soy la doctora Adriana rocaspana hematóloga docente de la facultad de ciencias médicas de la Universidad Nacional de Rosario y además tengo a cargo el servicio de hematología del hospital provincial del centenario hoy vamos a ver el tema anticoagulación y antiagregación las drogas antiagregantes plaquetarias son utilizadas para el tratamiento prevención primaria y secundaria de enfermedades isquémicas del árbol vascular arterial entre ellas enfermedad arterial coronaria accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica vamos aizar el mecanismo de acción de estas drogas la vida media y el tiempo de suspensión requerida de las drogas antiplaquetarios todos estos conceptos están vertidos
en las guías de diagnóstico y tratamiento de la sociedad Argentina de hematología en este gráfico pueden observar las diferentes drogas con el mecanismo de acción vía de administración la vida media el pico de acción la duración del efecto y el tiempo de interrupción recomendado ante un procedimiento invasivo vamos a analizar la droga antiplaquetaria más conocida por todos nosotros que es el ácido acetilsalicílico la Aspirina ejerce su acción por inhibición de la síntesis del tromboxano a2 en forma ir se administra por vía oral tiene una vida media de 15 a 20 minutos con un pico de
acción de 30 a los 30 minutos y como su efecto es Irreversible va a tener que interrumpirse su administración 7 días previos ante un procedimiento invasivo Esto entonces varía de acuerdo a la droga antiplaquetaria utilizada como pueden ver y analizar en este gráfico ya sea aquellas que actúan bloqueando al receptor p2 i12 en forma Irreversible como la ticlopidina el clido grel el prasugrel que se administran en forma vía oral y se deben interrumpir entre 5 a 7 días previo al procedimiento invasivo Así pueden analizar a las diferentes drogas antiplaquetarios a la indicación actual de las
drogas antiplaquetaria en la enfermedad coronaria se indica ácido acetil salicílico 100 mg por día en la diabetes tipo 2 también ácido atil salicílico 100 mg por día en los síndromes mieloproliferativos crónicos Filadelfia negativos ellos son policitemia Vera y trombocitemia esencial utilizamos ácido acetil salicílico 100 mg por día y en la obstrucción carotidea asintomática ácido acetil salicílico 100 mg por día o bien clopidogrel 75 mg en pacientes intolerantes a la Aspirina estas indicaciones son definidas excepto cuando se indique algo algo diferente por su médico tratante con respecto a la profilaxis secundaria en el síndrome coronario agudo
con o sin elevación del St se indica la combinación de ácido acetil salicílico 100 mg por día más clopid grel 75 mg día en los primeros 12 meses en cuanto a la intervención coronaria percutánea colocación de un St convencional se sabe combinar ácido acetil salicílico con clido grel o ticagrelor 90 mg cada 12 horas durante 30 a 90 días o bien se administra ácido acetil salicílico 100 mg por día Con respecto al sten farmacoactivo está la combinación de la Aspirina con clido grel 75 mg por día o ticagrelor 90 cada 12 horas O bien aspirina
sola 100 mg por día el estén farmacoactivo si es de primera generación se mantiene la antiagregación al menos durante 12 meses si es de segunda generación al menos durante 6 meses estas indicaciones son dadas específicamente por los profesionales este de que corresponden al servicio de hemodinamia y cardiología con respecto a la instalación de una acb o accidente isquémico transitorio intervienen también junto al hematólogo eh Los profesionales que pertenecen al servicio de neurología si el acb es no cardioembólico o cardioembólico con contraindicación para la anticoagulación se utilizará ácido acetil salicílico entre 100 a 300 mg día
o ácido acetil salicílico de 50 a 75 mg día combinado con dipiridamol 200 mg cada 12 horas O clopid grel 75 mg por día ante el caso de un paciente con una arteriopatía periférica se indica aspirineta 100 por día o clopidogrel 75 mg por día puede ir asociado o no con costasol 100 m cada 12 horas en pacientes sintomáticos y en cuanto a la estenosis carotidea conos sin cirugía aspirineta 100 mg día aquellos pacientes que tengan una fibrilación auricular con contraindicación para anticoagular se indica aspirineta entre 75 a 325 mg día o bien aspirineta entre
75 a 100 mg más clopidogrel 75 mg días mientras presente la contraindicación para anticoagular y en cuanto al trombomodulina vamos a analizar Entonces ahora las drogas antitrombóticas entre ellas distinguimos la heparina no fraccionada la que conocemos en nuestro medio es la heparina sódica están también las heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantes orales entre ellos distinguimos a los antagonistas de la vitamina k acenocumarol y warfarina y los anticoagulantes orales de acción directa los denominados doax las heparinas el mecanismo de acción la heparina comercial se prepara de la mucosa del intestino Porcino o del pulmón
