Curso de Refração (Aula 15) - Refração em crianças

tá então tá bom então né boa tarde boa finalzinho de sexta-feira vamos ver se a gente chega até ao final objetivo todo mundo acordado mas tô brincando né então assim eu vou fazer uma aula que eu já fiz uma vez que eu acho muito legal que me pediram que é uma aula que dá um resumão de refração em criança né que é uma coisa importante que a gente tem que ter o conhecimento e o jeitinho para fazer então eu vou começar bem do princípio mesmo né que é falando um pouquinho de ação Porque isso é

uma coisa muito importante sempre e em criança especialmente né então acomodação É Esse aumento do poder de convergência do cristalino para ajustar o quê para melhorar a necessidade da gente de focalizar então quando a gente pensa num paciente emétrope ou seja ele tá vendo um objeto no infinito aqui no caso o passarinho se o paciente é emétrope essa imagem vai corresponder exatamente à retina então mesmo no paciente emé quando a gente muda esse esse objeto e se aproxima do olho ou seja a correspondência dele vai ficar para trás Então esse paciente vai ter que acomodar

Para justamente colocar o objeto em foco e a demanda acomodativa é o quê a quantidade de dioptria ou seja de grau que o olho tem que acomodar então para focalizar essa imagem na retina então lembrando do conceito que vocês já sabem no emétrope vai ser puramente relacionado à distância que é aquela fórmula Quando é milp a gente vai ter um desconto e quando for hipermet esse esforço vai ser um pouco maior por quê Porque ele tem que vencer a própria hipermetropia Mas a distância do objeto que a gente para focalizar outra coisa importante que tem

muito a ver com prescrição em criança é é esse conceito do quê Toda vez que o estímulo vai provocar acomodação automaticamente também vai ter convergência e isso é chamado de convergência acomodativa que é aquele ca que vi meeste a gente escuta que cai em questão de prova e que tem muito a ver também com com questões de motilidade ocular e que que a gente sabe que nos pacientes normais para cada aumento de uma dioptria na acomodação vai provocar então uma convergência acomodativa de quatro é essa que é a relação ca sobre a normal é esse

valor então lembrando rapidinho da fisiologia da acomodação então é desação parassimpática Ou seja é autônomo não dá para controlar então por isso que mais para frente a gente vai falar sobre cicloplegia e junto o que que vai acontecer o músculo ciliar ele vai se contrair vai ter o relaxamento da zônula com o relaxamento da zônula vai acontecer o qu vai ter o aumento do raio de curvatura anterior e a diminuição do diâmetro queo vai ficar mais gordinho tá vai aumentar a espessura vai aumentar o índice de refração diminuir também a profundidade da câmara anterior tem

miose que ajuda também com a própria profundidade de foco vai ter a convergência como eu já tinha falado e os processos filiares e vrios deslocam-se pra frente quer dizer isso é uma coisa básica que no Livro vai ter pra gente estudar mas o mais importante é lembrar o quê que é uma inervação parassimpática e é um fenômeno autônomo então aqui ó nesse videozinho vai ter a demonstração disso Então a gente vai ver o qu quando acontece acomodação como eu tinha falado então tem a contração a zônula vai relaxar então o cristalino vai ficar mais gordinho

vai aumentar o poder de convergência então entrando em alguns conceitos são muito importantes pra criança então um primeiro conceito importante é o que a gente fala que é amplitude de acomodação então o que que é isso se a gente fosse fazer uma analogia simples é como se a gente tivesse falando assim se eu vou correr numa esteira Qual é a velocidade máxima que eu consigo correr e isso tá muito relacionado com a idade Então se vocês pegam nessa tabela aqui ó quanto mais criança ou seja quanto menor a criança maior é a capacidade de acomodar

tá então é o máximo da velocidade que conseguiria correr mas por outro lado tem um segundo conceito que é muito importante que chama tolerância acomodativa que é o quê não adianta saber o quanto que eu tenho de capacidade de é o quanto que eu aguento correr quanto tempo eu conseguiria então a tolerância é a mesma coisa tudo bem que eu posso acomodar 10 mas isso é viável durante um certo tempo e aí existe uma fórmula tá para calcular essa tolerância acomodativa que seria de 4 4,5 Men 0,1 versus asid a idade que é uma e

