ATLS 10ª edição - Aula 4 - Choque

é bem pessoal agora a gente vai para a nossa quarta aula nós vamos falar sobre choque e uns aviso inicialmente para depois a gente iniciar sobre o tema propriamente dito esses avisos vão se repetir a proporção que as aulas forem acontecendo porque nem todo mundo vai ver todas as aulas vai ter gente vai vir uma aula depois vai ver outras importante que eu desses aviso me apresentando Então por lá isso aqui o livro do a tls da 10ª edição é o guia dessas aulas Ok então todos os slides foram feitos por mim por que que

eu falo isso porque não é permitido utilizar o material do até LS é o material protegido por direitos autorais Então tudo aqui foi feito porque li todos os capítulos e interpreto e passa aqui para você está bom então todas as imagens São do meu arquivo pessoal ou que eu peguei na Internet que ele Domínio Público tá as aulas não substitui um curso Então você deve fazer depois de se formar se você é médico vou até ele é seu que eu indico que você faça ou phtls o a CLS o pls que eu Pediátrico e você

quer enfermeira enfermeira você pode fazer o a tcn que a doença trauma care fornece que é o até LS para enfermagem com essas aulas são aos de auxílio não substituem os cursos tá A Estratégia do atelier tem por finalidade padronizar o atendimento e antes da década de 80 foi quando surgiu a pele essa na final da década de 70 a início daqui de 80 especificamente em 1976 que tem o acidente lá quando tem destina que eu já falei aqui no na aula 1 o atendimento era meio bagunçado não havia uma padronização e hoje existe o

ateliê se não é verdade absoluta mas é importante que nós saibamos que é uma forma eficaz que já demonstrou segundo vários estudos que reduz mortalidade então está longe de querer ser verdade absoluta mas é um excelente guia e é o que eu e muitos médicos no mundo todo nós seguimos é tão o atendimento Apesar de eu falar que sempre que vai seguir o abcd é via aérea Breath de via ele controle da coluna cervical best de respiração CD circulation em controle do sangramento de de sabe o que que é o exame neurológico e é que

é exposição e controle da hipotermia tudo isso acontece de forma simultânea é uma equipe que está trabalhando no paciente então não faz sentido achar que eu só vou ficar no ai só vou para o bebê Depois que eu sair do ar existe o chefe da equipe mas nada impede que outra pessoa da equipe funcionar um acesso e já colei sangue na hora da pulsão então é importante que a gente sabe que o abcd é é é para que nós organizemos o nosso pensamento das doenças dos traumas que mata mais rápido para os traumas que matam

menos rápido todos acontecem ali no momento de urgência então e o atendimento é simultâneo Tá e é importante que toda a equipe esteja familiarizada não faz o menor sentido você trabalhar no hospital e só você saber então se sua equipe não sabe eu sugiro que você treine sua equipe vai ser muito mais salutar seus atendimentos vão ser menos estressante do que isso ok então vamos lá um caso clínico e que um homem de 45 anos envolvido em uma discussão de bar foi admitido após golpe de faca no tórax Esse aí que você tá vendo ferimento

torácico anterior e a faca estava encravada ele chegou pálido agitado a pressão dele era 80 por 50 minutos e Mercúrio frequência cardíaca 135 batimentos por minuto EA frequência respiratória 36 incursões por minuto o que é que a gente consegue dizer já desse quadro clínico aí paciente pálido e agitado Muito provavelmente Isso aí foi lá perda volêmica o choque no nosso caso aqui ele tá falando de trauma o choque vai ser hipovolêmico do tipo hemorrágico Existem várias causas de choque que eu vou definir depois desse slide aí para que nunca mais vocês se esqueçam grande parte

das pessoas associa choque a hipotensão choque a perda de sangue não necessariamente você precisa ter hipotensão não necessariamente você precisa ter perda de sangue Você pode ter choque sem perda de sangue por exemplo um grande queimado então choque não é perda de sangue eu vou definir no próximo slide que mais a gente pode falar à pressão arterial 80 por 50 esse paciente está a hipotenso neste caso ele perdeu o sangue suficiente para ter hipotensão a frequência cardíaca dele 135 batimentos por minuto EA frequência respiratória 36 incursões por minuto na frequência cardíaca acima de 100 taquicardia

