DozeCast #120 - Clinicagens em Hipertensão Arterial - Ft. Dr. Paulo Lins

[Música] [Música] Esse é o 12 cast o podcast da 12 por8 bom dia boa tarde boa noite seja qual for o horário que você esteja nos ouvindo meu nome é William Batá e hoje o nosso doc é novamente gravado vai ficar disponível aí no nosso canal do YouTube pros nossos milhares de fãs e hoje é um tema muito interessante que eu já pedi pro pessoal para gravar faz um tempo que É sobre clinicagem em hipertensão a gente vai falar um pouquinho sobre o diagnóstico né Principalmente sobre o tratamento e os efeitos colaterais que às vezes

a gente não se atenta tanto em cada classe de an hipertensivo e eu tô ao meu lado meu fiel escudeiro Marcos meniconi Marcão Conta aí pra gente tudo bem Eu não tô acostumado aqui gravar a primeira vez né aqui no Doc gravado e obrigado pela Apresentação mas eu vou apresentar Quem vai ser a estrela hoje Aqui do nosso doc que é o Dr Paulo Ricardo gess solo Lins o Paulo Lins ou plins pros mais íntimos né eu não sabia se ia falar isso tudo bem Já o Will já soltou o o Paulo nosso convidado de

hoje ele é nefrologista e pelo MEC sbn intensivista pela MB dout ciências eh em nefrologia pela iepm Unifesp ele foi coordenador da UTI de nefrologia e cirurgia vascular do HC FM USP por 5 anos e é diarista da unidade semi-intensiva do pronto socorro do Hospital São Paulo hospital universitário da Unifesp Além disso é gerente médico da linha da renalda Baxter hospitalar certo E além disso o maior eh qualificação do Paulo ele vem há 10 anos sendo homen agado pelos residentes de clínica médica da escola inclusive eu e o Will eh a gente ainda não faz

10 anos que fiz Clínica mas já faz um tempinho nesses 10 anos a gente o elogiou também nos nossos anos o Paulo tudo bem Paulo Boa tarde William Boa Tarde Marcos um grande prazer est aqui É uma honra ser convidado para um nefrologista um clínico vindo falar de hipertensão junto com os cardos é sempre uma honra e um grande desafio né É espero que hoje não tenha aquela velha briga cio versus nefro né Não isso não existe não existe é dose de furo quanto que a gente vai fazer só na vida real aqui a gente

não vai falar sobre isso então pessoal basicamente a gente vai falar algumas clinicagem do ponto de Vista de Diagnóstico depois a gente vai falar tratamento não farmacológico quanto de sal quanto de atividade física e vai focar muito mais no tratamento farmacológico principalmente das cinco principais classes né e e cabrá vamos falar do BCC diurético tiaso espone dá uma pincelada em Beta bloqueador e no final hipertensão no dialítico eu acho que é a dúvida da maioria dos cardos né Marcão Como manejar como que eu faço o que que tem mais benefício a a Experiência do Paulo

vai ser muito importante durante todo ep de todas as clinicagem que eu acho que eu vou até boiar um pouco aqui vocês vão dominar as clinicagem para quem não sabe o Marcão eu e Marcão a gente fez clínica na Paulista né Marcão foi maor mais mas ele tá tanto tempo na cárdio depois fez hemodinâmica agora vai para estruturar na hemodinâmica que eu acho que de clínica né Marcão ainda tem que estudar bastante tive que estudar mas então Paulo assim o que a gente lógico a hipertensão a gente busca sempre na consulta até do qualquer médico

generalista cardiologista nefro né E a gente vai buscar principalmente fatores de risco a gente já fica de olho né então a gente sabe que o sedentarismo a obesidade a ingestão de sódio elevada que é maior que 5 g de sal ou 2 g de sódio e aumenta a chance do paciente ser hipertenso é ingestão de álcool também di área é tem um fator para hipertensão Além da apneia do sono e outros fatores mas Paulo a gente sabe a gente mede né no consultório eu acho que a gente quando atende no consultório uma grande dúvida que

vem sempre é putz jaleco branco e na na vida real realmente uma grande parcela o paciente fala não mas eu meço em casa e como que a gente pode é como que a gente pode fugir disso né a diretriz brasileira de 2020 ela até orienta que pacientes que você avalia lesões de órgão alvo e não encontra Realmente pode ser um um jaleco branco né Como que você começaria assim esse pelo diagnóstico da Hipertensão Olha como dentro da nefrologia minha subárea de pesquisa é hipertensão e distúrbios metabólicos e sempre na discussão na pós-graduação e do doutorado

é como lidar com esse tipo de paciente né E talvez a as formas de monitorização domiciliares são as formas mais interessantes e que vão trazer pra gente vão agregar muito valor no Resultado que a gente encontra então o mapa ou aquela orientação a velha e boa orientação de pega uma caderneta e anota as medidas da da sua monitorização domiciliar no mesmo horário nas mesmas condições e uma dica interessante Ah poxa como que eu oriento isso lógico tem disponível mapa pede mapa uhum tá disponível tá fácil mapa vai ser mais fácil mas incomoda o paciente eh

eu toquei um protocolo de pesquisa que todo paciente tinha que fazer pelo Menos duas mapas no começo do protocolo E no fim do protocolo e era uma vida quebrava mapa no ônibus dava ruim quando dormia soltava o aparelho assim na vida real mapa é difícil o resultado que ela agrega pra gente do ponto de vista de Cuidado pro paciente é incrível mas ali na prática Opa fica difícil uma dica Talvez seja pedir pro paciente orientar pras orientar três medidas por dia todo dia não intercala hoje de manhã no outro dia no almo outro dia antes

de dormir Ali seis a 10 medidas a gente consegue ter um número relativamente bom e tentar dar uma ideia negócio para quem faz consultório uma dica boa é orientar o paciente ativamente que ele não deve medir a pressão quando ele tá passando por estresse por dor por famosa nucalgia ele vai lá mede a pressão tá alta por D porque ele não mede quando ele tá bem quando ele tá Tranquilão tal ele não mede ele mede Ele acha que tá alguma coisa errada né tem Que aferir quando tá bem eh existe até umas tabelas super interessantes

de as coisas básicas da medida de pressão arterial né elevar o membro não cruzar a perna tá com a bexiga vazia não ter fumado não ter bebido tá numa situação confortável tá num ambiente confortável tudo isso afeta tem tem literatura que fala que só por tá excesso de frio excesso de calor você pode ter uma variação de medida de 10 a 20 pontos é muita coisa é muita coisa inclusive com Tratamento a gente objetiva diminuir 10 a 20 minutos de merc sóli tem literatura falando se o consultório estiver muito gelado e o paciente tiver com

frio na hora da medida pode ganhar até 20 Poxa é muito então Eh realmente a gente pode ter aí aparece jaleco branco né literalmente a gente vai ter jaleco branco vai ter muita coisa mas de orientação assim como Clínico seria mapa para quem consegui uhum para quem não consegui uma mrpa e a grande dificuldade Para todo mundo que trabalha com hipertensão ou quem atende paciente hipertenso são os números né e eu vivi durante a minha formação acadêmica todos os trai que saíram e as mudanças dos guidelines né era 14 por9 beleza aí baixou 130 por

