Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia: Fígado, Vesícula Biliar e Pâncreas

o Olá a todos hoje vamos iniciar a nossa aula sobre conceitos básicos e intro Sonografia do fígado vias biliares e pâncreas iniciando com fígado fígado Como já é de costume e em pessoas normais situa-se no quadrante superior direito do abdômen essa tornando-se os casos de situs inversus funcionalmente fígado é dividido em três lobos direito e esquerdo e Lobo caudado o plano Imaginário que cruza a força da vesícula biliar e estende-se até a veia cava inferior dividir os ovos hepáticos em direito e esquerdo o plano seria a fissura logo a principal é o plano que passa

pela veia hepática direita de vídeo lobo hepático direito nas porções anterior e posterior e o Lobo caudado é dividido doce do Lobo hepático esquerdo pela fissura do ligamento venoso Oi para o entendimento do e localização de lesões hepáticas no fígado é muito importante o conhecimento da anatomia de Connor que dividir o fígado em 8 segmentos as fissuras a os planos longitudinais melhor dizendo que cruzam e às vezes é práticas dividem longitudinalmente o fígado e os e o plano que cruza o plano transversal que cruza o nível da veia porta vai dividir o fígado em nos

andares superior e inferior cada plano quando se cruza formam um segmento é pratico os segmentos hepáticos do é plástico direitos são 78 o 5 e o 6 os segmentos hepáticos do lobo do Lobo esquerdo são o quatro A e B dependendo do nível da altura do plano que passa pela veia porta e dois e três e é muito importante também é o conhecimento de alguns ligamentos é práticos que a gente consegue visualizar pela ultrassom o principal dele seria a o ligamento falciforme que corre pela fissura do ligamento falciforme situado entre os lobos é práticos direito

e esquerdo que continha na na época é embrião na embrionária não gestacional a veia umbilical que colar bem e forma o ligamento falciforme durante esse trajeto dentro do fígado e a borda externa do ligamento falciforme é chamada de ligamento Redondo ao nível do hilo hepático onde a gente percebe a localização do principal dos principais vasos que nutrem o fígado a veia porta e artéria hepática nós temos esse tecido ecogênico que os envolve chamado de ligamento hepatoduodenal é bom com relação ao fígado em termos de tamanho já cuja intensidade para se avaliar um tamanho do fígado

existem critérios objetivos e critérios subjetivos os critérios objetivos segunda recomendação da literatura mostra que o tamanho do fígado ele é em torno na maioria da população de 15,5 cm até na linha hemiclavicular o sejam diâmetro acima de 15,5 cm nessa linha hemiclavicular sugeriria uma possível hepatomegalia e de até 23 cm no maior diâmetro transverso mas Lembrando que na prática essa descrição de hepatomegalia é muito subjetiva normalmente para gente considerar em fígado aumentado de tamanho a gente é observa primariamente se ele com cê passa o cruza o plano inferior mente do rim direito e a com

suas bordas mais rombas mais arredondadas isso seria um critério subjetivo na prática que faz a gente entender a descrever uma hepatomegalia bom Ai que a gente cidade normal do fígado ela costuma ser homogênea ou isoecogenico ligeiramente mais ecogênica do que a córtex do rim direito e hipoecogenica em relação ao baço Então essa seria a ecogenicidade normal e natural do fígado bom já entrando em algumas patologias que são mais comuns de observamos na prática Clínica os cistos hepáticos assim como os escudos os cistos renais eles costumam ser anecóicos uma fina cápsula que a gente não consegue

identificar muitas vezes no exame é necessário que possua o artefato de reforço acústico posterior confirmando a o conteúdo líquido alma a estrutura acredita-se que esse acredito que cistos hepáticos eles sejam de origem ductal pelo ou pela presença de epitélio colunar simples na sua estrutura mais a causa exata é desconhecida sabe-se que ele possa que eles possuem uma frequência média na população Geral de 2,5 por centro aumentando com o passar da idade e enxergando até sete porcento em pacientes acima de 80 anos dentre os cistos hepáticos é muito interessante que nós começamos é o texto abaixo

relacionados à doença hidatiforme a doença hidatiforme ela é causada pelo Sertório é que não coloca granuloso é que tem um homem como hospedeiro intermediário e hospedeiro definitivo sendo o cachorro é Nós seres humanos acaba acaba não somos contaminados melhor dizendo por este Sertório tá o cachorro quando ingerimos os ovos presentes nas fezes dos mesmo e pelo sistema porta eles acabam passando do nosso intestino para o fígado o lobo é parte do direito e de mais a mais acometido do que o esquerdo e esses cistos Normalmente quando ele se formam no fígado eles possuem duas pequenas

membranas duas pequenas a cápsula dividido em duas partes um Hector cisto e um dos isto esse Hector cisto ele pode classificar e isso acaba dando para a gente uma ideia das manifestações ultrassonográficas desta doença eles podem se manifestar basicamente como cistos simples é práticos a quem a gente viu nos slides anteriores com esses cistos simples às vezes podem exibir calcificações nas na sua parede por causa dessa membrana the sector's isto que tem a tendência de ter calcificações e é e sim dos isto ele pode sofrer uma ruptura levando um aspecto típico dos estudar doença hidatiforme

