Dengue (Parte 2): Fisiopatologia

[Música] beleza bom gente essa aula vai ser sobre a fisiopatologia da deng então agora a gente vai cair de cabeça né num num assunto mais denso em termos de conteúdo eu vou falar um pouquinho de alguns mecanismos com vocês que estão envolvidos na produção né dos sinais e sintomas da dengue e do agravamento do quadro da dengue tá bom então vamos entender um pouquinho isso aqui ó então aqui a gente tem né o vírus da dengue quando ele tá no nosso organismo o que que vai acontecer a gente vai ter um indivíduo do mal lá

um inimigo estranho que invadiu o nosso corpo né que foi injetado na gente por aquele mosquito nojento E aí o nosso sistema imunológico vai Opa tem um troço esquisito aqui vamos fazer alguma coisa para neutralizar ele então a gente vai ter uma guerra lá dentro né para tentar neutralizar esse cara então a gente vai ter o seguinte os primeiros a chegar são aqueles guardas de fronteira que são as células de defesa que estão nos tecidos né então no momento que o vírus entrar no tecido a gente tem uns guardinhas lá que vão tentar neutralizar ele

tá vão tentar neutralizar um deles é esse aqui ó esse cara e parece até um alienígena né Pensa numa guerra de entre seres de diversos planetas mas aqui são seres que nos que habitam o nosso corpo Então essa célula é chamada célula dendrite uma célula muito importante que é um guardinha de fronteira que vai cima desse vírus que que ele vai fazer ele vai capturar esse vírus e vai internalizar vai engolir o vírus tá que a gente chama de fagocitose além da célula dendrítica a gente também tem um cara que é super né top super

Combatente que é o macrófago macrófago também vai fagocitar o vírus né o macrófago fagocita tudo que é estranho para ele né que ele entende como inimigo como agressão como ameaça ele vai lá ó fagocita essa fagocitose é botar o vírus para dentro da célula e lá tem várias vesículas vários saquinhos cheios de enzimas que vão digerir esse material e aí o que que essas células vão fazer após a digestão dessa desse vírus né Elas vão chamar muitas vezes reforços E aí Para isso elas vão liberar elas vão ser ativadas né então botei Esse maizinho aí

que é para significar que elas tão ativadas despertaram depois de fagocitar esse vírus elas vão Opa esse bicho aqui Tá esquisito não tá legal não vai fazer mal aqui vamos vamos ter que pedir ajuda vamos chamar reforços E aí eu que essas células vão fazer elas vão liberar substâncias chamadas principalmente citocinas tá então elas soltam uma substância química que tem a capacidade de atrair outras células tá de ativar e atrair outras células principalmente do sangue então essa citocina vai cair no sangue vai fazer o que a gente chama de quimio atração ou quimiotaxia vai atrair

células para lá células que estão fazendo ronda que ficam circulando E aí a gente vai ter uma citocina vão ser várias tá a gente vai ter muitas vezes uma tempestade de citocina acontecendo são vários tipos mas eu dei um destaque aqui especial para il6 que é interleucina 6 essa il6 ela tem a habilidade de atrair neutrófilos Então os neutrófilos gente são as células são os leucos são células que estão circulando Então são células que estão no sangue e elas que estão em maior quantidade no nosso sangue tá elas ficam fazendo a ronda no nosso corpo

isso considerando indivíduos adultos tá em crianças os linfócitos são predominantes nos adultos os neutrófilos que predominam tá a gente vai ter aí até 70% do leucos São neutrófilos Então os neutrófilos eles vão sentir o cheirinho da il6 e vai atrás dela né vai na fonte dela onde é que é a fonte dela aqui no tecido Onde está acontecendo o combate e aí a gente vai ter essa célula Então linda maravilhosa sendo atraída pro tecido e isso vai também mobilizar células da medula óssea que é o nosso quartel general das células de defesa tá então lá