frequência respiratória acima de 20 taquipineia então nós temos um paciente pálido agitado hipotenso taquicárdico taquipnéico e é isso atacado técnico Então o quê que foi feito no pré hospitala empresto tá lá e uma ambulância básica geralmente são os que atendem mais os pacientes você tem mais ambulância básica do que eu tem do que usa né nos no atendimento pré-hospitalar então jel q16 q um cateter utilizado para infusão de fluidos no antebraço direito colar cervical que foi retirado pelo paciente para ele muito agitado não aceitou o colar Então quais são as minhas prioridades as prioridades não

vão mudar em todas as aulas que a gente vai ver que as prioridades são as mesmas e a b c d e f a mais paciente a gestante acabei de falar isso agora numa Live no Instagram não tem nada a ver se a gestante as prioridades são as mesmas o leigo pode querer chegar e atender a criança a criança que vai ser atendida não é a criança não importa quando você tá atendendo uma gestante quando você está atendendo essa gestante tem que prestar atendimento a ela inicialmente pois a vida do feto depende da vida da

gestante por isso que o feto perde em importância nesse momento e depois que você atender essa gestante fizesse o exame primário a revisão de todo o exame que emagreci vai ver como está o feto Ok essa é a forma correta de você prestar atendimento a uma gestante a um idoso mesmo as prioridades com nuances do Idoso ao paciente Pediátrico mesmos prioridades a b c d e e com nuances do paciente Pediátrico Então não vai mudar é a b c d f devo me preocupar com o um específico que Possivelmente foi lesionado nesse paciente com hemorragia

não não me interessa como o médico generalista me preocupar com isso com o Vasco e foi lesionado que me interessa é prestar o atendimento correto e destinar esse paciente para o hospital adequado e que vai ser feito o tratamento definitivo Isso é o que eu mais importante então não me interessa evitar sangrando lá se a lesão é de uma artéria brônquica ou da da veia cava ou de uma artéria braquial não me interessa o que me interessa que eu vou fazer o possível para fazer o a b c d e e priorizar o atendimento como

deve ser feito como é que eu vou parar o sangramento então inicialmente a gente paga o sangramento por compressão Eu costumo dividir esse atendimento e duas formas a primeira forma não presto tá lá no preço tá lá nós temos que nos preocupar em inicialmente com a cena se acende é segura tá toda a equipe Os relatos em que não houve essa preocupação em alguns atendimentos do Samu e ouvir desfechos fatais às vezes assim não era circo segura no meio de uma BR um caminhão e matou toda a equipe Então a primeira coisa a cena segura

depois retirar no local você está correndo risco naquele local você pode ser agredido pode acontecer um outra ocorrência um acidente Então você tem que de alguma forma tirar esse paciente lá se ele está sangrando você faz compressão local tô falando de pressa para lá senão para o sangramento na tentativa de compressão local torniquete já no intra-hospitalar que você tem material você tem a equipe adequado local adequado para atendimento você pode fazer compressão local tentativa de clampeamento guiado afastamento e clampeamento direto no vaso que tá sangrante desde que seja superficial que esse vazio dentro do abdômen

Parceiro tem que sumir que é laparotomia e como para o sangramento compressão no preço tá lá cê pode fazer torniquetes depois da compressão se não foi eficaz no intra-hospitalar você tenta fazer com uma ferramenta não consegui torniquete Sala de Cirurgia Então posso fazer torniquete intra-hospitalar Sem dúvida eu sou em Geologia e já fiz torniquete com tensiômetro esfigmomanômetro nós já fiz torniquete e paciente saiu bem depois levei para sala de cirurgia morder encontrei a lesão corrigir então não quer dizer que você está dentro do hospital você não pode fazer uma torre quente mas é mais provável