um jeito fácil da gente Lembrar para poder pensar o quê na prescrição tá Seria tal da história da regra da mãozinha então o que que seria isso esse mnemônico quando a criança tem 5 anos de idade a gente sabe o quê Ela tem uma amplitude grande mas o quanto que ela tolera Então seria o quê com 5 anos até quatro dioptrias Teoricamente seria uma acomodação confortável tudo que passar disso pode dar queixa portanto E aí a cada 10 anos tem uma diminuição de 1 grau então com 15 anos cai para três e e assim sucessivamente

com 25 anos a tolerância na média costuma ser dois com 35 anos a torno de um ou seja a partir de 45 não teria mais tolerância então claro isso é uma média mas ajuda a gente ao quê a raciocinar sobre a prescrição tá E aí falando também rapidamente como cicloplegia por que cicloplegia porque como eu havia dito anteriormente né é sistema nervoso autônomo não dá para controlar então e quanto quanto menor a criança mais ela acomoda de maneira que pode dar muito erro então para fazer exame de refração em criança bem feito tem que ser

sob ciclopedia E aí tem outra tabela clássica de livro que mostra tanto a concentração o tempo de indução então a tropina é uma coisa abandonada que a gente não faz mais mas que que eu quero chamar atenção o tempo de indução pode ser até não tão diferente entre ciclopentolato e a tropicamida mas a duração é bem diferente então tropicamida gente é um colírio que é muito mais fugaz então em criança ele pode trazer erros e erros bastante razoáveis de de prescrição de decisão então eu particularmente Na minha opinião eu acho que é um consenso cicloplegia

bem feita tem que ser com ciclopentolato 1% E aí outra coisa para lembrar né então acho que vocês já conhecem mas não custa reforçar nosso retinoscópio ele existe né então é aquilo que a gente mostra que vai ter essa faixinha Luminosa e esse aqui a luva sempre para baixo que é a posição de espelho plano então como eu tinha falado né Vamos lá para que se colgar então por vai evitar o ajustamento focal pela acomodação que é uma grande fonte de erro especialmente em criança e também facilita o exame pela própria midríase que o colírio

proporciona Teoricamente quer dizer Teoricamente não tem até trabalhos que mostram isso uma gota de ciclopentolato bem pingada é suficiente então em princípio não há necessidade da gente pingar duas vezes ou três vezes especialmente se a gente pensar que ciclo eh pentol tem efeito colateral e quanto menor a criança mais o efeito porque tem a ver com dose também que tem a ver com peso e lembrando que pacientes com Íris Mais Escura né e orientais eles têm em média mais resistência ao colírio do que caucasiano então às vezes a gente tem que realmente pingar nesses pacientes

uma segunda vez E aí quando e como que a gente cicloplegia então na minha opinião sempre Então vamos vamos vamos agora destrinchar um pouquinho então Claro criança que tá vindo é pré-verbal tem ou e tem uma queixa ou uma suspeita que tem baixaidade visual tem queixa que você conversou e é compatível com a astenopia tem alteração de utilidade suspeito a presença de umbri opia quer dizer tudo quando você tem que investigar tem que fazer direito então Claro às vezes é um paciente que já é seu você já fez tá tudo dentro tudo normal a refração

anterior tava na curva não tem queixa nenhuma eu acho também não precisa ser ferre fogo se cleg absolutamente todas as crianças mas sempre que vai investigar aí se for para fazer refração tem que ser com fazer bem feito tem que ser com ciclopedia Como eu havia dito o ciclopentolato 1% né Aí uma outra questão que a gente pode até Deixar para depois que seria usar anestésico sim ou não então por que usar o anestésico quem advoga usar porque o anestésico além da parte de anestesiar e facilitar um pouco o ardido do segundo coliro ele em

princípio facilitaria a absorção eu como conduta pessoal eu particularmente não uso tá então a gente pode depois discutir isso no final mas tem essa questão por isso que eu que eu levantei e a scorpia realmente dá o conhecimento do Poder refrativo Total pra gente decidir se a gente prescreve ou não E aqui ó não que eu faça autorre refratório em criança mas só para mostrar essa fotinha até de um colega para mostrar o quê Olha a diferença do que que é o poder acomodativo de uma criança o grau que tava dando antes por quê porque