na medula a gente vai ter uma maturação maior de neutrófilo esse processo gente ele acontece bem no iniciozinho tá durante toda aquela fase febril a gente vai tendo essas alterações dessas células aí a gente tem um aumento do número de neutrófilo muitos autores dizem que não tem aumento tá você tem é uma atração de neutrófilos e muitas vezes essa mobilização de de célula da medula ela fica tão intensa que o neutrófilo sai sem Tá maduro Então a gente tem a presença de bastões que é o neutrófilo ainda imaturo ele começa a aparecer no no sangue

também a gente vai falar de Diagnóstico Laboratorial eu vou falar de hemograma eu vou comentar um pouquinho sobre isso com vocês aí então o neutrófilo fica ativa e L6 faz isso desperta o neutrófilo E aí ele é mobilizado lá pro local e vai contribuir produzindo mais citocinas tá e outros mediadores inflamatórios prostaglandinas por exemplo E aí isso tudo vai levar a um processo inflamatório né E aí essas esses mediadores inflamatórios não só citocinas mas outros prostaglandina vai ser um deles vai produzir febre e dor tá que são sinais que a gente observa que o indivíduo

manifesta quando ele tá infectado pelo vírus da dengue tá bom sinais que aparecem bem agudamente ali na durante Aquela aquele estado febril Aquela fase febril que a gente comentou nos primeiros dias né de sinal e sintoma após o período de incubação aí o que que acontece no então a gente já tem a manifestação desses sinais acontecendo só que enquanto isso ainda tá rolando mais coisa nesse sistema imune essas citocinas elas também vão ativar células imunocompetentes que são os os linfócitos os linfócitos tcd4 positivo então o linfócito gente eu sempre falo isso Ó o neutrófilo é

o soldado Raso tá assim como a célula dendrítica macrófago sendo que essas células são células vamos dizer assim de Fronteira tá e o neutrófilo é aquela célula Que Fica fazendo ronda no organismo bom o linfócito ele é o nosso batalhão de Elite de defesa tá o Batalhão de Operações Especiais é o linfócito porque ele vai fazer uma defesa mais específica mais efetiva ele não é uma célula fagocitária como as outras que a gente falou aqui que todas são que libera enzima e fazem um estrago danado sabe na hora de combater destrói um monte de coisa

o linfócito Não ele só vai destruir o agente causador da doença quer dizer quase todos eles tá então a gente vai ter a destruição tanto do agente quanto de células infectadas e ele faz um combate mais específico então linfócito T CD4 positivo existem vários tipos de linfócito ele vai ficar ativado e ele vai ativar aqui outros linfócitos Então a gente tem o chamado natural Killer o assassino por natureza que vai ser ativado esse natural Killer ele é muito importante porque ele consegue destruir células infectadas então célula dendrítica que tá com vírus lá dentro macrófago até

neutrófilo que tá com com o contaminado ele vai e destrói essas células com perforinas e tal e a gente tem um outro linfócito também sendo eh atraído isso tudo é via citocina tá gente citocina que é o cheirinho que vai puxar para lá que é o linfócito tcd8 positivo também vai ser atraído bom além disso a gente tem ativação de linfócito B os linfócitos B diferente dos linfócitos T os T são maturados no Timo né o linfócito B que é maturado em linfonodo e tal no baço ele vai ser o responsável por fabricar a arma

super tecnológica que é específica contra aquele inimigo no caso aqui o vírus da denk então o linfócito b ele inicia a sua produção das imunoglobulinas m e isso é que vai de fato neutralizar o vírus tá tanto é quando a pessoa tem algum tipo de imunossupressão essa resposta toda vai ficar comprometida Tá ok gente então isso aqui vai ser muito importante pra fase de recuperação tá bom vai vai poder também produzir deixar a a coisa mais crítica mas aqui ativação do linfócito B é que vai levar a ao aparecimento dos anticorpos tanto é que leva

