CExaLab Md1 Au2 Marcadores do metabolismo da glicose

Prontinho gravação começando gravação da nossa aula nossa aula em si começando também e na aula dois de hoje na segunda aula do nosso curso a gente vai falar sobre marcadores do metabolismo da glicose certo Por que que é importante a gente falar sobre os marcadores bioquímicos do metabolismo da glicose na verdade porque que existem marcadores do metabolismo da glicose porque entender Esses marcadores significa entender algumas complicações clínicas importantes dentre elas a principal é o Diabetes então quando a gente vai falar quando tiver falando aqui sobre os marcadores do metabolismo da glicose a gente vai falar

bastante sobre diabetes certo porque eles Eh esses marcadores são utilizados como diagnóstico do diabetes marcadores para avaliar o tratamento nutricional e farmacológico Tá certo e avaliar o risco que o paciente corre em desenvolver diabetes Então os marcadores da glicose envolvem a doença diabetes que é uma doença bem perigosa Tá certo na aula de hoje a gente vai discutir os principais exames que são utilizados para avaliar o metabolismo da glicose e entender né entender o contexto desses exames o que que eles representam e como a gente deve olhar e interpretar Esses exames no paciente eu trouxe

aqui pra gente Discutir a glicemia em jejum né que é um exame muito comum a hemoglobina glicada trouxe também a frutosamina glicada quem não conhece a gente vai discutir ela hoje a gente vai falar sobre o teste de tolerância à glicose também a gente vai falar sobre a dosagem da insulina plasmática e as aplicações dessa insulina a gente vai falar sobre o peptídio c que é um marcador também da da de insulina né E sobre os índices o índic o índice roma ir R né e o Roma Beta vamos entender o que que eles representam

e o que que eles significam entender como interpretá-los de verdade da forma correta principalmente pensando na conduta nutricional mais adequada certo Vamos lá gente como eu falei para vocês ó a gente avalia os marcadores do metabolismo da glicose porque são marcadores importantes para auxiliar no diagnóstico é através desses exames obviamente com a clínica também né que a gente fecha o diagnóstico de diabetes ah Professor mas precisa de clínica para fechar diagnóstico de diabetes precisa Ou pelo menos para avaliar o risco que esses marcadores representam Tá certo a gente sempre associa marcadores glicêmicos com outros marcadores

como por exemplo circunferência da cintura grau de obesidade principalmente para avaliar o risco do paciente né ai no paciente com diabetes tipo um você avalia algumas complicações que que esse paciente Apresenta para avaliar o risco geralmente o diagnóstico do diabetes tipo 1 é dado quando o paciente apresenta alguma complicação e precisa ser internado paciente desenvolve um quadro de cetoacidose uma perda de peso acentuada né Eh cinco problemas da da diabetes cin PS a poliur a polidipsia a polifagia que tá associada a fome a sede a aumento da ingestão eh aumento da da da excreção urinária

tudo isso são indicadores o diabetes e a gente Confirma o diagnóstico Tá certo com análise bioquímica né você não vai solicitar diagnóstico ou marcadores de do metabolismo da glicos ou diabetes Porque você acha que o paciente tem alguma coisa não você vai avaliar a clínica casar os sintomas que ele apresenta ou a condição metabólica que ele apresenta e investigar possíveis alterações no metabolismo da glicose já que o paciente está num quadro num condição favorável a Alteração Tá certo apresentando sintomas perda de peso né e muita sede muita fome eh vai muitas vezes ao banheiro né

a presença de formigas na urina isso é um indicador também de glicose de glicosúria né E aí você investiga através dos exames ninguém rastreia diabetes do nada certo Por isso que é importante a gente confirma o diagnóstico com exame avalia a Glicemia porque o que fecha diagnóstico Gente o que fecha diagnóstico de diabetes é Alteração glicêmica que pode ser representada pela glicemia de jejun gente vai falar sobre ela e também pela hemoglobina glicada a gente vai entender o que que ela representa certo então o diagnóstico do diabetes é fechado com esses marcadores que semem jejum

e e ou ou e hemoglobina hemoglobina glicada a avaliação desses eh marcadores do metabolismo da glicose também serve para que a gente consiga controlar o quadro do gente controlar do ponto de vista Nutricional através da dieta né mudança do estilo de vida e através de fármacos de medicamentos a gente avalia se a conduta está tendo eficácia em garantir a Glicemia a manutenção da glicemia isso é importante tá certo porque todas as estratégias nutricionais e farmacológicas ou seja medicamento e dieta servem para manter a euglicemia a Glicemia normal com a manutenção da seja ah Professor mas

a gente perde peso e Mantém glicemia sim né você vai atingir a manutenção da glicemia Com redução de peso com redução de gordura visceral Mas o foco é garantir que a Glicemia do paciente fique dentro da faixa de normalidade Tá certo e é através dos exames bioquímicos relacionados aos marcadores da glicos que a gente vai avaliar se a nossa conduta está coerente está adequada se está dando resultado Tá certo a gente pode avaliar também o o paciente que ainda não é diagnosticado Com diabet dietes o risco que ele corre né o risco que ele apresenta

de desenvolver diabetes uma doença metabólica né ou síndrome metabólica eh ou qualquer outra condição associada a resistência insulina então através de alguns exames relacionados ao metabolismo da glicose a gente pode identificar o risco que o paciente apresenta de desenvolver futuramente eh obviamente eh o Diabetes Tá certo então a gente vai utilizar os marcadores da Glicose para esses três objetivos diagnóstico avaliação do risco que o paciente corre quando ele é diagnosticado se é um alto risco baixo risco avaliar o controle se a estratégia tá funcionando ou não né e avaliar o paciente que tem um risco

aumentado de desenvolver que ainda não apresenta doença mas que pode apresentar no quadro de resistência insulina resistência insulina não é doença Tá certo cuidado com a classificação é uma é uma situação A condição metabólica que antecede a doença diabetes na em sua maioria mas que pode ser revertido Tá certo não é doença resistência a insulina mas é um é uma condição metabólica importante que merece atenção Tá certo então a avaliação da resistência a insulina na prática Clínica é algo importante que merece atenção vamos lá falando do primeiro marcador que a gente tem que é a

glicemia em jejum né a glicemia em jejum refere a dosagem a quantidade de Glicose no plasma após o período mínimo de jejum de 8 horas então o paciente precisa ficar 8 horas sem se alimentar após esse período é realizado a Glicemia né e a avaliação da quantidade de glicose na corrente sanguínea no plasma desse paciente essa avaliação em jejum ela é muito importante para evitar qualquer interferência direta da alimentação sobre os níveis de glicose obviamente se o paciente diabético ou não diabético consome algum tipo de Alimento a Glicemia dele sofre alteração Tá certo então a

Glicemia dele muda porque ele se alimentou então a chicar falou que tá com áudio falhando para mais alguém para mim aqui tá tudo ok se tiver para vocês vocês me avisam tá certo que hoje de manhã eu tava sem internet inclusive mas já normalize pronto então não é comigo não viu Car eu fiquei preocupado agora porque de manhã eu fiquei sem internet minha internet só voltou aqui 2 horas da Tarde mas enfim vamos lá Coloca um fone que auxilia bastante também mas voltando aqui ó então a o jejum ele é necessário tá bom ah mas

eu comi uma besteirinha de manhã não vale a pena fazer Glicemia de jejum se você se alimentou com qualquer alimento ou com qualquer quantidade porque isso vai interferir vai alterar o resultado então glicemia e jejum tem que ser feita em jejum existe outro teste que a gente vai Falar sobre o teste de tolerância a glicos que não precisa sem jejum mas também deve seguir protocolos padronizados Tá certo tá até errado aqui mas é quando ao menos duas glicemias de jejum encontram-se acima de 126 MG por Dil o diagnóstico de diabetes ele é realizado então a

Glicemia de jejum olha só que interessante pode ser utilizada para diagnóstico do diabetes né o valor de referência fica entre 70 a 99 eu Coloquei 90 ali né porque acima de 90 a gente já tem que ter uma visão um pouco mais alterada algumas diretrizes internacionais recomendam ou preconizam que a Glicemia de jejum normal vai até 110 115 Tá certo a diretriz da Sociedade Brasileira de diabetes a o valor de normalidade né é entre 100 70 a 99 a 100 e essa faixa Ela é bem específica para redução de risco tá certo essa faixa de

esse valor de referência essa faixa de 70 esse intervalo de 70 99 Representa que acima de 99 o risco de de alterações de complicações macro e microvasculares o Diabetes aumenta né e abaixo de 70 o paciente corre risco de desenvolver sintomas de hipoglicemia Então essa esse valor de referência está associado a aumento do Risco acima de 99 o risco está aumentado abaixo de 70 o risco de complicações agudas tá certo é óbvio que ah Professor Então quer dizer que se minha glicemia Tá 99 ainda tá já tá ok não deve me preocupar não não é

