hola amigos como estan solidaires a marrón soy urgenciólogo intensivista bienvenidos al canal de youtube entrenamiento en áreas críticas recuerda que si no estás suscrito hazlo para que recibas notificaciones de los diferentes vídeos que publicamos en relación abordaje y manejo del paciente en estado crítico en esta ocasión vamos a hablar acerca de un tema muy importante a veces no le damos la importancia que amerita y muchas de las veces infradiagnosticados a la tromboembolia pulmonar no te despegues de este vídeo que data hasta el final y si te gusta nos regalas una manita arriba y gracias a
todos los que han estado suscribiéndose compartiendo nuestro contenido y comentando de forma respetuosa en la caja de comentarios entonces el tema lo denominamos abordaje total entre mongolia pulmonar algo muy importante a tener en cuenta es que es la tercera causa de mortalidad cardiovascular es importante recordar que su presentación clínica es variable por lo tanto al momento de presentar diversos síntomas y que no tengamos algunos bien específico o muy posible que nos haga saber que esto manuel a pulmonar podemos retrasar su diagnóstico y por lo tanto su intervención por lo por lo anterior es que nosotros
debemos de dirigir las intervenciones de acorde a la situación clínica de gravedad porque va a variar como vamos a ver a lo largo de este vídeo hay pacientes que se presentan con menor o mayor gravedad y el hecho de retrasar su abordaje entonces le aumenta las posibilidades de morir a nuestro pasivo se presentan la mayoría de las veces en un entorno hospitalario por lo tanto se considera una enfermedad prevenible y una enfermedad que se tiene que detectar de forma rápida acorde a los diferentes síntomas que pueden ser variables como les comento pero también a los
factores de riesgo que nos harán sospechar que ese paciente puede tener una tromboembolia pulmonar lo que se conoce como factores de riesgo todos rondan en lo que es la tríada de virtud la tríada de virtud es lesión endotelial una estasis venosa y un estado y percusiones van a predisponer a que se formen trombos en los diferentes vasos en específico en las venas y que éstos se desprendan que regularmente inglés les comento son de venas pero de extremidades inferiores y migren hacia las arterias pulmonares y causan las diferentes sintomatología los factores de riesgo pueden ser de
riesgo mayor como son fracturas de miembro inferior hospitalizaciones en los últimos tres meses por falla cardíaca efe ao flote un reemplazo un reemplazo de cadera o de rodilla un trauma mayor un infarto miocárdico trombosis venosa profunda o lo que les comentó que de ahí vienen los trombos y se incrustó en la circulación pulmonar la lesión de la médula espinal que al final de cuentas todos rondan como lo instrumento en inmovilidad que causa estasis venosa un estado y peculado o ambulante y lo que son las lesiones no tel ya factores de riesgos moderados como cirugía artroscópica
de rodilla enfermedades autoinmunes aquí destaca entre las que están aquí descritas de la quimioterapia o lo que son situaciones neoplásicas activas la terapia anticonceptiva oral y el período posparto entre algunas otras que se comentan acá también los que son factores pues que están éxitos de riesgo menor como un reposo en cama viajes prolongados también las diabetes hipertensión que es un factor de riesgo para todo cirugía laparoscópica venas varicosas y algo que pues yo creo que se comiendo debes comenzar a sacar de factores de riesgo menor que es la obesidad y el embarazo al final de
cuentas el embarazo es una situación pro trombótica al igual que el cuerpo recordemos que en la actualidad también el simple hecho de tener la infección por sarm co2 es decir por condiciones también va a tomar relevancia en nuestro factor de riesgo para presentar en 20 eventos tromboembólicos y estos eventos tromboembólicos como como les he descrito se forman en las extremidades inferiores y de ahí migran por lo tanto es muy importante que nosotros detectemos la trombosis venosa profunda de forma clínica de forma clínica los datos de respuesta inflamatoria local el aumento de volumen una extremidad el
