Neumología - Tuberculosis pulmonar

[Música] la tuberculosis es una enfermedad que es muy prevalente en nuestro medio recordar que estamos ante una infección por el mycobacterium tuberculosis entonces este mycobacterium el técnico del exterior tuberculosis suele formar primero lo que se llama la típica prima infección entonces la prima infección o la tuberculosis primaria o tuberculosis primaria características siempre acordarse que la tuberculosis primaria como ven esta imagen es típicamente nodular y liar no con adenopatía característica y lo que suele producir 95% de los pacientes hacen esta lesión no primaria nodular típico nódulo de gong lo cierto el típico nódulo de gong donde

tenemos una un compromiso no un compromiso pulmonar de tipo neumonitis tuberculosa de tipo de neumonitis tuberculosa asociado a linfangitis tuberculosa y asociado a de nittis tuberculosa bueno compromiso de área entonces tenemos ahí la lesión clásica en el 95% de los casos en un 5% de estas de los ni en los niños que hacen esta infección la prima infección en un 5% pueden ir hacia una neumonía un 3% o pueden ir hacia la tuberculosis mil días es una tuberculosis pulmonar diseminada como ven la típica que esto es lo característico que se contiene muy bien el 95%

de los casos hacen esta lesión primaria que cuál es la base de la evidencia la evidencia en la evidencia va a ser obviamente el nódulo de goma va a quedar el nódulo de un característico y va a quedar un pp d positivo que significa mayor o igual a 10 milímetros esto entre la segunda y la sexta semana post infección entonces generalmente un pps hace positivo según quien significa pp de positivo o nódulo de gong que ha tenido prima infección nada más eso significa tuvo primer versión tuvo tuberculosis primaria después de otro close y primaria vamos

a desarrollar podemos desarrollar no cargando más frecuente la tuberculosis secundaria entonces una tuberculosis esta reactivación natural culos is post primaria una truck los y post primaria y turku los isde reactivación no en un 50 a 60 por ciento se reactiva del mismo nódulo de gol o puede ser nuevo contagio y puede ser incluso como ven esta imagen habitar yo en un 20 por ciento entonces puede desarrollar incluso cavitación típicamente apical qué tipo siempre pregunten al examen apical apical superior al picar posterior apical superior apical posterior pero anterior no no anterior superior y posterior pero no

apical anterior entonces se reactiva luego mayor frecuencia en el lápiz es entonces que cualquier cosa es la clínica característica la clínica característica de alta sospecha de alta sospecha se considera clínica características altas sospecha cuando un paciente tiene infiltrado infiltrado apical más uno de los siguientes más el hecho de que tenga no el hecho de que tenga el paciente fiebre vespertina sudoración nocturna después del fiebre de expert y la sudoración nocturna baja de peso ostensible o un una gamma una interferón gamma un igra positivo entonces el paciente tiene este infiltrado apical sumó algunos de estos le

llamamos no de alta sospecha entonces cuando yo tengo un paciente ya no adulto que hace todos que me hace 2 es un sintomático respiratorio no a un sintomático respiratorio que me hace una tos no muy frecuente no una tos con flema mayor de 15 días entonces yo tengo este paciente yo voy a decir este sintomático respiratorio que le hago sintomático respiratorio le hago dos becas no 13 no 42 pero al lado dos de casa ampliado dos becas y tengo qué posibilidades tengo posibilidad de que me salga positivo entonces ese es un pecado positivo no ve

acá positivo o tengo la posibilidad de que me salga negativo de acá negativo si este paciente con beca negativo tiene tiene clínica de alta sospecha va a ir a tratamiento va a ir a tratamiento empírico entonces va a ir al tratamiento sin confirmación bacteriológica pero por alta sospecha para ambos está tratando para el paciente de beca positivo como el pecado le habremos hablaremos prueba sensibilidad rápida que puede sensibilidad rápido hacer al negativo se le hará el mod en medio líquido y eres una prueba fenotípica que otras pruebas fenotípicas tenemos las pruebas fenotípicas además del mods

tenemos el gris tenemos el engine además del modo estas son las pruebas fenotípicas de sensibilidad rápida que nos demuestran sensibilidad que sensibilidad isoniazida y rifampicina núcleo básico y la prueba molecular están de modo hoy en día las pruebas moleculares la prueba molecular será la prueba molecular con sonda de dna en la técnica de son de dna la que se le hace al paciente ve acá positivo esta esta prueba molecular son de dna me dará 72 horas la respuesta y el mods entre 7 a 14 días y ahí sí voy a tener yo voy a tener

