmente estão descontrolados no paciente com doença renal entre eles sódio fósforo potássio são os três principais e não sei se você você já ouvi

falar toos pacientes F resendi sódio resendi coto gente essa restrição a diretriz é bem clara pra gente as restrições eh elas vão ter que ser feitas de acordo com os níveis daquele paciente então não é necessário você chegar ah paciente tem Doença renal não quero saber que estágio não quero saber exame bioquímico eu vou restringir não a gente vai sempre usar a restrição de acordo com os exames bioquímicos porque há uma variação muito grande sobre isso tem pessoas que estão no estágio três e tem hiperfosfatemia e e descontrole de e retenção de de sódio de

fósforo de potássio tem pessoas que estão no estágio três e os níveis séricos estão normais Então a gente vai sempre usar os exames bioquímicos para Poder guiar nesses pacientes com doença renal os exames bioquímicos são feitos de de forma frequente então assim a gente não tem dificuldade em relação a isso tá eh a recomendação de fósforo ela deve ser ajustada para manter os nens séricos dentro da normalidade tá então a gente só vai restringir fósforo se o paciente tiver com os níveis maiores o que que acontece os alimentos que são fontes de fósforo geralmente são

fonte de proteína né quando a gente como no Tratamento conservador a gente restringe proteína consequentemente a gente tá restringindo o fósforo então para aquele paciente que mantém a ingestão entre 06 08 tudo bonitinho ele geralmente já tá com nível baixo de fósforo e não tem muito problema tá então é Beleza se aquele paciente já não tem uma adesão muito boa a injeção proteica acaba ficando maior o fósforo geralmente fica alterado aí a gente precisa fazer essa orientação de reduzir tá então isso aqui É importante eh para paciente com conservador acaba sendo tranquilo pro paciente que

tá fazendo hemodiálise por mais que ele possa ter um umas alterações maiores em relação ao fósforo esse fósforo ele é eliminado pelo pelo pela diálise então também é manter o [Música] controle e aham E nesse só deixa baixo ou P muito difícil tá baixo porque o fósforo na doença renal ele acaba não sendo eliminado de forma eficiente então ele geralmente se acumula entendeu ele não vai tá baixo eh fósforo e potássio São dois que Normalmente eles são excretados eh para manter esse controle mas quando como a filtração reduz ele se acumula o contao é é

outro né que também pode estar alterado né De acordo com o Estágio em que aquele paciente se encontra com o uso de medicamentos que tem muitos medicamentos que interferem também nos níveis de potássio com a função renal residual né porque geralmente a excreção de potássio ela é mantida só quo realmente reduz de forma mais intensa que o potássio acaba se acumulando e com problemas gastrointestinais que também é um Outro fator que influencia muito nos níveis de eh potássio tá então assim não é só a Alimentação vai estar relacionada com esse descontrole do potásio a gente

vai avaliar sempre o exame bioquímico e em caso de hipercalemia a gente vai realizar essa restrição alimentar geralmente com valores entre 2 a 4 G por dia a gente consegue manter os níveis de potássio de forma eh normal né a hipercalemia moderada é acima de entre 6 e 6.4 mmol por l e a hipercalemia grave é acima de 6.4 tá é muito importante a gente manter potássio dentro da Normalidade porque ele pode induzir a arritmias e são pacientes que já TM um alisco cardiovascular então é bastante complicado tá a gente precisa ter uma atenção maior

em relação ao potásio é mais difícil controlar potásio no paciente conservador do que fósforo porque fósforo como eu falei se reduz proteína ele já reduz fósforo não tem tanto problema o potássio é um pouco mais complicado né então a gente tem que ter um pouquinho mais de atenção e é um Pouco mais difícil de controlar do que o fós as principais fontes de potássio são frutas hortaliças leguminosas e oleaginosas Mas não é isso que acaba complicando a situação não a pior parte são os elementos Ultra processados que muitos deles T aditivos à base de potássio

