Câncer de pele não melanoma (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular)

E esta conferência será gravada agora e eu gostaria de agradecer também ao peças minha mente pessoal diretor de marketing da linha de cirurgia plástica também aí eu estendo todos os meus cumprimentos a todo mundo que está aqui é prestigiando a nossa discussão aqui o pedro me convidou para para falar sobre câncer de pele e foram a fala vamos fazer uma webmit sobre câncer de pele eu falei para ele aí só um tema muito extenso Então a gente precisa pelo menos dividir em dois encontros virtuais aí para que a gente consiga abranger um pouco melhor esse

assunto então eu pensei em dividir da forma mais tradicional que a gente faz dividir uma lente de caixa de pele não melanoma e câncer de pele sobre o melanoma o download vai falar hoje aqui sobre câncer de pele não-melanoma eu fui de liga acadêmica eu fui da la mujer en la da univaço eu sei que o público é muito Heterogêneo muitas vezes tem gente na liga quero do começo da graduação tem gente que era o final da graduação habitualmente tem gente que já graduado já se formou mas que presta algum tipo de auxílio a liga

então eu preparei uma aula que a gente consiga englobar e conhecimento de desde quem tá começando até quinta um pouquinho mais mais avançado tá então vamos começar aqui então para a gente ir iniciar eu trago aqui uma ilustração da pele para mostrar Que a pele é dividida na camada mais superficial que é a epiderme nós temos a camada um pouco mais profunda que a derme e até chegar um subcutâneo ou hipoderme e aqui a gente vê uma uma fotografia um pouco mais mas aproximada da epiderme oi e a gente consegue notar que a epiderme ela

tem as camadas né tem vários tipos de células que compõem a pele tá então nós temos aqui a cama lá da corre a camada granulosa a camada Espinhosa a camada basal e todas essas essas camadas são tão feitas a partir de células escamosas a chamado de ceratinócitos mas nós temos outras populações de células também dentro da pele nós temos por exemplo os melanócitos nós temos por exemplo as células de merkel filme estão representados nós temos células de langerhans nós temos oponentes de vila do sebáceas de uma das técnicas tá então quando nós falamos de câncer

de pele na Verdade qualquer uma dessas células podem ser a célula que dá origem ao câncer nós podemos ter por exemplo câncer de células de merkel com câncer derivado da célula de merkel nós podemos ter um carcinoma sebáceo tem um tipo de cão e sebáceas estão mas quando nós realmente nos referimos a câncer de pele não melanoma é nós estamos nos referindo ao tipo de câncer de pele que vem buscar aqui nós temos porque o que são eu tipo De câncer mais comum em outros tipos de câncer de pele são um são bem mais raros

e aí quando a gente fala então de câncer de pele de um modo geral a gente tá falando do meu nome e nos câncer de pele não-melanoma que é o carcinoma basocelular eo carcinoma espinocelular tão a gente veio aqui um pouquinho mais aproximado que o carcinoma espinocelular ele é derivado das células da camada espinhosa e o carcinoma basocelular só é um tipo de câncer de pele derivado do Será que nossos da camada basal é claro que hoje a gente vai conversar sobre carcinoma basocelular carcinoma espinocelular e são os tipos de câncer de pele mas mais

a como usa mais prevalence mais incidentes e qualquer importância a gente falar então sobre esses dois tipos de câncer de pele então traga aqui essa essa tabela tabela do inca mostrando que essa estimativa para o ano de 2020 percebam que é 83 1770 homens são estimulados a terem câncer de Pele não-melanoma no ano 2020 93160 mulheres as estimativas do inca para esse ano a gente percebe de uma doença altamente prevalente é muito comum câncer de pele o carcinoma basocelular carcinoma espinocelular tão embora eles não sejam câncer muito agressivos que vão ter uma alta taxa de

mortalidade ou alta taxa de aliás eles têm uma prevalência muito grande e levam a mobilidade grande os pacientes as cirurgias grandes que leo a E não né e fique e o alto custo de saúde tanto para o susto quando o sistema privado hoje eu percebo que o câncer de pele não-melanoma aqui eles têm uma prevalência maior na população idosa a esse gráfico que mostra aqui então e azul a incidência de câncer de pele não-melanoma ações em mulheres e o bico dele é no pacientes mais idosos nem conheço o contraste um pouco com o melanoma que

ele tem menos influência da Idade na sua incidência não a doença gente vai falar hoje é uma doença é principalmente de idosos e a gente vai na semana que vem falar sobre ela não a gente vai ver que tem algumas diferenças importantes e quais são os fatores de risco para o câncer de pele câncer de pele principalmente câncer de pele não-melanoma né a algum fator de risco entre câncer de pele não-melanoma ela não me se confundem mas vamos falar um pouquinho cada sobre cada um deles os Principais fatores de risco para o surgimento de câncer

de pele pele clara olha cabelo claro olhos claros oi amor o fato tipo baixo do paciente de água o principal fator de risco história de queimadura esposa de são solar sem dúvida é o principal tipo de fator de risco associado ao câncer de pênis então locais em que tem muito ou exposição solar é muitos nervos está associado ao fator de risco ao câncer é chamado de melanoma né mas bill se também alguns Estudos mostram que os pacientes que têm múltiplos nervos não geralmente pacientes que são uma foto tipo mais baixo então esses pacientes postei a

foto ativa o mais baixo também tem uma maior predisposição a ter câncer de pele não-melanoma a história familiar né o chá de câncer de pele também está associado ao risco de maior risco de ter câncer de pele não-melanoma e aqui uma alteração do sistema uma lógica que eu queria fazer uma pausa para discutir um Pouco melhor com você o carcinoma basocelular sem dúvida é o tipo de câncer de pele mais o que é muito mais comum do que o carcinoma espinocelular porém nos pacientes imunossuprimidos principalmente nos pacientes são transplantados de órgãos sólidos essa proposição elas

inverte então o carcinoma espinocelular passa a ser mais comum do que o carcinoma basocelular nesta população específica de pacientes Transplantados de órgãos sólidos principalmente e história de exposição à radiação também está relacionado a câncer de pele não-melanoma que radiação que a gente fala de radioterapia tá uma radiação solar é outro tipo de radiação ele falando radiação solar como a exposição solar é o principal fator de risco para o surgimento de câncer de pele eu gostaria de falar algumas outras palavras aqui com vocês sobre isso tá então nós temos a radiação ultravioleta A e ultravioleta alta

