fala doc prazer meu nome é Leonardo e eu vim apresentar para vocês o módulo de Ortopedia e vamos iniciar agora os temas de infecção na ortopedia começando hoje pela osteom Elite então o que que a gente vai aprender hoje na aula Vamos aprender basicamente Qual que é a definição de homelite a classificação os principais mecanismos da osteom Elite E aí a gente já entra nos nos temas propriamente ditos que são a tem elite hematogênica aguda aí a gente vai abordar o diagnóstico quais os exames de imagem Quais exames laboratoriais E como que é o tratamento
dessa condição Além disso vamos abordar também as osteom elites subagudas e osteom Elite crônicas eu trouxe aqui uma questão para vocês lerem com calma pausar o vídeo e depois a gente vai chegar na resposta dela então pausem o vídeo e responda essa questão então o que que é doc a osteom elite né A ost it por definição uma inflamação no osso causado por um microrganismo infeccioso certo pode acometer a medula o córtex o periósteo tecidos moles que circundam o osso então todo o envelope em volta do osso pode ser acometido nessa situação resumindo é um
bicho dentro do osso fica mais fácil de entender assim né Lembrando que podem ocorrer infecções polimicrobianas principalmente em casos de pé diabéticos né que são aquelas lesões mais crônicas ou mesmo em trajetos de fístulas no caso de osteom merite crônica E aí como é que a gente classifica esses casos né a gente tem três formas de classificar podemos classificar pelo pela duração dos sintomas podemos classificar em aguda subaguda crônica né que é assim que a gente vai abordar principalmente nessa aula pela Via pelo mecanismo de infecção sendo o as duas principais a via hematogênica que
é a principal de todas né quando o paciente vai vai ter uma bacteremia ou seja vai ter bactérias circulando no sangue e aí por conta dessas bactérias pode se chegar até o osso e desenvolver a ostomel ou uma forma de dentro para fora a gente chama que é um mecanismo exógeno Então a gente vai lá e coloca o o bicho né dentro do osso e quais são essas formas né Por inoculação direta pode ser por uma fratura exposta paciente se quebrou tinha contaminação na rua na aonde enfim aonde o paciente tava úlceras Profundas pacientes que
ficam acamados muito tempo acabam pegando osteom Elite na região do sacro ou de forma iatrogênica que que é isso quando vai lá o cirurgião faz a cirurgia e às vezes acontece de de ficar uma bactéria dentro do osso aí pós cirúrgica e a gente subdivide também como resposta com a resposta do hospedeiro podendo ser piogênica ou não piogênica mas a gente não vai dar tanta importância a essas questões as outras duas são mais importantes doc falar um pouco sobre osteom Elite hematogênica aguda né que é a principal né a maior parte dos casos vão estar
inseridos nesse grupo como que é a epidemologia desse tipo de de situação né Principalmente crianças do sexo masculino com acometimento de metáfise de ossos do crescimento rápido certo então tu lembra de uma criancinha pequenininha lembra lá do macal cin pequenininho eh masculino que pode desenvolver uma infecção no no osso é é o tipo mais comum de infecção óssea então de longe essa aí é que a gente tem que ter mais atenção tem que tomar mais cuidado e a apresentação dela é de uma forma bimodal o que que é isso na ortopedia a gente usa bastante
esse termo bimodal quando tem uma distribuição um pouquinho diferente de acordo com a faixa etária então em pacientes com idade inferior a 2 anos ela vai ter uma apresentação em pacientes com idade superior a 2 anos vai ser uma apresentação um pouquinho diferente então em em pacientes mais jovens Nessa idade de abaixo de 2 anos vai haver um acometimento maior da epífise da metáfise e depois a gente vai ver o por que isso acontece e com uma idade mais avançada assim que vai atingindo um pouco mais de maturidade esquelética vai havendo acometimento maior da diáfise
e dos Ossos longos é um dado muito importante que mais da metade das dos pacientes com osteom milite aguda hematogênica tem idade inferior a 5 anos então isso aí é mais um dado para você colocar na cabeça ó a criança sexo masculino pequenininho e a principal causa daquelas vias que a gente falou é a bacteremia Mas que que é isso é uma bactéria que Tá circulando no sangue certo então bacteremia aí isso junto com algum fator predisponente aumenta ainda mais o risco de desenvolver a osteomed Mas qual o fator eh predisponente Doutor trauma local então
