MedTaskPills #3 - Nefropatia Diabética Atualizada! O que MUDOU. Como isso cai na prova de residência

olá seja muito bem-vindo a mais um Medtesk Pills a sua atualização semanal sobre conteúdos relevantes para sua prática clínica e principalmente conteúdos que podem aparecer na sua prova de residência Gente vou fazer uma pergunta para você Você tá realmente dominando todas as atualizações recentes no tratamento da doença renal do diabetes ou a nefropatia diabética Mudou muita coisa Temos aqui o guideline do Cadigo guideline extensil que a gente vai resumir aqui em cerca de 10 slides e depois vamos trazer como sempre duas questões inéditas para ver como isso pode aparecer na sua prova de residência Então

já vou pedir de cara para você curtir esse vídeo se inscrever no canal pois temos esse conteúdo semanalmente e compartilhar esse vídeo com aquela pessoa que tá estudando com você pra prova de [Música] residência Gente não precisa nem falar da importância do que do diabetes na doença renal crônica No mundo é a principal causa de doença renal crônica E aí gente tivemos o advento dos inibidores do cotransportador sódioglicose do tipo do os inibidores de SGLT2 Cada vez mais na boca do povo os análogos de GLP1 mais recentemente o uso da finerrena temos aqui um antagonista

mineral corticoide diferentemente da espironactona com um perfil de segurança mais interessante para ser usado nesses pacientes E claro o controle da albuminúria albuminúria que é um marcador importante de prognóstico renal inclusive dizendo que esse paciente pode progredir muito mais do que quem não tem albuminura inclusive uma metaterapêutica no tratamento do paciente diabético que começa ali a ter um acometimento renal Gente vamos começar por essa droga que como eu já falei aqui tá na boca do povo Todos os pacientes no nas consultas perguntam dessa droga E mais do que isso todas as provas aliás é difícil

encontrar uma prova de residência hoje que não tem pelo menos uma questãozinha que aborda de alguma forma o papel dos inibidores de SGLT2 no manejo da doença renal do diabetes Então assim gente é uma droga de primeira linha no tratamento do diabetes méditos tipo 2 e doença renal crônica Todo aquele paciente que tem diabetes que tem uma taxa de filtração glomer maior ou igual a 20 é possivelmente um paciente candidato a receber inibidores de SGLT2 Porém a gente tem aqui indicações claras em que iniciar essa droga vai mudar mortalidade cardiovascular e também vai mudar os

desfechos renais Quais são esses pacientes daquele paciente diabético com insuficiência cardíaca aquele paciente diabético com albuminúria E aqui a o corte de albuminúria é diferente ali do corte do microalbuminúria Microbuminúria é acima de 30 mg de albumina por gama de creatinina Aqui o corte é maior que 200 mg por g Todo paciente diabético que tem evento cardiovascular seja infarto agudo do miocárdio acidente vascular cerebral ou doença arterial obstrutiva periférica tem indicação de receber inibidor de SGLT2 E a condição é que a taxa de filtração glomerular esteja maior ou igual a 20 ml minuto Gente uma

outra droga e uma droga relativamente nova também cada vez mais utilizada na prática clínica e cada vez mais presente nas provas de residência são os análogos de GLP1 Aqui gente tem uma droga que diminui eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e hemoglobina glicada maior que sete com alto risco cardiovascular além de diminuir a obuminúria e a velocidade da progressão da doença renal crônica que é exatamente o que a gente quer Então para que que a gente vai dar essa medicação aquele paciente diabético e com uma doença renal crônica que não alcançou a metagliccêêmica apesar do

uso de metiformina e glifosina e que não pode ou que não que não podem usar qualquer um desses outros medicações que a gente já falou até aqui Então não é uma medicação de primeira linha até pelo seu custo e sua pouca disponibilidade no contexto de de SUS não tem No contexto da prática clínica não é todo paciente que vai estar disposto a pagar caro por ela Porém para aquele paciente que não atingiu a meta com uso de metiformina e gosina que isso sim são drogas de primeira linha é sim uma medicação muito interessante especialmente para

aquele paciente que tem obesidade para aquele paciente que tem alto risco cardiovascular aquele paciente que tá tá precisando de que ainda mantém a albuminúria a despeito dessas outras medicações gente E mais recentemente nós temos o advento da finerona O nome comercial é o Firialta Então ele é um antagonista seletivo não esteroidal do receptor de mineralocorticoide E ele mostrou redução significativa na progressão da doença renal crônica em desfechos cardiovasculares Então aquele paciente que tem diabetes e mantém albuminúria ou seja mantém microalbuminúria positiva então maior ou igual a 30 mg de albumina por gama de creatinina Mesmo

