Aula de Dietoterapia II do dia 21/01/25

A última aula antes da prova a última aula teórica antes da prova né a gente na quinta na terta que vem e na quinta que vem a gente já tem nossa última prova ó que beleza n acabando finalmente aí depois a gente ainda tem e transtornos né transtornos alimentares que eu já fiz aqui até um enquete que grande parte da Tenda não fez a optativa né semestre passado até liberei porque todo mundo tinha feito transtorno Fi Assim ah não repetindo o conteúdo mas essa turma tem muita gente então a gente vai ter eu vou dar

uma aula introdutória sobre o assunto Eh aí a gente vai aprofundar aí e nos seminários tá bom bom eh já coloquei também esse material lá no CL que é um assunto bem tranquilo também não sei se alguém já deu uma olhadinha é um assunto bastante parafil mas também bastante importante né que é hj e na verdade é importante a gente Relembrar um pouco sobre ess Bora [Música] gente a é conhecida né como síndrome da imunodeficiência adquirida que é caracterizada pela manifestação clínica da infecção pel H Então a primeira coisa que a gente tem que lembrar

e diferenciar aqui é isso temos eh um grupo de pessoas que estão infectadas pelo HIV que possuem a infecção mas que não tem ainda propriamente dita a aidis Né então a aides é uma doença eh é uma imunodeficiência que se manifesta né mais tardiamente eh depois da infecção e o Ministério da Saúde ele adota esse termo de pvha né pessoas vivendo com HIV e aides que é o termo para abranger tanto as pessoas que tem a infecção pelo HIV e que não tem a doença quanto as as pessoas que tem a a propriamente dito tá

isso é importante da gente diferenciar eh hoje a gente tem né felizmente pelo pelos avanços no tratamento e muitas Pessoas vivendo com HIV Sem tratamento antir viral que é um tratamento bastante efetivo né quando ele é iniciado rapidamente ele é feito de forma adequada ele é bastante efetivo então ele realmente consegue impedir que a pessoa Desenvolva a aides propriamente dita mas quando a gente quer se referir a esse grupo né tanto pessoas que tem ação pelo HIV quanto pessoas que manifestam aid a né da deficiência a chama Per e sempre de epidemiologia né aqui a

gente tem alguns dados de TRS eh mostrando que no mundo a gente tem cerca de 39 milhões de pessoas que vivem com o hib né que tem a infecção a taxa de a a incidência né é cerca de 1,3 milhões e eh mortes relacionadas ao h e v considerando todas as causas estão em cerca de 630.000 mortos né então também tem um recorte eh de acordo com o sexo e que a gente sabe que é uma questão Epidemiológica importante ainda e embora né quando surgiu era muito mais intensa e as mortes eram muito mais proeminentes

a gente tinha uma taxa de mortalidade muito maior hoje hoje essa taxa de mortalidade reduziu bastante mas ainda assim é uma é uma doença de importância epidemiológica quando a gente olha a prevalência na população geral como um todo não é tão alta mas quando a gente olha em alguns grupos né que são considerados grupos de risco aí A gente observa que a a prevalência é maior então eh a gente tem essa aí essa essa característica aí muito mais voltada para e grupos de risco só todo mundo aqui já sabe já tem conhecimento sobre isso mas

rapidinho aqui só pra gente Rever aqui as fmas de transmissão né as a fula sexual é a principal principalmente sem ão né Eh de forma sanguínea Que também está muito mais relacionada a usuários de drogas né compartilham ali seringas Então esse é o Grupo que tem mais esse tipo de transmissão através de agulhas e seringas infectadas eh as a a transmissão por eh acidentes né em unidades de saúde é muito baixo Então não é uma via de de preocupação que nós temos nos lembrei de um caso do ano passado vocês devem ter visto isso ocorreu

um erro na no exame parece que o laboratório não fez os exames adequados eum paciente que ia ser ia doar os órgãos né para Transplante então todas as pessoas que receberam órgão desse paciente de origem teve a infecção Estava infectado teve um erro de laboratório então assim são casos que acabam bastante atenção né porque a gente enfim vai pra mídia isso acaba gerando bastante debate mas de uma forma geral ação sanguínea essa contaminação por agulha que ser desinfectado ente hospitalar é muito baixo é praticamente insignificante tá e a transfusão também né bem muit Relevante por

essas medidas de controle enfim que impedem e que garantem né a a qualidade desão eh e também tem a transmissão ocupacional que tá relacionada a acidente de trabalho né de pessoas de Person de saúde que trabalham aí com instrumentos cortantes e tal mas isso aqui é a é uma via que não tem uma importância tão grande porque ela é bem baixa né infelizmente então a principal viia Mesmo acaba sendo a sexxual e a questão de contaminação por eh usuários de dras a contaminação vertical ela ocorre de mãe para filho durante a gestação par ou aleitamento

só que esse risco também hoje ele é bastante reduzido porque a gente tem vários medicamentos que eh controlam isso né então Eh quando a detecção é efeito precoce Existem várias medidas que conseguem impedir que ocorra a transmissão vertical então também é uma coisa importante aí então hoje a Gente consegue assim com muitas medidas controlar grande parte dessas vias né de transmissão eh e com medidas Gerais e a via sexual acaba sendo a mais relevante eh em relação às características do vies né todo mundo também já tem esse conhecimento s a gente vai passar aqui de

uma forma mais geral o HIV é da família retrov viid né que é um retrovírus então ele contém o RNA né chamado de retrovírus e ele contém na sua estrutura Todas as proteínas todo o maquinário necessário para que esse RNA ele consiga ser incorporado na célula do SPD Então a gente tem aí por exemplo as a transcriptase reversa né que é um enzima que vai fazer a transcrição do RNA pro DNA para esse DNA ser inserido no núcleo lá no DNA do então a presença da transcriptase reversa no vírus né vai garantir essa capacidade integras

proteas são proteínas ali que vão atuar nesse nesse Ciclo de replicação de contaminação e de replicação do eh Então hoje a gente né já tem descrito completamente todas essas características todas essas proteínas todos esses maquinários que a ca possui né e e a partir disso que são desenvolvidos vários medicamentos Então a gente tem medicamentos que atuam em várias dessas enzimas né dessas transp integras e outras proteases né então a gente tem aí eh proteínas que acabam sendo importantes paraa replicação do Vírus e que são alvos farmacológicos aí pro controle da doença como ocorre a infecção