dolor el rubor el dolor a la palpación sobre todo en la extremidad izquierda que es la más común donde se pueden formar los trombos eso nos hará sospechar que tengamos una tomó una trombosis venosa profunda es signo de homans que es a la dorsiflexión el dolor en la pantorrilla o el signo de colo que es directamente la compresión en la pantorrilla en los gastos medios y desencadena el dolor también el hecho de que tengamos un número de elevado puede indicar un efecto un evento pro trombóticos que sabemos que se elevan por muchas causas más que
todo saber que tenga un dinero de negativo o por abajo de 500 gramos por decilitro para saber qué es un valor predictivo negativo es decir se descarta prácticamente si mi dinero de esta negativo si está positivo pues hay que encajarlo en todo el contexto clínico y algo muy importante es el ultrasonido compresión o el dobles el más fácil de hacer es el ultrasonido de compresión que están aquí ustedes lo normal es que cuando nosotros comprima dos por ejemplo en la vena femoral a nivel de la región inguinal se comprima en la vena y la arteria
pues esa no se comprime pero cuando existe un trombo en la circulación de las extremadas inferiores al momento de comprimir no se colapsa en la vena como lo vemos aquí o inclusive se puede llegar a ver fragmentos de trombo dentro de este sistema venoso lo que nos hará el diagnóstico de trombosis venosa profunda y si se agrega el cuadro clínico que vamos a ver a continuación estaremos sospechando de una tromboembolia pulmonar hasta demostrar lo contrario también el doblete la ausencia de flujos en el sistema venoso también podrá ser compatible con una trombosis venosa profunda esa
trombos que son largos se desprenden viajan del sistema venoso del sistema cava desembocan a la aurícula a la aurícula derecha luego al ventrículo derecho este lo inyecta y se incrusta en la alguna parte de la circulación pulmonar alguna parte de las arterias pulmonares y causan los trastornos de ventilación perfusión e incluso estados de choque que condicionarán complicaciones de mi paciente inclusive la muerte del mismo vean ustedes cómo en este vídeo donde se está realizando una extracción de trombos del sistema arterial pulmonar como están una prácticamente fragmentación de trombos embol economías están extrayendo del sistema arterial
trombos largos van a ver ahorita como son tan largos efe toman ahí la forma de las arterias pulmonares y van con gruesos largos que provienen en las extremidades inferiores y este por ejemplo llegan a medir hasta más de 15 centímetros de longitud que pensar en que esto está en la circulación nos hará agilizar nuestra diagnóstico intervenciones para tratar de disolverlo de quitarlo y que mecánicamente pues ya no esté ahí obstruyendo esta situación ese trombo en la situación más grave lo que hace es aumentar la post carga del ventrículo derecho aumenta la presión arterial y media
pulmonar lo cual causa una instrucción del ventrículo derecho recordemos que este ventrículo derecho no está acostumbrado a manejar tanta post carga como lo está haciendo como lo hace el ventrículo izquierdo pues al momento de haber una posición en la salida del mismo no va a tener una buena función iba a causar pues prácticamente una dilatación del mismo dilata el ventrículo derecho con paredes con sus paredes delgadas y comienza a ser un fenómeno que se llama interdependencia ventricular esa dimensión tan importante y lo que es la dificultad para el vaciamiento del ventrículo derecho para que el
septum se meta hacia el ventrículo izquierdo además de que existe una disminución de la precarga de el sistema cardíaco izquierdo porque pues no pasa la sangre de forma adecuada por el trombo que está allí fluyendo y pues eso hace que el ventrículo izquierdo uno tenga menos diámetro y dos tenga menos volumen que manejar por lo tanto causa una caída del gasto cardíaco a diferencia de lo que muchos creen que es un choque cardiogénico realmente la tromboembolia pulmonar es un choque obstructivo es decir una situación extra cardíaca que está causando la falla de bomba por lo
