Retina e Vítreo (17/10/2024) - Degenerações Periféricas da Retina

bom então meu nome é Gláucio hoje nós vamos falar sobre degenerações periféricas da retina antes de começar gostaria de chamar atenção pro nosso canal no no YouTube onde a gente tem uma aula de 2022 que a Isadora abelo fez uma aula sobre o mesmo assunto né ela abordou de forma e excelente completa e hoje eu meu objetivo foi fazer uma um enfoque um pouquinho mais sucinto né e trazer um pouquinho mais pra nossa prática do dia a dia e e quem aí quiser às vezes pegar algumas alguns detalhes recomendo que volte na aula dela assista

lá curta compartilhe e se inscreva aí no nosso canal Então antes de começar é importante a gente trazer alguns conceitos que vão nortear e basear tudo aquilo que a gente vai apresentar Hoje gostaria de começar falando sobre o que são basicamente as degenerações periféricas são áreas de filamentos na retina na sua maioria com sobrepostas aí por vitro ali que é feito e que em boa parte das vezes tem adesões vitr retinianas em suas margens importante também a gente trazer eh Logo no início aquilo que eu chamei aí de o tripé do descolamento de retina que

é a céres vítrea a tração e a rotura para que ele aconteça Então vamos falar primeiro sobre a sinéia a sinérese vítrea ela acontece por meio de um processo chamado síntese né Desse vitrio que nada mais é aí a bem grosso modo liquefação do vitrio e essa liquefação vai formando cavidades bolsões lacunas né na nesse nesse cor vitrio e que isso vai se expandindo aos poucos e podem então virar colapsar e esse lpso dos bolsões vai eh em última instância gerar um descolamento muitas vezes né assimétrico desse vitro Aonde então eh a gente vai ter

trações S uma imagem Swap source né onde a gente vê esse bolsão ou a bursa pré macular de worst de vitri li efeito menos essa área hip refletiva né Eh entre 14 18 anos de idade né estima-se que aproximadamente 20% do volume do vitro já esteja ali feito e quando a gente por volta dos 80 90 anos é mais de 50% do corpo vdro éco é feito certo essa é uma outra imagem e que eu tirei do do Ryan aonde também por pelo método de coerência óptica S source a gente consegue ver as fibras aí

aí do vídrio E essas imagens iporre refletivas são áreas de liquefação né aquela síntese que a gente comentou Então existe essa área pré macular né que a gente falou sobre a a de worst né mas existem outras alterações que a gente consegue perceber aqui então essa sequência compara a imagem de uma mulher de 24 anos com um diâmetro axial mais ou menos em torno de 24 e uma mulher de 34 anos uma década com diâmetro ocial em torno de 26 e as setas apontam aqui ó fissuras pré vasculares que são áreas onde esse bit silica

faz e Geralmente se solta primeiro né aqui a bursa aqui é o espaço pré papilar ou a bursa pré papilar ou área de martegiani e aqui algumas cisternas também que são essas lacunas um pouco mais anteriores né na paciente mais velha a gente consegue ver isso também e destaco aqui nessa cabeça de seta na imagem e eh não perdão na imagem F esse plano de fissura degenerativa que aqui a gente consegue ver mais claramente com algumas fibras condensadas então isso daqui quando conflui e colapsa pode então evoluir para um descolamento anômalo do vídrio também chamado

de descolamento agudo do vidro posterior ou sintomático certo e nesses casos a incidência de rotura né na periferia desses pacientes ela chega até 18% e esses pacientes Então vão aparecer pra gente com sintomas como que eu chamei aí de 3fs floater fotopsia e a falta de campo visual né que seria perda de campo visual se houver ali uma infiltração e já Um descolamento de retina e os sinais que a gente pode encontrar comumente aí associado da sdvp sintomático é uma rangia vitria e células ou pigmentos víros os três primeiros quando presentes né denota pra gente

aí um risco de encontrar uma rotura no exame inicial de 7 a 18% já a hemorragia vítrea sobe esse risco de rotura para até 70% em algumas referências e aqui o ultrassom é de suma importância onde a gente consegue em 67% dos casos encontrar essa rotura já a out ultom não só também o dvp né mas também a rotura e até mesmo o descolamento e se presente células ou pigmentos o risco de ter uma rotura nesse paciente ele sobe ainda mais para 90% em algumas literaturas um outro eh componente desse tripé do descolamento é a