85 a 12x 8 eh e aí a gente tem que usar o bom senso né a gente tem que olhar muito paciente eu não gosto de me firmar em números fixos de guideline a europeia tem um número a Americana tem um número a brasileira tem Um número mas eu gosto de seguir um padrão isso a gente tem que ter uma orientação né claro a gente vai avaliar o paciente Ah um paciente mais idoso mais frágil Calma Vamos lá eh Vamos pensar duas vezes em otimizar terapia ou o paciente mais jovem a gente fala ah o

paciente tá com 149 em casa tá tranquilo loupa talvez não talvez paciente com mais fator de risco cardiovascular a gente queira uma pressão um pouco mais controlada né perfeito eu eu achei legal Que o Paulo falou isso que às vezes a gente não tem nem na na cabeça direto Ah o do mapa qual que era o valor o da pressão em casa qual que era o valor né então achei legal que o o Paulo falou né no no mapa ele assim o diagnóstico seria da Média maior que 13 por8 né mas eles a gente tem

hoje a classificação da cidade brasileira da pressão ser nor ótima na verdade abaixo de 120 por 80 ou seja eh seria 11 por7 isso ele chama de p normal e pré-hipertensão é então eles eles Confundiram um pouquinho né do 120 ao 129 seria ainda normal e 80 84 de diastólica e a gente começa a pensar em hipertensão e ficar mais atento quando passa de 130 de sistólica e mais de 85 85 889 de diastólica a gente começa a ficar mais preocupado perfeito uma coisa que acho que a gente tem que falar é pa no consultório

o ideal seria a gente fazer mais de Duas Medidas obtidas com 30 segundos de intervalo mais ou menos entre elas e o valor anotado se a média Das Duas Medidas e uma coisa que a gente sempre confunde é mapa mrpa e o ampa ampa é o paciente que vai fazer autom medidas da pressão arterial o paciente vai ter o o aparelho dele né o ideal que não seja de pulso Mas você vai falar ah de pulso não vale não a gente tem que saber adequar então o ideal seria fazer pelo menos 7 medidas né no

período de 16 a 72 horas assim para falar que é um ampa mesmo senão a gente falar notas pressões em casa diferente do ampa a Gente tem o mrpa que é um pouco mais confortável com que o mapa Mas ele tem protocolos estabelecidos então assim o paciente tem que acordar isaz a bexiga tem todo o protocolo o aparelho vai ser do médico normalmente vai ser um aparelho de braço né quanto o mapa não como o Paulo disse a gente fala muito mrpa mas é ampa que a gente faz exatamente cal por definição não é isso

então mrpa tem um protocolo pré estabelecido eh O Diagnóstico é igual é muito semelhante ao do ampa tudo bem pra gente falar de Diagnóstico né inclusive uma uma nova coisa da diretriz de hipertenção sociedade brasileira é colocar o ampa como diagnóstico é bem discutível né Eu acho que assim se a gente tem outras possibilidades a gente tem que abrir mão com certeza mas no contexto de pandemia que a diretriz foi lançada Talvez o ampa ajude como diagn principalmente como segmento desses pacientes e o mapa a Gente tem a medida nas 24 horas de tempos e

tempos o aparelho começa a medir e para a gente falar que o mapa é bem feito a gente tem que ter pelo menos 16 medidas na vigília adequadas e pelo menos oito medidas durante o sono e um detalhe importante é que o mapa mostra-se um pouco melhor na avaliação de eventos cardiovasculares do que a pa no consultório que que você consegue falar mais pra gente um pouco de mapa a não ser tipo ah olhei a pa na na a média Da pa na a pa média na vigília e a pa durante o sono o que

que a gente pode olhar mais um pouquinho no mapa Paul acho que o o principal ponto que a gente vai olhar é o descenso noturno que isso tem vasta literatura falando que tem que existir o descenso noturno de pelo menos 10 pont 10 pontos percentuais até 20 pontos mais que 20 é perigoso né quee chamado hiper diper né os os descensos exacerbados menos que 10 pontos ou até a hipertensão durante o período noturno Acende sinal de alerta para algumas causas será que é uma apneia obstrutiva Será que tem alguma coisa acontecendo com esse paciente então

primeira coisa além de olhar as médias de Pressão Total vigília e sono é olhar o descenso noturno Isso realmente é um ponto bem impactante outra coisa interessante que eu gosto muito de olhar é aquela tal situação que o paciente te conta Poxa minha pa é muito oscilante eu bato 150 160 de sistólica Mas eu passo o dia inteiro normal uhum e aí você pede um mapa Teoricamente você tá vendo médias ali só que um um ponto interessante olh é uma variável chamada de carga pressórica tem a carga pressórica sistólica diastólica e total que que é

isso carga pressórica que é a quantidade de medidas que estavam acima da do limite daquela normalidade né do que aquela daquele exame detectou E aí pode ser eh tanto pela diretriz brasileira quanto Pela diretriz Americana e aí o ponto interessante é que você consegue pegar esse paciente você consegue ver o paciente que faz Picos isolados ou seja ele tem uma carga pressórica baixa a pé sobe muito mas no fim do dia a média dele fica boa e a pa termina sendo controlada e aquele paciente que é persistentemente hipertenso que a carga pressórica dele é elevada

número mágico ali 40 50 por né Car 40 50% tem evidência em Cima disso vocês me perguntarem tem evidência fraca uhum a maior evidência é que quanto maior a carga pressórica mais remodelamento a gente vai encontrar mais desfecho duro de mortalidade de de me a gente não encontra ainda mas é uma variável interessante que vale a pena a gente ter propriedade do que é aquilo para entender como que a pressão do paciente funciona às vezes é um paciente que faz Picos e vales muito importantes que a gente vai pensar opa não é uma Hipotensão ortostática

ele não tá fazendo alguma coisa do tipo ou é o paciente que fica persistentemente pert aí ele tem mais risco perfeito e uma coisa importante voltando um pouquinho para falar do do descenso noturno normal entre 10 e 20% entre 0 e 10 descenso atenuado e pode ter a gente pode ter inclusive um aumento da pressão durante o sono e a gente sabe que esses pacientes TM pior risco cardiovascular teve um estudo muito interessante que Foi o i Trial h y g a que mostrou Será que a gente dá o antipertensivo à noite eu tenho benefício

de desfecho e esse estudo mostrou benefício de desfecho Porém tem outros estudos que falam contra teve o time Trial né de tempo mesmo publicado no delance 2022 com muitos pacientes que mostrou assim poxa talvez não Valha tanto a pena eu tratar a noite minha opinião não sei qual é de vocês Poxa eu vou dar uma monoterapia vamos dizer o paciente é um hipert estag Um sem muito fator de risco cardiovascular vou dar uma monoterapia tem estudo mostrando benefício tem estudo mostrando que não tem tanto então talvez vamos dar de noite aí né já no benefício

da dúvida né da dúvida PR n Eu tenho duas ressalvas falar ressalva pró eu eu acredito em [Música] [Música] cronotermostato acho melhor não né você vai realmente colocar um diurético Tiazídico à noite pode aumentar a taxa de Idas ao banheiro e pode aumentar queda o risco de queda sim os estudos mostraram que parece ser seguro Uhum mas eu realmente não sei eu ainda tenho dúvidas se eles aferiram de maneira correta queda e potencial risco de evento adverso de potena noturn isso com certeza era um dos fechos que tinha que ser avaliado nos estudos né mas

sim ah vamos lá uma monoterapia com ano de de pino Você vai deixar um l de pino ali de Noite talvez colocar de noite Vá bem né e e outra comodidade posológica do paciente se o paciente falar não eu me importo prefiro tomar de manhã antes de ir pro trabalho vou lembrar mais do que de noite beleza tudo bem deixa de manhã mas como tem esse potencial benefício talvez a gente seja uma coisa para se pensar então basicamente diagnóstico a gente falou no consultório lembrar de tudo aquilo não fumar não fazer atividade física tá no

ambiente Tranquilo bexiga vazia né não ter fumado nos últimos aí 30 minutos fazer atividade física tal tá sentado no ambiente calmo pernas não cruzadas braço na altura do espaço intercostal qual membro medir isso é bem variável normalmente a gente Mede nos dois membros e costuma considerar o mais alto alguns lugares Salam para fazer a média mapa ampa e mrpa lembrar da diferença então a gente não vai usar mrpa Quando é o paciente que mede com com o aparelho Dele leva arcão a gente vai usar exatamente lembra que MPA são protocolos o aparelho é fornecido pelo

médico é um diagnóstico médico lembrar dos cordes que a gente já falou e agora a gente vai falar de um pouquinho de tratamento na farmacológico O que que vocês acham exato acho que o O importante só só um que vocês comentaram eh o Will comentou muito da droga noturna Eu acho que o principal é aderência e aqui na hipertensão e ponto Né Certeza então assim eh quando ele vai tomar se ele vai tomar ele tem que tomar e eu eu assim eu acho eu oriento o paciente tomar no período que ele acha mais adequado que

ele se se mais confortável justamente o diurético é difícil querer tomar à noite e o o nosso objetivo é é controlar a maioria dos pacientes se pert os grau um grau dois a gente vai atingir com poucas drogas hoje tem droga combinada Então a gente vai falar um pouquinho mais paraa Frente das drogas mas a primeira orientação sempre é medidas não farmacológicas ou medidas de estilo de vida né Ah então a gente tem que orientar perda de peso atividade física isso todo cardiologista todo o médico deve bater na T né Não só falar assim ah

