Aula 3: Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde

Olá sejam todos bem-vindos à aula que trata sobre o tema Segurança do Paciente na atenção primária à saúde é um tema não tão discutido eh Geralmente se fala muito em Segurança do Paciente na atenção primária a nível hospitalar mas na atenção primária não é bem comum tá Eu me chamo Patrícia sou enfermeira fui durante quase 10 anos enfermeira da estratégia saúde da família do município de Fortaleza e a Minha tese de doutorado eu pude abordar essa temática e hoje eu pretendo contribuir um pouco mais com conhecimento com vocês sobre eh sobre essa sobre esse tema

bom a primeira coisa que eu queria perguntar para vocês é se vocês acham se a APS ela é segura porque nós temos a falsa impressão de que na atenção primária à saúde não acontece eh erros na assistência ou é um ambiente extremamente seguro quando comparado ao hospital então a primeiro mito que nós devemos eh cair por terra é achar que a atenção primária à saúde ela é um ambiente totalmente seguro que na verdade né nos últimos anos eh já foi observado que de fato não é e quando a gente pensa nisso esses erros da assistência

muitas vezes estão a Associados a problemas estruturais que existem na na estat de saúde da família como as próprias características regionais que podem que podem influenciar a própria cobertura da estratégia de saúde da família o porte dos da da do do o porte populacional daquele município e principalmente o índice de desenvolvimento humano são problemas estruturais que existem em geral na estratégia saúde da família né nos territórios e que podem eh direta ou indiretamente influenciar sim nessa atenção ao a dessa atenção segura ao paciente tá e quando a gente D falando um pouquinho desses problemas estruturais

que a gente falar da atenção primária nós podemos observar que 74% eh eh das instituições você não vê uma sinalização adequada 89,6 por né esse grande estudo que foi feito aí pelo conas com Não Contam com profissionais para o acolhimento atrelada a isso nós temos uma provisão de pessoal deficiente eh falta muitas vezes organização do serviço com protocolos diretrizes normativas atrelada a isso uma gestão né das equipes de saúde da família e e das unidades de saúde fragilizadas e o próprio processo de trabalho das equipes às vezes não permite que esse cuidado seja feito de

forma segura então todos esses problemas estruturais direta ou indiretamente eles podem se interferir na Segurança do paciente e quando a gente fala eh da Segurança do Paciente na atenção primária uma algo que a gente tende a pensar é a questão dos custos quando comparado ao hospital quando se tem um erro esse o o o a consequência desse erro o custo ele consegue ser mensurável por exemplo o paciente que eh teve uma administração de medicamento errado no hospital ele pode ir paraa UTI ficar mais Dias internados usar mais insumos na atenção primária isso é mais difícil

de ser mensurado eh como não se tem uma cultura de notificação desse e erros né desses erros que podem causar dano ao paciente então fica mais difícil a gente quantificar consequência e o impacto que isso tem então por isso que a a existe um problema sério da Segurança do Paciente na atenção primária e principalmente o primeiro ponto eu vou ficar muito feliz se eu conseguir isso nessa nossa conversa é vocês entenderem que erros e e e essa insegura ao paciente não acontece somente nos hospitais acontece também a nível de atenção primária tá e existem esses

riscos eh Patrícia Quais são esses riscos que nós temos na na atenção primária a saúde primeiro o volume de atendimentos obviamente que quando a gente fala de erro a gente fala de algo não intencional Então se a gente fala de água não intencional que é diferente de negligência imperícia eh eh é totalmente diferente então a gente tem que pensar que quanto mais pessoas são atendidas aumenta a chance de erro então esse volume de cuidado e considerando que nós somos a o primeiro ponto de contato da população isso favorece com que mais erros aconteçam tá e

eu queria pontuar gente é algo bem bem eh eh importante é que quando eu falo de Segurança do Paciente eu não estou falando nível de segurança pública tá eu não estou falando a nível de segurança eh eh relacionada a assalto ou algo do tipo tô falando de segurança em relação ao cuidado que nós Profissionais de Saúde prestamos aquelas pessoas tá então quando a gente pensar em segurança a gente vai ver as possibilidade de de que erros na assistência aconteçam tá eh por exemplo um pé diabético não é algo simples não é algo básico né não

