Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor - Profa. Juliana Gurgel Giannetti

meu nome é juliana gurgel giannetti sou professora associada do departamento de pediatria da faculdade de medicina da ufmg e hoje eu vou abordar o tema atrás do desenvolvimento neuropsicomotor na infância a aula vai constar de alguns itens e nós vamos abordar inicialmente alguns conceitos básicos posteriormente falaremos da semiologia neurológica e abordaremos as principais tecnologias do atraso do desenvolvimento neuropsicomotor na infância posteriormente abordaremos a propedêutica e o acompanhamento clínico desses pacientes então de forma didática aula será dividida em atraso global do desenvolvimento e atraso motor isolado ou atrás do isolado do desenvolvimento vamos abordar alguns termos

básicos que serão utilizados ao longo da aula entre eles o conceito de desenvolvimento neuropsicomotor o que seria atraso evolução ea diferença entre um atraso global e um atraso motores o lado primeiro conceito a respeito do desenvolvimento neuropsicomotor então ele consiste na emergência de formas de função e de comportamento que será o resultado das interações entre o organismo de um lado e o ambiente externo do outro o desenvolvimento da criança então nós temos que quando considerar a dimensão biológica e psíquica e agindo sobre o organismo da criança teremos de determinantes sociais econômicos e culturais daí surge

então o desenvolvimento neuropsicomotor o desenvolvimento como sabemos ele tem uma variação individual significativa e para isso nós utilizamos algumas escalas de triagem na avaliação das crianças essas escalas elas consideram a aquisição de habilidades de acordo com uma faixa etária não especificamente uma idade justamente por essa variação individual por outro lado existem alguns pontos fixos do desenvolvimento neuro o motor que devemos estar atento sempre o desenvolvimento será no sentido céfalo caudal isso quer dizer que o bebê primeiro sustenta o pescoço posterior posteriormente se coloca na posição sentada para depois ficar em pé e andar essa sequência

é igual para todas as crianças do ponto de vista de habilidades dos membros eles elas começam a nível proximal e posteriormente this town ou seja somente no final do primeiro ano a criança adquire a pinça fina as mãos com relação a algum tipo de resposta sabemos que no primeiro trimestre de vida temos as respostas reflexos onde predominam aí os reflexos arcaicos na avaliação do bebê posteriormente surgem então as respostas voluntárias e automáticas e isso é fundamental observar - então a evolução ao longo desse primeiro ano de vida bom então que seria um atraso ou uma

evolução importante diferenciar essas duas coisas o atraso do desenvolvimento ele consiste na defasagem entre a idade cronológica ea idade de aquisição de uma determinada habilidade ou seja a criança vai alcançar ou pode até não alcançar determinada habilidade mas ela alcançará no momento na não próprio daquela habilidade não dentro da faixa etária ou seja terá um desenvolvimento mais lento com relação à evolução ou regressão é nós consideramos e esse termo ele deve ser utilizado quando a criança adquire habilidades e ela passa perdê las então normalmente quando estamos diante de uma criança que andava pára de andar

posteriormente ela para sentar nós devemos considerar isso uma involução do desenvolvimento neuropsicomotor geralmente a evolução está associada a doenças neurodegenerativas que não serão abordadas aqui bom outro aspecto importante é classificar o atraso então nós já sabemos o conceito do atraso agora nós vamos classificar em atraso global ou atraso isolado o que seria o atraso global quando nós temos o comprometimento de duas ou mais esferas do desenvolvimento neuropsicomotor incluindo aí uma traz motor associado a um atraso de linguagem e da cognição e o atraso isolado ou dissociado nós teremos apenas o comprou por um comprometimento de

uma das áreas do desenvolvimento neuropsicomotor ou seja 1 atrás motores o lado ou um atraso de linguagem isolado bom então é de forma didática nós vamos considerar que diante de um atraso global onde há atraso motor um défice cognitivo e um défice de linguagem possivelmente nós vamos estar falando do comprometimento central do iscef flu ou seja do neurônio motor superior por outro lado se eu tenho um atraso motor puro isolado associado a sinais como fraqueza e por tony anmp está falando de lesões que acometem a unidade motora que vai desde o corpo anterior da medula