então a gente precisa também orientar essa questão de leitura de rótulos verificar esses esse potássio que tá ali escondido nesses aditivos aditivos à base de potássio são muito Utilizados então muitas vezes a gente vai ver lá as fontes de potássio tão Ok a ingestão tá baixa ele tá fazendo as medidas lá para poder reduzir potássio e mesmo assim tá ruim aí a gente vai ver cheio de industrializado com potássio tá então a gente precisa também além de modular a ingestão dietética desses alimentos que são alimentos importantes né que tem outros nutrientes a gente tem que

reduzir esses industrializados aqui Chei de Potásio para reduzir o potássio da dos vegetais das frutas lalas a gente pode fazer aquela técnica de cozimento né então fazer o cozimento e imerso em água que é o que a gente orienta o Poá né para não perder os nutrientes aqui a gente quer que perde potássio aí a gente vai fazer o cozimento imerso em Água de preferência picado né você tira a casca e coloca para cozinhar joga aquela água de de cozimento fora e isso aqui já Vai representar uma redução de cerca de 60% dos níveis de

potá tá então sempre orientar a fazer isso né que é uma medida importante e lógico né descartar aliás descartar a água de cimento não fazer o reaproveitamento aqui só uma tabelinha com a classificação dos alimentos de acordo com a quantidade de potássio e então por exemplo alimentos com alos de potásio né a banana nanica melão melancia michita laranja goiabada Mamão e aqui tem umas hortaliças né batata feijão aqui é o médio e aqui é o baixo então sempre fazer a quando a gente for orientar a gente for calcular o plano alimentar sempre incluir esses alimentos

aqui que tem uma quantidade baixa de potá quando a gente for fazer a lista de substituição de alimentos também colocar esse alimentos que tem baixas e moderadas quantidades tá e colocar para evitar os alimentos de maior quantidade De Pot esse aqui é o Ah desculpa é verdade aí a gente sempre fazer a lista de substituição baseado nisso tá F Ah tá só tem uma coisa do FS podia ter mudado falar do fóforo que já tava falando né enfim a recomendação é similar à população gerala de 700 MG e a gente só vai restringir se tiver

alterações eh séricas tá então só quando o fosfo cérico tiver acima do normal eh geralmente a hiperfosfatemia ela é Observada quando a taxa de filtração glomerular tá abaixo de 4 [Música] da mesma coisa que a gente falou pro potássio absorção de fósil a gente tem também muitos alimentos industrializados muitos alimentos processados também que são a base de fósforo então a e o problema é que a biodisponibilidade de fso proveniente de aditivos é de 100% e a biodisponibilidade de f to proveniente de alimentos é bem menor cerca de 60 a 70% eh e com esses vegetais

40% então assim ainda tem esse problema né então da mesma forma que o potássio que a gente vai ter que investigar lá a quantidade oculta lá nos alimentos industrializados industrializados os o fósforo também então por exemplo áo fosfórico fosfato do sório fosfato de amônio fosfato de potásio que aí tem fosfato e potásio né tem tudo que não pode então sempre fazer a leitura desses rótulos e de uma forma geral reduzir a Ingestão de alimentos industrializados tá eh a absorção de fósforos de Carnes ovos e latinos é de 6 70 e descontes vegetais 40% o fóssil

quando ele tá alto a gente viu que tem vários fatores que afetam né que não é apenas a alimentação e m vezes alguns pacientes mesmo com as restrições alimentares o fosfato continua alto aí a gente pode usar o celante de fósforo como que eles vão funcionar eles vão se ligar ao fósforo no intestino a nível Intestinal eles não são absorb esses pelant eles se ligam com fósforo a nível intestinal e são eliminados então é uma estratégia para aqueles pacientes que acabam tendo um controle pior tá a gente pode fazer o uso de celante de suor

