Avaliação e manejo de delirium

Olá a todos meu nome é Guilherme eu sou médico formado pela Faculdade de Medicina da ABC especialista em clínica médica e geriatria pela Faculdade de Medicina da USP atuo como discutidor nos ambulatórios da geriatria e como médico assistente do hospital dia da geriatria aqui na no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Hoje Eu Vim conversar sobre um tema de fundamental importância aí que é o Delírium só repassando já alguns conceitos introdutórios mais básicos em relação ao delírium e o delírium ele é definido como uma síndrome neuropsiquiátrica né ah um quadro de que

se Poderia chamar de uma insuficiência cerebral aguda que cursa com alterações cognitivas e comportamentais no período de horas a dias tá E e ele é marcado por alterações cognitivas principalmente do domínio cognitivo da atenção e também por Flutuações né que são relações do nível de atenção e da da organização do pensamento eh por definição o delírium é também uma condição multitienda no slide justamente pela importância que isso tem na prática Clínica né já bastante sinalização de que o delírium é por si só eh considerado uma condição potencialmente grave eh uma prova disso é que a

maior parte dos scos de gravidade e as alterações do nível de consciência elas Entram como uma disfunção orgânica a ser considerada no eh na estratificação de gravidade dos pacientes em diversos cenários da de atuação Clínica falando um pouquinho mais sobre aspectos epidemiológicos relevantes né do delírium Ah acho que quatro características são fundamentais aqui da gente destacar eh o delírio ele é altamente prevalente na prática Clínica isso a gente tá falando tanto assim Principalmente dentro da prática clínica Geriátrica eh ele é pouco reconhecido pelos profissionais ele é passível de prevenção e ele tá associado a desfechos

desfavoráveis né Eh em relação à prevalência a gente tem algumas evidências que apontam que até metade dos dos idosos das pessoas acima de 60 anos hospitalizadas acabam evoluindo com Delírio em ambiente de pronto soc cerca de um em cada seis idosos se apresenta com delírium em ambiente de UTI esse essa Incidência prevalência aumentam ainda mais né sendo de 70% em ambiente de UTI e 60% em pacientes na no contexto de cuidados paliativos tá e em pacientes com em hospice né mais de 40% também apresentam delírium tá tá se algum segundo alguma segundo algumas evidências é

é uma condição infelizmente ainda pouco diagnosticada existe uma alta taxa de subdiagnóstico ali em torno de 70% e é uma condição que em até 40% dos casos poderia ser evitada tá até o início dos anos 90 antes da do estudo help né como a gente vai mostrar mais à frente ao longo da exposição eh se acreditava que o delírium era uma condição inevitável do Idoso hospitalizado e hoje a gente sabe que a gente consegue reduzir bastante em até quase metade a incidência de delírium com algumas ações de ordem não farmacológica tá eh e outra Característica

que é bem marcante do delírium é que ele é um marcador de gravidade pro idoso naquele momento em que ele desenvolve o Delírio mas também a posteriore né E esses pacientes eles têm um um aumento da velocidade de declínio cognitivo e e da perda funcional nos nos meses subsequentes eh existe um aumento do tempo de alização e custos em saúde eh existe um também uma tendência de maior institucionalização e uma mortalidade maior associada ao Delírium eh e o declínio cognitivo ele pode acontecer em mais da metade de pacientes cirúrgicos que evolui em delírium a despeito

da condição cognitiva de base do paciente tá E algumas séries eh documentam que o delírium pode ser uma condição que se prolonga n para além do tempo de internação né do da de recuper operação ou reabilitação daquele paciente em até 12 meses né e e óbvio que isso à medida que o tempo passa vai se confundindo com Síndromes demenciais quadros de insuficiência cognitiva que são tão comuns da gente observar eh na experiência diária na geriatria em relação à à fisiopatogenia né dessa condição eh a uma das hipóteses né na verdade a hipótese que é mais

eh divulgada mais consagrada é a hipótese multifatorial eh e essa hipótese ela basicamente ela faz uma interação entre a vulnerabilidade do indivíduo que tá desenvolvendo o Delírio e O agravo né A Afecção que tá agindo sobre aquele indivíduo vulnerável né então existe uma uma forte interação né Entre esses graus vulnerabilidade e agravo de forma que por exemplo um indivíduo eh mais jovem né Sem suficiência cognitiva sem polifarmácia sem o contexto de multimorbidade né relativamente rígido e para que ele desenvolv um delírium ele precisa de um dano muito nocivo né um agravo de saúde muito intenso

né então aqui a gente pode Colocar de repente um politrauma com lesão cerebral estrutural e um às vezes até um uma situação de choque séptico e ou de grave povem esses indivíduos mesmo com baixa vulnerabilidade também podem desenvolver delírium se o fator precipitante tiver uma magnetude muito grande né ao passo que o indivíduo por exemplo com imobilismo um quadro demencial moderado avançado eh polifarmácia com alta Dependência esse pode ser um grande idso uma pessoa com mais de 75 80 anos essa pessoa pode acabar evoluindo com Delírio frente a um danos menos nocivo como por exemplo

uma infecção do trato urinário baixa uma Cistite ou até mesmo uma Erisipela né então esses pacientes é é importante a gente ter essa noção de que a vulnerabilidade e a magnitude do do evento precipitante eles interagem de forma a Gerar e a a síndrome né do da insolência cerebral aguda ou do Delírio Tá e em relação assim a aspecto mais neurobiológico da do Del a gente sabe que existe uma hipótese e da falência de integração de vários sistemas cerebrais né então de uma maneira resumida o que hoje em dia se especula é que exista né

nos pacientes que desenvolvem delírium Ah um forte componente de produção de radicais livres estess oxidativo combinando com e neuroinflamação e o próprio envelhecimento a neurossen escencia né o Envelhecimento neuronal ele pode eh contribuir na medida em que existe existe uma Deão colinérgica associada ao ao envelhecimento uma despulgar cerebrais eh Há um componente também eh ali aventado de disfunção circadiana de produção melaton inergia né que pode contribuir eh Para para que esse paciente tenha alteração do ciclo sono vigília isso de alguma forma também pode afetar a função psicomotora Eh enfim em toda a sorte de de

de fenômenos clínicos que a gente vê a beira do leito e também um componente de disfunção neuroendócrina que também né do do eixo eh hipotálamo hipófise adrenal eh que contribui também para perpetuar o processo de neuroinflamação de disfunção sináptica e Deão colinérgica que tão na Gênese do desenvolvimento do delírium sobre os fatores principais fatores predisponentes aqui leia-se Condições que criam vulnerabilidade para aquele que o indivíduo Desenvolva o delírium né ah estão aqui os listados os principais então assim a idade avançada quadros de insuficiência cognitiva aqui principalmente a doença de alzheimer mas demência vascular corpos de