que você consiga fazer uma compressão dirigida fazer uma compreensão correta sem maiores lesões se você faz com o mapeamento as regras Ok então choque pessoal não é hipotensão choque de uma vez por todas é hipoperfusão tecidual de O2 Então você não tem oxigênio adequado nos tecidos causa de choque aí você vai ter uma Grand a idade de causas hipovolêmico do tipo hemorrágico e hipovolêmico do tipo é perda de plasma que no caso aí vai ser perda de líquido no caso do paciente com um paciente grande queimado se vai ter choque cardiogênico no caso dos amplamente

cardíaco você vai ter choque em que o paciente não tem também vai ser cardiogênico distributivo quando você tem um pneumotórax hipertensivo E aí parceiro pode entrar em choque também você vai ter choque séptico que no trauma é bem menos frequentes pode dizer que até raro isso aí então choque que não é necessariamente hipotensão e a gente vai ver que a classe do choque hipovolêmico do tipo hemorrágico ele vai ver que só a partir da classe 3 e 4 que você vai ter hipotensão então não pense dessa forma só que é hipoperfusão tecidual de O2 Então

se o choque é hipoperfusão tecidual de O2 no tratamento do Choque eu tenho que ofertar ou dois para o paciente todos os pacientes a vítima de trauma tem que ter o 2 e oferta logo que eles são atendidos Alguns vão precisar continuar com essa oferta de O2 da forma adequada e pode ser para o máscara ou informação e outros não vão precisar mas não atendimento em sua Inicial todos os pacientes vão precisar de O2 suplementar E aí eu tenho que inicialmente reconhecer a presença do Choque Sabe aquela história do médico que é um médico já

das antigas que ele é tão experiente que existe aí é porque ele tá bêbado é um erro a uma das principais formas de você identificar o choque é você admitir a presença do Choque você não pode achar que não paciente que está agitado está agitado Por que tá bêbado porque tá drogado é possível mas ele também pode estar dessa forma porque ele está em choque ele está com hipoperfusão tecidual de O2 e isso faz com que o paciente tenha queda no nível de consciência tem a confusa o nome dessa forma haja como referir agora pouco

então cuidado com as pessoas que são seguras demais não seja seguro demais daquilo que você imagina sempre uma pulga atrás da orelha e você vai acertar muito mas os diagnósticos Então dessa forma você é pensando você reconhecendo a presença do shopping você vai conseguir identificar muito mais frequentemente as causas esse provável choque no trauma que o nosso caso aqui gente tá falando dele tá até LS a principal local a causa mais frequente é a hipovolemia sangramento Ok você lógico a sequência de prioridade a gente já falou então vamos pular para ganhar tempo bem o choque

tá na letra C mas às vezes você está muito distante como nós vemos nessas duas fotos aí na foto da esquerda a gente tem uma fratura de traqueia e você vai ter que abordar de forma agressiva essas vier e com traqueostomia e na foto da direita você tem uma lesão de face muito grave e abordagem eu é por cricotireoidostomia ou é da forma que der então não julguemos as pessoas dependendo de como elas atenderam das condições que elas atenderam ainda da gravidade do trauma Às vezes você tem que se virar você tem que fazer milagres

pelo seu plantão então também tem um bebê no meio do caminho né que você pode ter um pneumotórax hipertensivo como essa foto aí da radiografia da direita mostra e essa radiografia é um erro porque o diagnóstico do do pneumotórax hipertensivo é Clínico então não deveria haver essa foto mas aí está uma foto uma radiografia EA turgência jugular na foto da esquerda para demonstrar isso também aqui do lado esquerdo no hemitórax esquerdo você tem que você vai ver ficar no Bené no o paciente vai provavelmente vai tá dispneico ausculta vai estar alterada e aí você tem

uma hérnia diafragmática traumática e se você vai identificar no B se estiver examinando paciente até você chegar no ser e no seu você chega e de repente você se depara com uma alargamento mediastinal como esse que você aí viu Está vendo aí nessa nessa foto dessa radiografia e disse o significa Muito provavelmente uma ruptura traumática da aorta E aí o que fazer nós vamos ver adiante lá no capítulo de trauma torácico tá então lembrar a gente não se esquece disso algumas pessoas desavisados podem pensar que o trauma craniano vai ser responsável por hipovolemia por perda