os mais comuns são o carbonato de cálcio e o acetato de cálcio esses dois Como oome disse aqui né eles são a base de cálcio o carbonato de cálcio tem 40% e o acetato de cálcio tem 25 então a gente precisa considerar A quantidade de cálcio se a gente for usar esses esses quelantes a gente precisa considerar essa quantidade de de cálcio nos nossos cálculos tá para não passar a recomendação é que a dose de cálcio não deve passar de 800 a 1000 então isso considerando a dieta e considerando o quelante tá então tomar cuidado

com isso porque pacientes que tem uma injeção grande de cálcio pode propiciar a formação de cálculos cálculos renais que vai piorar A Situação ainda né então você fazer essa contabilização o carbonato de cálcio ele tem 40% de cálcio e 200 mg tem capacidade de telar 9 MG de fósforo e o acetato de cálcio tem 25 então ele é uma opção para aquelas pessoas que né já tem uma ingestão maior ou precisa reduzir cálcio e 200 mg tem uma capacidade Dear de 17 MG então ele acaba sendo mais eficiente e oferta um pouco menos de cálcio

efeitos colaterais hipercalcemia gente calma aí tá acabando E para esses pacientes que tem risco de cálculo a base de calso pode ser utilizado esse hidrocloreto de CV lam ele é é um polímero sintético então ele não tem cálcio não tem alumínio não tem nada e ele não é absorvível né Assim como os outros e ele ainda tem a a função exra de reduzir os níveis de colesterol eles também vão se ligar ali ais biliares vai fazer com que esse colesterol seja eliminado não deve ser feito não deve Ser utilizado como quelante de fós o hidróxido

de alumínio porque tem risco de intoxicação com alumínio e o hidróxilo e carbonato de magnésio porque risco de hipermagnesemia então o paciente com doença renal ele tem ess essa dificuldade de eliminar alguns componentes então que podem levar uma intoxicação se forem E se esses pacientes fizerem uso do quelante sempre junto com as refeições não faz sentido ingerir eh isoladamente Né porque ele vai ele vai se ligar vai agir ali a nível intestinal é bastante comum tá quem for ir pro nestro Oeste pros pros locais aí trabalhar com o paciente com doença renal vai ver que

é bastante comum uso de quelante [Música] de o sol a recomendação é a padrão a gente vê que não tem necessidade de restrição abaixo daqueles valores né tradicionais al de 2 a 2300 m por dia e A gente vai individualizar de acordo com a a o ganho de peso interdialítico se o ganho de peso interdialítico tiver acima de 4% isso vai indicar uma necessidade de restrição de sódio e de líquid tá bom eh E assim a gente sabe que essa é a recomendação normal mas que quando a gente faz uma avaliação da dieta a gente

percebe que nossa dieta é hipó então e para Esse valor já é uma redução e isso é importante porque a gente tem outros fatores de risco aí presentes que podem Ser controlados né hipertensão que vai ainda piorar a função renal e o cálcio com doença renal podem estar em risco de deficiência por conta da vitamina D né lembra que a hidroxilação da vitamina D acontece nos rins são duas né uma nos rins uma no fígado então pra ativação da vitamina D A gente precisa dessa hidroxilação renal na doença renal crônica ela reduz vitamina D reduz

Consequentemente a absorção de cálcio intestinal reduz então pacientes tem risco de deficiência tá eh avaliar isso também também e uma outra coisa que aumenta esse risco de deficiência de cálcio é a baixa ingestão por conta da restrição proteica então o paciente acaba diminuindo a o consumo de queijo de ovos alimentos que contém cálcio né por conta da restrição proteica isso aumenta mais ainda o risco de deficiência de C aí se tiver hipocalcemia a gente vai suplementar o Sais de cálcio Mas aquela mesma recomendação não passar de 800 a000 então o 800 a000 precisa considerar a

