[Música] Olá pessoal como é que vocês estão na aula de hoje eu vou continuar a falar sobre a temática de Segurança do Paciente onde a cultura de segurança é uma questão transversal e multiprofissional o programa nacional de Segurança do Paciente foi criado pelo Ministério da Saúde em 2013 para contribuir pra qualificação do Cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde no território nacional né aqui no Brasil ele articula os estados os municípios o Distrito Federal sempre no intuito de estimular a promoção de Cultura de Segurança do Paciente nesses locais dando dando a eles cooperação
eh técnica para aperfeiçoamento né pro desenvolvimento da capacidade gerencial dessa segurança assim como a capacidade operacional nessa área além dessa articulação Nacional eh esse programa ele também estabelece parceria com instituições internacionais com o objetivo de promover uma articulação né e intercâmbio entre os países pro pro fortalecimento desse programa nacional de Segurança do Paciente eh é muito simples a gente precisa ver e eles fazem isso de olha aqui no Brasil eu sigo Tais Tais Tais protocolos eu faço dessa maneira E aí e na América do Norte como é que faz na Europa na Ásia e aí
em cima de estudos né em cima dessas conferências em cima Desses desse intercâmbio mesmo eles vão desenvolvendo novos protocolos né se deu certo em lugar porque não vai dar certo no outro né então Além disso O alguns objetivos desse programa nacional de Segurança do paciente Um deles é promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas de Segurança do Paciente por meio de núcleos de Segurança do paciente que estão dentro das instituições de saúde né dentro dos estabelecimentos de saúde outro objetivo é envolver os pacientes os familiares nesse processo nesse processo de segurança eh também amplia
o acesso da sociedade às informações relativas à Segurança do Paciente assim como produz sistematiza e difunde o conhecimento sobre a Segurança do paciente eh fora issso tudo ele fomentou ele fomenta a inclusão desse tema de Segurança do paciente no ensino técnico no ensino de graduação e pós--graduação há um tempo atrás esse tema não era discutido nas nas nos cursos de Formação né n graduações nos cursos técnicos e tão pouco nas pós-graduações a gente foi saber sobre esse assunto a gente começou a pensar nesse assunto já quando a gente já tava numa instituição de saúde onde
começa começou a ver diversos eh folder diversas informações que falava assim mas meu deus o que que é isso né E aí lá já já trabalhando que você foi saber que a gente foi saber sobre essa sobre essa sobre esse programa sobre cultura de segurança né Eh por conta disso porque a partir de 2013 que isso começou a ser mais divulgado né então o Pilar desse programa são as metas internacionais de Segurança do Paciente eh eu em outra unidade na próxima unidade eu vou destrinchar mais esses essas metas com vocês para vocês conhecerem mais a
fundo cada uma né mas a saber a meta um de a meta internacional de segurança um ela é a identificação do paciente a meta dois é melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde meta TR melhorar a segurança na prescrição no uso e na administração de medicamento a meta 4 a gente chama de cirurgia segura porque ela assegura a cirurgia em local de intervenção procedimento e paciente correta a meta c é a higienização de mãos para evitar infecções né a meta seis reduzir o risco de queda e de lesão por pressão o termo cultura de
segurança apareceu pela primeira vez em 1986 como parte da análise do acidente da usina nuclear de Chernobil a portaria do Ministério da Saúde em 2013 dedicou um espaço para transcrever o conceito de cultura de Segurança do Paciente dita pela Organização Mundial de Saúde por exemplo dizia né dizia nesse documento diz nesse documento que todos os trabalhadores incluindo os profissionais envolvidos no cuidado e gestores assumem responsabilidade pela sua própria segurança pela segurança dos seus colegas pela segurança dos pacientes e seus familiares eh prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais isso é muito importante né
a gente não pode eh pensar em algo mais barato ou mais fácil e ind detrimento da segurança de um paciente né Eh encoraja e recompensa a identificação a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança eh a partir da ocorrência de incidentes Prom um aprendizado dentro da organização eh proporciona recursos estrutura e responsabilização para uma manutenção efetiva da segurança eh então assim ele é um conjunto de valores de atitudes de competências de comportamentos que vão determinar o comprometimento da gestão de saúde da segurança e ele vai substituir a culpa a punição pela oportunidade de