tanto esa dilatación del ventrículo derecho va a causar una situación progresiva hacia la caída del gasto cardíaco condicionando la hipoperfusión tisular y la falla orgánica múltiple con la muerte de mi paciente hay que resolver este choque obstructivo pues quitando liberando la circulación pulmonar con mejoría de el ventrículo derecho qué síntomas presentan estos pacientes la mayor el mayor porcentaje es disney sensación de falta de aire hasta en un 80% de los casos lo puede presentar mi paciente un dolor torácico fleury tico un dolor torácico psuv esternal tos hemoptisis la taquiña que también se presenta en un
porcentaje importante hasta en un 70% a un lado de la disnea son los más comunes la taquicardia también nada despreciable 1 de cada 4 presentan taquicardia lo que les comento que debemos de buscar intencionadamente es signos de trombosis venosa profunda inclusive fiebre por el mismo una respuesta inflamatoria que pueden presentar oa veces en contexto de pacientes con infecciones de fondo también son pro trombóticos que se anote síncope o y el dolor unilateral de la pierna que es en relación también a la trombosis venosa profunda una vez que tenemos a mi paciente con factores de riesgo
casi siempre les digo en un contexto hospitalario o con hospitalización reciente más sintomatología de disnea taquipnea taquicardia entonces entre las demás que mencionamos entonces haremos una escala de posibilidad que se llama escala de ginebra o escala de género el género score que es prácticamente lo mismo las variables que aquí se muestran son edad más de 65 trombo embolia pulmonar o trombosis venosa periférica previa cirugía o fractura en el último mes una magnífica de neoplasia activa el dolor unilateral la noticia y también tome en cuenta la frecuencia cardiaca aquí está la tabla entre más puntajes presente
en mi paciente acorde a los ítems que describí entonces la posibilidad clínica del tep es mayor entre más puntos más posibilidad siendo entre 0 a 3 baja entre 4 a 10 intermedia o más de igual de 11 alta entonces es importante que siempre hagamos nuestras escalas de posibilidad o de probabilidad de celebra que dejen ginebra o gene banesco existe el famoso perro pulmonar y embolismo road criteria este paso disculpen por mi inglés este paciente es un paciente es lo que tenemos que hacerle es los diferentes ítems pero ahora el puntaje te lo dará el hecho
de que no cumpla con los factores que se sospechan para t es decir un paciente con edad menos de 50 le das punto con menos de 100 me das punto con más con mucho más de menos de 100 letras punto con una saturación aceptable más de 94 de las punto ausencia de edema unilateral de as punto excepto acuerdo si mi paciente presenta 0 de acuerdo o sea que cumple con este criterio si paciente joven que nuestra taquicárdico que está con buenas duración le damos 000 si señor presidente tiene cero puntos más un dinero de negativo
prácticamente estamos excluyendo excluyendo que mi paciente tenga tromen buena pulmonar así que el prc es para descartar la tromboembolia pulmonar junto con el dinero de otros estudios auxiliares que nos pueden hacer saber gravedad o descartar otras patologías es la gasometría arterial el electrocardiograma y la radiografía de tórax que vamos a ver a continuación estos presentan hipoxemia pero no por aumento de chung presentan hipoxemia por aumento del espacio muerto es decir no hay una buena perfusión más la ventilación si se mantiene aceptable entonces aquí lo que hay es que si hay oxígeno que difunda pero más
sangre que transporte ese oxígeno ahora bien de forma inicial presentan hipo cambia por esto está kinda que presentan sin embargo cuando ya es un cuadro clínico de tiempo de evolución de varias horas de evolución o que sea un tomo muy grande que esté condicionando mucho a flexión en la circulación pulmonar van a condicionar híper cambio es decir no va a haber posibilidad para que salga ese co2 a través de la membrana albiol o capilar pues porque no hay buena llegada de sangre en los capilares pulmonares el electrocardiograma lo más común que puede llegar a tener
es una taquicardia de zintan no es nada específico prácticamente sirve para detectar para descartar algunas otras patologías como una angina un infarto agudo de miocardio pero la presión del cares sinusal es lo más común hola hay algo más común en esta patología también un bloqueo de rama derecha de nuevo o presumiblemente de nuevo también está descrito la sobrecarga de ventrículo derecho y el complejo de mannhein whites que es el famoso s1 q3 t3 que es la presencia de una onda s en d1 la onda q en d3 la onda te negativa en que la onda