faz atividade física láe ó esse buch aí Vamos diminuir essa barriga aí parece bobo mas a gente tem as orientações né de fazer uma atividade física realmente a tem agora tanto a orientação dos Exercícios aeróbios aí quanto anaeróbios a gente tem orientação de fazer Ah e cada uma vai agregando né Paulo eu acho que a hipertensão a gente eu vejo como várias arestas que a gente vai aparando elas até a gente chegar no Ideal eh então assim com relação à dieta não sei se o Paulo Tem alguma preferência ou faz alguma orientação pro paciente mais

específica dieta é sempre algo muito polêmico e que tem muitos estudos ah além da da ingestão de sódio que aí já Tá bem estabelecido ã eu acho que de dieta o que o o nefrologista traz com muita força eh é a questão do sal né não tem como fugir da restrição do sal e aí a literatura tá vindo cada vez mais forte com os substitutos do cloreto de sódio né a gente tem is um detalhe muito interessante pra gente o traio do New England né das Aldeias chinesas que ele trocou literalmente o sal distribuído e

viu redução de evento cérebro vascular importante e não viu mais hipercalemia Né porque trocar por sal de potássio né ros de Malia essas cois era uma fração de CL com sal de cloreto de potássio aí a fração o sal light é 50 50 né 50 ncl 50 cloreto de potássio tem outras distribuições 70 30 tem até um traio novo que acabou de sair que fez diferente 50 de ncl 30 de cloreto de potássio e 20% de saborizantes que daí todo mundo vai ficar meio preocupado que que esse saborizante Qual que é o risco envolvido nisso

e todos el Eles parecem Ser congruentes que tem um efeito muito bom pra redução da da pressão do controle pressórico da pressão sistólica e diastólica e já tem evento em desfecho né E aí quando a gente fala de uma intervenção nutricional é simples que consegue reduzir desfecho cérebro melhorar desfecho cérebro vascular é realmente incrível e como nefrologista a gente vai ter cautela principalmente no paciente tá com clearance abaixo de 30 abaixo de 20 Aí sim realmente essa suplementação de potássio vai ser deletéria tem até estudo falando que suplementar potássio em renal crônico pode ser benéfico

ele vai progredir menos a doença renal crônica isso é uma coisa bem interessante do ponto de vista nefrológico né todo mundo lembra nefrologista é inimigo do potássio Não é bem assim né a gente tem que olhar com muita calma eh as questões do potássio a gente sabe que repor potássio vai Melhorar controle pressórico e diminuir a taxa de progressão da doença perfeito então assim ingestão de sódio ideal menor que 2 g por dia né uma estratégia muito boa é trocar o O cloreto de sódio normal por cloreto de potássio Por formulações que contenham mais cloreto

de potássio Com redução de pa e possivelmente aí uma redução de evento cérebro vascular né uma outra coisa em relação a dieta dieta Dash né dietary approach to stop hypertension gostou Dessa Lou no finalzinho fui vend fi fui falando falei que que é mesmo que que é mesmo e veio que é uma dieta também que tem é rica em potássio rica em cálcio é rica em frutas vegetais que a gente sabe que no nosso no Grosso da nossa população não é todo mundo que consegue ter uma dieta assim com menos carne vermelha e tudo mais

mas é uma dieta que tá bem consolidada no controle pressórico pode até diminuir até 10 m de mercúrio aí na pressão Arterial sistólica outra coisa que a gente fala muito é sensação de tabagismo apesar apesar de assim o tabagismo por si só ser um marcador de eventos cardiovasculares fator de risco cardiovascular muito bem estabelecido a sensação de tabagismo isso que eu vou falar algo polêmico em tese não reduz pa reduz desfecho cardiovascular obviamente a sensação por si só mas em termos de vou reduzir minha pressão sistólica ou minha pressão diastólica o tabagismo não Tem muito

efeito nisso por incrível que pareça né a gente tem um aumento quando a gente fuma de da pressão arterial sistólica até 5 6 milhões de mercúrio mas no longo prazo cessar esse tabagismo em relação à pressão por favor a gente não tem esse benefício de reduzir né mas de reduzir do seixo Com certeza eu quis trazer uma polêmica já pra gente aquecer pro tratamento farmacológico Eu acho que o que o Will tá tá reforçando assim esse paciente obviamente a gente quer reduzir Desfo cardiovascular seja principal até AVC infarto ou outros desfechos Progressão de doença renal

né então assim na verdade o que a gente o que a gente objetiva é reduzir o risco Global dele então acho que lógico que o tabagismo vai entrar não não que tenha uma ação específica na pressão mas obviamente vai o paciente vai ter menos eventos se ele parar de fumar isso tá muito bem estabelecido perda de peso também né Paulo Então a gente vai Objetivar um Mc Menor que 25 em idosos deixar Mc um pouco mais permissivo né entre 22 e 27 atividade física regular né pelo menos 150 minutos aí por semana de atividade física

a ibia de moderada intensidade aí você vai vai falar pro paciente ah moderada intensidade aí você fala ah já falei demais não doutor que que é moderada intensidade né então a gente gosta de falar que é assim o paciente não consegue conversar com uma certa dificuldade mas consegue conversar Durante o exercício então uma caminhada mais rápida né o ideal quanto mais dias e mais tempo melhor mas até 150 minutos por semana dividido de três a cinco vezes já é um bom começo né É legal que nessa diretriz 2020 eles colocam com orientação de atividade resistida

tanto dinâmica né que seria academia 8 a 10 exercícios eles até orientam seria 50 80% da carga máxima então o profissional que vai orientar e tudo eles orientam fazer mesmo tem um benefício aí a gente Sabe isso eh vem muito dos atletas de Endurance a gente acredita muito na caminhada na natação mas hoje em dia a gente tem evidência também de ex exercícios resistidos para quem é mais fã de academia e todo o benefício que a gente sabe que traz a a musculação né ah Paulo uma coisa só voltando um pouquinho a questão que você

falou da reposição de potássio reposição não da suplementação de potássio na prática só orientar usar o sal o sal di né Essas formulações que Você comentou já seria interessante ou você ou entra com algum algum sal de potássio realmente que a gente compra enfim eh muita gente acha que nem entrou em contato com isso assim né na como tipo você falaria assim né acho que de orientação geral pessoa tem poder aquisitivo consegue orientação seria sou Light tá né substitua o o sal e o possível da substituição né lembrar que quando a gente fala substituir sal

a gente tá impactando na família então Todo mundo vai passar a comer aquela comida com aquele sal às vezes tem gente que não tolera Uhum Então tem que ver muito bem na estrutura familiar se isso é possível e se isso é viável acho que Pontos interessantes para reduzir consumo de sal é tirar saleiro da proximidade não deixar o saleiro na mesa não deixar sal disponível na mesa eh isso É bem interessante e outro ponto para reduzir consumo de sal é utilizar temperos não sal né E aí vai para Diversos temperos a gente teve guerras e

guerras e guerras pelas especiarias na Índia e a gente não usa tempero que não sal né então a gente pode utilizar outros temperos existe uma infinidade de outras formulações que vão gerar Sabor e vão gerar prazer na comida que não necessariamente envolvem o uso do sal uma coisa que é dúvida e sempre bate é sal e sódio né lembrar que sal a recomendação é ao redor de cinco no máximo ali perto de 5 g e para converter Para sódio a gente divide por 2.5 redor de 40% do NSL é é sódio mesmo então ficaria ao

redor de 2 G né então sempre bate essa dúvida né é sal é sódio excelente 2 g de sódio sal 2 g de sódio equivalem a 5 5 g de sal na e lembrar que o brasileiro em média consome 9 quase 10 g de sal por dia né muito M Então isso que acho que Paulo falou de tirar cozinhou acabou não tem na mesa acho que isso é muito legal e com relação ao potássio Paulo então Substituindo já estaria adequado a substituindo inicialmente acho que seria uma orientação muito boa e você vai vigiar potássio você