o paciente bateu ali naquela região tinha uma pacientes com doenças crônicas pacientes desnutridos e pacientes com alteraç no sistema imune então esses são os fatores de risco vamos lá e esse slide doc da fisiopatologia é a fisiopatologia basicamente tentando resumir e é bem aquela lógica Como eu havia comentado com vocês da bacteremia então paciente tem uma bactéria circulando no sangue essa bactéria Em algum momento vai chegar aqui na região metafisária eh se instalar nessa região e vai haver uma um início de proliferação bacteriana com a reação inflamatória local e potencial formação de abcesso com o
crescimento do abcesso vai haver um aumento da pressão intramedular podendo haver então um acometimento do periósteo saída desse material purulento e se não tratado né que é isso que acontece com as osteomed ites crônicas eh o processo pode levar a formação de sequestro ósseo que é algo que a gente vai ver ali mais paraa frente então nessas duas imagens aqui a a gente consegue ver muito bem né E essa distribuição dos vasos que chegam na região né mais da epif da metáfise do osso imagina que a bactéria tava aqui no sangue e ela vem para
se aloja aqui e aí começa o desenvolvimento da do abscesso que é nessa imagem a gente consegue ver podendo acometer então partes moles podendo acometer várias lesões E aí qual que é a diferença então dos pacientes com idade inferior a 2 anos e pacientes com idade superior a 2 anos basicamente os vasos sanguíneos então pacientes com idade inferior a 2 anos os a metáfise tem menos células fagocíticas então menos células de defesa e os vasos cruzam a fise cruzam a placa de crescimento que é aquele risquinho que a gente viu na imagem dividindo a epífise
da metáfise certo então como os vasos cruzam essa região as bactérias também TM a tendência a conseguir alcançar a epífise e ter um acometimento maior dessa estrutura e por Por isso as lesões tem uma tendência a ter um prognóstico menos favorável por quê Porque a placa de crescimento é uma estrutura muito importante paraa criança e é ali que vai crescer o osso Então imagina você tem uma lesão ali né uma guerra vamos dizer assim tem bactérias tem o teu sistema imun lutando com aquilo e acaba destruindo esse campo de guerra que vira essa região por
isso paciente pode crescer com deformidades angulares né nos membros encurtamento dos membros inferiores e isso é uma é muito grave vira uma tragédia porque aí o paciente tem que tratar por muito tempo né com tratamentos cirúrgicos mais agressivos em pacientes com idade superior a 2 anos já essa fise fica funcionando como uma barreira Então os vasos não passam pra parte de cima vamos dizer assim e aí acaba se acometendo aquela região podendo ter uma um acometimento maior da metáfise paraa diáfise certo eh Essa é a principal diferença vamos lá então e nos adultos porque pode
acontecer também Mas é muito menos comum então nos adultos é pode acometer pacientes imunossuprimidos e também há um risco muito maior de acometimentos em corpos vertebrais A gente vê mais na emergência isso acontecendo paciente chega tá tem uma dor lombar E aí pode ser uma osteom elite e aguda hematogênica por por acometimento vertebral E por que que isso é importante porque existe um risco maior de fratura patológica então quando esse processo infeccioso inflamatório se instala na região vertebral o osso fica mais frágil e com isso um trauma mínimo pode gerar uma fratura pode quebrar por
isso que merece tanta importância Mas vamos lá do que bicho afinal de contas que chega lá que que a gente tá falando tanto o principal é o estafilococos aurius né esse é o mais comum de longe a gente vai ver também que na artrite séptica também é o mais comum mas também existem outros agentes etiológicos como strepto coco do grupo B bactérias Gran negativas e um detalhe importante prestem bastante atenção que isso é até questão de prova tá em pacientes com usuários de drogas intravenosas eh a pseudomonas vem a ser o principal patógeno e em
pacientes com lupus e anemia ou anemia falsiforme o principal agente etiológico é salmonela que é ela da maionese tá Então vale a pena prestar atenção porque isso é questão de prova certo e qual que é o diagnóstico como é que são os parâmetros diagnósticos na clínica né como qualquer infecção o paciente vai ter um quadro de dor edema pode ter sinais de sintomas sistêmicos como febre anorexia irritabilidade abatimento e impotência funcional mas um dado importante é que pacientes com extremos de idade então pacientes muito jovens criancinhas muito pequenininhas ou pacientes muito idosos Eles não têm
uma maturidade imunológica tão importante e os sintomas podem ser mais frustras no começo paciente pode não ter tantos sintomas isso confunde e retardo o diagnóstico beleza doc quais são os exames laboratoriais principais paraa avaliação da aust melite VHS PCR leucograma tá Esses são os principais sendo que o PCR é muito mais sensível do que o VHS o PCR tende a normalizar com uma semana do tratamento né o pico dele se dá em um dia até dois dias do início da infecção e o VHS já é um pouquinho mais [ __ ] esse processo Então vamos