tração e aqui eu trouxe para destacar as áreas de maior Adesão do vitrio sendo a base vitria a primeira e a mais forte delas certo seguida aí pelo disco depois pela mácula e pelos grandes vasos onde a gente conseguiu ver naquela moça de 24 anos lá as lacunas pré vasculares né então áreas que costumam se li quefazer se soltar antes e a academia ela costuma classificar em estágios esse processo né de descolamento do vídrio posterior sendo o estágio um aquele onde você ainda tem uma uma adesão na fbia mas que já começa então então aparecer

uma separação né Desse córtex vitrio lá da limitante na área perifoveal o estágio dois você então já não tem mais nada de adesão desse córtex na limitante na região da mácula e o estágio três o ponto de adesão é o disco né e por fim o Estágio 4 seria o completo descolamento aí do vitrio posterior E então como a gente já comentou em alguns slides anteriores seria então a base o ponto de maior adesão aonde a gente teria essas trações e é por isso que é tão frequente essas roturas E aí aqui eu trouxe essa

imagem né da uma retinografia e também é pra gente ver onde foi feito esse corte de oct um oct eh de grande angular que mostra pra gente né que na borda ali da lesão há mesmo uma tração que tá revertendo essa borda né se a gente reparar bem na imagem da retinografia a gente consegue inclusive eh perceber que tem infiltração ali um drz inho ali subclínico né iniciando eu tirei esse fluxograma que é o fluxograma do dvp sintom da da fisiopatologia do dvp sintomático que o Ryan coloca né e a gente tá falando aqui ó

dessa sequência aqui então existe essa liquefação do vitro sem uma decência completa vitro retiniana né que caracteriza essa esse dvp anômalo e que como não há separações né da da da das fibrilas desse córtex vitrio que a gente chama de vitros Kis a gente vai para esse braço de evolução que existe essa separação do córtex completamente né em algumas áreas posterior mas que aí ela pode acontecer lá do Polo posterior gerar tração na periferia ou então às vezes ela acontece nas áreas mais periféricas e ficam aderidas lá na na F na mácula ou no disco

e faz vdro a a síndrome de adesão vidro papilar ou vdro macular e quando na periferia vão fazer os descolamentos Então vamos falar agora um pouquinho sobre as roturas basicamente o conceito de rotura é um defeito espessura total da retina e esses podem ou não apresentar tração nas margens em geral quando não tem tração são roturas assintomáticas e as principais representantes aí são os buracos opercular lados atróficos Alguns chamam até de forame retiniano já as roturas sintomáticas são ferraduras ou flaps que em sua maioria tem tração e que se associam né com o descolamento de

retina regmatogênico em até 55% dos casos Bayer e Davis né fizeram um estudo observacional ao longo de cinco o Bayer e 11 anos o Davis de 74 anos de 74 olhos e o que eles observaram é que nenhum buraco operculado assintomático evoluiu para descolamento de retina regmatogênico Em contrapartida sabe-se que as ferraduras contração vão evoluir para descolamento de retina regmatogênico em aproximadamente 50% dos casos porém se submetida a terapia como crio ou laser reduz o risco de evolução para um Dr para menos de 5% a aqui eu trouxe essa imagem que mostra para nós uma

rotur inha aí operculada né que aparentemente não tem Flap não tem nenhuma borda com tração mas que se a gente faz o o a gente consegue perceber que existe sim tração que nem sempre Essas roturas assintomáticas são tão benignas assim então é importante manter vigilância sobre esses pacientes cabe aqui também trazer a conceituação de rotura gigante geralmente são aquelas com extensão maior ou igual a 3 horas de relógio ou ou 90º que podem ou não estar associados ao dvp estando associado na maioria das vezes esens dividiu elas em quatro tipos o idiopático traumático relacionad degenerações

periféricas como lát e buraco sem pressão e o iatrogênico dia 28 nós vamos ter uma aula que fala bem sobre a abordagem cirúrgica desses defeitos tinian como as roturas de gantes Mas e no caso dos pacientes que TM a rotura de gante um olho e que talvez né Tenha um fator de risco ou por si só ter rotura gigante é fator de risco para manejar o outro olho né como é que a gente deve seguir faz laser 360 ou uma faixa profilática então aqui eu trouxe dois trabalhos isso foi publicado em 2020 no RN onde

