Enfoques Psicológicos en las Enfermedades Psicosomáticas - Unidad 1. Introducción a lo psicosomático

quiero darles la bienvenida a la primera clase de la materia enfoque psicológico de la enfermedad psicosomática Mi nombre es Mariana chapsky soy doctora en psicología y soy la docente que los va a acompañar a lo largo del recorrido de estas clases Los ejes de esta primera clase van a ser los antecedentes históricos la definición el criterio diagnóstico y los diagnósticos diferenciales con neurosis histérica neurosis actuales e hipocondría la concepción psicosomática de la enfermedad ha ido cambiando y evolucionando a lo largo de la historia hasta llegar a las diferentes escuelas y abordajes con los que contamos

en la actualidad pero vamos a empezar desde la civilizaciones antiguas hay como era el concepto de enfermedad era mágico misterioso y también difícil de separar de las creencias religiosas tengamos en cuenta pensemos que en esa época medicina y religión estaban emparentadas ya que los primeros médicos fueron a su vez sacerdotes Entonces como consecuencia de esa conjunción ideológica las causas de la enfermedad se explicaba como un fenómeno sobrenatural podía ser por la acción de seres sobrenaturales dioses o demonios la infracción un tabú un hechizo dañino la posesión por un espíritu maligno bueno de la misma forma

en que se explicaba la causa de la enfermedad también será diagnosticaba los médicos de la antigüedad se valían para tal fin de elementos mágicos religiosos recurrían a la observación de cristales estados de trance prácticas religiosas sacrificios expiatorios exorcismos bueno todas fórmulas mágicas que empleaban como medios terapéuticos para estos pueblos primitivos la clave de la cura se encontraba en la capacidad del médico para liberar las fuerzas psíquica del individuo enfermo que muchas veces se conseguía logrando su confesión Otro aspecto importante era la condición solidaria de la familia y la comunidad del enfermo tanto en lo que

hacía el apoyo como al rechazo y esos aspectos le confirieron a la medicina primitiva una Concepción global del enfermo y de la enfermedad que evitaba la concepción dualista de procesos orgánicos y procesos psicosomáticos fue con los presocráticos que se comenzó a dejar de lado la concepción sobrenatural de la enfermedad para pasar a tener en cuenta los principios naturales producto de la observación o la reflexión es decir que se tenían en cuenta el agua el aire el fuego los números o átomos en el siglo sexto antes de Cristo anaxágoras hizo una Clara distinción entre soma y

psiqué de los pensadores y la psique de los pensadores presocráticos entonces lo que hacía el tratamiento médico obligaban no solo a tratar la parte enferma sino que atendía la enfermedad como parte de un todo que condicionaba a veces de manera decisiva el modo y la eficacia del remedio terapéutico en Grecia esta concepción de la enfermedad cambió totalmente cuando la medicina pasó a manos laicas y adquirió un concepto racional los médicos griegos retomaron la idea presocrática de que a partir del razonamiento se puede alcanzar un conocimiento riguroso aplicable a la naturaleza Es decir que retomaron la

idea fundamental de que la enfermedad era un fenómeno natural el lugar que se le asignaba a la enfermedad hizo que la medicina se dividieran dos corrientes bien diferenciadas y allí tenemos las que ustedes están viendo en pantalla la representada por ico hipócrates y la escuela de kosh y la representada por galeno y la escuela de Nido bueno hipócrates sostenía que encontrar la causa de la enfermedad y prever su evolución son las primeras tareas del médico y las condiciones previas del arte de curar su búsqueda de integración entre los psíquico y los somático se basaba en

la concepción de la patología humoral que relacionaba las cualidades y elementos de empédocles con Los Cuatro humores de cuya armonía dependía la salud sangre bilis negra bilis amarilla y flema y los cuatro temperamentos correspondientes el sanguíneo el melancólico el colérico y el flemático el principal aporte de esta escuela fue la idea de una patología general en lugar del concepto de enfermedad Como un proceso limitado a un órgano esta corriente consideraba tanto la historia de vida del enfermo como su temperamento es por eso que sus médicos tenían en cuenta la autobiografía del paciente para llegar a

un diagnóstico la enfermedad era una reacción global de la persona frente a una agresión interna o externa y la función de la medicina consistía en devolverle al paciente el equilibrio perdido este enfoque holístico y Dinámico ponía el acento en los aspectos físicos psicológicos y sociales de la persona enferma la persona resultaba implicada tanto en Su trastorno como en su curación desde esta perspectiva hipocrática era el sujeto quien estaba enfermo la escuela de galeno la escuela de Nido representada por galeno consideraba la enfermedad Como una existencia Autónoma posible de ser localizada y verificada por una lesión