Levi dft até mesmo comprometimento cognitivo leve né o transtorno neurocognitivo leve ah alta dependência funcional então indivíduos que são menos eh Independentes né que eh requer com alta Complexidade no Cuidado indivíduos desnutridos eh a polifarmácia eh própria condução de imobilismo eh pacientes com abuso transtorno do uso de substâncias eh como álcool Outras Drogas opioides H déficits sensoriais né então sensoriais como défices visuais auditivos até da própria seção eh histórico de quedas né então idosos caidores tendem a ter mais delírium também eh pacientes com multicomplex multimorbidade Ah condições psiquiátricas de base né então Tab transtorno depressivo

transtorno ansioso da ansiedade generalizada e episódios anteriores de delírium também predizem um risco maior né então frente eh pensando naquele gráfico da hipótese multifatorial eh seriam aqueles indivíduos que tão naquela barra da esquerda do dos slides anteriores em relação a fatores precipitantes né então condições eh de assim agudas que podem eh tirar esse Indivíduo vulnerável de uma condição de normalidade cognitiva e colocar na situação do Delírio principalmente eventos infecciosos né AL operações eletrolíticas aqui marcadas pelas disnatremias né tanto a hiper como a hiponatremia a hipercalcemia e a hipomagnesemia também ão tão implicadas estados de desidratação

eh disfunções de eliminações né como a obstipação e a própria retenção urinária a dor não Controlada que é algo que é frequentemente esquecido né então a gente sempre tem que levar em consideração se aquele idoso com uma osteoartrose nodal ou uma gonartrose uma esponda ose de repente não tá com a sua dor controlada uma dor neuropática uma dor incapacitante isso pode ser por si só um fator eh precipitante pro Delírio tá as disglicemia né tanto hipos como hiperglicemiantes Ah invasões né Então uso de Sondas catéteres e a própria monitorização com uma série de estímulos de

fotoestimulação intermitente eh e barulhos excessivos ruído excessivo ã distúrbios respiratórios aqui exemplificados pela pelas hipoxemicas e pelas Hipercap nias eh a própria privação de sono e contenção física né então lembrar que a contenção física por si só também é uma condução geradora de delírium e fármacos né de uma maneira Geral Como eu vou mostrar no slide seguinte mas também a abstinência alguns fármacos então aqui é importantíssimo a gente pensar sempre na na eh na reconciliação medicamentosa quando tá diante de um paciente com Delírio aqui é uma tabela retirada do up to date né com as

principais drogas ali relacionadas a ao ao delírium né como fatores precipitantes né então lembrar que aumento recente de dose ou redução de dose no caso de uma descontinuação Ência ou ã introdução dessas medicações pode ser um fator para que esse indivíduo desenvolva delírium né então vai desde drogas analgésicas como antiinflamatórios não esteroidais e opioides né especialmente aqui a meperidina que hoje em dia é muito pouco usada até corticosteroides agonistas dopaminérgicos né com pramipexol rotigotina eh drogas com ação anticolinérgica direta com a tropina tá Difenidramina que é um antistamínico usado com antialérgico a PRS scopolamine que

é o Buscopan eh fármacos anticrise né epilética né com bloqueadores de canal de só de voltagem Independentes carbamazepina fenitoína até drogas mais modernas como lev tira acetan e vigabatrina eh antibióticos né então a saber principalmente eh cefalosporinas de quarta geração né o cepim e alguns tipos de alguns Os ali principalmente meropenem m penem e mas também macrolídeos Metronidazol cefalosporinas antivirais como a ciclovir e enfim anfotericina agentes que podem cursar com hipoglicemia né como as sufi reias as insulinas agentes hipnóticos como barbitúricos e benzodiazepínicos relaxantes musculares ali como a ciclobenzaprina e o baclofeno e e antidepressivos

com ação mais sedativa né como am mirtazapina Agomelatina até inibidores seletivos da recaptação de serotonine e principalmente os antidepressivos tricíclicos né e e do ponto de vista cardiovascular também algumas medicações como clonidina betabloqueadores e antiarrítmicos diversos podem também ser fatores precipitantes de delírium principalmente se a gente tá falando daquele indivíduo altamente vulnerável né com aquelas condições eh que congreguem grande parte daqueles fatores De risco que já foram listados anteriormente na aula do ponto de vista de classificação a gente sempre vai olhar pro padrão de atividade psicomotora desse desse indivíduo para dizer se isso é um

delírium hipoativo ou um delírium hiperativo né o delírium hipoativo é a maior parte dos delírium né ele corresponde a cerca de 30 até 50% dos casos tá E ele é marcado por uma lentificação psicomotora uma redução uma Parada da da contactua com os cuidadores ou com avaliador uma sonolência de ur ia aquele indivíduo que já eh cursa com uma recusa alimentar uma diminuição do seu nível de atividade de vida diária né e é é é uma condição que a gente já sabe isso já tá bem eh consolidado na literatura que essa é uma condição de

pior prognóstico né Eh em relação a outros subtipos de delírium tá e a gente acredita que isso seja em função Principalmente de uma de um subre Conhecimento da condição né um diagnóstico mais tardio é aquele paciente que não promove a equipe de saúde né porque não tem uma agressividade agitação inquietude em geral aquele indivíduo que no plantão fica mais eh quieto é menos monitorizado tende a ser menos acessado pela equipe de saúde e é uma condição que justamente em função da imobilidade que ela ocasiona eh acaba gerando complicações né como broncoaspiração lesões por Pressão né