ele avaliou que pacientes que não foram tratados com PFC 360 e tinha uma rotura gigante com descolamento no outro olho 43% evoluiu para drr já os que foram tratados apenas 2.8% tiveram descolamento e ainda né submetidos ao leer apenas 1.3% desses pacientes tiveram mácula off então uma evidência de que provavelmente tratar o olho contralateral de um paciente que tem rotura gigante mais SDR eh previna descolar e para contrastar e depois a gente debater né Eu trouxe essa outra publicação um pouco mais antiga mas que também comparou 150 óleos dos quais aí Eh 100 foram tratados

desses 100 que foram tratados 10.35 evoluíram para descolamento de retina regmatogênico e aqui o tratamento eh foi 95 óleos tratados com laser e cinco óleos com a com a f 360 profilático os pacientes que descolaram a retina foram os submetidos ao laser e os os submetidos ao Bacco apesar de um n muito pequeno nenhum descolou enquanto que os não tros que não foram tratados 16% tiveram essa evolução pro descolamento de retina regmatogênico dos principais diagnósticos diferenciais das ruturas gigantes é a diálise retiniana que nada mais é que a separação da retina da lá ao nível

da hora serrada geralmente secundária trauma contuso quando você fala em trauma contuso é muito mais comum a gente ver homens jovens vítimas desses casos né e por isso são essa essas essa diálise mais comumente encontradas nesse perfil de paciente e elas são responsáveis aí por 6 até 17% dos descolamentos de retina regmatogênico eh eh relembrar aqui que o vitro na maioria das vezes tá bem aderido aqui então seja lá qual foi a estratégia adotada eh se for cirúrgica se for a vitré principalmente né é preciso aliviar e fazer um bom descolamento do vidro posterior e

tirar essa tração da borda bom então tudo isso é importante pra gente poder identificar Quais são os pacientes que vão merecer ser tratados profilaticamente uma vez que degenerações periféricas podem não predispor o descolamento ou predispor vou começar falando das que não predispõe e a primeira que eu trouxe aqui foi a degeneração cistoide ela é a mais comum das que não predispõe e anatomicamente falando são espaços cestóides ao nível de plexiforme externa e nuclear interna aqui no canto da imagem a gente fizer um corte aqui com o Act A gente percebe esses espaços cistes com fibras

aí das células de mider né estiradas aí ao fundo de olho a gente vai observar microcistos na hora serrada que podem ser Ares ou reticulares e essa é uma é um fator de risco né Essa degeneração é um fator de risco paraa retinosquise degenerativa reticular segundo tipo que eu trouxe é o paving Stone ou em Pedra de calçamento né prevalência dela é de aproximadamente 22% dos pacientes com mais de 20 anos e se caracteriza uma atrofia de retina externa com adesão dessa retina Bru ao fundo de olho ela em geral 1/3 né bilateral e inferior

com como a gente consegue perceber na imagem e Esse aspecto em sacabocados e placas confluentes terceiro que eu trouxe pra nossa apresentação é a hipertrofia do epr ela é uma hiperpigmentação pel vascular fina que aumenta com a idade geralmente é assintomática mas ela pode ser classificada como adquirida ou congênita e dentre as congênitas Existem três tipos a atípica a solitária e a multifocal a atípica tem uma prevalência baixa de 1.2% porém ela se se associa a polipos denom matosa familiar e a sua característica é que elas são fusiformes com alo hipocrômico Como nessa imagem aqui

e por que que é importante saber porque essa essa característica tá presente em mais de 90% dos casos de polipos adenomatosa familiar demonstrando então se você tiver diante desse caso né de um caso desse é importante você rastrear o paciente e familiares já a multifocal também chamada de be trxs podem ter essas hiperplasias essas hipertrofias perdão até Polo posterior média Periferia a grande imagem que é o pano de fundo aí do slide é uma forma solitária e as hiperplasias dopr geralmente né esse termo gera alguma confusão outro di os r1s me perguntaram qual era a

diferença e a hiperplasia nada mas é que uma hiperpigmentação associada à áreas de tração retinianas Crônicas de baixo grau e longa duração que podem estar presentes no láz como a gente viu lá na capa de abertura daa e as degenerações que vão predispor de vamos começar falando sobre a degeneração lá ou também chamada entrela cuja prevalência de 6 a 8% da população mundial e ela está presente em até 30% dos pacientes que T descolamento de retina regmatogênico não quer dizer que 30% dos 10 é por conta de de lce né suas características ela também é