anatómica la enfermedad era concebida por esta corriente en forma positivista y mecanicista y la función de la medicina era Localizar el agente patógeno en el cuerpo y extirparlo se consideraba que la enfermedad era más importante que el enfermo y su naturaleza era conocida a través de la teoría Por ese motivo sólo se examinaba al paciente si era muy necesario y específicamente para conocer cómo la enfermedad actuaba en él en este último enfoque se privilegiaba el componente físico de la enfermedad y no se tenían en cuenta ni los aspectos psicológicos ni los sociales que podían formar

parte de la misma es decir que para este enfoque ya no se trata del sujeto que está enfermo sino de que el sujeto tiene una enfermedad el término psicosomático fue usado por primera vez en 1818 por un psiquiatra alemán llamado Johan Christian heinros la palabra se escribía dividida por un guión de manera que quedaba psico-n somático y se usó para nombrar la influencia recíproca que ejerce los psíquicos sobre los somáticos y para explicar la influencia de las pasiones sexuales en la tuberculosis la epilepsia y el cáncer un siglo más tarde el término psicosomático pasó a

representar una nueva concepción de la medicina donde se tenían en cuenta los factores psíquicos como causantes de las enfermedades orgánicas al médico car gustav carus se le atribuyó el haber descripto por primera vez al cuerpo humano como un campo de expresión de las emociones pero fue con el surgimiento del psicoanálisis cuando definitivamente se pudieron incluir los aspectos emocionales dentro de los factores hetiopatogénicos del enfermar fue Freud quien descubrió la importancia de la palabra como instrumento terapéutico en el tratamiento de la enfermedad y quien demostró la correlación que tenían los sucesos de la vida del paciente

específicamente aquellos de carácter traumático en su enfermar ahora sin embargo Freud no se interesó específicamente en el estudio de las enfermedades psicosomáticas a pesar de su postulado básico de que el yo es primero y principalmente un yo corporal Aunque reconocía la existencia de factores psicógenos en la etiología de algunas enfermedades prefirió abocarse investigar en el terreno de las neurosis se interesó en los cuadros neuróticos con síntomas corporales la histeria de conversión con síntomas somáticos de sentido simbólico y las neurosis actuales cuyos síntomas orgánicos no tienen sentido simbólico fue recién Paul Federer en 1913 quien presentó

en la sociedad psicoanalítica de Viena un caso de asma abordado desde una perspectiva psicoanalítica alrededor de la misma época George grodeck considerado por muchos como el padre de la medicina psicosomática explicó la enfermedad orgánica teniendo en cuenta los conceptos de la metapsicología afroidana y pretendiendo encontrar en el perfil de la enfermedad somática la expresión de un deseo orgánico Esa es la misma Concepción que fue retomada años más tarde por Luis choza en 1922 Félix douch volvió a introducir el término psicosomática en un artículo titulado en el campo de la psicoterapia en la medicina interna instalado

en el ámbito médico y psicoanalítico el concepto de psicosomática se convirtió en objeto de estudio de diferentes escuelas que hicieron valiosos aportes al conocimiento del paciente psicosomático vamos a definir Qué es psicosomática es una enfermedad caracterizada por síntomas físicos donde los factores emocionales juegan un rol importante afecta habitualmente a un órgano o a un sistema fisiológico algo que es muy importante que ustedes tengan en claro porque se nombra como psicosomático a muchas cosas Bueno el enfoque que le vamos a dar en la materia a lo que es la patología psicosomática tiene que ver con esta

definición y tiene que ver con la forma de funcionamiento psíquico particular el perfil de funcionamiento psíquico distintivo de los pacientes que presentan patologías psicosomáticas el enfermar es algo que podemos hacer todos todas las personas pueden enfermar y eso no lo convierte en psicosomática la enfermedad no la convierte en psicosomática Más allá de que seamos seres biopsicosociales Entonces cuando hablemos de psicosomática por lo menos en esta materia vamos a hablar de un cuerpo que enfermó y lo vamos a diferenciar de las somatizaciones de los cuadros conversivos de los cuadros de neurosis actual o crisis de pánico

como se los conoce hoy esas bueno van a ser los diagnósticos diferenciales y también lo vamos a diferenciar de la hipocondría Entonces cuando hablamos de psicosomática y un cuerpo que enfermó y Henry Ey lo que planteaba cuando se ocupó digamos de lo que es la medicina psicosomática es plantear que esta no es una rama de la medicina sino que es una concepción de la medicina y lo que plantea es grados de creciente compromiso emocional que él vincula al describir los grandes aparatos fisiológicos y las diferentes formas de expresión psicosomática que se puede ver en cada

uno de ellos bueno él habló Entonces en un sentido creciente de compromiso emocional de la experiencia emocional de los trastornos funcionales y de los síndromes lesionales Entonces cuando se refirió a la experiencia emocional se refería al grado más ligero en el que puede presentarse una emoción entonces a nivel del aparato digestivo para que sea más claro podemos ubicar las náuseas por ejemplo frente que pueden surgir frente a una situación de examen lo respiratorio puede ser la voz entrecortada el suspiro en lo cardiovascular podría ser la taquicardia a nivel locomotor podrían ser calambres o contracturas a