aprender com as alas né e melhorar a atenção à saúde eh vem sendo considerada um importante componente dentro dos serviços de saúde porque favorece a implementação de práticas seguras e consequentemente a diminuição de ocorrência de eventos adversos eh ele estimula os profissionais a reconhecerem os riscos e acreditarem que esses podem ser minimizados evitando que os pacientes sejam vítimas de eventos adversos para for sua cultura de segurança é é necessário que as instituições valorizem um aprendizado contínuo né em mudanças de protocolos em reavaliação de protocolos eh Então são considerados componentes dessa cultura de segurança é informação
aprendizagem dentro das instituições comunicação comprometimento envolvimento das equipes eh o fator informação ele vai referir a confiança dos indivíduos no reporte dos dos desvios paraa organização e também vai incluir indicadores envolvidos para medir desempenho em segurança do trabalho eh é importante essa informação é importante que os profissionais tenham segurança em falar algo de errado né então eh Há de se valorizar a notificação desses incidentes para que se possa conhecer os principais erros decorrentes de um cuidado de saúde e suas possíveis causas né habitualmente quando ocorre um incidente de segurança em hospitais há mais um fator
causador né eh e aí vai favorecer a sua recorrência então é importante que seja notificado para novamente não ser não acontecer né tudo que é notificado ele vai ser vai ser avaliado vai entender se o Houve alguma quebra de protocolo se teve alguma alteração do que era para ser feito ou se foi algum erro né E aí muitos se pergunta como é que a gente pode então implementar uma cultura de segurança eh e aí existem estudos que falam que a gente precisa fazer uma análise dos riscos a gente precisa realizar treinamentos a gente precisa montar
um plano de segurança a gente precisa corrigir os erros eh eh contar com uma liderança ativa uma liderança que vai estimular isso vai estimular essa cultura que vai estimular que seus colaboradores eh notifiquem qualquer situação de erro ou quase erro que isso numa próxima aula eu vou também explicar para vocês eh a gente precisa simplificar os processos por mais que os processos e os protocolos sejam importantes eles não podem ser muito difícil eles eles precisam ser í veis eles precisam ser cabíveis né de de da gente fazer eh e a gente precisa reconhecer os bons
comportamentos a gente precisa reconhecer pessoas que vão e falam olha aconteceu tal situação pra gente poder eh ir desenvolvendo e Ir melhorando essa cultura de segurança dentro das instituições quando a gente fala sobre cultura de segurança a gente precisa discutir alguns tópicos por exemplo eh mudar a busca de erros como falhas individuais para compreender como algo é feito por uma falha no sistema a gente precisa mudar o ambiente punitivo para uma cultura justa a gente precisa mudar o sigilo pra transparência o cuidado ele deve se deixar de ser centrado na equipe médica para ser centrado
no paciente a gente precisa mudar os modelos de cuidado baseado na excelência de desempenho de um indivíduo para modelo de cuidado realizado por equipe multiprofissional eh então a cultura justa ela vai visar identificar e abordar problemas de sistema que levam os indivíduos aos colaboradores né a se envolver em comportamentos inseguros eh mantém a responsabilidade individual porém estabelece Tolerância Zero para um comportamento imprudente ele vai distinguir essa cultura justa né vai distinguir entre o erro humano como por exemplo Deslizes para comportamento de ris risto de risco eh Por exemplo quando uma pessoa resolve tomar atalhos né
ou então vai distinguir para comportamento imprudente que aí posso usar como exemplo quando a gente vai ignorar Passos protocolos eh de segurança que já são exigidos já são previamente ditos né Eh isso tudo numa em contraste né com uma abordagem de simplesmente não culpar eh em uma cultura justa a resposta a um erro ou falha ela é baseada num tipo de comportamento associado ao erro e não na gravidade do evento por exemplo um comportamento imprudente como recusar realizar uma checagem de segurança antes de uma cirurgia por exemplo merecia uma ação punitiva mesmo se o paciente