até o músculo e aí a gente estaria falando tá síndrome do neurônio motor inferior então aqui nós temos que dividir duas grandes síndromes do ponto de vista de semiologia neurológica a síndrome do neurônio motor superior ea síndrome do neurônio motor inferior o primeiro aspecto em relação à fraqueza é muito mais acentuada na síndrome do neurônio motor inferior no neurônio motor superior eu tenho um quadro de peritonite e espasticidade enquanto um neurônio motor inferior prevalece a hipotonia associada a hipotonia da síndrome do neurônio motor inferior eu encontro e por reflexiva ou arreflexia enquanto que na síndrome

do neurônio motor superior nós vamos encontrar além da e peronista à sociedade a ipê reflexiva e frequentemente o reflexo cutâneo plantar e extensão que seria o sinal de babisk então diante de uma criança que se apresenta com um quadro de fraqueza e personne aepd e reflexiva e mais sinal de babinski eu vou pensar na síndrome do neurônio motor superior se essa criança pra apresenta também um atraso motor de linguagem e cognitivo eu vou imaginar que nós não estamos diante de um atraso global associada a lesões centrais geralmente difusas mas eu tenho uma criança que se

apresenta com hipertonia mais uma fraqueza localizada em um só membro ou não de emídio onde nós vamos pensar em 4 a 1 atrás o motor associada a lesões centrais focais esse grupo especificamente nós não vamos abordar porque seria um grupo muito isolado nós vamos considerar principalmente aqui na síndrome neurônio motor superior o atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor se eu tenho uma criança que me apresente que me chega com quadro de fraqueza e por tony ampv flexy a ou arreflexia ou eventualmente esses reflexos podem até estar normais vou pensar na síndrome do neurônio motor inferior e

aí eu vou estar falando de um atraso motor isolado ou seja não há comprometimento da linguagem não há comprometimento cognitivo é apenas um atrás do motor associada a lesões periféricas ou lesões da unidade motora que vai desde o anterior da medula até o músculo então vamos abordar este primeiro grupo atrás dos motores o lado aqui falando da síndrome do neurônio motor inferior quando nós abordamos esse grupo nós vamos estar falando das doenças neuromusculares as doenças neuromusculares ela cometem elas acometem um em cada três mil e 500 indivíduos como um grupo obviamente nós tem incidências menores

para algumas doenças e às vezes até mais freqüente em outras bom em relação ao corpo anterior da medula nós podemos ter as lesões principalmente na infância vão estar relacionadas à atrofia muscular espinhal a outra topografia da doença neuromuscular seria nos nervos periféricos onde principalmente vão predominar as polineuropatia sensitivo motoras na junção a gente vai encontrar as minhas teorias congênitas e no músculo as miopatias então essas seriam as doenças neuromusculares e as suas diferentes topografia de lesão nós vamos abordar cada uma dessas topografia e as tecnologias principais antes disso é importante lembrar em relação a semiologia

ou seja nós devemos fazer uma adequada na amnésia e posteriormente exame físico e neurológico anamnese existem alguns pontos que são importantes de serem abordados desde o período pré natal por exemplo se eu tenho uma criança com fraqueza ela pode movimentar pouco entre o útero então é interessante que nós pesquisando e pesquisamos isso junto à mãe se era um bebê que mexia pouco durante a gravidez outro aspecto importante seria a presença de pole do ano se o bebê se o feto tem fraqueza ele vai ter dificuldade de deglutir o líquido amniótico e vai haver um excesso

desse líquido configurando pole drama no período neonatal é comum que essas crianças apresentem um quadro de por toninho ou às vezes um teste de sucção importante perguntar diretamente essas possibilidades no período pós-natal a criança que tem uma síndrome do neurônio motor inferior ela pode se apresentar com atraso motor ou seja um atraso na aquisição das habilidades motoras geralmente com o desenvolvimento normal da linguagem da linguagem e da cognição é esses sintomas podem aparecer parecer mais tardiamente na época em que a criança só angular então é comum a mãe observar que essa criança começa a andar

mais tardiamente e ela apresenta uma dificuldade de marcha dificuldade para correr dificuldade para subir escadas pode haver também associado a isso uma dificuldade de deglutição levando a iaa pneumonias de repetição do exame físico e neurológico como nós havíamos falado aqui a gente vai encontrar os sinais da síndrome do neurônio motor inferior seria por tônia e por reflexiva ou arreflexia uma fraqueza muscular importante e por trophy retrações phibro tendíneas podem ocorrer também a circulação predominantemente na região e nas doenças que acometem o corpo anterior da medula presença de minha autoria que é um achado específico de