no ultrassom apesar de muitas vezes a gente não perceber sem do cisto roto cisto com brotos esses brotos são múltiplos cistos filhos e apresentações com massas densamente calcificadas no meu dia falado a dois cidade forma ela pode se aproxima se apresentar com cisto simples algumas vezes volumosos e com calcificações periféricos a apresentação mais clássica dos isto relacionado à doença hidatiforme seria o cisto com essa com essa linguinha com esse linguinha em interior que seria relacionada à ruptura do Windows estudar aquela outra camada da parede do cisto relacionado à doença hidatiforme outra apresentação que chamaria muito

nossa atenção seria grandes massas císticas com pequenos cistos filhos no seu interior que seriam esses brotos e a outra forma de apresentação mas que provavelmente exigiria um exame de imagem adicional seriam essas massas densamente calcificadas hepáticas né Principalmente com calcificações periféricas mas é também se apresentam com calcificações difusos dentro dessa dessa massa tão provavelmente Essas duas últimas apresentações exigiria um exame de imagem adicional para melhor caracterização da doença bom ainda nesse nesse o quadro de doenças infecciosas é muito importante a gente lembrar das hepatites que podem ter tanto quadros Agudos. Quadros crônicos Lembrando que a

clínica e a parte de exames laboratoriais é muito importante porque tanto no quadro Agudo quanto no quadro crônico Nós podemos não ter alterações Na aparência ecográfica do fígado Mais também podemos ter um fígado alterado no quadro Agudo pelo edema difuso de hepatócitos proliferação de células de câncer aumento de linfócitos monócitos nos Espaços portas o que nós podemos ter uma redução difusa da ecogenicidade relacionado ao edema de hepatócitos i o aumento relativo do brilho das regiões portais entre práticas e claro é Pato megalivro no quadro crônico quando a gente vai começar a perceber alguma alteração elas

normalmente são relacionadas ao estabelecimento da cirrose hepática que possui apresentação em meio que semelhante é ao as diversas causas de cirrose hepática e quais são inicialmente acaba tendo uma redistribuição do volume hepático com hipertrofia dos lobos hepáticos esquerdo e caudado o fígado começa a ter uma cor textura grosseira e heterogênea e na superfície do fígado os contornos do fígado começam a ficar irregulares nodulares com o passar do tempo as bordas do fígado começam a ficar roupas e com passar mais ainda do estabelecimento não interrupção dos fatores causais da cirrose hepática o fígado começa a ficar

trófico ou seja começa com a hipertrofia do lado esquerdo mas com o passar do tempo tanto logo esquerdo contra o direito irão ficar reduzido de tamanho com superfície irregular a borda lomba e ecotextura grosseira ter hoje no Ah e claro se tiver estabelecimento de hipertensão Portal as consequências da Hipertensão Portal ascite esplenomegalia e varizes é ao longo do trato gastrintestinal principalmente de esôfago e ao nível esplenorrenal então aqui exemplificando o quadro ultrassonográfico das nessas hepatite a hepatite aguda Lembrando que muitas vezes você não vão não vai encontrar nenhum tipo de alteração mas o que a

gente percebe aqui neste caso era seria o olho o aumento o espessamento a situação do brilho dos espaços periportais muito importante qual relacionar com a clínica do paciente já no quadro crônico aquele gente observa o fígado com ecotextura grosseira e heterogênea inicialmente tem uma hipertrofia dos logos caudado e do lado esquerdo e com segmento da doença o fígado começa a ficar reduzido atrófico com superfície irregular e que para avaliar superfície irregular do fígado muitas vezes a gente pode utilizar o transdutor linear em uma incidência é intercostal para avaliar superfície é batismo e claro as outras

consequências da cirrose hepática que são as ites pelo megalias desenvolvimento de varizes Como eu havia falado bom ainda não esquece nessa questão das doenças infecciosas é muito importante é lembrar dos abscessos hepáticos a maioria dos abscessos hepáticos eles são consequências de infecções em outros sítios do trato gastrointestinal tendo uma disseminação hematogênica do patógeno informação da coleção líquida no fígado cinco Lembrando que cinquenta por cento dos casos eles não vão ter uma causa específica para a formação às vezes não vai ter uma uma infecção em outro sítio e muitas vezes retardando o diagnóstico desta condição em

termos de clínica o paciente pode apresentar febre anorexia mal-estar e dor no quadrante superior direito do abdome e um quarto dos pacientes podem ter que ter isso com relação a ultrassom os abscessos hepáticos vão ser coleções líquidas heterogêneos é com debris no seu interior muitas vezes percebendo-se uma parede espessada e algumas vezes tendo focos ecogênicos com Artefatos de reverberação sugerindo conteúdo gasoso Isso depende muito do patógeno em questão que está levando à formação do abscesso do filho então lembrando são coleções líquidas heterogêneas muitas vezes volumosos e podendo apresentar paredes espessas e Focus gasosas no seu