de sangue que cause sinais e sintomas de choque hipovolêmico de choque hemorrágico geralmente não a quantidade de sangue que cabe dentro o crânio na dentro da calota craniana que comprime o cérebro como lá foto aí que a gente vê um hematoma extradural o epidural essa quantidade não é grande não é suficiente para levar ao quadro clínico de hipovolemia choque hipovolêmico então existem cinco pontos que nós devemos pesquisar quando nós nos deparamos com um paciente e nós acreditamos que ele tem choque hemorrágico cinco pontos tórax abdômen pelve osso longo e local local que significa local local

pode ser o local do evento Imagine que o paciente tem um tiro de artéria femoral levou um tiro na reta femural sangrou durante duas horas teve hipotensão o sangramento parou pela hipotensão que o paciente teve E aí o preço tá lá chegou era um lugar difícil de difícil acesso arriscado teve que chamar a polícia para e limpou paciente fez tudo que podia fazer colocou acesso venoso trouxe paciente Limpo para você paciente chegou o pálido taquicárdico hipotenso taquipneico Mas cadê o sangramento você vai ter só o sinal do local do tiro que no caso aí foi

na femoral no exemplo que eu tô dando então local pode ser local de perda volêmica local do ocorrido e pode ser também a região onde você tem a perda volêmica sempre que você tiver choque hemorrágico pense nessas cinco possibilidades eu não tem como você errar tórax abdômen pelve osso longo e o local local pode ser local do trauma ou local da ocorrência e não há fratura pélvica se você tiver livro aberto fratura Elisabeth amador openbook e disjunção sacro-ilíaca pode haver uma perda de quatro litros a 5 litros de sangue paciente pode falecer fratura de fêmur

você pode perder 2000ml 2l de sangue então a fratura bilateral de fêmur pode levar o paciente à morte cuidado com isso então se você vai fazendo seu bebê Você não identificou nada não besta terminou o ar ainda ficou nada no bem não ele ficou um hemotórax Então vai vai pesquisar os e abdômen pelve osso longo se vai ter alguma coisa e aí você vai usar do que você tiver em na mão o fast hoje é muito utilizado é o ultrassom no trauma são quatro janelas janela subir frênica direita o espaço de Morrison entre o fígado

eo rim direito claro né entre o baço e o rim esquerdo a pelve e pericárdio são quatro lojas que você vai investigar quatro janelas em busca de sangramento se você não encontrou você vai para os ossos longos você tem que encontrar um local de sangramento para justificar a perda volêmica que levou o paciente a os sintomas de choque hipovolêmico Mas jamais pense em primeira mão tá mais pensa inicialmente que o trauma craniano foi que levou o paciente a desenvolver os sinais e sintomas de choque hemorrágico choque hipovolêmico estão na fisiologia da perda volêmica Quais são

os principais sinais e sintomas o sinal mais frequente o que aparece mais precocemente vai ser taquicardia tão inicialmente você vai ter um palidez cutâneo-mucosa pelo aumento da resistência vascular periférica e depois disso você vai ter tá aqui Cardia tão acima de 100 batimentos por minuto você só vai ter ido já nos pacientes com perda volêmica acima de trinta por cento de sua volemia entre trinta e quarenta por cento e Isso corresponde a choque na classe 3 eu vou colocar aí a tabela de choque e vocês vão entender isso o que que ocorre né quando você

pensa taquicardia tem liberação de catecolaminas o aumento da resistência vascular periférica Por conseguinte para priorizar outros órgãos como cérebro coronárias e ruins você vai ter vaso constituição muscular cutânea e visceral e diminuição da pressão de pulso é importante você entender isso pensa comigo aqui aos pensaram a pressão Inicial tá o paciente sem perda volêmica 120 por 80 120 por 80 O que é a pressão de pulso é a diferença da sistólica ou diastólica sistólica - diastólico então vai ser 120 - 80 se vai ter 40 mm de mercúrio a pressão de pulso na admissão ou