pelo hib né e primeiro Ocre a exposição né a esse vírus esse vírus é captado pelas células líticas né que são células apresentadoras de antígenos mas essas células apresentadoras de antígenos não são infectadas pelo vírus elas apenas transportam né pco [Música] daal Eh esse V é o vírus não afeta não Infecta as células dendríticas né então ele funciona mesmo como um cavalo de Troia né que captura o vírus e leva esse vírus vírus pros linfonodos que é onde está concentrado os impostos né então o HIV ele infeta aí especialmente né os impostos tcd4 mais é

o tipo de célula é é é o principal tipo tipo de célula que é afetado né então eh e o vírus infecta esses micóticos tcd4 e dentro dessas células consegue se replicar esses vírus são liberados são maturados né E se Reinicia um novo ciclo de eh infecção eh Lembrando que eh ocorre nessa primeira fase aqui de Exposição de infecção primária uma grande concentração de de vírus no intestino porque é no intestino no G né no do linode associado ao intestino que a gente tem a maior parte de linfócitos do nosso corpo então quando a gente

olha lá maior quantidade maior proporção de linfócitos está presente nesses linfonodos no no Gut então é um local Que também a gente vai ver que tem muitas alterações imunológicas e que vão se manifestar também em manifestações clínicas para esses para esses pacientes eh Então aqui tem uma uma figurinha ela ela é mais antiga mas eu acho ela é muito de Ática né ela mostra direitinho todas as vias todas as etapas aí do ciclo do vírus primeiro a gente tem a ligação eh de receptores que estão presentes na superfície do vírus com a molécula de CD

CD4 na superfície de linfócitos né então por isso que a gente fala que o HIV infecta principalmente linfócitos tcd4 porque o primeiro reconhecimento que acontece é a partir do CD4 tá exposto lá na membrana eh dos linfócitos que reconhece proteínas que estão lá na membrana eh do vírus Então a gente tem essa primeira ligação então Eh existem proteínas específicas aqui que vão se ligar o CD4 depois acontece a fusão da membrana do Gu com a membrana celular e A liberação desse conteúdo que tá aqui dentro do vírus para dentro da célula então todo esse conteúdo

aqui é tanto de enzimas quanto do próprio RNA é liberado aqui na célula dentro da célula acontece então a transcrição reversa que é a a transformação do RNA viral para o DNA viral então é formado esse DNA viral e esse DNA viral é importado para o núcleo então aqui também entra outra enzima que o vírus tem e que vai fazer essa coração que é a as integras então existem Enzimas específicas do vírus que pegam e importam né consegue inserir esse DNA viral no DNA da célula né então o vírus Ele é muito completo nesse nesse

sentido né ele fornece todo esse maquinário necessário para esse ciclo acontecer então o DNA do vírus Ele passa a ser integrado ao DNA do hospedeiro então quando ocorre a transcrição a transformação do DNA pro rla ocorre novamente a transcrição de rla viral e posteriormente de tradução com a Formação de proteínas virais eh dentro ainda da célula a começa a acontecer a montagem de novos víros né Depois esses víros eles sofrem essa esse processo que chama de brotamento e liberação fora da célula eles passam por um processo de maturação até conseguir né ser um vus eh

maduro ativo para infectar novas células então é um ciclo viral que é mediado aí por várias etapas e que essas etapas são alvos de controle farmacológico Então a gente tem Medicamentos hoje que vão bloquear essa ligação do vírus à célula do hospedeiro a gente tem medicamentos que vão ser direcionados para transcriptase para impedir essa essa transcrição reversa eh e temos algos farmacológicos também pras integres para impedir que ocorra a incorporação do DNA viral no DNA da célula temos algos também relacionados à maturação do vírus e também a processo tanto o processo de formação que acontecem

dentro da célula quanto o Processo de maturação que acontece depois da célula estra celular né Depois que esse vos foi liberado então por isso que hoje quando a gente pensa em tratamento farmacológico a gente tem coqueteis né Vocês já ouviram falar disso que geralmente é a união de vários medicamentos então não existe um apenas medicamento todo mundo que tem a infecção pelo H que faz o uso do medicamento faz o uso de vários agentes farmacológicos diferentes a união de Dois três agentes farmacológicos para que eles atuem em diferentes pontos aí eh do ciclo de replicação

viral e E aí por aí também a gente já consegue entender da importância né de iniciar o mais rápido possível o tratamento farmacológico porque você consegue bloquear aí desde o início esse processo e hoje a gente tem avanços aí tem muitos estudos que estão na fase pré-clínica fase clínica de medicamentos muito mais potentes que conseguem até eliminar né Completamente o vírus mas que né ainda estão na fase de testes e tal eh aqui é só uma outra figurinha eh da mesma referência mostrando as classes de medicamentos né então a gente tem medicamentos que vão inibir

essa ligação né do ccr5 ou do CCR cr4 são proteínas que estão presentes no vírus que reconhecem um CD4 para célula inibidores de proteases inibidores de maturação inibidores de fusão né da do vírus com a a célula inibidores da Transit reversa inibidores das integres Então são vários várias classes de medicamentos e para combater né os os cois são formados de pelo menos três antiretrovirais combinados Associação com as doas autoimun Associação com as doenças autoimunes não autoimunes mas o HIV ele vai causar uma imunodeficiência porque ele vai destruir as células tcd qu Então você acaba tendo

uma imunodeficiência nesse nesse sentido mas o vírus em si Ele não vai eh aumentar as as respostas autoimunes se você tem uma doença a imune você não vai ter um aumento de resposta pelo vírus Pelo contrário né porque você acaba tendo um imunodeficiência então você não que atrapalha o seu sistema imunológico agir de forma normal eh a evolução da infecção pelo HIV quando a gente olha a História Natural da doença né como normalmente acontece Quando não há nenhuma intervenção farmacológica a gente tem um estágio um de infecção que essa primeira fase que a gente tem

eh principalmente essa reputação nos linfonodos eh nessa nessa primeira fase A gente ainda não tem uma imunodeficiência é apenas sintomas mesmo de uma infecção mesmo normal viral qualquer eh no estágio dois a gente tem a fase assintomática Porque nessa deixa ver se at coloquei essa Aqui nessa primeira fase a gente tem uma contagem viral eh a gente tem uma infecção e a gente tem um sistema imunológico competente Então nesse primeiro momento quando ocorre a infecção o sistema imune tenta combater isso então no primeiro momento você tem uma redução da carga viral então por isso que