é algo algo eh eh tranquilo e fácil de tratar é algo que tem uma complexidade um conhecimento científico eh que depende é multivariado isso eu tô falando de único aspecto se a gente for levar isso para o tratamento da pessoa com tuberculose o tratamento da pessoa com hanseníase e e e por aí vai então a gente vai ter esse desafio então cada vez mais APS tem demandas mais complexas e como ele está na coordenação do sistema SA saúde isso termina tornando o cenário mais desafiador tá E quanto mais complexo o cuidado maior risco de incidente

o paciente que está na terapia intensiva ele tem mais risco de incidente do que uma pessoa na atenção primária mas ainda assim não quer dizer que esse erro ou essa fragilidade não aconteça na nossa prestação de cuidado tá então eventos adversos identificados durante a internação eh ocorrem antes dessa internação Como assim Patrícia o que acontece gente é que muitos casos que chegam a a na atenção secundária Ou terciária eles são provenientes né Eh eh na atenção primária então algumas condições de cuidado que poderiam ter sido mitigadas avaliadas tratadas na atenção primária elas terminam se agravando

e isso gera um dano ao paciente que é o que a gente chama de evento adverso O que é um evento adverso é todo erro que pode ocasionar um dano ao paciente Então esse é o ponto que a gente precisa chamar a atenção de vocês tá de de de desmistificar Esse aspecto de achar que na atenção primária por o cuidado ser tão básico né que antes chamava você Atenção atenção básica o cuidado ele não é básico pelo contrário ele é complexo e ele pode sim gerar eh um dano e quando a gente pens na atenção

primária e a Segurança do Paciente hoje em dia infelizmente a gente aa não tem um padrão ouro tá eh onde a gente pudesse ter um método até mesmo para avaliar essa Segurança do Paciente fica aí a dica para vocês que se interessam pelo assunto da construção de um material como esse que seria extremamente relevante tá eh erros decorrentes do Cuidado na PS também são frequentes já existem alguns dados estatísticos no Brasil tá trazendo essa essa quantificação existem riscos que são específicos na da aps tanto devido ao ambiente quanto ao tipo de cuidado de saúde prestado

então todos esses aspectos eles estão inerentes né à atenção primária à saúde por exemplo o erro no tratamento medicamentoso ou a gestão e a organização do serviço e o próprio diagnóstico Esses são os principais problemas que nós temos relacionados à Segurança do paciente que eu acredito que vocês também tenam essa visão assim como eu por quê Porque o erro no tratamento medicamentoso às vezes tá relacionado porque muitas vezes os profissionais eles têm que ser generalistas e eh se não houver uma padronização um protocolo que guie esses profissionais para a sempre está atualizando para as evidências

eh mais robustas e mais atuais podem haver erros tá Outro ponto A gestão e organização de serviço para se ter eh protocolos procedimentos padronizados a gente precisa de uma gestão forte que implemente e veja importância de seguir o padrão estabelecido e não da aquele jeitinho que às vezes a gente costuma observar tá então a gestão e organização do serviço é outro ponto importantíssimo e outro problema que nós temos relacionado à Segurança do Paciente da atenção primária é a a questão do diagnóstico e sobretudo um diagnóstico assertivo e um diagnóstico eh a tempo tá que ele

que o paciente tenha tempo hábil para que não aconteça complicações e a gente sabe que isso está muito relacionado também para esse diagnóstico eficiente a questão eh da disponibilidade de carteira de exames eh eh que possam facilitar e agilizar né Essa curcia eh diagnóstica Então tudo isso gente tá relacionar diretamente com a atenção primária saúde e a Segurança do paciente e quando a gente observa os principais erros né Por exemplo no que diz respeito à prescrição né a gente viu que Fortaleza a prescrição ela ela é digital mas em outros municípios ainda eh eh se