um terço bilateral temporal superior com esse aspecto entreliss que os vasos de alinos proporciona né é possível também ter a hiperplasia depr como eu acabei de comentar e pode ser acompanhar de buracos atróficos e quando acompanhado de buracos atróficos é possível que a gente tenha Dr subclínico que nada mais é que um Dr um descolamento da retina periférico assintomático secundário aos buracos mas que de modo geral por aquilo que a gente encontra na literatura se não estiver acompanhado de dvp é possível ser Somente acompanhado sem tratamentos profiláticos os tufos vitri retinianos estão aí presentes mais

ou menos 5 a 10% dos pacientes que evoluem para descolamento e como característica são anormalidades congênitas são pequenas elevações branqueadas redondas que a gente pode ver ali do Equador até a periferia e é mais comum estarem na região temporal né são compostas por tecido glial e por uma forte adesão vitr retiniana disne track ou rastro de caramujo predispõe a drr e é um afilamento com aumento da Adesão vitror retiniana como a gente pode ver na imagem ela geralmente assume um aspecto circunferencial extenso uma extensão maior do que o lates e é comummente encontrada na regi

temporal superior não é tão frequente encontrar associado aqui buracos atróficos a quarta que eu trouxe aqui que predispõe o descolamento são as retinoschisis degenerativas uma prevalência de 1,65 a 7% da população maior que 40 anos porém menos de 2% se associa com o descolamento de retina regmatogênico nada mais é que uma separação das camadas da retina neurossensorial e raramente progride mas se houver altura de folheta externo né elas podem aí se associar com eh podem evoluir para descolamento de retina regmatogênico em até 50% dos casos portanto é importante o laser profilático nesses casos para diferenciar

né do descolamento de retina é comum a gente às vezes receber encaminhamentos externos dizendo que é um caso de descolamento e a gente vai ver a retinosquise né então uma forma prática de diferenciar é através da indentação da da da inflexão Ali ao exame né né da oscopia binocular indireta porque se você indenta essa área ela levanta como um todo não ocorre uma aproximação da parede ocular e em relação a esse bolsão né fora que ele é um bolsão de de de modo geral mais liso né pouco móvel e e que aqui como a gente

falou pode ser marcado com laser Então como é que a gente vai conduzir esses casos Quando a gente tiver diante deles no nosso dia a dia por mais que tenhamos passado dois anos aí desde a última apresentação sobre esse tema no nosso canal eh esse material aqui ainda traz assim de forma bastante organizada e prática um guia né pra gente poder conduzir esses casos óbvio que como são casos muitas vezes raros a literatura ela não não tem evidências robustas para todos os tipos de caso que a gente pode encontrar para todas as variações e e

acaba tendo divergências às vezes como a gente comentou um trabalho aponta que tratar vale a pena o outro não então eh não é um um um um caso tão simples e muitas vezes a gente eh eh se baseia aí nesses guias que tentam trazer um pouco de luz e evidência vamos começar falando sobre a rotura em Ferradura sintomática que seria aí os flashes e os floats né em pelo menos aí 3 meses nos nos últimos 3 meses aqui é quase que unânime onde você pesquisa né você encontra que o tratamento é recomendado como a gente

comentou você reduz a chance de evoluir para um descolamento de aproximadamente para 5% e tratamento deve acontecer aqui a gente mostrando com o laser em todosos bordos da lesão né se você reparar eu fiz essa sobreposição porque a imagem não revela que a borda anterior da lesão foi cercada e dessa forma você não previne uma das principais causas de falha do tratamento é não circular né não fazer em todos os bordos da da da rotura então é importante Se não conseguir fazer no bordo anterior eles falam para fazer hora te hora né de hora até

hora serrata como se fosse um U para que não tenha progressão aí mesmo que ainda tenha esse componente tracional eh presente sobre diálise retiniana ele traz aqui a questão da presença dos sintomas e se você tiver sintomas você deve tratar Mas e se for assintomática né nesses casos ele comenta a academia comenta que não há consenso sobre o tratamento né E que eu acho de bom Tom a gente sempre considerá-lo tá bom sobre rotura operculada ele também traz que as sintomáticas podem não ser necessários tratar isso porque aqui a gente consegue ver o destacamento do