violeta bem outra violetas e radiação ultravioleta se ela ficar retirá-la e onde ela não tem importância médica aqui para gente né o que tem a importância radiação ultra-violeta b e a radiação ultravioleta radiação ultravioleta percebam que elas que ela consegue penetrar até uma profundidade maior né a derme reticular chegando até a hipoderme por vezes enquanto que a radiação ultravioleta b ela é mais Superficial ela só chega até a epiderme ou camadas superficiais aqui da derme papilar lá então para quem não está muito habituado aos termos a derme papilar é a parte mais superior da derme

e com essa derme reticular é a parte mais profunda da derme tá então a radiação ultravioleta b ela geralmente queira até a derme papilar a tia a parte mais superficial o que importância disso radiação ultravioleta b ela está mais associada com adam do dna você já era Mais carcinogênica na mais responsável pelos pelo surgimento de câncer de pele enquanto a radiação ultravioleta e tem mais alteração do colágeno ela tá mais a relacionada ao fotoenvelhecimento então daí a gente consegue entender porque aqui tem aquela recomendação clássica dos dermatologistas né de falar para as pessoas deve tar

em tomar sol entre 10 e 16 horas é porque que a gente tem essa recomendação o seu aqui que aqui a linha do tempo no Dia é de 6 horas da manhã até às dezenove horas que a radiação ultravioleta ela tem mais ou menos a sua incidência constante ao longo do dia e contra radiação ultra-violeta b ela aumenta a sua a sua identidade entre as dez e as 16 horas 15 horas né com pipa ao meio-dia e como ela está mais associada com o desenvolvimento de câncer de pele por isso que a gente faz isso

a recomendação de evitar exposição solar nesse nesse interregno então agora Falando especificamente do carcinoma basocelular eo carcinoma basocelular ao túmulo mais frequente não saiu de pele mas jogos de uma forma geral é um tipo de câncer que tem uma baixa mortalidade como a gente começou a baixa letalidade por ele tem uma alta mobilidade nos leva a cirurgias grandes por meses de seguração um alto poder invasivo oi lucas o meu celular praticamente não da metástase se vocês forem ler as maiores de bibliografias eles estão que A probabilidade de um carcinoma basocelular levar a metade você 0,053

por cento então é muito raro são poucos casos relatados na literatura de metástases de carcinoma basocelular e virtualmente impossível de acontecer mais alguns essa causa acabou ocorrendo do ponto de vista clínico a gente divide o próximo roubar o celular entre carcinoma basocelular nodular superficial e uma fireform ou creme fome tá então a gente tem um outro tipo de Chama fibra o teorema de picos mas tem gente ele é mais raro uma específico para dermatologia a gente não vai entrar em detalhes sobre isso a gente vai começar a sobre citei três tipos principais tá dando lá

superficial e mor festona sendo que o mundo lá é o tipo mais mais como é o carcinoma basocelular nodular é aquele clássico que todo mundo já ouviu falar ele nasce como uma a pula se apresenta como uma pápula eritematosa e Tem caracteristicamente um brilho pelacio é uma cor perolada tá ele brilha quando a gente principalmente com a gente coloca contra a luz e ele apresenta as finas telangiectasias aqui já mais um nódulo na ponta na saude um paciente percebam aqui o brilho que ele tem coisa a gente consegue ver quando eu teria fotografia ele brilhou

bastante e perceba o detalhe aqui os vasos arboriformes são esses vasos finos que compõem o estroma do tubo e automático Frequentemente apresenta alterações a ulcerações quando a gente está vendo aqui a parte da tarde o castelo basocelular nodular também percebeu aqui que é uma pápula eritematosa com brilho que é relaxa bem característico e vocês prestarem atenção se conseguem ver aqui a esses finos vasos nessas ramificações nós chamamos isso de vasos arboriformes ou telangiectasias arboriforme aqui é uma pequena área é desesperada também Tem o carcinoma basocelular bastante característico não é muito muito típico então isso é

apresentação do carcinoma basocelular nodular tá nós tá continente como dermatologistas utilizamos aqui um instrumento não é o dermatoscópio quando a gente fala coloca o dermatoscópio sobre a lesão a gente consegue ver com uma maior o maior detalhe os vasos a gente consegue ver algumas estruturas não vai dar tempo da gente discutir aspectos Dermatoscópicos mas a gente consegue ver alguns glóbulos cinza-azulados que a característica de caça uma base celular e fica muito mais a fácil de visualizar e agora a gente falando carcinoma basocelular superficial e sem bom diferença clínica ele não é nódulo no maior placa

mais elevado geralmente ele é uma placa se mais plana a geralmente a dermatose às vezes aborda bem a nítida porém irregular e caracteristicamente tem essas pequenas alterações algumas Crostas sobre o sobre o sobre ele e pode atingir até grande dimensões aqui uma foto um pouco mais próxima e se essa placa rosada também com essas pequenas crostas aqui o sobre ele mas aborda bem delimitada é bem diferente né o carcinoma basocelular superficial do carcinoma basocelular nodular a gente já viu e por último a gente tem aqui uma fotografia do carcinoma basocelular morfeiforme ou esclerodermiforme eu prefiro

numa esclerodermiforme perceba Que ele tem uma uma aparência de cicatrizes e as bordas bem e regulares e não são nítidas a gente não consegue delimitar onde é pele normal e onde é doença onde é que tomou e aqui é muito importante isso para vocês que vão fazer cirurgia plástica que vão operar tais pacientes com cirurgia e vocês vão ver que tem bastante dificuldade de conseguir delimitar tumoração até onde você vai porque ele parece muito a cicatriz a gente não consegue muito bem Delimitar mas perceba que ele mantenha o brilho perláceo dele aqui essas áreas mais

brancas na caracas e se você para o pai essa lesão é uma lesão bastante dura realmente parece parece bem uma cicatriz mas do ponto de vista de tratamento esse é um tumor que é especialmente difícil de tratar e como é que a gente confirma o diagnóstico então do carcinoma basocelular e claro que é nós que temos uma grande experiência de ver esses Tumores a gente consegue basicamente diagnosticar eles clinicamente né mas como internet realmente firma o diagnóstico com certeza a então sentado diante de uma lesão que a gente tem suspeita que é um carcinoma basocelular