vê a prescrição manual tá e esse é um dos principais erros que a gente encontra na na nas unidades básicas de saúde a a questão de abreviaturas né são bem frequentes a baixa legibilidade que pode induzir ao erro e ausência da duração do tratamento então esses são os principais erros que nós encontramos por exemplo na prescrição né nas unidades básicas de saúde quando a gente fala de Brasil Outro ponto importante que diz respeito a principalmente à questão da da gestão e da organização de serviço é a questão da própria comunicação a questão da do do

do da padronização dos protocolos tanto das unidades como dentro das equipes de saúde tá E ele é um dos fatores que contribuem S Um dos fatores contribuintes para que esse cuidado na atenção primária ele não seja seguro atrelada a isso nós temos alguns entraves paraa Segurança do Paciente é inclusive isso foi até validado na Minha tese né de doutorado onde eu falei da questão da precarização do serviço eh paraa gente ter um diagnóstico efetivo a gente precisa de disponibilidade de insumos e de e de material então essa precarização essa condição ruim eh para o o

o usuário eh contribui para que o cuidado de o cuidado seguro não aconteça a gestão autocrática uma gestão onde a gente não consegue ter diálogo onde a gente não tem um ambiente um clima de segurança um uma um um ambiente eh eh onde a gente ten segurança de falar e discutir sobre os nossos erros também não irá favorecer a a Segurança do Paciente na atenção primária a gestão autocrática aquela gestão ditatorial aquela gestão que não tem abertura para que as equipes elas avaliem os erros identificados no dentro da unidade de saúde ou dentro das equipes

ou durante a prestação do Cuidado individual eh se não houver um espaço para isso vai dificultar sobre maneira para que esses erros sejam mitigados sejam avaliados e posteriormente eh eh criado estratégias para que eles não se repitam E aí você deve estar perguntando tá Patrícia você trouxe vários aspectos sobre a Segurança do paciente mas o que de fato a gente pode fazer eu trouxe aqui três pontos gente gente bem interessante que eh são pontos que eh aconteceram em outros países tá E depois eu vou falar um pouquinho dessa dessa trajetória e que foram essenciais para

fortalecer a atenção primária um deles é a planificação da atenção primária quando eu falo de planificação eh é uma organização dentro dos do processo de trabalho dos profissionais que eh eh em cima de qualificação de de capacitação que hja uma padronização do que é feito é terrível paraa Segurança do Paciente né a gente vê que numa unidade as pessoas trabalham de um jeito em outra unidade as pessoas trabalham de outra forma o ideal é que haja uma padronização dos serviços Lembrando que para essa padronização é importante a participação de usuário dos Profissionais de Saúde que

são as pessoas que executam aquele trabalho e da gestão para que haja uma construção coletiva colaborativa desses protocolos e não pode ser de forma alguma algo autocrático eu crio os padrões eu crio os modelos e eu simplesmente implemento se eu não tiver o engajamento dos profissionais certamente essas essa padronização ela não será feita e quando eu falo profissionais eu não estou falando apenas do dos profissionais da equipe da saúde da família eu estou falando inclusive dos profissionais da unidade de saúde como todo desde a recepção eles precisam entender os protocolos até o o o profissional

que vai executar aquele procedimento inclusive as pessoas que eh trabalham na limpeza da unidade nos cuidados gerais da unidade elas também precisam ter protocolos específicos então se não houver essa padronização certamente a gente vai favor ainda mais para erros e eventos adversos Outro ponto importante que eu trouxe que foi uma experiência que eu considero extremamente exitosa que foi a qualifica apus que houve aqui no Ceará porque foi uma estratégia de estabelecer esses padrões e onde havia uma certificação uma certificação para qualidade as unidades de saúde das unidades básicas de saúde elas precisam passar por processo

de certificação porque isso favorece e isso também eh promove o engajamento das equipes e o ponto que é extremamente importante é a gestão da clínica A gestão da Clínica Ela não começou no Brasil a gestão da Clínica Ela começou em outros países sendo mais forte principalmente nos Estados Unidos e na e e e no Reino Unido e Essa gestão da Clínica diz respeito a eu fazer um gerenciamento dos casos a dos quais eu irei acompanhar a gente entende que por exemplo o SUS ele é um sistema de saúde único eh que aborda uma grande quantidade

