O papel dos testes genéticos e dos inibidores de PARP (2022)

Oi gente subscribe and organizations are you I wanna Talk a hora boa noite a estamos aqui em com mais um up na junto com a Sociedade Brasileira de biologia A Bem vindos ao avanço dos globais da American urological Association Way em câncer de próstata o papel a nosso é dar um recurso ao vivo e avanços Globais o câncer próximos passos principal papel dos Testes genéticos inibidores do Parque eu sou o Doutor Fernando que a estarei coordenando esse curso a com vocês temos um painel extremamente importante aqui a um painel que não precisa muito de interrupções

mas eu vou dar alguma as ações sobre o credenciamento a associação americana de urologia ela é credenciada pelo conselho de Credenciamento da educação médica continuada e isso é muito importante aí o jeito que a o processo que nós fizemos e fazemos também avaliação e o certificado de participação será dado a vocês no final desse da representação tem uma palavra chave que vocês vão utilizar com uma senha para poder pegar o certificado de participação que é muito importante não só para vocês mas também para nós da lei é esse a Sites pode ser obtido Ou seja

copiarem a eu e net.org a com a barra univer e a usando a palavra chave que nós fomos ar que vai ser a senha que lhe dará a o certificado de participação existe a política de declarações da lei que devem todos aqueles que são ligados a qualquer curso dado pela Highway que nós temos todas as relações financeiras a todas elas declaradas antes do Curso e poderem ser reconhecidos a aqueles a infecção envolvidos alguma maneira com os nossos esposos a que através deles podemos pegar a podemos pegar o suporte financeiro para lhe trazer esse tipo de

curso a vocês a Astra zeneca a Johnson Biotec O que é administrada pela jovem sem sem ter fica fez a morte também em termos de conselho de qualificação essa atividade tem o objetivo de ser Educacional e em alguns Casos reflete apenas a opinião dos apresentadores as informações são mais usadas que podem ser possíveis e mais com a é claro que você deve sempre olhar as outras informações e ter certeza que você tem a informação certa bom e se vocês quiserem se conectar com os seus colegas vocês podem utilizar o cheque que a pouco público ou

individual para cada pessoa mais aquelas perguntas que vocês querem fazer aos nossos Apresentadores por favor utilizem a na sua apresentação se pode ver em baixo a porção mais baixa da sua tela que existisse participantes o cheque check-in e cor rende para pergunta mais nós vamos utilizar o que e a é o caixão sementes a e você clica lá você vai ter uma caixa no qual você pode fazer a sua pergunta para os nossos apresentadores eu sou colega o Fernando Tim modelador vai ser doutor Leonardo Reis a Mariana Fontes a doutora Mariane Fontes O Doutor Fábio

chutes são os nossos do cidades destaque agora gostaria muito a nós temos a honra de ter o doutor Ronny Fernandes que é o diretor basicamente de comunicação e todas as comunicações que nós temos uma sociedade brasileira de urologia que ele é um membro extremamente ativo conosco com American urological Association Obrigado muito Doutor por mim e por favor se você pudesse dar uma apresentação e importância desse curso Quais IPTU E aí fui tomar um leitinho Doutor Ronny Fernandes por favor você tem que ano music Oi boa noite Fernando muito obrigado pelo espaço Boa noite a todos

em nome da Sociedade Brasileira de biologia aqui representando o nosso Presidente Alfredo Félix canalini eu dou boas-vindas a todos Esse é um curso global é que a EMEI tem feito em parceria também agora em língua portuguesa uma sbbu nós vamos Ter uma hora de curso é curso todo em português um renomados nomes do Fernando Um conhecido de todos Vai ser nosso rosto e moderador ele é o chefe da urologia da Denver Health Medical Center é da Universidade do colorado EA representante nosso da EMEI Leonardo Reis e vai ser o nosso moderador é professor livre-docente de

urologia da Unesp e também da Unicamp fez eu falo para ter um só fiquem e também a face da Columbia hiking Rio River os nossos pai De listas para eu quero uro-oncologista é Clínico fez toda sua formação na Universidade Federal do Paraná em sua residência no sírio-libanês e o fenômeno da Faber cancer Center e a doutora Mariana e fontes Guerra o oncologista Clínica também especialista em Oncologia em toda sua formação Rio no Facebook de ansiedade o INCA e se ela não tá na favela e também no hall mestre em Londres queremos uma discussão interativa baseada

em casos clínicos têm Importante Todos gostam papel o teste genético da editora sapato no tratamento do câncer de próstata avançado e eu aproveito aqui Fernando para convidar todos e consegui vocês aí também o Fernando vai ficar aqui em Salvador o ano que vem nosso grande evento de 18 a 21 de novembro em Salvador nós estamos preparando um levar Salvador para receber vocês aí E todos aí dos Estados Unidos também e e o nosso slogan aqui da da s&p a esse Viu não para estar ao lado de vocês e aqui como parceria com a Yuri também