não tiv sido prejudicado porque nesse caso o profissional Ele Escolheu errar Ele Escolheu cortar caminho Ele Escolheu fazer um atalho né então esse comportamento imprudente ele é algo que leva uma insegurança ao paciente e inclusive à instituição né então Eh Outro ponto fundamental é promover uma cultura não punitiva os profissionais geralmente tem receio de notificar um incidente de segurança porque ainda prevalece o questionamento do quem fez e não do que foi feito né O que efetivamente aconteceu e aí atribui uma punição a esse profissional ao invés de ação corretivas sabe o que aconteceu o que
que te levou a acontecer isso né conversar é tentar entender e isso impede que as reais falhas nos processos na estrutura do do trabalho seja reconhecida porque não houve uma conversa não houve uma pergunta simplesmente quis saber quem foi a pessoa que foi feita essa essa cultura de punição ela tá sendo quebrada por essa cultura de segurança não naqueles casos que a pessoa escolhe né que a pessoa escolhe errar eh Mas dependendo do caso né dependendo da gravidade a gente precisa entender precisa entender se foi erro de um processo se foram várias partes do processo
que não deram certo né eh algumas instituições de saúde possuem políticas rígidas eh que também acaba criando o ambiente contraditório né se a gente tá falando sobre cultura de segurança E esse local começa a fazer políticas rígidas políticas punitivas eh isso pode levar com que a equipe acabe hesitando em relação a um erro com medo né ou então que ela não é que ela não vá falar mas ela pode Minimizar esse problema ou até mesmo deixar de documentar o problema isso tudo com medo né isso tudo com medo da punição com medo de uma possibilidade
de de de ligamento né E aí essas ações ou essa falta de ação ela pode contribuir para um ciclo evolutivo de erro porque não teve uma conversa não teve um treinamento não teve um uma explicação do porque que não pode ser feito aquilo daquela maneira né que foi feito E aí eh a gente sai totalmente da cultura de segurança o conceito de que o profissional de saúde não erra eh tá disseminado né na sociedade e particularmente entre os profissionais de saúde eh desde a graduação Desde o ensino técnico desde do da escola tem-se a errada
noção de que bons profissionais de saúde não erram ou de que basta ter atenção que não há erro ou então Eh poucos se dão conta que errar é humano e a gente já discutiu isso no relatório né Errar é humano eh Os Profissionais de Saúde eles acabam experimentando efeitos psicológicos profundos como raiva como culpa como inadequação como depressão eh devido a erros reais ou erros percebidos a ameaça de uma ação judicial iminente pode agravar esse sentimento isso também pode pode levar a uma perda de confiança né de confiança Clínica eh o a equipe médica equipara
erros ao fracasso como uma Quebra de Confiança como dano a esse paciente apesar de ser o primeiro mandato né ser o primeiro não causar danos né Eh a gente não pode pensar em organizar um serviço de saúde sem considerar que os profissionais eles vão errar eles podem errar Errar é humano né E cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente a Universidade de Harvard publicou um artigo que mostra que lá nos Estados Unidos em torno de 10% da equipe médica já teve algum problema por exemplo com dependência de álcool 16%
da sociedade um episódio de depressão pelo menos uma vez na vida eh esse autor do esse esse cientista de Harvard recorre a esses dados para mostrar que a situação pode atingir o paciente de alguma forma né é mais uma contribuição para mostrar que o profissional de saúde é um ser humano sujeita a tudo que qualquer cidadão tá sujeito eh a pressão para que o profissional de saúde Produza mais empresas privadas em Tempo muito curto eh para reduzir custos por exemplo e as superlotações doos serviços de emergência do SUS ou do serviços de internação do SUS
são exemplos bastante corriqueiros no Brasil né das condições de trabalho que podem causar um intenso sofrimento aos profissionais de saúde que isso pode ser responsável por eventos adversos ninguém que não tá com uma saúde mental adequada tem condições de est presente eh presente que eu digo é mentalmente naquilo ali que tá fazendo né acaba ficando mais é disperso acaba pensando em outras coisas eh a mente acaba conduzindo a gente né eh e aí a gente precisa entender que esse profissional é uma pessoa comum e cabe ao a equipe multiprofissional identificar que aquela pessoa não tá