nesse nesse estádio um geralmente a gente não tem eh sintomas eh na na fase dois também a gente vai ter a a replicação ativa do Vírus e a destruição progressiva das células T CD4 e o estado clínico é mínimo ou inexistente porque depois dessa fase inicial em que a gente tem uma uma Unos sintomas mesmo de uma infecção viral aguda a gente tem uma redução dessa carga viral só que ela vai depois progressivamente aumentando lentamente e distru indo gradativamente os impostos tcd4 então é como se a tivesse um gráfico aqui nesse estágio dois eh da

taxa de nicó tcd4 caindo Gradualmente e a taxa de a contagem viral aumentando gradualmente tá então isso vai acontecendo lentamente ali ao longo do tempo até que passa a um determinado momento a taxa de de células né a contagem de linfócitos tcd4 abaixa eh reduz em um determinado nível que já caracteriza o maior risco de infecções então o paciente ele passa a ficar suscetível a infecções oportunistas infecções que antes ele combatia normalmente né que a gente geralmente Tem contato com patógenos aí que estão são comuns e que normalmente a gente consegue combater e não tem

nenhum sintoma mas nessa fase aqui a gente começa a ter o aparecimento dessas infecções e no estágio quatro que é quando realmente a gente tem o diagnóstico da a né da imunodeficiência mesmo quando a taxa de lcdf ela reduz bastante e esse paciente ele passa a ter de forma crônica de forma constante problemas relacionados a Isso eh e geralmente Uma pessoa infectada pelo HIV pode levar de 10 a 15 anos para chegar nessa fase final mas a terapia com os antiretrovirais acaba minimizando muito isso então se a pessoa começa eh a tomar o medicamento logo

quando há uma suspeita eh dessa infecção e toma o medicamento de forma adequada de forma contínua sem interrupções e isso pode gerar demorar muito muit M muitos anos muitas décadas aí sem sem nenhum Problema então por isso é important só o que o que que acontece é que muita gente acaba tendo e alguns efeitos colaterais e acabam abandonando o tratamento ou pessoas que ficam por muito tempo né tomando o antir viral e acha que tá tudo bem que já passa muito tempo que não vai ter nada e para e naquele momento que ele para el

também realmente ele não sente nada sentão depois de um tempo né gradualmente que a contagem de vírus vai aumentando Novamente eh Então aqui tem aqueles estágios né que são definidos pela OMS que é o estágio um como eu falei que é assintomático e que a gente tem nesse nesse momento apenas linfoadenopatia generalizada o que que acontece isso porque os linfonodos eles ficam aumentados justamente por causa dessa replicação viral intensa que acontece nesses nesses locais mas geralmente não há sintomas no estágio dois a gente Começa a ter eu até destaquei aqui os sinais e sintomas que

estão relacionados à nutrição ao estado nutricional eh o paciente começa a ter uma perda de peso inexplicada né que é uma característica eh eh da doença por estar relacionada também a uma inflamação a uma infecção persistente e algumas alterações que acontecem também relacionadas a a essa redução da imunocompetência como infecções fungicas que não eram comuns infecções recorrentes de respiratórios Então a pessoa passa a ficar gripada T passa a ter e outras infecções né são mais comuns passa a ter de forma repetida alterações no trato gastrointestinal também começ começam a aparecer nesse momento eh principalmente alterações

orais isso também vai comprometendo cada vez mais a ingestão de alimentos e pode né com certeza eh contribuir aí para essa perda de peso que acontece no estágio três geralmente a intensidade Da perda de peso aumenta eh é característica dessa fase também de arreia crônica então né como a gente vi o intestino é bastante afetado a gente tem uma quebra de tolerância uma quebra de homeostase intestinal então infecções intestinais também acabam sendo bastante frequentes e o paciente geralmente tem bastante diarreia eh a febre febre persistente e incado também de forma mais crônica eh essa febre

ela vai refletir esse processo infeccioso isso Aumenta bastante a taxa metabólica basal então juntamente com as alterações do trato gastrointestinal contribui muito paraa perda de peso candidíase oral que também pode aparecer que é uma infecção oportunista e quando ela tá presente a ingestão alimentar reduz mais ainda né porque Causa muita dor e intolerância mesmo à alimentação oral eh anemia deivite infecções bacterianas mais severas e tuberculose pulmonar então geralmente são pacientes que TM aí Várias infecções ativas várias infecções recorrentes redução da ingestão alimentar e diarreias né e no estágio quatro a gente tem a coxia que

é a deflexão de massa muscular né refletindo aí esse processo foi acontecendo de forma gradativa durante esse tempo aí essa essa questão são das infecções das e inflamações crônicas elas acabam ficando cada vez mais intensas né refletindo a a menor capacidade do sistema imune de combater essas Infecções então aqui tá visitado algumas alterações mais frequentes né a candidíase que ela começa normalmente candidíase oral ela se estende né então ela passa também a atingir esôfago tuberculoses eh que mais aqui e e e câncer né então geralmente pacientes com aides eles também t o risco aumentado de

neoplasias né o nosso sistema imune ele é muito importante para combater essas alterações iniciais que poderiam gerar Uma neoplasia então nessa fase eh algumas neoplasias também [Música] são algumas neoplasias também são frequentes eh como eh carcinoma de Poo de útero eh linfoma não pode e entre outras certo e o sarcoma de capos também que é um tipo de de neoplasias eh o aparecimento de infecções oportunistas e de neoplasias é definidora de aides então é um dos Critérios né que a gente tem para classificar como um paciente portador do HIV e o paciente portador e da

da mesmo então quando o sistema imune ele passa a não ser capaz de combater infecções simples né que a gente tem estabelecida essa imunodeficiência adquirida e aqui é um paciente com com sarcoma de capó de 56 anos tá bem ruim aí ele tem um acometimento cutâneo bem extenso né como vocês podem ver aqui E por conta e do HIV é um paciente que ele não tinha feito n tipo de tratamento antineoplásico ó de tratamento antiretroviral eh então aqui algumas infecções oportunistas né que são consideradas para essa definição antinomia toxoplasmose tuberculose mite citomegalovírus e que algumas

neoplasias que são mais comuns então geralmente quando a contagem de linfócitos tcd4 tá abaixo de 200 células Por milímetros cúbicos geralmente Isso já é caracter riso de eh eh aparecimento de neoplasias Então são casos né de eh casos mais avançados não felizmente eh grande parte dos pacientes conseguem ter um bom controle né E para evitar a chegar nessa fase então geralmente o que a gente mais vê em em ambulatórios né de doenças infecciosas é pacientes ali no estágio dois no estágio três né então só aqueles pacientes bem resistentes ao uso Do medicamento ou que não