Bem assim que as coisas funcionam certo a a gente precisa ter cautela em relação a isso Mas vamos lá antes vamos interpretar essa Glicemia de jejum por quê talvez você não entenda ela de verdade talvez né muita gente não entende a Glicemia de jejum muita gente acredita que a Glicemia de jejum dá alterada só apresenta alteração porque a pessoa comeu na noite anterior vamos supor que você foi dormir comeu muito carboidrato durante o sono por ter Diabetes seu corpo não deu conta de reduzir a sua glicemia aí você acord com glicemia alta gente não tem

nada a ver isso tá certo Justamente foi aquilo que eu falei o jejum ele é necessário né para evitar qualquer interferência da alimentação na glicemia então se a sua glicemia está alterada em jejum não tem nada a ver com a sua última refeição ah Professor mas o paciente diabético vai ter dificuldade de guardar aquela glicose da última Refeição consequentemente a glicose delinda vai permanecer elevada não não vai sabe por porque a imensa a maioria dos tecidos em nosso organismo tirando músculo e tecido adiposo captam glicose de forma independente da insulina o seu neurônio capta glicose

de forma ininterrupta e o seu sistema nervoso central não para durante o seu sono então se você fo dormir com a Glicemia alta né os seus os as os seus Tecidos vão utilizar essa glicose para gerar energia e gerar trabalho se a sua glicemia amanheceu elevada não foi por conta de jeito nenhum da sua refeição foi porque o seu fígado Aumentou a produção de glicose o seu fígado fez gliconeogênese ele pegou aminoácidos ele pegou glicerol ele pegou lactato fez glicose e liberou na corrente sanguínea o seu fígado fez glicogenólise Como assim professor Por que que

o meu fígado vai fazer Glicogenólise o gliconeogênese porque o diabetes é uma doença endócrina certo diabetes é uma doença associada a alteração nos hormônios qual hormônio a insulina então nessa condição a insulina seja a ausência dela ou seja a resistência ação dela impede na verdade eh impede que a gliconeogênese seja eh impedida né ou seja reduzida então um um dos diferentes papéis da insulina no fígado é falar assim pro seu fígado fígado para de produzir glicose porque Tem glicose aqui quando a insulina Secreta ada É porque tem glicose na corrente sanguínea vocês concordam você comeu

glicose a a glicose aumentou na sua corrente sanguínea a insulina aumenta então a insulina sinaliza pros tecidos que tem glicose na corrente sanguínea Então essa sinalização para o seu fígado significa dizer fígado para gliconeogênese e para glicogenólise só que na condição de diabetes tipo um por exemplo não tem essa sinalização da Insulina então a sua glicemia tá alta e o seu fígado tá contribuindo para que ela aumente ainda mais no diabetes tipo dois você tem resistência à insulina inclusive no fígado e esse sinal da insulina no fígado de parar a produção de glicose não acontece

então a sua Glicemia de jejum está alterada não é porque a sua última refeição antes de dormir tinha carboidrato você foi dormir com a Glicemia aumentada e o seu corpo não captou porque não tem glicose não Tem nada a ver é porque a condição de alteração hormonal alteração de insulina relação alteração da relação de insulina gluc bom fez com que seu fígado produzisse mais glicose olha só que interessante Então o diabetes é uma doença metabólica hormonal tá certo é essa alteração hormonal então a glicemia de a Glicemia a Hi Olha só PR atenção falar de

vou falar devagar para vocês entenderem a hiperglicemia crônica que caracteriza o Diabetes não tem relação direta né com o que você comeu ou seja sua glicemia a glicemia de um paciente diabético não tá alta porque ele comeu doce porque ele comeu muito doce isso não tem nada a ver isso tem relação com o contexto alimentar ruim inadequado obesidade inflamação que fez com que a capacidade hormonal desse paciente de regular o metabolismo glicose fosse comprometido então a Glicemia não tá alta porque você comeu Doce a Glicemia tá alta porque você comeu muita caloria entrou no estado

inflamatório a sua inflamação reduziu a a a sensibilidade insulina e a sua capacidade a capacidade de insulina insulina de agir foi reduzida Ah então quer dizer que a pessoa pode comer doce não tem nada a ver essa essa relação certo a gente até falou sobre as diretrizes para o tratamento da da da da diabetes tá lá no portal certo então entenda que essa Glicemia de jejum alta Ela representa a glicose que o seu fígado produziu porque a insulina que deveria agir não agiu da forma correta quando o paciente tem diabetes tipo do ou porque o

paciente não tem insulina caso ele seja eh diabético tipo um Tá certo essa Glicemia de jejum não representa o que você comeu fiz deixei bem fiz questão de enfatizar isso aqui porque a tem gente que ainda acha que ah minha glicose deu alta porque eu comi ontem um doce 6 horas da noite 12 horas Depois não tem nem mais resquícios desse doce na sua corrente sanguínea ah Professor mas o meu meu minha insulina não tá funcionando sim mas o seu cérebro não depende de insulina para captar glicose a sua emassa não depende de insulina para

captar glicose tá certo os outros tecidos a maioria dos tecidos não dependem de insul para captar glicose Então essa glicose foi captada e foi utilizada você ter uma ideia o seu encéfalo o seu sistema nervoso central Utiliza 130 g de glicose por dia tem um grande consumidor de glicose tá certo mas enfim vamos voltar aqui então Vocês entenderam que a alteração da Glicemia de jejum não tem nada a ver com a alimentação É claro se ah Professor mas se o paciente não seguir o jejum de forma correta a Glicemia dele vai est alta vai aí

isso explica ele Não seguiu o período de de jejum tá certo mas se o paciente seguir o período de jejum essa glicemia alta não tem relação com a a Última refeição e sim com a alteração metabólica é porque do ponto de vista metabólico há uma alteração hormonal que leva essa hiperglicemia correto Mas enfim a gente viu que a Glicemia isolada ela pode ser utilizada eh para diagnóstico do diabetes né Eh só que ela não é interessante sozinha a gente viu lá dois valores de glicemia em jejum né se você at se você se o médico

pega um paciente que deu 120 mg de Glicose pilo de sangue ele faz a duplicata ele faz mais um exame solicita mais um exame para avaliar o exame deu o mesmo resultado porque glicemia em jejum pode flutuar de forma acentuada né a Glicemia a quantidade de açúcar no nosso sangue é algo que varia de forma aguda muito rápido inclusive seja você saudável ou diabético né O diabético pode estar com GC de 60 daqui a pouco foi para 120 o de 120 foi para 60 então é um parâmetro que sofre muita alteração Por isso que o

o o jejum de 8 horas ele é recomendado né então em tese o jejum de 8 horas serve para evitar que aconteça essas flutuações essas variações da glicose mas ainda assim é necessário você combinar ou repetir o exame ou combinar com outros dados se a Glicemia de jejum deu 130 140 150 e a hemoglobina glic deu aumentada pronto aí você fechou dois parâmetros né que associados à alteração glicêmica mas foi só um dado glicemia de G1 130 espera lá Alteração vamos lá a refazer novamente refiz mesmo 130 o valor próximo pronto alteração glicêmica né você

vai avaliar o contamento de um paciente obeso e tal né O que justificou a a solicitação dessa Glicemia de jejum Mas enfim por mais que a alteração não aconteça não tenha acontecido ainda se você atende um paciente que ele chega no seu consultório com a glicemia de 97 de 98 não é para você olhar para aquele número e falar Ah ainda tá normal não Passou de 100 Então tá não não tenho que me preocupar com isso nada disso valores limítrofes principalmente para mais né Por que para mais e não para menos porque não tem nenhuma

condição metabólica uma doença metabólica grave que causa hipoglicemia sabe o que tá mais associado a risco é aí hiperglicemia então Hipoglicemia é uma complicação aguda de algumas doenças assim né mas não é um um parâmetro que a gente tem forte correlação como como tem A hiperglicemia com diabetes que é diabetes na verdade sabe então se você atender um paciente tá com glicemia de 94 95 96 90 é algo que você deve avaliar pera lá por que que essa glicose tá no valor no limite superior Como é que tá a alimentação dele como é que tá

o estilo de vida como quem é esse quem é esse paciente né Aí você deve tem um olhar mais cauteloso por mais que esteja dentro do parâmetro de normalidade do valor de referência você vai olhar com Uma certa cautela em relação a esses dados avaliando o estilo de vida desse paciente para entender o porquê se o paciente tá tudo normal se alimenta bem Olha só isso é interessante se paciente se você paciente chega para você com glicemia de 90 mas é um paciente ativo é um paciente que se alimenta bem magro percentual de gordura dentro

da média eh e esse 90 não veio de um 130 porque uma coisa é o paciente tá com 90 mas Veio de 130 isso é bom isso é um dado uma informação importante mas é um 90 que sempre Ficou ali 89 88 90 quando todos os outros fatores estão controlados isso pode Não representar risco tá certo isso não é algo tão preocupante apesar de alguns artigos discutirem que a Glicemia na faixa superior na maioria dos indivíduos tem a aumentar o risco de diabetes né Então esse é como se fosse um paciente que não corre risco

mas que ele precisa se Preocupar com em manter um estilo de vida saudável porque é como se fosse mais fácil para ele ter uma alteração glicêmica sabe então não é que ele Ah tem que mudar porque não tem que mudar nada do estilo de vida porque ele tá se alimentando bem apesar de tá com a Glicemia 90 mas é um indivíduo que você vai reforçar com ele ó Fulano você deu alteração glicêmica que não apresenta problema mas ao que parece aqui você tem uma facilidade maior de ter uma Alteração glicêmica isso é normal tem artigos

que discutem gente que tanto a resposta glicêmica a forma como a sua a sua glicemia responde a um alimento como o suu perfil a sua faixa lembra que quando a gente fala de valor de referência a gente tá falando de população de estatística né que pode representar alteração assim mas tem indivíduos que tem uma faixa superior né a gente falou sobre isso na aula passada que não apresentam doença né lembra que Valor de referência estatística então se você atend um paciente com 90 e todos os fatores são controlados é saudável aí você não tem ele

não tem ele não corre risco Mas é possível que ele seja um paciente que precise ter uma um cuidado maior aquele paciente que vai ter que ser vai ter que ter sempre um estilo de vida saudável sabe eh e isso é interessante gente porque falando de diabetes existe uma forte relação genética fortíssima Relação genética ou seja se na sua família em parentes próximos existem casos de diabetes isso indica que você deve se preocupar tá certo isso é importante da gente reforçar vamos voltar aqui tá então meu paciente tem valores limítrofes eu tenho que me preocupar