interior a depender do patógeno dentre os abscessos hepáticos é muito importante que a gente lembre do abcesso amebiano é a manifestação extra-intestinal mais comum é deste protozoário é muitas vezes não é raro o cólon está normal e Copa cultura virem negativas a dor acaba sendo um sintoma Inicial mais comum e quinze por cento dos pacientes apresentam diarreia no momento do estabelecimento do abcesso amebiano ele assim como na doença hidatiforme é também é mais comum no lobo hepático direito e possuem algumas características ultrassonográficas ditas clássicas que seriam a forma arredondada e oval e é aí hipoecogenicidade

relativamente homogéneo com ecos finos no seu interior lembrando um pouco a cor do fígado então abscesso um parecido muito isoecogenico com o próprio parênquima hepático não tem uma cápsula definida e implemente é possui um processo inerente reforço acústico posterior e contiguidade com o diafragma Então essas características seriam as que na literatura considera como mais típicas de um abcesso amebiano que seriam a contiguidade com diafragma aí pode com a gente cidade com ecos finos no seu interior você vê que é um bem isoecogenico com parênquima hepático e claro a área de reforço acústico posterior é bom

dentro distúrbios metabólicos do fígado é muito importante muito comum a gente conhecer a degeneração gordurosa dita esteatose hepática é um distúrbio adquirido reversível tendo como principais fatores de risco obesidade consumo de álcool hiperlipidemia é ela pode ser tanto difusa quando focal e aparência ultrassonografia ela Depende do nível de infiltração de gordura nos hepatócitos podemos ser graduado em leve moderada ou grave a esteatose hepática grau leve que o que a gente observa nessa figura existe um aumento difuso da ecogenicidade do parênquima hepático em comparação com o rim direito e principalmente com baixo o filho dele é

para ser hipoecogénico em relação o braço já a esteatose no grau moderado e que a gente vai ter água infiltração de gordura já começa a levar à formação de artefatos de atenuação do feixe acústico posterior o piano desculpa uma dificuldade para se caracterizar alguns dos vasos na periferia do parênquima hepático e no quadro grave além do artefato de atenuação do feixe acústico posterior você não consegue identificar os vasos cruzando parênquima hepático em algumas áreas de indefinição do Contorno de a fragmaticos e a esteatose hepática focar aula tem algumas particularidades especialmente No que diz respeito à

localização a região mais comum de acometimento focal da da degeneração gordurosa é a região Anterior havia a porta ao nível do hilo hepático no segmento quatro muito importante e saber dessa região as outras regiões que costumam ter degeneração focal de gordura é a força da vesícula biliar EA Periferia do parênquima hepático nas margens do parênquima hepático caracteristicamente exibem Esse aspecto geográfico sem efeito de massa e fugaz no sentido que pode se resolver em até 6 dias então essa seria a um aspecto ultra-sonográfico de uma degeneração hepática gordurosa focal é da mesma forma que existe a

degeneração gordurosa focal de dentro de um parênquima é infiltrado de gordura as áreas de preservação focal do parênquima que também possuem as mesmas regiões da infiltração de gordura focal mas que podem confundir com nódulos com maços é práticas Tendo sempre em mente que não filha do gorduroso e pode existir essas áreas de preservação focal do parênquima muito importante o aspecto geográfico a localização mais às vezes infelizmente a gente não vai conseguir definir uma área de preservação de parênquima por exemplo de uma infiltração neoplásica do fígado bom então infiltração neoplásica difusa do filho então quando chegar

a perceber um quadro deste nível seria importante e correlacionar com outros exames de imagem e que nós estamos vendo estamos p o fígado que existe já um grau de infiltração gordurosa mas é vidente é no lobo é parte do direito e o Lobo é prático esquerda e parte do Lobo hepático direito estão preservados com apenas com a ecogenicidade usual só que é bem difícil da gente conseguir diferenciar isso de uma infiltração neoplásica por exemplo então quando virem um quadro semelhante a isso é bom sugerir outro exame de imagem para confirmação bom letras lesões nodulares é

práticas as três principais são os hemangiomas as hiperplasias nodulares focais e usar de novos o hemangioma é a lesão benigna focal hepática mais comum é um tumor vascular é muitas vezes presente desde a infância paciente bem mais comuns em mulheres do que do que em homens e para aprende possui uma apresentação o sendo lesões nodulares ovais bem delimitadas sem efeito de massa hiperecogenicas e com reforço acústico posterior esta seria apresentação clássica de um hemangioma a segunda lesão nodular focal mais comum do fígado seriam as hiperplasias nodulares focais elas possuem no seu interior hepatócitos ductos e