tem acesso por algum motivo acabam chegando aí nesse nível eh e aqui algumas imagens né de alterações que a gente tem na cavidade oral de pacientes com ides esse aqui é um paciente com sacão de cose a gente pode ver a cavidade oral bastante acometida aqui e aqui aqui é um paciente com candidíase então pelas imagens a gente já consegue ver né e imaginar como a alimentação desse esses pacientes Ficam comprometida e como o estado nutricional também geralmente é comprometido nessas etapas eh uma outra coisa que contribui muito para essa perda de peso para essa

deterioração gradativa do estado ncional é as são essas infecções né que vão desencadeando aí inflamações alterações inflamatórias durante todo esse tempo então eh a gente geralmente avalia também ao longo do acompanhamento né desses pacientes a gente avalia alguns Marcadores são indicativos desse estado inflamatório né então a alfon deina proteína amiloide sérica C toxinas inflamatórias e a estrutura da a fibrose das estruturas infes são indicadores né dessa inflamação e quanto maior o nível inflamatório durante esse processo durante a evolução da doença né Maior mais rápida essa perda de peso mais rápida a evolução desse desses pacientes

eh e só eh ressaltando aqui novamente que o intestino acaba sendo muito Afetado porque a maior parte do sinó dd4 do nosso corpo está no intestino tá no Gude então isso vai causar uma quebra da barreira imune e uma quebra de homeostase intestinal então geralmente a gente tem aí uma disbiose também associado por conta disso eh uma translocação uma um aumento de permeabilidade intestinal que vai gerar um aumento de translocação bacteriana e a gente passa a ter também produtos bacterianos e Endotoxinas de origem intestinal presentes de forma sistêmica e isso também acaba intensificando muito mais

esse processo de inflamação eh o trato gastrointestinal fica bastante comprometido né então a gente tem alterações na deglutição cerca de metade desses desses pacientes essas esses valores eu eu nem gosto muito disse porque a gente vê isso mas depende muito da fase né mas é bastante comum é só da gente ver aquela imagem de um paciente Né aquele com saa de de cose ou com candidas e a gente já entende que esse paciente vai ter um certo grau de disfagia de dor de desconforto para se alimentar por conta das alterações no galde a gente tem

dor cólicas abdominais diarreia a xerostomia também pode estar presente doença oral anal então todo o trato gastrointestinal acaba sendo afetado nessas situações certo então sempre pensar Quando a gente tiver atendendo paciente com HIV a gente Sempre lembrar né que o intestino também é um local importante né que vai ser alterado e que a alimentação ela vai precisar de ajustes ali desde o início né E durante todas as fases da doença uma outra que acontece também durante a evolução da doença é a síndrome lipodistrófica vocês já ouviram falar você já atenderam em algum algum local já

tiveram aluma [Música] experiência com atendimento de pacientes Com [Música] h e eles já já tinham ou eram portadores já Tin e vocês conseguiram ver algumas dessas alterações à vi e nem sabia que era né uma outra alteração que é bastante comum e que a gente consegue visualizar muito quando a gente vai fazer avaliação física é a síndrome lipodistrófica que é uma redistribuição do padrão de gordura corporal então geralmente a gente tem Diminuição de gordura em determinadas regiões e acúmulo de gordura em outras regiões eh a síndrome lipodistrófica ela pode ser classificada em lipoatrofia né quando

há uma redução uma diminuição de gordura em braços pernas ndas e Face e eh lipohipertrofia né quando há um acúmulo de gordura principalmente na região abdominal osidade dorsal e aumento de mama então são e e tem a forma mista né em que a gente Às vezes Tem essa esse esse padrão de redistribuição de gordura corporal muitas vezes o paciente ele ele até mantém o percentual total de gordura corporal mas ao longo da doença ele pode ter essas alterações nesse padrão de distribuição de gordura corporal então aqui um exemplo eh algumas imagens né de pacientes com

lipoatrofia facial é difícil perceber porque parece muito com os sinais clássicos de desnutrição então a gente sempre tá avaliar snd síndrome Lipodistrófica a gente precisa considerar avaliação geral então às vezes a gente vê uma depleção de gordura em uma determinada região mas a gente vai ver que é um paciente com excesso de gordura corporal ou até obesidade Então são padrões assim muito característicos E essa aqui também não tá dando muito para ver mas a gente tem até um sinal da asa quebrada né então quando você você olha só pela pela face parece muito um paciente

com uma Desnutrição só que é era uma paciente que tinha um excesso de gordura corporal então Eh geralmente a gente tem a perda da da Bola gordurosa de bichar e atrofia bilateral temporal e eh é importante diferenciar né Essas alterações da desnutrição através da avaliação global e nas outras regiões é mais fácil a gente perceber isso aqui a gente tem um paciente com gibosidade dorsal que é um acúmulo de gordura bem proeminente aqui na região do dso então já é uma Alteração bem característica eh a o acúmulo de gordura submentoniana aqui na região do pescoço

e o aumento de mamas também relacionado a isso a fisiopatologia da da síndrome lipodistrófica ela envolve tanto alterações relacionadas ao vírus mas também principalmente eh devido ao tratamento hoje a gente tem já medicamentos que são mais efetivos eh São eficientes e não tem tantas tantos efeitos colaterais mas os primeiros Medicamentos que foram utilizados eles causavam eles contribuíam muito para essas alterações e isso acabava levando muitos pacientes a abandonar o tratamento né com receio com medo dessas alterações e porque isso já é um estigma né né Muito grande preconceito a pessoa né já tem uma uma

doença que é muito estigmatizante ainda tem um padrão corporal ainda que que demonstra isso que tá associado a isso então isso acaba gerando muita muita dificuldade eh e Muita gente abandonava o tratamento por conta disso mas hoje os medicamentos eles são mais eficientes né então a gente acaba tendo um pouco menos desses efeitos eh colaterais eh outras alterações e que acontecem além da síndrome lipodistrófica são alterações metabólicas mesmos relacionados a dislipidemias Então os os os medicamentos as antiproteases que são Utilizadas no coquel elas interferem no metabolismo de lipídios então elas podem causar aumento de Lico