de pessoas e que obviamente eh nós não daremos conta então a gente precisa equalizar quem mais precisa e a partir daí oferecer um um acompanhamento diferenciado e a gestão da Clínica é uma estratégia eh extremamente valorosa mas ela só funciona em cima de protocolos padronização e hoje em dia Existem algumas instituições de saúde que inclusive trabalham com inteligência artificial para poder ter a implantação adequada então esses são três estratégias que poderiam ser implementadas e que certamente minimizariam sobre maneira e erros ou ou uma prestação de cuidado que não fosse tão seguro tá e quando a

gente fala da gestão da Clínica quem primeiro falou de gestão da Clínica foi o NHS em 1997 E lá eles tiveram uma dificuldade enorme de implementar Porque até então Os Profissionais de Saúde achavam que a gestão da Clínica era uma forma de exar o cuidado com o passar dos anos eh essa percepção mudou porque serviu inclusive até de segurança eh para o profissional trabalhar em cima de protocolos em cima de padronização e em cima de indicadores onde você poderia eh eh ter um suporte na decisão clínica de forma mais adequada então quando a gente fala

de gestão da Clínica Eu preciso de uma uma governança Clínica tá que isso é muito importante quem vai gerenciar esse processo e eh Além disso gente eu preciso eh eh para sua implementação continuamente apresentar os mostrando que é viável que há sucesso eh isso favorece O Bom desempenho do serviço tá E isso favorece também uma cultura livre do medo eu preciso implementar Eh esses protocolos mas eu preciso ter um ambiente psicologicamente seguro Além disso eh para implementar a gestão da Clínica eu preciso fortalecer lideranças eu preciso ter acesso à informação análises e os insights desses

dados e além Além disso planejar né para a qualidade voltado para o planejamento para a qualidade e todos precisam gente estar alinhados tá para fazer o certo que isso aí também é outro desafio mas com capacitação com programa adequado de capacitação de educação permanente tudo isso é é possível eh Quando vocês tiverem oportunidade eu eu publiquei esse artigo na Public Health que é uma revista inglesa sobre a questão dos atributos da segurança do paciente da atenção primária a importância dessa Tríade gestor usuário trabalhadores e profissionais de saúde para Segurança do Paciente inclusive foi o resultado

da Minha tese onde eu construí essa tese no município de Fortaleza enquanto enfermeira de saúde da família e como podemos e como podemos garantir a Segurança do Paciente na PES lembrando gente que já existe normativas de diretrizes federais sobre o tema Aqui nós temos a RDC 36 e na na RDC 36 quando em 2013 foi implementado né o programa nacional de Segurança do Paciente aqui já se falava que todas as unidades né e as unidades não todas as instituições de saúde elas precisavam formar um núcleo de Segurança do Paciente Isso inclui a atenção primária então

é importantíssimo que se tem um núcleo de Segurança do Paciente na atenção a nível de município às vezes obviamente fica muito desafiador esse núcleo ser por unidade de saúde mas uma sugestão seria que fosse por exemplo pro regional de saúde né regional do município ISO facilitaria bastante a discuss e a mitigação né desses erros Além disso é importante que para esse núcleo é a representação diversa tá eh para realmente a discussão ela ser de fato rica tá E além disso gente eh existem atribuições comuns a todos os membros das equipes de saúde como na política

nacional da atenção básica a última né que nós temos eh ele traz o tema da Segurança do paciente e ele coloca a Segurança do Paciente eh e propor medidas para reduzir os riscos e evitar eventos adversos Isso é uma atrib ção comum a todos os membros da equipe da atenção básica Tá além disso por exemplo pro gerente da atenção básica é importante que ele ele mitigar a cultura na qual as equipes incluindo os profissionais envolvidos no cuidado e gestores assumem responsabilidades pela sua própria segurança de seus colegas pacientes e familiares encorajando identificar notificar e resolver