yo cuatro grupos de pacientes acá tengo tres grupos de pacientes bien definidos en primer lugar el presidente que es no tan sensible entonces tan sensible es el paciente que tiene que tiene sensibilidad a isoniazida y rifampicina sin ningún problema lacazette y voy a tener el paciente no tan resistente o llamado multidrogo resistente mdr s mutilado resistente va a ser resistente a isoniazida y rifampicina entonces a eso va a ser resistente entonces multidrogo resistente y puedo tener el paciente mono resistente mono resistente recuerden que resistencia a uno de estos del núcleo básico no puede ser resistencia

a iso energía oa la rifampicina alguno de los dos entonces tengo ya tengo tres poblaciones tengo mi población para sensible mono resistente multidrogorresistente siempre acordar cómo esté multidrogorresistente creen que se quede ahí nomás no este multidrogorresistente puede convertirse en extensamente resistente como es que a estos pacientes tanto el mono como el multi drogo le haremos cultivo cultivos acelerados cultivos básicos con antiviral más completos para primera y segunda línea y entonces este motivo ahora existente este modo resistente puede convertirse si le suma alguna resistencia no puede convertirse en polvo y resistente puede generar el poli resistente

y el mdl puede generar el extensamente resistentes y le suma a la resistencia y ciones johnny para piscina le suma un parenteral de segunda línea y de suma una fluoroquinolonas de segunda línea recordar que la flor y no lonas son las drogas y drogas para el manejo resistencia fluoroquinolonas y moxifloxacino y entonces tanto estos estos resistentes el mono el poli y el multi drogo tendrán tratamiento específico por el experto tratamientos de largo plazo solamente acordarse que la mayoría de ellos usa seis drogas eso como característica que su resistencia o sea su fracaso se determina recién

al sexto mes que sigue positivos cultivos y obk y la otra característica que siempre deben acordarse es que no es que el extensamente resistente es el único que recibe el tratamiento hospitalario los primeros seis meses entonces esas son las que artísticas debe acordarse básicamente nosotros tengo tres tipos de resistentes ya tengo tengo tres tipos hasta cuatro tipo de resistentes tengo cuatro tipos resistentes mono y poli quien se manejan casi muy parecido multidrogo y extensamente resistente que es el más bravo de todos el que tiene tratamiento generalmente mayores a 2 años y el pan sensible que

va a mí típico esquema 1 a mi típico esquema uno es que va uno que debe de conocer al revés y al derecho entonces la pregunta qué acá tienen varias plus de respondía ya tienen ustedes la prueba de sensibilidad rápida que puede ser fenotípicas o molecular a quienes se le aplica cuál es la clínica típica de sospecha y ahí viene la pregunta paciente con todos de dos meses de evolución que tiene su oración nocturna sudoración de parcela nocturna fiebre vespertina baje peso tocó el monte la tocó de mortis también pues es muy sugestivo pero estos

son los más pero lo más importante el infiltrado aplicar el filtro aplica que otro tipo de paciente tenemos este paciente es un clásico beca positivo no este es el más obviamente cómo serán las tuberculosis fueron las tuberculosis puede ser pulmonares y éstas pulmonares ok las extras pulmonares nos atenemos tuberculosis pulmonar y las extra pulmonares son aproximadamente nuestro medio un 19% casi un 20% y de ellas característicamente la más frecuente es la pleural es la pleural mientras que las pulmonares recordar que más o menos un 14% van a hacer europa decimales son considerados pulmonares ok pero

es natural culo si es que se le llama latente cuál es la latente e la tuberculosis latente de recordar siempre que es el paciente que tiene contacto tiene contacto con un bk positivo con un vasili feroz pero es asintomático asintomático desde el contacto es tiene contacto y es asintomático qué significa eso no solamente que no tiene síntomas sino que tiene la radiografía normal no puede tener ningún tipo infiltrado sea cuenta ese es el latente en este paciente nosotros que le vamos a ofrecer lo vamos a ofrecer quimioprofilaxis con isoniazida la quimio conexión hacía siempre y

cuando sea no independiente o sea no interesa si tiene de su pp de independiente de su pp de si es menor de cinco años y si el paciente vih/sida y dependiente de su ppp de su pp de dependiente que tengo un pp de positivo y si definitivamente el paciente entre 5 a 19 años y el personal de salud o el personal que cuida presos que tenga un pp de positivo los últimos dos años es la condición y esto les llama la quimioprofilaxis que suele hacerse hoy en día en niños durante tres meses o seis meses