simplesmente mais que que o alto tente brular tem um objeto lá que pode ser o balãozinho ou a estradinha ou a casinha a criança não controla ela acomoda e depois que você fez a psicop plegia olha só a diferença é gritante então você vê o poder acomodativo de criança é grande mesmo e aí agora entrando nas ametropias em em si então o que que seria o o normal então o normal é que 90% dos ex nascidos eles são hipermétropes e eles TM uma hipermetropia baixa tipicamente menor do que CCO isso vai ter normalmente um decréscimo

constante mas gradual na média com 3 anos o máximo de se esperar seria em torno de 3,5 ao c é de se esperar que as crianças ainda sejam hipermétropes ao seis na média 1,75 que a a gente sabe que em condições normais a partir dos 6 anos costuma ter uma diminuição constante mais pequena de 0.12 dioptria por ano e que o astigmatismo também costuma ser baixo e simétrico e a gente tem que ficar esperto toda vez que se acima de 1,5 que tem a diferença que que tá mudando um pouco o padrão de isso eu

vou pincelar um pouquinho isso um pouco mais paraa frente a história da epidemia de mil pia que a gente tá tendo Então quem atende criança com mais frequência como eu a gente vê que nitidamente diferente de H 10 15 anos então as crianças estão ficando realmente mil PES mais cedo a coisa tá andando mais rápido mas eu vou falar is disso um pouquinho mais para frente Então como que a gente examina a criança então assim para examinar a criança a maiorzinha não é que eu falar ai é proibido usar aut refrator mas a gente tem

que ter experiência de fazer com retinoscópio pras menores não vai conseguir colocar no greens então ter a a regra de esquiascopia a gente tem que ter brin pedinho E aí aqui ó tô mostrando um Dadinho que eu que para mim serve tanto para ensinar a criança pro Ed nailing que é o meu método preferencial quando eu mostro em na tabela Eu particularmente não gosto tanto com os os desenhinhos E por quê Porque o ele tem a mesma facilidade Só muda a direção Tá mas que é importante ó a gente não deve porque já me vieram

discutir um caso uma vez a gente não deve usar optotipo isolado para medir a cuidade visol isolado na verdade é uma prova inclusive para ver se é um blp o certo a gente fazer em tabela seja no projetor ou seja numa tabela tradicional de papel e aí o que devo prescrever né então quando que a gente não deve prescrever então não tem necessidade de prescrição Ótica quando se o erro refrativo ele é pequeno e especialmente simétrico se tem uma acuidade Você conseguiu tirar e a cuidade visual é normal Em ambos os olhos não tem nenhuma

que de astenopia isso é verdadeiro não e tem uma motilidade normal sem uma foria significativa Não tem aquela alteração de seob ou estrabismo só que claro né Se fosse fácil assim né a gente não tava conversando então de vez em quando é justamente e agora e quando que eu prescrevo que isso é o que dá mais dúvida então isso vai ser baseado em alguns pontos queixa anamnese cuidadosa porque a gente sempre tem que ser cuidadoso com anamnese então com criança não é diferente como eu disse a cuidade visual quando a gente consegue tirar a alteração

de motilidade e claro depende do grau então aí eu vou depois destrinchar um pouquinho a história do raciocínio Então vamos Vamos por partes agora então queixa então criança muitas vezes depende da informação trazidas trazida pelos pais então uma criança Menorzinha ela não vai ficar falando olha eu fiz isso el F mais embaçado eu brinco até quando o pai e a mãe traz fala se adulto às vezes percebe que tá com uma dificuldade no dia do exame da CNH você imagina uma criança então a gente tem que tentar ser um pouco mais paciente tentar tirar e