um tempo para esse anticorpo aparecer a gente viu né depois de uma semana de sofrimento de sinal e sintoma que a gente começa a ter esse anticorpo de fato no sangue Aí sim vale a pena fazer um exame para verificar ele lá logo no iniciozinho a gente não pega porque não deu tempo de produzir a gente chama isso de janela imunológica tá a gente vai falar mais disso no diagnóstico Laboratorial bom aí então essas células aqui que NK né que é o natural Killer aqui e LT e linfócito tcd8 positivo vão contribuir com o processo

inflamatório tá então elas vão atuar mais na questão crítica ali mas também vão ajudar na resolução Porque vão exterminar as células contaminadas E aí a gente vai ter então a produção de sinais de alarme então o seguinte a gente vai ter tempestade de citocinas esse Sec que citocina tá somada com ativação do sistema complemento o anti S1 tá e mais o vírus tudo isso junto ns1 é a proteína que tá na cápsula viral tá então a gente vai ter a produção desse an anti ns1 que é o anticorpo tudo isso junto vai produzir uma série

de alterações que vão levar processos inflamatórios como a gente tá falando e vai produzir inflamação da parede vascular e isso leva dano no endotélio vascular que é aquela camada de tecido que reveste os reveste os vasos internamente Então esse dano endotelial vai produzir inflamação vascular tá então o endotélio vai ficar bem inflamado e a parede vascular como um todo também isso vai produzir um aumento da permeabilidade vascular ou seja o vaso vai ficar mais permeável ele vai permitir mais extravazamento tá então a gente vai ter mais extravazamento de líquido dessa parede que vai estar mais

fragilizada e mais porosa vamos dizer assim aí esses extravazamento vai levar a redução da volemia o que que é volemia o volume de sangue porque esse sangue vai vazar na verdade não vai ser o sangue como um todo mas o líquido plasmático vai extravazar pros tecidos tá e paraa cavidade do corpo então isso vai diminuir o volume de sangue porque o sangue vai sair de dentro do espaço vascular o sangue como um todo não mas como eu t falando para vocês o plasma e vai extravazar pelos vasos para tecidos e cavidades tá isso acontece até

se a gente parar para pensar do ponto de vista imunológico até para facilit tá a migração das células do sangue pro tecido né mas acaba acontecendo no corpo inteiro Então vai ser um caos total né até porque se vírus já vai ter se espalhado pelo organismo bom aí a gente vai ter um quadro de desidratação ou seja déficit hídrico redução de água no organismo né quando a gente fala em desidratação É principalmente redução de água no espaço vascular Ou seja no sistema cardiovascular Então vai tá com déficit de água porque essa água tá vazando pros

tecidos beleza isso vai levar uma hemoconcentração que eu comentei com vocês então esse é o primeiro sinal de alarme é o aumento do hematócrito um concentrado maior de hemácia circulando esse sangue mais viscoso mais denso que a gente chama de hemoconcentração né Essa hemoconcentração pior essa inflamação vascular porque esse sangue vai passar raspando mais na parede do vaso quando a gente tem mais água ele desliza mais ele passa a resistência fica Menor da circulação o sangue hemoconcentrado ou seja com pouca água e muita célula ele vai ficar mais denso mais viscoso e vai passar com

mais resistência isso vai ajudar nesse dano endotelial ou seja nessa inflamação vascular vai contribuir ainda mais as doenças são sempre assim né uma coisa vai retroalimentando A outra de forma positiva intensificar o negócio aí a gente vai ter o seguinte até levar um a queda né Ou seja a morte então a gente vai ter essa inflamação vascular ativando cascata de ulação imobilizando o plaqueta porque a gente entende né que tem um processo de lesão de dano de parede vascular isso aí vai levar um consumo das plaquetas em formação de microtrombos tá E de outros fatores