vai começar terapias que mexem no nível de potássio tanto para cima quanto para baixo e aí você vai vigiar começou um tiazídico o potássio Começou a cair Ah comecei com 4 E2 já tá 3 e 8 3 E6 TR e qu Talvez o uma uma solução de cloreto de potássio seja uma boa pode ser comprimido pode ser suplementação aproveitar essa Recomendação da dieta para ver se você segura o nível de potássio E aí a gente tem aquele selinho famoso né potássio de quatro né pras arritmias que vocês usam com tanta força aí na hipertensão magnésio

de do potássio de qu regra isso aí na hipertensão potássio de quatro Talvez seja uma ótima ideia então é é é para rezar mesmo exato não os potássio realmente o eletrologia nefrologia tão congruo eu nunca vi isso acho que talvez seja a primeira Situação que a de alro estão conversando com a mesma língua né Então tá bom acho o ponto interessante é desculpa só teina por favor que a diretriz brasileira traz e a gente sempre esquece de falar são das outras terapias E aí vai eh micoterapia terapias holísticas cromoterapia você acredita nisso aromaterapia E aí

a gente tem que fazer essa pergunta Você acredita respondeu e e a dúvida é se eu acredito ou não mas é o que o paciente responde ou não e eu Acho que esse é o o ponto que a gente tem que ir ã Talvez o isso seja adante no controle pressórico que seja interessante a gente validar dá se foi importante pro paciente o paciente acredita em aromaterapia Opa e se o mapa most respondeu n se ele tiver benefício melhor e benefício Claro a gente vai adotar eu acho que essa é a grande resposta se eu

acredito ou não é fez bem para esse paciente ou não talvez Individualizar seja uma coisa bem interessante nessas situações de coisas que literatura não vai mostrar evidência a gente tem um monte de coisa que não mostra evidência mas que a gente sabe na prática que para alguns grupos de pacientes vão ser muito benéficos tem um inclusive uma que eu achei muito muito interessante que é respiração lenta seis a 10 respirações por minuto de 15 a 20 minutos mostrou redução da pressão arterial exato exato Você Acredita me desculpa o meu lado tem estudo mas sabe quando

tem aquele estudo mas fala hum não sei mas assim dependendo o paciente fala não para mim é tranquil fazer isso Inclusive tem estudo com taiuan aquelas coisas já entramos na medicina de precisão será que tem algum Gene né que mostra que o paciente vai responder a respiração gradual talvez talvez seja perfil quando quando você é um o paciente muito ansioso tem esses pico Que você falou se ele respira tranquilo eu acho que pode ter alguma e tem que isso é uma avaliação muito individualizada né não tem como a gente pegar o pacote dos pacientes hipertensos

e perguntar respiração uma co lenta e assistida vai beneficiar todos não sei não sei certo perfeito vamos falar de droga Will agora vai vamos chegar na parte boa que a gente já queria né então assim pessoal agora a gente fala diagnóstico Fala um Pouquinho tratamento não farmacológico E focar mais agora tratamento farmacológico né lembrar que para uma medicação ser considerado primeira linha no tratamento da Hipertensão ela tem que ser uma medicação que diminua a pa que diminui evento cardiovascular em estudo científico que tem um perfil de eventos de efeitos colaterais de eventos adversos que a

gente consiga controlar e bem estudado né então basicamente de drogas de primeira linha a gente não vai Focar muito nisso nessa parte mais básica a gente tem ieca brá BCC e tiazídicos e uma quarta droga a gente vai explicar mais um pouquinho né Marcão por quarta droga a gente tem a espironolactona mas Paulo fala aí pra gente curiosidades que a gente tem sobre os inibidores da enzima conversora Olha eu acho que o os inibidores da enzima eh os ius em si a gente vai colocar para todo paciente nefropata isso não tem dúvida acho que é

o bu minú é o grande Marcador e ele é das medicações com potencial redução de progressão de doença renal acho que é o mais importante o nefrologista eh vai reforçar muito isso e a gente também né eu clássico né outra situação que a gente tá con a surge Aí surge quando a gente vai pra literatura Eu acho que o principal ponto do yek do brá colocando eles juntos no pacote é quando suspender Uhum E aí quando a gente vai para alguma Literatura mais antiga para alguma coisa mais menos atualizada a gente vai ver que tem

nível de creatinina para suspensão do IEC do BR e como nefrologista eu trago que isso talvez seja uma inverdade já tem estudos mostrando que inclusive no dialítico é seguro usar é seguro usar o iecb eles vão reduzir a progressão do que eu ainda tenho de função renal lembrar que mesmo em diálise tem diurese residual e eles vão permitir que essa diurese permaneça E lá na frente quando a gente vai falar de hipertensão no dialítico isso é super importante e outro ponto é que quando o rim para de funcionar e a gente ainda tem o coração

uhum IEC brá vão ser benéficos todo mundo aqui sabe e o do benefício inequívoco do IEC do brá no paciente com cardiopatia estrutural né Então esse é um ponto é o primeiro ponto que eu acho que é um grande uma grande quebra de paradigma né a gente tinha livros texos que falavam que cretin Acima de tanto a gente tinha que suspender e hoje a literatura fala que manter o ibrar é melhor o paciente vai piorar a função renal a gente entende que a creatinina suba mas a longo prazo o benefício aparece uhum tem até aquele

estudo New England Stop eh acei né Eek em inglês que mostrou que não tem suspender ieca não traz benefício em termos de função renal ou qualquer coisa então assim há Rigor se o potássio me permite Talvez seja o principal Limitante aqui eu vou manter o IEC o que a gente faz muito na prática a gente vê muito na prática na verdade é puts potá subir uma vez aí coloca hashtag paciente intolerante a entre parênteses hipercalemia não calma você orientou dieta de forma adequada Você viu se tem outras medicações que aumentam a cemia que não são

tão importantes nesse contexto a aí conversou junto com o nefrologista cara que que você acha que a gente pode fazer de orientação Dietética alguma coisa pra gente ver se mantém o eeca que claramente é uma edicação muito boa né Tem um professor meu que ele gosta de falar assim e brá é que nem xarope você só dá quando tem tosse então assim o ieca Ele tem muito mais estudo de mostrando benefício de desfecho renal desfecho o cardiovascular do ponto de vista de C fração Deão reduzida no paciente que tem uma dac estabelecida né então assim

claramente O ieca é É uma medicação muito importante Acho que o que o Paulo comentou e é uma dúvida realmente muito na prática eu acho que assim você sabe do benefício desse paciente que é um Dr ou ele é um drc estágio 3 A 3B todo mundo é corajoso E aí quando ele vai caminhando pro pra doença final Às vezes a gente opta por suspender Mesmo não tendo essas essa hipercalemia né H uma contraindicação absoluta acho que assim isso que fica um pouco a dúvida eh com relação a estágio quro Estágio 5 a gente vai

manter e vai iniciar diálise e mantém o i cobrar ou a gente ou Existe alguma questão de você como eu falou será que eu mantenho um pouco mais de filtração se eu tirar E aí depois quer dizer ele vira dialítico e eu volto então assim ele é isso que acho que dá muita dúvida na prátic foi até foi até eh objetivo de trabalho né de de pesquisa Realmente você tirar você vai preservar um pouco Uhum você vai Talvez entrar em diálise um pouco pra frente Pou frente mas não muito o benefício de você manter é

maior a longo prazo do que é você tirar perfeito então a literatura tá indo e tá convergindo n de que você não suspender você vai fazer manejo a gente precisa lembrar que além de dieta além de revisar medicações a gente tá vindo tá chegando novos quelantes né quelantes para para potássio e o objetivo desses quelantes é permitir o uso das medicações que modificam a a doença cardiovascular né Permitir o ieca pic silicato zircon e patir né que inclusive tem estudo PR inuência cardía né que você usa ieca Eiron no paciente que às vezes já tá

piorando oenal fala Vixe sa comr artana aí esse justamente isso ele consegue manter a terapia perfeito ISS permanecer o paciente na terapia é esse que é o mais importante né Outro ponto interessante a gente lembrar que eh ficar tirando e pondo a medicação no paciente suspende retorna gera confusão Né É mais fácil você manter e realmente isso vai ser planar mais importante é o paciente chegar o paciente tá progredindo está quatro ele chegar na diálise planejado e bem tratado tratado da anemia da acidose da doença mineral perfe da da doença cardiovascular e ele vai ter