Eh lesão associada a dispositivos que né então é uma condição que precisa ser bem e vamos dizer assim reconhecida ela entra no diferencial de condições também graves que fazem diferencial com Delírio né como a própria hipoglicemia ou coma né Eh o estado de mal não convulsivo né Eh então é fundamental que a gente tenha isso em mente né E sempre Valorize aquele indivíduo que não está e vamos dizer Assim num nível de vigilância que seria esperado por status mental basal tá e eh também a gente tem o delírium hiperativo né que por por sua vez

ele é marcado por agitação né estados de hipervigilância agressividade né normalmente aqui existe uma maior produção psicótica com alucinações né que eh produção de perceptos né não existentes né então paciente vê pessoas vê bichos né Eh Ou até o fenômeno da ilusão que até mais comum no delírium né Que é a distorção de um percepto real né então imaginar por exemplo que um equipo de soro seja como fosse uma pessoa ou fosse uma cobra ou se aqu a se aquele circuito do soro fosse uma cobra Então essa distorção da de uma coisa que o paciente

tá de fato percebendo através da aferência Visual eh e aqui principalmente alucinações visuais pouco estruturadas né pouco complexas né Eh são sem um conteúdo muito bem elaborado assim sobre o que o paciente tá eh Alucinando e aqui Isso corresponde a mais ou menos esse subtipo a 25% dos casos é óbvio que pode existir uma configuração em que os dois padrões né psicomotores se alternam que a gente chama de Delírio misto e também existe aquele que é não classificável ausência de subtipo aí perfazendo aí em torno de 20% dos casos ã o manual de estatística eh

diagnóstico de doenças mentais né o dsm na quinta edição ele já ele reconhece como em Edições anteriores eh o delírium né Eh e ele já classifica né então o diagnóstico do delírium ele independe de qualquer recurso de propedeutica armada exame complementar né como biomarcadores exames laboratoriais licórnio feito a partir da fenomenologia Clínica né e e para que a gente Diga que esse indivíduo tem delírium pelo dsm que vamos dizer assim é ah o critério a partir do qual outros critérios foram Desenvolvidos inclusive as ferramentas de triagem como a gente vai ver mais adiante ah primeiro

esse indivíduo ele precisa ter uma perturbação da atenção tá a gente já vai ver como a gente investiga isso do ponto de vista prático e e tem que ter uma perturbação também da orientação né então a capacidade tá no tempo no espaço em relação a si mesmo eh esse indivíduo precisa que essa condição surja agudamente Então seja algo novo dentro do quadro dele né Condição mental de base eh e que flutue também né que tenha essa oscilação então hora Ah o familiar descreve que aquele indivíduo tá mais ou menos interagindo como costuma e ora Ele

parece tá meio aéreo meio desligado não conectado à pessoas que estão ao redor né precisa ter alguma alteração cognitiva adicional aqui a saber algum prejuízo de algum domínio cognitivo dos cinco principais ali mas principalmente memória algum distribo da linguagem ou Das habilidades Viso espaciais Viso perceptivas então alguma praxia alguma enfim eh incapacidade em se em reconhecer algumas coisas no espaço eh e uma condição não explicada por outra condição pré-existente como principalmente aqui o principal diferencial um quadro demencial né e e aqui precisa ser excluída a alteração grave do nível de consciência como coma por exemplo

uma encefalopatia hepática grau TR ou 4 né que a gente já não pode Classificar esse indivíduo como tendo um Delírio né e é óbvio que assim por trás né então a gente precisa ter alguma etiologia que possa justificar toda essa perturbação súbita da atenção e da cognição que aqui é representada pelo fator precipitante entre aqueles vários que a gente comentou mais cedo a principal ferramenta de triagem utilizada né em vários settings né tanto de UTI pronto socorro enfermaria LP é o cam tá o confusion assessment method e Ele foi desenvolvido lá na década de 1990

eh a partir de estudos observacionais e um estudo observacional Pioneiro aí conduzido pela professora Sharon inoe que é uma das figuras mais estuda delum no mundo eh e ele foi Ah vamos dizer assim derivado praticamente da definição da terceira Edição do manual de de diagnóstico estatístico de doença mental no dcm3 né Eh dentro de um cenário Originalmente de uma enfermaria de medicina interna e geriatria com Pacientes numa média de idade de 80 anos tá eh ele já foi eh assim adaptado né traduzido por mais de 10 idiomas eh e já foi aplicado diferentes contextos como

eu já falei né centros eh centro de terapia intensiva pronto socorro instituições de longa permanência para idosos e ele tem um bom rendimento diagnóstico uma acurácia bastante razoável né com uma sensibilidade aí que gira entre 94 a 100% e uma especificidade de 90 a 95% como que a gente aplica então o cam né de uma maneira geral São quatro critérios tá E vocês vão ver que existe muita similaridade com o que tá descrito no dsm né inclusive na última edição esse indivíduo ele precisa ter um início agudo e ou curso flutuante da condição cognitiva que

tá se apresentando diante de você eh precisa ter um distúrbio da atenção pode ser da atenção básica ou da tensão sustentada ou complexa como a gente vai ver mais adiante e esse Indivíduo ele precisa também ter ou uma desorganização do pensamento associada né ou uma alteração do nível de consciência então aqui pra gente considerar que que esse teste é positivo o rastreio tá positivo o camp positivo o indivíduo ele precisa ter o critério um e o dois necessariamente Obrigatoriamente mas o três ou o quatro ele pode ter os os quatro critérios Tá mas ele precisa

ter pelo menos três desses quatro sendo que o um e o dois São obrigatórios tá aí eu digo que o cam é positivo essa ferramenta de triagem é positiva né e eu posso ir adiante eu posso testar domínios cognitivos outros né aplicar toda definição o can na sua a configuração original tem nove eh itens de avaliação Tá mas esse é o vamos dizer assim um cam eh que vamos dizer assim mais simplificado e na grande parte das vezes ele é suficiente pra gente fechar com um diagnóstico de de delírium a beir leito existem outras ferramentas