Além disso você vai avaliar também o aumento ou a redução a variação lembra que a gente falou sobre isso né eu mostrei até essa imagem aqui para vocês Em relação à alteração que a gente a gente pode avaliar se a alteração de um marcador bioquímico foi decorrente da intervenção ou fo foi se foi decorrente da variação analítica ou biológica né lembra que a gente falou isso na aula passada Então é isso que você tem que ser preocupar também se antes estava 80 agora foi para 90 aumentou em 10 mg isso representa um aumento considerável sim

então isso indica cautela Por que que aumentou para 90 o que que tá Acontecendo como é que tá alimentação desse paciente como é que tá o estilo de vida dele sabe mas se saiu de 88 para 90 variação pouco significativa então Além de olhar o valor isolado se tá adequado se tá limítrofe ou não você vai comparar com dados prévios do paciente Será que ele tem algum dado sei lá no passado tava 70 agora tá 90 em um ano subiu 20 MG de glicose a Glicemia de jejum desse paciente Por que que isso aconteceu isso

É perigoso sair de 70 para 90 é perigoso que que será que aconteceu o que que será você percebeu que nesse ano o paciente ficou mais sedentário passou a se alimentar mais aí esse aumento indica cautela ó se seu exame você ainda não tem doença mas essa alteração indica que você tá apresentando uma alteração no metabolismo da glicose que ainda pode ser revertido caso você mude seu estilo de vida então Vocês entenderam que a a Glicemia de jejum isolada quando combinada com dois dois dois resultados é o indicador forte de alteração glicêmica quando você avalia

valores limítrofes também pode indicar uma possível alteração e quando ela sofre alteração emem determinado período também é um parâmetro que a gente deve se atentar não é para olhar isolado Ah tem risco não tem risco é o que que isso representa dentro daquele contexto correto vamos lá além da glicemia em Jejum e o marcador do da da do metabolismo glicêmico né existe o teste oral de a glicose o que que o teste oral de tolerância a glicose é é um teste onde o indivíduo consome uma solução oral com 75 g de glicose dissolvida em 250

300 ml de água e a sua Glicemia é dosada no jejum antes ele consumir e é dosada também 120 minutos após 2 horas após essa a ingestão dessa solução oral de glicose a Glicemia dele é dosada né para crianças a a dose não deve Ultrapassar 1.75 G por kg de peso até o máximo de 75 G geralmente quando a criança pesa mais de 43 kg aí ele vai já vai pra dose máxima de de 75 G Mas enfim o indivíduo faz avaliação em jejum glicemia tal marca momento zero faz a ingestão da solução oral de

glicose com 75 g de glicose e du horas após a Glicemia dele é dosada novamente e aí é esperado que dê abaixo de 140 MG a Glicemia de jejum ou a Glicemia de jejum não a Glicemia pós prandial né Após o teste oral de tolerância a glicose após 1220 minutos tem que est abaixo de 87 além disso esse é um marcador importante tá certo é um marcador glicêmico que está associado também a alteração glicêmica e risco de diabetes pré-diabetes ou até indicativo de diabetes certo quando combinado mas é utilizado como marcador de incapacidade de metabolizar

glicose se a sua glicem permanece alta é porque a sua insulina Não tá funcionando então a gente vai falar que ele até é utilizado como marcador de resistência insulina Mas enfim além dessa análise momento zero momento 120 o teste oral de tolerância a glicose também pode ser utilizada para avaliar a curva glicêmica que é avaliar como se comporta a Glicemia do paciente ao longo de Du horas então você faz a dosagem no momento zero depois no momento 30 60 90 120 você faz a curva só que o grande Problema dessa curva é que não tem

valores de normalidade tá minha curva deu X deu Y deu Z O que que significa tá bom tá ruim não você vai comparar com a sua curva prévia você fez uma curva ano passado agora você tem um dado de curva você vai mostrar ó minha glicemia an passado subiu pouco subiu só para 114 agora ela por mais que após 2 horas tenha dado abaixo de 140 mas no momento 30 e 60 antes era 14 118 agora tá 120 140 então indica que você também tá com A capacidade reduzida né mas entenda que você pode usar

curva glicêmica para comparar com o dado da curva glicêmica do paciente avaliar se melhorou ou não mas a a curva glicêmica isolada ela deve ser vista com cautela porque não existem valores de normalidade eu não sei o que que é normal não tenho parâmetro para comparar se é bom ou se é ruim eu vou comparar com os próprios dados do mas a Glicemia após 2 horas de Eh do teste horário tolerância glicose ela é um marcador de alteração glicêmica se der maior do que 140 indica incapacidade que a gente chama de intolerância glicose seu corpo

não tá tolerando essa glicose você submete ele um desafio de glicose ele não tolera ele então é um teste indicado para confirmação de diabetes gestacional ou pacientes com Glicemia de jejum alterado você atender um paciente glicemia de 100 a 120 que não é caracterizado como Diabetes pré-diabetes você pode confirmar isso com o teste oral de tolerância a glicose tá certo pode indicar também resistência de insulina meso Olha só mesmo com a Glicemia de jejum dentro da normalidade 90 120 lá entre 70 a 100 a o teste horário de tolerância a glicose pode indicar resistência a

insulina vai caracterizar como diabetes mas se der maior do que esse 140 mesmo que é de jejum D dentro da normalidade pode indicar que a sua Capacidade de metabolizar glicose está reduzida reduzida está prejudicada então pode ser um indício também de resistência insulina tá certo mesmo que a Glicemia de jejum esteja alterada Por quê O que que acontece se der maior do que 140 significa dizer que o meu corpo a minha insulina não foi capaz de guardar essa glicose né de normalizar essa essa minha glicemia de cumprir o papel dela que é pegar glicose e

colocar dentro dos tecidos né que são Insulinodependentes então indica que a minha insulina não tá Capaz não tá funcionando de forma correta então é um um um exame que indica resistência insulina aí vem outro exame que a gente utiliza também para dar diagnóstico de diabetes e ele e esse exame fornece um diagnóstico mais fidedigno tá certo porque ele não sofre com variações agudas a in glicada ou hba A1 tá certo hba1 é porque tem subtipos de hemoglobina é mas enfim a hemoglobina gente é uma proteína transportadora de ferro que está dentro dos nossos eritrócitos das

nossas células vermelhas essa imagem aqui mostra tá vendo aqui eu tenho a célula vermelha o eritrócito na estrutura do eritrócito eu tenho a hemoglobina que é uma proteína e aqui nessa proteína que é uma cadeia de aminoácidos tem o que a gente chama de resíduos de lisina que são os Aminoácidos aminoácido lisina a glicose circulante se liga a lisina da cadeia proteica da hemoglobina interage né os açúcares redutores interagem se liga de forma não enzimática e Irreversível tá vendo a glicose se liga o grupo aminoterminal do resíduo de valina por uma ligação estável e Irreversível

ou seja uma ligação que não pode ser revertida Professor isso acontece sempre acontece sempre tanto que quando você Avalia exame de hemoglobina glicada não dá zero o valor não é zero é abaixo de 5.7% ou seja um percentual da hemoglobina vai ser glicada você querendo ou não se tem glicose gente se tem glicose circulante na corrente sanguínea ela vai gcar ela vai se ligar alguma coisa né Isso é isso é normal acontece o que o que é ruim é quando essa glicação é exacerbada decorrente de um excesso de glicose então a hemoglobina glicada n Nada

mais é do que a hemoglobina da hemácia ligada à glicose nome o nome já tá dizendo hemoglobina glicada só que o que que acontece eh a dosagem de hemoglobina glicada é muito importante porque ela é utilizada para avaliar o controle de diabetes o controle glicêmico visto que essas reações de glicação aqui ó a glicação a li a ligação da glicose pra hemoglobina ela é dependente a intensidade dessa reação é Proporcional à glicemia ou seja se tem mais glicose tem mais glicação se tem menos glicose tem menos glicação essa relação é tão íntima que quando você

pega um exame de hemoglobina glicada você vê o valor em percentual ou seja 6.4% da hemoglobina da glicada é possível estimar glicemia através desse valor aqui porque existe uma forte relação da quantidade de hemoglobina glicada com uma glicemia sanguínea então a maioria dos exames já trazem esse Resultado aqui às vezes da diferente da da Glicemia de jejum e é normal tá certo ah Professor mas a Glicemia de jejum deu 120 a gente viu que a Glicemia de jejum muda constantemente Tá certo então aqui é como se fosse a essa essa esse exame aqui médio estimado