legal naquele dia e de repente ela não vá poder fazer um procedimento complexo não é que não vá poder fazer mas que não deve ela não tá no seu melhor dia ela não tá no seu melhor momento e aí eu trago por exemplo um enfermeiro enfermeiro tá ali ele tem a sua equipe técnica ele reconhece a sua equipe técnica vê que um ali não tá legal naquele dia ele não vai deixar com um paciente mais complexo ele não deve deixar com paciente mais complexo Pode ser que leve a erros Pode ser que erros aconteçam porque
aquela mente daquela pessoa Naquele dia não tá legal E aí aí ela não vai conseguir eh seguir de repente todos os protocolos porque a atenção vai est voltada para uma outra situação isso é muito importante é muito importante que a gente consiga reconhecer e a nossa equipe e consiga nos reconhecer né como hoje eu não tô bem Pode ser que hoje eu não Não dê meu 100% e tá tudo bem nem vai ser sempre que a gente vai conseguir né muitos artigos T sido explicado mostrando a alta frequência da síndrome de esgotamento profissional Burnout né
em todos os profissionais e em particular entre enfermeiros e cirurgiões eh São transtornos que atingem a saúde mental desse profissional de saúde e são considerados importantes fatores contribuintes do erro e de possibilidades de eventos adversos ser que estamos falando tanto sobre erro é importante que tenhamos a noção de alguns conceitos o erro ele não pode ser planejado o erro ele não é esperado o erro não pode ser predito é aquela velha máxima né que ninguém sai de casa para trabalhar para fazer um mal a alguém vários autores se debruçam sobre os erros em saúde eh
entre eles se destaca o psicólogo James rizon da Universidade de Manchester lá na Inglaterra e ele fala que pela definição de erro da Organização Mundial de saúde significa que falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou algum plano que foi desenvolvido de alguma forma incorreta ele fala eh sobre a teoria do erro e aí eu para definir para vocês né Eu trouxe esses conceitos que então um erro ele é um desvio do caminho considerado apropriado ele é aquilo que resulta de uma má compreensão ele ele é ligado a condições e
com uma ação planejada não ocorreu como esperado a teoria do erro ainda fala sobre quando a gente analisar um erro a gente precisa ter em mente que todo mundo pode cometer erro que erros são humanos e geralmente resultado de circunstâncias além da capacidade de controle de quem tá cometendo sistemas ou processos que demandam a ação humana ou seja eh demandariam perfeição geralmente são imperfeitos Então é isso que a gente precisa ter em mente né por isso que lá atrás eu falei para vocês que quando a gente fala sobre uma cultura de segurança quando a gente
fala sobre uma cultura justa a gente precisa ouvir a pessoa que que estava envolvida nesse evento adverso né nesse erro é tentar entender o que que aconteceu eh pessoas não são perfeitas mas existem protocolos e aí é tentar entender o que que houve Qual foi a falha que houve dentro desse protocolo as pessoas não são perfeitas então a gente precisa realmente ouvir e entender aonde que a gente precisa atuar ou com treinamento ou com uma revisão do protocolo eh revisão de máquinas enfim existem estudos que descreveram os tipos de erro o que foi chamado da
teoria do erro o que eu falei para vocês no slide anterior então a noção de que Erros podem ser ativos ou latentes justifica o modelo de barreira para impedir que o erro chegue ao paciente esse modelo de barreira eu vou mostrar mais a frente para vocês mas foi a teoria do queijo suíço de James reon que também era conhecido como modelo de barreira então conceituando para vocês erros ativos são atos inseguros eh cometidos né Por quem está em contato direto com o sistema erros latentes são atos ou ações evitáveis dentro do sistema que surge a
partir de uma gestão eh um erro ativo por exemplo eu posso dizer para vocês que é a troca de um medicamento no momento da administração e um erro latente como a falta desse medicamento no hospital a teoria do queijo suíço de James rison eh esse modelo né esse modelo de barreira de Barreiras mostra que quando não há camadas desse queijo ou seja Barreiras os buracos se comunicam olha como é que tá esse vetor né se comunicando eh esse vetor ele mostra que representa que o risco não encontrou nenhuma barreira e atingiu lá o paciente ele