no o ocorrido que que vai acontecer com esse paciente logo ele começa a perder sangue ocorre um aumento da resistência periférica resistência vascular periférica a pressão sistólica não sofre alteração que sofre alteração na pressão diastólica então tava 120 por 80 de históricas sobe que aconteceu diminuiu a pressão de pulso tava 120 por 80 agora 120 por 90 por exemplo então era 40 pressão de pulso foi para 30 a pressão de pulso 120 por 90 então ocorre a diminuição da pressão de pulso com a piora do quadro O que é que vai acontecer você tem queda

da pressão sistólica tem uma pressão de pulso era 120 por 80 passou para 120 por 90 e agora vai ser sem por 80 por exemplo Você tem 21 a pressão de pulso cai mais ainda a proporção que o paciente vai perdendo mais sangue e como é que eu faço olha só o que eu falei eu tive um aumento da resistência vascular periférica se eu fizer vasopressor eu vou piorar o vai aumentar mais ainda a resistência vascular periférica piorar a oxigenação tecidual e muitos médicos cometem esse erro paciente hipotenso que você tem que fazer a repor

volume que até calibroso se possível dois é anti cubitais E soro vai fazer ou ringlactado ou um fisiológico aquecido a 39 graus Celsius se tem aquecedores em alguns lugares pode levar até no micro-ondas aquece porque esse paciente vai fazer hipotermia independente da região dele Mori ele morar na região quente ele vai fazer hipotermia por vários motivos e depois a gente fala sobre isso então a melhor estratégia para tratamento do Choque é restabelecimento da volemia e como é que eu vou restabelecer seu volume inicialmente cristalóide eu não vou dar soro glicosado vez para sempre e sorria

lactato e soro fisiológico combinado não se faz vaso opressor em choque hemorrágico os vasos opressores só são utilizados nos casos de choque neurogênico casos selecionados você não vai fazer em qualquer outro tipo de choque nem choque choque séptico nem outro tipo de choque você vai fazer somente no shopping neurogênico e caso selecionado choque hipovolêmico não se faz vasopressor se faz restabelecimento da volemia com cristaloides aquecidos a 39 graus Celsius qual cristalóide pode optar pelo Ranger pode optar pelo fisiológico na classificação do choque hipovolêmico vocês veem na tabela classe um você tem quinze por cento de

perda da volemia do paciente não paciente de 70kg você vai ter 750 ml mais ou menos então o paciente não tem taquicardia ele uma na sequência respiratória a pressão arterial é normal isso é o shopping do paciente que doou sangue só 102 São império de sangue sendo do olho perdeu ele tem algum sinal ou sintoma não não tem então classe 1 e classe 2 você vai ter uma perda volêmica de quinze a trinta por cento e aí paciente já vai ter taquicardia você já vai ter palidez cutâneo-mucosa e em alguns casos ele vai para nós

ficar mais agitado tá sudoreico também você só vai ter hipotensão quando a perda volêmica de trinta a quarenta por cento que aí não tá 170 kg mais ou menos 1.500 a 2000ml e isso significa hipotensão taquicardia taquipneia diminuição do débito urinário débito urinário normal que eu esperando meu ml porque ele por hora vai ser menos do que isso agitação em alguns casos o paciente já tem confusão mental na classe 4 que é o paciente limítrofe eu vou ter é uma perda volêmica de mais de quarenta por cento nesses casos você já tem hipotensão Às vezes

você não ausculta pressão pressão inaudível paciente moribundo não responde pela perda volêmica então lá no shopping classe dois três e quatro provavelmente vai precisar de uma oração cirúrgica choque dois pode ser que não seja operado se for uma hemorragia por outra causa hemorragia que foi debelada e não precisa ser corrigida sangramento muscular só fez sutura e resolveu agora em alguns casos três e classe 4 e vai precisar de avaliação do cirurgião tão ser está lá no hospital longe hospital em terras longínquas e não tem nada para fazer além do seu atendimento no padrão do até