um tempo em diálise muito melhor do que se ele literalmente chegasse eh um pouco depois sem ter nada disso visto perfeito uma outra coisa que faz a Gente suspender muito ieca é a questão da tosse né tem estudos mostrando de 5 até 20% de prevalência da tosse muito provavelmente por aumento de bradicinina e essa tosse ela pode acontecer de uma a duas semanas do início até 6 meses do início do ieca tá então se eu tenho um paciente com tosse crônica não sei se vocês concordam comigo a gente sempre tem que pensar que pode ser

o ieca Claro a gente vai afastar alguma doença asma sintomas de rinosinusite crônica Paciente que tem doença do refluxo que causa tosse crônica DPOC Tabita enfim e Mas sempre tem que pensar no ieca e depois que a gente suspende a gente tende a melhorar essa tosse em até um mês tá então não vou ai suspendi hoje amanhã o paciente vai est bem não necessariamente até aí um mês a gente pode ter tosse e outra alteração Paulo que a gente tem que tem relação com ieca e bradicinina é o edema edema Por ieca que que você

consegue falar um pouquinho Pra gente aí dessa que já eu lembro muito das discussões lá da paulista que você falava muito sobre isso lembrar eu acho que o o ang edema purica ele foi revivido né quando vem o sacu tril valsartana os edemas ex são revividos por questão que o omala Prila é o prévio né do sacu trio valsartana e ele realmente foi descontinuado por catastrófico na inuência cardíaca né eu nem lembro o nome do estudo com com ele que mostrou assim cara risco altíssimo De edema foi descontinuado estudo Inicial ainda justamente pelo risco de

era uma combinação de sacubitril com ieca né o o Então esse é o grande problema é lembrar que é idiossincrático não tem dose não tem tempo de terapia então é o paciente que tá há anos eh em vigência da terapia e ele pode desenvolver edema e lembrar que é o fenótipo do edema né não necessariamente vai ter classicamente aquela lingon mas São alterações Você pode ter restrito a via aérea somente não língua propriamente dito e o manejo parece uma alergia mas a gente não trata como uma alergia né então não vai adiantar a gente insistir

em corticoterapia não vai adiantar insistir como se fosse uma reação alérgica a gente tem que tratar ou com inibidor específico da via do complemento ou a gente vai ter que repor o que tá faltando que é plasma o bom e velho plasma que a gente vai fazer a Dose al um de do p l Eu sabia que fiz plasma lá exato Você lembra 4 horas de visita numa mesa semelhante a essa com 10 residentes e o Paulo discutindo sobre isso cara não veio não eu eu peguei uma paciente Anes da minha residência que veio isso

nossa o plasma aqui vai Nosa vai repor né mas a gente tem os os as medicações específicas né né E calanti que é mais para ango dem hereditário mas que a gente pode usar nesse cont gente po usar só que o Problema é que qupra socorro tem isso disponível na hora né e é uma urgência normalmente urgência e lembrar que a gente vai fazer o plasma vai ter que avisar o banco de sangue que o banco de sangue vai falar mas o coágulo tá normal e é uma indicação não não usual né de terapia com

plasma fresco congelado então basicamente a gente vai Óbvio manejar via aérea suspender o ieca e a gente pode fazer plasma fresco Assim aí quando você for discutir com seus R Iguais e falar a gente pode fazer icatibanto também o e calanti que é isso aí você fala é ouv no Doc você ouviu o podcast da 12 por an vale e vale sempre a pena né esse paciente ser visto por um imunologista ou Alguém que entenda né Vai dosar um c1q vai dosar inibidor de C1 para ver se na verdade ele não tá desenvolvendo alguma patologia

do da via do complemento exato pode ser um edema é exato pode ser um edema hereditário um Deficiência um cerase e tal e na verdade você tá achando que é o ieca não é na verdade nada disso né is então só ele precisa ser minimamente visto não é ah tratei E aí ele não pode mais ser exposto né isso aí acabou né paciência vida você vai colocar outras medicações para uma outra coisa que eu lembro que a gente já discutiu nas visitas do meio é ieca diminui chance de pneumonia é isso mesmo eu lembro lembro

qual anti de primeira linha reduz risco de pneumonia Eu lembro dessa Eu lembro dessa é essa assim existe né existe literatura falando disso e o pessoal coloca que é muito pela pela estimulação da tosse né da tosse tosse mais aspira menos mobiliza mais secreção reduz pneumonia Mas é uma clinicagem bem maluca retirou assim do fundo do fundo não o pior que eu fui atrás disso que eu falei ol eu vou estudar o Paulo tá lá o Marcão também meu R mais e meu chefe eu não posso fazer feio né pior que tem duas Metanálises uma

no ni uma no European respiratory Journal que mostrou que realmente eca talvez tem uma possibilidade de redução de pneumonia aspirativa principalmente em idosos pacientes pós AVC e asiáticos então assim aquele pós AVC o paciente Hi pertence Opa Talvez o i claro que você não vai ah vou prescrever num normotenso um eca só porque eu ouvi no podcast da 12 por8 que reduz pneumonia não tem sentido mas Car mais gente se se a Queixa de tosse não incomoda ess é né É É outra questão de de individualização da terapia né ah tosse masito incomoda Ah tso

mais vezes e aí tem gradações de tosse gravidades de tosse né E aí surge toda essa ideia de reduzir pneumonia é então Lembrando que não tô falando para usca para reduzir pneumonia mais uma vez né tô falando que Tem essa possibilidade de efeito aí bom e falando eca obviamente a gente fala do brá né do bloqueador de receptor deina do né Receptor at1 a gente do é uma coisa que a gente tem um pouquinho de dúvida e brá pode causar tosse também claro que não na mesma frequência do ieca não é tipo ah ieca causa

bra nunca causa não pode causar numa frequência menor tem um discreto aumento de Brain mas não é que nem o ieca né que que a gente pode falar do Brai pro pessoal Ah eu acho que do brá acho que o o mais interessante eh de todos os brá é lembrar dos potenciais benefícios de medicação né Eh Reduz tosse não tem tosse continua com os mesmos problemas do potássio a gente não vai não é nada diferente mas a gente tem benefícios adicionais por exemplo da Losartana com efeito uricosúrico ou da candesartana para enxaqueca para você fala

profilaxia de enxaque Essa é muito boa essa era clássica também de perguntada né exato É então são dois pontos interessantes mas também tem cautela né com o brá eu acho que a grande cautela é a o aparecimento De sintoma gastrointestinal pode ter diarreia mas o mais perigoso é as enteropatias né enteropatias mediadas Por brá literatura antiga falava que era do osart hoje já se entende que seja vários Brás que seja uma questão de class não de medicação específica específica eh tem só dois casos relatados com artana é muito pouco os artana ainda é a maioria

dos casos e aí como indo na medicina interna né mais pro lado da gastro como lidar com esse Paciente né paciente que desenvolveu quadro gastrointestinal diarreia em vigência de brá eh primeira coisa ter certeza que ele não tem uma patologia intestinal específica né investigar tudo isso e das patologias sinais doença celíaca é mais importante as as revisões trazem que quando você vai atrás de anticorpo vem Negativo você não tem positividade de antiendomísio antitransglutaminase eh você não tem positivo você não tem essa correlação de Positividade mas o que se sabe é que a retirada do brá

melhora Uhum E quando a gente procura todos os brasos na internet principalmente em site americano aparece que ele não contém glúten com muita força porque isso apareceu com muita força e se correlacionou muito com celíaca porque a biópsia iG se parece muito com celíaca atrofia de velosidade a você fala ah eu fiz uma biópsia segundo por do od n padrão ouro para doença celíaca mas aí Na verdade o paciente tava usando o momes artana usando E aí é a mesma coisa e a e a regra do jogo é retira tende a melhorar com o tempo

se não melhorar você vai investigar out patologias O que é mais interessante é que já na ilha da farmacogenômica você já pode predizer os pacientes e é os mesmos pacientes com risco PR celíaca uhum paciente que tem ap plpo de HL dq2 e HL dq8 são os pacientes que T mais risco de fazer você falou da minha clinicagem Marcão de Fazer enteropatia perdedora secundária uso do brá então é um negócio bizarro parece com celíaca tem o apl tipo da celíaca mas o anticorpo não é da celíaca é um negócio ainda que tá sendo desvendado pela