às vezes existem sintomas indiretos então a criança Ah ela aperta o olho ela vai toda hora paraa frente da televisão você tem que botar para trás ela tá com a cabeça torta tem algum sintoma tá com molho vermelho tá tendo ter solol de repetição a gente tem que ficar esperto com queixa que às vezes não necessariamente vai ser tão fácil entre aspas quando seria com um adulto então a anamnese tem que ser cuidado dadosa mesmo e aí a história da quea de astenopia que é uma das coisas que mais dá dúvida né Ah meu filho

tá com dor de cabeça mas como que é essa dor de cabeça então a gente tem que perguntar é todo dia já acorda com a dor é depois de voltar pra escola no final de semana não tem porque tem outras coisas que podem dar queixas que simulam a stopia olho seco inclusive porque antigamente é uma coisa que a gente não via em crianç agora a gente vê bastante excesso de atividade para perto que aí veio a pandemia e deu um boliche na gente como logística porque tá terrível todo mundo com aula online então postura errada

crise alérgica que às criança de outras de outras eh causas bruxismo que também não é tão incomum Então a gente tem que ser um pouco mais cuidadoso E aí falando um pouquinho da história da acuidade Visual sem correção normal a gente tem que lembrar que no hipermétrope a cuidade visual é uma prova de esforço então a criança pode sim ter um grau mais mal mais alto que justifica o que ele tá reclamando e mesmo assim ser 2020 ser um na tabela e reforçando né que na criança menor como eu falei eu gosto de fazer com

Ezinho e reforçar também essa história de CTO tipo isolada é para diagnóstico de ambri opia ele não serve para fazer a cuidado de visual tá E não esquecer sempre de fazer motilidade ocular porque de verdade é muito muito comum ser esquecida no exame então a gente não precisa ser estra ból mas tenta pelo menos fazer um cover é rápido então fazer um cover simples e depois um alternado longe perto não é tão demorado e às vezes dá uma pista valiosa inclusive assim nossa não não sou especialista mas pelo menos pra gente não comer bola saber

o que fazer o que não fazer ou quando encaminhar então agora vamos entrar quando tem alterações Então vamos imaginar uma criança então que que você viu e que tem alteração de motilidade ocular Tropia então Tropia é desvio Manifesto não é desvio latente E aí fazendo uma divisão Zinha entre exo que é o para dentro e o exo que é para fora Então isotropia acomodativa essa é a mais fácil aquela que a gente aprende no livro que cai na prova né do CBO do especial de título que é o quê que seria um desvio moderado de

30 a 45 dioptrias que é associado a uma hipermetropia mais alta ou seja tipicamente tem que ser maior que mais 3,5 e que isso foi encontrado sobre cicloplegia com ciclopentolato porque também já vi criança que chega e tá lá a refração dela é mais um e para escreveram um óculos então Lembra daquela história do C A sobre a para ter um desvio grande com mais um aquela se a sobre a tinha que ser altíssima então não faz sentido gente não é esotropia hipermetropia é igual óculos não a gente tem que saber raciocinar E aí quando

acontece isso você faz o teste do cover você percebe que não tem grande diferença na medida com Prisma para longe e para perto então ou seja o desvio é igual o tá tamanho do desvio a mesma coisa e qual que seria o tratamento é a prescrição da hipermetropia Total E aí o desvio vai ser neutralizado Então esse é aquela aquela típica questão de prova então A exotropia acomodativa é igual óculos Total não se deve operar aí tem um outro tipo de desvio que chama exotropia acomodativa com ca sobre a alta que é aquela relação então

de convergência acomodativa que se traduz no quê que quando a gente faz o cover desvio é nitidamente maior para perto então quando tem uma diferença grande desse ET né Essa da exotropia o longe e aí quando você vê perto é muito maior às vezes significa o quê que você vai ter que fazer a prescrição Total mesmo assim ainda vai manter o desvio para perto e aí é quando entra aquela história de você prescrever bifocal E aí fazendo um parentese Zinho aqui para nesse tipo de desvio tem que ser ser óculos bifocal mesmo Executive que não

tá fácil de achar hoje às vezes você até dá umas roubadas fazendo um bifocal com topo reto mas o Executive e aquela que são duas lentes cortadas Ainda Existe lente que empresa que faz tá E que tem que ser so enciclopedia também por quê Porque eu já fui avaliar uma criança como segunda opinião que falou Olha eu acho que é para bifocal o executivo e a mã até já tinha feito aí não sei porque que decidiu ver E na verdade a criança tinha sido ciclopi contra o pamida e quando eu fui fazer refazer a refração