algumas doenças musculares e artrogripose artrogripose consiste numa limitação de movimentação das articulações especialmente devido uma pouca movimentação entre o útero ela pode ser decorrente de outras causas mas está freqüentemente associada às doenças neuromusculares bom aqui do ponto de vista da avaliação da hipotonia existem algumas manobras que nós podemos observar essa sintonia no lactente então na primeira no primeira figura nós observamos a suspensão central essa criança mantém a cabeça pendida juntamente com os membros não elevando contra gravidade isso denota uma hipotermia e também uma fraqueza muscular na manobra da atração em uma criança com mais de

seis meses de idade observamos a queda torcer hiorns e fálica e essa criança não faz a flexão dos membros superiores para ajudar na manobra na última figura observamos a criança deitada no leito na posição de batráquios com as pernas abertas em contato com o plano de exame e da na manobra do cachecol que consiste em fazer ao abraçá mento dos membros superiores observamos que o cotovelo ultrapassa muito a linha média do corpo então esses são se mas dr são sinais de hipotermia no lactente passando agora para as doenças de acordo com sua topografia então no

corpo anterior da medula nós vamos falar principalmente na infância da atrofia muscular espinhal ou a metrô fia espinhal progressiva é a mesma coisa mesma o mesmo nome para uma medição dois nomes diferentes para uma mesma doença a incidência da atrofia muscular espinhal ela corre e nunca 10 mil a 1 15 mil indivíduos ela é considerada doença neuromuscular mais freqüente da mais freqüente da infância desculpa a segunda doença neuromuscular mais freqüente da infância quando que nós vamos pensar nessa doença geralmente esses pacientes apresenta uma fraqueza muscular proximal que predomina nos membros inferiores eles apresentam também a

reflexão faz circulações e tremores de membros as circulações e os tremores são importantes e serem evidenciados porque são uma pista importante para esta topografia aqui nós observamos neste primeiro vídeo a criança no plano deitada onde ela consegue levar os membros superiores ou seja ela age tem uma força que vence a gravidade mas nos membros inferiores ela apenas faz movimentos no plano horizontal em sua bem sugestivos de amiotrofia espinhal ou seja um predomínio de força em um déficit de força proximal predominantemente membros inferiores um outro achado que nos faz pensar em atrofia muscular espinhal seria a

fascículo ação da língua são essas pequenas contrações na língua a língua um músculo então é fácil visualizar as circulações na língua e ainda nas extremidades nas mãos nós podemos observar também uma pole microfonia um tremor de extremidades que também é característico da atrofia muscular espinhal atrofia muscular espinhal é uma doença genética causada por deleção do edson no gene sobrevida do neurônio motor inferior e ela é dividida em três tipos na infância a forma tipo 1 também conhecida como verme hoffmann onde há um comprometimento muito grave uma fraqueza muito acentuada e essas crianças se não forem

não receberem um suporte elas têm uma sobrevida até dois anos de vida amy atrofia espinhal tipo 2 essas crianças elas conseguem sentar mas elas não vão conseguir andar então ela apresenta uma fraqueza importante e como complicação na adolescência surge a escoliose e dificuldades respiratórias a forma tipo 3 nós temos então uma criança capaz de derrubar mas com uma dificuldade de marcha essa marcha pode ser também perdida ao longo da vida devido à progressão da doença então nós observamos aqui que uma mesa o mesmo defeito genético pode causar formas de gravidades diferentes a segunda topografia das

doenças neuromusculares seriam então as doenças associadas aos nervos periféricos que são as polineuropatia ser hereditária sensitivo motoras nessa forma de essa os pacientes vão se apresentar com hipotonia fraqueza e atrofia muscular de stall com uma marcha scar vant arreflexia ou diminuição do reflexo hostel tendinhas são comuns as alterações sensitivas pelo comprometimento aí de nervos sensitivos e é comum devido o comprometimento do nervo motor o surgimento de pés cavos como eu falei a marcha desses pacientes é uma marcha e scar vant ou seja o paciente consegue levar a coxa mas o pé cai então é como

se ele escavava se o chão daí vem o nome marcha scar vant na figura acima nós podemos observar uma atrofia da musculatura de stall principalmente na mãe dessas duas crianças que são portadoras da polineuropatia hereditária esse tipo motora é esse pimento digital ele é tanto em membros inferiores quanto em membros superiores mais evidente na mãe que é adulta enquanto as crianças já têm alguns sintomas mas atrofia ainda não é tão evidente a terceira topografia então seria a junção miot neural a junção entre o nervo eo músculo e aqui nós vamos falar das minhas teorias congênitas