é como se fosse a Glicemia média ao longo de 3 meses por assim dizer né Por que ao longo de 3 meses Professor porque é a meia vida da hemácia a nossa célula vermelha fica circulando a nossa corrente sanguínea Por aproximadamente 120 dias então significa dizer que essa hemoglobina glicada ela tá ali a 120 dias sendo glicada né então ela indica que a sua glicemia está alterada por um período aproximado de 3 meses Tá certo então é como se essa glicemia estimada fosse a Glicemia média ao longo desses 3S meses por mais que seja diferente

da Glicemia de jejum Professor Então esse é o exame mais fidedigno é é para dar diabetes para Diagnóstico diabetes é apesar da Glicemia de jejum dois exames acima de 120 também é já é possível confirmar o diagnóstico do diabetes nesse paciente também mas a hemoglobina glicada ela sofre menos menos variações né então uma alteração já indica que a glicose está alterada pelo menos 120 dias já que a a meia vida do eritrós é de 120 dias Professor E aí qual exame eu uso para dar diagnóstico de diabetes glicem de jejum é mais padrão Geralmente Quem

faz quem vai geralmente quando você vai rastrear alterações do metabolismo glicídico metabolismo glicêmico não se pede só Glicemia de jejum sempre você solicita o médico hem de Glicemia de jejum e hemoglobina glicada se há suspeita de diabetes esses dois exames são solicitados em conjunto Tá certo porque são exames que apresentam fortíssima relação com diagnóstico diabetes são utilizados para dar diagnóstico diabetes na verdade Certo então a hemoglobina glicada representa isso só que tem um questão uma questão porém a os níveis de hemoglobina glicada podem aumentar em algumas condições da insuficiência renal crônica o rim né produz

hormônios responsáveis pela produção de células vermelhas então alteração vai comprometer a quantidade de células vermelhas vai comprometer a quantidade de hemoglobina e a sua concentração hipertrigliceridemia álcool Né deficiência de Ferro tudo isso vai comprometer lá então Existem algumas condições que podem alterar as concentrações de hemáceas e consequentemente de hemoglobina glicada se houver suspeita de alteração da hemoglobina glicada por algum desses fatores recomenda-se a avaliação de outro marcador que tem uma finalidade parecida que é a frutosamina glicada ah professor é frutose não apesar do nome ser Sugestivo a isso não é frutose a frutosamina glicada assim

como hemoglobina glicada avalia a glicação de proteínas então a frutosamina é o produto da interação não enzimática de glicose tá vendo com proteínas sanguíneas por exemplo como Albumina Tá circulando a nossa corrente sanguínea só que a frutosamina glicada reflete a Glicemia nas últimas duas a três semanas ela reflete reflete a Glicemia a curto prazo e não é validada para diagnóstico De diabetes diabetes mé Tá certo frutosamina glicada não é validada para diagnóstico de diabetes ela é um marcador que é um exame que você só solicita quando a hemoglobina glicada né pode ter sido influenciada por

alguns outros fatores não se solicita ela para confirmar uma alteração na hemoglobina glicada quando H suspeita de que a hemoglobina glicada tá alterada por algum outro fator tá certo aí você solicita a frutosamina glicada mas não é Um marcador para um exame utilizado para diagnóstico diabetes ele complementa por assim dizer né complementa a alteração glicêmica porque representa proteína ul Anes né a nossa corrente sanguínea e a interação que essas proteínas sofrem com a glicação né com o açúcar com a glicose quanto gente E por incrível que pareça isso acontece tanto na na corrente sanguínea a

glicação que você já deve ter ouvido falar do ages dos produtos finais de glicação avançada que estão Associada a dano endotelial a formação da placa aterosclerótica né doença aterosclerótica tão associada à inflamação tão associada a produção de estress oxidativo né de fato o excesso de açúcar na corrente sanguínea de forma crônica não tô falando de forma aguda a gente tem que diferenciar uma coisa da outra tá certo Por quê vamos lá uma coisa é uma glicemia crônica outra coisa é uma glicemia aguda lembra daqueles não sei se vocês já viram no Instagram lá Mas os

perigos do consumo de açúcar aí vem lá o açúcar causa nefropatia retinopatia dano nos vasos isso não tem nada a ver com o consumo de Açúcar nada a ver as pessoas extrapolam o perigo da hiperglicemia de fato existe os perigos macro e microvasculares da hiperglicemia crônica e trazem isso para uma resposta glicêmica ah Professor Se eu comer açúcar minha glicemia vai aumentar vai mas se sua insulina esver Ok se você não for diabético vai abaixar então aquele quadro não tem nada a ver com o consumo de Açúcar gente tá certo cuidado cautela com isso que

aqueles perigos do açúcar não tem nada a ver com açúcar tem a ver com a hiperglicemia crônica que não é gerada pelo consumo de Açúcar apenas de forma isolada é por uma dieta inadequada então cuidado cautela ali é uma extrapolação da hiperglicemia que é o Diabetes para uma resposta aguda que é a resposta glicêmica aumentada Quando Você consome glicose ah comi um pão branco minha glicemia aumentou sim ainda bem que ela aumentou significa que você tá absorvendo glicose ótimo parabéns para você mas isso Vai representar um perigo se a sua capacidade de metabolizar essa glicose

esver comprometida que aí o problema não vai ser do pão necessariamente vai ser da sua incapacidade metabólica Vocês entenderam a relação de Uma coisa com a outra então o problema não é aumentar a Glicemia o problema é glicemia elevada por um período longo de forma crônica entenderam vou repetir o problema não é o aumento da glicemia O problema é a elevação e a incapacidade de normalização quando você não consegue garantir a homeostase glicêmica o equilíbrio que aumentar ela vai quando você come é normal que aumente não tem nada de errado a Glicemia aumentar não tem

nada de perigoso a Glicemia aumentar de forma aguda quando você come alguma coisa que tem carboidrato O perigoso é quando ela aumenta e permanece elevada por exemplo após 2 horas significa dizer que a a sua capacidade de metabolizar ela está comprometida Mas não foi por conta daquela daquele açúcar daquele carboidrato que você comeu naquela refeição a sua incapacidade de metabolizar glicose com a após a Resposta glicemica alta não foi por conta daquele alimento não porque você tá com um distúrbio metabólico que te torna incapaz que é o Diabetes então cuidado com essas extrapolações Ah não

pode isso porque aumenta a Glicemia não pode Para quem para quem tem capacidade de metabolizar glicos como metida resistência insulina pré-diabético diabético né Para esse cara sim para esse paciente aí você tem que ter cautela mas para outro paciente aumentar A Glicemia um paciente saudável eutrófico não significa nada correto Mas enfim isso pensando na saúde no contexto geral da Saúde aqui a gente tem gente e eh as metas glicêmicas para critério diagnóstico de diabetes is aqui tá na sociedade brasileira diabetes por exemplo a Glicemia normal é aquela baixa de 100 mg gem jejum normal abaixo

de 100 mg por dcl de sangue o teste de tolerância a glicose normal glicose após 2 horas com sobrecarga e abaixo de 140 glicose ao acaso não é parâmetro para abaixo de 200 não quer dizer nada tanto que nem é utilizado como parâmetro normoglicêmico né né mas glicose é o acaso O que é glicose é o acaso é você chegar a dosar glicose sem nenhum controle prévio você não fez teste de oral de tolerância a glicose você não fez jejum você simplesmente dosou a glicose deu mais do que 200 associado a sintomas inequívocos de Hiperglicemia

ou seja paciente com glicemia do nada né aleatória mais de 200 mas é um paciente que tem poliúria polidipsia polifagia ou seja urina muito tem muita fome muita sede tá perdendo o peso de forma inexplicável pronto fechou o diagnóstico de diabetes médico faz isso diabetes estabelecido mais de 200 de glicemia com os sintomas clássicos de diabetes pronto diabético a hemoglobina glicada abaixo de 5.7 é o recomendado acima disso 5.7 a 6.5 indica Pré-diabetes a gente viu o porquê né E acima de 6,5 já é diabetes estabelecido inclusive gente olha só que interessante uma das metas

glicêmicas de controle glicêmico no paciente uma das um um dos parâmetros bioquímicos mais relevantes né para avaliar tratamento do diabetes não é glicemia em jejum é hemoglobina glicada como se fosse a meta a meta do paciente com DM é manter hemoglobina glicada dentro da faixa de normalidade aqui a gente tem Ó aqui tem a met glicêmica acho que eu exclui o quadro mas a meta exclui o quadro que fala sobre hemoglobina glicada mas por exemplo existe recomendação de Glicemia de jejum para paciente com dm1 com diabetes tipo 1 de 70 a 73 ah professor é

maior do que o paciente não diabético é maior obviamente o paciente tem diabetes então a Glicemia de jejum do paciente diabético deve ser mantida entre 70 a 130 após prandial após 2 horas de Refeição até 180 tá certo aí tem uns parâmetros lá ao deitar na madrugada você ter um controle mas a hemoglobina glicada desse paciente com diabetes tipo um deve fica abaixo de sete algumas diretrizes 7 6,5 deve ficar abaixo de sete né entre aqui o paciente pré-diabético é a meta porque hemoglobina abaixo desse valor representa que a Glicemia está sendo mantida que esse

paciente tá conseguindo manter a glicemia de certa forma Comstante ao longo desse período correto Então essas são as metas perceba que são metas diferentes do paciente não diabético agora a gente sai dos marcadores de glicose direto para os marcadores do metabolismo da glicose os marcadores hormonais insulina existe existe uma discussão enorme se a gente deve ou não deve dosar insulina tá certo mas quando você doza insulina você quer saber basicamente a capacidade pancreática de produzir Glicose ou quando você dosa a insulina ou marcadores que refletem a insulina o seu objetivo é o meu pâncreas tá

funcionando de forma correta ou a insulina está agindo da forma que ela deveria agir né só que Qual o problema de se dosar insulina né E a e achar que essa insulina plasmática reflete de alguma forma a capacidade do seu pâncreas gente insulina plasmática isolada não reflete de forma fidedigna a capacidade de secreção das células Bet Pancreáticas ou seja dosar insulina no seu plasma em jejum pós refeição não me diz se o meu pâncreas tá bom ou tá ou você tá ruim dosar insulina plasmática não fala ah meu pâncreas tá funcionando bem não tá funcionando

