boa tarde a todos meu nome é professora marilene sou professora do departamento de ginecologia e obstetrícia da faculdade de medicina e hoje nós vamos conversar sobre o rastreamento do câncer do colo uterino nós temos como objetivo apresentar para vocês o aspecto clínico normal e alterado do colo uterino a conversar sobre a técnica de coleta do exame citopatológico tanto na paciente grávida quanto na mão grávida apresentar o as pequenas diferenças do novo protocolo de rastreamento do câncer de colo uterino do ministério da saúde foi publicada agora em outubro de 2016 e conversar sobre as condutas diante
dos laudos citopatológicos mais freqüentes que vocês encontram na prática diária da assistência na nossa unidade de saúde o colo normal que ele ele tem uma paciente no menor que você já na paciente que ainda nem estreou ele tem esse aspecto rosa com a superfície lisa ea sua superfície é formada por dois tipos de epitélio o epitélio escamoso que compõem a ectocérvice no epitélio glandular que compõem ainda a service o ponto de encontro entre esses dois epitélios nós denominamos de junção scam colunar que tem uma importância muito grande e é justamente nessa área que a maioria
das lesões pré malignas e malignas se iniciam e aí o objetivo da coleta do exame citopatológico e principalmente coletar células dessa região aqui um outro exemplo de um colo também normal em que nós vemos a ecoservice ainda o céu se essa paciente por exemplo um usuário de diu nós podemos ver o fim do dia os exterior hisano pelo orifício externa do colo uterino então colo uterino normal é nós sabemos que essa junção es campo naquela pode ter uma localização da área ainda de acordo com a fase da vida da mulher e depende de vários fatores
como idade está do jornal o trauma que ela sofreu durante o parto uso de contraceptivos hormonais e certas condições fisiológicas como a gravidez então a região do colo uterino onde esse critério colunar da ainda services exterior isa para ectocérvice ele passa a ser substituído por um novo critério famoso que nós chamamos de mt e metal plástico e isso vai criar o que nós chamamos de zona de transformação então nesse nessa foto nós podemos ver um colo também de aspecto normal que tem essa área mais empenhada na sua ao redor do edifício externo além do colo
uterino e que a gq deveria estar aqui na transição do daem do acerto por hector cento mas a vida a equipe ou alguns processos inflamatórios nós temos a formação dessa nova jec dessa nova junção scan colunar né que nós chamamos de zona de transformação então é aquela ectopia que ele é que troca o que foi recoberto pelo epitélio escamoso formando essa nova zona de transformação então vamos falar do que o próprio também conhecido como ectopia na realidade isso corresponde a inversão desse critério colunar sobre ectocérvice e ele ocorre mais freqüentemente xuxa após a menarca e
durante a gravidez apresenta se como uma área vermelha da nextel service ao redor do edifício externa e ele torna-se mais pronunciado principalmente durante a gravidez e esse é o motivo pelo qual nós vamos explicar que a coleta do exame citopatológico na grávida é feita só com espátula de aire e não precisamos usar escova vinhos sidras e um cisto de na boutique nós haviam sinalizado slide anterior e aqui nós vemos pequenos se surge na butique na realidade são se isso de retenção que se desenvolvem devido à oclusão das criptas é da en2 service que são recobertos
pela equipe tênis famoso da equipe do sesi local tem área a nova área de zona de transformação e por meta vozes famosa então é um processo também absolutamente fisiológico então metaplasia escamosa que várias vezes os senhores vem descrita no exame citopatológico é indica para nós uma substituição fisiológico ou seja uma substituição normal do epitélio glandular renda cervical para o que se reverte para o eleitor service e que ele vai ser tão recoberto por esse critério escamoso recém-formado originado dessas células que nós chamamos de subir coronários de reserva então nessa primeira foto a gente vê uma