ela tava era hipoc corrigida então a gente por isso que ciclo é importante da gente fazer com ciclopentolato aí exotropia que é o desvio para L para para para fora a exo gente vocês para prescrever vocês vão raciocinar como uma criança que não tenha desvio nenhum e um Tipo especial de exotropia que é aquela o exotropia intermitente que é típico o quê às vezes para longe eh para perto você até não percebe mas para longe a criança tá entortando é um olho só às vezes a criança fecha um olho na luz forte é o mesmo

tipo de raciocínio antigamente a gente tinha muito isso quer dizer ainda se faz né de lente negativa que seria o quê ou você dá desconto ou se a criança tem hipermetropia baixa pass ser até lente de miopia Mas eu particularmente deixei de fazer isso por quê Por causa da história do defocus hipermetrópico causado por uma lente negativa que pode suscitar o aumento da miopia ou aparece a miopia de verdade eu vou falar um pouco mais pra frente então quando Tropia meio que entre aspas é fáil porque ou você tenta lidar com isso como eu falei

ou fala Ah vou te encaminhar pro estrabologo agora o que que é a coisa mais comum na verdade a gente ter foria que é o que dá confusão então eu vou falar de das duas forias mais comuns então uma é a esoforia com excesso de convergência então é um desvio que não aparece no cover simples ele só vai aparecer quando você faz o cover alternado Ou seja é O desvio que é latente E aí você percebe que a criança é Orto para longe ou tem uma eso muito pequenininha mas você vê que para perto a

esoforia é maior e tem uma ca sobre a alta por isso que tá dando desvio Então nesse caso o que que é o tipo de queixa que vai dar é o desconforto que é causado por causa desse esforço acomodativo constante feito para comensar o eu refrativo e manter a visão binocular Porque se ela tá dando umas entortadas para perto ela fica dando diplopia e ela precisa tentar consertar isso E aí nesse tipo de desvio a maioria dos casos vai responder como você passando então a lente positiva a criança quase sempre é hipermétrope então você passa

um pouco de grau para perto aí é o outro tipo de foria que é bem comum até da gente ver é a exoforia com insuficiência de convergência pensa que essa daqui é o oposto da outra é Orto ou uma exo pequena para longe mas tem uma exo muito maior para perto e aí você vai perceber que tem o ponto de eh próximo de convergência alterado E aí ao contrário ela não consegue convergir então a foria é maior para perto do que para longe então se você pega uma criança com uma hipermetropia baixa e você passa

a hipermetropia e na verdade ela tem uma exo para perto você vai só piorar porque ela vai deixar de acomodar o que tava ajudando a compensar e vai desviar mais ainda tá então também vai dar sintoma com leitura o trabalho de perto então por isso que motilidade é importante você vê que às vezes a mesma refração pode ser duas condutas completamente diferentes e se como eu falei se a gente passa hipermetropia especialmente se ela for baixa Só vai aumentar a exoforia e vai piorar o sintoma então a gente só prescreve hipermetropia parcial nesse tipo de

caso se por acaso que não é tão comum a criança tem exo para perto e tem tem uma hipermetropia mais alta porque a gente precisa passar pelo menos alguma parte porque senão a gente fica entre uma coisa e outra e não vai resolver existem na verdade mais combinações de foria com umas coisas meio maluquinhas mas o mais comum é isso aqui que pelo menos dá pra gente como eu falei não comer a bola e se não tiver seguro saber encaminhar Mas o mais importante é não passar também coisa desnecessária ou deixar de passar o que

deveria E aí que que responde bem com Às vezes a a par isce que são parsal nenhuma mas Esse sim é o único tipo de desvio que melhora muito com terapia visual o que que é terapia visual é fazer exercício de convergência tá quando tem essa foria para perto exon então agora entrando em cada metropia em si quando como que a gente prescreve quando tem hipermetropia então aqui eu tô pegando Então as crianças que não tem mais desvio Então a gente vai raciocinar o quê agora de acordo com aquela história da tolerância acomodativa e lembra

daquilo da idade que o normal com 5 anos a regra da mão a gente espera o quê que no máximo essa criança tenha quatro se a criança já tem acima disso ou seja mais do que cinco mesmo que ela não tenha desvio aí é um pouquinho diferente a gente tem que tomar cuidado porque tem um risco de ter ambliopia bilateral Então aquela história da regra do desconto da tolerância acomodativa que ela perde um pouco do então o desconto tem que ser menor tá Por quê Porque às vezes o esforço acomodativo é tão grande que vai