células de kupffer sem uma alteração estrutural anatômica propriamente dita acredita-se que as hiperplasias nodulares focais ela é sua união em locais de malformações arteriovenosas intracranianas formas do parênquima hepático caracteristicamente formam lesões nodulares ou massas muito parecidas é isoecogenicos o ligeiramente hipoecogênicas em comparação ao parênquima hepático adjacente no seu aspecto o sonográfico mais típico elas formam uma pequena cicatriz central hipoecogênica e ao se ligar o modo Doppler colorido a gente a apresentar que percebe a apresentação típica de uma hiperplasia nodular focal que é essa estrela vascular né uma vascularização em formato de estrela e com relação

aos adenomas eles possuem a apresentação ultrassonográfica variada muitas vezes podendo confundir com o próprio hemangioma ou com uma hiperplasia nodular focal que não tem uma cicatriz Central Iraque é bom lembrar que hemangiomas quanto maior o tamanho eles podem apresentar uma apresentação mais heterogênea então tendo mais cautela com lesões desse tamanho por exemplo pois pode não ser a de mãos ou não sei hemangiomas usado em normas eles tipicamente possuem correlação especialmente nas mulheres com uso de anticoncepcionais orais e são lesões que podem sangrar E é em alguns casos adenomas eles exibem calcificações e focos de gordura

no seu interior mas que realmente não existe uma apresentação ultrassonográfico típica destas lesões e com relação à parte de malignidade as metástases no ultrassom elas possuem um aspecto ultrassonográfico variado aqui muito forte entra a história Clínica do paciente normalmente as metálicas e plásticas Elas têm origem no trato gastrointestinal tu o aspecto mais típicos seriam múltiplas lesões com a distribuição randômica de tamanhos variados arredondadas e com o halo halo halo hipoecóico que dentre as características de ultrassonografia esse auley pó hipoecóico reflete já uma lesão que a gente deve ter atenção além dessas múltiplas lesões distribuídas no

parênquima às vezes nós temos massas hepáticas focais então por isso é muito importante a correlação com os dados clínicos E também temos metástases que são infiltrações difusas do parênquima é semelhante a um quadro de em preservação de parênteses para mim que um filho esteatótico Então essas são as principais apresentações das metástases hepáticas e lembrando mais uma vez é muito importante a correlação com a história Clínica dentro das lesões malignas do filho muito importante que a gente lembre do carcinoma hepatocelular ele também possui um aspecto ultrassonográfico variado então mais uma vez a história Clínica vai ser

um divisor de águas Mas normalmente Essas são lesões que estabelecem no fígado cirrótico ou seja qualquer nódulo ou massa em fígado cirrótico é um carcinoma hepatocelular até que você prove o contrário e a gente vai precisar de outros exames de imagem para tentar fechar esse diagnóstico normalmente é ressonância magnética ele pode se apresentar tanto como tumor Solitário grandes massas de dentro de um fígado cirrótico podem assim como os adenomas apresentada generação gordurosa e focos de calcificação mais uma característica que chama muita atenção seria a Vasco outro pia seja ele tem uma tendência a ter invasão

de estruturas vasculares invasão tumoral de estruturas vasculares principalmente da veia porta é bom dentro é muito importante que a gente conheça dentro da avaliação de um quadro de um possível quadro metastático a existência dos amar Thomas biliares ou complexo de Von mayenburg são lesões focais congênitas é formada por ductos hepáticos e estou mais denso e podem confundir com doença metastática como havia falado a principal é alterar são a principal manifestação ultrassonográfico E são essas lesões nodulares hipoecogênicas bem específicas por isso que falei que poderia confundir comentário só que a apresentação mais típica apesar de não

ser a mais comum e seria essa sejam pequenos focos ecogênicos distribuídos ao longo do parênquima hepático com um aspecto típico de Cauda de Cometa ou reverberação mas Lembrando que a forma mais comum de apresentação seria esses múltiplos nódulos o vai cê pode congênitos esparsas ao longo do parênquima hepático e apresentação que a gente mais tem a tendência de digamos acertar seria a seguinte seria esta dos focos ecogênicos com Artefatos de reverberação é bom com relação à avaliação do baço basicamente o que nós temos que saber é quando caracterizar uma esplenomegalia avaliar algumas lesões císticas esplênicas

e claro lesões nodulares do braço com relação a esplenomegalia literatura a nos orienta a falarem esplenomegalia quando o maiores longitudinal do braço ele passa de 12 centímetros e aqui é importante fazer uma dentro porque o tamanho do baço em pessoas elevare ável tão pessoas grandes acabam tem no Bastos maiores sem ter esplenomegalia é um um homem adulto magro por exemplo alto ele pode ter um bafo de Até 14 cm e não efetivamente tem um esplenomegalia é então eu sugiro que você só começa em ar falar de esplenomegalia quando um bar só apresentar um tamanho superior

a 13 cm no maior eixo longitudinal e é uma forma de tentar estimar um espelho Megale possui boa correlação com a mesma seria o cálculo do índice esplênico seria multiplicação dos três diâmetros o braço novamente com desses prêmio apesar de ser uma referência na tomografia ele pode ser utilizada no trassom não é mente mente esplênico quando ele passa de 480 a gente considera também uma esplenomegalia mais lembrando que a suspeita sempre parte de uma avaliação subjetiva Então se um bastao metade então provavelmente ele tá aumentado e isso já entra também a experiência e prática do