nivel del aparato cutáneo podría ser calidez o rubor sudoración es un grado de compromiso muy muy leve con la emoción pero el siguiente paso al que se refiere o el siguiente momento es el de los trastornos funcionales donde ahí la respuesta son más elaboradas en relación al organismo frente a la situación de represión de emociones que buscan una expresión somática Entonces vamos a ir viendo los mismos aparatos que describíamos antes Bueno en el aparato digestivo ya podría tratarse de vómitos en el aparato respiratorio de opresión torácica en el aparato cardiovascular de palpitaciones o de dolores

precordiales en el aparato locomotor podría haber raquialgias lumbalgias y en el aparato cutáneo podría saber prurito urticaria ven que ahí la respuesta Entonces es una respuesta más elaborada del organismo en el síndrome lesional bueno que es el último estadio que él describe ya se produce cuando la represión de las emociones continúa y se estructura a la manera de un rasgo de carácter que lesiona al órgano puede utilizarse a través de la misma vía de facilitación es decir vieron que a veces las personas tenemos como nuestro talón de Aquiles O sea la forma en la que

cuando estamos con alguna conflictiva emocional hacemos alguna manifestación orgánica para algunos pueden ser dolores de cabeza bueno diferentes en lo que a veces lo que planteaba es que al usar siempre la misma vía de facilitación a veces se se establece como como una forma más predispuesta del organismo a enfermar en esa digamos en lo que incluye sabía de facilitación bueno en el síndrome lesional Henry plantea que está la verdadera enfermedad psicosomática entonces ahí podría hablar en el aparato digestivo de una úlcera de en el respiratorio de asma en el cardiovascular de un infarto en el

sistema locomotor de una artritis reumatoidea en el sistema cutáneo de psoriasis o eczemas ven como se va avanzando en no solo en la complejidad de la respuesta sino en la lesión ya en este último en este último tramo en la lesión que provocó en el proceso psicosomático las manifestaciones corporales son la expresión de un aparato psíquico incapaz de elaborar con sus propios medios conflictos situaciones traumáticas bueno acá como pueden ver ya nos comenzamos a meter en la concepción que plantean la mayoría de las distintas escuelas de psicosomática un aparato psíquico que por diferentes razones se

vuelve ineficaz o incapaz de elaborar situaciones traumáticas es decir es un aparato psíquico con dificultad para poner en marcha mecanismos defensivos adaptativos que le permitan no enfermar frente a esas situaciones en la enfermedad psicosomática el cuerpo se ve tan comprometido que manifiesta su sufrimiento a través de la enfermedad física se parte del hombre enfermo y de su funcionamiento psíquico para comprender las condiciones en las cuales ha podido desarrollarse una enfermedad somática la enfermedad orgánica no es privativa de los pacientes psicosomáticos es lo que les decía antes enfermar lo hacemos todo todos pero la patología psicosomática

tiene características que le son propias y que hacen a un perfil típico de funcionamiento psíquico Los criterios diagnósticos del dsm-4 bueno el DSM 4 lo que hace es incluir a los trastornos psicosomáticos a las enfermedades psicosomáticas las incluye dentro del apartado factores psicológicos que afectan al Estado físico y plantea la necesidad de la presencia de una enfermedad médica y factores psicológicos que afectan negativamente a la enfermedad médica en alguna de las siguientes formas bueno pueden ser Entonces por factores que han influido en el curso de la enfermedad médica por factores que interfieren en el tratamiento

de la enfermedad los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona o las respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés precipitan o exacerban los síntomas de la enfermedad médica los factores psicológicos que afectan al Estado físico se diferencian de los trastornos somatomorfos en que en estos últimos los síntomas físicos del paciente no pueden ser explicados por una enfermedad médica los trastornos somatomorfos se dividen en tres grandes grupos en función de la preocupación del individuo el primero el trastorno de somatización El somatomorfo indiferenciado El trastorno por dolor y el trastorno por conversión allí la

preocupación está centrada en los síntomas físicos en el segundo grupo ubica la hipocondría que está centrada en la creencia de que se sufre una enfermedad física importante y en el último grupo incluye el trastorno dismórfico corporal en donde la preocupación está centrada en la creencia de un defecto en la apariencia física muchas veces otras afecciones psíquicas son confundidas con las enfermedades psicosomáticas por las manifestaciones corporales o preocupaciones somáticas que producen la diferencia entre Unas y otras consiste en que mientras que las primeras las lesiones son funcionales en la patología psicosomática se trata de verdaderas lesiones