a gente faz uma biópsia não é uma biópsia que nós geralmente utilizamos esse instrumento é o pente ele tem vários e meninas vários tamanhos 2 3 4 5 mm a 6mm geralmente a gente acaba utilizando dente 35 mm para biópsias Excisionais retiramos um fragmento e mandamos análise para para histopatológico e e aqui começa a grande arte da dermatologia né quer fazer uma correlação clínico-patológica a isso vou pedir bastante atenção agora de vocês aqui que é porque que a gente chama de carcinoma basocelular superficial nodular o esclerodermiforme né vamos pensar juntos aqui a gente a fazer

essa relação clínica patológica que isso vai ser muito importante para Quem vai tratar esse paciência do ponto de vista cirúrgico tá então aqui a gente tem que a gente começou o basocelular superficial tá o que aquele recebe esse nome superficial então vou mostrar um pouquinho de histologia aqui para você isso aqui é que a gente vê na peça cirúrgica tá aqui é a camada corre a que a gente cortou camada granulosa é mais espinhosa e camada basal essa área que você esqueceu que a pele vem praticamente normal chega aqui tem uma Alteração isso é um

broto de carcinoma basocelular tá aquela volta a ficar normal isso aqui é um outro broto e cassino basocelular superficial então percebam que ele tem esse nome porque ele realmente é muito especial ele é muito próximo aqui da superfície da epiderme vocês concordam aqui que você joga um ácido se eu fizer crioterapia eletrocoagulação algum método destrutivo é fácil de eu chegar nessa nessa área aqui então a gente consegue dizer que o Carcinoma basocelular superficial o tipo de carcinoma basocelular de baixo risco e baixo risco de que de recidiva fácil de tratar ele a gente consegue destruir

com uma certa facilidade esse túmulo e agora pensei com essa outra lesão caça uma base celular nodule que a gente conversou ali anteriormente tá percebam que ele já é um nódulo é o novo que ele vai bem mais profundo ele já não é especial aqui a gente tá vendo a camada A epiderme tá epiderme bem fininha e em tu toda essa estrutura zoada é o tomou tá então a gente percebe aqui que ele é um tumor que vai mais profundo do que o superficial ele já é um pouquinho diferente e aí chamando lá ou sólidos

né porque ele é bastante bem isso assim só que percebo que ele é bem limitado você consegue muito bem ver que ele começa aqui ele termina aqui ele começa aqui em cima e ele termina aqui embaixo você Consegue muito bem de alimentar isso então do ponto de vista cirúrgico ele é um carcinoma basocelular e baixa o risco também então quando você vai operar você sabe que é um baixo risco de você vê se tu morresse de vaca que provavelmente você vai tirar tudo durante a cirurgia há porém alguns carcinomas basocelulares são modulares eles quantos crescem

e começam a soltar brotos menores e serão aqui que faz faltando vários brotinhos vai soltando vai soltando vários pedaços Como se fosse assim que a gente falar se eu arrumo mais leiga esse tipo de tumor aqui chama carcinoma basocelular micronodular estamos que esse tipo de tumor ele já é mais irregular ele consegue até a profundidade é você não consegue ter imitar ele com tanta facilidade então carcinoma basocelular micronodular é o primeiro subtipo histológico de alto risco de recidiva e por último aquele que assinou uma bacia ela superficial que é desculpa ô Esclerodermiforme o açaí fob

que a gente começou percebo que ele é mais difícil ainda de ver né desçam paris pequenos fragmentos de tumor espalhados por um tromba extremamente denso então a esse tipo de tomou aqui é o que tem morte bom então quando tiver diante de um carcinoma basocelular esclerodermiforme você precisa ter bastante cuidado quando for pegar a gente chegou porque ele tem alto risco de recidiva provavelmente você vai precisar da margens mais amplas Para operar então a gente consegue entender agora o que é que nós classificação dos carcinomas basocelulares a gente divide estava no bar celulares em baixo

risco que eu não ando lá superficial e os carcinomas basocelulares de alto risco tem um micronodular e morfeiforme eu esclerodermiforme tá então quando você pega um áudio de carcinoma basocelular para você ver você tem que ver que é um carro roubado o celular mas tem que Olhar qual é o subtipo histológico desse tomou para você programar a sua terapêutica a melhor abordagem cirúrgica que você vai fazer para esse paciente né pessoalmente você aí daí tem uma interesse na parte cirurgia plástica provavelmente vão operar muito desse tumores e caçando baixo celular localizados na face tão precisam

ter em mente isso daqui tá certo grave bem e essa informação e aí claro que existem outros fatores de risco tá essa tabela Aqui é do msn a net não resisti ciência né pior não é o principal órgão que dá os galhos lá para o tratamento de câncer nessa o câncer de pele como praticamente todos os tipos de câncer como vocês podem acessar é gratuito entra no msn e observa os galhos lá uns duro de tratamento oncológico tá então os os fatores de risco aqui de recorrência da gente fala é muito difícil para o celular

da metade então eu vou deixar de alto risco de baixo risco de alto risco A gente tá falando de alto risco baixo risco de recorrência e quando a gente trata esses do molho então existem características associada a localização do câncer e ao as características clínicas do paciente e características patológicas que vão dar histopatológicos vão dar baixo risco alto risco para esse túmulo então uma primeira nos primeiro o observa ai onde esse tumor está localizado na pizza se ele é o último localizado na área da da face a gente Vai conversar no próximo slide sobre o

que que essa é a versão ali na área central da face ele automaticamente é um monte de alto risco mas se ele é um tumor está localizado no tórax no doce por exemplo é o último de baixo risco de recidiva né claro se ele for menor do que 1 milímetro já aqueles tumores 12 cm desculpa mas aqueles tumores localizados em outras áreas da face que não rh ele se eles forem tumores menores do que 1 centímetro de são considerados tumores De baixo risco então a gente precisa quando está diante e o carcinoma basocelular é observar

o tomou e onde ele está localizado sua primeira coisa que a gente precisa ver a gente vai ver se a borda era bem definido ou se ela é mal definida tem um tomou e já foi ao que nunca foi operado ele é de baixo risco mas é só um tumor que já foi operado e recorreu a um tumor de alto risco e assistimos suprimentos é têm maior Risco de recidiva e se for algum lugar foi irradiado foi o seu filho radioterapia também têm maior risco de recidiva é daqui do ponto de vista patologia a gente

já sabe né então a gente sabe que o subtítulo nodular especial de baixo isso e subtipos agressivo são microdo lá e escravidão uniforme em são tumores de alto risco então a gente tem que ter em mente tudo isso daqui quando a gente for tratar então o que que é essa área o que Significa essa área então ariaga da face para essa área da face essa área que tá pintado aqui de roxo de lilás tá então percebo que um tumor cresce sobre essa área perry perry ocular nasal ao redor dos lábios na orelha região pré auricular