dizer assim o pico É em três a 5 dias da infecção e se normaliza apenas três semanas então talvez não seja o melhor exame para você monitorar a evolução do tratamento com uma semana porque o VHS pode est alto ainda e o hemograma que a gente costuma pedir sempre os leucoses não tem uma não é não são tão fidedignos assim porque podem estar normais principalmente nas fases iniciais então tu faz o leucograma aí não ver nada muito significativo e é isso aí e com relação aos exames de imagem primeiro exame de imagem radiografia a radiografia
não vai apresentar alterações ósseas no início do quadro então um paciente chega tá com dor há dois dias ali a gente faz um raio x e esse raio x vai vir normal esse Raio X tende a se modificar apenas com duas ou três semanas Dev evolução da doença eh e aí a gente precisa lançar mão de outras estratégias como por exemplo a cintilografia ósea que é um exame um pouquinho mais caro né mais difícil de acesso a É nos Serviços Hospitalares mas ele é positivo já em 24 a 48 horas então se veio O negativo
já exclui a doença então eu trouxe essas imagens aqui para vocês verem aqui em cima é uma radiografia que tem detalhes sutis de infecção e essa infecção fica mais no aspecto lateral do femor distal né Isso é mais difícil de enxergar mas para vocês verem como é algo Sutil mesmo no olho do ortopedista ou do clínico que tá avaliando e aqui embaixo eu trouxe uma cintilografia para vocês avaliarem olha como é ela avalia o corpo inteiro e notem que fica preto nessa região do joelho Isso aqui é uma área de hipercaptação é esse termo que
se usa na cintilografia mostrando então uma área de osteom elite ali na região do joelho e outro exame importante é ressonância magnética é um exame muito bom porque Ajuda nós a delimitar a a extensão da lesão então a gente consegue ver muito bem E os abcessos intraósseos e os abcessos super osais outro exame que pode ser utilizado é ultrassom que ajuda muito a gente para diferenciar a celulites do ma osteom merite então na prática Clínica não é um exame muito bom um exame muito muito bom é a aspiração do osso não tem nada melhor do
que você pegar uma agulha de grosso calibre colocar dentro do osso aspirar e ver que que tem ali né então você vê a cor você vê eh coloca num laboratório para fazer análise da cultura análise de celularidade então a aspiração do osso é muito importante Chegamos no diagnóstico e agora como é que a gente trata isso então o tratamento pode ser composto por duas formas um tratamento clínico e cirúrgico certo quando a gente vai optar por um tratamento cirúrgico Principalmente quando há uma presença de abcessos ósseos né nesse tipo de situação o abcesso é mandatório
fazer uma cirurgia tu tem que tirar aquele pus que está lá dentro do osso e complementar esse tratamento com antibióticoterapia por quatro a se semanas Então se instituído de forma precoce isso diminui a morbidade e podendo até diminuir a mortalidade em casos mais severos né lembrar que não é semic cirúrgico mas se tem abscesso tem que operar beleza fechamos a ostomel aguda né que é o principal Vamos paraa osteom merite subaguda né então como o próprio nome já diz a osteom merite subaguda ela é mais subaguda é um pouquinho mais lenta não é tão rápida
quanto a osteite aguda então ela vai ter um início mais insidioso a gente chama isso de forma atípica paciente não vai apresentar uma clínica tão exuberante aquele quadro de dor forte aquele quadro de edema então é é mais devagar o negócio aqui né É é menos comum do que a osteomed teratogênica há o acometimento dos Ossos longos dos membros inferiores principalmente e a idade média é de 7 anos e meio tá então lembra que na osteom merite aguda a idade já é um pouquinho mais precoce né pacientes mais jovens lembra que mais da metade ficam
abaixo dos 5 anos e nesse caso é um pouquinho mais eh lentificado esse processo E por que que ele é lentificado Existem duas teorias uma que o hospedeiro no caso nós somos mais resistentes Então a gente tem eh o contato com a bactéria nosso corpo já tem uma capacidade de lutar com aquilo e fica lutando uma semana duas semanas até que a gente perde essa guerra e a bactéria se instala de vez no osso eh ou o vírus a a virul ência do do microrganismo perdão da bactéria e não é tão grande então vamos dizer