uma área de transformação área de ti meta após escamosas se concretizando e no segundo ela já totalmente recoberto com alguns estudos de na grade outro tópico importante lembrarmos como é característica da secreção vaginal fisiológico normalmente ela tem uma consciência flocular a cor é branca e ela não tem odor pronunciado essa característica deve ser descrita ao especular e não visualizado na roupa íntima delas gasta paciências que sofre uma dedicação e podem se tornar um pouco mais amareladas mas também aqui a gente vê presenças um colo com um aspecto normal mas o colo uterino trânsito como nós
falamos anteriormente sofre transformações de acordo com a idade da paciente então na pós-menopausa pela deficiência estrogênica essa junção escama clonar o jec ela passa se interiorizar para dentro é você e o colo passa a ter um aspecto mais parte do qual algumas funções hemorrágicas e assim decorrente da atrofia já o colo lado que é da paciente no menor que a paciente ainda menstrua nós conseguimos ver a diferença entre é consenso ainda service e no caso aqui eliminação de um louco bem transparente que é bem sugestivo de um período de ovulação com relação à coleta do
material para os anos citopatológico nós temos a o método convencional em que a gente colhe a ectocérvice com esse fato a diary em que ela deve contornar 360 graus a superfície do colo e depois a coleta ainda o service você introduz a escova tinha quase toda dentro do canal e também que deve ser girada 360 graus então na realidade nós estamos assim dessa forma assegurando a coleta da zona de transformação na paciente grávida nós não escolher apenas a ectocérvice uma vez que na maioria das vezes assunção estão colunar está interiorizado e revertida pela ectopia fisiológica
e dessa forma a gente evita o trauma da escova vinha na paciente grávida dentro da sua ainda serve então o protocolo do ministério da saúde ele traz algumas recomendações que devem ser seguidas por que são baseadas em evidências e são avaliadas como uma um protocolo de assistência para todo o país então está nem claro que o método de rastreamento do câncer do colo uterino e das suas lesões precursoras ré pelo exame citopatológico o intervalo entre esses exames devem ser de três anos depois que o paciente tem dois exames negativos consecutivos com intervalo anual e você
pode então passar a acolher de três em três anos a coleta inicia seus 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram a tv adi sexual os exames continuam a ser realizados até os 64 anos e serão interrompidos quando após essa idade a paciente tiver pelo menos dois anos consecutivos nos últimos cinco anos para as mulheres com mais de 64 anos e que nunca fizeram exames citopatológico previamente é indicado a realização da coleta dos exames citopatológico e depois de dois exames com intervalo de um a três anos negativos ela pode ser dispensadas de exames
adicionais a utilização de lubrificantes espermaticida sou qualquer medicação de uso entre imaginar deve ser evitada 48 horas antes da coleta do exame citopatológico porque essas substâncias elas vão recobrir os elementos celulares que o que estaremos colhendo e isso vai dificultar a avaliação microscópica na lâmina pelo o circo o patologista então isso prejudica não só a qualidade mas o próprio exame citopatológico a realização de exames intravaginais como a ultra sonografia também devem ser evitados 48 horas antes da coleta porque durante esse exame é normal a utilização de um gel lubrificante para ainda introdução do transdutor do
ultra-som embora o usual a recomendação de que o paciente deva ter a abstinência sexual prévia coleta de exames citopatológicos só é justificada quando ela utilizou preservativos com lubrificante ou espermicidas que são aqueles jogos para evitar a a viabilidade do espermatozóide na prática clínica a presença de espermatozóides não compromete a avaliação de livros fotos o exame também não deve ser feito durante o período menstrual pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citopatológico no entanto naquela paciente esteja com sangramento vaginal a norma ao exame ginecológico é mandatório ea coletas indicada pode ser realizado normalmente nós