por qu não é um marcador fidigno a meia vida da insulina é muito curta apresenta extração hepática variável se o fígado metaboliza né o clearance intra interindividual a forma como você metaboliza e produz metaboliza e produz é muito variada Então existe uma flutuação muito grande da insulina plasmática sua corrente sanguíne só que ela pode ser útil para avaliação de intervenções Que causem mudanças no padrão de secreção né comparar mudanças após intervenção nutricional você fez uma dieta paciente fez um a utilização de um fármaco né comparar com o próprio paciente ela pode ser útil também né

ou pode ser útil para você comparar ela com outro parâmetro que é a glicose quando Você dosa insulina e glicose no mesmo horário no mesmo momento n e a glicemia tá x e a insulina tá Y aquilo pode te dar te trazer uma relação entre insulina e glicose a capacidade de insulina mas dosar insulina plasmática pura e avaliar se se a saúde pancreática tá ok ou não não é um bom marcador para isso existe o peptídio c a insulina quando é produzida ela sai em forma de pró insulina antes tem a pré pró insulina depois

tem a PR insulina que Tem esse peptídio c aqui que cham de peptídeo conector tá vendo esse verdinho o c a pro insulina S dessa forma depois na sua forma ativa que a gente tem a insulina representada pela cadeia alfa e a cadeia Beta unida por ponte de sulfeto de enxofre tá vendo eu então eu posso dizer que a quantidade de insulina é exatamente a mesma da quantidade de peptídio C então se eu tenho uma quantidade de peptídio c circulante é que porque eu tenho a mesma quantidade De insulina e por não dosar insulina e

dosar peptídeo c se eu quiser saber o quanto de insulina meu pâncreas tá produzindo por a meia vida do peptídeo c é maior é 30 minutos o que que é meia vida gente que que é meia vida de um fármaco meia vida de um hormônio é o tempo para que a quantidade Total seja reduzida na metade ou seja se eu tenho 100 de insulina em 4 minutos a insulina já cai para para 50 a meia vida da insulina é de é de é de 4 minutos se eu Tenho 100 de peptídeo C em 30 minutos

a concentração do pept C vai para 50 ou seja meia vida do peptídeo C de 30 minutos ele demora mais para ser metabolizado né além de ter pouca metabolização hepática né e um clearance mais previsível como se fosse uma renovação uma taxa de renovação então peptídio c é um marcador mais fidedigno para avaliar a capacidade das células Beta de secretar insulina Então quando você do insulina se você quiser Dosar insulina para saber se o seu pâncreas tá conseguindo secretar o necessário se o seu pâncreas tá funcional ou não insulina não é um bom parâmetro para

isso peptídeo C já é né porque é correto para afirmar que para cada peptídeo C produzido uma insulina foi produzida também né então se tem aquela quantidade x de peptídio C porque teve em algum momento né Por mais que a m da insulina seja menor mas meu pâncreas secretou aquela insulina se ela Já foi degradada a outra história mas o meu pâncreas secretou então o peptid c é uma alternativa mais eficaz para avaliar a função pancreática e o que que isso tem a ver Professor com o metabolismo da glicose quem vai metabolizar a glicose é

o peptídeo c Então essa é pepti c não desculpa a insulina Então essa avaliação da capacidade da função do seu pâncreas a avaliação da função pancreática é essencial para saber se o paciente é dm1 ou dm2 se tiver insulinopenia se tiver Pouco peptídeo C né é bem provável que essa alteração glicêmica seja decorrente da um diabetes tipo um ou não peptídeo c tá normal mas a Glicemia tá alta função pancreática até então tá normal então o problema da sua alteração glicêmica não tá no pâncreas Talvez esteja na no tecido que tá resistente tá certo então

a dosagem de peptídeo c é justamente para saber se o problema da alteração glicêmica está no pâncreas ou não se peptídeo C deu normal significa Dizer que o problema da alteração glicêmica não tá no pâncreas o pâncreas tá então tá funcionando bem o problema é lá na ação da insulina mas se o peptídeo c baixou Ó sua insulina sua glicemia tá está alterada por conta da função pancreática que está comprometida Tá certo então avaliação do peptídeo C serve para isso para avaliar a função pancreática já quando você você quer saber marcadores de resistência insulina Porque

até então a gente falou sobre os marcadores glicêmicos e diagnóstico ou não de diabetes né mas tá Professor antes do meu paciente desenvolver diabetes ele pode apresentar um quadro que sugestivo né o desenvolvimento do diabetes de fato pré-diabetes mas antes do pré-diabetes sei lá antes da glicemia ultrapassar 100 Será que eu não poderia identificar um possível risco de desenvolvimento de diabetes poderia através dos marcadores de resistência Insulina a resistência a insulina é um quadro caracterizado no qual o corpo secreta mais insulina né mais do que o normal para manter a Glicemia relativamente normal né Só

que tem uma questão gente diversas condições fisiológicas fisiopatológicas podem levar a essa condição de resistência a insulina por exemplo obesidade dislipidemia hipertensão diabetes a etnia a utilização de Medicamento corticoides a sua fase da vida né envelhecimento a puberdade a gestação doenças enfim diversas condições podem levar o quadro de resistência insulina então é importante a gente entender quem é que eu tô atendendo Por exemplo essa essa alteração da resen insulina na puberdade é normal do hormônio muitas vezes você não precisa controlar com medicamento quando o paciente é saudável alteração hormonal dos hormônios sexuais pode Levar isso

na gestação isso pode acontecer e pode ser arriscado essa alteração da essa resistên pode acontecer na gestação e pode ser arriscado né pode estar associado com aumento do Peso ao nascer e enfim no diabetes dislipidemia ou na obesidade tá associada a complicações metabólicas mais sérias Então antes de você avaliar se é muito arriscado se não é muito arriscado você tem que entender o que que tá levando o que que pode Levar o quadro de recens no meu paciente ah eu tô atendendo paciente Professor mas não tem obesidade Mas é porque ele tá fazendo uso de

medicamento de corticoide Ah então talvez seja por isso mas o paciente não tem obesidade então o problema da da resen insulina Não é esse a gente entender o que que tá levando essa resistência insulina nesse paciente tá certo para avaliar índice resistência insulina na prática a gente vai falar aqui da do índice roma ir r e Roma Beta Tá certo o que que o modelo ou o índice Roma i r representa é o modelo matemático de avaliação da homeostase do equilíbrio da insulina né é o modelo de avaliação de homeostase de Equilíbrio insulínico ele foi

iniciado lá em 1979 né aí em 1975 foi publicada a sua forma expandida o David matths e em 2004 foi publicado outro estudo atualizando a fórmula Dea falar sobre ele o índice Roma o que que o índice Roma me diz ele expressa a resistência insulina e o seu Cálculo requer a mensuração da glicemia e da insulinemia Ou seja é um parâmetro que avalia quanto eu tenho de insulina e quanto eu tenho de glicose se eu tiver muita glicose ou se eu tiver pouca glicose para muita insulina Se você olhar a glicose de forma isolada você

vai falar ó tá tudo bem glicose normal 80 mas para manter essa glicose em 80 o corpo teve que secretar o dobro de insulina Então é isso que o índice Roma quer saber se para manter a sua glicemia O seu corpo tá secretando pouca ou muita insulina é isso que o índice ROM o que que o índice Roman me diz o quanto de insulina seu corpo precisa para manter a sua glicemia na forma como ela está professor se o meu paciente tiver com a Glicemia alterada de 120 eu preciso fazer índice Roma ó se é

um paciente que tem obesidade circunferência da cintura levada não vai ser um dado que vai mudar muito a sua conduta porque você já tem um desfecho Alteração glicêmica né geralmente você faz o índice Roma quando a Glicemia tá normal normal entre aspas né mas o paciente é um paciente obeso resistente a insulina eh é um paciente obeso circunferência da cintura elevada estilo de vida adequado adequado sedentário aí você avalia pô a Glicemia dele normal mas será que a insulina dele tá adequada Será que que essa glicemia normal não é as custas de Mita insulina vamos

investigar vamos fazer o índice Roma Desse paciente para verificar e quando você vê glicemia normal insulina lá em cima aí você falou ó glicemia tá normal mas as custas de insulina alta aí você vai ter a mesma Conduta dietoterápica do paciente que tá com a Glicemia alterada com pré-diabetes 120 né que é controlar esses fatores então vocês perceberam você perceberam que tá meu paciente tá com gcim de 120 110 in Roma é bem provável que ele tem né Tá na cara que ele tem na verdade resistência Insulina inclusive na fase mais tardia onde a insulina

não tá dando conta de metabolizar essa glicose né mas eu eu recomendaria que você avaliasse ou solicitasse o índice Roma quando você atend aquele paciente que tá com a Glicemia dentro da faixa de normalidade mas que tem um estilo de vida né que provavelmente aumenta o risco de Diabetes qual é o estilo de vida tem a clínica Professor é o paciente sedentário circunferência da cintura Elevada apesar da circunferência da cintura elevada já ser um fator de risco ligad simo né mas é um paciente sedentário hábitos alimentares ruins né sobrepeso obesidade até mesmo peso normal eh