assim um estafilococos auros mais fraquinho assim ele chega no nosso corpo começa a batalha ele não é tão forte não é um gladiador e aí acaba que em algum momento a gente perde essa guerra e se est lá osteom medite subaguda né paciente também que teve um uso de antibiótico prévio Ficou usando antibiótico isso retarda o processo e esse atraso geralmente ele é com um tempo superior a duas semanas por isso ficou esse processo Meia Boca ali acontecendo até que uma hora ou outra acontece de verdade né e qual que é a manifestação Clínica mais
importante é a dor paciente sente dor leve uma dor moderada não é uma dor tão grande porque senão o paciente viveria viveria na emergência procurando o serviço e teria sido feito esse diagnóstico mais precoce e alguns pacientes podem apresentar febre Tá mas não é algo tão comum quais são os exames laboratoriais mesmo os exames laboratoriais da aguda então VHS PC leucograma e também interessante solicitarmos as hemoculturas que podem ser positivas em 20 a 40% dos casos é pouco mas nos traz uma luz e e a ressonância magnética também é um excelente exame aí não Laboratorial
mas exame de imagem um excelente exame pra gente conseguir precisar o tamanho das lesões e fazer o diagnóstico diferencial com algumas outras lesões né porque um dado muito importante é que as osteom merites subagudas fazem diagnóstico diferencial com tumores ósseos Esse é um dos principais pontos existe inclusive na ortopedia uma classificação pra gente comparar o aspecto da osteom medite subag unnica subaguda com as lesões e tumorais certo mas eh é algo mais para especialidade mesmo e como que é o diagnóstico Nada melhor do que fazer a biópsia e a cultura você vai lá no osso
Puxa aquele tecido leva pro laboratório faz o teste e em 60 0% dos casos veja que não é tanto assim se for ver né mas em 60% dos casos há a identificação do patógeno né e como que a gente trata isso vai tratar com antibióticoterapia seis semanas e caso não se resolv não se resolveu aí a gente tem que curetar tem que ir lá e tirar essa lesão que ficou instalada no osso mas e aí doc pronto não resolveu virou crônica então de subaguda virou crônica Quais são as características né então a característica principal de
osteomielite crônica e ela é a presença de osso morto infectado rodeado Por osso esclerótico e relativamente a vascular coberto por um periósteo espessado e músculos subcutâneos cicatriciais então assim ó um texto muito grande pra gente falar assim ó sequestro ósseo essa é a palavra chave da osteom Elite crônica Então tudo isso que a gente leu agora que a gente conversou é para falar que vai ter sequestro ósseo certo certo trouxe uma imagem de ressonância mostrando isso é essa presença de sequestro ósseo que é essa bolinha que fica aqui nessa região percebam que ali vira como
se fosse um escudo Então esse envelope cicatricial acaba por promovendo uma proteção contra o antibiótico Imagina a gente colocar antibiótico e passar antibiótico para esse paciente o antibiótico chega no sangue mas ali não entra por isso que cronifica e acaba sendo difícil de tratar e precisa de um tr ento muitas vezes muito mais agressivo do que as outras os outros casos de osteomielite os pacientes podem apresentar exacerbações né Por exemplo o paciente começa a sentir dor do nada é um processo muito longo né então às vezes ele fica um do anos com essa osteomielite ali
incomodando o paciente e esse essas agudizações podem ter relação com fístulas que é a comunicação do ambiente externo com o osso né então você tem lá a bactéria dentro do osso essa comunicação acaba por por promover uma secreção exagerada e o paciente vai apresentar essa babação Zinha fica saindo secreção naquele naquele buraquinho que fica na região da pele Isso incomoda muitos pacientes aí a gente tem que fazer uma cirurgia muito mais agressiva às vezes tirando debrid todo o tecido eh E torcer para que fique bem então na clínica os pacientes podem ter as fístulas podem
ter pontos Dolorosos eh e um dado importante é que esses pacientes por ter essa essa gu dentro do osso por muito tempo Acaba promovendo Uma instabilidade uma fragilidade óssea naquele ponto e isso é um risco maior de fazer fratura patológica igual que acontece com a coluna que eu falei para vocês antes né os laboratórios mesma coisa laboratório de VHS PCR hemograma mas nesses casos os exames não são tão significativos às vezes podem até ser normais né em caso de emerite crônica e E aí a gente lança a mão dos exames de imagem como por ex
por exemplo as radiografias que a gente pode ver essa esses sinais de sequestro ósseo a tomografia que é o melhor exame para ver osso também é um excelente é um excelente exame podemos lançar mão de cintilografia óssea da ressonância mas nada substitui a biópsia que é o padrão ouro e como que é o tratamento tratamento a gente vai fazer a supressão com antibiótico Ou seja pode iniciar com antibiótico eh mas não vai resolver lembrando e precisa fazer um debridamento cirúrgico extenso né Então dependendo do tamanho da lesão Às vezes a começa um osso inteiro precisa