Observador então lembrando maior eixo longitudinal acima de 12 centímetros é o que tá escrito na literatura Lembrando que o tamanho do braço varia com o tamanho da pessoa se a pessoa for grande lá vai ter um baixo grande sentar aumentado então sugiro que vocês usem um ponto de corte de 13 centímetros na prática e o cálculo do índice seria e do maior tamanho longitudinal maior largura e a espessura do braço a um diâmetro transverso e a espessura do Bastos que se for maior do que 480 seria considerado uma esplenomegalia então com relação às lesões císticas

do Vasco as principais lesões císticas do Barcelona São secundárias ela não são primárias é sempre importante lembrar a aos processos infecciosos que são as principais causas de lesões císticas os clientes os cistos congênitos primários do baço eles não são tão comuns em torno de vinte por cento das lesões fez o Buzz eles são cistos congênitos primários que possuem apresentação ultrassonográfico e variada porém alguns deles exibir exibem de abrir no seu interior e superfície parietais e regulares É algumas vezes o possui depósito de cristais de colesterol no seu interior dando essa aparências estica mais espessa com

relação aos Estados infecciosos é o que a gente lembra do bar seriam seria principalmente a doença hidatiforme que tem uma apresentação semelhante a do fígado que seriam lesões císticas com calcificações é periféricas então cistos esplênico com calcificações periféricas a principal causa até que se prove o contrário seria a doença hidatiforme é Eles são indistinguíveis de cistos pós-traumáticos então aqui o dado clínico é muito importante pois não tem como diferenciar um cisto pós-traumático explico de um cisto relacionado à doença hidatiforme aqui no caso são vários pequenos que nas lesões císticas e hepáticas com focos de calcificação

periférica Então essas seriam as principais lesões císticas do baço cisto congênito e a outra parte seriam lesões secundárias relacionadas principalmente a infecção e trauma bom com relação às lesões nodulares esplênicas Essas são muito raras as lesões nodulares mesmo verdade eles são muito raros mas a gente tem que que lembrar que a principal delas são os grãos longos ou seja relacionado a algum processo inflamatório ou infeccioso granulomatoso tuberculose histoplasmose sarcoidose e entram no diagnóstico diferencial que a gente observa são pequenos focos hiperecogenicos espaços ao longo do parênquima esplênico se pode ser múltiplos ou poucos ou isolados

e refletindo pequenos nódulos calcificados pequeno granulomas calcificados o hemangioma esplênico ele possui uma apresentação profissional gráfica semelhante ao Luxemburgo então seriam lesões nodulares hiperecogenicas bem delimitados em efeito de massa e com reforço o posterior nós só forma mais clássica e também lembrar da malignidade do batismo é em pensando em tumor primário mais comum do baixo a gente tem que lembrar sempre do linfoma esplênico é mais o baço também possui acometimento metastático normalmente mais tarde Gil não é tão comum mas às vezes acontece no quadro metastático já terminal um ok a faltando um pouco para avaliação

hepática é muito importante que a gente saiba avaliar quadros obstrutivos colestaticos do fígado bom das vias biliares a primeira o que o ultrassonografista vai ter que fornecer para o médico assistente É principalmente fornecer um nível da obstrução se obstrução ela é extra prática se é apenas entre prática ou se existe a combinação de obstrução das vias biliares intra e intra e extra-hepáticas é outra causa que a gente outra missão que a gente vai ter na avaliação de dilatação das vias biliares seria a tentar identificar uma possível causa muitas vezes ultrassom não vai conseguir identificar é

muito importante que a gente saiba e quando o ducto biliar comum ou colega Cuesta aumentado é em pessoas normais com a vesícula biliar ele possui um diâmetro interno de até 6mm é em pacientes com colectomy esse diâmetro ele pode chegar até um centímetro e a paciente não tem nenhum tipo de obstrução da Via biliar Então isso é muito importante que seja lembrado é acredita se existe relato na literatura de que o tamanho diâmetro médio do colégio ele aumenta com o passar da idade então a gente considera ele até 6mm não paciente 60 anos depois disso

a cada década ele pode aumentar até 1mm para esse valor superior da normalidade tão paciente 70 anos pode ter um colégio onde até 7 MM de 80 de até 8 e por aí vai aqui nós estamos avaliando os principais a gente usa para suspenso suspeitar de obstrução de vias biliares intra-hepáticas que seria o sinal do duplo cano ou seja dentro do parênquima hepático um sistema a Tríade Portal Ela corre junto um ramo da veia porta é um ramo da artéria hepática e um ducto biliar normalmente a gente não vai conseguir enxergar um ducto biliar não

sei que eles dentro do figueira não será que ele esteja dilatado então por isso que chama esse sinal do duplo cano vai ter um segmento da veia porta normal e correndo paralela lam na veia porta vai ter uma estrutura tubular né cólica que seria a via biliar êntero-hepático dilatada e como é que a gente confirma que isso daqui não é um vaso e havia o que não é um vaso e sim a via biliar entre a parte de latada com o uso do Doppler colorido bom brigando o Doppler colorido a via biliar não vai é