de Triagem né já descritas e testadas na literatura eh como 4at né que é uma ferramenta que ao contrário do can não não exige esse treinamento mínimo tá tem uma sensibilidade ali em torno de 90% uma especificidade em torno de 85% mas ele né justamente ele parece ser bem menos específico do que o camp para delirium Por quê ele não consegue diferenciar muito bem se esse indivíduo tem uma condição de alteração cognitiva e tensional aguda ou crônica né então el Não consegue fazer muito bem uma diferenciação entre indivíduos com demência indivíduos com Delírio um Delírio

sobreposto a demência ou até um Delírio num paciente com cognição intacta né o 4 at S at titulo de curiosidade ele também avalia nível de consciência orientação ah atenção e mudança aguda o curso flutuante sendo que a depender da pontuação eu posso classificar esse indivíduo como tendo um delírium possível H com ou sem Comprometimento cognitivo de base se ele fica numa pontuação intermediária eu coloco ele como um comprometimento cognitivo possível podendo ser isso representado por uma demência ou Delírio e assim ele vamos dizer assim mais útil quando ele vem completamente negativo que aí eu consigo

dizer que esse indivíduo tem um Delírio improvável e existem ainda ferramentas ainda mais rápidas paraa aplicação como o b2 screener né ou Ultra Brief screener né Ah é uma ferramenta que tem uma sensibilidade ali em torno eh de mais de 90% mas uma especificidade bem baixa Tá mas a grande vantagem aqui que pode ser aplicado por outros profissionais não médicos da equipe de saúde né como um enfermeiro ou um técnico dentro de um de um sistema de triagem né e ele é ele se dá em duas etapas né então a etapa um é você pede

para que o indivíduo fale o dia da semana e pede para que ele fale os meses do ano ao contrário n de Dezembro até janeiro né Bastando que esse indivíduo chega até o mês de Julho pra gente considerar que o teste tá adequado eh se esse indivíduo ele consegue acertar Eh vamos dizer assim ele fica com negativo e se houver algum erro prossegue-se com a etapa dois em que aí você vai e aplica uma ferramenta um pouquinho mais refinada né de rastreio né ou de Diagnóstico como o três decam ou o dsm5 né Então na

verdade é uma Ferramenta para dizer quem merece ou não uma uma avaliação mais aprofundada com ah com critérios mais Eh mais rígidos né de de Diagnóstico né só do ponto de vista prático só para comentar aqui como é que a gente pode fazer Fazer uma avaliação da atenção daquele indivíduo né do domínio cognitivo da atenção né Eh então a atenção ela tá muito associada a vamos dizer assim a ao funcionamento pleno da do sistema Reticular ativador ascendente né que eh produz as suas irradiações até desde a região do tronco encefálico ali em região eh ponto

mesencefálica e e até ctex e difusamente né Eh então e também ela tem bante Associação com a circuitaria cerebral pré-frontal em região dorso lateral e função executiva memória operacional que são ah assim eh subdomínios ali da função executiva que podem estar afetados em alguns tipos de demência mas Tipicamente na no delírium é isso é bem afetado né então você percebe que aquele indivíduo que assim sem fazer qualquer teste é um indivíduo que se distrai com muita facilidade tem dificuldade em enfocar enquanto ele é interpelado né avaliado ali pelo pelo examinador Tá mas do ponto de

de vista objetivo a gente pode aplicar testes simples a be leito como o teste de expansão de dígitos ou dígitos spam tanto em ordem direta como ordem inverso que seria isso eu dou três A quatro números pro indivíduo né então 1 5 7 peço para ele repetir né falo um número por por segundo e peço para que ele Preste bastante atenção e repita logo depois que eu terminar de falar e o digita ordem indireta o contrário né eu falo para esse indivíduo que eu vou falar três números e quero que ele fale de trás para

frente os três números que eu falar na ordem direta eu tô avaliando um pouquinho mais a atenção básica né aquela atenção que tá mais associado a Estados de de vigília torpor sonolência enfim alguma coisa mais relacionada ao nível de consciência e na atenção na no no caso do digit SP ordem inversa como eu preciso fazer uma manipulação ali online ali de informações recentemente aprendidas usar um pouco de memória operacional eu avalio de certa forma indiretamente funções executiva né Assim pelo menos de forma mais grosseira E aí eu eu preciso ativar mais a a nossa atenção

sustentada complexa né que é um Um vamos dizer assim eh um domínio cognitivo um pouquinho mais complexo né posso fazer isso com os dias da semana peço para falar em ordem inversa de domingo sábado e peço para indivíduo continuar falando até segunda-feira meses do ano em ordem inversa Bastando que em geral esse indivíduo chega até o mês de Julho normalmente pra gente será um teste normal e o que é mais consagrado que inclusive Entra com uma ferramenta por exemplo do cam icu né que É o c adaptado para cenário de terapia intensiva é o teste

de vigilância eh em que eu peço para aquele indivíduo apertar a minha mão toda ou levantar a mão bater a mão na maca toda vez que ele ouvir eu falar a letra A enquanto eu tô soletrando uma frase né então que é nas Países de Língua Inglesa em geral se soletra a frase savar Art eh aqui no Brasil já foi validado também o Casablanca né então eu vou falando c a s a b l de forma pausada né uma letra por Segundo e eu peço para esse indivíduo apertar a minha mão quando ele ouvir a

letra A então eu vejo se ele consegue vigiar a sua letração né E aí basicamente se ele se ele tem mais do que dois erros eu já considero isso alterado né então se ele aperta a minha mão quando eu não falo a ou quando ele não aperta quando eu falo a eh e eu tenho mais três ou mais erros eu já considero um teste alterado né e em relação à aquele terceiro Domínio do canam né ou do dsm que é o pensamento desorganizado eu posso ir para perguntas mais simples né Eh do aqui o exemplificando

o que tá na no roteiro do C icu vou fazer perguntas que vão testar a lógica de Pensamento desse indivíduo então perguntar se 1 kg pesa mais do que dois se uma pedra flutua na água se tem peixe no mar tá e o indivíduo ele pode ter assim espontaneamente eu já posso ter isso bem Claro bem patente diante de mim que esse indivíduo tá não tá falando coisa com coisa as respostas não estão sem sentido existe um fluxo ilógico de raciocínio né e de ideias então ah nesses casos aí a gente sempre vai considerar que