ahí mismo el en d3 bueno entonces eso es el complejo de magia white que pues para sospechar de que mi paciente pueda tener una tromboembolia pulmonar y la radiografía de tórax más que para obsesionarnos en buscar un signo que nos de diagnóstico vamos a descartar patologías una neumonía un edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico un ensanchamiento del mediastino que te haga sospechar de una disección aórtica etcétera etcétera pero lo que podemos llegar a observar es el famoso signo de western man que es una olivia distal al vaso fluido una signo o joroba de hampton que
es una capacidad triangular de base plural y vértice hacia el lille yo o el signo de la salchicha o un signo de fleischer que es una dilatación de la arteria pulmonar esos hallazgos se pueden tener más no es algo que debemos de buscar de forma muy muy agresiva y libre para descartar patologías o hacer diagnósticos diferenciales ahora bien ya que sospechamos que con los diferentes escalas y el cuadro clínico lo que debemos de hacer es luego luego establecer si mi paciente tiene o no lo que hoy potencia cuando eso es bien importante si el paciente
está híper fundido entonces se sospecha de una tromboembolia pulmonar de alto riesgo aquí es lo que es un foco rojo foco rojo con rojo porque mi paciente eso significa que está con un choque obstructivo y hecho pro instructivo mata rapidísimo si mi paciente no tiene choque o hipotensión entonces es de riesgo bajo o se puede convertir a riesgo intermedio acorde a unas escalas que vamos a ver a continuación si mi paciente no tiene choque de hipotensión entonces nos dará un poco más de tiempo para estratificar lo de forma más adecuada y pues esto es un
poco más de tiempo no vamos un poco un poco más tranquilos de acuerdo aunque cualquier paciente con posibilidad esté con un chin chin choque en cualquier momento pueden llegar a presentar hecho cuando el si tengo una posibilidad alta una probabilidad acuerda de las escalas entonces hay que sonar a una nota que aunque está que de manera inmediata y ahí podemos confirmar la tromboembolia pulmonar si nuestra interfax a la negativa busquen la otra causa o si se posibilidad baja como vimos con los criterios de perú o el de génova o ginebra score entonces con un dinero
de negativo nos basta para descartarla es importante que lo tengamos en cuenta la ansiedad que es lo que vamos a ver en ustedes aquí un émbolo en el tronco de la arteria pulmonar derecha con prácticamente un defecto de llenado del mismo entonces el ángel está que es el estudio de elección para demostrar que mi paciente tiene un trombo en la circulación pulmonar que viene de las extremidades inferiores también una ancha resonancia magnética puede ser útil pero pues sí a veces no se cuenta con la disponibilidad tan rápida de una toma de una pac de una
nieta que a veces es menos posible que tengamos una resonancia para ustedes aquí la flecha y me láser vice oclusión de vasos arteriales pulmonares segmentarios izquierdos a diferencia de los derechos que tienen su llenado de forma adecuada entonces eso es importante también un gamagrama perfusión puede ser diagnóstico en estos pacientes de que no está en que nos estén chocado nos va a tiempo no daré tiempo de hacerlo bueno aquí lo que hay es una zona donde pues prácticamente la circulación sanguíneas por la solución del la tarea pulmonar por el trombo no está llenando bien o
no está perdiendo bien ese tejido pulmonar ahora bien el otro lado que es un paciente con choque o hipotensión un paciente y popper fundido ay si el cuadro clínico factores de riesgo y yo que vámonos tenemos que dar muestrear rápido porque hay que tratar de disolver ese trombo con un manejo fibrinolítico o trombolítico si hay un ataque disponible y el paciente se logra estabilizar entonces podremos llevarlo a un agente si no hay antes el paciente está inestable y no lo hemos podido lograr una estabilización aceptable entonces que hacer un ecocardiograma o una insolación cardiaca y