ter preenchimento pelo Doppler colorido o mano uma via biliar êntero-hepático de batalha aqui seria também um formato típico da dilatação de via biliar êntero-hepático que seria esse aspecto em chifre de certo então o sinal do duplo cano sinal do aspecto em chifre de dentro da obstrução das vias biliares uma das possíveis causas que nós ultrassonografistas podemos identificar pelo médico assistência de a colédocolitíase ela pode ser primária ou secundária Lembrando que a secundária é muito mais comum do que a primária é a secundária ocorre principalmente por migração de cálculos da vesícula biliar os cálculos pigmentares eles

são mais Associados a coleta coletiva e primária e Normalmente eles costumam se situar na porção distal do colégio com a porção periampular lá próximo da ampola de Vater Então o que a gente vai identificar seriam estruturas e os detentores de artefatos de sombra acústica posterior é e associado a dilatação a montante da Via biliar nesse caso tanto extra-hepática Possivelmente entre prática a nossa maior dificuldade consiste na identificação de cálculos pequenos que não tem tanto obstrução clinicamente visível ou ultrassonografia ultrassonograficamente visível é E lembrando que esses cálculos pequenos retilíneos muitas vezes não vão ter o artefato

tipo de sombra acústica posterior dificultando o diagnóstico é bom dentro da obstrução das vias biliares é muito importante que a gente lembre da sindrome de mirizzi a síndrome de mirizzi normal é causada pela obstrução do ducto hepático comum causada por um cálculo impactado no ducto cístico Lembrando que o ducto hepático comum se junta com ducto cístico para formar o ducto biliar comum ou colérico então cálculos impactados na região do ducto cístico pelo e Demi processo inflamatório causam obstrução do ducto hepático comum levando uma dilatação a montante das vias biliares é causando dor febre icterícia um

quadro muito semelhante a uma colangite por exemplo e normalmente está associado normalmente acontece quando anatomicamente o ducto hepático comum e o sítio possui projetos paralelos e com relação à as vias biliares não poderia deixar de falar dos da cola elites né dos cálculos de vesícula biliar as principais fatores de risco seria uma idade avançada sexo feminino obesidade diabetes mellitus de gravidez e o que nós vamos nós vamos observar que um paciente portador de Colelitíase ele vai apresentar um risco de colecistite do processo inflamatório Agudo da Via biliar em torno de um a dois por cento

ao ano é um risco baixo podem ele existe as principais formas de apresentação seriam múltiplos cal múltiplas imagens hiperecogênicas detentoras de sombra acústica posterior muitas vezes a gente vai apresentar apenas alguns o poucos cálculos dependendo do tamanho é muito importante que você faça manobra de decúbito lateral esquerdo pois eles têm que migrar ou seja são estruturas ecogenicas detentora de sombras o posterior e com padrão migratório dentro da vesícula biliar É algumas vezes quando a vesícula biliar está muito repleta de cálculo 20 às vezes não consegue nem identificar direito onde está a parede Onde está vesiculo

é pela extensa classificação pela extensa quantidade de cálculos no seu interior é mais lembrando manobra de decúbito é fundamental a avaliação da vesícula biliar mesmo que você não esteja enxergando um cálculo para confirmar a mobilidade do mesmo pois alguns cálculos na região infundibular eles podem migrar apenas durante a manobra de decúbito II e o forma que você não consegue perceber os é fora desse ambiente de lateralidade do paciente com relação a colecistite aguda que seria o processo inflamatório já da vesícula biliar nós temos alguns critérios ultrassonográficos é a literatura a literatura fala que os principais

principal forma de e a colecistite aguda seria o sinal de Murphy ultra-sonográfico positivo associado a cálculos no interior da vesícula biliar ou seja uma Colelitíase com muffin nutricional grave positiva a princípio seria uma colecistite aguda porém nós temos outros sinais secundários eles são mais exigidos a gente tanto pelos colegas cirurgiões quanto nas provas de título seria um espessamento parietal da vesícula biliar acima de 3 mm algumas vezes com a área de delaminação líquido da parede da vesícula biliar um aumento da do tamanho da vesícula Ou seja a vesícula biliar pode ficar hidráulica que seria um

aumento do diâmetro transverso acima de 4 cm no diâmetro longitudinal maior que 9 centímetros também pode se apresentar coleções líquidas ao redor da vesícula biliar em alguns casos até mesmo a presença de gás no interior da parede da vesícula biliar uma condução mais grave chamada a Cistite enfisematosa os principais fatores de risco para colecistite enfisematosa um deles é ser diabético Lembrando que ela é de 3 a 7 vezes mais comuns em homens especialmente idosos do que em mulheres e um dado importante é que de 33 A cinquenta por cento dos pacientes que desenvolvem colecistite enfisematosa