com IEC BR não podemos esquecer do IEC BR gente Tudo que a gente tá falando aqui de antidiabético oral mas o IECA ou BRA a gente vai usar um dos dois não não se deve usar a associação das duas sempre deve ser utilizado aí no contexto da do manejo da doença renal do diabetes É a droga de uma droga de primeira linha também para quem tem microbobinura positiva Mas o paciente que mantém a buminúria mesmo com IECA OBRA e inibidor de SGLT2 é um paciente que é candidato ao uso de finerrena a contraindicação é o

risco por ser um diurético porpador de potássio o risco de hipercalemia Então se ele não tem hipercalemia ele tem uma taxa de filtração glomerular maior que 25 ml a gente tá autorizado a tentar essa droga que vai diminuir sim a progressão Então aqui a gente trouxe um resumo tá temos aqui para quem que a gente vai dar IEC braca ou BRA na verdade para todo paciente diabético com hipertensão certo ou para aquele paciente que é diabético e tem microabuminia positiva independentemente dele ter hipertensão ou não certo então hipertensão no diabetes vamos preferir da IECA ou

BR Diabetes com microbuminura positiva IECA ou BR certo e os inibidores de SGLT2 as glifosinas diabetes com IC diabetes com albuminúria maior que 200 mg por g diabetes com evento cardiovascular aqui os desfechos macrovasculares e com uma taxa de filtração maior ou igual a 20 E a finerren é aquele paciente que mantém a obbuminúria maior que 30 mesmo com uso de inibidor de SGLT2 Lembrando que o paciente não pode ter hipercalemia porque querendo ou não embora seja melhor que a espirolactona é um diurético poupador de potássio pode causar hipercalemia E também temos que ter uma

taxa de filtração glomer maior igual a 25 Gente aqui é uma imagem que eu tirei do guideline que é bastante importante que a gente tá falando aqui de medicações e primeira linha e segunda linha mas a gente não pode esquecer de outras coisas que as provas de residência adoram cobrar da gente A gente tem que sempre que o pilar são mudanças do estilo de vida perda de peso sensação de tabagismo prática de exercício físico regular em moderada intensidade ajustes de dieta Depois a gente vai entrar as drogas de primeira linha Olha lá temos a metiformina

tem os inibidores de SGLT2 bloqueio do sistema renino de odosterona Aqui entra também por ser um paciente de alto risco cardiovascular lembrando que o paciente diabético é de alto risco cardiovascular o uso da estatina Uma vez feito isso gente a gente vai começar na terceira camada que não é droga de primeira linha já vai entrar ali o análogo de LP1 e eventualmente agentes antiplaquetários certo sempre lembrar que temos tem também que pensar no paciente como um todo O controle glicêmico é muito relevante obviamente é um paciente diabético nós temos metas de controle glicêmico embora não

seja o escopo da aula metas de controle pressórico e também controle dos níveis de lipídios Gente mais uma imagem do guideline que é a mesma maneira é uma outra maneira de mostrar a mesma coisa Então temos lá mudança de estilo de vida que a gente vai ter que reavaliar a cada três a se meses Aqui em verde temos as drogas de primeira linha Então drogas de primeira linha inibidora de SGLT2 meteformina Isso é uma coisa que eu tenho visto pegadinhas em prova de residência e muita gente cometendo equívoco na prática clínica Ah eu não vou

dar metformina eu vou dar inibidor de SG SGLT2 e análogo de GLP1 Calma droga de primeira linha é inibidor de SGLT2 e meteformina É muito importante respeitar a metformina que já tá aí há muito tempo e é uma excelente droga tem um perfil de segurança adequado custo baixo diminui a resistência insulínica ajuda no controle da metaglicêmica inclusive no pré-diabetes pode prevenir a progressão para o diabetes Além disso gente olha lá e é quebrar temos que dar para esse paciente para bloquear o sistema para tentar evitar a microalbuminúria E aqui a estatina também já tem o

seu papel o paciente aí a gente vai considerar qual outra droga a gente pode dar E aí a gente vai abrir o leque A gente tem lá os análogos de LP1 nós temos aqui a finenona e eventualmente a gente vai progredir com metas de controle glicêmico inclusive podem utilizar insulina terapia baseada em insulina para atingir as nossas metas glicêmicas gente E olha só isso aqui é pra gente ver o grau de intensidade da nossa meta de controle glicêmico Então aquele paciente que tem uma doença no estágio inicial não tem complicações macrovasculares não tem muita muitas