orgánicas lo que antes decíamos cuando hablábamos de Henry del síndrome lesional dada la importancia que tienen la clínica conocer el diagnóstico correcto Para orientar el adecuado tratamiento es necesario establecer el diagnóstico diferencial y lo vamos a hacer con las neurosis actuales la hipocondría y las neurosis histéricas por ser ellas patologías en las que se encuentran presentes padecimientos cuyas manifestaciones se producen también a nivel del cuerpo pero que difieren de los padecimientos psicosomáticos porque no comportan enfermedad orgánica plantea tres tipos de síntomas somáticos tres tipos de síntomas que presentan quejas o manifestaciones corporales bueno es importante

que frente a la consulta de un paciente pueda tener se puedan tener presentes estos diagnósticos diferenciales siempre hay que estar con la mente abierta para poder plantear un cambio diagnóstico porque a veces uno se obstina en un diagnóstico y hay datos semiológicos que pueden indicar otra cosa es importante darle a la queja del paciente la importancia que requiere esto los va a resguardar también a ustedes de posibles errores diagnósticos no hacer apreciaciones prejuiciosas acerca de que el paciente es un hipocondríaco o una histérica sino guiarse por los signos y síntomas semiológicos y los estudios complementarios

que descarten causas orgánicas neurosis histérica neurosis histérica es una afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que se exterioriza a nivel del cuerpo vamos a ir desglosando cada uno de los de los ítems de la definición pero primero vamos a remarcar porque con eso tiene que ver su inclusión como un diagnóstico diferencial que el fenómeno más habitual de la histeria es la conversión somática y otra aclaración Que es importante porque cuando pensemos en el cuerpo de la histérica o el cuerpo de las neurosis vamos a hacer referencia a un cuerpo

diferente del de la medicina es el cuerpo de la historia familiar de la historia hípica por lo tanto imprime una geografía distinta una geografía erótica deseamos recién que es una afección psicógena Qué quiere decir que no tiene etiología orgánica que el factor desencadenante se sitúa en el nivel psíquico en el nivel de elementos ya simbolizados para explicar la etiología de las neurosis y superar la alternativa que obligaría a elegir entre factores exógenos o endógenos por hoy lo que sitúa es el concepto de series complementarias que que indican que los factores son en realidad complementarios que

están lo constitucional las primeras experiencias infantiles y también las vivencias actuales o factores desencadenantes que los síntomas son una expresión simbólica quiere decir que los síntomas pueden ser descompuestos analíticamente pueden reducirse históricamente a vivencias afectivas pueden ser concebidos como satisfacciones sexuales sucedáneas o como transacciones entre tendencias psíquicas opuestas en resumen son interpretables es decir tienen un sentido y expresan el conflicto el síntoma neurótico se define como resultado de una transacción o compromiso entre dos grupos de representaciones que actúan como dos fuerzas de sentido contrario ambas Igualmente de actuales y con la misma imperiosa necesidad de

expresarse los síntomas son la expresión externa de un conflicto interno Eso quiere decir que son la expresión de un conflicto porque cuando en psicoanálisis hablamos de conflicto nos referimos a la oposición dentro del sujeto de exigencias contrapuestas a las cuales debe satisfacer en el caso de la neurosis se trata de la lucha entre dos o más impulsos que tienden a su descarga y las fuerzas defensivas que se oponen a ella es un conflicto que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen un compromiso entre el deseo y la defensa que es lo

que decíamos recién y que se va a comprender más claramente cuando yo ahora les cuente un ejemplo clínico de una paciente que Atendió Freud en donde se van a ver con Claridad esas tendencias opuestas que buscan satisfacción el efecto de la represión porque esas tendencias se volvían inconciliables con la conciencia y me parece que les va a quedar un poco más claro que significa que los síntomas de las neurosis son una expresión simbólica es decir son interpretables tienen una otra lectura simbólica que se puede hacer sobre ellos bueno vamos al ejemplo les voy a contar

un ejemplo clínico de un caso de Freud de una paciente que se llamaba Isabel para que ustedes vean claramente y entiendan la definición de neurosis histérica bueno Freud menciona el caso de una paciente con astacia avacia imposibilidad de mantenerse en pie hasta hacia y de moverse a vacia que no responde a causas motoras sensitivas o de coordinación se trataba de una paciente que Desde hacía más de dos años venía padeciendo dolores en las piernas y dificultades para andar los últimos años habían traído para ella más desdichas que en felicidad es primero había fallecido el padre

de la paciente luego tuvo su madre que someterse a una grave operación en la vista y Poco después una hermana suya casada que acababa de tener un hijo sucumbía una antigua enfermedad del corazón en todas estas enfermedades y desgracias había tomado la sujeto parte activisima no solo afectivamente sino prestando a sus familiares la más abnegada asistencia parecía inteligente y llevaba su enfermedad que la apartaba del trato social y de los placeres propios de su edad con extraordinaria conformidad haciéndole pensar a Freud en la bella indiferencia de los histéricos andaba inclinada hacia adelante Aunque sin precisar