deixar de acomodar Então vamos dar um exemplo uma criança tem 5 anos e ela tem mais TR sem desvio lembra da regra da mão mais TR se o máximo é quatro e a criança tem mais três ela tá totalmente dentro então a gente tem que perguntar bastante para ver se na verdade alguma queixa seja de outro motivo porque Teoricamente 3 2,5 2 ela estaria tranquilamente conseguindo acomodar aí vão pegar a mesma criança de 5 anos se ela tiver sete sete tá muito estourado daqueles quatro que eu falei ou seja o esforço é muito grande então

aí a gente tem que pensar um pouco diferente não adianta também dar um desconto muito grande porque senão acaba mantendo Às vezes a as queixas tá uma dica para esses casos são sintomas indiretos que eu tinha falado e e não é incomum a criança às vezes chegar com uma história de que tem déf de atenção ou tem inquietude uma criança que Não para quieta e você descobrir que ela é aut hipermetria eu já tive três crianças que estavam para começar ritalina e a pediatra ficou insistindo e eram crianças que tinham 8 graus de hipermetropia uma

outra tinha um nove e tinha passado batido então você vê como refração é importante então como eu tinha falado para resumir nessas altas ametropias positivas essa regra da tolerância ela não é respeitada então então por exemplo ai se eu tenho sete não dá para tirar três porque seria quatro é muita coisa então a gente dá desconto menor que vai variar Claro aí da experiência pessoal de cada um a gente não deve prescrever Total também não mas vamos dizer que esse desconto dependendo da metropia pode ser de meio até 1,5 tá E outra coisa que é

importante gente desconto é sempre igual Em ambos os olhos então esqueçam aquelas histórias de Ah vou dar desconto de 1/3 de 2/3 de não sei o quê Então imagina que a criança é um pouco an isomet cinco e seis por exemplo ou quatro e seis se você for dar um desconto de 2/3 fica completamente diferente significa que tá com acomodação diferente então se a gente vai dar o desconto ele tem que ser igual se eu vou tirar um é tirar o um dos dois olhos tá bom E aí falando ainda um pouquinho de hipermetropia nas

não estrábicos com queixa visual e com hipermetropia baixa é ter bom senso como eu falei então as crianças não são iguais por isso que é importante demais a gente ver tá indo mal na escola volta sempre com o olho vermelho fica tendo terçol de repetição pra gente decidir essa dor de cabeça será que é sinusite ou é outra coisa então muitas vezes não tem nada a ver a gente não precisa prescrever nada na criança tá bom senso Quando que a gente vai pensar em talvez prescrever quando mesmo que esteja dentro daquela metropia a metropia Esteja

dentro daquela atoran acomodativa que eu falei então mesmo exemplo uma criança de cinco que tem quatro cravado de grau você fala Putz quatro tá na trave criança não tem queixa nenhuma tá tudo normal você não precisa fazer absolutamente nada agora se a criança lá tá com dificuldade escolar tem uma stopia que parece realmente tá típico uma dor de cabeça que você já investigou outras coisas e não não suus fica apesar de uma utilidade normal e e depois qual coisa você pode até também fazer essa avaliação paralela com o torrino Vê com o dentista e aí

viu com o psic eh psico pedagogo e com psicólogo e se mantém então aí também não precisa também se aferra o fogo Ah mas me falaram que se tem 5 anos e tem quatro dá para deixar sem nada é isso que eu falei do bom senso Então à vezes a gente passa sim um pouquinho se o resto você acha que não tem nada que justifica aquela dor de cabeça tá E aí você vai passar parcial porque a criança não tem desvio lembrando também gente que criança com atraso elas são mais hipo como ativas Então a

gente tem que também roubar um pouquinho daquela regra que eu falei tá bom E aí vamos entrar em miupi agora então criança pequena e pré-escolar se a o grau de miopia for baixo até dois três em princípio a gente pode só Acompanhar até porque o mundo de uma criança muito pequeninha ele é de perto então ele só vai o quê brincar com as coisinhas dele não vai ficar lá eu tô lá olhando o passarinho no céu Então não precisa necessariamente prescrever né só se for uma metropia mais significativa E aí E por quê inclusive agora