literatura mas vale a pena para todo mundo ficar ciente que existe essa possibilidade né então suspendendo o melhor tanto do ponto de vista clínico às vezes é uma enteropatia importante com perda ponderal melhor Tanto do ponto de vista Clínico quanto também do ponto de vista histológico né de biopse então BR a gente falou de profilaxia de enxaqueca com candesartana tem vários estudos inclusive se a gente for olhar no to datate ele coloca dose de candesartana paraa profilaxia de enxaqueca Claro não é primeira linha né mas assim Ah tem um paciente pert que ele tem crise

de migrena com uma certa frequência Talvez eu tenha benefício pela candesartan que nem no ieca que é Um paciente um vozinho que tem mais risco de pneum aspirativa que já fez um um AVC Talvez esse paciente se beneficie um pouco mais do ieca né e tem a possibilidade do efeito uricosúrico né aí da Losartana e inclusive ácido úrico é uma coisa que a gente tem que solicitar tá nos exames básicos né do do paciente com hipertensão tanto pelo potencial efeito do ácido úrico como um eh marcador de risco não fator de risco né como também

a possibilidade do da Hidroclor tiazida dos demais te Así aumentarem o ácido úrico então talvez aí seja uma outra estratégia pra gente se pensar e falando de tiazídico então Passando pro tiazídico né Will acho que o Paulo vai vai saber orientar bastante a gente no uso de acho que uma uma das questões que a gente sempre Levanta a gente discute bastante com relação Ah é tudo igual não é tudo igual a gente tem o e é tudo igual do ponto de vista de potência de Diurético e de baixa de de meta de pressão consegue baixar

igual o que que a gente tem então isso é o é o papo de pertenço né E aí quando a gente entra em tiazídico a gente vai ver que existe os tiazídicos like os tiazídicos tipo é E aí tem diferença né o a hidrocloro tiazida é um é como se fosse um tiazídico ela não é realmente um tiazídico em tiazídico é clortalidona indapamida e E aí a gente começa essa briga né hidrocloro contra clortalidona Como que a gente faz tem alguns ensaios que mostram que talvez clortalidona seja melhor clortalidona em damida tem alguns sinais de

medicina baseada em evidência talvez Com redução de e desfecho cérebro vascular mas no fundo a gente ainda não tem isso muito bem batido o martelo e acho que as diretrizes continuam naquela seu paciente tem como pagar por clortalidona Ou indapamida ótimo uhum uhum É a nossa preferência é a nossa preferência certo Potência maior potencial antihipertensivo melhor meia vida mais longa tudo certo seu meu paciente não tem meu paciente vai pegar em rede pública aí a gente vai de hidrocloro não vai ter como fazer diferente e lembrar que hidrocloro a dose para hipertensão arterial é até

25 não mais que isso não vale a pena começa a aparecer efeito colateral começa sem aumento potencial benéfico de Contão Teve até um estudo no final de 2022 New England dcp Trial que comparou justamente clorotalidona e hidrocloro não viu benefício em relação a desfecho inclusive com a com a clortalidona tendo uma tendência maior a hipocalemia né mas claro isso daí são vários estudos exatamente então assim ah talvez não não reduza tanto desfecho Talvez isso mude diretriz mas tem outros estudos mostrando que a clortalidona seja um pouco superior então a Rigor a gente Permanece aí na

indicação da diretriz que hidrocloro a gente mais barato mais acessível mas clortalidona também não absurdo de caro né claro que a gente tem que ver nosso contexto e indapamida também não então Putz talvez não controlou com o hidroclor talvez eu V pensar numa clortalidona e alguma outra medicação né e Paulo uma coisa que você também sempre perguntava pra gente hoje eu tô revisitando demais demais é hidrocloro Com potencial de aumento do risco de diabetes de intolerância à glicose e por que que a gente tem esse mecanismo assim da hidroclor os mecanismos se a gente for

olhar os mecanismos diabetogenic da hidrocloro né são mecanismos idiossincráticos né a gente não tem dose eh e são pluri pluri metabólicos a gente não tem explicação pontuada é isso que acontece tem várias explicações tem vários pontos tem ponto Que fala inclusive do distúrbio do potássio induzido pelo tiazídico que vai aumentar a resistência insuline que vai piorar controle glicêmico no fundo da prática a gente tem que vigiar vigiar esse paciente eu não posso prescrever hidrocloro pro meu paciente em risco d ou diabético não pelo contrário eu posso prescrever eu só vou monitorizar do mesmo jeito eu

da estatina estatina também é diabetogenic né estatina de al potência inclusive mais diab Inclusive Tem um maior potencial né exato e a gente ainda continua prescrevendo e muda lógico se o paciente é diabético ou não diabético a gente vai mudar pelas diretrizes a nossa mas em hidrocloro a gente segue no mesmo caminho acho que da hidrocloro outros Pontos importantes e aí junto com a hipocalemia é ficar de olho no magnésio magnésio esquecido eu lembro que na clínica médica vocês pediam magnésio eu espero que vocês continua pedindo magnésio sérico E aí Tem também junto com magnésio

tem na C obrigatório viu mas no consultório é mais difícil difícil difícil mais difícil eh mas existem eh tem o risco da hipomagnesemia que pode precipitar e um monte de distúrbio um monte de complicação que a gente não quer pros pacientes Então tem que dar uma vigiada no magnésio do paciente em uso de hidrocloro e por último dos distúrbios hidroeletrolíticos né da Hidrocloro e o mais famoso é a hiponatremia né hiponatremia não tem para onde correr acontece paciente usa de hidrocloro principalmente do se tá usando inibidor da recaptação aumenta o risco por efeito sinérgico E

aí a conduta é suspender hidrocloro vigiar esse paciente esse paciente naturalmente vai recuperar natremia se for só da hidrocloro E se ele recuperar na tremia a gente tá bem tranquilo a Gente Segue o jogo vai pensar em outra medicação para controle da Hipertensão vai revisar a dose vai revisar posologia E aí a gente leva inclusiv de novo puxando farmacogenômica já existe Gene que põe em risco para fazer hiponatremia nos usuários de tiazídico e eu vi já casos graves lá no PS né À vezes são casos graves bem comum né no PS geral PS de clínica

médica a gente se depara com esses pacientes e com relação à osteoporose essa clinicagem aqui tá tá Demais o outro distúrbio né associado é a hipercalcemia né a gente sabe dos dos diuréticos de alça a hidrocloro tiazida né os tiazídicos de maneira geral eles aumentam a reabsorção de cálcio né então a gente tem hipercalcemia e tem estudos mostrando que principalmente em mulheres tem uma tendência de redução de fratura de quadril né e um aumento da densidade mineral óssea obviamente pessoal mais uma vez são estudos observacionais não são estudos Ah não paciente tem Osteoporose vou dar

hidrocloro independente não calma paciente tem osteoporose é hipertenso talvez você Você vai preferir hidrocloro tá outra situação aqui também é que por diminuir a calciúria pode ser usado em pacientes com nefrolitíase né que né Paula assim Ach isso acaba usando né no ambulatório de litíase usa bastante sempre que o paciente tiver hipercalciúria a recomendação é colocar hidrocloro ã existe um banho de água fria teve um Trabalho do ano passado do o New England que foi olhar hidrocloro para esses pacientes e não reduziu Li tías e não teve benefício Mas eu continuo acreditando na boa e

velha hidrocloro e os diuréticos tiazídicos para isso uma coisa interessante que a gente tem que lembrar é que ele aumenta a reabsorção de ele reduz a perda de cálcio urinário ele aumenta a reabsorção né então ele é um hipocalciúrica não vai fazer hipercalcemia Uhum se um Paciente em uso de hidrocloro ou ou clortalidona faz hipercalcemia ele precisa ser investigado certo hipercalcemia da malignidade hiperparatiroidismo alguma coisa tá acontecendo gente não vai justificar pelo uso drog não vai justificar só pelo uso da droga isso é Literatura e toda a prática Clínica é contundente distúrbio do sódio Você

acredita só na hidrocloro Fica tranquilo uhum distúrbio do cálcio não distúrbio do cálcio você vai atrás Você vai investigar você vai internar esse paciente e vai investigar ele muito bem para por isso perfeito e tem mais uma última clinicagem que a gente gosta de falar é o aumento do risco de câncer de pele com a Hidroclorotiazida né a gente sabe que talvez a Hidroclorotiazida tem um aumento de fotossensibilidade já tá estabelecido um aumento aí do Risco Claro que não é muito importante principalmente de sec de lábio e CBC de pele mesmo com o uso Da

hidroclor azid talvez por esse aumento aí da fotossensibilidade e falando da hidrocloro puxando já pra última classe talvez dos dos de primeira linha os bccs né a gente sabe que os BCC eles fazem muito edema né acho que a principal efeito colateral aí dos bccs na nossa prática aquele edema pmol que às vezes é bem importante e o uso de diurético não diminui edema por BCC uso do bloqueador né a gente acha que pô é uma cascata de prescrição ainda dei ano De pino fez edema dei furosemida ou dei hidrocloro calma não é bem assim