LS Então você vai precisar transferir os pacientes da melhor forma para um local que tenha cirurgião geral do plantão Ok lembre-se disso então entenda a pressão de pulso já expliquei só coloca em prática aí o que eu já expliquei Qual é a diferença entre as história EA diastólica então ocorre a diminuição da pressão de pulso no começo na perda volêmica você vai ter um aumento da diastólica por isso aumenta a resistência vascular periférica que faz com que a diastólica aumente a diferença da sua história quando a histórica diminui e depois com a queda das Histórica

de me mais ainda Ok não esquece isso é questão de residência médica queda da pressão de pulso não se usa vaso pessoa como eu já disse vaso preços aumentam a resistência vascular periférica piorando o quadro EA expansão volêmica escolhida é ao hoje pessoal a tendência é fazer já concentrada e Márcia plasma fresco e plaquetas 1 para 1 para 1 em forma empírica eu vou fazer quanto não sei quando você vai fazer paciente se expandiu esse paciente você fez mil mililitros no paciente e ele tem uma resposta parcial ele melhorou mas não não tá bem ele

melhorou e depois piorou ou ele não teve o paciente vai precisar viemo derivado Então faz concentrada e Márcia faz plasma fresco faz plaquetas ele entra no protocolo de transfusão maciça e hoje o até LS já recomenda Tem estúdio contraditórios e tudo mas já recomenda que você faça o ácido tranexâmico que é o Transamin dose 1 grama nas primeiras três horas após o trauma depois um grama nas 8:00 sucedentes sucessivas após que as três horas iniciais Então como é que se faz uma pula tem 250 miligramas faz quatro ampolas que vai dar um grama depois você

faz mais um grama nas 8 horas subsequentes Ok pode fazer como em bolos mesmo pela da ampola e injeta na veia classe mas já tá muito rápido mas você vai retar com a com certa rapidez em bolos tá punção periférica gel calibroso 14 ou 16 na hora que você faz se você colhe sangue para mandar para exames então nessa coleta de sangue para exames Se for mulher você tem que fazer o teste de gravidez e toxicológico em hemoglobina hematócrito é o mínimo que você pode fazer além da classificação sanguínea que você vai precisar classificar para

poder transfundir as paciente se paciente e estiverem choque classe 4 não dá tempo você fazer prova cruzada E aí você vai fazer concentrado é o negativo Tá concentrado de massa O negativo para esse paciente então você faz a infusão de mil a 2 mil ml de ringer lactato fisiológico já fazer falei do tranexâmico e parar o sangramento né pessoal tem que parar o sangramento Então tá sangrando e do abdômen vai ter que parar quem vai parar se você não sabe operar é o cirurgião geral vai ter que transferir os pacientes e tem uma coisa muito

importante é o que chamamos de hipotensão permissiva O que é isso você o que você vai manter esse paciente ainda hipotenso mas se você expandir demais a pressão dele vai subir demais e vai voltar a sangrar então paciente tava lá com 50 depressão se Manteve ele subiu para nove 786 depressão 80 por 60 se mantém tá com os acessos funcionado se tá tudo certinho você sobe mais ele Pode sangrar mais isso já é uma coisa aceita hoje e é feita nos maiores serviços do mundo chama-se hipotensão permissiva Dá uma lida nisso aí OK como e

quando eu vou administrar os hemoderivados ausência de resposta ou resposta parcial na reposição se você fez reposição e paciente tem uma resposta completa ele tava hipotenso a pressão normalizou e ele não piorou não precisa fazer é uma concentrado você vai ter riscos aí se você vai transformar esse paciente Ok e hoje a tendência como eu falei a fazer um para um PA é centrado plasma fresco plaquetas de forma empírica e lembrar dos pontos potenciais de perda de sangue é o cinco pontos que é o local tórax abdome e pelve e osso longo não se esqueçam