esse indivíduo tem um pensamento desorganizado né e e aqui eu só coloquei um asterisco na parte de atenção porque a gente sempre tem considerar se esse indivíduo tem um déficit auditivo porque muitas vezes Esse indivíduo só não tá registrando as informações que eu peço para ele registrar porque não tá ouvindo né não existe um input sensorial aí adequado né então aqui é um teste que não depende da Visão mas depende bastante da audição e a gente sabe que muitas vezes a gente tá num cenário em que a gente tem muito ruído concorrendo então sempre levar

isso em consideração e eh reconciliar a protetização auditiva do indivíduo quando vai fazer esse teste Aqui é só agora já partindo pra parte de manejo né Eh da condição delirium Ah eu retirei esse esse flowchart aqui do do up to date n porque achei bem interessante porque ele Repassa ele passa por várias etapas aí do da Condução do caso e da investigação do caso né então diante de um paciente com suspeita de delírium eu preciso sempre revisar as medicações que a gente a gente já viu que várias delas são precipitantes né Fazer uma história médica

focada né Principalmente em estigmas infecciosos de hipovolemia eh trauma né Eh avaliar se esse indivíduo tem alguma insuficiência orgânica crônica né uma IC uma doença renal crônica um DPOC Ah fazer o exame físico né então direcionado né então avaliar pupilas ritmo respiratório condição Cardi circular ória e avaliar bem a pele né ver se tem alguma lesão por pressão se Tem algum infecção em sítios atípicos né então Eh sinais de irritação Menin né se tem dor a palpação de esqueleto axial se esse indivíduo tá com algum foco de dor não controlada se tem algum sinal focal

né algum déficit de imediado motor sensitivo ah nistagmo né Eh enfim e do ponto de vista Laboratorial a gente sempre vai fazer aqui esse CBC né que seria o hemograma ah glicemia eletrólitos aqui principalmente sódio eh cálcio e Magnésio ah creatinina ureia eh um exame de urina um ã se existe uma suspeita né daquele indivíduo eh ter uma infecção urinária por sintoma urinário irritativo obstrutivo ou se é um indivíduo que enforma mal por uma condição cognitiva de base se é um idoso com alteração mental aguda ou com febre a gente também tem que considerar isso

ah oximetria né de né assim para ver se esse indivíduo não tá com hipoxemia e sempre lembrar do eletrocardiograma Troponina que é uma condição que também eu não citei mas que pode tá implicada com precipitante é uma Síndrome Coronariana Aguda e a gente sempre tem que colocar isso no diferencial né Principalmente são paciente de risco para isso tá Ah achei uma medicação que pode est implicado o paciente Começou a tomar um tricíclico ou por conta de uma dor osteomuscular começou a tomar ciclobenzaprina ok vou descontinuar não na minha revisão dos Fármacos desse indivíduo não identifiquei

nada que possa justificar o Delírio eh tem algum trauma né o Esse é um idoso caidor ele não tava bem assistido é institucionalizado eu não tenho informação se ele pode ter caído ou não Ah enfim tem alguma coisa estranha na história H tem algum né hematoma equimose então aí sim Acho que essa é uma maior pergunta que frequentemente vem nessa aula né que se é preciso fazer uma neuroimagem de todo O paciente com Delírio ou não né só se existe uma forte suspeita de trauma se é um indivíduo que pode ter caído e tem uma

condição de de potencial risco né indivíduos anticoagulados né com dox antagonistas da vitamina K pacientes antiagregantes com já intervenção neurocirúrgica prévia né Eh então nesses indivíduos talvez valha a pena né né Principalmente se eu tiver um achado focal né Eh e vou avaliar sinais de infecção né então vê se esse indivíduo Tem alteração na asculta torácica Vê se esse indivíduo tem dor apalpação de região suprapúbica Jordano enfim e começar o antibiótico entendendo que o delírium é uma disfunção orgânica né que entra por exemplo no sofa né uma alteração do nível de consciência que é um

subdomínio né dentro da avaliação do domínio do do do delírium eh e iniciar prontamente o antibiótico porque Como já disse aqui várias vezes essa é uma condição que marca maior Gravidade e e manter né esse paciente sempre medidas aí de suporte né garantir que ele tá com hidratação adequada evitar contenção física mobilizar precocemente esse paciente tirar do leito colocar para pôr na poltrona para sentar na poltrona um trabalho de fisioterapia motora reduzir eh poluição sonora eh orientar eh assim fazer estímulos de orientação em relação ao tempo e espaço envolver o familiar no Cuidado né então

Que é muito importante que esse indivíduo esteja acompanhado de um familiar com quem ele tem uma boa relação né que o Oriente frequentemente que tenha paciência entenda que essa é uma condição que vai perturbar a atenção e o e o e o pensamento do paciente vai afetar o comportamento isso por vezes é muito traumático para quem tá cuidando do paciente então a psicoeducação aqui é super importante para engajar o cuidador no Cuidado né colocá-lo ao nosso lado aí No Cuidado do paciente eh manejar a a dor e se eu pressuponho que esse indivíduo possa ter

dor eu posso deixar até uma analgesia de horário né Sempre evitando os opioides e antiinflamatórios não esteroidais e tratar a condição médica de base que é vamos dizer assim o esteiro do tratamento do Delírio aqui só continuando né no fluxograma né então Eh sempre avaliar né foco de infecção do sistema nervoso central né então se individo que tem uma Perturbação muito grande do do do comportamento a assim uma alteração bem marcada assim do sistema de assim da forma de interagir com os outros e tal e é um indivíduo com baixa vulnerabilidade principalmente indivíduo que não

tem demência não tem polifarmácia MTE de morbidade então sempre avaliar se não é o caso de fazer um licor né se esse paciente tem febre rigidez de Nuca né Eh um diferencial principalmente se eu não conseguir achar uma condição de Precipitante ali nos exames anteriores né E se a condição não for tão óbvia aí a gente vai para coisas mais refinadas eletroencefalograma para descartar estatus epilético não convulsivo e teste de função tiroidiana B2 folato uma ressonância para tentar flagrar condições que sejam mais sutis né que uma tomografia não consiga identificar toxicológico enfim eh e se