Então como que a gente pode reduzir o edema pelo anod pino Posso te propor uma cascata diferente de prescrição então quando a gente olha o o edema por blocadora de canal de calça a explicação é por dilatação do capilar pré dérmico né que daí vai gerar um desbalanço de oferta de fluido e drenagem de fluido e faz um edema não responsiva diurético uhum né a gente tem duas estratégias a Estratégia barata que é uma cascata de prescrição e uma estratégia que vai custar alguma coisa pro paciente que a gente não tem rede pública a estratégia

barata é você dar uma medicação que vai impedir essa dilatação pré-aristotélicos D estrógeno então a gente pode passar o levógiro do H lod pino que é o Levan lod pino que tem redução das taxas GD seria uma alternativa de bloqueador de canal de caci com menor taxa de edema que é o lev de pino perito metade da doseo então Assim a gente pode reduzir a dose Se não for possível talvez associar um ieca e trocar o anod pino pelo seu isômero levógiro aí ou leva anod pino seria uma possibilidade Marcão tem duas medicações que a

gente usa muito na prática que é o unlad pino e assim vastatina aqui tem um erro de prescrição clássico explica aí pra gente mais um pouco sobre isso não então a gente como obviamente cardiologista mas é muito comum a gente usar paciente que tem que tratar Dislipidemia prevenção e atingir meta né de de LDL a gente usa a Sinvastatina junto com aa Eh desculpa a Sinvastatina junto com bloqueador de canal de cálcio an de pino eh o que acontece eles são metabolizados pela mesma enzima hepática então o cip 3ao acaba aumentando o nível cérico da

Sinvastatina Então a gente tem que lembrar que a gente vai usar dose máxima nesses pacientes com alodipino de 20 MG se existe um risco aumentado de miopatia Na maioria dos pacientes sem necessariamente aumentar cpk fazer rabdomiólise algo mais grave mas o vai ser desconfortável pro paciente vai muitas vezes a gente já tem né eh problemas às vezes na administração de estatina existe um vamos dizer um Lobby um uma crença Popular anti statina às vezes que a gente luta muito contra eh e alguns casos sim pode ter efeitos mais graves rabdomiolisis as estatinas de alta Potência

então a a ator vastatina principalmente roso vastatina a o paciente costuma tolerar e a dose a gente pode usar a dose habitual falei alguma bobagem Paulo concordo contigo is cim a dose máxima Então se usa no de pino 20 MG é isso isso isso perfeito lemb possível trocar assima melhor ao só só para comentar né a gente tem o os outros bloqueadores de canal de cálcio que a gente não falou né mas a gente usa muito menos né os os não De hidropicos enfim mas a aplicação como o tratamento de hipertensão é bem bem reduzida

né a nossa prer os hidros são dilatadores então a gente usa muito mais pro tratamento da Hipertensão Eh vamos falar um pouquinho da espirona Marcão acho espon lactona ela vem e dentre a gente já falou das principais drogas né A maioria dos pacientes vão ser bem controlados né Paulo com essa com essas drogas agora a gente tem na cabeça muito nos últimos anos vem sido reforçado que A a quarta opção Então você tem uma paciente que já se caracterizou como resistente né ele tá com três drogas tá com o mapa alterado não tá legal você

já tá aí eh preocupado com esse paciente a droga de escolha seria espironolactona a gente a além do dessa recomendação O que que a gente se em que a gente se baseia tem novos trabalhos você acha que isso é congruente ou não usa qualquer uma e baixa ou você acha que a espiro é realmente a melhor opção de de quarta Dose quarta droga Marcos eu acho que o o ponto principal da da quarta droga eu acho que o Rot foi um traio brasileiro que tentou responder essa pergunta e ele randomizar os pacientes para clonidina ou

espiro desfecho primário dele era controle pressórico e as duas controlou muito bem certo mas a conclusão do trabalho ele fala preferimos espiro Ah talvez no mapa tenha controlado um pouco melhor ah não preferimos talvez por questões são pontos que a literatura Discute primeiro posid é a posologia é muito melhor respira uma vez ao dia quando a gente vai para clonidina a gente vai usar fracionado vai usar uma posologia de oo em oito seis em seis que é uma posologia mais difícil S lembrar que clonidina tem efeitos colaterais sonolência tem os efeitos de rebote que são

exacerbados principalmente paciente que já usa Beta bloqueio Então tá em falta às vezes no mercado né dia desse estava em falta abastecimento de Clonidina adoro clonidina e penso muito na clonidina no paciente ansioso no paciente que tem uma pressão de pulso alterada que é o paciente tem uma ele tem um espectro ansioso da Hipertensão e todo mundo já atendeu esse paciente ele é mais jovem ele é tem um espectro mais ansioso e clonidina vai muito bem com ele certo talvez a espirona ela vá para todo o resto de paciente aí quando a gente pega o

pacote de hipertensos a gente vai entender que espiro seja uma Melhor opção por comodidade terapêutica e talvez por hiperaldosteronismo só de tensão secundária hein Marão certeza nos ess é uma boa hein isso aí já tá engatilhado já tá engatilhado perfeito então talvez nessa dúvida Marx é essa ideia né do ponto de usar espiro porque eu vou tratar uma comorbidade de hipertensão secundária que é relativamente prevalente subdiagnosticada e a gente vai conseguir Segundo a isso e é interessante que a gente pode usar doses mais altas teria um efeito aditivo na spirol lactona certo então efeito não

é só como a hidrocloro que o senhor comentou 25 acabou a gente tem um efeito aditivo de usar 50 poderia usar até doses mais Alt problema é que começa a aparecer efeito colateral e a espiro caiu em descrédito por efeito colateral né que os primeiros trai usava 300 de espiro E aí Parecia tudo de efeito colateral e a ginecom Maia é um efeito complicado que vai aparecer com a espiro e quando a gente usa doses menores esse efeito é menor esse efeito ainda pode acontecer a gente tem que vigiar potásio e gomaa mas a gente

consegue usar e ir muito bem Lembrando que eh pro cardiologista a gente teve um estudo que consolidou aí a espiro como quarta droga droga que foi o pway two né que comparou spiro Beta Block doxas osina mostrando aí spiro como superior e falando em Beta Block Talvez assim caiu muito em desuso né em relação aos de primeira linha a gente tem estudos mostrando que o Bet BL que tem até 16% maior chance de AVC em relação aos outros de primeira linha inclusive com Atenolol aumentando o risco para 26% então talvez dos Beta Blocks para hipertensão

que a gente mais usa seja Atenolol porém Talvez seja o pior deles pra gente usar no tratamento hipertensão mas teve um uma sociedade europeia de hipertensão Lançou uma nota colocando Beta Block voltando o Beta Block vamos dizer assim paraa primeira linha mas pessoal não teve nenhum dado novo sobre isso não teve nenhum estudo que que acho os cardiologistas ficarem mais tranquilos é aqu aqueles 50 a mais ficaram tranquilos É principalmente É porque tem muitas comorbidades que se correlaciona com hipertensão enxaqueca eh quet longo dac estável angina pós infarto que tá associado a hipertensão e esses