os problemas relacionados à Segurança do paciente então isso isso já se tem na última política da atenção Nacional da atenção básica Tá além disso né quando a gente fala aqui a gente precisa entender que inclusive para questões de financiamento né a a de L dessa portaria 1808 ele também trazendo aqui mais um recorte histórico né porque a questão do financiamento até de lá para cá até já mudou alguns pontos mas historicamente até para financiamento já existem parâmetros né relacionados a isso E qual é o papel então da equipe da comunidade e do gestor implementar uma

cultura de segurança uma cultura de segurança ela é livre do medo eu preciso ter segurança psicológica para dizer que errei e a partir daí a gente traçar as estratégias eh profissionais que se sentem perseguidos por exemplo eles não vão ter eh condições de fazer notificação desses erros porque eles vão ter medo das consequências Lembrando que algums os erros eles vão ter sim consequências inclusive penais e judiciais mas nos tribunais se se se tem uma compreensão de avaliar o quanto esse erro foi erro algo não intencional e o quanto isso foi uma negligência uma perí uma

imprudência Geralmente os juízes eles pedem suporte técnico para entender melhor esses processos tá então o gestor nesse aspecto aqui ele tem um papel importantíssimo de contribuir para implementar uma cultura de segurança integrar o gerenciamento de risco à atividades cotidianas e isso somente com treinamento para as pessoas começarem a desenvolver e a gerenciar e saber identificar que risc são esses incentivar a notificação dos eventos adversos todos aqueles eventos que causaram dano ao paciente liderar e apoiar as equipes eh para implementar uma cultura de segurança incentivar essas notificações Eu preciso de uma liderança efetiva e uma liderança

não com com uma comunicação não violenta acima de tudo envolver e envolvimento e comunicação com pacientes e comunidade a gente entender que é uma das grandes bandeiras da Segurança do Paciente é o engajamento do paciente é a gente aproveitar aquele conhecimento prévio que o paciente tem que muitas vezes ele traz porque eu leio no Google ouviu a blogueira ouv na rede social a gente utilizar aquele conhecimento que às vezes ele não está eh tão alinhado com os protocolos ou conhecimento científico a gente eh aproveitar aquele conhecimento e tentar eh aprimorar trazendo né as melhores evidências

e de com uma comunicação mais tranquila a gente entender que a gente precisa engajar envolver essas pessoas aprender a compartilhar lições de segur ança e isso os núcleos de segurança a partir das discussões e as próprias e eh eh equipe de saúde da família podem estar discutindo entre si implementar soluções para prevenir danos a gente trabalhar em cima da mitigação do erro o que foi que causou o erro o que é que poderia ter sido feito diferente para aquilo não acontecer novamente e uma ferramenta que pode ser utilizada por exemplo é o diagrama de chika

que a partir disso você tem o erro e o que foi que contribuiu para aquele erro acontecer então é uma ferramenta aqui eu tô trazendo possibilidades tá gente que eh eh podem contribuir né inclusive uma ferramenta eh da administração que pode ser bastante importante para essas questões e aqui eh mais para frisar para vocês que a importância isso aqui foi da minha da minha tese de doutorado sobre a percepção que as pessoas tinham sobre Segurança do Paciente isso lá em 2000 em 2015 aqui tá 2005 gente mas tá errado tá é 2015 então o que

que acontece algumas pessoas atrelava a segurança puramente a questão da biossegurança que é importante e está inclusive inserido dentro da temática da segurança mas não é só isso vocês viram até aqui na nossa aula que há uma amplitude muito maior de discussão aqui a minha função hoje foi mais abrir os olhos de vocês para que vocês conheçam essas possibilidades muitas pessoas também há um tempo atrás achavam que a Segurança do Paciente da ps estava ligada à questão dos assaltos à questão de segurança pública o que eh diz respeito a a de segurança e não necessariamente