bovino y están formadas por glicosaminoglicanos las heparinas de bajo peso molecular proceden de las heparinas no fraccionadas y se obtienen por procedimientos y enzimáticos la heparina se une a la antitrombina 3 potenciando su acción inactivando a la trombina y al factor 10 activado y las heparinas de bajo peso molecular inactivan principalmente al factor 10 activado en este gráfico está representado la hemostasia secundaria es decir lo que conocemos como cascada de coagulación hay que tener en cuenta que tanto la hemostasia primaria como la hemostasia secundaria se desarrollan en forma simultánea pero a manera didáctica las podemos
reconocer en forma separada y de esta manera podemos analizar a la hemostasia secundaria con la vía extrínseca de la coagulación que se evalúa a través del tiempo de protrombina o de quick y la vía intrínseca de la coagulación evaluada por el kptt o aptt vemos aquí que la heparina no fraccionada es decir la heparina sódica actúa directamente sobre la antitrombina 3 que es un anticoagulante es un inhibidor natural de la coagulación y potencia la heparina no fraccionada potencia la acción de la antitrombina 3 y ejerce su acción sobre el factor 10 activado y sobre la
trombina en cambio las heparinas de bajo peso molecular actúan directamente sobre el factor 10 activado cómo hacemos el monitoreo el control de las dosis terapéuticas de parina no fraccionada las dosis terapéuticas de parina no fraccionada se monitorean con el kptt se considera que la epan iniza está en Rango terapéutico cuando el valor del ktt Es de 1,5 a dos veces el valor testigo normal se administra en infusión continua endovenosa la dosis terapéutica de la heparina no fraccionada consiste en realizar un bolo de 80 unidades kilo de peso endovenoso seguido por infusión continua de 18 unidades
kilo de peso hora a las 6 horas de iniciada la infusión se realiza un ktt de control y cada vez que se cambia la dosis se realiza un nuevo control de ktt y luego cada 24 horas indicaciones de la heparino terapia son el trombolismo de pulmón tep trombosis venosa profunda tvp trombosis arterial acb embólico no hemorrágico Cuáles son las posibles complicaciones de la terapia con heparina sódica las hemorragias en el 1% de los casos en infusión continua pueden ser consecuencia de un inadecuado control por inactivación disminuida por insuficiencia hepática o renal plaquetopenia asociada o existencia
previa de un una úlcera digestiva las otras posibles complicaciones son reacciones alérgicas alopa y osteoporosis en tratamientos prolongados disminución de la antitrombina 3 por agotamiento por dosis excesivamente altas de parina y plaquetopenia por mecanismo inmune o por hiper agregación lo que se denomina síndrome del cuulo blanco estas dos últimas situaciones se dan ante lo que se denomina una trombosis paradojal Por qué paradojal Porque por un lado el paciente está anticoagulado con heparina pero por el otro lado se desarrollan estas complicaciones que lo predisponen a trombosis las contraindicaciones de parino terapia son lesión sangrante del aparato
digestivo hipertensión arterial severa no controlada aneurisma insuficiencia hepática y renal inyección intramuscular de parina hemorragias intracraneales endocarditis bacteriana amenaza de aborto y tuberculosis activa pasamos ahora al capítulo de heparinas de bajo peso molecular son obtenidas a partir de la heparina no fraccionada mediante de la despolimerización de sus cadenas por métodos químicos o enzimáticos son estructuralmente diferentes y por lo tanto no son intercambiables entre ellas las heparinas de bajo peso molecular se unen a la antitrombina potenciando la inhibición del factor 10 activado en general no requieren control de laboratorio pero existen ciertas situaciones clínicas en las
que se conveniente hacerlo por ejemplo pacientes añosos pacientes pediátricos embarazo obesos o ante una falla renal o hepática Cómo se determina la actividad antif factor 10 activado se realiza a través de un método cromogénico todos los laboratorios lo hacen actualmente y el nivel plasmático máximo de la heparina de bajo peso molecular luego de la sección subcutánea se alcanzaría entre las 3 y las 5 horas por lo tanto la toma de la muestra debería hacerse a las 4 horas de la aplicación Cuáles son las indicaciones de parina de bajo peso molecular profilaxis de la enfermedad trombomodulina
sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general incluyendo cirugía oncológica profilaxis de la enfermedad tromb venosa en pacientes médicos clínicos con una enfermedad aguda como insuficiencia cardíaca aguda insuficiencia respiratoria infecciones graves o enfermedades reumáticas y movilidad reducida con un aumento del riesgo de trombolismo venoso también se indican en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del trombolismo pulmonar excluyendo la embolia de pulmón que probablemente requiera tratamiento trombolítico o cirugía se indican también en el síndrome coronario agudo tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del St en combinación con ácido acetilsalicílico por