da coagulação sanguíneo produzindo A trombocitopenia tá ok alguns trabalhos vem mostrando que o próprio vírus da dengue ele destrói plaqueta também tá então a gente e contribui com essa trombocitopenia ainda mais então com essa queda de plaqueta que vão est tudo agregada a diversos microtrombos a gente vai ter pouca plaqueta circulando que que acontece hemorragia Então olha lá então aqui já citamos três sinais de alarme ó aumento dem hematócrito queda de trombocito plaqueta e hemorragia então esses são sinais de alarme indivíduo que manifesta Isso precisa ser internado com urgência bom o extravasamento vai levar a

redução da albumina circulante que é uma proteína importante do plasma e quanto mais porque a Albumina vai extravasar junto vai sair do espaço vascular e vai para onde tá indo o líquido porque a permeabilidade tá aumentada e quanto menos Albumina a gente tem circulando tanto que é um dos sinais clínicos que pode também contribuir como Alerta é a redução da Alumina no sangue tá dosar Alumina ver se ela tá reduzida também compõe um sinal importante eh essa queda da Albumina vai diminuir aquela chamada pressão oncótica e isso vai fazer com que a gente tenha mais

extravazamento porque essa pressão ela ela vai contra o extravazamento se ela tá diminuída o extravazamento vai acontecer em maior intensidade E aí o que que a gente vai ter derrame cavitário ou seja líquido derramando pras cavidades tá peritônio pleura E por aí vai eh a redução da volemia também vai contribuir com uma queda de pressão arterial então o indivíduo geralmente ele tende a manifestar hipotensão postural que é aquela queda de pressão que a gente sente quando a gente muda de posição ou seja se eu tô sentada e eu levanto de repente e eu fico tonta

isso pode ser um sinal de hipotensão postural tá então é o outro sinal de alarme gente ó o quarto sinal de alarme aqui ó além disso a queda da volemia leva uma redução da hipoperfusão quer dizer leva uma redução da hipoperfusão e redundante né produz a hipoperfusão tecedo ou redução da perfusão tecidual hipo para baixo Então a gente tem uma diminuição da circulação do o sangue principalmente nas periferias Tá e isso pode produzir disfunção orgânica Ou seja a gente vai ter redução tanto em extremidades isso pode deixar a pessoa com as mãos geladas significa que

o sangue tá passando em menor quantidade porque o sangue quando ele circula ISS su gera calor né gente se ele Tá circulando menos a gente tende a ter uma redução da temperatura por exemplo de extremidades como as mãos você pega na mão da pessoa a pessoa tá gelada Isso vai ser manifestado também nos órgãos internos então isso aí essa redução da circulação do sangue nos órgãos internos levam à disfunção vai levar a disfunção orgânica ou seja esses órgãos eles vão começar a ter perda de função tá então aqui eu botei um exemplo mas a gente

vai ver tem outros no trato gastrointestinal isso pode produzir essa redução da perfusão sanguínea do fluxo sanguíneo no trato gastrointestinal pode produzir um quadro que a gente chama de parestesia Ou seja a gente tem uma paralisia do trato gastrointestinal E aí isso vai fazer com que o alimento não desça como deveria né ou fique assim lento e isso vai induzir vômito tá que é um sinal também que a gente sabe de alarme da dengue Então se o indivíduo tá com com aumento de hematócrito Com redução de plaqueta e com vômito por exemplo é um sinal

né uma situação alarmante Então tem que ficar ligado a gente vai ver que não precisa acontecer todas elas juntas Tá mas principalmente o aumento do hematócrito com a queda da plaqueta já é o eficiente para se servir de sinal de alarme E aí Se tiver manifestando ainda outros sinais aí a gente já sabe que o negócio tá feio bom isso no no no tecido cerebral por exemplo pode levar a dor de cabeça que é uma característica que a gente tem da dengue né a manifestação dessa dor de cabeça clássica principalmente retroorbital né no fundo dos