rote séricas também então isso pode ter pode contribuir para um uma prevalência maior de dislipidemias em pacientes eh com HIV e a então a gente sempre também tem que fazer o screaming a investigação de dislipidemias em nesse nesse tipo de pacient eh a resistência a insulina ela também pode estar presente muitas vezes também associado a esse excesso de Gordura corporal alterações ósseas então osteopenia e osteoporose também pacientes que fazem um tratamento antiretroviral tem o risco aumentado de doenças ósseas por conta também de interação dos medicamentos com o metabolismo óo assim como a epidemia a gente

sempre tem que investigar além da anemia e da desnutrição que a gente viu Eh na verdade todas essas alterações metabólicas elas são multifatoriais né a gente tem alguns mecanismos relacionados A ao medicamento né Principalmente para osteopenia e para des epidemias Então os alentos farmacológicos eles podem contribuir para isso e questões oportunistas que acabam causando desnutrição anemia e também e a própria fisiopatologia do vírus né que também pode contribuir para isso então é é bastante complexo e mesmo pacientes que fazem o uso e adequado do dos medicamentos né eles podem ter algum nível de alterações metabólicas

então Mesmo que mesmo que não tenha uma imunocompetência a gente pode ter alteração metabólicas que precisam ser investigadas e acompanhadas eh e a síndrome conflitiva né que é é até definidora de ais ela é caracterizada quando a gente tem perda involuntária de mais de 10% do Peso corporal diarreia crônica né que nesse caso aqui é definida por dois ou mais episódios por dia com duração a partir de um mês né uma uma diarreia crônica Fadiga Crônica e febre então esses quatro critérios eles são definidores da síndrome constructiva que é aquela que tá presente nos nos

estágios eh quatro da doença eh Então nesse nesse estágio a gente geralmente tem pacientes com caquexia e com síndrome constructiva e que acabam demandando né Muito da da terapia nutricional é importante muitas vezes a gente já recebe pacientes que são encaminhados nesse ponto nesse quando eles têm o diagnóstico da Síndrome consultiva e faz o encaminhamento do nutricionista só que hoje a gente já tem documentos né que ressaltam isso da própria Organização Mundial da Saúde que eh o tratamento do HIV Aliás o tratamento de pessoas com HIV e i deve ser feito desde o início para

uma equipe multidisciplinar e que o nutricionista inclusive deve participar da equipe desde os momentos in então é importante que tenha Nutricionistas nas unidades que trabalham com isso né a gente geralmente tem unidades especializadas de doenças infecciosas né que recebem fazem no tratamento desses pacientes e o nutricionista ele deve est fazendo parte desde o início o ideal é que o paciente tem o diagnóstico e já faça o encaminhamento pro psicólogo pro nutricionista e para outros médicos aí que possam estar envolvidos nisso eh e que a a gente consegue com a intervenção Nutricional melhorar a Adesão a

efetividade desse tratamento e reduzir essas complicações né que são tão marcantes e até mesmo evitar a síndrome contiva que é um um critério né inclusive que tá lá para definição di áreas são pacientes que estão em risco nutricional pela própria fisiopatologia do HIV né que a gente sabe atinge o intestino e compromete a alimentação pelas infecções oportunistas que aumentam muito a taxa metabólica basal e Aumentam muito o metabolismo pela terapia medicamentos que também pode ter alguns algumas interações como a gente viu que causa dis epidemias eh e doenças óseas e pelos aspectos psicossociais né então

o paciente pode desenvolver ansiedade depressão Então tudo isso em conjunto né torna o cuidado do paciente com HIV bem compleo e nutricionista tem um papel important nesse então Qual os objetivos querum sobre Fat Esse é um outro assunto examente relevante a gente vai estudar a gente ver [Música] como importante e a gente tamb tem poucos documentos assim de diretrizes sobre isso as diretrizes de HIV o os documentos da da do próprio Ministério da Saúde são bem antigos e a gente não tem diretrizes específicas sobre a nutrição Mas enfim os objetivos da da dietoterapia então Eh

detectar de forma Precoce né bem logo tenha sido feito esse esse diagnóstico prevenir e reduzir a ocorrência de problemas nutricionais que a gente sabe que são comuns né que são normais aí ao longo do ao ao ao longo da doença auxiliar na preservação da massa magra prevenir a perda do Peso eh ajustar a alimentação durante todas as fases da doença para prevenir deficiências e contribuir pra eficácia da terapia medicamentosa eh colaborar pro manejo desses Transtornos Associados aos medicamentos com com a epidemia e a a osteopenia aliviar eh contribuir para alivia dos sintomas né a gente

viu que afeta muito a cavidade oral e TR gastrointestinal como um todo então contribuir para diminuir a dor a deguti o incômodo né Na hora da alimentação reduzir diarreia Então tudo isso a gente consegue também modular com alimentação promover educação nutricional em todas as fases da doença é o paciente que vai Requerer um acompanhamento nutricional a longo prazo e contribuir pra melhor qualidade de vida desses pacientes eh como eu falei a gente não tem eh diretrizes específicas pro tratamento de pacientes com HIV eh então a gente precisa sempre considerar né as características e a fisiopatologia

da doença Então a gente vai fazer na hora lá da avaliação nutricional a gente vai fazer o protocolo padrão né a gente vai incluir né todos aqueles itens que a Gente geralmente coloca em uma anamnese completa padrão direcionada pro adulto eh Com Adição de algumas informações né que são relativas à doença então é importantíssimo Quando a gente tiver elaborando lá nossa fício de anamnese a gente estabelecer o tempo diagn o tempo de diagnóstico e o estáo da doença então quando aconteceu esse contato né quando esse paciente teve essa infec eh quanto tempo isso aconteceu e

qual o estágio da doença que ele que ele se Encontra se ele também começou a tomar o medicamento logo após essa infecção ou se teve um tempo se ele demorou um tempo para para poder ter o diagnóstico né porque muitas vezes principalmente nos nos grupos de risco eh as pessoas elas TM infecção não sab que estão infectadas E isso ainda contribui pra transmissão então né Eh e elas vão ter o diagnóstico vão procurar o médico só quando tiver já com um pouco mais de complicações estágios mais avançados então a Investigação disso de como foi a

história deste diagnóstico né como tudo isso aconteceu a gente precisa fazer na nossa anamnese porque isso vai ajudar também a gente definir as nossas intervenções se durante esse tempo ele teve infecções alpinistas se foram frequentes foram eh prolongadas como que aconteceu como foi a perda de peso Como foi o comportamento durante esse esse momento eh as comorbidades crônicas né outras doenças crônicas que esse Paciente tem o estilo de vida né que a gente sempre pergunta né mas aqui é importante ressaltar tabagismo etilismo uso de drogas e prática de atividades físicas fazer um investigação bem detalhada