no adulto nessa tomografia nós temos a miastenia gravis bom mas aqui falando das minas tênis congênitas nós vamos encontrar um paciente que apresenta fraqueza e fat viabilidade esse seria o principal sinal da doença da junção oral essa criança acorda bem e ao longo do dia ela vai ficando fraca isso que dá trazer esse contexto da fat viabilidade é muito comum que quando essas crianças façam exercício elas fiquem muito exauridos cansadas e precisem de um tempo para descansar é comum elas apresentaram hipotonia os reflexos só são atendidos podem ser normais ou diminuídos ea gente não vai

encontrar nem alterações sensitivas e nem faz circulações e a última topografia seria o músculo aqui nós temos um grupo grande de doenças que seriam as miopatias elas podem ser divididas miopatias congênitas ou e miopatias adquiridas prevalece na infância as 1000 patinhas congênitas ou hereditárias onde nós temos um defeito genético levando ao a fraqueza muscular então esses pacientes apresentam uma fraqueza muscular geralmente essa fraqueza é permanente ela tem um predomínio proximal e nós nos membros tanto inferiores quando superiores e nós vamos encontrar uma ipo reflexiva e arreflexia mas se essa meu pátio for leve o reflexo

pode ser normal quando eu falo reflexo falo do reflexo ao seu entendimento nós não vamos encontrar facilidades sanções e não vamos encontrar também alterações sensibilidade e aqui nós podemos observar nessas figuras a gravidade variável das miopatias então eu posso ser uma criança capaz de andar eu posso ter uma criança que não consegue andar e pós ter crianças que dependam de ventilação mecânica já deixa o nascimento então é um espectro variável alguns sinais devem ser reconhecidos entre eles o sinal de gales onde nós pedimos para a criança levantar do chão ela levanta mas ela levanta escalando

o próprio corpo então ela põe as mãos no chão depois a mão no joelho faz a extensão do tronco para depois conseguir ficar em pé a marcha serena ela também denota e uma fraqueza proximal dos membros inferiores e ela se caracteriza por uma báscula de bacia e acentuação da lordose como que nós vamos avaliar esses pacientes que se apresentam com um atrás motores o lado uma síndrome do neurônio motor inferior se nós sabemos que não há um comprometimento do neurônio motor superior não há necessidade de fazer uma neura imagem então aqui nós vamos utilizar as

enzimas musculares eletroneuromiografia biópsia muscular ou testes genéticos então a na prática essa criança chega para a gente no consultório com uma fraqueza muscular e por tony anpg flexy a nós vamos pensar nas doenças neuromusculares e aí nós vamos começar pelos exames menos invasivos iniciaremos então pela dosagem de creatinina o fósforo quinase ou secar se essa esse exame foi muito aumentado ou seja se eu tenho uma elevação acentuada dos níveis de secar e vou pensar numa doença muscular ck é uma enzima muscular então se a gente tem um aumento sério das enzimas musculares eu penso em

alguma lesão do músculo então aqui eu vou pensar numa doença muscular eu posso lançar mão de biópsia muscular ou dependendo do quadro clínico se eu tenho uma suspeita mais específica eu posso fazer diretamente um teste genético mas se essa seca está normal ou discretamente aumentada eu posso ter doenças do corpo anterior da medula que podem levar a um aumento discreto da secar e eu tenho doenças do músculo do músculo onde é k é normal então eu não tenho como definir melhor essa topografia então eu lanço mão de eletroneuromiografia que vai me falar se o problema

está no corpo anterior se está no nervo na junção ou no músculo bom como eu vou acompanhar essas crianças com doenças neuromusculares aqui é importante a gente ressaltar que o grande problema seria fraqueza muscular essas crianças têm fraqueza todas podem desenvolver complicações associadas à fraqueza muscular com relação à parte motora nós já vimos a fraqueza leva um atraso motor e vai precisar de um acompanhamento de fisioterapia motora mas essa fraqueza pode acometer também músculos da respiração ea isso vai levar um distúrbio faith relatório restritivo e nós devemos acompanhar a função ventilatória dos nossos pacientes eles