determinar que haya de la tensión del ventrículo derecho con paredes delgadas si es así entonces podemos nosotros manejar a este paciente con una red de alto riesgo blatter masiva que prácticamente son sinónimos pero claro si nos queda duda pues también podemos una taxi se llega a lograr estabilizar a estabilizar a mi paciente sino directamente un tratamiento específico para hacer que les digo es una repercusión primaria es decir trombo lizar o finalizar para disolver o mover un poco de ese trombo y que mejore la circulación y el ventrículo derecho mejore su función en este vídeo tenemos
a observar que el ventrículo derecho vean ustedes es más es aquí de igual o más o incluso más tamaño que el ventrículo izquierdo lo normal en este ultrasonido aplicar cuatro cámaras es que si en cualquier toma es que el ventrículo derecho sea más chico que el ventrículo izquierdo el ventrículo izquierdo es dos veces más grande que el ventrículo derecho será una relación 2 aún en este en este vídeo vemos cómo se iguala o incluso está un poquito más grande el ventrículo derecho y hay poca movilidad de la casi la totalidad del mismo ahora bien también
la aurícula si se dan cuenta la aurícula también está esta herida tan en este eje corto para externar el eje corto vean como existe el fenómeno de interdependencia ventricular el ventrículo derecho está grande esta está grande con paredes delgadas se desgarre es el ventrículo derecho porque no puede vencer la post carga tan alta que tiene por el trombo y vean cómo se comprime el pierre dejaría el ventrículo izquierdo y por eso cae el gasto el gasto cardiaco por ahí en vídeo vimos el signo de mcconnell el signo de mcconnell que es es la preservación de
la movilidad del ápice del ventrículo izquierdo con la poca o nula movilidad del resto del mismo en ustedes ya lo habíamos visto pero aquí ya ahorita que lo escribí se va a ser más fácil ver que él ve la el ápice si se está moviendo pero el resto la pared es libre del ventrículo derecho en relación al septum hay poca movilidad o nula movilidad existen algunos otros datos que podemos buscar como una dilatación del sistema venoso la hidratación no tocaba la debilidad de la vena cava inferior o de la yugular también puede ser el hecho
de ver un trombo en transición ahí el ventrículo aurícula prácticamente nos da diagnóstico de de cromo muela pulmonar teniendo doppler pulsado podemos ver velocidades entrantes cruz trish grant esculpidas disminuidas acuerdo también hacer el famoso tap se no es decir el acortamiento disminuido del ventrículo del ventrículo derecho a partir de la base de la válvula tricúspide hacia el ápice del mismo entre algunos otros datos el chiste aquí es demostrar dilatación y poca contracción de el ventrículo derecho ahora bien si tenemos choque allá se está poniendo bueno el asunto si tenemos choques pues hay que repercutir rápidamente
si no tenemos choque entonces yo les dije pues es de riesgo bajo pero no ese riesgo bajo puede ser intermedio acorde a una un riesgo clínico un índice de gravedad de embolia pulmonar o iris de gravedad de embolia pulmonar simplificado en usted si tengo bajo puntaje de cee de ese de ese índice cierre el dow bajó si es uno o dos del clásico o cero del índice de gravedad de embolia pulmonar simplificado entonces el riesgo bajo y ahí se puede considerar inclusive el alta y manejo anticoagulante oral y eso casi siempre es un hallazgo no
por otras patologías y resultó que era un ateo afortunadamente de riesgo bajo también puede haber de riesgo intermedio cuando el este índice de gravedad esté con un puntaje correspondiente tres o cuatro en el clásico o mayor o igual a 1 en el simplificado que está vamos a ver a continuación si mi paciente tiene un ritmo intermedio ahora a su vez este ritmo intermedio se divide en ruido intermedio alto o riesgo intermedio bajo en que se va a basar en la presencia de disolución de ventrículo derecho ya sea con imagen o de forma bioquímica de la