é uma área grau seja um tomou nessa área independentemente do tamanho dele é um tumor de alto risco de recidiva a gente tem que ter bastante cuidado na hora que for operar esse paciente quando for tratar esse paciente Tão tumores que são nessas outras áreas da região alan aqui na fronte por cabeludo né esse é são tumores queda aquela daquela área que a gente chama de área m a ilha de médio risco né então são tumores que se for menor do que 1 cm são de baixo risco mas se for tumores maior do que um

centímetro localizados nessa região são tumores de alto risco é também então principal coisa para vocês gravar as principais informações de qual É o local do tumor se ele está localizado em rh lembrar os subtipos histológicos e aí com isso a gente consegue definir muito bem qual o tipo de terapêutica que a gente vai aplicar no nosso paciente então a gente divide seu junto uma debaixo o disco de alto risco para gente definir qual é a melhor abordagem de tratamento que a gente vai fazer para esse paciente aqueles tu mora em cima de baixo risco nós

geralmente operam o cirurgias uma margem que a Gente dá até de passar um milímetro está porém a gente pode fazer outras técnicas terapêuticas pode curetar e faz um eletrocoagulação pode fazer fisioterapia que é uma aplicação de nitrogênio líquido a - 97 graus e a gente aplica sobre a lesão a utilizar medicação community molde vitmod ao imunomodulador tópico que ele estimula estão light up with do tipo 7 estimula o sistema imunológico sistema imunológico levam à destruição em Produto moro a gente pode fazer isso e carcinomas basocelulares de baixo risco a gente pode utilizar o que a

gente muito terapia fotodinâmica também é que a gente faz terapia fotodinâmica aplica uma medicação que ela é fotossensível as células atípica sabe sobe aquela medicação quando a gente coloca uma luz realmente luz do espectro vermelho a uma lesão destruição tumoral então a gente pode fazer outras técnicas que não cirúrgicas nos tratamentos de carcinoma Basocelular de baixo risco mas claro que a cirurgia ela sempre ao tratamento de eleição já os carcinomas basocelulares de alto risco mas precisamos dar margens cirúrgicas maiores margens pelo menos 6mm de imagem tá então porque a o vale do ponto de vista

histopatológico que a gente precisa ter uma maior segurança de quanto realmente foi tudo retirado para que esse caçamba celular e não residir no centros que tem disponibilidade nós podemos fazer uma Cirurgia que nós estamos cirurgia micrográfica de moça né eu não sei quanto de vocês têm já teve contato já ouviu falar dessa técnica cirúrgica né mas eu trouxe aqui algumas só para gente ver aqui que que essa cirurgia de moça só que eu foi a fonte de leite é tirou esse aqui foi o adaptação de uma colega grande colega meu do seu isabela e fez

o uma adaptação dessa figura a cirurgia convencional quando a gente retira a peça cirúrgica o patologista ele faz Cortes como se fosse o pão ele faz alguns cortes aqui e ele avalia a margem por amostragem então do ponto de vista quando a gente retira um tumor o patologista vai ver se a margem tá livre ou não na cirurgia convencional ele geralmente avalia em torno de cinco por sei e para dizer que a margem tá livre então percebo que tem uma grande imagem que ele não avalia mas que a gente assumi que ela tá livre então

existe uma Porcentagem grande de erro de imagens livres que o patologista vai dar aqui na verdade podem estar comprometidas na cirurgia micrográfica de mohs não nós fazemos cortes na horizontal nós temos um controle total das margens cirúrgicas a gente consegue dentro né no intraoperatório né você tem um cirurgião que geralmente a dermatologista que está operando e ali mesmo observa no intraoperatório se o tumor foi totalmente retirado não depois que ele Tem certeza que ele analisou todas as imagens em 360 graus analisou todas as margens laterais todas as margens profundas ele dá ok pode fechar com

certeza o tumor foi retirado completamente então a cirurgia micrográfica de mohs ela é indicada para aqueles que caçam basocelulares de alto risco localizados na face e aí eu trago aqui mais o uso da dermatoscopia só para vocês terem uma ideia que eu fiz bastante na residência Tá é o uso da dermatoscopia para demarcação de imagem de carcinoma basocelular é com quando a gente tem alguma dúvida tá que é um trabalho que foi feito esse é bom aqui onde tem essa onde essas estrelas é onde foi dada a margem cirúrgica clinicamente mas quando você coloca o

dermatoscópio você consegue ver que aqui ainda tem vasos arboriformes e tem algumas estruturas tumorais ainda que são microscópicas que a gente consegue ver a com o uso da Dermatoscopia então a gente consegue de marcar a melhor você a gente de marca uma lesão quando era uma vez copia aumenta a nossa chance de retirar completamente o tomo então como é que a gente fazia lá no hospital geralmente o pessoal da cirurgia plástica encaminhar o paciente para o nosso relatório a gente fazia dermatoscopia demarcava onde era a oi haha aqui a borda né é o limite tumoral

um dermatoscópio a gente Encaminhada novamente para eles para eles fazer a cirurgia então tinha um contrato muito bem muito bom gosto próximo aí ele se a cirurgia plástica e a dermatoscopia a gente chegou até fazer um trabalho lá mostrando que realmente os tumores que eram retirados quando a embarcação ou dermatoscopia que é o maior menor risco de recidiva é quando comparado aos tumores foram retirados apenas com margem clínica e aqui só para falar que a gente não falou das flores Né ah tem paciente que não pode operar e existe uma terapêutica car relativamente nova que

infelizmente a gente não tem a disponibilidade no brasil mas o que é para vocês já irem se habituando tá aqui é uma foto do artigo é do internet são de honor of maxillofacial surgery é uma paciente de time cascão a base do celular grande aqui na fronte aí o exame de imagem mostrou que ela tinha comprometimento ósseo comprometimento de globo ocular as imagens todas mostraram O autor trapeutico aqui era fazer a retirada total do tumor com educação é tirar daqui de um pedaço da distância óssea a paciente ela não quis ser submetida a terapêutica e

se quiser um tratamento com essa medicação que você me avise modelo gib essa vismodegib é um inibidor da via sonic the red rogue é uma vez que faz a proliferação celular do carcinoma basocelular o exemplo que depois de nove meses ela tem regressão completa do tumor e Preservação aqui do olho que é o mais importante aqui para essa paciente a gente não tem essa medicação disponível assim nath o brasil que facilidade essa outra uma foto clássica do jama 2016 é um caçamba bacellar muito grande um monte de massivo muito agressivo paciente tem uma redução aqui