da presença de sintomas gastrointestinais né porque é bastante comum principalmente focando aí na diarreia eh investigar né o uso da terapia antiretroviral e outros medicamentos desse paciente possa utilizar o estado Funcional e os aspectos psicossociais neurológicos e cognitivos né como são questões que influenciam diretamente na alimentação no exame físico é importante a gente investigar a deficiência ou excesso de micronutrientes e fazer avaliação a para diagnóstico da síndrome lipodistrófica então investigar a a alteração na distribuição da gordura corporal então verificar a a deflexão de massa muscular de tecido adiposo e e Seal acúmulo de gordura nessas

regiões Que são fáceis né como a gente viu lá aumento de mama que pode acontecer tanto em homens quanto em mulheres e a osidade dorsal e a gordura tonão na avaliação antropométrica né além de tudo que a gente faz a gente vai continuar realizando só com uma atenção adicional paraa investigação da perda de peso então a perda de peso é um parâmetro muito importante aqui que inclusive também é considerada como um dos critérios para diagnóstico dos Estágios né então sempre fazer a investigação da perda de peso não intencional da avaliação da composição corporal Então se

a gente puder fazer uma via eh deve ser recomendada ela é bastante útil na avaliação desses desses pacientes a gente não tem eh limitações a gente não tem eh valores específicos para pacientes com o HIV Mas a gente pode usar comparando né o o padrão geral e também usar como forma de acompanhamento então sempre comparar eh O paciente com as medidas anteriores com isso a gente vai conseguir saber se esse paciente tá perdendo peso ou não e na avaliação do consumo alimentar a gente sempre investigar também a associação com essas alterações do trato gastrointestinal porque

muitas vezes a gente vai precisar fazer ajuste de consistência para ajustar para adequar frente às infecções oportunistas na cavidade oral do trato gáo intestinal eh avaliar ação do consumo alimentar bem Feita também vai ajudar a gente a definir se é o momento de entrar para uma suplementação ou não às vezes quando o paciente tem muitas infecções ativas a gente pode precisar fazer uso de uma sonda né de uma nutrição enteral eh eh temporária naquele momento né até o controle daquelas infecções então a aviação do consumo alimentar vai ser muito importante pra gente definir né qual

vai ser a via de alimentação ali mais adequada para aquele paciente e na Avaliação bioquímica a gente precisa investigar tanto exames que vão estar relacionados com a com o estado nutricional e com o Estado metabólico então também fazer o perfil de lipí perfil lipídico e a glicemia hemoglobina indicada porque aí a gente consegue também avaliar questões metabólicas que podem estar presentes eh avaliadores inflamatórios então PCR geralmente a proteína amiloide Cica também é bastante de eh Útil nessas situações eh avaliação da função hepática e renal que é sempre né importante da gente fazer além do hemograma

completo também deve ser solicitado e da carga viral e da contagem de células então esses dois parâmetros aqui são parâmetros específicos né para a avaliação da doença e que geralmente também devem ser solicitados de forma periódica então geralmente eh pelo menos esse painel completo aqui de anos a gente tem tem Que avaliar de forma periódica aí para poder fazer uma avaliação mais completa desses desses pacientes com a carga viral também eh a gente vai conseguir eh definir aí também a questão de de estos né então a gente não né porque quem faz esse diagnóstico é

o médico mas é um fator importante eh bom como a gente viu em relação às recomendações nutricionais né propriamente Ditas nessas situações a gente tem aumento do gasto energético né por vários motivos pelas infecções oportunistas pelo metabolismo viral então a gente acaba tendo o aumento da taxa metabólica basal eh que varia aí entre 30 a 80 75% então a gente não tem como eu disse não tem uma diretriz eh específica para isso mas eh as referências que a gente tem de livros enfim varia Nessa faixa que também vai depender de cada paciente né então a

gente precisa sabendo né que essas necessidades são muito variáveis a gente sempre precisa individualizar Claro eh mesmo aquele paciente que não tem infecção ativa que não tem infecções oportunistas que não tem nenhuma infecção ativa ele tem um aumento da faixa metabólica basal então ele vai ficar mais dos limites inferiores e na presença de infecções oportunistas isso Aumenta bastante então por isso que a gente vai ter que saber né qual estágio que esse paciente tá se ele tem alguma infecção ativa pra gente e se ele tem desnutrição já pra gente definir aí qual que vai ser

o aumento ali dessa taxa metabólica basal pra gente fazer as estimativas então quando a gente for fazer pelas fórmulas a fórmula de R benedict por exemplo com um paciente hospitalizado a gente vai usar pro cálculo o fator Injúria que vai entre 1.3 A 1.75 tá então sempre isso se o paciente não tiver eh grandes infecções ativas não tiver com o estado nutricional comprometido a gente pode considerar 1.3 né pacientes que já T infecções que tem até neoplasias enfim a gente já vai PR os limites superiores [Música] eh quando a gente vai usar a de bolso

Aliás quando a gente vai usar as Equações preditivas a gente pode usar esse fator em em relação a Cula de bolso a gente tem essa referência aqui que é para pacientes assintomáticos e pacientes sintomáticos com a contagem de células tcd4 a partir de 200 então a gente pode também utilizar essa essa referência a que é mais prática né que as fórmulas de GO são sempre mais práticas Mas elas sãoe sem um norte né sempre fazer adequação a partir daquele valor porque é uma é uma maneira muito Geral para pacientes a sintomáticos a recomendação energética entre