podem ter também uma tosse ineficaz e para isso nós devemos a fazer a fisioterapia respiratória além disso é possível encontrarmos também nesses pacientes um distúrbio de deglutição esse distúrbio de deglutição ele pode provocar micro aspirações e pneumonias de repetição e ele pode provocar também um distúrbio nutricional ou seja essa criança pode ter dificuldade no ganho de peso muito importante que seja acompanhado e se essa questão nutricional desses pacientes além disso esses pacientes como eles se mobilizam - é comum que eles apresentem queixas como constipação intestinal que devem ser abordadas adequadamente as alterações ortopédicas também são

comuns e na adolescência gente chama atenção para o surgimento de escoliose então nós devemos estar atentos ea avaliar precocemente a escoliose é esses pacientes devem ser então acompanhados por uma equipe multidisciplinar onde nós devemos incluir fonoaudiólogo fisioterapeuta respiratório motor terapia ocupacional pediatra e neuropediatra sempre que temos uma equipe multidisciplinar nós temos que ter alguém coordenando essa equipe para que as medidas sejam tomadas de acordo com a fase e evolução da doença passando agora para o atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor na infância quando nós falamos em atraso global a gente vai estar acordando aqui principalmente a

síndrome do neurônio motor superior e aqui nós vamos falar é da encefalopatia não progressiva ou seja paralisia cerebral o termo paralisia cerebral não seria mais o mais adequado mas devido ao seu grande uso na literatura médica a gente acaba mantendo a utilização dele então o primeiro ponto aqui seria definir o que é a paralisia cerebral paralisia cerebral é um grupo de estudos de postura e do movimento que podem ser atribuídos a alterações não progressivas que ocorrem no encéfalo em desenvolvimento do feto ou lactente em algumas definições é colocado a idade até três anos ou seja

há o insulto ao encéfalo deve ocorrer numa fase precoce do desenvolvimento esses pacientes além do distúrbio motor eles vão apresentar também a outras alterações é de funções cerebrais como alterações serem sensoriais cognitivas comportamentais e da comunicação além disso é comum também o surgimento de crises epilépticas e diz que alterações músculo esqueléticas secundárias importante ressaltar aqui alguns aspectos a respeito da incidência da paralisia cerebral nas décadas de 1970 e 1990 houve um aumento na incidência da paralisia cerebral isso foi relacionado à instituição da ventilação mecânica durante o período no período neonatal nos berçários com isso o

maior número de prematuros passam a sobreviver e passam a apresentar sequelas daí surge esse aumento na incidência da paralisia cerebral nos últimos 20 anos por outro lado essas medidas estão bem estabelecidas e aí a incidência da paralisia cerebral se tornou mais estável e atinge em torno de 2 já em cada mil nascidos vivos o ponto muito importante é ressaltar que a prevalência de paralisia cerebral é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso do nascimento então quanto menor a idade gestacional e o peso maior a chance de apresentar de surgir uma paralisia cerebral então aqueles

bebês abaixo de 28 semanas a incidência de paralisia cerebral pode chegar a 111 casos em mil nascidos vivos enquanto que naqueles bebês com mais de 36 semanas essas incidências está em torno de 1,35 por cento a mesma coisa no que se a gente observar o peso tão abaixo de mil quatrocentos e noventa e nove gramas 60 casos em mil nascidos vivos acima de dois mil e 500 gramas um caso em cada mil nascidos vivos do ponto de vista da tecnologia é muito importante na neve investigarmos possíveis insultos que o feto tenha que o encéfalo do

feto tenha sofrido entre eles as infecções o uso de drogas ilícitas medicamentos com repercussão no desenvolvimento cerebral do feto hemorragias ou mesmo identificação de síndromes genéticas no período neonatal a prematuridade e à hipóxia são causas importantes de paralisia cerebral uma outra causa é a icterícia uma experiência é e com aumento de bilirrubina indireta não adequadamente tratada pode levar ao carne teruz e consequentemente uma paralisia cerebral do ponto de vista de causas no período pós-natal uma gama enorme de situações que possam levar a lesões no encéfalo como traumatismo crânio-encefálico infecções crises epilépticas uma crise epiléptica prolongada