apoyo alguno ni presentar tampoco su paso carácter patológico u otra cualquier actividad visible o singularidad visible sin embargo se quejaba de grandes dolores al andar y de que tanto este movimiento como simplemente el permanecer en pie le producían pronta intensa fatiga viéndose así obligada a guardar reposo durante el cual si bien perduraba el dolor era bastante mitigado este dolor era de naturaleza muy indeterminada esto es una de las características cuando se trata de síntomas de carácter funcional y no lesional los dolores indicaban una zona bastante extensa mal delimitada situada en la cara anterior del muslo

derecho el síntoma carece de una base orgánica pero no su sentido Freud concluyó que poseía un sentido el síntoma expresaba algo era como un mensaje en clave cuyo contenido no podemos en primera instancia descifrar bueno Isabel tenía 24 años y era la menor de Tres hermanas cuando su padre enfermo ella estaba enamorada de un joven conocido suyo y debe resignar la búsqueda de su compañía Para poder cuidar al padre en cierta ocasión es invitada a una reunión social a la que iba a asistir su enamorado e Isabel se resiste a ir alegando que era prioritario

para ella el cuidado de su padre enfermo no obstante ante la insistencia de su familia y del propio padre cambia de opinión y asiste esa reunión Una vez estando en la reunión decide marcharse temprano pero los invitados la persuaden de quedarse más tiempo entonces se retira más tarde y Vuelve a casa acompañada por el joven que ella quería al llegar al hogar se entera que la salud de su padre empeoró y esto la lleva a hacerse los más duros Reproches por haberlo abandonado dice Freud sobre este punto su primer síntoma histérico constituido por un intenso

dolor en la zona determinada del muslo derecho surgió durante la enfermedad del padre el análisis nos reveló claramente el mecanismo de este síntoma era un momento en el que el círculo de representaciones correspondientes a sus deberes filiales entró en conflicto con sus deseos éticos podemos apreciar acá que se presenta ya la idea de un conflicto entre diferentes ideas a lo que debemos agregar lo sucedido en cierto momento del tratamiento me sorprendió la enferma Poco después con la noticia de que ya sabía Por qué los dolores partían siempre de determinada zona del muslo derecho y se

hacían sentir en ella con máxima intensidad era esta la zona sobre la cual descansaba el padre todas las mañanas sus hinchadas piernas Mientras ella renovaba los vendajes lo expresado en este fragmento nos da una primera aclaración del caso y destacaremos como tema fundamental que el contenido del conflicto no fluctuaba tanto entre deberes filiales y el amor por el joven sino entre los deseos edípicos dirigidos al padre y la oposición de la defensa hacia ellos nos sentimos autorizados a realizar esta observación por lo expresado por la propia sujeto dice Freud en relación al lugar donde sus

dolores Se sentían con máxima intensidad esto es donde el padre reposaba sus piernas para que ella lo curase la intensidad corresponde entonces en la primera parte a la energía pulsional que se dirige por un desplazamiento sobre las representaciones incestuosas hacia la pierna de Isabel que pasa obtener de esta manera el valor de una representación sustitutiva nimia en la cual se deforma el deseo para obtener una expresión Dicho de otro modo para la sujeto es mucho más tolerable un dolor físico que aceptar sus deseos edípicos por el padre que existían con intensidad en su psiquismo inconsciente

luego de la muerte de su padre se casa su hermana mayor con un hombre que en realidad no le caía bien a Isabel y se marcha de la casa Isabel se dedica Entonces al cuidado de su madre enferma pero al poco tiempo se casa su otra hermana con un joven que sí le agradaba a Isabel de hecho el día que este joven llega a la casa la que abre la puerta es Isabel y este muchacho lo que piensa cuando la saluda Isabel es que ella era su prometida vieron que en esa época en realidad las

los casamientos se concertaban entre las familias Se arreglaban entre las familias Entonces él iba a esa casa sin saber quién era su prometida en otra ocasión estando Ya casada esta hermana le señala esta a Isabel que ella y su marido habrían podido También entenderse muy bien al ver cómo conversaban animadamente ambos Isabel veía en ellos a un matrimonio feliz donde ambos se trataban con cariño y se entendían con solo mirarse y todo eso la había llevado a reconciliarse con la idea del matrimonio que antes le disgustaba y comienza a acrecentar su cariño por el cuñado

la hermana de Isabel tiene un hijo Y al poco tiempo queda embarazada nuevamente es durante el segundo embarazo que comienza a mostrar serios problemas de salud también la madre de Isabel empeora y debe someterse a una operación de la cual sale exitosa durante todo ese tiempo Isabel se dedicó Al cuidado de la madre enferma ahora entre el inicio de la enfermedad de la hermana y la operación de la madre Isabel había podido compartir algunos momentos con el feliz matrimonio y también un paseo a solas con su cuñado el Paseo que había realizado solitaria por una