vía oral tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevación del St incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a una posterior intervención coronaria percutánea colocación de un St coronario Cuáles son las heparinas de bajo peso molecular que disponemos actualmente en el en el mercado es la enoxaparina cuyo nombre comercial de la droga original es el clexane también se denomina hay otra marca comercial que se denomina omatex Cuáles son las dosis profilácticas 40 mg cada 24 horas o bien a dosis ajustadas a peso corporal y se administran por vía subcutánea la dosis terapéutica
de la enoxaparina es de 1 mg kil de peso cada 12 horas y se administra por vía subcutánea Cuáles son las ventajas clínicas de las heparinas de bajo peso molecular sobre la heparina Regular o la heparina no fraccionada primero la dosis respuesta es más predecible a dosis fija segundo tienen una vida media más larga y la posibilidad de sangrado es reducido para efectos antitrombóticos equivalentes con respecto siempre comparando con la heparina no fraccionada la eficacia y la seguridad está aumentada en el tratamiento de pacientes con trombosis venosa utilizando harinas de bajo peso molecular no requiere
controles de anticoagulación de rutina y es más fácil la administración que es por vía subcutánea pasamos al otro capítulo a los anticoagulantes orales vamos primero a analizar la acción de los antagonistas de la vitamina k o también llamados fármacos dicumarinicos entre ellos distinguimos a la warfarina y a la acenocumarol este esquema representa la acción de estas drogas de las anti de los antivitamina K inhiben el pasaje de la vitamina k de su forma oxidada a la forma reducida la forma reducida es la requerida y la que interviene en la carboxilación de los factores de coagulación
vitamina k dependientes para que puedan ejercer su acción tengamos en cuenta que los factores vitamina k dependientes son los factores 2 7 9 y 10 en ausencia de vitamina k se sintetizan pero son biológicamente inactivos son los denominados pipca Y esto es lo que se produce cuando anticoag al paciente con warfarina o con acenocumarol Cuáles son las indicaciones de warfarina o acenocumarol trombolismo pulmonar trombosis venosa profunda pacientes con fibrilación auricular tienen indicación de anticoagulación oral en forma prolongada pacientes con miocardiopatía dilatada pacientes con válvulas protésicas Cuáles son las contraindicaciones dificultad en el control de la
anticoagulación que el paciente tenga una enfermedad psiquiátrica o que se un paciente etilista que haya una patología sangrante activa a nivel del tracto gastrointestinal o una biopsia hepática reciente alteraciones previas de la hemostasia hipertensión severa no controlada aneurisma arterial infartos hemorrágicos cirugía de sistema nervioso central o de ojo embarazo por el riesgo de producir una embriopatía por anticoagulantes orales antivitamina K sobre todo en el primer trimestre del embarazo es allí cuando los anticoagulantes orales están contraindicados primer trimestre del embarazo cómo monitoreamos o controlamos la acción de las drogas antivitamina acá lo hacemos a través del
tiempo de protrombina que va a estar prolongado la tasa de actividad de la protrombina O quick va a estar disminuida en un paciente anticoagulado va a estar entre 30 a 40% Y a partir de una fórmula especial donde se tiene en cuenta el índice de sensibil de sensibilidad Internacional del reactivo que estemos utilizando se hace un cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de protrombina obtenido a partir de un Pull de plasma de pacientes y se obtiene el ring razón internacional normatizada es importante valorar el tiempo de de tromboplastina que se
utiliza para los estudios cuando se pasa de parina a anticoagulantes antivitamina K se debe superponer Por lo menos 48 a 72 horas porque el aceno o la warfarina demoran 48 a 72 horas en iniciar la acción la heparina produce una disminución de la antitrombina 3 y el enfermo quedaría con mayor riesgo trombótico en esas horas y se puede producir lo que se denomina trombosis paradojal y tercero cuando se inhibe la vitamina k los primeros factores en disminuir son el factor 7 y la proteína C que es un inhibidor fisiológico de la anticoagulación aumentando el riesgo