não vão ter cálculos o que não é o caso aqui mas isso é um dado importante então lembrando colecistite enfisematosa quadro grave gás no interior da parede da vesícula biliar mais comum em homens idosos e diabéticos podem dor não ter cálculos no seu interior tá bom outro quadro importante que a gente já vale das vias biliares são as lesões ou massas polipóides da vesícula biliar sendo que os pólipos de colesterol disparadamente são as causas mais comuns e massas polipóides na vesícula biliar mas tendo algumas outras causas dentre elas a adenomiomatose não é incomum que a

gente é Pegue um quadro de se durante o exame ambulatorial adenomiomatose e Oi desculpa ela é causada por invaginações da no epitélio da vesícula biliar E essas invaginações associam-se a proliferação de músculo liso e depósito de cristais de colesterol nessas fendas chamadas de rock Titãs que acham é esses depósitos de colesterol nessas fendas e rock tantos que acham geram essas imagens hiperecogênicas com esse proeminente Artefatos de Cauda de Cometa o artefato de reverberação notadamente ao nível do fundo da vesícula biliar em algumas vezes na região do terço Médio Mas tipicamente na lá no fundo da

vesícula biliar ser dessas lesões ecogenicos com Artefatos de reverberação causadas pro Possivelmente para o depósito de colesterol e é dentro das suas vendas de jogos tamos que acham E essa seria a apresentação é mais típica da adenomiomatose a outra apresentação mártir da modelo a segunda apresentação mais comum da adenomiomatose a formação do adenomioma esse daqui a gente vai precisar provavelmente de um algum outro exame de imagem para avaliar melhor a vesícula biliar usar denominação áreas de espessamento da parede do fundo normalmente no fundo da vesícula biliar associada com focos de calcificação no seu interior certo

então Lembrando que para apresentação de adenomioma provavelmente teremos que fazer algum exame de imagem complementar adicional em alguns casos adenomiomatose ela pode acometer a região do terço médio da vesícula biliar deixando a vesícula biliar com esse aspecto em ampulheta é bom com relação às lesões polipóides é uma como a gente vê a maioria dessas pólipos no interior da vesícula biliar a eleição de colesterol de 50 60 porcento basicamente são lesões pediculados ecogenicos ou até mesmo hiperecogenicas mas que elas são é aderidos Imóveis durante a manobra de decúbito por isso que é muito importante que se

faça o decúbito lateral esquerdo na avaliação da vesícula biliar os fatores de risco para essas lesões polipóides para os pontos de coleta colesterol são os mesmos para Colelitíase e porém raramente existe uma associação de pólipos de colesterol com qual é a litíase e como o havia falado são lesões ecogenicas nodulares podemos ser ou não pede coladas e aderidos as paredes da vesícula biliar é como elas são a malignidade da das vias biliares e o k e a vesícula biliar 98 por cento são adenocarcinomas os principais fatores de risco são idade avançada e Sexo feminino Lembrando

que eles são lesões raras é não é comum você vê carcinoma de vesícula biliar o dentro dos outros fatores de risco incluem influenciam Colelitíase e a cole e a Colelitíase e a cola elites principalmente crônica Mas será que tem um cálculo de vesícula biliar que não faz a cirurgia para retirada e apresenta basicamente três padrões formação de grandes Massas no interior da vesícula biliar a presença de lesões polipóides então quando a gente observar uma lesão polipóide mais irregular e principalmente com vascularização ao Doppler colorido sempre chamar a atenção para a possibilidade de lesão neoplásica e

a indicar algum outro exame de imagem também pode se apresentar como o que espessamentos parietais e regulares da vesícula biliar Então essas são as três principais formas de apresentação do carcinoma da vesícula biliar Lembrando que uma lesão Rara aqui mas porém a gente pode eventualmente se deparar com uma lesão do ainda é avaliando oficial malignidade das vias biliares a gente tem que lembrar do colangiocarcinoma Apesar dele ser incomum em também pode se deparar com uma lesão desse tipo ele pode acometer qualquer local da árvore biliar como fator de risco associado ao colangiocarcinoma existe Claro a

associação dele com colangite esclerosante primária é outros fatores de risco que podem estar associados ao desenvolvimento de colangiocarcinomas seria infecção biliar recorrente doença calculosa muitas vezes um comunicação não vai se apresentar no ultrassom e com extensão de dilatações das vias biliares intra-hepáticas é que a gente observa bem aquele sinal do duplo cano conformação do aspecto chifre de veado com Ares de amputação do trajeto do quintal biliar e muitas vezes a lesão ela é muito mal definida e regular infiltrativa Então nem sempre a gente vai conseguir ver um tecido ecogênico obter ano o interior dos dutos

biliares muitas vezes só mesmo essa área e pode com o gênio que regular infiltrativa e a amputação das vias biliares ou seja o interrompimento a interrupção abrupta das vias biliares e a dilatação claro então Normalmente quando a gente vê uma extensa dilatação de vias biliares intra-hepáticas a gente vai ter que fazer um estadiamento com o exame de imagem adicional normalmente colangiorressonância e ressonância magnética do abdome superior e o pâncreas pâncreas é ele é um órgão retroperitoneal eleito situa-se no espaço para renal anterior ele possui uma nítida correlação Associação com trajeto da veia esplênica é ele