utilizamos uma gaze para tirar o excesso de sangue e fazemos a coleta conforme já demonstrado devemos lembrar que o protocolo foi feito para rastreamento de pacientes de baixo risco mas a avaliação clínica ou seja o exame especular do colo uterino e ele continua devendo ser realizado periodicamente nas mulheres sexualmente ativas e os achados ao exame especular podem indicar a coleta do exame citopatológico em períodos diferentes recomendados pelo protocolo o importante é que o critério seja clínico alguma alteração que durante o exame seja vista e que seja indicativa de continuar a investigação da sua causa então
vamos falar agora sobre as principais achados durante o laudo do exame citopatológico sabemos que os empreiteiros representados na mostra são principalmente escamoso originado da ectocérvice orlando lado ainda o service e o epitélio metal plástico fisiológico que o epitélio que recobriu aquela área que foi exposta e as alterações celulares benignas que vamos encontrar o exame citopatológico começamos pelos achados microbiológicos sabemos que a presença de lactobacilos copos ou outro bacilo são achados absolutamente normais e fisiológicos porque esses agentes microbiológicos fazem parte da flora vaginal normal e não caracteriza a infecção portanto não tem indicação de tratamento a
conduta diante desses achados é é a paciente continuar fazendo rastreamento citológico e se ela apresentar alguma sintomatologia ela deve ser examinada para avaliação ginecológica então esses agentes na opção indicativos de tratamento outra alteração menina com sam é el a descrição da inflamação sem identificação de um agente específico a conduta nessa situação é que se continuar fazer o rastreio né citológica independente dois anos no ecológico mas se o paciente apresentar algum sintoma principalmente de leucorréia o corrimento vaginal da paciente deverá ser encaminhada para exame ginecológico os achados mais comuns que podem causar essa queixa na paciente
seria o sector pias algum processo inflamatório da vagina a vaginite ea servir city que a inflamação do colo dele o tratamento deve seguir uma recomendação específica de acordo com os achamos outro resultado mais frequente é a presença de metaplasia escamosa imatura a palavra imatura depois dá nem metaplasia rosa foi incluída na nomenclatura buscando caracterizar que essa apresentação é considerada do tipo inflamatório e entretanto o epitélio nessa fase ele passa estar vulnerável à ação de outros agentes microbianos fora da flora vaginal normal e em especial do hpv mas a conduta clínica é manter o controle o
rastreamento de acordo com o protocolo as suas recomendações quando encontramos um laudo indicando atrofia com inflamação e estes vão ser mais frequentes naquela paciente na pós menopausa que não está fazendo uso de nenhum tipo de terapia hormonal a conduta clínica é continuar a rotina de rastreamento mas se o paciente tem alguma queixa relativa essa atrofia e as queixas mais comuns são de ressecamento vaginal desconforto e dor durante a relação sexual essa paciente tem indicação de fazer o exame ginecológico e ver se ela tem nenhum é essa ela não tem nenhuma contra indicação ao uso de
cremes à base de hidrogênio uma vez que atrofia ela é decorrente da adin são de estrogênio normal na pós menopausa com relação ao agora as alterações celulares atípicas que podem ocorrer no alto citopatológico vamos começar pelas células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não leu quase em que a sigla é o asco nós vamos dividir a conduta em relação à ciência que entre com mais de 30 anos que entre 25 a 30 anos e abaixo de 25 anos então se o paciente tem 30 anos ou mais a conduta repetir essas tecnologias em seis meses se
essa paciente tem menos de 30 anos a citologia deve se repetir apenas após um ano essa é a mudança no protocolo agora de 2016 então é paciente com mais de 30 anos e depois de seis meses vocês coleta uma nova sede do município patológico e alteração regride nós sabemos que algumas chances mais de 70% dessas lesões regredir espontaneamente essa paciente volta pra o protocolo colhendo mais uma citologia com intervalo de seis meses depois ela continua o rastreamento trianual se mantenha a alteração nessa paciente então encaminhada para o especialista para a realização do exame cuco os