Pacientes talvez ten um benefício Beta Block como tipo vamos tratar dois coelhos com uma Caja dada só mas a Rigor não tem nenhum nada que o assim na né quem faz consultório vê isso todo dia a questão do Eta bloqueador ele não vai ser pensando na hipertensão Mas vai ser um adjuvante eu acho então é nessa nesse documento que você comentou da esc eles colocam justamente paciente com IC Obviamente você fal Ah tem uma ataque arritmia tem fa tem migran tem tremor Essencial então você pode agregar e tratar muito bem o seu paciente e ter

um efeito adjuvante aí do Beta bloqueador Acho que ninguém pensa mais como primeira droga eu espero né que ninguém pense mais pelos a gente po trazer coisa diferente é e agora a gente aprendeu uma outra droga né que é um des artana também pra profilaxia de chaque não é só metablica é agora agora que o Beta Block já Vocês falam assim trazendo só do Beta Block E aí puxando já pro último assunto Beta Block ele é esquecido na hipertensão arterial sistêmica e quase todos os a hipertensão essencial ele vai ser eh deixado de lado mas

no dialítico tem sua importante tem a sua importância o Beta bloqueador lembrar que Atenolol é a grande droga para tratamento da hipertensão arterial tem um traio famoso em paciente dialítico que é um dos únicos trai de hipertensão em dialítico que comparou a Atenolol com lisinopril e Atenolol foi melhor então Hoje entende-se que Atenolol é uma das medicações lisino prio foi foi fo pesado pesado vou te falar o por que Quais as explicações então Atenolol ele tem esse benefício no dialítico ele vai entrar no Arsenal é puxando o papo de hipertensão no dialítico já nos nossos

finalmentes um dos pontos importantes é classificar bem Onde esse paciente tá se ele faz hemodiálise se ele faz diálise peritoneal tem especificidades em cada ponto mas um ponto consensual tá na emo Hemodiálise emod de filtração ou tá na DP o ponto consensual é eu tenho que afastar com muito força que esse paciente esteja hipervolemica mesmo se esse paciente esver no peso seco tem literatura que coloca que 50 70% desses pacientes quando eu faço uma estratégia de classificação de água livre de congestão eu acho esses pacientes congestos então eu consigo explicar primeira coisa da Hipertensão no

dialítico é ter certeza e muita certeza Que esse paciente não esteja com gesto e em diálise peritonial Isso é uma é muito frequente em emo também é frequente E aí seria esse ponto ah que que eu posso usar de estratégia os métodos de B impedancia são os métodos que estão mais em moda atualmente pra avaliação de congestão e excesso de água eh corpórea E aí você consegue colocar o paciente nesse primeiro ponto então o primeiro ponto da Hipertensão do dialítico é ter certeza que ele não está com gesto é Outro ponto interessante é diálise né

Que horas que eu vou aferir a pressão é intr dialítica a chance de tá uma hipotensão Zinha então quando a gente vai olhar a pressão intr dialítica que é cheguei na diálise durante a diálise e logo após da diálise tem alguns números Mágicos que é a partir de 140 por 90 na chegada da diálise e 130 13 135 por 80 85 no término da diálise são os números Mágicos mas a literatura foge de utilizar esses números durante Diários lembrar que diários é um estress tem lugar que compara prova de esforço com diálise né o teste

ergométrico angina na di então levando em conta o que a gente comentou na primeira parte do desse bloco é não vale a pena aferir a pa e já tem estudo que mostra e eles pedem para fazer uma monitorização de 44 horas que é o qu dialisa segunda quarta e sexta terminou a diálise da segunda coloca o mapa esse paciente vai para casa e só Tira o mapa para começar diálise da quarta e aí a gente usa os mesmos números e isso talvez seja melhor para avaliar hipertensão no dialítico do que usar as medidas da clínica

de diálise e do consultório não tem como fazer mapa de 44 horas de 24 já já é difícil e ainda fazer monitorização de 44 é mais complicado ainda aí sim você vai fazer monitorização ampa ou monitorização domiciliar fora da diálise você tem que fugir da diálise porque realmente os Estudos que olharam pa perid dialítico não foi bom confirmei hipertensão confirmei que meu paciente tá não tá com gesto aí sim eu vou para as medicações e medicação primeiro ponto Beta bloqueador vai entrar aqui no Arsenal atenol tem Trio falando que AOL lol vai bem mas quando

a gente vai pros outros beta bloqueadores a briga Talvez seja entre metoprolol e carvid lol tem uma corte enorme de pacientes que mostrou que metoprolol é tão bom quanto então talvez Metoprolol pro futuro para quem tem como pagar metoprolol seja uma boa estratégia de controle pressórico desses pacientes deu Beta bloqueador eu vou pensar em ebra a gente falou EB é pacote já comentamos lembrar que ieca é dialisáveis Vel Talvez seja explicação porque que o lisinopril foi pior que o Atenolol Atenolol também é dializ mas ele tem uma um perfil de depósito mais interessante e o

Lisinopril foi embora na diálise então a gente fica com esse problema quero dar um ieca pro paciente eu vou ter que conseguir fosinopril que é o único que não é dializ os Brás por sua vez eles não são dialisáveis são uma melhor escolha então Losartana candesartana valsartana são escolhas viáveis no paciente dialítico Outro ponto do paciente dialítico é diurese residual investir em diurético furosemida para esse paciente a partir de 200 ml ele Permanecer com diurese residual é muito importante e vai ajudar demais no controle pressórico das outras medicações aí vai ficar literalmente J A gosto

do fregu E aí a literatura não tem evidência posso dar espiro posso dar espiro vou vigiar potássio junto com o brá posso também dar espiro posso dar clonidina posso ã hidralazina metildopa talvez não sejam as melhores Opções mas na hipertensão refratária hidralazina vai entrar não tem como fugir ficar de olhos nos efeitos colaterais da hidralazina edema flush facial congestão nasal e as vasculites que podem aparecer da hidralazina e por último tô desesperado eu vou lembrar da dermato e vou puxar o Minoxidil e aí Minoxidil realmente aí você chegou no fim da no fim da ginha

pode causar derrame pericárdico derrame pericárdico e Tampona e pode tamponar por Minoxidil Minoxidil ele sai da o Minoxidil dose pra hipertensão 10 m muito mais alto né para dermat os Derm vão ficar bravo com a gente é não dose muito mais alto pessoa não é 1 Mig eles TM uma incidência de derrame pericárdico praticamente impeditiva né existe recomendação de paciente uso de Minoxidil para tratar hipertensão de você vigiar ele com ecos seri pontuados ali para você ter certeza que ele não tá Aparecendo com derrame perfeito acho que depois dessa clinicagem de Minoxidil causar derrame pericárdico

eu acho que assim a gente tem dá para ficar umas 4 horas aqui tranquilamente né por hoje que nem a gente faz estúdio aqui já tão expulsando a gente basicamente não pessoal queria agradecer muito a presença do Paulo professor o senhor sabe quanto a gente aprendeu com você e continua aprendendo Então teve você aqui no Doc é um um prazer pra gente para Toda a equipe do do Cash principalmente para quem fez clínica na Escola Paulista de Medicina GL que não são poucos n tem o Mateus aqui que não está representado também então assim a

bata Verde agradece muito do senhor a bata verde da 12 por8 mais ainda nesse momento e Marcão Obrigado aí também pela presença imagina que é isso eu queria só agradecer o Paulo também a gente aprendeu muito com ele Você viu a gente falando né ô eu já ouvi isso do Paulo eu já ouvi isso é um Dejavu enorme n é gostoso e pra gente é um prazer Paulo obrigado muito bom agradeço demais meninos prazer estar aqui com vocês e passou muito rápido né Foi quando o Will me sinalizou 5 minutos Ixi a tinha combinado de

falar de Detenção no di lí eu olhei Vamos deixar a promessa de um de hipertensão secundária você quiser comenta aí fala Eu quero um podcast de hipertensão secundária com o Paulo que aí vai ser clinicagem atrás de clinicagem né Marcão Isso aí esse trio aqui ainda tem muito para falar no Doc pessoal Muito obrigado pela pela sua audiência curte comenta compartilha esse podcast eu tenho certeza tem muita informação interessante curte no no YouTube agora a gente tá que tá no YouTube né então um dos primeiros vídeos aí do nosso YouTube foi com Paulo a gente

agradece demais você e um abraço valeu pessoal [Música] [Música] Valeu