é dividido normalmente em cabeça colo corpo e cauda sendo que a região da cabeça do colo ela é o existe um Marco anatômico para separação entre cabeça colo corpo cauda que seria a região anterior a junção Portal Ou seja no ponto em que a veia esplênica se junta com a veia mesentérica superior aqui essa região seria o colo pancreático a cabeça pancreática estaria mais lateralizado em relação a essa região e a porção Medial seria corpo e cauda Não Existe uma separação visual entre o Oi e a calda pancreática mas a gente usa a margem externa

da do corpo vertebral da coluna para tentar separar o corpo pancreático da cauda pancreática então resumindo órgão retroperitoneal dividido cabeça colo corpo cauda cabeça e colo separada pela junção das veias esplâncnicas a conjunção Portal melhor dizendo tão colo cabeça corpo a calda pancreática e é com relação ao pâncreas ou trazer algumas condições que a gente consegue que a gente pega bem na nossa prática uma delas é pancreatite aguda é com relação ao pâncreas pancreatite pancreatite aguda não é incomum a gente observar uma ultrassonografia normal e o paciente com pancreatite aguda normalmente leve grau em graus

leve da pancreatite aguda é ultrassom ele possa uma validade maior para rastreamento de causas de pancreatite principalmente a pancreatite biliar mais do que em fim para ver a pancreatite ultrassom ele tem uma validade para rastreamento de causas e possíveis causas cirúrgicas é basicamente que a gente vai ter vai ser um pâncreas difusamente aumentado de tamanho e pode dar um aumento difuso da ecogenicidade pancreática está aumentado de tamanho e algumas vezes infiltrações líquidas nos a pancreatite qos muitas vezes com informações de coleções inflamatórios no pâncreas com relação à pancreatite crônica é o pâncreas ele vai exibir

Esse aspecto grosseiro heterogéneo com focos de calcificação tanto no parênquima quanto dentro do duplo de visto é o principal fator de risco para pancreatite crônica seria a própria pancreatite recorrente e dentre as pancreatites recorrentes o alcoolismo é seria a principal causa então só mais uma vez lembrando vai causar atrofia aspecto ecotextural grosseiro do pâncreas dilatação e calcificações intraductais só fazendo um adendo o ducto pancreático principal ou duto de visto como ele possui um diâmetro máximo de até 3 mm na região da cabeça novamente quando vezes e acima de 3 mm ele tá delatado o pâncreas

foi uma coisa que eu até esqueci de falar que ele possui normalmente um ecogenicidade é ou ele é ligeiramente a ISO ou hiperecogénico em comparação ao fígado e isso depende muito da idade quando pacientes mais mais jovens eles têm uma tendência a ter um pâncreas mais hipoecogénico ou seja com a ecogenicidade semelhante ao do fígado e com o passar da idade o pâncreas ele começa a ficar mais hiperecogénico e é normalmente pode apresentar Esse aspecto salpicado mosqueado então voltando com relação às pancreatitis nós como eu havia falado no começo podemos ter complicações informações de coleções

inflamatórias dentro delas a mais comum é o pseudocisto pancreático e não homem se forma após isso é caracterizado após quatro semanas ele está presente em torno de dez a vinte por cento das pancreatites agudas e pode ser necessário que haja a drenagem cirúrgica do pseudocisto pancreático mas a principal chave para o seu diagnóstico é associação com pancreatite aguda prévia outras lesões císticas pancreáticas elas não são tão comuns da gente observar no transformais elas existem são raras é especialmente o cisto pancreático verdadeiro cisto simples bloqueados verdadeira bem bem difícil outras lesões císticas que a gente observa

no pâncreas seriam os cistoadenoma seroso conta mucinous cystadenoma seroso sendo a possui um aspecto microcístico e mais restrito a cabeça pancreática normalmente mais comum em mulheres e idosos acima de 60 anos possuindo uma associação com síndrome de vão really don't e os cistoadenoma mucinoso pancreas são lesões mais extensas volumosos macrocistos mas que estão presentes mais no corpo e na cauda pancreática sendo e em mulheres mais jovens e claro não poderia deixar de lembrar dos tumores pancreáticos pois eles também são uma causa importante de obstrução do ducto colector dilatação das vias biliares intra-hepáticas normalmente o que

nós vamos observar Quando possível de observar seriam massas lesões nodulares hipoecogênicas irregulares causando amputações obstruções do trajeto do ducto colédoco quando ele passa ao longo da cabeça pancreática e normalmente causando dilatações a montante da Via biliar é entre prática e algumas vezes dilatações do próprio ducto pancreático no interior do parênquima pancreático bom então era isso que eu tinha para passar para vocês eu sei que e é muito corrido o assunto é muito extenso Então tenta puxar algumas coisas que a gente costuma ver o observar na prática Mas é claro que existe bem mais coisas do

que que tá aqui é um bom estudo a todos e até o curso