copos a presença de células escamosas atípicas também de significado indeterminado mas no caso não se pode excluir a lesão entre o material de alto grau também conhecida com uma lesão a ch essa paciência deve ser encaminhada por um especialista para a realização da poucos copia the office e dirigida por que aí nós temos que afastar a possibilidade de uma lesão de alto grau com comunidade no no caso de alterações é atípicas mas as células globo populares também de significado e determinado possivelmente não neoplásicas e quando você não pode afastar a ligação entre o material de
alto grau que quem determina isso é o setor lojista conhecido com uma lesão agc a paciente também encaminhado a um especialista para compôs copia além da coop fazendo um escovado windows cervical e nas mulheres com 35 anos ou mais a avaliação do material também é recomendado a nova nomenclatura que foi introduzido agora no protocolo de 2016 são as células atípicas de origem definida possivelmente não neoplásica ou células atípicas de origem definida que não se pode afastar a lesão de alto grau e pela sigla apóie essa paciente com não se pode afastar a lesão de alto
grau uma conduta semelhante osdh essa paciente deve ser encaminhada para exame necroscópico e avaliação de office e dirigida de acordo com os achados no caso da lesão em trípoli ao de baixo grau conhecida como l cio a conduta é muito semelhante às lesões por as custas devemos repetir citologia e seis meses e depois de seis meses ela mantém atipia ela encaminhado para o corpo se copia se ela não tenha tip a mais a lesão regrediu ainda indicada coleta de mais um exame citopatológico em seis meses e depois ela volta do rastreio trim anual o que
muda são no caso das paciência que apresentam lesões de baixo grau e que têm até 25 anos nessas a nova citologia deve ser colhida em três anos nós pacientes entre 25 e 30 anos a nova coleta deve ser usada em um ano então nas pacientes abaixo de 25 anos e após três anos a lesão se mantém ela vai ser encaminhada para o concurso copia-se a lesão regredi essa paciente volta para o rastreio trienal a partir dos 25 anos de idade diante do laudo de lesão entre a filial de alto grau é indicativo a a realização
da coop e ameaça dirigida de acordo com os achados encontrados porque tem que se afastar a lesão por carcinoma in situ no colo uterino e a lesão do telhal de alto grau quando não se pode excluir uma micro invasão um carcinoma epidermóide vazou ou que haja uma suspeita clínica de invasão nessa paciente também deve ser encaminhada para compositor pia biópsia dirigida outro lado - com uma vez que nós sabemos que mais de 90% de luz dos cânceres do colo uterino são originados do epitélio escamoso da junção escalona podemos ter o adenocarcinoma em situou em vaso
do colo uterino também diante desse laudo a paciente é encaminhada imediatamente para o corpo se copia para avaliação e biópsia dirigida e também avaliação endometrial nas mulheres com 35 anos ou mais né aqui temos um aspecto de um colo alterado porque é um pouco diferente dos colos que nós mostramos anteriormente em que nós podemos ler que a lesão a a lesão ex o feed ou a lesão sugestiva de uma realidade é diferente da epd sofia são casos em tão bem menos freqüentes mas que o rastreamento grande objetivo do rastreamento é evitar que os pacientes cheguem
às unidades de saúde com essas lesões uma vez que nós sabemos que a evolução dessas lesões é muito lenta e por isso o rastreamento se tornar efetivo para evitar um diagnóstico de carcinoma invasor do colo uterino impacientes tão jovens como ainda dentro do nosso país e essa tabela proposto nesse novo protocolo de rastreamento ela é muito prática e eu aconselho que se tenha ela de fácil acesso nas unidades básicas de saúde porque fica uma consulta bem mais fácil de tudo que nós falamos anteriormente lembramos que ela vai dividir a conduta nas pacientes abaixo de 25