enfim né que tem aquela característica de alteração metabólica aí vale a pena vai ser um dado importante uma informação importante o agcm dele tá normal mas as custas de uma secreção de insulina alto aí você faz Essa essa análise Professor preciso calcular não se você você solicita lá no exame já vem calculado já vem um valor para você certinho Tá certo mas caso você queira essa aqui é a fórmula para calcular o índice Roma em 2004 foi publicado o software homa 2 calculator é uma calculadora O link tá aqui tá certo abaixo dessa imagem Onde

você coloca os valores de insulina né e de glicose plasmática é o que que muda do Roma 2 pro Roma 1 é que essa calculadora ess Essa fórmula de 2004 inclui variações na resistência insulina hepática e periférica porque antes era baseada na hepática apenas né supondo que a periférica o que que é o que que é resena insulina hepática e periférica professor é res insulina no fígado e no músculo intenso de Poso então a o Roma R1 né pressupõe que a resistência periférica é igual a hepática que você faz em lembra que a gente falou

do jejum né quando você Avalia a Glicemia insulina um você tá avaliando e eh resistência a insulina hepática porque a gente falou que aquela Glicemia de jejum é decorrente da produção hepática aí o Roma I R1 pressupõe que é hepática é similar à periférica o Roma e R2 já inclui inclui parâmetros né de variações hepáticas E periféricas então é mais fiel possibilita a utilização indivíduos hiperglicêmicos com níveis de glicemia acima de 180 apesar de você já ter um Dado claro que isso tá acontecendo E inclui a contribuição dos níveis de pró-insulina circulante de insulina específica

o que que muda tem métodos analíticos de avaliar a insulina por exemplo a insulina normal a corriqueira pode ter aqui junto a insulina e a pró-insulina né já quando é uma avaliação mais específica avalia apenas a insulina então geralmente Dá um valor menor né E inclui também a possibilidade de você colocar o peptídeo c que é um Valor mais fidedigno para pros níveis de insulina correto então é como se fosse uma atualização é home R 2.0 que Dá Um Valor mais próximo do real e aí a depender da relação entre glicose plasmática e nível de

insulina a gente tem um valor adultos e idosos o valor de corte de Roma R é de 2.7 Quando é o ROM R1 quando você usa essa Fórmula 2 home R2 esse baseado nessa nessa fórmula de 2004 o ponto de é 1.8 acima de 1.8 indica que o paciente está secretando mais insulina para manter a Glicemia normal o que que esse exame representa quando dá maior do que o ponto de ca significa assim olha para manter a Glicemia normal o corpo tá precisando secretar mais insulina então uma coisa não tá boa não tá legal né

roma ir R alterado significa dizer n traduzindo significa dizer ó sua glicemia tá normal mas as custas dessa glicemia normal corpo tá secretando Muito insulina no futuro vai dar algum problema Então trate de mudar o seu estilo de vida isso é diagnóstico de doença professor não não é diagnóstico de diabetes é diagnóstico de resistência a insulina indica que a sua capacidade de manter a Glicemia está prejudicada aí liga o sinal lá de alerta e fala Opa Fulano sedentário Fulano se alimentando bem vamos mudar vamos melhorar pra gente reduzir a insulina quando a insulina Reduz o

que que você tem de informação olha pronto ela tá mais eficiente com a quantidade Menor Ela tá conseguindo manter os níveis glicêmicos dentro da normalidade é isso que o ROM diz e é isso que a gente espera né É isso que ele me diz quando ele baixa também que a minha capacidade de normalizar glicemia está melhorada Porque mesmo com pouca insulina indica aqui eu tô conseguindo manter a minha homeostase glicêmica tá certo é isso que o Romaer Diz aí a gente tem o Roma beta o que o que que o Roma Beta traz Diferentemente do

roma ir o Roma Beta ele avalia a capacidade secretora de insulina pelo pâncreas mas Professor a gente já não fez o peptídeo se já mas você pode fazer isso avaliando a insulinemia em jejum e a glicemia em jejum né quando esse valor tá muito elevado indica que o pâncreas está secretando uma quantidade de insulina maior do que O normal também provavelmente pelo quadro de diabet tipo do né o Roma R avalia a relação glicemia insulina né a resistência a insulina o rometa avalia a capacidade secretora do pâncreas tá certo é isso que o Roma r

o Roma R é mais utilizado na prática certo porque é um parâmetro mais para avaliar resistên insulina mais utilizado para avaliar resistên insulina para avaliar a capacidade secretora do pâncreas Geralmente para mais ou para menos aqui você avalia para mais para mais e para menos faz avaliação do peptídio c mas o índice Roma o objetivo do índice Roma o ROM R é dizer justamente isso se a capacidade de ação da insulina está comprometida ou não é isso que o ROM me diz tá certo só que tem uma Quest mas Professor tá tem vários exames lá

que eu posso solicitar para avaliar o metabolismo de glicose do meu Paciente E aí qual é que o senhor indica atendi um paciente lá como é que eu suspeito como é que eu faço para suspeitar se ele tem alguma alteração no metabolismo da glicose aqui ó você passa uma fita na circunferência da cintura dele e relaciona essa circunferência da cintura com a altura dele por que não só olhar a circunferência da cintura pura Professor porque olhar a circunferência da cintura pura é um valor que é utilizado de forma Populacional né mas que não é corrigido

pela altura Às vezes o paciente tem uma altura elevada pode ter uma cintura maior sem que isso represente risco mas quando a cintura do indivíduo é maior do que a metade da sua altura ou seja eu tenho 1,86 tá certo se a minha cintura for maior do que 93 eu tô em risco porque a minha cintura vai ser mais da metade da minha altura o ponto de corte é esse né É razão cintura Estatura gente isso está bem claro na literatura bem claro mais claro do que água né água mineral a quantidade de tecido de

pouso visceral acumulada na região abdominal né a gordura visceral em si não a subcutânea apresenta a relação Direta com o grau de resistência insulina Professor Então quer dizer que se eu atendi um paciente aqui no consultório passei fita na cintura dele né Fiz lá trompeta isso tromp ometria Circunferência da cintura deu 100 e o meu paciente tem 1,60 né ponto de costa tá maior do que 0.5 eu já posso realizar uma conduta nutricional né para controlar sem solicitar incir Roma teste toolan glicose sem solicitar glicemia em jejum Pode não só pode como deve aí você

vai casar lembra que a gente falou na aula passada que os exames bioquímicos complementam outros dados para a avaliação pro diagnóstico Nutricional se você tem um dado antropométrico que tem relação fortíssima com esse quadro você não precisa Ah quer dizer que é errado não é errado eu acho que você só vai confirmar aquilo que você já tem certeza sabe talvez se você submeta o paciente a ter que fazer um exame que seria desnecessário Ou seja que aquele exame não vai mudar sua conduta Vocês entenderam Ah mas uma informação importante Tudo bem pode ser uma informação

para você controlar avaliar a a ael a melhora metabólica ao longo do tempo se o seu objetivo com essa dosagem é esse ótimo beleza faz super sentido mas se a su você ainda tá em dúvida será que esse paciente tá com alguma alteração metabólica Vou solicitar o exame para saber o raciocínio tá errado porque você já tem um indicador antropométrico Fortíssimo com resistência insulina que é a gordura visceral se você dosar para Acompanhar monitorar ao longo do tempo a sua conduta se tá funcionando Não beleza ótimo raciocínio correto justificativa correta mas se vocês for solicitar

para confirmar diagnóstico você tá você não entendeu ainda o papel que o exame bioquímico tem e o que outros parâmetros T né na na como indicador do Estado nutricional do paciente Correto isso é interessante por quê Porque é a mesma coisa né os dois vão solicitar exames da mesma forma só que por objetivos Diferentes com justificativas diferentes é engraçado que nas minhas as provas da da da graduação eu faço isso eu coloco uma pergunta com várias respostas só que o que eu quero entender é a justificativa para saber se a pessoa tá raciocinando de forma

correta sabe Ah eu solicitei exame não para confirmar porque a suspeita é muito muito é muito alta então isso seria desnecessário submeter o paciente com esse intuito Mas eu pedi O exame para comparar para ter o ponto inicial e avaliar ao longo do tempo da minha conduta para saber se tá funcionando ou quanto que tá funcionando ou não Tá certo porque circunferência da cintura sozinha já é um indicador Fortíssimo isso está bem claro mais do que claro na literatura isso eu tirei da Sociedade Brasileira de diabetes das diretrizes Tá certo então tem muitos parâmetros que