olhos dor nos músculos isso tudo porque o vírus Ele sente atração pelo do tecido muscular e ele produz inflamação do tecido muscular os olhos a gente sabe que o controle deles é feito por um por tecido muscular esquelético Então a gente tem também esse músculo sofrendo esse processo inflamatório por isso que dá essa dor retroorbital e a dor de cabeça né que é bem característico a dor de cabeça eu já tive dengue uma vez há muito tempo atrás e eu lembro que a dor de cabeça clássica é quando você mexe o olho para um lado

e pro outro e a cabeça dói muito é o a típica cefaleia dengosa vamos dizer assim tá bom e no paciente grave gente como é que isso vai se manifestar olha só a gente vai ter um processo inflamatório muito intenso né A inflamação vai piorar toda essa guerra que não se resolve tá no combate direto isso vai produzir um aumento ainda mais Severo de extravazamento plasmático e vai levar a manifestação dos três peixes significa que o quadro tá ficando pior o indivído tá inflamando mais ainda não tá tá sem controle e aí a gente vai

ter a manifestação dos três PS gente que são quais ó são três sinais que começam com P Então a gente vai ter a queda acentuada da pressão arterial com uma pressão arterial chamada convergente Ou seja a pressão máxima que é a sistólica o valor dela vai se aproximar muito da pressão mínima que é a diastólica tá então a gente vai ter valores de pressão máxima e mínima muito próximos com pressão baixa Tá bom então queda da pressão Então esse é um sinal bem grave outro P pulso filiforme o que que é o pulso filiforme a

gente vai ter um pulso muito rápido que é uma compensação da queda acentuada da pressão arterial mas muito fraco tá então é pulso filiforme e o terceiro P aqui é a redução da perfusão periférica o que vai produzir extremidades frias como eu falei para vocês então esse aqui já são sinais até de choque hipovolêmico né então a gente já tê o indivíduo já quer dizer redução de circulação de sangue colapso cardiovascular tá então é na situação grave você vê a manifestação desses três PES clássicos aí e isso vai levar disfunções orgânicas ou seja os órgãos

vão vai diminuir a chegada de sangue pros órgãos os órgãos não vão conseguir trabalhar direito então a gente vai ter principalmente três órgãos manifestando alteração assim nessa situação o fígado tá aí ó esse desenhozinho de um fígado bem baleado ou seja o indivíduo tende a desenvolver hepatite até porque o vírus da dengue ele tem também uma atração pelo tecido hepático ele produz inflama hepática diretamente além da Baixa perfusão sanguínea no fígado o coração lá pedindo ajuda tadinho né então a gente tem desenvolvimento de miocardite então o coração também vai sofrer e o tecido encefálico tá

que vai levar uma encefalite então esses três aí são os principais mas a gente tem que lembrar que tá todo mundo sofrendo com pouco sangue circulando porque o líquido tá extravasando para outros espaços né tá saindo espaço vascular indo para outros lugares bom continuando aqui gente nessa trombocitopenia grave que é o que a gente vai observar no paciente grave o que que é trombocitopenia grave é plaqueta menor que 50.000 vocês terem uma ideia o valor de referência de plaqueta normal no indivíduo saudável que não tá com problema nenhum é entre 150.000 a 450.000 a trombocitopenia

grave é quando ela tá menor que 50.000 quer dizer é muito baixa né então se ele não tem os tijolinhos que seguram sangramento o que que vai acontecer sangramentos né então no trato gastrointestinal o indivíduo tende a desenvolver hemorragia digestiva tá então ele vai apresentar tanto ele pode apresentar vômito vomitar sangue como ele pode evacuar sangue também tá e a gente vai ter no tecido do sistema nervoso central né a manifestação de acidente vascular cerebral ou seja acidente vascular eh eh quando a gente tem lesões vasculares no cérebro e aqui no do tipo que a

gente chama hemorrágico porque a gente tá tendo extravazamento de sangue no tecido eh cerebral Tá bom então aqui só para contextualizar para vocês né quais são algumas eh consequências complicações que podem acontecer nesses indivíduos bom gente então a gente fica por aqui e a gente se vê na parte três de mais