que seria o status epiléticos ou comprometimento de outros órgãos com repercussão no sistema nervoso central bem como distúrbios metabólicos no exame físico do nosso paciente com atraso global nós vamos encontrar então um atrás motor uma hiper tony e espasticidade sinais de liberação pelo me down se houver o comprometimento dos núcleos da base nós vamos encontrar três turnos extras piramidais se houver um comprometimento maior do cerebelo ataxia e associado a isso teste cognitivo de linguagem crises epilépticas e devemos estar atentos para alguns dismorfismo que podem apontar para algumas síndromes genéticas nas causas pré natais é importante

ressaltar aqui a incidência das malformações e também das infecções do grupo tosches está um bebê com uma macrolane aonde foi identificado uma má formação com o aumento dos ventrículos laterais hidrocefalia aqui desse outro nessa outra foto nós observamos calcificações tanto próximo do ventrículo quanto no córtex cerebral mostrando aí o que a gente observa na toxoplasmose congênita e mais recentemente em 2015 um outro agente ganha uma grande importância em lesões fetais seria a infecção congênita pelo zica vírus essa infecção ela cursa então com um grande comprometimento do sistema nervoso central com má formações do tipo pá

que geria às vezes até eles em si faria e calcificações difusas esses pacientes evoluem com um quadro de paralisia cerebral e epilepsia refratária na sé entre as causas perinatais nós devemos sempre investigar como que foi o trabalho de parto se foi um parto muito demorado se esse bebê nasceu com sinais de asfixia que podem dar indícios aí para uma síndrome hipóxico isquêmica é a presença de hemorragia intracraniana especialmente nos prematuros né a presença de que teria grave levando a um quadro de carne teruz a própria prematuridade o baixo peso são fatores de risco pra paralisia

cerebral e infecções no período neonatal isso tudo deve ser investigado aqui nós temos duas imagens uma imagem de ressonância onde há o comprometimento da substância branca perry ventricular que nós chamamos de leu como malásia perry ventricular que está associada à síndrome é de hipóxia no prematuro ao lado 1-1 transmontana nela onde podemos observar uma hemorragia perry ventricular também muito comum nos prematuros nós vamos ver um pouquinho a respeito dessa fisiopatologia logo à frente entre as causas pós natais como eu falei em uma gama grande de lesões podem acometer o encéfalo causar paralisia cerebral entre elas

as meninas e falei e meningo-encefalite bacterianas e virais o importante também é alterações vasculares síndromes epilépticas e status epiléticos aqui nós temos uma imagem de uma criança que apresentou um quadro de meningite complicada com o ventre político onde nós observamos um ventrículo aumentado do lado esquerdo isso geralmente é difícil de ser tratado e essas crianças podem ficar então com sequelas e evoluir com paralisia cerebral aqui embaixo nós temos uma bebê com um quadro de síndrome de west que é uma síndrome epiléptica grave do primeiro ano de vida e que pode ser a causa da paralisia

cerebral então observe o tipo de crise ele é sutil e muitas vezes é pode passar desapercebido tanto pela mãe quanto pelo pediatra e às vezes ela vai referir como uma cólica observe que essa criança ela faz um movimento de contração dos membros com o desvio de olhar pra cima é muito rápido e depois ela chora então muitas vezes a mãe revivem referindo que essa criança apresentou apresenta cólicas então é esse movimento contração rápida com versão super ocular do olhar e às vezes ele se repete várias vezes na seqüência tom as formas de paralisia cerebral elas

vão ser divididas de acordo com o déficit motor predominante se há um déficit mais espaço eu vou falar que é uma forma de paralisia espástica se há o comprometimento mais de movimentos involuntários eu vou chamar de paralisia cerebral forma de cinética e se prevalece uma taxista e eu vou chamar de forma de paralisia cerebral forma ataque um paciente ele pode apresentar mais de uma manifestação motora e aí seriam as formas mistas então na forma espaço que nós podemos ter o comprometimento dos quatro membros ea gente chama de teto aparece espástica há um comprometimento às vezes

do único de um de mídia ou seja de 1m corpo e nós vamos chamar isso de forma espástica m paret cuca e quando há um predomínio e espasticidade e fraqueza e membros inferiores nos chamamos isso de de energia espástica que é um achado bem sugestivo de sequela no prematuro a dice net que geralmente está associada a lesões do núcleo dos núcleos da base ea isso chama-se a atenção para o carlitos mas o trt os mas também para hipóxia grave como é que nós vamos investigar esses pacientes tal se há um comprometimento do neurônio motor superior