Você podem ser utilizados correto Então é isso gente agora a gente vai discutir as dúvidas e o raciocínio em cima do que foi abordado aqui já tem muitas perguntas não é daria para repetir caiu e voltou aqui daria para repetir o qu Bet Eu repito só me diz o quê Ah que a [Música] Última glicemia em jejum Seria o Mesmo de glicose sim sim car é a mesma coisa glicose quando você pede glicose está pedindo glicemia em jejum né então o exame de glicose é o exame de jejum Às vezes a insulina em excesso diminuir

a glicemia em jejum sim sim eh isso acontece também nós nutricionistas não podemos dar diagnóstico de diabetes Tá certo não pode atender um paciente com essa alteração eu esqueci até de reforçar Isso orienta que esse paciente Procure um médico tá certo do ponto de vista da SA existe pré-diabetes existe existe Maria é um parâmetro estatístico não é um parâmetro de risco né é um parâmetro a gente inclui o paciente numa faixa de risco aumentado de diabetes Tá certo então o pré-diabético não tem o mesmo eh perigo que tem o diabético mas tem Mais perigo perigo

do que um não diabético a insulinemia é o exame de insulina em jejum é exatamente Denise acho que esse aqui já respondi na aula não foi o Roma Beta que é um um uma avaliação Para um exame para avaliar a capacidade de secreção de insulina do pâncreas quando Roma R está abaixo do valor de referência o que significa que tá normal normal não tem alteração nenhuma Roma e r baixo significa dizer que seu corpo tá Precisando de pouca insulina para para manter a Glicemia normal então lembra veja que o ponto de corte é para mais

se der mais significa que o pâncreas tá precisando secretar muita insulina abaixo disso significa dizer que tá ótimo tá certo e Roma R no valor limítrofe é isso quando você tem exames nos valores limítrofes Aí cabe o análise Global Tá certo geral da prática e o ROM Beta abaixo tambem Abaixo do valor de referência também significa dizer que o corpo tá precisando secretar pouca insulina para manter glicemia normal insulina plasmática é o mesmo que basal é deixa eu abrir aqui minha tela a razão cintura e estatura é aplicável em crianças não não Vitória é só

em adultos Tá certo criança a gente utiliza outros índices razão é estatura é peso estatura idade estatura então tem Parâmetros específicos PR a gente usar pra gente usar em criança se não não se usa razão cintura e estatura Por que não se usa porque no adulto a estatura é estável adulto não aumenta de tamanho na criança não então se a rce né rce razão cintura e estatura aumenta num adulto 100% de certeza que o que aumentou ou reduziu foi a cintura a altura é um parâmetro fixo SA sabe e na criança você não tem como

usar esse marcador porque não é um parâmetro Fixo Ana profe Amei a aula gostaria de saber se é possível vocês criar a gente vai criar Ana a gente tá criando na verdade ao longo desse curso quando a gente terminar as aulas gravadas né ao vivo a gente vai regravar as aulas eh abordando inclusive dúvidas que surgirem né incrementando mais o conteúdo vocês vão ter acesso a essa gravação tá certo eh e E aí vai ficar e a gente vai produzir esse material também certo o material PDF de todas as Aulas uma pessoa que é obesa

aquela tipo ovo que tem mais circunferência ovo é como se fosse Androide né Mais gordura na região abdominal outra pessoa que é magra e só tem barriga o risco em relação à altura cintura é a mesma é a mesma Bet porque a as a razão cintura estatura não avalia a gordura corporal total mas sim gordura subcutânea que é representada pela circunferência da cintura é a mesma razão independente do Do peso da pessoa não pode dar diagnóstico mas já pode ir trabalhando as modificações necessárias do plano correto exatamente cara exatamente o fato de você não dar

diagnóstico para paciente não muda o fato de você ter que intervir nutricionalmente é o seu papel tá certo é por isso que a gente estuda exame interpretação de exame não é para dar diagnóstico Mas é para saber o que que a gente pode Fazer o exercício físico altera glicemia em jejum é correto solicitar que o paciente Não Faça exercício 20 Não 24 horas depois não Paulo tem pouca influência tá certo mas pode influenciar Pode mas tem pouca influência eu não recomendaria que o indivíduo fizesse uma maratona um um triá algo do tipo mas exercício normal

Ainda mais se tiver na rotina dele não tem problema não mas exercícios vigorosos aí sim você vai ter Um stress metabólico maior você vai ter alteração do perfil metabólico desse paciente que faz uma prova de uma maratona por exemplo mas se for rotina do exercício dele não tem problema não qual seria especialidade do médico para indicar em caso de possível resistência insulina aí Karen nesse caso um endócrino tá certo mas nesse contexto você já pode começar a agir Ponto de vista nutricional Já pode começar a agir mas alterações hormonais diabetes é uma doença hormonal Quem

trata disso é o endócrino correto 102 de glicose e a hemoglobina glicada 5.2 estaria ok ok não estaria eu recomendaria uma uma um novo teste de glicose sanguínea para saber se essa se esse aumento não é erro não é a variabilidade do momento o erro analítico recomendaria Outro teste de glicose em jejum e nesse caso em Específ especificamente nesse caso eu recomendaria a avaliação do índice Roma Paria insulina plasmática nele avaliar que é bem provável que você encontre aí um quadro de um paciente com res insulina se for um paciente você está falando de um

paciente obeso circunferência da cintura elevada sedentário aí eu nem nem faria se Roma já prepararia a conduta dele nutricional já para controlar esse caso de diabetes Tá Certo Paula em relação ao jejum a Sociedade Brasileira de diabetes recomenda um jejum de 8 horas tá certo mínimo de 8 horas alguns Laboratórios trazem 12 Mas é em pelo menos 8 horas de jejum aí fica 10 porque fica na faixa entre 8 a 12 horas tá certo uma hemoglobina gcasa de 5.5 e uma glicose de 80 7 mesmo que você orientou acima de 90 paciente sedentário acima do

peso merece atenção pela hemoglobina glicada estar bem no limítrofe e Merece mais pela questão Clínica aí do paciente ser sedentário acima do peso do que por esse esses dados de exame aqui certo mas pela clínica que você me relatou aqui eu já eu já entraria com cuidado com a conduta nutricional aqui já pensando em controlar esse esse quadro Só pelo fato do paciente estar sedentário acima do peso já é fator de de risco tá certo e aí caso você ah mas a tá 87 Professor faça para você ver nesse paciente o índice Roma aí por

qu pode dar elevado porque pode dar elevado porque a gente tá falando de um sedentário e obeso né O um sobrepeso e hemoglobina glicada no limítrofe gente quando você pega exame limítrofe e a clínica característica de um paciente com alteração batata não precisa esperar o exame passar da da de normalidade não tá o nível ideal de hemoglobina glicada cadê Aqui deixa eu botar aqui na Aula é a baixa de 5.7 tá hemoglobina glicada é abaixa de 5.7 já a insulina a insulina eu nem coloquei aqui porque é um índice que varia muito né acho eu

acho que não coloquei na aula mas a insulina varia de 1.4 se eu não me engano 1.4 até 20 então a faixa de normalidade da insulina é muito Ampla por isso que eu falei que olhar a insulina isolada é complicada não quer dizer muita coisa Tá certo então Ana por isso eu eu o que eu utilizo para Insulina é variação de indivíduo para indivíduo valores muito elevados com glicemia normal né eu não gosto nem de utilizar como eu falei na aula insulina pura ou quando eu uso insulina ela tá ela tá junto com o índice

Roma ou eu uso insulina para comparar com o dado prévio dele eu não uso insulina isolada não se eu pedir insulina é porque eu tenho um dado prévio eu quero comparar com o que tava antes se antes tava 10 agora tá 15 aumentou se antes tava 10 agora tá 20 é Porque aumentou D olhar 20 não quer dizer muita coisa ou quando eu peço insulina é para fazer índice Roma para avaliar se essa Como é que tá a relação insulina glicose tá certo avaliação pura de insulina não não tem muito sentido não justamente pela volatilidade

né é um hormônio que varia muito na corrente sanguínea Então tem um dado fidedigno com quando algo varia bastante né você tem que comparar com alguma outra coisa Com algum outro dado Andrea quando você calcula na hora dá o mesmo resultado que o laboratório vai fazer é calcular para você mas dá o mesmo resultado sim e você pode fazer se tiver o dado de insulina basal e de Eu recomendo inclusive que você faça na mão na mão não use aquela calculadora que eu comentei ali para você né porque você às vezes o laboratório não diz

qual foi o método que ele usou se foi o r R1 ou ROM R2 Tá certo se foi o método antigo ou Método atualizado recomendo que você pegue coloque lá na calculadora esses dados que você vai ter um dado um resultado mais fid dig correto e a faixa de normalidade do roma ir e Roma Beta roma ir eleos a gente tem duas faixas a depender do protocolo que foi usado Roma R1 é até 2.7 e o Roma R2 até 1.8 em adultos Tá certo a diferença Ana do roma ir R1 é a mesma proposta tá

certo é comparar o cálculo é o mesmo inclusive o que muda é São os parâmetros de de avaliação de insulina de avaliação de glicemia por exemplo no roma ir R2 a gente tem exames mais mais ele utiliza parâmetros mais específicos da dosagem de insulina tem lá insulina tanto que você pode escolher aqui deixa eu mostrar aqui para vocês ó eh Cadê Deixa eu compartilhar minha tela aqui aqui a gente tem ó Cadê Roma i r pronto nessa calculadora aqui você pode colocar insulina por exemplo a insulina Normal o exame geral né que avalia qualquer tipo

a insulina específica que a insulina pura onde a pro insulina é extraída é retirada você pode colocar o peptídeo c então É como se eu tivesse um dado mais fidedigno do rom R2 é a mesma proposta só que de uma forma mais otimizada tá certo professor então é melhor desculpa sempre usar o r R2 é que você tem um parâmetro mais atualizado em um obesos Quais os principais exames da primeira consulta Poderemos solicitar Bet Você pode solicitar os exames eh assim um ponto importante a obesidade aumenta o risco de dislipidemia principalmente se for obesidade Central

né de dislipidemia de alteração glicêmica se você tá com um paciente que tem uma razão cintura e estatura elevada você não precisa solicitar o exame se o a se o objetivo da solicitação for a tomada de decisão sabe você tem Que ter na verdade você pode solicitar o exame Só que você tem que entender para que que você vai usar ele se você atende um paciente obeso e falar ah eu vou esperar o exame para saber se a dieta vai ser isso ou se vai ser aquilo vai ser bom para vai para controlar glicemia ou