disso então lembrem-se eu tô só repetindo o que eu já falei trauma craniano isolado não justifica choque hipovolêmico não se esqueçam disso por favor como eu sei se houve resposta a expansão volêmica é tão pensa comigo paciente estava com palidez cutâneo-mucosa confusão mental você testou a perfusão capilar desse paciente que era maior que 5 segundos na perfusão capilar normal em dois segundos 2 a 5 está alterado e mais que 5 segundos tá muito alterado Então você já fez a você mensurou e já voltou para dois segundos Então teve melhora o paciente está mais consciente acordado

agora já respondi e para confusão mental melhorou redução da taquicardia melhora da frequência respiratória e elevação da pressão arterial então diurese agora tá do Meio ml por quilo por hora porque é um dos sinais também que você tem que pensar Você vai ter que colocar um cateté urinário em todos esses pacientes pacientes graves tem que ter monitorização da diurese tão paciente estava urinando nada eu tava urinando menos de e-mail ml por quilo por hora tá falando de adultos na criança você tem outro parâmetro eu tô falando de adulto se o paciente estava com diurese zero

ou em cima e agora ele passa a urinar meio ml por quilo por hora que é o mínimo aceitável um dos sinais de que o paciente melhorou e que se reanimação foi eficaz Você vai precisar ligar e os neurônios para poder raciocinar se está sendo eficaz ou não Resumindo primeiro passo para tratar o choque é reconhecer a presença dele lembre-se do exemplo lá do médico das antigas que diz a esse cara saber por isso que ela tá cheio de bebida na cabeça de droga e pode não ser lembre-se do quadro clínico lembre-se do que eu

falei não é necessário saber o local exato da perda volêmica para institui o tratamento lembre-se dos cinco pontos local tórax abdome e pelve e os longo a reposição de hemoderivados é muito importante é empírica vai fazer quanto quanto for necessário e a tendência hoje você fazer concentrado de Márcia plasma e plaquetas Ah mas onde eu trabalho não tem placa Eu sei eu trabalho nesses mesmos lugares aí que não tem banco de sangue é lá distante enquanto não houver governantes que tem os cuidados que estudam e que vão usar da sua inteligência uma vez que exista

para cuidar da saúde pública vai continuar sendo assim e a gente tem que ficar fazendo essas gambiarras é essa é a verdade não adianta ficar amaciando aqui então nós aqui Alguns de nós vamos e políticos vamos concorrer alguns cargos e cabe a nós usarmos do da autocrítica e dos escrúpulos e fazemos o que deve ser feito virou discurso político Mas vamos lá então a reposição é empírica você vai fazer quanto for necessário pense nos locais de perda volêmica entre em contato com cirurgião precocemente Sim eu também sei o cara que tá lá no hospital vai

te tratar mal telefone muito são mal educados mas lembre-se que um dia você vai ser o cirurgião trato e colega que tá ligando para você e tá Em Maus Lençóis e receba os pacientes que ele precisa mandar para você e a pele Você tá no plantão para resolver o problema Você vai precisar transferir esse paciente quando você o estabilizar e quando você sabe que não tem condição de tratamento definitivo no seu serviço muitas vezes você já sabe disso no começo do plantão você entra no seu plantão você não tem cirurgião de latão seu Clínico de

planta lá então que chegar de cirúrgico eu vou transferir a você um cirurgião de plantão e não tem neurocirurgião chegar queria ter ser é moderado grave eu vou transferir e leve que tenha história de perda de consciência que tem a história de dois episódio de vômito acima de 65 anos ou crianças então tem os critérios para transferência desses pacientes que você não tem como dar prosseguimento nem resolução no seu plantão no hospital onde você trabalha não vacile e e está em dúvida pelo menos entre em contato por telefone mas transfira para o hospital correto você

vai me mandar para o hospital que tem neurocirurgia mais os meus cirurgião tá com convide não foi não adianta vai mandar para outro hospital tá é bom entrar em contato é o correto o contato telefônico com colega que vai receber esse é meu site no YouTube que é onde você está assistindo esse vídeo Provavelmente você também tá assistindo no Instagram se ele tiver espaço lá no igtv e meu site e meu Instagram médico eu tenho vários instagrams mas isso aí é o Instagram médico vamos adiante nas nossas apresentações um abraço até a próxima