anos entre 25 e 29 anos e acima de 30 anos o objetivo de fazer com que o rastreio não seja muito invasivo nas pacientes abaixo de 25 anos e até de 25 a 30 anos é que nossa - que a lesão ela tem um vôo são lenta e que às vezes uma conduta muito invasiva pode causar vários procedimentos nesse colo uterino prejudicando o futuro reprodutor dessa paciente mas para manter a gestação porque ela pode ter sido submetido a vários biópsia ou atualizações do colo uterino quando algumas lesões mostram baseado em estudos é baseada em evidência
que podem ser acompanhados e tomada de decisões com cautela mas com o objetivo de evitar que as lesões se transformem em câncer obrigado pela atenção e agora nós estamos à disposição para responder as perguntas são as dúvidas de vocês em relação ao que foi apresentado é o exame especular o ter seria bom a gente poder escrevê lo melhor muitas das vezes que nós temos um laudo citopatológico normal o exame é considerado alterado na realidade pode ser o que nós acabamos de falar uma e topic uma nova zona de transformação e como o laudo citopatológico ele
tem uma sensibilidade uma especificidade muito grande a correlação entre o exame clínico e exames citopatológico é muito boa em que na maioria das vezes o que eu quero dizer que na maioria das vezes que o laudo está normal provavelmente não tem uma alteração pré mallaya uma lesão no colo do útero então seria interessante de se escrever que tipo de alteração no exame físico você observou que possa estar discordante principal do citopatológico por isso que tem um slide que nós colocamos que é justamente a respeito do critério clínico é lógico que essa pacientes ela começou a
atividade sexual os 11 anos e se ela teve outros mais demais parceiros ela tá muito mais susceptível a infecção pelo hpv e por isso ela pode ser uma paciente que pode ter uma pré disposição uma lesão pré maligna uma alteração celular daquelas loja escrevê-los o controle clínico dessa paciente é importante essa paciente não deveria ter perdido a oportunidade de receber a vacina de hpv e se durante o exame clínico anual dessa paciente o colo uterino não apresenta lesões se ela não apresentou nenhuma doença sexualmente transmissível na evolução do quadro dela é uma paciente que você
pode começar a colher citologia os 25 anos agora a partir do momento que ela passa a apresentar alguma doença sexualmente transmissível ou alterações no colo uterino fora do padrão de normalidade aí você usando o critério clínico pode antecipar a coleta do preventivo é a recomendação eo protocolo do ministério da saúde ela serve como uma grande base para a população geral mas não tem como uma recomendação no país tão grande como o nosso a englobar todas as possibilidades clínicas por isso o critério clínico e avaliação deve ser vistos mas baseados no seu exame e não apenas
pelo fato dessa paciente ter começado a atividade sexual tão jovem nessa situação ela geralmente acontece com a paciente na pós-menopausa principalmente uma pós menopausa mais avançada em que o orifício as zonas transformar a junção estão coluna se interioriza para dentro do canal cervical e às vezes muitos anos de menopausa sofre atrofia e há uma dificuldade realmente em colocar escovinha outra situação é são aquelas pacientes que só sofreram vários procedimentos cirúrgicos no colo uterino e que também desenvolver uma trava uma fibrose dificultando a coleta ou o que nós devemos fazer na prática clínica é expulso e
se colo uterino melhor possível durante o exame especular e tentar fazer a coleta da linha do sef esse mesmo havendo uma dificuldade e colocar a lâmina apenas aquilo que você conseguiu coletar não há indicação de fazer nenhum procedimento maior do que esse nenhum exame específico e o controle clínico dessa paciente e aguardar o resultado citopatológico na realidade a gente não tem essa descrição de hiperplasia escamosa nós temos apenas as alterações celulares está moza sejam elas astros né eu acho que h a lesão entre o material de baixo grau agora essa lesão de origem definida mas