y es solamente eso nacía a 10 miligramos kilo día porque recordar siempre que el esquema uno es la otra gran pregunta cuál es el esquema uno a mi esquema uno en mi esquema de cuatro drogas no que en una primera fase tiene isoniazida y rifampicina pirazinamida stand button ok entonces tengo isoniazida a cuánto le echó energía está a 5 miligramos kilo peso la rifampicina está a 10 miligramos kilo peso la pirazinamida está a 25 y el stand button a 20 ok 5 - ok entonces 25 y 20 están button s por kilo de peso ok

entonces es lo que se suele dar cuáles son los topes a lesiones y a que esas cinco su tope es 300 la rifampicina la rifampicina que es a 10 su tope está en 6 cientos la pila sin amiga que está en 25 su tope es 2 gramos o sea 2 mil 2 mil miligramos y la del etambutol mil 6 ciento se lo que siempre tienen que acordarse una primera fase que típicamente como es es 50 dosis 50 dosis que usualmente se le pone una un número delante por el número de meses dos el número adelante

es número de meses dos meses h rz ih y la segunda fase y la segunda fase ya lleva el mes delante 4 pero esta vez llevará h sub 18 sub 3 porque porque el sub significa veces por semana cuando no cuando no tiene sub es todos los días y rifa piscina sub 3 y qué significa esto que ambos van a ir a 10 miligramos por kilo tres veces por semana siguen manteniendo la rifa piscina sus 600 que sigue manteniendo sus 600 tope y acá sube hasta 900 el tope y esto suele ser 54 dosis entonces

es la otra gran pregunta clásica no cuáles son las dosis recordad siempre pero fundamentalmente es isoniazida y rifampicina cuál es la dosis quimioprofilaxis 10 cuál es la dosis de finandina me da 25 y de tambor 20 tope 1600 cuanto cuántas veces por semana será la escena cierre para piscina tres veces por semana y qué dosis en esta dosis característico cuáles son las variantes las variantes del esquema uno va a ser cuando el paciente tiene no cuando el paciente pues es la variante cuando el paciente tiene enfermedad sistémica o sistema nervioso central enfermedad no la miliaria

sistémica o con compromiso neurológico o con compromiso hostil articular se varía que la segunda fase y esa segunda fase va a ser de diez meses isoniazida y rifampicina por un total de 250 dosis por un total de ciento de 250 dosis o sea que significa eso que vamos a tener 10 meses continuos de isoniazida y rifampicina la dosis clásicas pero 250 dosis y la otra variante es cuando el paciente es vih cuando a veces de vih se le da su segunda fase solamente siete meses y suele decir la piscina todos los días ya no tiene

sus 175 dosis esas son las variantes que uno tiene que acordarse ok acá tienen ya la mayoría de las preguntas respondidas entonces las variantes no específicamente no dos segunda segunda fase básicamente ya no se da ya no sea tres veces por semana sino todos los días y por último siempre acordarse que los pacientes con tuberculosis son pacientes que estas drogas que son importantes disonancia linfa piscina recordad que siempre que le hizo disonancia bien para piscinas son los que actúan intra y extra celular y son bactericidas la rifa piscina actúa solamente intracelular y el stand button

no el stand button es bacteriostático después está definitivamente los efectos adversos en fa piscina pirazinamida tienen el mismo efecto adverso al primero hoy en día elevación de enzimas y elevación enzimática y de ahí ambos ambos como más característicos la hepatitis la hepatitis con la diferencia de que la rifa piscina es una hepatitis col esta chica con bilirrubina las altas básicamente no entonces la hepatitis ambos cuáles son las otras caras de nosotros efectos adversos que tiene acordarse siempre de la piscina me da hoy en día es hepatitis también puede haber y periodista mía sí pero ya

no hay gota no se considera gota y a un efecto importante y de la otan button sigue siendo no se olviden sigue siendo la neuritis óptica retro vulgar de litis óptica con su característica de maculopatía central disminución de la agudeza visual y la disco mía no la discapacidad para para diferenciar los colores rojo verde no rojo verde y marrón entonces esto es la característica de las drogas recordar que hizo en el cielo y funk vecinas son los más activos entre estos celulares y adicionalmente a eso éstos no se ajustan isoniazida y rifampicina no se ajusta

a la dosis renal mientras que están button se ajusta al cien por ciento de la dosis renal y pirazinamida intermedia [Música]