trombótico indicaciones A qué pacientes vamos a mantener con un nivel de anticoagulación de baja intensidad esto quiere decir un rin con un valor entre dos a tres pacientes con una tvp trombosis venosa profunda o bien pacientes que tengan que hacer profilaxis de embolia sistémica aquellos están incluidos los que tengan válvulas cardíacas tisulares un lam fibrilación auricular una fa o valvulopatías en cambio vamos a tener que anticoagular y tener un Rango de alta intensidad es decir un rin con un valor entre 2,5 a 3,5 en pacientes que tengan prótesis valvulares cardíacas mecánicas es decir un recambio
valvular a órtico o mitral mecánico prevención de yam recurrente tratamiento de trombosis asociado a síndrome antifosfolípido hay situaciones farmacológicas o situaciones médicas que ejercen un efecto antagonista o inhibitorio sobre los fármacos antivitamina K dentro de las drogas tenemos en cuenta el uso de esteroides barbitúricos colestiramina rifampicina otros antibióticos como las sulfas sucralfato trazodone clor diacepóxido entre ellas las más nombradas entre las situaciones médicas que inhiben la acción de los fármacos antivitamina K es el exceso dietético de vitamina k sabemos que la vitamina k está fuertemente entrada en las verduras de hoja verde en los coles
en las coles en los espárragos que haya una resistencia natural del individuo a estos fármacos que haya un hipotiroidismo o un síndrome nefrótico en cambio potencian o aumentan la acción de los fármacos antivitamina K drogas como el aceto aminofen la dipirona antibióticos cimetidina indometacina miconazol u otros antifúngicos oprol antiinflamatorios no esteroides la amiodarona potencia fuertemente la acción de la warfarina O del acenocumarol situciones médicas el anciano es más sensible a la acción de los antivitaminas K hepatopatías mal absorción insuficiencia cardíaca congestiva la presencia de fiebre de hipertiroidismo o de desnutrición por eso a los pacientes
ante cada fármaco que agreguen les decimos que consulten a su hematólogo para ver si no hay que adelantar o modificar la dosis de el anticoagulante oral analizaremos ahora los anticoagulantes orales de acción directa también llamado doax son pequeñas moléculas que inhiben al factor 10 activado por eso se los denomina drogas anti 10 activado o bien van a inhibir a la trombina drogas anti activado son de acción rápida no requieren el monitoreo de rutina del efecto anticoagulante tiene relativamente pocas interacciones medicamentosas no hay restricciones dietarias como s ocurre con los antivitaminas k y las vidas medias
cortas que simplificaría de la anticoagulación en nuestro país disponemos de los siguientes doa de la piaban dabigatrán y rivaroxaban allí figuran los nombres comerciales eliquis para la paban pradaxa para el selto para el rivaroxabán tanto la picaban como el rivaroxabán son fármacos anti activado el único que actúa sobre el factor dos o sea activado sobre la trombina es el dabigatran allí figuran la vida media en horas con función renal normal y hay que tener en cuenta que el dabigatrán es eliminado fuertemente por vía renal la frecuencia de dosis tanto la paban como el davat tran
se administran cada 12 horas y el paciente debe cumplir exactamente o lo más aproximadamente posible con el horario Mientras que el rivaroxabán se administra una vez por día es decir cada 24 horas Aquí está las indicaciones está aprobado la apixaban para tromboprofilaxis en fibrilación auricular tratamiento y profilaxis de trombomodulina auricular y también para el tratamiento y profilaxis de trombolismo venoso y el rivaroxaban también para profilaxis de eventos trombóticos en fibrilación auricular tratamiento y profilaxis de eventos venosos profilaxis luego de cirugía de rodilla y reemplazo de cadera este gráfico lo que hace es representar los tres
las tres drogas de acción directa los tres doacs y H si llegaran a estar por encima del Rango terapéutico se van a modificar los tiempos de coagulación esto lo vemos en la tercera en el del lado derecho en la tercera línea Cómo se modifican los tiempos de coagulación tiempo de trombina El kptt o aptt tiempo de protrombina de de acuerdo al a la droga de acción directa utilizada davat trán rivaroxaban o apixaban para la indicación entonces de un doac se deberá tener en cuenta primero la edad del paciente segundo la función renal Recuerden que el
davat trán el 80% de la droga sec excreta por vía renal por lo tanto va a estar contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal tener en cuenta también la función hepática tener en cuenta las patologías previas sangrantes sobre todo si son recientes la disponibilidad de un agente reverso actualmente en nuestro país disponemos del agente reversor del davigel iras zumab que es un fragmento de un anticuerpo monoclonal estas drogas tienen un costo económico considerable con respecto a los conocidos anticoagulantes orales antivitamina k y eso lo tenemos que hablar con el paciente es decir hablar tanto de
los pro y los contras del uso de la indicación de cada uno de estos fármacos y sexto hay que identificar bien al paciente a quien se lo vamos a indicar Eso es todo y muchas gracias