comorbidades a gente vai ter uma meta de controle glicêmico muito mais intensa eventualmente até abaixo de sete em torno de 6,5 Então expectativa de vida alta baixo risco de de eh capacidade de reconhecer a hipoglicemia na verdade eh recursos para tratar a hipoglicemia quando acontece a gente sabe que quanto mais agressivo a gente é no controle glicêmico maior é o risco desse paciente apresentar hipoglicemia certo portanto a gente tem que sempre considerar o risco e o benefício dessas dessas medidas Por outro lado aquele paciente que ou já tá numa doença renacônica terminal ou paciente que

já tem muitas complicações macrovasculares estabelecidas e a sua capacidade de prevenir é muito baixa pacientes que t múltiplas corobidades baixa expectativa de vida não é capaz de detectar sinais precoces da hipoglicemia ou não tem recursos sociais econômicos suporte familiar para tratá-lo em caso de uma hipoglicemia grave Aqui a gente vai ser um pouco mais liberal podendo chegar aí numa meta glicêmica de uma meta de hemoglobina glicada em torno de oito Gente eu vou trazer aqui um último destaque que é o manejo da microbuminia Talvez um dos pontos mais cobrados quando a gente tá falando de

doença renal do diabetes quando a gente tá falando de manejo da doença renal do diabetes no contexto de prova de residência Então gente se a gente tem um paciente diabético com microbuminúria que que a gente vai fazer para ele sempre meve Então mudança de estilo de vida atividade física regular sensação de tabagismo perda de peso quando indicado controle gliccêêmico O paciente que apresenta um controle glicêmico e a e adere ao MVE muitas vezes ele regride da microbuminura mas se ele tem microbuminura ele já tem indicação de usar IECA ou BRA Se você já tá com

MV já tá com controle glicemical adequado já tá combrar e você tem o albuminúria maior igual a 200 mg por g já tem indicação precisa de usar os inibidores da SGLT2 Para aquele paciente que a despeito de tudo que a gente falou até agora mantém microalbuminúria não tem hipercalemia e tem uma taxa de filtração glumelular acima de 25 a gente pode utilizar a finea o famoso fialta Gente antes da gente ir pra parte prática da nossa revisão quando a gente vai trazer questões inéditas para treinar todos esses conhecimentos que eu falei aqui eu quero convidar

você a escanear esse QR code e conhecer o nosso extensivo R1 extensivo para residência com professores gabaritados um curso completo com uma plataforma moderna com uso de inteligência artificial trilhas de de questões pré-questões aulas objetivas questões pós-ula para você sedimentar o seu conhecimento flash cards dashboard com análise daquilo que você tá bem e aquilo que você precisa melhorar Então não perca essa oportunidade e vá conhecer esse produto que é sensacional Além disso pessoal temos aqui na descrição do vídeo um PDF com todo o conhecimento do que eu falei até aqui Eu sei que é muita

informação Tivemos uma revolução no tratamento da doença renal do diabetes Então para você conseguir estudar e sedimentar o conhecimento não deixe de acessar o PDF feito exclusivamente para vocês Então agora gente como sempre vamos pegar esse conhecimento e vamos levar pra realidade da prova de residência Como isso pode aparecer na sua prova olha lá temos um paciente que comparece à unidade da saúde da família para segmento paciente de 65 anos com diagnóstico confirmado de diabetes méitos do tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida Faz uso de metiformina 500 mg quatro comprimidos ao dia Glicasida 60 mg

dois comprimidos ao dia E não atingiu as metas clínicas propostas na última consulta A taxa de filtração glomerular é de 80 ml/ minuto e a glicemia de jejum é de 140 com uma pósprandial de 200 e uma hemoglobina glicada de 8% A conduta mais indicada na consulta de hoje é: olha lá gente temos então um paciente de 65 anos um paciente diabético e esta informação é muito importante Doença cardiovascular estabelecida Então temos essa informação O examinador não botou aqui à toa Ele tá querendo te falar alguma coisa Certo ele utiliza metiformina ótimo Droga de primeira

linha Glicasida é uma droga sufonia então um secretagogo muito disponível no SUS Na prática no SUS é a segunda droga que a gente usa pra maioria dos pacientes Porém embora ele esteja aí numa dose já otimizada dessas drogas ele tá fora da metagliccêêmica Então ele tem uma uma jejum de 140 pósprandial de 200 e uma glicada de 8% E ele faz questão de dizer aqui que por enquanto a taxa de filtração glomer está adequada Vamos ver as alternativas Alternativa A suspender todas as medicações iniciar insulina para paciente Gente calma né temos aqui um paciente que