por causa dessa história do defocus que é provocado pela lente corretora eu vou mostrar isso aqui um pouquinho mais paraa frente mas claro que a gente tem que orientar os pais por quê Porque não é normal a gente encontrar milp em criança então se você já encontrou a gente tem que no mínimo fazer controle e ser muito firme com a história do controle eletrônico portátil Porque infelizmente celular e tablet virou babá hoje em dia e a gente sabe que inclusive is é uma recomendação Mundial crianças até 2 anos não deveriam ter contato nenhum com o

celular tá E é uma coisa que a gente vê eh nos escolares Então já tá na escola então Claro agora tá um pouco mais complexo porque as crianças estão vendo aula online mas vamos imaginar que tivesse na escola e uma hora Deus quiser a gente vai voltar então você tem que prescrever porque você também não pode também ahi não quero passar nada e vai prejudicar o desenvolvimento da criança né numa fase que é importante e lembrando não tem nenhuma evidência de benefício de prescrição parcial no controle de progressão de miopia porque antigamente o pessoal achava

isso ai vamos passar um pouquinho a menos para ver se não piora na verdade não não tem que passar nem a mais nem a menos tem que passar o que tem que passar da miopia então para falar isso que eu ia eh comentar um pouquinho sobre epidemia de miopia né então que que seria uma alta miopia e que não é esperado mas que infelizmente a gente tá encontrando muito é equivalente esférico maior do que -5 em cada Olho D teorias principais as duas mais em voga uma delas é o defocus hipermetrópico a outra o excesso

de atividade para perto que é o eletrônico portátil Google celular tablet aí Claro tem também a história da da falta de iluminação natural então por isso a importância da gente fazer estímulo de atividade Outdoor tem também mecanismo neural da dopamina então vou falar rapidinho só da história do defocus Então se a gente lembrar de novo olinho esquemático né então o milp te o passarinho vai cair o quê antes da retina então a gente é obrigado a colocar uma lente corretora divergente para colocar a imagem no lugar certo só que quando a gente faz isso com

óculos que que vai acontecer a lente ela vai conjugar imagem aqui certo só que nessas regiões mais periféricas da retina ela na verdade não tá correspondendo veja que ela tá criando uma correção hipermetrópico E aí essa área que é chamada então área de defocus isso já tem vários trabalhos demonstrando que isso estimula o crescimento axial e aí como eu falei vários trabalhos e É nisso inclusive que se baseia a correção com alguns desenhos de lente contato tanto gelatinosa uma delas tá chegando no Brasil e a o princípio da ord catologia também então entrando agora no

astigmatismo a gente tá indo paraa parte final da aula então idade é importante a gente investigar tá bom Por quê Porque também é importante por causa de ambliopia crianças pequenas que tem um astigmatismo pequeno bilateral simétrico e ir regular não precisam ser corrigidas inclusive muitos astigmatismos somem com tempo e aí o astigmatismo limítrofe que eu tô chamando o quê de um e meio a dois a gente tem que acompanhar por quê Porque tem risco de ambliopia Meridional então o que que é estigmatismo quase sempre é uma diferença entre os dois meridianos E aí se ele

for significativo a ambliopia pode ser em um dos meridianos que não tá corrigido Então a gente tem que ficar esperto também com isso e quando a gente decide prescrever a prescrição deve ser Total Tá então não tenham medo não esqueçam de fazer o exame sobre cicloplegia Mas que que a gente sabe que tolerância de criança para correção é muito boa então não tenho medo de para criança criança aguenta tudo tanto que a professora lei Dea de Berão que foi meu mestre fala inclusive coisa errada então por isso que a gente tem que tomar cuidado criança

tem muita tolerância para se acostumar então aqui aquele momento da pausa né Apesar de que acho que a aula tá gravada que é o bendito do quadro resumão isso é da Sociedade Brasileira de oftalmologia pediátrica é fácil vocês entram no site tem mas é mais ou menos o resumão então né 1 pia desde que seja simétrica então até um ano às vezes até quatro você não faz nada de um a 2 anos TRS para mais já tem que prescrever de dois a 3 anos aí vai diminuindo esse limite e hipermetropia então Ó você vê que