o exame de neuroimagem ele é importante podemos lançar mão de tomografia de crânio ou ressonância de encéfalo a tomografia ela tem é uma ela pode ser mais utilizada quando estamos investigando as tochas porque ela vai identificar mais facilmente as classificações mas a ressonância de serra ela vai nos trazer informações maiores que a tomografia não traz especialmente em relação à substância branca e principalmente substância branca pede ventricular podemos fazer a sorologia para tochas quando estivermos e suspeitando das infecções congênitas lembrando também do zica vírus é podemos utilizar o eletroencefalograma quando estivermos suspeitando de epilepsia o carioca

tipo e testes genéticos quando tivermos e suspeitando de doenças genéticas bom um aspecto importante de discutir aqui seria a fisiopatologia das lesões de acordo com a idade gestacional do feto então se nós temos lesões que acontece até 20 semanas de gestação é muito comum o surgimento de na formação do sistema nervoso central se essas lesões ocorrem principalmente lesões hipóteses entre 26 a 30 semanas nós vamos ter as lesões de substância branca perry ventricular e as lesões ao termo geralmente há um comprometimento mais da região córtico subcortical lembrando que no prematuro a taxa de metabolismo é

maior na substância branca daí também a o resultado dessas lesões em substância branca enquanto que no recém-nascido aterro a taxa de metabolismo cerebral é maior na região cortical daí também a conseqüência de lesões costco subcortical um recém nascido até então no prematuro lembrar sempre da leucoencefalomalácia pele ventricular que é a lesão necrótica da substância branca perry ventricular dorsal e lateral ao ângulo externo dos ventrículos laterais essa região ela tem uma maior susceptibilidade à hipóxia porquê porque há uma imaturidade da rede vascular perry ventricular profunda do prematuro e há também como eu havia falado maior taxa

metabólica da substância branca nessa região tão associado a essa maior taxa metabólica e além disso essa ser uma região de irrigação com é limitações uma vez que há a penetração dos vasos penetrantes curtos que terminam nessa região próxima do ventrículo e os vasos penetrantes basais também vão terminar na região da substância branca perry ventricular nós vamos ver que essa é uma região marginal quando ocorre algum problema como uma hipocalemia um choque essa região vai sofrer sofrer mais por ser realmente essa essa área de divisores de águas da irrigação arterial se a gente observar mais de

perto nosso ver que é de acordo com um golo nós temos que as fibras que passam para os membros inferiores elas estão mais próximas do ventrículo lateral então na lei como falácia pele perry ventricular essas fibras vão ser mais acometidas daí nós vamos ver clinicamente o nosso paciente com comprometimento maior de membros inferiores ou seja eles vão apresentar a forma de paralisia cerebral espástica e de plástica ou seja de energia espástica que nós podemos ver nessas figuras a ressonância vai mostrar pra gente então a leu como malásia pele vincular que é esse comprometimento de substância

branca próximo aí álbum triplo lateral e no recém nascido a termo quando nós temos fenômenos hipóxico isquêmica us o que pode acontecer nós podemos ter um avc geralmente no território da artéria cerebral média e podemos ter a lesão cerebral para a digital então um avc quando a gente tem uma lesão isquêmica específica dessa artéria ea lesão cerebral para ser digital quando nós temos uma síndrome hipóxico isquêmica no recém-nascido a termo então vamos observar aqui que o avc neonatal do recém-nascido aterro ele pode correr em 11 terço a dois terços dos casos e geralmente ele vai

se manifestar como crises epilépticas no período neonatal no entanto esses pacientes podem não apresentar essas crises epilépticas e às vezes a primeira manifestação dessa lesão vai ser pouco na época em que essa criança começa ter a apreensão manual voluntária é muito comum que por volta de quatro meses o bebê né é começa a pegar objetos com uma mão só muitas vezes a mãe não fica muito preocupada porque acha que já seria uma representação de uma dominância o hemisfério mas é muito importante o pediatra estar atento porque o uso de uma única mão no primeiro ano

de vida né ou seja não é não é o habitual isso deve ser investigado geralmente então no período neonatal logo após o parto a gente tem um risco maior de avc tanto materno quanto no recém-nascido e isso está relacionado à ativação de mecanismos de coagulação próprio desse período e também devido a policitemia que ocorre em alguns recém-nascidos geralmente a isquemia ocorre na onu no território da artéria cerebral média e esses pacientes então vão ficar com uma sequela de um lado do corpo se nós observarmos o território da artéria cerebral média ela comete principalmente membros superiores