tá em uso de duas drogas É verdade Eventualmente a gente até poderia se a gente não tiver disponibilidade entrar com insulina É uma terapia possível porém suspendeu que ela já toma Por quê um diabético tipo dois tem indicação de manter a metiformina glicazida certo b Associar dapaglifosina 10 mg ao tratamento Gente esse é o nosso gabarito E por quê porque a gente tem um paciente fora da metagliccêêmica e ele tem doença cardiovascular estabelecida Para este paciente diabético com doença vascular estab cardiovascular estabelecida o uso de inibidores de SGLT2 está mais do que indicado Vai mudar

a mortalidade para esse paciente certo então nosso gabarito é letra B C encaminhar para a endocrinologia pois os exames estão muito fora da meta Não façam isso gente Essa alternativa não faz o menor sentido A gente tem condição de continuar o tratamento aqui e achar uma alternativa bem melhor que essa E D que talvez fosse a dúvida aqui suspender mifina glicazida e prescrever dapaglifosina Não a gente sabe que a dapaglifosina esse paciente que já tá usando metiformina e glicasida se eu suspender essas medicações e botar a dapaglifosina no lugar provavelmente ele não vai atingir a

metagliccêêmica certo então aqui o que a gente deve é associar essa droga Perfeito Vamos para mais uma questão aqui Um outro contexto Nessa vez eu trouxe duas porque é muita droga é muita maneira como isso pode aparecer na sua prova São muitas maneiras que isso pode aparecer na sua prova Então resolver trazer duas questões Um homem de 67 anos comparece a consulta de rotina diagnosticado com diabetes méditos tipo 2 a cerca de 12 meses em uso regular de metiformina 500 mg de 12 em 12 horas Por sua história prévia de infarto agudo do miocárdio há

5 anos Comparece a consulta de acompanhamento com exames laboratoriais de controle recentes que apresentam resultados semelhantes aos exames anteriores realizados há três e a 6 meses A conduta recomendada para este paciente é vamos dar uma olhadinha nos exames desse paciente Então temos uma de 28 normal uma creatinina de 1,04 também normal temos uma taxa de filtração glomerular de 74,99 que a gente pode considerar normal embora em tese a referência é maior que 90 mas a gente sabe que muitos pacientes vão cair a creatinina normal mas só pela idade ele já vai dar menos de 90

Então a gente vai considerar aqui que a função tá preservada Ele tem uma glicemia de jejum de 144 e ele tem uma glicada de 7,2 ou seja ele tá fora da metagliccêêmica discretamente mas tá fora E ele tem albuminúria em amostra isolada de urina de 234 mg por L Gente vamos voltar pra nossa questão Temos um paciente idoso diabético há 12 anos em uso de metiformina e ele já teve infarto agudo do miocárdio Isso já talvez já fosse até suficiente pra gente matar a nossa questão Porém como se não bastasse a gente tem aqui como

eu já falei uma albuminúria maior do que 200 mg por L Portanto que que isso vai levar a gente a pensar vamos ver as alternativas Manter a medicação em uso e solicitar exames de dosagem de proteinura em amostra de 24 horas não vai agregar em nada a urina de 24 horas para esse paciente O que importa é que ele tem microbombinura positiva e mais do que isso acima de 200 Não vai mudar nada eu fazer a proteinura de 24 horas para esse paciente Eu não tô pensando em glomeropatia aqui B Manter a medicação em uso

e agendar consulta de retorno solicitando a realização dos exames habituais O examinador falou que esses exames estão iguais os feitos há 6 meses e há 3 meses Por que que eu vou pedir mais uma vez eu já já tá claro aqui qual é a situação clínica do meu paciente C Trocar o tratamento para um esquema base de insulina e solicitar exames de dosagem de proteinúria em 24 horas Gente não tem porar com insulina Se o paciente tá com monoterapia ele tá discretamente fora da meta e não é nem esse o ponto Ele tem microbunura positiva

e ele já teve infarto agudo do miocádio O que que ele precisa ele precisa de um inibidor da SGLT2 inibidor do receptor do cotransportador sódioglicose do tipo 2 e manter o acompanhamento habitual Então gente se você gostou dessa revisão não se esqueça de se inscrever no canal porque toda semana eu volto aqui para trazer conteúdos práticos conteúdos relevantes para sua prática clínica e para sua prova de residência Então se inscreva no canal curta esse vídeo compartilhe com aquele seu amigo que tá estudando com você paraa prova de residência e eu te vejo no próximo Medtesk

PIs Até lá