liberación sobre todo de troponinas porque estáis funcionando el ventrículo derecho no está con choque porque existe esa posibilidad haciendo es que todavía logren compensar el choque pero teniendo una disfunción del ventrículo derecho si tuviera diseño del ventrículo derecho a hipotensión o choque pues ya en automático sería una red de riesgo alto hotel máximo pero aquí no cuál es la diferencia porque clasificamos tanto porque estadística mos tanto porque el manejo va a cambiar que es un riesgo intermedio alto si se debe de hospitalizar vigilar y dar anticoagulación sales pero regularmente subcutánea si es un riesgo intermedio
alto aquí igual se hospitaliza se está observando de forma continua un monitor hemodinámico de forma continua a mi paciente se inicia ante coagulación y si no mejora en las próximas horas en las próximas 24 o 48 horas mi paciente se inestabiliza entonces se considera una repercusión pero si se considera un manejo fibrinolítico si se inestabiliza un manejo fibrinolítico total y si no se estabiliza pero no se quita la disfunción de ventrículo derecho se consideran 112 políticos a dosis más bajas o dosis medias que vamos a ir viendo ya a lo largo al final de ésta
de esta charla cuando es bien importante que lo tengamos en cuenta si es de riesgo bajo como les comentó él rivaroxaban según este estudio einstein choice son 20 o 10 miligramos de oral cada 24 horas durante seis a doce meses y será un seguimiento por consulta externa de cardiología medicina interna hematología etcétera ahora bien si es nos vamos al otro extremo si es de riesgo alto este paciente será un soporte hemodinámico que da un soporte ventilatorio será una anticoagulación dra venosa tal en orán y subcutáneas intravenosa y será trombolisis una en boleto vía es decir
dar tratar de disolver ese trombo de forma farmacológica o de forma mecánica y ésta es entonces fundamental que siempre la traigan a la mano el índice de gravedad de embolia pulmonar el cual es fundamental y les digo para ver si es de riesgo bajo de riesgo intermedio y a su vez de río intermedio alto o riesgo intermedio bajo es edad género cáncer insulina cardíaca epoc la frecuencia cardíaca la sistólica la frecuencia respiratoria la temperatura el estado mental y la saturación entre más ítems tenga más puntos da recuerden que en el original son todos pero en
el simplificado nada más se mete con edad cáncer a una plaza activa y súbita cardíaca taquicardia hipotensión y la de saturación entonces con esto el puntaje para determinar si es ese paciente sin hipotensión cae en un riesgo bajo o intermedio y a su vez te dan mortalidad entre más puntos más riesgo de muerte va a tener tanto en la clásica como en la simplifica así que aquí puedes parar el vídeo un ratito tomarle un pantallazo regresarlo tantito apuntarlo porque esto es fundamental para cuando estés con tu paciente con cuadro clínico y sospecha alta por los
factores de riesgo y rápidamente hacer la clasificación en acorde a este índice de gravedad ahora bien si mi paciente tiene un índice de gravedad alto los puntajes correspondiente hay que ver si tiene o no una disfunción de ventrículo derecho porque de ahí podremos saber si es un riesgo intermedio alto o ruido intermedio bajo porque recordemos que cambia completamente el manejo y un ecocardiograma con los datos de disfunción de ventrículo derecho que ya hemos mencionado una geotag un bnp un pro bnp las troponinas en cualquiera de sus formas elevadas también te indican una disfunción del ventrículo
derecho entre algunas otras situaciones bueno entonces es importante que rápidamente buscamos sobre imagen nos va eso no es más más sencillo y troponinas ultrasonido y troponinas es bastante factible en la mayoría de los centros hospitalarios acuerdo entonces por eso es importante porque si mi paciente no tiene choque no tiene choque pero tiene un índice grado alto y tiene los datos de disfunción de ventrículo derecho entonces es un riesgo intermedio alto así que hay que tener mucho cuidado con esa situación si mi paciente tiene una t masiva hay que dar un soporte hemodinámico aquí es muy
importante esto hay que siempre hacer verificar si va a requerir volumen o no seguramente el paciente no requiere en volumen y está descrito que máximo que se puede pasar de volumen para ver si mejora la hemodinamia o la presión arterial es 500 mililitros lo que recomendamos nosotros es que evalúen bien hay diferentes parámetros de respuesta volumen o predictores de respuesta volumen que no cuestan mucho hacerlos desde aquí mismo en el canal de youtube entrenamiento en áreas críticas si ponen respuesta de volumen y pueden adaptar algunos a su medio para ver si va a responder o