paciente melhora né então depois eh ele tem que fazer um segmento pós Alta e se esse paciente não melhora não sempre reac né e é considerar uma síndrome chamada de delírium prolongado tá aqui eu deixei uma observação importante né que a gente só vai partir realmente pro neuroléptico né Eh sempre usando uma dose baixa quando a gente vê que esse paciente tem uma condição de alteração do comportamento que interfere com o cuidado e com a segurança dele então o paciente que tá arrancando C éteres tá se colocando em risco de de Cair do leito né

agredindo membros da equipe ou o próprio cuidador né Eh se você vê que é uma uma condição que tá gerando intenso sofrimento e as medidas farmacológicas elas estão otimizadas aí realmente a gente tem que apagar o incêndio e aí a gente muitas vezes tem que partir para pro uso do neuroléptico mas sempre usando dose baixa eu já vou fazer algumas considerações sobre isso tá então só se risco para pacientes e terceiros pelo menor tempo possível na Menor dose possível e nunca de forma fixa né de horário tá E sempre lembrar né custa dizer que o

delírium que vai ser medicado é o Delírio misto ou hiperativo mas o Delírio hipoativo nunca deve ser medicado esse indivíduo já tá numa condição de hipoatividade sonolência Então essas são medicações sedativas que vão aumentar e risco de queda broncoaspiração lesão por pressão enfim n toda sorte de evento adverso ao longo da internação então nunca medicar Uma condição de delírio hipoativo em relação aos antipsicóticos né a gente sabe assim já tem pelo menos três revisões eh sistemáticas na literatura nos últimos 7 anos Eh que documentam que não existe benefício do uso do antipsicótico seja ele típico

atípico de primeira segunda terceira geração eh do ponto de vista de melhorar a gravidade do delírium pelo C S né que é uma ferramenta de estratificação de gravidade não não não existe benefício Termos de controle de sintomas associados ao quadro né em as cores de agitação não existe benefício em termos de redução de mortalidade tempo de internação ou qualidade de vida para esses indivíduos então assim o antipsicótico É uma medicação que carece de evidência e o uso dele é um uso of Label né então a gente eh percebe que do ponto de vista prático eles

nos ajudam mas sempre ter essa ressalva né de que são não são Medicações adequadas pro tratamento dessa condição eh teve um trio né bastante grande né vamos dizer assim bastante eh discutido né a publicado em 2018 né que foi o o Mind usa né que fez o teste né para ver se no cenário de UTI em pacientes críticos o haloperidol ou a Zip paridon poderiam ser utilizados ali eh com a finalidade ali de prevenir o Del ir aí nas primeiras eh 72 horas da Da admissão principalmente né não houve diferença entre os grupos para Dias

vivos sem delírium ou coma durante o período de intervenção que foi de 14 dias eh e não teve diferença de sobrevida em 30 90 dias tempo livre de ventilação mecânica tempo de UTI ou até des hospitalização que era ser desfechos secundários ali que são bastante relevantes né por a gente pensar que talvez tivesse melhorando a qualidade do cuidado desse paciente né então aqui Existem críticas em relação a Esse estudo as doses de aldol foram bastante altas uma dose máxima de até 20 MG diários né Eh ex prazinon até 40 MG Se não me engano eh

mas assim com todas as críticas ao estudo né essa essa foi uma hipótese já testada várias vezes se o prescrição de horário de um antipsicótico Ela poderia reduzir o tempo de internação em UTI né facilitar a transferência pro quarto desse paciente ou até a alta E quando não for possível evitar de fato as duas melhores drogas que a gente tem à disposição né no Arsenal terapêutico são o haloperidol que é um antipsicótico típico né Eh ele não tem uma ação tão sedativa né então ele tem uma vamos dizer assim uma ação mais em receptor eh

de dopamina receptor D2 em via mesolímbica então uma medicação que ela é bastante utilizada no contexto de tentar reorganizar trazer esse indivíduo pra realidade né com um efeito pouco Sedativo e com uma meia vida mais curta por isso que a gente costuma usar ele e aqui na menor dose possível então aí em torno de meio até 1 MG preferencialmente via oral mas se não puder né por questões de agitação intramuscular Sempre evitando via endovenosa pelo efeito arritmogênica com pressão arterial não invasiva e cardioscopia E no caso a quetiapina como uma alternativa vi oral né de

12,5 a 25 MG sendo a quetiapina Que uma droga nessa dose ali de 12,5 até 100 mg uma dose que a gente chama de uma dose antistaminico uma dose mais sedativa né e não tão antipsicótica né então Eh e sempre esse indivíduo tem que ser reavaliado dentro de 30 a 60 minutos depois que você fez a dose caso não tenha melhorado com me MG de aldol você pode repetir 1 até 2 MG de dol intramuscular ou a mesma dose da kapina que tinha feito e Verê se esse indivíduo melhora um pouquinho da Agitação e como

alternativas também of Lab a gente tem a risperidona na dose de meio a 1 MG vi oral tá ou ou olanzapina também doses baixas aí 2,5 a 5 mg vi oral tá essas medicações um pouco mais sujas né do ponto de vista metabólico e de sedação do que que ti pinola peridol e com meia vida maior né Sempre evitar a prescrição de dose fixa de antipsicóticos não deixar como medicação de horário né evitar Antipsicóticos diferentes né então misturar risperidona com quetiapina a gente procura tentar evitar isso e e sempre atenção para arritmias né paraa sedação

iatrogênica E para parkinsonismo né são medicações ali que fazem o bloqueio e de receptores dopaminérgicos em sistema nervoso central esse indivíduo mesmo com doses baixas principalmente aí quando a gente tá falando de olanzapina risperidona e haloperidol e tem um risco maior de Parkinsonismo naqueles pacientes que já tem Parkinson alguma cocin opatia como levia MS e e e a gente normalmente tenta evitar né o antipsicótico porque ele pode piorar muito o paciente do ponto de vista motor E aí as os de eleição são a ketchup né E aí a clos apina num ambiente mais ambulatorial mas

principalmente a quetiapina tá em relação a dexmo Medina né também chamado de precedex né o nome comercial Né ela ela foi realmente estudada né testada cabeça a cabeça com propofol Ben diazepínico e parece ter tido alguma redução da duração do Delírio em pacientes sob ventilação mecânica então num ambiente muito específico de UTI né Eh também ele foi testado né em relação a eh o Placebo para Delírio hiperativo e parece ter tido aí um uma redução ali né do do tempo né paraa resolução do Delírio em 16 horas e do tempo livre de ventilação mecânica em