colina en el cual le embargó la ensoñación del matrimonio con un hombre como su cuñado es luego del cual a Isabel comienzan a aparecerle con más fuerza los dolores recordemos que ya se había manifestado luego de la muerte del padre Bueno luego de un paseo que ella da sola en donde va una colina y ahí se dedica a fantasear y a pensar en lo lindo que sería conocer un hombre como su cuñado es cuando te surgen nuevamente con intensidad esos dolores entonces dice Freud sobre estos episodios cuando Isabel invitó a su cuñado a acompañarla al

paseo con el cual hubieron de relacionarse tan íntimamente sus dolores no quería él Acceder al principio a ello prefiriendo quedarse acompañando a su esposa pero su esposa le hizo cambiar de propósito Para complacer a su hermana entonces allí pasearon durante toda la tarde y tan de acuerdo Se sintió Isabel con su cuñado en diversos temas de diálogo que experimentó con mayor intensidad que nunca el deseo de hallar para sí un hombre que se le pareciese días después subió ya sola a esa colina y empezó a fantasear con ese esa posibilidad de matrimonio al levantarse de

ese de ese paseo que hizo sola en esa segunda instancia sintió dolores en las piernas que desaparecieron Al poco tiempo pero aquella misma tarde después del baño surgieron de nuevo y ya definitivamente cuando se repone la madre de la operación asiste con Isabella un balneario Aunque luego de alguna vacilación ante la resistencia de Isabel de alejarse de su hermana que entre tanto había empeorado su estado de salud estando en el Balneario con su madre la llaman de urgencia para que vaya a asistir a la hermana pero cuando Isabel llega a su destino la hermana había

muerto llegadas por fin a la habitación de la hermana y ante su lecho comprobaron la Triste realidad y en este momento que imponía Isabel la terrible certidumbre de que su hermana había muerto sin tener el consuelo de su compañía ni recibir sus últimos cuidados en este mismo momento cruzó por su imaginación como un rayo a través de la tempestuosa oscuridad un pensamiento de distinta naturaleza ahora ya está el libre y puede hacerme su mujer este último dato revelado por el análisis nos esclarece más el caso dado que muestra la relación del síntoma con otro grupo

de representaciones inconscientes vinculadas esta vez a deseos fraticidas es decir deseos de muerte hacia la hermana bueno seguramente esos deseos estaban ya en la primera infancia es decir que los niños los hijos se sienten celos por sus hermanos entonces esos deseos seguramente estaban en esa primera infancia al igual que los deseos incesos vinculados al padre y se reavivan se intensifican al enamorarse Isabel de su cuñado estos deseos infantiles reprimidos son los que ejercen una fuerza de atracción sobre aquellas representaciones que entran en conexión asociativa con ellos y además se cuenta el rechazo que siente el

yo o sea y a nivel de la conciencia para poder entrar en conexión con ellos Entonces la forma en la que estos deseos pueden acceder a la conciencia es a través del síntoma se dice que a través digamos que el síntoma así como otras formaciones del inconsciente son la posibilidad de acceder a algo de la verdad del inconsciente Bueno sobre el sentido del síntoma la paciente cerraba el relato de toda una serie de sucesos siempre con el lamento de haber sentido lo sola que estaba Y eso en alemán es una palabra que significa tanto estar

como estar en pie y la digamos la paciente no se cansaba de repetir al comunicar otra serie referente a su fracasadas tentativas de reconstruir la antigua felicidad familiar Que lo más doloroso para ella había sido el sentimiento de su impotencia y la sensación de no lograr avanzar un solo paso en estos propósitos de volver a ser feliz como lo había sido en aquella época familiar bueno acá podemos pescar algo de ese sentido simbólico que puede ser interpretado acerca de lo que implicaba esa hasta se avacia se acuerdan dificultad para permanecer en pie y dificultad para

avanzar para caminar para andar Bueno espero que con este ejemplo clínico a ustedes les haya quedado un poco más claro Cuáles son los mecanismos de las neurosis histéricas en los estudios sobre la histeria en 1895 proyec explica a través del mecanismo de la conversión el modo en que la energía libidinal se transforma en una somatización con una significación simbólica esa capacidad simbólica es justamente la que permite que los síntomas puedan ser trabajados analíticamente bueno Cuál es el digamos los síntomas físicos que menciona en relación a la neurosis histérica los ataques convulsivos las zonas histerógenas las

perturbaciones de la sensibilidad de la actividad sensorial las parálisis y las contracturas como los síntomas más frecuentes en la neurosis histérica Entonces vamos a ubicar ahí el diagnóstico diferencial con lo que son las enfermedades psicosomáticas en la psicosomáticas no se observa una Pauta de conflicto como se observan las neurosis en las neurosis existe un conflicto psíquico que el cuerpo expresa esas representaciones reprimidas hay un contenido y un significado psíquico en cambio en los en las patologías psicosomáticas el cuerpo enferma el síntoma histérico es una somatización funcional que no deja lesión en el cuerpo el síntoma