dieta e o suplementos medicamentos quelantes tudo isso que ele for utilizar tem que ficar dentro desse limite tá não aumenta o risco [Música] de tá acabando pera aí não tá isso aqui é é é coisa coisa rápida Eh os micronutrientes não tem necessidade de suplementação então a gente só vai suplementar se a gente detectar uma deficiência então não tem porque Ah vou suplementar vitamina não sei o que não tem recomendação a a brasp não recomenda a suplementação de nenhum micronutriente e eles ainda ressaltam que nesses casos de redução da função renal a suplementação pode ser

ainda perigosa né porque uma das funções ali da da produção de urina eliminar o Excessos né se a gente tem uma uma redução da produção dessa urina você acumula e tem risco de complicações Então não é recomendado a suplementação de forma rotineira eh a vitamina D ela vai ser suplementada só se o paciente tiver uma deficiência comprovada pelo exame bioquímico tá então sempre fazer avaliação do exame bioo aí a gente pode utilizar aquelas doses semanais né de 50 unidades por semana que é a dose padrão quando a Gente tem deficiências né e a duração da

suplementação vai de acordo com os níveis céos aí você vai acompanhando para saber quando parar eh o consumo de a gente viu né geralmente a recomendação ela vai ser baseada no em cada paciente se tem alteração bioquímica ou não mas uma recomendação é geral para todos os pacientes com doença renal em qualquer situação que é a Carangola não é permitido o consumo da Carangola porque Ela tem uma substância que chama caramboxina que ela não é eliminada na doença renal e ela se acumula e ela é tóxica então ela causa confusão mental náuseas vômitos confusão mental

e pode causar morte pode pode gerar uma intoxicação o paciente pode virar óo por conta de consumo de carambola pensa então é o único alimento assim que a gente não vai recomendar injeção de forma alguma a orientação de líquidos ela vai Ser individualizada como a gente falou se o paciente tiver no tratamento conservador avaliar a edema que é uma que é um indicativo de retenção E se ele tiver no dialítico sempre avaliar a partir do gano de peso Inter garí acima de quatro a gente já tem recomendação de de restrição e quando a gente for

orientar essa restrição hídrica lembrar que não é apenas água né então alimentos que tem eh que são mais líquidos sucos chás Leite gelatinas frutas eh sucos frutas como melão melancia que tem um um terro de água maior tudo isso contribui para aumentar a retenção hídrica e para aumentar o ganho de peso interdialítico então a gente precisa considerar isso e evitar o consumo de sucos e refrigerantes AD doados porque eles contribuem para valor calórico e não matam aceite e contribuem para essa retenção lía essa parte aqui eu vou falar depois Vocês já tão que essa parte

aqui é mais complicada que é o cálculo de pera aí deixa eu só falar essa última coisa aqui só para finalizar aqui me lembra de falar depois do cálculo de glicose do dializado uma par pacientes que T desnutrição e que precisam fazer uma suplementação eh isso pode ser feito com alguns suplementos que são específicos para pacientes com doa renal porque eles Já vão ter uma redução de fósforo redução de potássio menor te de sódio Eles já são mais concentrados tem uma proteína ali adequada um perfil proteico adequado para aquela situação então para aquelas situações em

que a dieta não alcança as necessidades aquele paciente que tá em desnutrição tem diminuição de ingestão que geralmente associado a alguma outra patologia né que a gente percebe mais pacientes idosos a a gente vai fazer a suplementação tá e Existem Várias fórmulas que são específicas para pacientes com doença renal eu coloquei aqui três eh marcas né três produtos mas que existem vários outros né a gente sempre tem que conhecer aí os produtos que estão disponíveis no mercado e sempre que a gente for fazer uma suplementação utilizar produtos que são recomendados para pacientes com doenças renais

esse aqui é hiperproteico hipercalórico Esse é para para pacientes que estão Fazendo hemodiálise eh e esse outro aqui também é hipercalórico e hiperproteico uma coisa interessante que a gente pode fazer para pacientes que TM que fazem hemodiálise e que estão com uma desnutrição grave com a ingestão baixa é ofertar o suplemento na sessão porque ele já tá ali então você pode né ele já fica aquele a gente falou da dificuldade que muitas vezes a pessoa tem que se deslocar acorda cedo já não toma o café direito aí fica horas No trân ali para chegar depois