30 e 35 calorias por kgo Ou seja já é um valor aumentado né já é já já configura dietas hipercalóricas mesmo que ele não ten nenhum sintoma e proteínas a partir de 1.2 G por kg por dia então a gente já pode pensar que independente da fase da doença independente da situação Clínica a gente vai ter dietas hiperproteicas e hipercalóricas se o paciente tiver com Sintomas pode chegar de 40 a 50 calorias por kg 50 calorias por kg é muita coisa né então novamente né como a gente tem dietas com valores calóricos muito altos a

ingestão muitas vezes tá comprometida a gente vai ter que fazer o uso de ou suplementos ou da nutrição enteral e também vai precisar ser avaliada em cada caso pacientes com c de diase oral e esofágica é muito difícil o paciente ter uma ingestão oral adequada né porque Causa muita dor então nesses casos a sonda vai ter que ser utilizada então entre 40 e 50 calorias por kg e proteínas entre 1.5 e 2 também né são valores maiores então a gente pode usar essa essa referência aqui para determinar proteína e energia em relação à concentração de

lipídios a gente não tem também como eu falei referências específicas então a gente usa esse padrão que é mais geral eh considerando né a redução de de Ácidos grassos saturados e a priorização aí de Poli insaturado se o paciente tiver hipertrigliceridemia aí a gente vai precisar eh modular a quantidade de lipídios mas a a gente vai para as recomendações que são específicas de de lipidemias e novamente né as referências que nós temos aí sobre esse assunto eles indicam que a suplementação de ômega-3 é positiva novamente ômega-3 tem efeitos benéficos na hiper hipertrigliceridemia Né a gente

já tinha visto isso da suplementação de ômega-3 para fail com idemia eh o ômega-3 também vai ter um efeito na melhora da massa magra por ter esse efeito antiinflamatório que vai consequentemente bloquear catabolismo eh e as doses recomendadas é de 3 a 9 G por dia que que são doses maiores né geralmente a gente via para doenças cardiovasculares dos de um a três sendo aí dos de um a dois é mais utilizada na prática Clínica aqui as doses podem Chegar a 9 G por dia eh não tem consenso né sobre essa dose que é bastante

alta mas tem algumas alguns trabal que mostram que a gente consegue esses efeitos mais visíveis somente com essas doses maiores e que acaba sendo um problema né pelo custo e pela quantidade que o paciente tem que ingerir né então geralmente eh as as cápsulas Elas têm cerca de 500 mg a maioria né tem algumas que são mais concentradas mas a a maioria então para Você conseguir 1 g você tem que consumir duas cápsulas Então você precisar três vai precisar de é muito é muita coisa né além de ser C Mas enfim e se o paciente

puder tiver condições de adquirir é uma é uma recomendação que a gente pode fazer pelo menos nos níveis ali intermediários de 3 a 5 G por dia em relação à fibras não há recomendação específica né a gente vai estabelecer o padrão de 25 a 30 e adequar de acordo com os sintomas Então Se o paciente tiver diarreia a gente vai e restringir as fibras insolúveis e vai priorizar as fibras solúveis que vão ajudar nesse processo tá então tomar cuidado com isso também que a oferta maior de fibras pode piorar a diarreia os probióticos a gente

também não tem recomendações específicas mas tem muitos estudos mostrando que a suplementação de probióticos ela tem e efeitos positivos mas isso deve ser feito com muita cautela porque depende Do estágio que o paciente está então por exemplo se a gente pegar um paciente no estágio é mais avançado da da doença tem alteração de imunidade que tem aumento de permeabilidade que tem translocação a oferta de probióticos nesse nesse nesse quadro pode ser perigoso né então a gente pode contribuir aí pr translocação enfim para complicações então nas fases iniciais a gente tem maior segurança de e ofertar

os probióticos em outras palavras se o paciente ainda não tem e a Imunodeficiência se o sistema imune ainda é competente o uso de probióticos é mais seguro mas para pacientes imunodeficientes né que já tem uma quebra de deficiência imunológica aí a gente tem um um cuidado maior já não é tão seguro vitaminas e e minerais não há nenhuma referência que indica a a necessidade de suplementação mas que muitas vezes são pacientes que tem uma injeção alimentar muito diminuída Então A gente vai oferecer a suplementação muitas vezes para ele conseguir atingir as recomendações padrão então não

precisa de megadose suplementações acima de nem de vitaminas nem de minerais e a hidratação também a gente deve ter um cuidado maior porque são pacientes que geralmente tem febre que acaba perdendo mais água corporal diarreias vômitos an frequência por causa dessas infecções oportunistas então a gente também deve fazer a reposição aí nesses casos e de Uma forma geral fica entre 30 a 35 ml eh de água né Por kg eh por kg de peso corporal eh como eu falei antes a gente não tem evidência para recomendar a suplementação de vitaminas e minerais mas a gente

tem na literatura a indicação de que pacientes que T essas deficiências acabam tendo uma uma maior aceleração da doença um pior prognóstico uma uma progressão mais Rápida da infecção e isso já era de se esperar né porque muitos micronutrientes participam ali ativamente da função imune então se você já tem uma imun deficiência que ainda tem deficiência de nutrientes que são importantes pra função imune você intensifica isso você vai exacer esse problema então eh a gente só precisa corrigir eh e ainda a gente tem algumas evidências que alguns tipos de suplementação pode ter efeitos Contrários efeitos

adversos como a vitamina A zinco e ferro então tomar muito cuidado nesses suplementos que a gente às vezes usa multivitamínicos que tem doses muito superiores às recomendações então o ideal quando a gente for fazer a suplementação utilizar aqueles suplementos que ele chega na RDA chega na asr em todo vai ter a r né mas tomar bastante cuidado com essa questão da suplementação Eh e geralmente a hipovitaminose a e a deficiência de vitamina B2 são as as mais comuns são duas estão envolvidas também nesse nesse processo de imunocompetência além do zinco vitamina A e celen tem

um papel na função imune um stress oxidativo e até na redução da virulência então a deficiência desses desses ent está relacionada a pior progressão a gente só tem que tomar cuidado com a suplementação por níveis e maiores do que o Recomendado certo bom a nutrição oral é preferencial Então sempre que possível a gente vai manter mas como nós vimos muitas vezes ela vai est comprometida e por questão de dor por desconforto mesmo na alimentação então a gente pode sempre vai tentar manter a a nutrição oral com a suplementação para atingir o aporte calórico e prote

quando não for possível a gente passa pra nutrição emal também Não há evidências para indicar o uso de fórmulas imunomoduladoras fórmulas com sei lá arginina Glutamina não sei mais o que não a gente não tem evidências para isso a gente pode usar as fórmulas padrão eh quando for recomendado e aqueles pacientes que tem uma necessidade nutricional muito alta a gente vai optar pelas fórmulas concentradas que são as fórmulas hiperproteicas e hipercalóricas porque a gente consegue reduzir volume Mas também não há evidências que há necessidade de fórmulas enriquecidas e tal eh a maior evidência que nós

temos é de fórmulas com o ômega3 que aí pode ter esse esse benefício mas assim também não é cons cento sabe que a gente tem que eh ofertar essa fórmula para para todo mundo e a nutrição parenteral ela deve ser considerada só nas situações em que realmente a nutrição oral ela não é possível né quando isso aqui vale para tudo né só quando a nutrição pela sonda Ela não for possível ou não for suficiente mas no caso de HIV geralmente a gente vai a maior parte aqui vai ser atendida pela nutrição interal eh e um