17 horas na Primeira semana de uso tá então parece ter algum benefício ali na agitação desse paciente que tá desmamando ventilação mecânica num ambiente de UTI eh pacientes em Alto sob alto risco né então pacientes mesmo aqueles que não tão em ventilação mecânica Mas de repente estão numa ventilação não invasiva tão com droga vas ia balão intra órtico tem um alto risco de desenvolver delírium ou tão no pós-operatório de cirurgia não cardíaca E ele tem Teoricamente um potencial aí de poupar opioides e bens diazepínico né justamente pelo efeito sedativo né e e analgésico né Eh

sem gerar uma depressão respiratória né ele tem um um mecanismo de ação de bloqueio alfa2 adrenérgico Central né Mais ou menos como a gente vê por exemplo na clonidina que também já foi testada por delirium sem uma evidência muito M Grande para adultos parece ter um pouquinho mais de evidência na Pediatria H e normalmente a gente usa né em bomba de infusão a gente pode até usar como estratégia de sedação intermitente ali no período noturno para aquele indivíduo que tem uma inversão do ciclo sono vigía que agita muito no período noturno em ambiente de UTI

eh diluir ali uma ampola de precedex em 48 de souro fisiológico e administrar ali numa taxa de infusão de 01 a 0,7 microg k né É sempre vigiando efeitos adversos são indivíduo tem que est monitorizado para a gente flagrar Eventualmente bradicardia hipotensão que são efeitos eh reações adversas possíveis com essa medicação e do ponto de vista de prevenção né que com certeza é o melhor tratamento para delírium né Eh a gente tem esse tri também ã eh duplo c é Placebo controlado que foi realizado chamado Hope icu é que testou o haloperidol numa dose de

2,5 IV de 8 em o versus Placebo nas primeiras 72 horas de internação em oti eh e não Parece ter tido uma diferença entre os grupos para Dias vivos sem delírium e tempo livre de ventilação mecânica tá também a posterior Se não me engano o Hope é de 2013 em 2018 veio também o reduce né que foi um outro tri que procurou avaliar se o olop peridol profilático para pacientes críticos com alto risco de delírium seria melhor em relação ao Placebo e também não houve uma diferença sobrevida em 28 dias tempo livre de ventilação mecânica

ou Incidência de delírium né Para aqueles pacientes que estão sob risco de delírium né pra gente fazer profilaticamente o antipsicótico então não tem Ah assim volume de evidência na literatura ou robustez do ponto de vista de evidência pra gente indicar uma profilaxia farmacológica de delírium e aqui eh existe eh um estudo clássico ali né que é o A Estratégia do programa help é desenvolvido aí pela professora Sharon Inoe eh que é uma estratégia multicomponente multiprofissional né envolvido vários profissionais da equipe de saúde eh sobre vários domínios diferentes do paciente né que tá sob risco de

delírium eh que foi desenvolvida ali ao longo dos anos 90 com a publicação desse artigo né que é um artigo clássico ah no no New England eh já um artigo mais antigo né já tem 25 anos mas a gente até hoje usa e a gente baseia a nossa conduta né de manejo não Farmacológico nessa Nesse artigo né e nas propostas da professora inoé eh basicamente aqui o que se propôs Foi numa enfermaria de geriatria e medicina interna de um hospital universitário foram avaliados cinco domínios em todos os pacientes que eram incluídos no estudo comprometimento cognitivo

condição de mobilidade privação de sono alterações sensoriais e e estado de hidratação e para cada um desses domínios foram propostas algumas Intervenções né então esses indivíduos foram comparados com standar qu né o cuidado habitual e a intervenção multicomponente multiprofissional e houve uma redução bastante grande na incidência de delirium né um ods ratio aí de 0.6 tá e um n que é razoável de 19 só com medidas não farmacológicas né dentro dessa estratégia multicomponente multiprofissional não houve aqui uma diferença na gravidade do delírium ou recorrência dos episódios Mas de fato os Pacientes que foram submetidos a

essa estratégia eh tiveram eh menos Delírio e o que que seriam essas estratégias da do programa help né Eh no domínio da cognição aqueles indivíduos que tinham minimento ou menor que 20 ou tinham uma pontuação de orientação do minimento menor que oito eles eram submetidos a Protocolos de orientação pelo menos três vezes ao dia então três vezes ao dia eh sempre existia um profissional lá fazendo Estimulação cognitiva muitas vezes eh né tentando eh reorientar aquele idoso em relação a o que que ele tava fazendo ali como é que ele veio parar no quarto o que

que tinha acontecido nos últimos dias o que tava acontecendo com o mundo fora dali né Eh colocados assim murais e quadros com fotos de familiares calendário relógio grande eh janela né sempre alguém eh situando aquela pessoa em relação a onde ela tava que dia que era que hora que Era ã em relação à parte de mobilidade né então foi proposta mobilização precoce né foi feita uma restrição bastante grande do uso de catéteres eh contenção física foi evitada a todo custo os indivíduos foram colocados para deambular ou fazer atividades físicas três vezes ao dia e do

ponto de vista sensorial se tivesse uma acuidade visual ali menor que 2070 eh a gente sempre reavaliar esses indivíduos em relação a Lentes corretivas lupa fazer adaptação da iluminação do ambiente o tamanho do número do telefone maior campainha né Eh esses indivíduos foram também reconciliados em relação ao uso do aparelho de amplificação sonora individual né des impactação de ser humem né então oscopia de rotina para ver se realmente não tinha nada aí obstruindo eh o condutor ditivo Ah e pacientes em relação ao sono também no grupo intervenção Ah uma série de Medidas de higiene do

sono né então técnicas de relaxamento bebida quente redução de ruído e adaptação das do horário das medicações né não medicar esse indivíduo Depois do jantar né não ficar fazendo aferição de sinais vitais em ambiente de enfermaria né então retirar o ruído do da monitorização né Eh e deixar ele vamos dizer assim restrito ao à Baia de enfermagem né para pra gente ter um pouquinho mais de de noção do que tá acontecendo né Lembrando Que aqui são indivíduos em enfermaria então naturalmente já tem um um um grau menor de de monitorização e a hidratação né então