utilizar técnicas cirúrgicas muito muito mais avançadas Coloca aquele fixador externo em alguns casos do tipo Iris arov que a gente escuta falar bastante que é como se fosse aquela gaiola que a gente escuta a família falando Ah tem alguém que tinha US usava a gaiola provavelmente pode ter sido por uma por uma osteom medite que esse paciente estava usando Eh geralmente ele não cura sem cirurgia tá e depois que você fez cirurgia você tirou todo aquele tecido morto aquele tecido necr óo Aquela aquele tecido com pus aí Face antibiótico terapia por se semanas e torce
para que não tenha restado nenhum pouco nenhum restinho de bactéria lá dentro trouxe um macete para vocês tá como todo bom macete tem que ser ruim para tentar lembrar então osteom milite crônica OMC C de sequestro eu sei que é com s tá mas para lembrar mesmo aí eu trouxe aqui um bandido né sequestrando só para ajudar a a lembrar aí trouxemos então uma questão que para vocês tentarem responder uma questão sobre a epidemiologia né então com relação às osteom elites qual o principal agente etiológico e qual o sexo predominante Vimos que o principal agente
etiológico é o stafilo aurios e o sexo predominante é o sexo masculino certo então tá aqui a respostinha gabarito eh Essa é a questão que trouxemos no início da nossa aula né com relação a osteom merite aguda hematogênica é correta afirmar que a antibióticoterapia deve ser iniciada após o aparecimento radiográfico da lesão B aspiração óssea associada a antibióticoterapia é tratamento eficaz C inicia-se pela metáfase o germe mais frequentemente é o strep coco D nos lactentes os achados laboratoriais são frequentemente inconclusivos e o tratamento cirúrgico deve ser realizado em qualquer de suas fases não né então
respa correta é a letra D Lembrando que os extremos de idade os pacientes vão ter um sistema imune fragilizado e por isso os exames laboratoriais vão ser frequentemente inconclusivos né Eh o tratamento cirúrgico deve ser realizado quando tem abcesso lembra eh o o germe mais comum é o estafilococos áulus tá isso aí são os dados mais importantes da questão trouxemos um flash Card aqui para vocês tentarem lembrar dos principais agentes etiológicos estulo áureos strepto coco do do grupo B e o hemófilos influenza e qual o principal organismo infeccioso mais comunmente encontrado em usuários de drogas
intravenosas pseudomonas lembrar da pseudomona né Eh e qual o principal organismo infeccioso mais comummente encontrado em pacientes com hemoglobinopatias e lupus eritematos sistêmico salmonela tá a da maionese na prática Clínica eu trouxe algumas imagens do Campbell que é o nosso livro base da Ortopedia e mostrando essas lesões que ficam aqui na região metafisária certo então tá aqui eh as lesões que confundem bastante com lesões tumorais E além disso essa radiografia em perfil mostra uma região com sequestro ósseo né então uma uma região de osteom Elite crônica vamos lá doc então fazer um resumo da aula
né com os principais pontos Qual que é a definição inflamação do osso causada por um organismo infeccioso podemos classificar como aguda subaguda ou crônica lembrar que aguda é a mais comum e é mais importante principais agentes etiológicos stafilo aurus principal de todos lembrar que em usuários de drogas intravenosas a pseudomonas toma frente e o em usuário em pacientes com hemoglobinopatias e lupus é a salmonela agora falando da osteom merite aguda é mais comum insem sexos crianças do sexo masculino com acometimento metafisária de ossos de crescimento longo paciente vai apresentar dor edema flogose e eventualmente a
clínica pode ser mais frustra então pacientes podem não apresentar tantos sintomas eh nos extremos de idade os exames VHS PCR exames de imagem lançarão de radiografias ressonância magnética cintilografia e aspiração do do osso e o tratamento é composto pelo antibióticoterapia por seis semanas e o tratamento cirúrgico quando tiver abcesso nas osteom merites subagudas que que a gente tem que lembrar que há um atraso no diagnóstico principalmente por duas semanas e faz um diagnóstico diferencial com tumor tá e na osteite crônica lembrar do sequestro ósseo lembra daquele macetinho seia de sequestro eh e o tratamento cirúrgico
normalmente costuma ser bem agressivo Beleza beleza galera Então essa foi a aula de osteom elites primeira aula do módulo de infecções na Ortopedia e Espero encontrar vocês aí na próxima aula que vai ser artrite séptica