com o tratamento com vismodegib depois a gente consegue fazer algum tipo de sério que cirurgia reconstrutora né a gente não vocês a cirurgia plástica né conseguem Fazer cirurgia reconstrutora e dá uma qualidade de vida para o paciente então é uma possibilidade de tratamento com essa droga vismodegib quando ela ficar um pouco mais mais disponível ou surgirem outras drogas é só respira a gente vai começar agora falar um pouquinho do carcinoma espinocelular a gente falou que a gente tinha sobre o carcinoma basocelular qualquer dúvida fica no final para gente conversar com carcinoma espinocelular é O segundo

tumor mais frequente ele apresenta o maior risco de metástase então quanto o carcinoma basocelular praticamente não dá a metade ou carcinoma espinocelular ele já tem um risco de metástase principalmente não tiver localizado em alguns locais mais específicos que a gente vai comentar um pouco mais para frente para o carcinoma espinocelular então só para lembrar ele é o mais comum nos pacientes transplantados sabe tipo de câncer mais Comuns para vantagem e ele geralmente deriva que uma lesão pré-maligna não percebam quando a gente começou sobre carcinoma basocelular a gente não falou em nenhum momento de lesão pré-maligna

né o que as roubar o celular e nascem é que a gente chama de novo ali nasce na pele normal simplesmente nasce muito louco já o carcinoma espinocelular a maioria das vezes ele nasce de uma lesão pré-maligna e aí É e qual que é essa lesão nessa lesão pré-maligna geralmente ele nasce de relações que chamamos de ceratose actínica mas ele também pode nascer é o surgimento de cicatrizes e queimaduras ou seja qualquer lesão dermatológica crônica que leva a uma lesão dos queratinócitos cronicamente leva multa proliferação celular um dado momento ali pode surgir um carcinoma aí

no chip no celular tô aqui uma fotografia do bolonha principais livros de Dermatologia quiser alguma fonte né que a gente seguir aí a ceratose actínica se ela já disseram que apresentam com essas placas eritematosas ceratosicas muitas vezes elas são mais palpáveis o que eles estão se precisa trocar o paciente pela seed aqui tá bem evidente né mas alguns pacientes que precisa para o passar o dele no rosto do paciente que você sente que tem ares de aspereza então aquilo ali representa que tem a tupia ceratinocitos A filmar o risco de virar um questão de que

no celular e percebo que esse paciente não apresentou no carcinoma espinocelular aqui na região a frontal tá então essa área toda aqui de fotodano nós chamamos de campo de cancerização que que é esse campo de cancerização é toda uma área de pele que sofreu a radiação crônica e que é um campo minado em qualquer local ali pode nascer um carcinoma espinocelular meu dano do dna do será de nós tu ele foi causado e Algum momento pode surgir um cartão aqui no celular como aconteceu aqui felizmente nesse nesse paciente ta a gente tem uma alteração que

chama cliente a técnica que seria a grosso modo uma variante da ceratose actínica mas quando ela está localizada no abriu nesse paciente aqui talvez seja até um cartão de espinocelular de lábio já talvez de tem uma hora muito indicada já que uma área de leucoplasia então a gente precisa examinar os lábios dos Nossos pacientes ta porque o carcinoma espinocelular de lá e é por exemplo um dos que pode dar metástase linfonodal com maior frequência né principalmente faz um for o du é submandibular em qual a história natural de uma ceratose actínica ela sempre vai evoluir

para um carcinoma espinocelular não né ceratose actínica ela tem aqui a queratose actínica ou ceratose actínica tá então a ceratose actínica ela pode Regredir anteriormente se a gente for aplicar o título solar enfim observando a senhora trazer time que ela pode em cima do que uma ceratose actínica ou tratamento tinha que ela pode levar o rim por um que assinou mas e no celular a gente estima que essa taxa de evolução seja 0,6 por cento ao ano né e de evolução de que a pro sente como é que essa fisiopatologia da ceratose actínica e geralmente

a ceratose actínica ela começa com atipia dos ceratinócitos e Eles vão progredir então ceratose actínica graun é localizado só que mais no primeiro terço inferior da epiderme a ceratose actínica grau dois dois terços da epiderme ceratose actínica grau 3 pega mais dor e aí a gente já vai se tu disser que in situ né isso aqui se ele pode invadir essa é a via clássica mais ou menos o que vocês estão em livre né é emitir essa essa via clássica de evolução de lesão pré-maligna até uma lesão maligna Que a gente sabe hoje é que

parece que a maioria dos carcinomas espinocelulares na verdade ele não passam por essa por essa história natural muitas vezes eles passam direto de uma ceratose actínica gra um para um castanho espinocelular invasivo então antigamente existia uma conduta de impactante às vezes sobre a queratose actínica porque ela precisaria evoluir até virar um cartão de chip no celular hoje a gente sabe que a gente precisa o ideia que strat essa cena Todas as técnicas porque elas podem de uma lesão inicial já evoluir com a invasão a outra vez que me aqui bem rudimentar e simples só para

aquelas pessoas que estão ainda no começo da faculdade são mostrando aqui que a gente tem a essas células azuis seriam que será que nossos atípicos é quando ela estão em toda a epiderme a gente chama de carcinoma espinocelular in situ e quando essas células atípicas elas invadem a derme Que a sara mais clara aqui nós chamamos de carcinoma espinocelular invasivo aí então clinicamente percebi uma grande diferença entre um casco bagunça lá em casa não espinocelular carcinomas espinocelulares eles são muito mais ceratósicas tão mais infiltrados são lesões mais ferro kosas tá aqui é uma algumas pessoas

chamam de variantes do cartão de pelo celular outros acho que não que é uma lesão benigna que ao ser atacam toma geralmente apresenta com Essa lesão caractere forma e com essa observação central é de crescimento rápido é alguns acham que é uma variante do carcinoma espinocelular e outros acho que é uma outro ti é de lesão aqui um carcinoma espinocelular de lábio então esse paciente precisa para o pai linfonodo ele tem chance de se não tinha for o tipo mandibular não têm metástase linfonodal e superior área muito o prognóstico desse paciente essa outra Fotografia aqui