a Segurança do Paciente né como a gente vem de debatendo aqui então já a gente já tá caminhando aqui pro final eh como considerações finais eu trago para vocês a superação dos Desafios para a universalização com seus enfrentamentos eh tudo isso que eu falei não é simples Eu como enfermeira do C Da Família eu sei né mas a gente precisa de fato eh colocar isso deixar isso na mesa posto eh e não escamotear o camuflar melhorar a construção a reforma e ampliação das unidades né Eh Tecnologia de Informação e aprimoramento dos sistemas existentes a gente

precisa formar uma educação permanente a gente precisa fazer formação e educação permanente dos profissionais né Principalmente com foco eh paraa Segurança do Paciente as equipes de saúde da família é importante estarem completas e e a e a presença efetiva né Eh é do nasf que na minha época tinha nasf depois saiu e agora voltou então Há esses esses desafios fortalecer o matriciamento e aprimorar os fluxos usuários nos serviços tudo isso aqui gente eu detectei por ção alguns dados né do que eu cheguei na conclusão da Minha tese monitorar e avaliar as ações aqui no caso

eu coloquei o pmac também nem existe mais mas eu quis trazer pelo recorte histórico tá e considerando aí o referencial teórico mas a a as avaliações das ações antigamente nós tínhamos o pmac que apesar de alguns desafios e alguns entraves ele de certa forma trazia um processo avaliativo eu trocaria esse processo avaliativo voltado não paraa avaliação em si mas principalmente para garantir a certificações à unidades de saúde eh em cima de padrões em cima de uma de uma organização do serviço tá superar a fragmentação e a incompletude das práticas clínicas e promoção à saúde o

nosso cuidado termina sendo muito fragmentado eu acredito que com o sistema de informações fortes e integrados onde a gente conseguisse por exemplo ter acesso ao prontuário desse paciente que está lá na atenção secundária ou terciária e atenção terciária ou secundária até atenção a prá da atenção primária a gente teria uma noção melhor e mais real desse desse usuário que vem a unidade de saúde integrar o cuidado Clínico com prevenção e promoção e fortalecer o trabalho deem equipe e o ACS também gente todos esses fatores eles direto ou indiretamente eles contribuem paraa Segurança do Paciente as

Às vezes o paciente ele não tem acesso direto ao profissional e é o ACS que consegue identificar aquele evento adverso lá na comunidade Então os nossos agentes comunitários de saúde Eles também precisam ser capacitados para identificação desses desses eh desses eventos que podem acontecer tá E aí como construção eh eh eh eh que eu acho importantíssimo é entender que a segurança do paciente ela é Ela deve ser uma construção coletiva com práticas e saberes eh compartilhados e pra gente poder implementar de fato Essa gestão da Clínica a gente precisa se fazer parte a gente precisa

de uma liderança forte a gente vai precisar de um trabalho em equipe de uma comunicação efetiva e de uma compreensão sistêmica de como as coisas funcionam hoje a gestão da Clínica é um dos principais Aliados pra gente evitar eventos adversos isso não é Patrícia tá dizendo são sistemas de saúde onde os critérios de avaliação de certificação são mais avançados do que o nosso como por exemplo NHS o NHS ele se inspirou muito no SUS mas o SUS também se inspirou e se inspira muito no NHS Então essa troca compartilhada e essa implementação dessa gestão da

clínica de uma forma colaborativa nós todos só teríamos a ganhar tá e entender que o o usuário e a família os profissionais os gestores os trabalhadores e todos da unidade é que vão fortalecer essa cultura de Segurança do Paciente aqui eu trouxe algumas referências Caso vocês queiram se aprofundar tá coloco também à disposição as nossas redes sociais que vocês podem encontrar no Instagram o dialeto digital oficial e o paciente seguro oficial onde ali nós trazemos algumas pesquisas que são realizadas pelo o grupo de pesquisa que que nós temos sobre o tema eh o Hoje nós

estamos trabalhando muito com inteligência artificial com realidade virtual tudo isso voltado para a Segurança do paciente e qualquer questão vocês podem estar nos nos procurando que nós teremos o maior prazer de auxiliá-los muito obrigada gente e se possível se aprofundem nos estudos