sempre esses indivíduos eram vigiados em relação ao Status de hidratação e detectado precocemente né Eh feito a hidratação endovenosa mas principalmente um estímulo em gesto oral ali que também era eh orientado pelos eh pela equipe de saúde e outras intervenções né Para Além das não farmacológicas o precedex né que A gente já falou ou até o uso sob demanda de antipsicóticos em dose baixa já foi testada também medicações com ação melaton enérgica né como a melatonina e ramelona que é um agonista de receptor melaton égo eh pela hipótese né que eu já tinha explicado né

dentro da fisiopatogenia de que talvez exista uma disfunção circadiana um déficit de transmissão melaton inergia eh e de que talvez o agonista melatonin égo né medicação de ação melaton enérgica tenha Como um potencial benefício um menor uso de bens diazepínico na Ness Nesse contexto E aí uma metanálise mais recente comparou melatonina otona versus Placebo e parece ter uma redução da incidência de delírium no ambiente de UTI em 49% e pós-operatório em 34% mas sem benefício em outro cenário né como enfermarias ilps hospice n cuidados paliativos mas não teve uma diferença na duração do delírio na

mortalidade ou tempo de hospitalização que também são Desfechos bastante relevantes né então talvez assim como uma forma de profilaxia pro Delírio né não é ainda algo escrito na pedra algo que a gente consiga deixar Eh vamos dizer assim documentado em em diretriz né e mas algo para se considerar naquele indivíduo né que por exemplo tá num ambiente de UTI vai ser sub metida a uma cirurgia por exemplo uma artroplastia de quadril eh tá então já tá num contexto de pós-operatório que foi um cenário que Isso mostrou maior benefício e tem um altíssimo risco de Delírio

não está em Delírio uma forma profilática ali né A ramel teona é uma medicação com pouco efeito colateral meia vida curta melatonina também e aqui também existe uma crítica dessa metanálise né na que na avaliação dos estudos né Principalmente estudos ali eh observacionais com melatonina com variação muito grande da dose né então não doses como a gente habitualmente tá Acostumado a ver nas farmácias brasileiras de 0,21 MG mas doses assim que a gente costuma usar até para transtorno comportamental do Sono Rin ali em torno de 6 8 10 mg tá e do ponto de vista

de intervenção também eh tem um estudo que mostrou uma redução de quase 20% da incidência de delírium com a intervenção de um geriatra num contexto de pós-operatório de cirurgia de quadril né num setting de enfermaria Ortopédica né mostrando que aí na verdade assim o Profissional atuou como identificador dos fatores precipitantes né predisponentes E pode agir sobre eles né sem ter que lançar mão de uma estratégia farmacológica específica né Eh também um estudo eh de 2016 que Mostrou que por exemplo o uso noturno de protetores auriculares em UTI parece ter reduzido em 40% a incidência de

delírium também então tudo dentro da batendo naquela TCA de que a identificação de fatores predisponentes precipitantes e a a Correção né de estímulos ambientais nocivos ela tem um efeito bastante benéfico na redução do tempo dessa condição e na redução da incidência dessa condição né E aqui só destacando que já foram testados e não tem benefícios as medicações anticolinesterásicos como donepezila rivastigmina ou galantamina que são muito utilizados no contexto do tratamento da da demência da doença de alzheimer demência vascular demência Mista e e demência Corpus de Levi eh e dos bens de azep clínicos né Eh

a gente só vai considerar o benzo se de fato esse indivíduo for um usuário crônico de benzo né Eh e tiver supostamente em abstinência ou pacientes com abstinência alcoólica ali como a causa do Delírio bom só umas mensagens finais aqui né os take home messages ou mensagem chave aqui da da aula eh queria que ficasse bem claro ali que a gente precisa sempre manter um alto nível de Suspeição né e vigiar ativamente essa condição pela ah por ser um biomarcador né de gravidade desses pacientes explorando as né as ferramentas de rastreio cognitivo de de rastreio

dela e diagnóstico em vários cenários né é preciso buscar ativamente esses fatores precipitantes todos que já foram listados né na história exame físico envolver todos os membros da equipe e principalmente familiares no Cuidado né para que eles entendam que é Que que aquilo que tá acontecendo Depende muito da da da da do manejo não farmacológico da forma de lidar com o paciente nessa condição priorizar o tratamento não farmacológico né em detrimento de de drogas né tanto na contexto de prevenção quanto de manejo da agitação e esse tratamento deve ser um tratamento multicomponente então agindo sobre

aqueles domínios né cognição mobilidade medicações hidratação ruídos né sono e eh Multiprofissional e sempre vigiar funcionalidade cognição após a ocorrência do delírium né a sabe que existe o delírium sobreposto à demência ele por si só é uma condição que aumenta muito mais a mortalidade né chegando em algumas alguns estudos a h rat ali próximo de nove né para aumento da mortalidade eh mas mesmo indivíduos que t a cognição preservada parece haver uma aceleração do declínio cognitivo para aqueles indivíduos que desenvolvem Delírium durante uma internação isso foi muito visto né durante a pandemia de covid indivíduos

com internação prolongada da sedação bloqueio enfim é muito tempo de hospitalização numa condição ambiental muito desfavorável né longe de seus familiares com as pessoas sempre usando epis não identificáveis eh o quanto que muitos desses indivíduos acabaram evoluindo com declínio cognitivo sendo que nem tinha uma condição cognitiva de insuficiência Cognitiva de base né e a gente sabe que isso já tá bem documentado por estudos observacionais e que eh de fato parece haver uma sequela né um prejuízo mais ou menos como a gente se a gente fosse fazer uma analogia como a gente vê na lesão renal

aguda e na insuficiência renal crônica no declínio da função renal que acontece depois de uma internação por exemplo né mostrando que não deixa de ser uma insuficiência orgânica que precisa ser valorizada Eh no momento em que ela é identificada e eh na no a posterior também muito obrigado era isso que eu tinha para para conversar com vocês e agradeço aí a atenção e o convite da do departamento de clínica médica