histérico puede desaparecer luego de una interpretación es decir trabajando sobre la dimensión de la palabra la enfermedad psicosomática En cambio es una lesión de órgano es decir que no desaparece o no se resuelve con una interpretación las neurosis actuales Fueron introducidas por Freud en el año 1898 para Designar a las neurosis de angustia la neurastenia y la hipocondría Esta última fue incorporada con posterioridad en el año 1914 Freud utilizó Este término para Designar a un tipo de neurosis que se caracterizaba por una forma de presentación de tipos somática de ahí la dificultad diagnóstica con las

patologías psicosomáticas estas neurosis se diferencian claramente de las neurosis de transferencia Recuerden que neurosis de transferencia son las neurosis histéricas las obsesivas y las fóbicas Y por qué de transferencia tenían que ver con esto que se explicaba en las otras en las otras pantallas acerca de la posibilidad de descomponer sus síntomas con un sentido simbólico bueno estas neurosis son diferentes Aquí hay una incapacidad de resolver en forma adecuada a la atención lidinal que se deriva directamente a los somáticos sin mecanismos psíquico alguno en ella su etiología no se encontraba en relación con la historia infantil

del sujeto como es en el caso de las neurosis de transferencia sino en el conflicto de su vida actual su fuente de excitación así como el factor desencadenante se encontraban en la Esfera somática A diferencia de las psiconeurosis o neurosis de transferencia en las cuales se encontraban en la Esfera psíquica en cuanto a los síntomas si vienen las dos están ligados a la sexualidad en las neurosis actuales no podían ser descompuestos analíticamente y por lo tanto carecían de un valor simbólico si bien en la actualidad estanosografía de neurosis actuales cayó totalmente en desuso la psiquiatría

recuperó la descripción que hizo Freud sobre la crisis o ataque de angustia para definir el ataque de pánico conservando en su descripción el nombre de crisis de angustia o pánico los síntomas de las crisis de angustia son descritos por Freud en la neurastenia y la neurosis de angustia en el artículo de 1894-1895 bueno en el Freud enumeró una serie de síntomas que caracterizaban a las crisis de angustia vamos a ir enumerando y explicando cada uno de ellos excitabilidad general que en estos casos se vuelve elevada E indica una acumulación de excitación o una incapacidad de

resistirla un ejemplo es la hiperestesia auditiva es decir la hipersensibilidad a los ruidos que es muy frecuente y en muchos casos es causal de insomnio la espera angustiosa que se hace presente como una cantidad un monto de angustia libremente flotante que está dispuesta a enlazarse con cualquier idea apropiada es una ansiedad que se encuentra el acecho y que se asocia a ideas en las cuales la característica principal es la tendencia al pesimismo puede ser por ejemplo alguien que esté esperando vamos a imaginar No sé a un hijo que vuelva del trabajo que vuelva de la

universidad y por alguna razón la llegada se demora Porque bueno porque se quedó Charlando un rato más a la salida de la facultad y la idea que se le cruza a la persona es una idea siempre con tendencia pesimista a que algo pasó a que alguna cuestión negativa algún algún accidente algo está haciendo que llegue más tarde o sea no no lo toma como como una demora simple sino asociado un pensamiento pesimista bueno el sentimiento de angustia no asociado a representación que puede presentarse acompañado con la interpretación de Sentimientos de aniquilación de cárcel fulminado por

un ataque cardíaco La amenaza de volverse loco también a la sensación de angustia Que se le agrega una perturbación de una o varias funciones corporales como es la respiración la circulación la inervación vasomotora ataques de angustia rudimentarios Se caracterizan por ejemplo o por afectar la actividad cardíaca De qué De qué modo De qué manera por palpitaciones arritmias breves taquicardias persistentes hasta llegar a Estados más graves en donde es muy difícil distinguirlos entonces de una afección cardíaca pero orgánica pueden afectar la respiración entonces toma varias formas de disnea nerviosas ataques semejantes al asma y nuevamente aquí

en donde es necesario poder hacer la diferenciación y otras manifestaciones como ataques de sudoración temblores ataques de diarrea vértigo locomotor parestesias bueno parece esas las vamos a hablar más adelante favor nocturno que se acompaña Generalmente de disnea angustia y sudores vértigo en este caso hay un dato que va a ser diferencial para para poder Ubicar la crisis de angustia Y es que en este caso el vértigo no es giratorio O sea no es esa sensación de me da vuelta todo de de de sensación de giratorio sino que la sensación es de que el suelo se