no si no tienen forma de hacer respuesta volumen o no vieron en los vídeos del entrenamiento con nosotros entonces máximo cargas máximo de 500 minutos la ley porque porque este problema no es de hipovolemia este problema es de obstrucción yo que obstructivo entonces lo que hay que hacer es quitar rápidamente el tramo lo que se puede poner de forma precoz es una supresor tipo norepinefrina dicen por ahí no es que sea el mejor pero si se el mejor porque no te hace tanta arritmias mantiene una presión arterial media por arriba de 65 milímetros de mercurio
pensando a su vez en trombo lizar y tratando de evitar la incubación en estos pacientes por qué porque el hecho de tener más presión positiva dentro del tórax hará mayor disfunción del ventrículo derecho si llegamos nosotros a requiere situación hay que limitar las presiones pulmonares la presión meseta de preferencia menor de 25 centímetros de agua que estamos que eso se logra con un volumen tidal bajo y una sip es decir un pib una presión positiva al final de la expiración de 0 centímetros de agua para que no existan nada que aumente la post carga de
el ventrículo derecho aquí no vamos a ver tan rápido de la respuesta pueden ser horas no es como el infarto que en 60 minutos o 90 minutos y estás viendo la respuesta aquí no estará ahora si ve algunos días en que se mejore ese ventrículo derecho por qué por qué celebrar ese ventrículo de hecho se desgarra inclusive algunas veces queda contado yo les digo se va a requerir un apoyo digno trópico por ejemplo cuánto vitamina o debussy vendan para que mejore la contractilidad cardiaca y específicamente ventrículo derecho a la par de la trombolisis como les
comento se anticoagulado de forma intravenosa eso es importante que se tengan en cuenta porque porque la subcutánea no se va a absorber muy bien por la hipoperfusión que está teniendo y la trombolisis está farmacológica en la recomendación inicial o en caso de contraindicación porque siempre que hacer el check list clásico no si hay un criterio una contraindicación mayor pues entonces no se puede frivolizar una por ejemplo una hemorragia cerebral en cualquier momento de su vida un 9-6 químico reciente la presencia de una cirugía reciente etcétera entonces nos hará hacer una contraindicación de ésta en la
que tendrá que ir directamente a una embolia pulmonar quirúrgica como hemos descrito previamente es decir puedes tratar de disolver de fragmentar ese trombo de forma mecánica o también una trombolisis dirigida por catéter percutáneo es decir liberar trombolítico a cerca del trombo guiado por un catéter cuando es una jornada alternativa no es una alternativa hay muchos expertos que usan de forma muy rutinaria de la situación sin embargo lo la recomendación con mayor evidencia es la farmacológica ahora bien e a excepción del embarazo que si se tiene en lambeau lector ya quirúrgica es preferible sobre la farmacológica
aunque no hay tantas complicaciones fetales de la trombolisis alma ecológica si se prefiere un poco más la embo lecto mía quirúrgica en embarazo ahora bien se tiene que usar heparinas de bajo peso molecular cuando se quiere anticoagulante en pacientes que no se tenga choque por ejemplo un riesgo intermedio eso se van a hospitalizarse puede dar anti población subcutánea con heparina de bajo peso molecular como la del tap harina o enoxaparina monitorizando muy apegada mente a estos pacientes y más monitoreo más apegado cuando se ocupen heparina no fraccionada o sea la heparina sódica porque porque esto
pues tiene más riesgo de sangrado y luego recordamos aunque reduce un poco la heparina no fraccionada se prefiere en pacientes con té y choque es decir mate masiva o test de alto riesgo bueno entonces aquí les dejo este cuadro para que en las dosis y el monitoreo que se tenga realiza ahora bien cuál es el fármaco que se prefiere para la trombolisis el alto plazo el alto plazo es a dosis de 100 miligramos intravenosos para dos soles ese es el esquema actual no debe tardar mucho tiempo en que el tema es de placer sea igual