e face e tão diferente do prematuro um recém-nascido a termo que tem um avc ele vai apresentar uma m paresia com o predomínio em membro superior aqui nós vemos uma imagem mostrando uma sequela de uma vez e nem território de artéria cerebral média bom e quando a hipóxia ocorre é de forma grave no recém-nascido aterro como nós falamos a taxa metabólica é maior na substância cortical no recém-nascido a termo então a gente vai ter uma lesão para digital que eu vou mostrar na frente esses pacientes eles ficam geralmente uma sequela grave com uma especificidade é

dos quatro membros pode haver o comprometimento também dos núcleos da base então são crianças que vão cursar com microcefalia deficiência mental grave e epilepsia refratária de estudos visuais dificuldade de deglutição e um atraso de linguagem significativo aqui nós temos então a representação da necrose para digital que é característica do recém-nascido a termo então aqui nessa região identificada no slide nós temos as áreas de fronteira entre os territórios da artéria cerebral anterior mede posterior e devido a isso por serem zonas fronteiriças nós vamos ter lesões predominantes nessa região e com isso o paciente vai ter um

comprometimento dos quatro membros aqui nós temos a representação de um paciente com tetraplegia espástica mostrando o comprometimento dos quatro membros uma microcefalia e freqüentemente esses pacientes apresentam também distúrbios de movimento e aqui com relação ao tratamento da paralisia cerebral é muito importante a identificação precoce desses pacientes porque uma estimulação precoce do sistema nervoso central é fundamental aqui nós estamos trabalhando com pacientes com alta plasticidade cerebral ou seja se eu tenho uma lesão em uma determinada área eu posso estimular uma área adjacente que vai assumir aquela função com isso eu diminuo o nível de sequela do

nosso do meu paciente então muito importante a estimulação precoce e aqui ao contrário da doença da das doenças neuromusculares onde o pri principal problema é a fraqueza muscular aqui nesses pacientes o principal problema é a espasticidade isso vai levar uma incorporação de deglutição e consequentemente um distúrbio nutricional nós temos que estar atentos porque dependendo do nível de sequela é muito importante que esse paciente seja abordado adequadamente do ponto de vista nutricional pensando se inclusive na realização de uma gastrostomia com relação a alterações ortopédicas esses pacientes devido à espasticidade eles é muito é muito comum que

eles apresentem luxação de quadril isso pode ser prevenido com fisioterapia motora e uso da toxina botulínica uma vez puxado quadril a gente pode esse paciente pode apresentar dor muito intensa e ser necessário uma cirurgia de correção além disso a escoliose aqui também é comum principalmente naqueles pacientes que não de ângulo que ficam muito acamados a gente pode eles podem apresentar uma escoliose às vezes necessário necessitando até de correção cirúrgica um outro aspecto importante é lembrar da possibilidade de surgimento da bexiga neuro os pacientes que têm uma grande partida e espaço sociedade podem cursar com bexiga

neurogênica nesses casos a bexiga ela pode ser mais hipertônica ea pode haver uma dificuldade desfazer as desviar o resíduo é da bexiga esse resíduo fica presente e aí podem surgir infecções urinárias de repetição além disso é comum também pela diminuição de mobilidade o surgimento de constipação intestinal que deve ser abordada adequadamente são pacientes que freqüentemente tem outras alterações de funções cerebrais e pode apresentar uma deficiência intelectual que pode ser de leve moderado graf sendo necessário uma intervenção a nível escolar para inclusão desses pacientes outro aspecto importante seria o desenvolvimento de crises epilépticas então tratamento e

estar atento ao surgimento de crises epilépticas é importante no tratamento específico dessas condições de um da mesma forma que nas doenças neuromusculares a paralisia cerebral ela deve ser abordada por equipe multidisciplinar e como eu já havia falado uma equipe com vários profissionais de diferentes áreas deve também ser coordenada por um desses profissionais para que a gente possa ir ajustando as terapias de acordo com a evolução da criança então aqui nós finalizamos aborto à margem do desenvolvimento neuropsicomotor do atraso no desenvolvimento neuropsicomotor ea última mensagem que eu gostaria de deixar nós vimos que aqui nem tudo

é curável e lembrar que aquilo que é incurável não é intratável nós podemos fazer uma boa abordagem desses pacientes visando uma boa qualidade de vida inserção social escolar era isso que eu gostaria de deixar como mensagem para vocês