mueve y que las piernas se hunden en él diversos tipos de fobia relacionadas con amenazas amenazas generales como puede ser miedo a serpientes insectos oscuridad tormenta perturbaciones de la actividad digestiva como malestares náuseas y parestesias de esa combinación el paciente destaca algún factor más que otro quejándose por ejemplo de dolor en el corazón o falta de aire hambre Insaciable bueno en el cuadro del pánico al igual que las crisis de angustia lo que prevalecen son los síntomas somáticos que son los que llevan al paciente a suponer que su dolencia es de carácter física y lo

hacen concurrir a una Guardia médica o a consultar con un clínico con con alguna especialista como puede ser un cardiólogo este dibujo representa los síntomas presentes en el ataque de pánico los síntomas emocionales el temor a morir temor a perder el control o en lo que ser la sensación de irrealidad de No sentirse uno mismo o sentirse despegado de sí mismo los síntomas cardiovasculares como palpitaciones latidos intensos o aceleración del pulso malestar u opresión en el pecho y los síntomas respiratorios como sensación de falta de aire o sofocación sensación de ahogo yo les cuento un

ejemplo digamos una una pequeña viñeta muy breve de una paciente que en ese momento estaba con una recidiva de cáncer de mama bueno va la consulta el médico le confirma que nuevamente tenía cáncer Y al volver del oncólogo cuando estaba en la estación de tren esperando al tren tiene un ataque de pánico lo que ella relata en ese momento y que no es de las formas más frecuentes por eso se los cuento también es que tenía la sensación de que el cuerpo se le iba a desprender y que iba a salir volando y que por

eso bueno el tren la iba a pisar al entrar en la plataforma iba a arrastrar su cuerpo hacia el tren eso que ven en el dibujo en la parte superior del lado derecho bueno para poder contrarrestar esa sensación se tuvo que sujetar a una reja y bueno y no pudo subirse al tren paralelamente esa sensación se acompañó de sudor frío sensación de desmayo la idea de que iba a volverse loca bueno eso claramente es un ataque de pánico la diferencia entre neurosis actual e histeria radicaría en que la excitación desplazada sería puramente somática en la

neurosis actual mientras que en la histeria sería psíquica hipocondría la hipocondría en un sentido general es una patología cuyo cuadro clínico se caracteriza por la certeza y el temor infundado de padecer una enfermedad grave la certeza caracteriza este padecimiento que es un padecimiento psicótico por eso los pacientes tienen no es que tienen temores o les parece que están enfermos o tienen miedo tiene certeza y en tanto certeza esto es inconmovible por eso el médico que atiende a un paciente hipocondríaco está destinado a fracasar porque como no es una enfermedad psicosomática no va a haber una

enfermedad médica que sustente esta certeza y el paciente va a estar convencido de que el médico No corrobora ese diagnóstico porque no sabe entonces va de médico en médico y colecciona una serie interminable de de análisis de estudios que Cuanto más invasivos son mejor le resultan al paciente hipocondríaco porque a diferencia de lo que es la neurosis histérica que uno diría la histeria tiende a armar una escena para mostrar para que la vean el paciente de psicosomático se hace oír y se hace oír y quiere saber acerca de su cuerpo de lo que hay debajo

de la piel del debajo de la envoltura corporal Entonces no para hasta que se hace Investigar por eso les decía que Cuanto más invasivos los estudios o que lo sometan a operaciones mejores el de lo que se trata es de lo que hay detrás de la envoltura interrogar a los órganos a tal punto que hay autores que han llamado a la hipocondría como neurosis de órganos entonces por eso les decía que el médico está destinado a fracasar en relación al paciente no porque el paciente va en busca de la confirmación de un diagnóstico que él

ya sabe que tiene cuando no se lo pueden corroborar Entonces lo toma también con cierta agresividad Ahora una cosa es la hipocondría que a ellos les decía que es una psicosis de lo que son los temores hipocondríacos propios de las neurosis que que son ese miedo al contagio el algunas obsesiones relacionadas con la salud que tienen digamos muchos neuróticos y que en realidad ahí de lo que se trata es de la angustia de una angustia Que está libremente flotante y que se enlaza Bueno a estos temores en la hipocondría es diferente de ahí de lo

que se trata es del testimonio de la desintegración del yo del cuerpo que suelen acompañarse de alucinaciones motrices se anestésicas o táctiles el diagnóstico diferencial entre la hipocondría y las enfermedades psicosomáticas es que en las enfermedades psicosomáticas la lesión es objetivable y no hay interpretaciones delirantes llegamos al final de la clase 1 y pudimos hacer un recorrido por los antecedentes históricos definimos que es una enfermedad psicosomática o qué es que es psicosomático Qué significa y pudimos detenernos en Los criterios diagnósticos y el diagnóstico diferencial con neurosis histérica neurosis actual e hipocondría espero que haya quedado

claro los lineamientos que fuimos trabajando si surgen dudas saben que pueden consultarlas a través de los foros