outro outro um outro aspecto muito importante que a gente tem que trabalhar bastante com pacientes com HIV pacientes imunocomprometidos é sobre eh a a segurança microbiológica né então são pacientes que são imunodeficientes então eles não conseguem lidar né com Patógenos estão aí comumente presentes que a gente consegue lidar Então as condições higiênico sanitárias nesses casos elas precisam ser reforçadas né então todas essas orientações pro cotidiano pro dia a dia pra higiene pessoal pra alimentação pra higiene do ambiente da casa do preparo dos alimentos ele deve ser trabalhado né então a gente é bastante comum eh

trabalhar isso a partir de grupos operativos né que são estratégias bem Eficazes quando a gente vai trabalhar esses esses sistemas muito Gerais né que não tem muitas recomendações específicas para cada pessoa Então a gente vai trabalhar com temas muito amplos muito Gerais que geralmente é aquela recomendação para todo mundo eh a gente pode trabalhar dessa forma né é uma é uma possibilidade então a gente precisa passar essas informações sobre escolha de alimentos a higiene manipulação conservação Eh então por exemplo em relação ao ambiente doméstico né manter a cozinha adequada fazer a higienização tanto dos alimentos

quanto dos os utensílios então quando vai preparar principalmente eh equipamentos por exemplo liquidificador que tem aquela lâmina que muitas vezes é difícil fazer a higienização então de preferência por aqueles equipamentos que você consegue tirar a lâmina para poder fazer a limpeza com a escovinha porque tem locais ali de difícil acesso que às Vezes fica resto de alimentos eh e fazer a higienização também dos equipamentos dos utensílios que vão ser utilizados para preparar os alimentos eh realizar as refeições em locais limpos bem iluminados arejados né manter o ambiente assim em condições adequadas eh em relação à

pessoa que manipula o alimento se é o familiar Ou o próprio paciente orientar sobre a higiene pessoal né da questão de regular roupas limpas higienização isso aqui parece Eh Ah é óbvio né a gente vai ter que trabalhar com isso sim a gente pode estar trabalhando eh pensar no grupo de risco né que tá relacionado ao HIV então muitas vezes são usuários de drogas que moram eh em em situações de vulnerabilidade em locais em que tem muitas pessoas morando juntas e então a questão de manter a higiene a organização acaba ficando mais complicada ou então

são pessoas ainda São usuárias de drogas são alcoolistas que T situações socioeconômicas muito complexas então às vezes a gente passa essas informações básicas vai fazer diferença porque vai evitar que aquele paciente tem uma infecção a de origem alimentar né A questão da lavagem das mãos né sempre exemplificar mostrar e fazer junto com ele ali dentro do consultório usar aventais cabelo eh cabelos presos eh para preparar os alimentos unhas aparadas e limpas né Para preparar os alimentos e alimentos cruzos e crus não devem ser misturados ali então ter uma uma bancada de preparação de alimentos eh

alimentos alimentos cozidos todos tud tudo que vocês aprenderam com a Cláudia né então sempre lembro da Cláudia falando disso eh sempre dá preferência aos alimentos cuidos e os os que forem consumidos crus e higienizados de forma adequada então aqui né Tem até a orientação de Higienização né que vocês já sabem 1 l de água para uma colher de água uma colher de sopa de água sanitária e deixar e por 30 minutos enxaguar mas enxaguar com água limpa depois no Dian também a água da torneira contaminada e preparar os alimentos e consumir o mais rápido possível

evitar de deixar na geladeira por muitos dias antes de consumir E então sempre consumir alimentos preços alimentos com data de validade vencida Não deve ser consumidos né muitas vezes aí também isso acontece Às vezes fica lá a gente pega o iogurte ah venceu Ah não tem problema vou consumir mas aqui a gente tá tratando de pessoas que tem uma uma imunodeficiência E então assim tomar bastante cuidado do local onde vai consumir se for consumir fora né É muito difícil a gente controlar a qualidade e a higiene de todos os os locais que a gente consome

e na verdade se a gente Conhecesse a cozinha de todos os lugares que a gente come a gente não comeria fora que gente a casa do amigos pelo amor de Deus mas enfim na medida do possível né ter conhecimento do local onde que a gente costuma fazer as refeições e isso aqui Ah para compra de alimentos né Então quando for comprar frutas verduras não comprar se a caa tiver danificada né comprar só e com a casca completamente Íntegra evitar comprar alimentos com estado de maturação muito avançada também porque geralmente podem ter um risco maior de

contaminação ou de [Música] eh e tcas não íntegras que mais Ah tá uma outra coisa é quando for comprar os alimentos verificar né alimentos congelados verificar se eles estão realmente duros porque em muitos locais eles desligam o freezer durante a noite quando você vai De manhã você percebe que o frango por exemplo ele tá mais macio então indica que houve um descongelamento então também tomar cuidado eh quando for comprar esse tipo de alimento e cortadores frios de portadores de frios facas e bancadas mesmo não tá e enferrujada não tem nenhum tipo de alteração então todas

essas condições né para venda e para armazenamento de produto quando ele não tá eh fazendo as compras devem ser passadas é claro que a Gente não vai passar a gente não vai trabalhar todos esses conceitos gente Pera aí que tá acabando rapidin a gente não vai trabalhar todos esses conceitos ao mesmo tempo é claro são muitas coisas então a gente vai eh eh trabalhar isso de forma gradativa ao longo do acompanhamento e também de acordo com a evolução de cada paciente né então a gente vai começar a trabalhar isso mesmo antes desse paciente ter alterações

a gente vai trabalhar isso Como uma forma de prevenção então só para finalizar aqui o tratamento de pacientes com hib ele é contínuo a gente faz parte da equipe Dev está presente em todas as as fases Então não é um acompanhamento curto né por muito tempo a gente passa por várias etapas durante todo esse esse processo e sempre a gente deve focar nessa questão aí de prevenir a desnutrição e estar sempre atento a essas fases ativas né Essas infecções Recorrentes são características da imunodeficiência é a gente vai ter um um caso Clínico sobre isso só

que eu acho que não é um caso nem muito complicado né um caso intermediário ali não é um caso assim já de nível avançado mas o caso que ainda tem algumas alterações a gente vai ter oportunidade de discutir um pouco mais sobre isso dúvidas