foi do início ao fim e chegou ao paciente que é algo que a gente não espera a gente precisa ter Barreiras né Eh as barreiras elas vão impedir que o risco atinja O paciente então a gente pode considerar que Barreiras podem ser profissionais atualizados uso de protocolo uso de checklist cirúrgico por exemplo e Protocolos de higiene de mão dose unitária de medicamento confirmação do nome do paciente e não chamar pelo leito do paciente ou pelo quarto do paciente e o reason James reason parte do pressuposto que é impossível eliminar falhas humanas e técnicas Errar é
humano como eu já comentei com vocês algumas vezes né mas a mecanismo pra gente evitar esse erro e mitigar os eventos adversos a gente precisa seguir protocolos uma vez que eles já foram estudados eles já foram definidos naquela instituição eh isso tudo pelo bem da da cultura de segurança né pela Segurança do paciente e consequentemente a segurança do profissional também é importante a gente ter em mente que evento adverso eles não são causados por mais pessoas mas por sistemas que foram mal desenhados e que e acabam produzindo resultados ruins e esse conceito ele tá transformando
o foco anterior que a gente tinha sobre o erro no indivíduo e passa a ser foco nos defeitos do sistema são sistemas que precisam ser revistos são sistemas que precisam ser re estudados revisitado eh ver em outras instituições o que que o que que eles fazem como é que a gente pode fazer melhor né então é é é entender que a gente precisa revisar o o que a gente tem né e não entender só como um erro do do indivíduo A não ser que esse indivíduo tenha escolhido errar né isso que eu já discuti com
vocês que ele tenha sido imprudente que ele tenha sido negligente enfim não sendo isso a gente precisa entender como algo mais sistêmico embora o principal foco sobre a Segurança do Paciente venha sendo a implementação de práticas seguras torna-se cada vez mais evidente que atingir um alto nível segurança nas organizações de saúde requer muito mais eh com isso tem sido estudado e várias correntes vem vem falando que uma delas é reconhecer a importância do maior engajamento dos pacientes no seu cuidado a Segurança do Paciente além de se basear na colaboração eh no no multiprofissional ela também
vai ser baseada na participação do paciente e seus familiares no processo o paciente quando informado sobre os riscos de danos que poderá sofrer né em um cuidado de saúde ele vai contribuir diretamente para que tais medidas sejam cumpridas Por exemplo quando um paciente ou seu familiar verifica junta equipe de saúde o local correto da cirurgia ser realizada ele vai contribuir para um processo mais seguro do cuidado de saúde ele vai cobrar ele vai cobrar a gente ele vai falar olha Eh Fulano não faz esse processo mas todos os restantes da equipe faz né então ele
acaba sendo um agente ativo do cuidado e a gente acaba precisando então explicar pros nossos pacientes os protocolos da instituição um outro exemplo quando a gente fala para esse paciente qual o medicamento que vai ser administrado e qual o possível efeito colateral que esse medicamento pode dar a ele né porque dessa maneira o paciente ele acaba eh identificando e sendo parte ele vai falar pra gente ele vai informar pra gente caso ele sinta algo que a gente informou a ele né E aí eh acaba sendo mais uma camada importante do Cuidado a gente tem mais
uma pessoa que vai nos ajudar nessa segurança nessa segurança tanto do paciente quanto na segurança do profissional deixo para vocês a indicação de um artigo para que vocês possam ler e saber mais sobre a cultura de segurança e cultura justa é um resumo de um artigo em inglês mas é é um resumo bem extenso e ele tá muito bem exemplificado e vai dar uma visão maior para vocês sobre sobre essa temática espero que vocês tenham entendido sobre a importância de uma cultura de segurança sobre a importância da cultura justa eh Isso só vai ser possível
quando todos da equipe multiprofissional se sentir parte desse processo eh a gente precisa entender sobre a coparticipação de responsabilidade onde a responsabilidade da Segurança do Paciente não é só de um profissional é de toda a equipe inclusive do próprio paciente né Eh esse é um tema queo vai percorrer toda a graduação de vocês e a vida profissional então é isso pessoal até a próxima aula tchau [Música]