de evidencia pero hasta el momento el alfil utilice o al te placer es el que se utiliza como de dosis de trombolisis en este en estos pacientes puede ser también en el tecno ante clase si no se tiene disponible el alte plaza ahora bien ahí nos quedó bailando sí sí ya se dieron cuenta este momento hay que recuperar un poquito si es un atp de riesgo bajo anticoagulación oral acuerdo si es un atp de riesgo alto ya lo sabemos que es trombolisis o en colectomía más anticoagulación intravenosa si es una del riesgo intermedio bajo es
anticoagulación intravenosa la anticoagulación subcutánea perdón y si es un riesgo intermedio alto anticoagulación subcutánea pero si no mejora en las próximas horas entonces se puede dar una una la trombolisis o dar trombolíticos a dosis más bajas este es el estudio peyton donde se administraron 30 50 miligramos intravenosos en más de mil pacientes en pacientes con depp de riesgo intermedio y la terapia fibrinolítica previno la descompensación hemodinámica aunque aumentó un poco el riesgo de hemorragia grave y leves y entonces es una opción siempre y cuando sean pacientes jóvenes hacerlos diferentes escalas de riesgo de sangrado para
qué pues podamos tomar esa decisión también es ésta el estudio como pecs el material en el cual el uso de dosis reducidas de activista de 'la de plaza resultó efectivo y seguro en el tratamiento de moderada con iu algo importante la hipertensión pulmonar a 28 meses fue 16 por ciento en el grupo de trombolisis conta 57 en el grupo control o sea en el que no se administró los 50 miligramos de alde plazo decir trae la posibilidad de menos secuelas de hipertensión pulmonar crónica en pacientes con secuelas como secuela de sí que es importante que
esto ya lo tengamos simple entonces ya vieron los diferentes escenarios los diferentes manejos obviamente el abordaje abc de que se le tiene que dar a cualquier paciente con las consideraciones hemodinámicas que vivimos y respiratorias o ventilatoria que vimos porque es importante que actuamos a tiempo entre más compromiso hemodinámico tenga más posibilidades de muerte va a tener mi paciente bien ustedes tienen paciente llega a presentar paro cardiaco porter la posibilidad de muertes de más del setenta por cinco si está chocado tiene un 30% más de posibilidades de morir entonces hay que actuar rápidamente para que el
paciente no evoluciona paro y que no muera en esta hospitalización como dicen por ahí regularmente la ctep es la enfermedad sobre la enfermedad es decir esa frase me gusta mucho es la enfermedad sobre la enfermedad porque si está hospitalizado por la cardíaca por sepsis por lo que quieras por fracturas etcétera idr por embarazo por periodo y de repente pasa sucede el evento añadido de tromboembolia pulmonar por lo tanto siempre hay que considerar una trombo y una profilaxis una profilaxis tromboembólica la movilización en la mejor forma la forma cuando se puede obviamente de prevenir trombos en
las extremidades o sino algunos esquemas como lo más clásico 40 miligramos subcutáneo de la casa marina cada 24 horas a excepción de pacientes que tengan a la mejor un sangrado activo no queda lo mejor que tengan sangrado activo que tengan tiempos de coágulos y prolongados o que tengan planetas de menos de 50.000 hay que tener mucho cuidado cuando está tromboprofilaxis bueno pero siempre es importante entonces identificar y abordar acorde a la estratificación que mi música para llevarse a casa sospechas factores de riesgo para trombosis venosa profunda porque hay bien de los trombos de la circulación
pulmonar el látex de alto riesgo recuerde anticoagulación y reproducción inmediata dale un soporte más opresor omita otras de evitar los líquidos y considere sip si sirve de pib cero de presión positiva al final de la expiración muchas gracias por seguirnos en entrenamiento en áreas críticas en youtube si no estás suscrito al ahora mismo puedes pedir libros y conocernos en redes sociales tenemos libros curso online etcétera etcétera etcétera entonces fue un poco extenso este vídeo pero espero que sea de su agrado nos vemos en los próximos vídeos coméntanos y de dónde nos sigues te mando un
saludo recuerda que estamos para permitir contenido académico hasta la próxima