se não vai ser o raciocínio Não é esse que tem que ser independente da glicose do resultado da glicemia lá um paciente obeso el tá em risco Mas você pode solicitar os exames para monitorar A sua conduta obesidade tem risco de quê alterações glicêmica alterações lipidicas dos lipídios séricos né tem alterações hepáticas relacionadas esteatose hepática você pode solicitar Esses exames mas com o objetivo de monitorar se o seu objetivo é ó o paciente tem o paciente chega no consultório com já tive colesterol elevado já tive alteração na glicemia eu peço isso tudo Se o paciente

chega para mim e diz que já teve alteração eu solicito tudo porque isso vai ser necessário PR minha conduta não mas é um dado que eu quero comparar para ver como é que vai melhorar ao longo do tempo sabe então os principais exames glicêmicos e lipidicos né o lipidograma os lipídios séricos para você comparar e monitorar a evolução ao longo do tempo de quanto em quanto tempo repeti os exames para avaliar o controle da Estratégia adotada o controle glicêmico ó o controle glicêmico se você vai avaliar a hemoglobina glicada você vai ter que esperar aí

três meses né vai ser um um um um um período mais prolongado glicemia você vê resultado rápido controle glicêmico e resistência a insulina você v também V resultado relativamente rápido controle insulinêmica muito grave Aí você faz a cada pece você pode solicitar 30 dias depois para Verificar se de fato tá melhorando se for res insulina moderada espera TRS meses para avaliar sabe Depende muito da condição do paciente porque quando o paciente tá muito grave você vai ver uma alteração acentuada de uma de um exame para outro sabe mas não tem não tem nada fixo em

relação a isso depende muito da da condição atual do seu paciente se pedir Roma pro laborat ele faz faz né mas na verdade você vai pedir Ele se Roma pro laboratório ele vai descrever lá talvez descreva talvez não o protocolo que ele utilizou no caso que eu comentei de 102 de glicose hemoglobina glicada de 5.2 a pessoa no caso é mulher 48 anos 1,74 62 kg circunferência da cintura de 80 rce aí maior do que 0.5 tá vendo se você pegar ó eh 80 e dividir por 1.74 deixa eu ver essa paciente aqui ó 80

dividido não R tá até Baixo é tá o rest tá até baixo não deu 45 045 ponto de corte Ok cintura atividade física musculação cinco vezes na semana percentual de gordura 8% de certa forma teria tudo prestar normal é aí o que que você pode fazer cara nesse caso solicita um teste novo de glicemia faz uma glicemia novamente para confirmar caso ainda permaneça alterada você faz í Roma para avaliar se essa glicemia tá alta porque insulina não tá agindo né eu eu faria Isso nesse caso mas de qualquer forma tá fazendo exercício físico se você

já alterou a dieta Você já fez o que o que deveria ser feito na alimentação né mas para tentar entender investigar porque que isso tá elevado eu fi ROM que é a única explicação Poss né para essa alteração fitoterápicos conseguem diminuir hemoglobina olha fitoterápico não é muito a minha área tá mas tem Alguns fitoterápicos que auxiliam sim eh mas eu diria que a ainda assim a funcionalidade dos fitoterápicos ou de suplementos dependem do contexto alimentar D sabe uma coisa é você usar um um fitoterápico ou um suplemento ou algo do tipo por exemplo muita gente

faz fórmula de cromo de magnésio de zinco Enfim sem um contexto ali sem um contexto adequado alimentação balanceada sem estilo de vida mudança no estilo de vida é algo que dificilmente Vai funcionar vai trazer uma mudança significativa não grac o uso de adoçante não interfere na resistência insulina não tá não interfere porque Gente o que piora a resistência a insulina é inflamação é manter o paciente na obesidade tá certo é óbvio que ah Professor meu porque então se o açúcar não piora essa insulina não é não é não é bem assim que funciona vou dar

açúcar não você não não faz sentido você dar uma dieta rica em Carboidrato para uma pessoa que ainda tá com a capacidade de metabolizar carboidrato comprometida sabe se a pessoa está com a capacidade de metabolizar Carbo comprometida você tem que privar carbo pelo menos no momento Inicial Até você melhorar sua capacidade como é que eu melhoro isso controlando a obesidade melhorando o estilo de vida né alimentação quando eu falo alimentação balanceada para um paciente obeso Eu geralmente falo Aumento de fibra frutas vitaminas e minerais eção calórica isso é alimentação balanceada mas não tem opção não

não tem relação não em piorar não vai ajudar no tratamento mas não vai contribuir com a piora do caso do paciente seria apenas C bante então é exatamente seria apenas com dij Anes fitoterápicos obrigada pelas explicações ah conte comigo cara precisar gente vocês podem mandar as dúvidas ó as Dúvidas Quando vocês forem assistirem as aulas gravação das aulas L para quem quiser assistir surgir alguma dúvida mandem no grupo tá então pelo período que a gente tá tendo essas aulas ao vivo mandem as mensagens as dúvidas lá no grupo se eu deixar na plataforma não mais

de seis frutas por dia aumenta a resistência de insulina dificilmente quer dizer depende do contexto né Essas seis frutas por dia tá em qual contexto eu não diria que A fruta em si vai aumentar a resist insulina mas o contexto que ela está inserida pode aumentar é uma dieta hipercalórica o paciente sedentária o paciente tá comendo muita caloria Mas é por mais que aumente Esse aumento ainda vai ser mil vezes menor né do que se você pegar a mesma quantidade de calorias essas seis frutas e colocar de um alimento refinado que não vai ter fibra

não vai ter vitaminas não vai ter minerais sabe é bem provável que isso Traga algum prejuízo E se trouxer nem se compara com prejuízo que traria Uma alimentação balanceada porque pensem comigo tá fruta tem muito pode ter muita po frut pode contribuir com aumento da ingestão calórica beleza mas vai contribuir com aento da ingestão de fibras compostos bioativos de vitaminas minerais que vão controlar o estes oxidativo vão controlar a inflamação e o risco vai ser bem menor nesse nesse caso o material complementar vai ser vai Ser ótimo mesmo e vai ficar bem bacana né que

a gente vai discutir o que a gente discutiu em aula e colocar as dúvidas que surgirem né para deixar ele mais rico ainda Ah obrigado Eu que agradeço lei conte comigo nesse período ah conte comigo também melz feliz em saber que você tá gostando vai ser bem bacana Aí ao longo dessas semanas a gente discutindo esse Conteúdo por uma vez uma nutricionista disse que no máximo seriam quatro frutas e uma dieta saudável para quem tem não sei sei não faço a menor ideia a OMS a recomendação de fruta gente da OMS né que valia de

3 a 5 se eu não me engano é baseada na redução de risco mas não é baseada no perigo Por que que o ms não recomenda 10 15 20 frutas porque Foi verificado né a nível populacional que aumentar a ingestão de frutas não trazia Mais benefícios sabe cinco frutas traziam benefício x seis frutas 7 8 9 não trazia benef adicional então preconizou em cinco frutas porque era já era o suficiente mas não significa que você não possa consumir mais sabe é muito complicado a gente definir uma quantidade de frutas a gente poderia definir a quantidade

mínima que é o que a OMS recomenda mas essa ideia gente não faz o menor sentido você limitar frutas ou evitar frutas pensando em controle Glicêmico controle glicêmico você faz com contexto calórico tá certo é isso que você faz é alimentação já o que vai melhorar a resistência a insulina não é necessariamente a redução de Carbo a a redução de carboidrato vai evitar que naquele contexto você com re insulina você submeta o seu corpo a um estress mas o que vai fazer com que a a a insulina fique mais sensível é redução da inflamação que

vem com a redução de peso entendeu a chave tá na redução de Peso redução de peso você reduz a inflamação melhora sensibilidade a insulina desse paciente Eu que agradeço gente as perguntas aqui certo vamos ter estudos de caso vamos Bet eu tava conversando isso hoje eh com os meninos pra gente fazer né Rafael com Mateus que são os dois professores que ajudam aqui na plataforma pra gente fazer estudo de Caso para discutir também vai colocar nesse curso também certo a gente vai atualizar ele vai ficar muito bacana com esse material complementar com esse estudo de

casa e pro paciente que é magro Como reduzir inflamação magro você fala massa corporal né Lar aí se ele tá inflamado tem que entender por que ele tá inflamado só pode ser por gordura viceral gordura abdominal às vezes é paciente magro mas que tem Circunferência da cintura elevada aí você vai ter que tratar a circ ên da cintura né que é gordura viceral que você trata ou com déficit calórico se não for déficit calórico no paciente que não precisa perder peso é adequação da gestão calórica adequação de nutrientes isso melhora muito a gordura visceral redução

de gordura de gordura do consumo de gordura em excesso Enfim eh existem magros que não engordam Por nada eu era assim 16 anos depois só Ladeira baixo um peso gente eu vou encerrar aqui a nossa aula tá eh eu vou colocar ou essa aula ou ela vai hoje no portal ou ela vai amanhã de manhã bem cedo né porque às vezes o computador converte o arquivo aqui aí demora um pouco mas se converter hoje eu coloco a aula agora mesmo no Portal mas De qualquer forma amanhã de manhã bem cedo que eu acordo cedo ela

já vai est no portal disponível para vocês assistirem a repres e o replay Tá certo então é isso galerinha a gente vai ficando por aqui eh Muito obrigado pela presença de vocês aqui tá pelas mensagens pelas perguntas mais uma aula bacana quarta-feira que vem estaremos aqui novamente e amanhã a gente vai liberar a aula do bônus das doenças crônicas não Transmissíveis certo então é isso gente tchau tchau um abraço estamos estamos lá no grupo Tá certo qualquer dúvida podem colocar lá no grupo do telegram tchau tchau gente