fica mais 4 horas ali na sessão depois para voltar para casa então a alimentação do dia ali acaba ficando muito comprometida e ele faz isso três a quatro vezes na semana né então maior parte do tempo ali ele tá com essa rotina então a utilização desses suplementos é muito legal porque eles são práticos eles podem ser levados na bolsa e a gente pode também liar a ingestão ali durante a sessão tá a limitações são caras pode Falar ela pode ser uma vez ao dia três vezes ao dia em algum então ela não porque essa essa

quantidade é pequena é geralmente para uma uma uma vez né quando a gente tem uma uma adequação de ingestão abaixo de 60% não adianta você ficar prescrevendo dois três quatro suplementos que acaba não sendo prático e o paciente não consegue tolerar então geralmente você consegue colocar um até dois que ali dá mais ou Menos 70 80% de adequação quando tá muito abaixo disso a recomendação mesmo é de passagem de sonda tá não é recomendado você usar quatro cinco suplementos porque a tolerância geralmente não é Então nesse caso é melhor você passar a sonda e passar

a dieta pela sonda então no caso suplementação seria no máximo até 75 70 75% aí você consegue Eli nos 25 30% de valor calórico correspondente a ele geralmente um ou dois por dia e e acima Disso F muito caro também porque eles não são baratos não são nada baratos e e uma outra coisa que pode ser feita para aqueles pacientes que tem uma desnutrição tem o estado nutricional mais comprometido é a nutrição parenteral intr dialítica que é aquele momento que ele tá lá fazendo ação e recebendo a nutrição parenteral é uma coisa que tem uma

evidência baixa ainda não é feito de forma corriqueira mas é uma possibilidade para aqueles pacientes Com desnutrição com doenças mais graves isso pode ser feito também e é mais prático porque ele já tá ali né Fica ali 4 horas ele pode receber essa suplementação pela interal [Música] certo eh algumas coisas para discussão Mas a gente pode falar disso depois também que hoje tem muito trabalho sobre microbiota né então evidências que a microbiota ela pode modular a a função Renal e a e a evolução a produção de toxinas urcas mas a gente ainda não tem evidências

para recomendar probióticos tá para falar essei lógico vai melhorar sua função renal vai diminuir a progressão a gente ainda não tem isso se ver isso por aí tá falando sem saber porque não tem e e a dieta baseada em plantas que a gente já tinha falado ela tem muitas evidências que ela é superior à dieta padrão Só que também não é recomendado Para todo mundo né tipo assim ah tem doença renal vamos passar uma dieta vegetariana ai falei [Música] dúvidas Ai eu não devia ter colocado tá vendo vocês já tavam olhando por ISO que con

essas peças ó eu vou imprimir aí vou trazer aqui porque aí a gente 15 minutos [Música] interval é por Professor o almoço tá repeti duas vezes o almoço Ah o merm Mermi Ah porque eui PR Amanda colocar mais aí talvez jantar provavelmente não é não mas e idêntico 100% idêntico mas considera que esse é o jantar po professora por que agora tá aparecendo difer ela fe a gente coloca como que a gente vai fazer na tabela aqui o objetivo foi mostrar a evolução ao longo do tempo aí você considera que a avaliação atual é a

última Ah é do primeiro de fevereiro uma Referência TR da mas acho que tem que fazer as outras para tipo vir comparando isso exatamente vai falar em tal data el tava com tal diagnóstico tal data então é exatamente então hemoglobina foi reduzindo hemat foi aumentando aí você vai acompanhando pori de 100 140 aí você mostra ao longo do tempo vou mostar daquele pera aí pera aí deixa eu salvar o bicho aqui senão F muito grande deixa eu salvar hã comprar um cafezinho vai ter vai ter