ele está sendo até elástico com esse seis aqui mas mais ou menos quando ó acima de dois TR anos cinco gente a gente tem que ficar esperto e se ela for simétrica e não tem divis a gente pode fazer a prescrição como eu falei lembra tem uma uma faixa aí Claro de eh experiência pessoal de cada um mas criança que não tem desvio Pode sim ser dado desconto mas não pode ser é muito então ah é sete eu vou descontar quatro não pode tá aí quando tem desvio tem aqui o astigmatismo se fosse médic e

nas anisometropia lembrando que em hipermet a gente tem que ficar mais esperto porque a tolerância para criar ambliopia em hipermet é bem menor do que para milp então hipermet com uma aniso de um já pode causar ambliopia E aí antes de prescrever no criancinha que a gente já consegue tirar alguma informação tentem refinar a refração subjetiva Então como que a gente sabe que numa criança menor ela pode não saber responder se tá melhor com esse ou com esse porque se adulto não consegue você pensa num criança mas sabe uma coisa que se eu lembro lá

da minha época do de ambulatório lá de beirão preto da USP a gente testa Às vezes a rapidez então por exemplo tem um cilindro significativo E aí você tá na dúvida se é o eixo é 10 ou é C ué coloca no 10 mostra o e depois você troca pro cinco aquele que ela acertou todos os vezes e foi mais rápido é o eixo correto Então a gente tem que se a gente tá dis se dispondo a atender criança a gente também tem que ter um pouquinho de paciência nas maiores eu acho que compensa para

quem tem bastante atendimento ter uma armação de prova infantil tá então você que tá só de ponta cabeça vocês podem ir pela Ach mas era porque ela não par ao contrário mas era só para mostrar tá vendo ó que tem todo esse negocinho aqui só que ela é toda maleável mas tem onde a gente encaixa tá as lentes e ter brinquedinho ó ter umas coisinhas para divertir o para a gente perdeu uma distraída Porque pensa tá pingando colírio que é chato que embassa a gente tem que ter um pouco de paciência também com a criançada

então falando das lentes pra gente melhorar o conforto e a adaptação então nam de armação é muito importante ele tem que ser o menor possível e tá bem ajustados no rosto da criança e o tamanho dela material de armação crianças menores gente Eu particularmente sempre oriento o pai a fazer de acetato de silicone por eu falo bem assim seu filho não vai ficar dentro de uma bolha ele é uma criança ele vai brincar e ele pode cair e quebrar o óculos então A armação de metal gente paraa criança pequena é perigoso pode dar uma ponta

que fura o olho literalmente né material da lente de preferência trivex então trivex ele é um material que ele é leve como acrílico com uma qualidade de resistência como do policarbonato até maior e inclusive recentemente ele teve uma quebra de patente Então já tá tendo uma repercussão de valor porque antes trivex era muito mais caro que Poli mas sempre que dá trivex É melhor mesmo distância ao vértice tem que ser uma ótica que saiba Então tem que ser a menor possível em criança tem grau alto é importante ser uma ótica que tá acostumada porque criança

não para quieto e é importante essa história de alinhar o centro ótico índice de refração para esses casos quando a gente pega tem grau muito alto né então se você dá uma lente alto índice a lente fica mais fina fica mais leve tá melhora a estética o peso a adsorção e é magnificação da imagem especialmente para hipermetria tem isso que chama lente super asférica e é que que eu põe no final de deixar a criança escolher então numa criancinha um pouco maior Eu sempre gosto que a criança tem uma participação porque não adianta você querer

um rban bonitinho que é roxinho mas a criança gostou de uma outra que é Rosa Chiclete ela vai ficar com birra e não vai querer usar o óculos então assim desde que seja apropriado deixa a criança ser feliz e escolher também não Quira empurrar eu sempre falo isso para os pais senão ela vai rejeitar não vai querer usar e é importante também ter atividade a atitude Positiva em casa porque a criança escuta ai coitada tá de óculos a criança não usa Deixa eu só tomar uma goha d' água desculpa gente Nossa me deu uma garganta

então aqui é só para mostrar então essa aqui a armação de silicone que eu falei ó lá a criança tá bonitinha ela tinha uma exotropia acomodativa bonitinha com os óculos Então essa que é de silicone que é super maleável aqui seria um exemplo de acetato e acho que era isto então não sei