mostrando carcinoma espinocelular e surgiu sobre uma cicatriz de queimadura breve um paciente que tem uma queimadura um sofreu uma queimadura muitos anos ficou com uma cicatriz prévia em um gastamos tem no celular surgiu sobre uma área de queimadura prévia está que a gente chama de úlcera de marjolin hum tá é um tipo de pode surgir sobre essa os animais não pode ser um cartão de chip no celular e suja sobre a cicatriz prévia ou surgem Sobre uma úlcera varicosa úlceras qualquer uma outra úlcera e esses tumores também têm maior risco de metástase esse tumor são

mais agressivos ao qual informou desses pacientes que ele tem maior risco de metástase linfonodal e aqui novamente é aquela tabela do mcn aqui agora para o carcinoma espinocelular tá então do ponto de vista clínico ele tem mais ou menos a mesma característica do tamanho na área Ericsson área de tronco área e menor que 1 mm melhor que um centímetro naquela as aves de não agarrar ela faz isso vale tanto para o carcinoma basocelular quanto por crispim no celular aqui mais ou menos a mesma coisa o que ele vai diferir do carcinoma basocelular é que o

tipo histológico né o patologista aqui ele vai te dar informação que o carcinoma espinocelular ele é pouco diferenciado se for pouco diferenciado é um carcinoma de alto risco de metástase E aqui tem um método risco de metais ou de recidiva e se ele for um tumor bem diferenciado ou moderadamente diferenciado a um tumor debaixo o risco de recorrência ou recidiva uma outra coisa muito importante a gente vai até onde o tumor invade tá é um tumor que invade mais de 6mm sou vai até a globo o treino é um tumor de alto risco de metástase

e os tumores que tem menor que 6 mm de invasão sou tumores a menos menos de menor risco de metástase então Aqui um só um resumo né que é que eu acho que vocês precisam saber aqui educação espinocelular para saber se ele é de alto risco baixo risco eu gostar eu gosto de dividir ele alguma característica clínica e característica do átomo tá então é já assinou que espinocelular se tornarem central da face localizado em lábio localizado em orelha ao pai linfonodo atenta presto aquele têm maior risco de metástase maior risco de recidiva em pacientes Imunossuprimidos

transplantados de órgãos sólidos principalmente com uso de ciclosporina e azatioprina são as duas drogas mais associadas ao sul de mesa ligação espinocelular presta atenção esses pacientes pacientes que sofreram radiação radioterapia prévia e tem cicatriz a outra prévia cuidado o jornal tomou também e de alto risco e pronto a característica tomou patologista vai te falar se é um cheque ele é diferenciado bem diferenciado Indiferenciadas foi diferenciado de alto risco aqueles tumores que vão para o subcutânea ou tem maior do que vocês milímetros e aqueles tumores que tem invasão perineural né que estão já invadindo um erro

ali também que têm maior risco de recidiva maior risco de metástase tão sempre para o pai linfonodo tá pessoal nesses pacientes de caçamba base de cartão destino celular e serão que que eu tô fazendo muito né não falei nada de linfonodo nos pacientes Com carcinoma basocelular mas nos cartões pelo celular fiquem atentos né para essa possibilidade e aqui aqui o tratamento novo falar como isso detalhes aqui mas eu também aqui do ncm do carcinoma espinocelular mas é mais ou menos aquilo para o carcinoma basocelular cheia de baixo risco a gente pode kureta fazer eletrocoagulação mas

o ideal é fazer cirurgia né com margens aqui de 4mm até 6mm tá naquele estacionados espino-celulares de alto Risco o ideal no melhor do mundo vai fazer cirurgia micrográfica de mohs aquela mesma técnica cirúrgica que a gente conversou agora a pouco né no no mundo real na maioria dos locais não tem cirurgia micrográfica de mohs a gente faz imagem cirúrgicas cirurgia padrão com margens cirúrgicas aqui no antes e ele bota com margens cirúrgicas mais amplas na ele não tão os perímetros realmente precisa que ele fala um rodapé aqui esses mais cirúrgicas mais ampla Sejam pelo

menos 6mm de imagem tá e a e aí sogrinha chama atenção aqui se os pacientes ele tem uma invasão perineural né extensa mesmo que as margens já esteve negativas a gente considera fazer um radioterapia adjuvante naquele naquele tomou tá então é observar depois do lado e tratados eu passei de tem uma invasão perineural importante ou não naqueles pacientes em que operou com as margens amplas mas te as margens foram positivas ainda aí a Gente encaminha para se divertir com relação a isso já me colocar formou não tem jeito que esses tumores são agressivos vão ser

mais difícil é de de tratar para finalizar eu trago aqui para vocês é um resumo de diferença entre os carcinomas basocelulares carcinoma espinocelular está tão ponto de vista de biologia o base salvar o tumor maligno mais comum é o carcinoma espinocelular é o segundo tumor maligno mais comum mas ele é mais comuns pacientes Transplantados né como e depois de vista clínico o carcinoma basocelular ele apresenta um brilho perolado e tem inteligente trazias enquanto o carcinoma espinocelular é mais será toi kiko mas infiltrados a o aqui eu uma informação importante é que tá senão base celular

ele tá mais relacionado aquela a exposição solar intermitente paciente que sofreu alguns algumas queimaduras enquanto o cartão este no celular aquela exposição mais Crônica paciente e trabalhador de roça trabalhador em área em ambiente livre né uma ambulância por exemplo tem a pele contexto botou dar o cartão bacelar e não tem uma lesão precursora como a gente comentou e quando caçamos pelo celular e realmente se orienta de se origina de uma ceratose actínica se origina de úlceras queimaduras ou cicatrizes lembrar da alça de uma gigante do maior risco de recidiva de metástase então enquanto que o

carcinoma Basocelular tem um risco muito baixo tem a taxa passando espinocelular seja cinco porcento pode apresentar metade eu acho mas não é desprezível a gente precisa até atento e uma risco de metais fizeram aqueles tumores localizados em lares e cicatrizes ou ser assim tá gente precisa a mais atento nos capitão espino-celulares nesse nesses locais tão pessoal é isso aqui é meu meu instagram profissional é quem quiser entrar tem alguns vídeos que eu vou que eu coloco Disponibilizo fique à vontade de entrar tirar alguma dúvida que vocês eventualmente queira e eventualmente a gente coloca várias perguntas