o termo hiperplasia escamosa não é uma descrição do achado no exame é citopatológico a gente nós podemos encontrar uma terceira dose né que já está aqui acontece em principalmente em pacientes que têm prolapso vaginal prolapso uterino em que a mucosa vaginal passa a ficar exposta e não mais em intravaginal e ela passa a sofrer e que a utilização a queratinização também pode ser induzida por uma infecção virótica é na realidade um protocolo ele é sobre o rastreamento ea coleta de exames citopatológicos o teste de shiller houve o teste de ácido acético eles não fazem parte
dessa recomendação eles são é é uma uma prova clínica que deve que tem uma boa é importância ainda no dia a dia mas é ele não pode ser utilizado para uma recomendação de protocolo então o teste de shiller ele é mais fácil de ser realizada sua visualização é muito mais fácil a um olho não não tô acostumado com o exame ginecológico do que o teste do acesso à creche gosta do assédio que ele deve ser principalmente casas na realização do exame colposcópio ele é fundamental na realização do salão copos corpo e é a realização do
ácido acético do teste do ácido acético conjuntamente ao teste de shiller não aumenta a sua sensibilidade e especificidade no diagnóstico de lesões precursoras ou mesmo de lesões malignas do colo uterino e chama a atenção que o teste de shiller ele pode ser positivo em situações não é malignas não pré malignas do colo uterino às vezes é fibrose que ficou no colo uterino e as sequelas de cauterizações onde procedimentos cirúrgicos por um processo inflamatório recente infeccioso podem dar um chiller alterado sem necessariamente têm nenhuma alteração citopatológico não na realidade o exame a coleta continua a ser
indicada após os 25 anos de idade após duas coletas consecutivas a coleta trianual isso não vai diferir entre o paciente de 25 a 30 anos o que mudou é a conduta diante do laudo citopatológico alterado nessa faixa etária entre 25 a 30 anos se o paciente teve htv a paciente né teve hpv e ela no momento não apresenta mais a alteração clínica ou exame esse exame citopatológico dela está negativo depois de duas coletas anuais negativos ela volta ao controle triano ao segundo o protocolo ela continua a fazer o exame ginecológico anual mas depois de dois
anos negativos a sua coleta é triano a onça não tiver hp é é a infecção por hpv ativa aguda naquele momento não não não há nenhuma correlação entre o se surge na butique com a servir city crônica como expliquei o cisto de nabo tinha apenas a aaa as criptas hindus e eficaz que esse senhor izavam se exteriorizar o projeto acesse e que foram recobertos pelo critério escalou sofrendo um processo de metaplasia então esses edifícios ficam tampados no muco fica abaixo dele formando-se surge na verde ou se isso já é repensar não tem nenhuma correlação concelho
e city eu desconheço exame de sangue para hpv o que nós temos a captura híbrida em que a gente faz a análise de dna ser vital para ver qual tipo de hpv se a infecção do hpv o hpv não tem diagnóstico por exame de sangue mas se eu tenho um laudo citopatológico sugestivo já via tv e se eu tenho uma biópsia que não comprovou hpv a possibilidade é que essa lesão possa ter regredido ou no local da obra não seja um local acometido daí a importância da biópsia ser dirigida através do exame necroscópico realizado pelo
especialista a zona de transformação a gente mostrou que ela na maioria das vezes é um processo fisiológico então nós temos a zona de transformação típica que é simplesmente é recoberto de peter windsor cervical felipe ternes famoso isso é fisiológico não tem problema nenhum se nessa zona de transformação típica começam a acontecer alterações celulares esta desenvolve uma zona de transformação ativa ela passa a ser uma área de risco para doenças pré malignas do câncer do colo uterino mas na maioria das vezes um processo fisiológico então eu queria agradecer a todos a presença espera o material vai
ficar disponível espero que sirva de consulta é esse protocolo já está disponível para download na internet no próprio site do ministério da saúde e eu acho que facilita muito a assistência de vocês nas comunidades em que vocês atendem fazem a coleta do exame citopatológico uma boa tarde obrigado a todos