Flap Zinho não existe mais Flap ele não tá ligado lá embaixo então em tese não não teria tração nos bordos da rotura porém a gente viu né que nem sempre é assim eu trouxe aquela imagem logo lá no início que o act demonstrava bordos contação sem que houvesse um flep ou uma ferradura e se for uma rotura operculada assintomática Nesse caso eles dizem que raramente se Dev se recomenda o tratamento com relação rotura traumática não tem muita discussão usualmente deve-se realizar o tratamento e aqui nessa sobreposição a gente vê que o tratamento foi de fato

bem realizado em geral com um parâmetro né de de 200 a 500 micrômetros com energia necessária para realizar uma marca cinza Branca o espaçamento de uma marca de D dizer entre duas marcações fazendo aí em todos os bordos de três até quatro fileiras e se nós tivermos então diante de uma rotura em Ferradura assintomática um achado de exame Paciente não veio por conta disso e você encontrou lá trata ou não trata aqui o que ele traz para nós é que você deve sim considerar tratar se tem ferradura Provavelmente tem tração porém se houver sinais de

cronicidade como por exemplo linhas de demarcação ao redor da rotura né né ou hiperplasia depr ali eh você então pode você estaria autorizado a não tratar e acompanhar esse paciente e sobre a degeneração lá polêmica que traz aí eh diariamente casos que a gente muitas vezes fica em dúvida né na rotina bom se ela for assintomática com ou sem buraco atrófico geralmente não requer tratamento mesmo se tiver descolamento subclínico como a gente comentou se você tiver diante de um descolamento subclínico ao redor dessa degeneração e você conseguir documentar uma progressão aí nesse caso sim o

guideline da da academia recomenda tratar ou ainda né se não tiver progressão documentada Mas você estiver assistindo um descolamento do vitro posterior sintomático com ou sem rotura é importantíssimo o tratamento porque o dvp no lce né é o é mais importantes o dvp causando rotura do que o próprio lates e se tudo isso que a gente tiver falando for no olho contralateral a a um olho com Dr né E aqui não há consenso sobre o tratamento certo a gente trata profilaticamente acompanha sabendo que o risco é baixo o que a gente faz na Unicamp é

que a gente trata profilaticamente se há um olho com Dr no o olho contr lateral tiver lates mesmo que assintomático a gente considera sim o tratamento b e agora eu trouxe aqui esse trabalho publicado pelo Bayern que acompanhou 423 olhos com lce também por 11 anos desses 423 Logo no início do trabalho 150 ou seja 35% deles tinham buracos atróficos né e desses 150 quase 20% dos pacientes tinam menos que 30 anos ou seja o status do vídrio provavelmente era colado a localização dos buracos 66 olhos tinha um buraco superior e 106 tinha um buraco

inferior e desse 150 ainda tínhamos 10 olhos com um descolamento subclínico maior que um diâmetro de disco já no início ali do da observação e ao final desse período de 11 anos ele observou que somente 6 horas desenvolveram um novo Dr subclínico e para impressionar ainda mais somente três foram evoluíram com descolamento regmatogênico dois por roturas operculados na área do lce e um por rotura en ferradura PS dvp Então traz aqui para nós uma evidência né de que realmente é raro o lates evoluir ainda que com buracos atróficos ou até mesmo Dr subclinico esse outro

trabalho aqui é uma revisão que mostrou que existe né o l é é é um fator de risco para roturas e também para descolar a retina em pacientes que serão submetidos à cirurgia de catarata não só de catarata toda e qualquer cirurgia de segmento anterior e aqui é um ponto também de divergência e que não há uma recomendação baseada em um Fortíssimo nível de evidência né E aí nesses casos gostaria até de incluir no nosso debate aqui a hora que a apresentação se a gente deve ou não fazer laser paciente tem um lce vai ser

submetido por exemplo a faco fazer ou não fazer que o trabalho aponta é que é fator de risco e que talvez tratar seja benéfico profilaticamente então para resumir eu trouxe duas tabelas da desse guia né Desse guideline da academia que n eu não vou ficar lendo aqui mas basicamente tudo que a gente falou tá tabulado aqui então fica como uma uma um material né de rápido e fácil acesso aí para quem quiser usar printar e aqui tem também uma segunda tabela onde ele descreve como seguir né se você segue o paciente com uma rotura assintomática

eh uma rotura Enem ferradura assintomática duas semanas após o laser depois de quatro a se semanas enfim e assim por diante então é um bom é um bom material de consulta quando você tiver alguma dúvida abrir essa tabelinha e d uma olhadinha para ver se você segue direitinho seu paciente não coloa ele em risco não negligencia o risco desses descolamentos do vdro dessas roturas e degenerações bom era isso aí que eu tinha para falar muito obrigado