questionamentos algumas vídeo-aulas lá e a gente consegue fazer uma boa discussão o bom então hoje agora a gente abre para perguntas aí se alguém quiser fiquem à vontade ta bom eu não quero agradecer primeiro a aula do dr bruno tem seu trânsito foi muito proveitosa uma novidade pra mim e para Muitos dos ligantes da liga de cirurgia plástica da ufc para todos os presentes também eu quero ressaltar que agora a gente abre para pergunta se você tiver alguma dúvida alguma coisa interação fazer você pode clicar aqui no certo e mandar sua dúvida para gente e

não enquanto eu vou passar a palavra então para o jorge que o presidente da liga de cirurgia plástica gaúcha que sua pele passar em um pequeno recado para vocês eu quero ressaltar também o convite para O segundo módulo da aula da semana que vem o doutor bruno vai continuar aula sobre o câncer de pele né é é sim é o próxima aula semana que vem esse mesmo horário né isso a gente vai falar sobre melanoma eles então próximo ao assim sobre melanoma e é isso eu aguardo vocês quero passar a palavra para o jorge foi

então presidente da liga de cirurgia plástica da ufam por favor então primeiro boa noite a todos e agradecendo também o autor bruno pela Maravilhosa olha eu te apresento agora ela também queria agradecer a todos os participantes eu hoje tem como patrono já falou convidar todos para o segundo módulo da nossa sala ela mama que vai ser o dia 24 ao mesmo horário 7:30 por favor como você tar conseguiram instagram da liga para poder ser matéria com as informações e agradecendo de novo pela pela maravilhosa aula muito obrigado pessoal eu criando só pedir uma última coisa

para quem assistiu A nossa aula você puder dar um feedback para gente aqui no chat ou dar um feedback para a gente também no instagram a gente agradece se vocês forem fazer algum sol e marca a gente marca liga de cirurgia plástica marca o doutor bruno e a gente vai recortar e esse feedback de vocês é muito importante para que a gente possa continuar atrazina outras aulas possa continuar crescendo outras pessoas que são referências para criar um controle De interessante para vocês doutor bruno tem uma dúvida que surgiu aqui da gabriele perguntou o seguinte na

sua opinião o tratamento com esse urixi ficar poderia ser eficiente para um carcinoma espinocelular in situ tipo ceratose actínica de alto grau e obrigado adriano pela pela pergunta é primeiro seu picato né é hoje não vai para o tato ele saiu do mercado aqui a gente não tem mais no brasil parar de fabricar é a gente pode tentar de bula Não é indicado a gente tratar com carcinoma espinocelular com a fully sabe mas a gente acaba às vezes a gente na prática a gente acaba utilizando do sim ou o espírito tratamento o geralmente a gente

usa o phoenix e utilizavam picato mais para tratar o que ele chama de campo de cancerização não é que a gente mostrou ali a foto assim que ter um fotodano extenso não é muito ceratose actínica se então a gente aplica a medicação os muriquis geralmente vou Aproveitar para falar né para quem não conhece o flix ele é o 5-fluoracil e o é um antimetábole o gnv a proliferação celular então a gente geralmente praça numa área que tem muitas era tudo certinho únicas duas vezes por dia por 4 a 6 semanas e aí a gente é

avalia o paciente então lúcia nas nos cartões pelo celulares e são in situ você poderia utilizar a gente acaba tem que ter em algumas ocasiões específicas mas não é o ideal O dr bruno tem uma dúvida aqui e o senhora mencionou no começo da aula aí você me ensinou a área h né eu fiquei com uma dúvida por que que área pegar representa uma área de alto risco eu não estarei sempre ao seu lado eu não reparei mas eu entendi que ela é uma área em que tem um risco de incidência maior de entender o

porquê e o tema o maior uma área galera central da face ela é uma área que tem muito inervação tá então começa aí tô assim Quando um tombo ele assinou bar celular ou carcinoma espinocelular ele envolve o erro ele já é um carcinoma de alto risco a gente viu ali né então se tem fazer um pele neural às vezes ele pode fazer acompanhar o nervo crescer outro molho e cresce ao longo do trajeto nervoso e fica muito difícil de fazer a recepção então só por isso já essa área nada fácil por ser uma área que

tem uma inervação ela já é um dia de alto risco é o outra coisa que acontece aqui você Concorda comigo que é são áreas muito nobres a fácil perto da boca no nariz ao redor dos olhos e o cirurgião pela tendência a tentar poupar tecido né então isso faz com que eu tomou aconteça de ter uma maior recidiva mas do ponto de vista mais biológico fisiopatológico seria mais pelo envolvimento é meu amor tá certo muito obrigado tenha uma outra dúvida aqui do guilherme claus cardoso ele perguntou se existem opções de Terapia sinal de um antes

para carcinoma espinocelular a terapia neoadjuvante quando a gente tem trata né um tomou retira um tumor e depois a gente faz algum tipo de que me meter a pena é assim a gente não não costuma fazer isso a gente pode fazer para sempre melhor gilvan se seria uma radioterapia não tomou que tem é que tem muita envolvimento não só na radioterapia neoadjuvante gente pode falar é retirou toda razão mas pelo Risco de recidiva a gente faz uma radioterapia naldinho vai a gente não tem quimioterapia corrente que faz quimioterapia para isso pra cá se não me

pedindo o celular é o que tem são para os carcinomas espinocelulares metastáticos tá então quando você tem um cartão de chip no celular que têm metástase a distância ou uma taxa sem flonal você pode fazer quimioterapia é essa quimioterapia a gente não realmente o não não a gente é uma lojista nessa Mais na área da oncologia mas o nome de trata como quimioterápico o padrão quimioterápicos antigos geralmente é isso platina alguns alguns agentes alquilantes o derivados.do as patinhas eles fazem mas já está de sorriso mais recentemente existem vários trabalhos o medicações novas que são terapias-alvo

cê e imunoterapia está então existe alguns trabalhos com algumas drogas que a gente vai começar a estar bem alimentado pela não mas a Gente vai começar sobre isso são drogas que a gente chama de anti perdeu um o antes é o ligante do pb1 tá aqui em são drogas novas utilizados para o tratamento do carcinoma espinocelular metade ou inoperável tá então lá no icesp tem alguns alguns frases acontecendo neves s pelo instituto câncer aqui de são paulo tá eu fico lá do hospital das clínicas e é para aqueles pacientes que têm carcinoma espinocelular que são

inalteráveis são Muito grandes for assim não dá para operar e são metastáticos e tão testando essas drogas esse esse essas drogas novas anti perdeu um mas tudo isso é protocolo de pesquisa no é utilizado na rotina por isso que eu não citei aqui na aula mas muito boa pergunta obrigado aí doutor tenho uma outra dúvida que eu deixei passar aqui o usuário pc perguntou pessoas com maior predisposição ao câncer de pele devem optar por outro Diurético e não hidroclorotiazida oi desculpa desculpa como é a pergunta é participar repetir pessoas comadre predisposição ao câncer de pele

devem optar por outro diurético e não hidroclorotiazida ah ah obrigado aí pela pergunta usuário pensei né a gente não sabe o que que é mas enfim acho que ele tirou essa dúvida porque no ano passado foi ano passado atrasado enfiado não muito tempo saiu um artigo no já te mando já a gente né o Jonathan american academy of dermatology e a mostrou que os pacientes que faziam uso de hidroclorotiazida apresentavam maior risco de ter câncer de pele e depois fizeram isso para carcinoma espinocelular carcinomas basocelular eles mostraram que os pacientes de fazer os dias o

copo de azeite uma risco a hipótese é que o hidroclorotiazida como a medicação que é fotossensibilizante ela é leva aí é o maior dano do queratinócito quando o paciente é Exposto à radiação ultravioleta bom então isso causou um certo alvoroço aí na comunidade médica tanto da parte da terminologia quanto tá a parte da dos cardiologistas né mas a gente vai vamos pensar junto isso daí não é o trabalho foi feito de forma é uma colcha retrospectiva um trabalho muito bem feito é mas se a gente pensar em tudo na medicina é risco-benefício que a gente

coloca né ah os diuréticos eles são uma droga é extremamente importante no Tratamento da hipertensão arterial então ele só antes drogas que reduzem a mortalidade dos pacientes que têm esses cardíacos reduzido qualidade controles extremamente importante então é não faz sentido a gente deixar de prescrever essa medicação para esses pacientes ou pelo risco possível deter carcinoma espinocelular o carcinoma basocelular então apesar de realmente ter sem um pouco maior risco se eventualmente esse paciente tiver um caso de pé a gente Trata né mas a gente e o mais importante é otimizar o controle da pressão arterial porque

a morte de cardiovasculares por infarto é assim vascular cerebral são muito mais prevalentes mais importantes do que a morte alguns peixes favorável por um câncer de pele tá então ficou claro a pergunta nos com muito claro pode falar mas resumindo a ópera existe o risco maior de ter câncer de pele mas não faz sentido nenhum a gente deixar de usar a Medicação por esse risco né é muito obrigado por responder essa pergunta a gabriele que fez a pergunta anterior tem outra dúvida ela perguntou professor bruno que você acha da microscopia confocal para o carcinoma que

citei queria saber também o que acha a respeito do y para tratar esse mesmo tipo de carne se nova tô perguntando porque tem um caso na família e a médica que só tratando que tô por não operar e a microscopia confocal é um método que A gente faz uma uma microscopia com esse aparelho né que a gente coloca na pele diretamente na pele do paciente ea gente consegue mais ou menos reconstruir a pele tentar fazer uma aproximação com uma patologia tá e e aí a gente consegue reconstruir mais ou menos para ver o nível de

atipia né onde é que tem a lesão geralmente não utiliza aqui microscopia confocal para avaliar se um cartão espinocelular in situ realmente faz uma biópsia realmente meio que Alcançamos pelo celular e fi tem um carcinoma espinocelular in situ é de baixo risco infinity não vejo problema em tratar com y callao y limite mude né para quem tal item dois nomes é sem não tem o conflito de interesse mas o diesel é ou modic são os nomes comerciais do último dia e e eles podem ser tratar ser utilizado sim para tratamentos de caçamba espino-celulares é inscrito

de baixo risco a gente trata bastante no hc é Paciente assim acho que é uma conduta aceitável é claro que a gente avaliar cada caso em si mas pelo que você tá me falando aí o cartão de pelo celular de verão ceratose actínica esse especial de baixo isso acho que não tem problema de fazer a terapêutica com pintinho não foi como eu falei a passo isso que podia ver a tratar isso com crioterapia aparecer algum método destrutivo né e eu achei uma também é uma possibilidade para esse caso Bom então só para gente não alongar

demais também não tomar muito tempo de ser tem uma última dúvida da ana terezinha konzen diz obrigado pela aula professora e parabéns a liga tem uma curiosidade mostrar algumas fotos chocantes de rostos afetados de pacientes como chegaram esse ponto enquanto tem que tá a pergunta sobre a evolução da doença né é um caçamba as fotos mais provocantes vestes foram mostrados aqui foram duas fotos de de Carcinoma basocelular is então caçamba seu lar de modo geral ele é um cassino uma muito antigo do leite de início à revolução muito lenta né que geralmente é assim o

que acontece algumas vezes tem que sentir de no buscar atendimento médico por tem medo da doença assim não não procura assim de medo e o que acontece às vezes é tipo o cachorro barcelar comer não tomou muito indolente às vezes o pessoal faz um diagnóstico no paciente idosa às vezes De 85 90 anos um a família às vezes não quer tratar não ter operado te falar ela tem pouco não vai sobreviver muito tempo e fiz às vezes o médico mesmo falar não vale a pena submeter à cirurgia e o paciente às vezes vive por muito

tempo mais 10 15 anos aí e tomou proporções muito grandes o tumor né então assim isso são vários anos de evolução realmente é lenta a doença a doença não começa a daquele jeito né o é uma vários anos até chegar aquele aquele ponto ali De ser um tumor inoperável no é tão dr mais uma vez quero agradecer a sua aula com certeza foi muito proveitosa para mim eu quero agradecer enorme também de novo de todos os presentes na vida de cirurgia plástica da outra e quero reforçar o convite então todos os presentes que a aula

da semana que vem e a gente espera vocês aí no dia 24 horas 1930 também aqui na mesma plataforma a gente vai enviar o convite eu não instagram é se vocês Puderem divulgar para os seus amigos pessoas que têm interesse reforça convite em certeza de que vai ser ótimo então mais uma vez obrigado doutor e uma boa noite para todos os presentes aí bom obrigado aí espero todo mundo aí na próxima semana e mais uma vez eu fosse o quem quiser esse dia e pode ir lá no próprio bruno pontes ousa no instagram e mandar

mensagem alguma dúvida aí que a gente sempre responde aí vai responder ele discutir junto aprenderam junto Obrigado aí de novo pelo eu não convite a peça sair o jorge e até a próxima semana e até boa noite turma e aí e aí e aí