vai ser um sucesso esse evento nós estamos enxendo a sala aqui e a foi um prazer estar aqui com vocês voltar aqui o 20 e debatedor aqui se for necessário Muito obrigado Fernando é vendido a todos aí ó é muito obrigado Dr Roni a grande amigo nosso e nós vamos começar então com o teste e é para avaliação de conhecimento por favor não se sintam nada forçados Mas seria muito importante que vocês pudessem responder é para a gente poder ter uma ideia de como melhorar o nosso curso a E para isso a lei se ai

midi Controller oque sou hoje nós vamos fazer o pritesh a pergunta primeira Síria ao aconselhar os pacientes sobre a possibilidade de realizar testes genéticos germinativos quais os seguintes tópicos não precisa ser discutido antes de Solicitar o teste aí você tem a primeira resposta risco de câncer tradicionais leis federais relativas discriminação genética teste em cascata de membros da família ou resultado por teste potenciais custos de testes é mas vamos dar um pouquinho de tempo para vocês poderem fazer a resposta poder me responder Ah e assim como quando nós chegamos o Número correto de pessoas o significativo

podemos avançar para a segunda pergunta Oi Letícia Lennon Wellington fez quiseram Rádio Controle em qualquer se alguém a segunda pergunta e é quando as seguintes afirmações é falsa em relação ao teste genético pacientes com câncer de próstata Relação falsa é a os que queres da considerações de testes genéticos incluem histórico familiar de câncer de mama ovário pâncreas e cola b teste pode ser realizado com sangue os carros e teste o painel multigenica coberto por alguns provedores de seguros comerciais de quando o teste tomou somático foi realizado teste germinativo É desnecessário O que ponha as respostas

E aí e mesmo assim que essas perguntas vão ser feitas depois novamente e nós vamos lhe dar as respostas certas com explicação Oi ok a terceira quais os seguintes são os efeitos colaterais mais comuns Associados à terapia com inibidor de parque e a confusão e composições Confusão e convulsões B hipocalcemia Spinner cê anemia e fadiga hipertensão hipocalcemia ou reação alérgica Assistente como hipotensão e síncope E aí E aí E aí E aí Nós temos duas questões mais ok para a próxima nós a quarta pergunta é uma pessoa de 71 Anos tem um câncer prostático a

e o câncer de pros resistente e progrediu recentemente com a enzalutamida a liberação de parte é provavelmente mais eficaz no cenário de qual das seguintes mutações germinativas ou somáticas in a bathtub e bms h2c Gauches B13 rosbife Tim ou dicho E aí E aí E aí E aí E aí nós temos mais uma questão E aí Oi e a última questão preta é é pré teste seria um homem de 65 anos com mutação germinativa pacto foi submetida A radioterapia EA terapia de hormônio com a ablação completa testosterona primário e em seguida a abiraterona subsequente para

recorrência da doença e agora tem muitos passes essa pessoa começou ter múltiplas e metástases ósseas a linfadenopatia retroperitoneal e o ps ps a dele era 15 qual das seguintes opções de tratamento Estaria de acordo com as diretrizes da lei Ah Ah lembrou liso mab olaparib se enzalutamida os B Rádio Top rádio-223 e essa é a última pergunta E é assim que nós respondermos e continuaremos com o nosso curso E aí E aí é muito bem E aí hoje eu vou falar rapidamente sobre a meta da Nossa essa atividade é basicamente é esse curso é para

bordar os mais recentes desenvolvimentos na doença do câncer de próstata avançado principalmente para poder focar na seleção de pacientes e também entender a gastar genéticos as Mutações de reparo de danos ao DNA que levam a essa carcinogensda próstata os também para entender tumores deficientes no reparo de selecionado direcionado ao DNA e Poly adp-ribose polymerase que é o parque e o resultado de pacientes Vamos tentar entrar o sem entender os ensaios clínicos e recomendações das diretrizes clínicas da lei o objetivo de aprendizado é revisar seus critérios poder entender os testes genéticos Explicar como as mutações e

o gémeas o reparo desses danos no DNA assim como o papel da enzima Park a escrever o papel dessa enzima e discutir tá meus ensaios clínicos isso é o nosso objetivo a dá para expulsar eu sou o Fernando tem como coordenador o moderador vai ser doutor Nando Reis e nós temos as medidas tá aqui os nossos docentes Doutora Marilene Fontes Dias Doutor Fábio diz que o currículo dele já foram Apresentados a credenciais junto a pele do Dr fone a Fernandes e com isso a mais uma vez muito obrigado por se juntar nós temos um recado

lá na Cibele tá aí Way a E também ainda é molino e dá o estado da Lei no chat room Obrigado por favor a segue a palavra o Doutor Leonardo Reis Oi boa noite obrigado Fernando nós vamos ter aqui a o não tô conseguindo passar meus slides eu tenho o controle de slides A lei se essa ai Ok então eu tenho a missão de apresentar alguns casos para vocês nós teremos então dois ex-pms que vão nos ensinar sobre esses pontos que o doutor Fernando Kim elenco até então tão primeiro segmento passou tratar de mutações de

reparo de danos de DNA então para nós urologistas Talvez isso não seja o dia a dia pois nós temos aí a doutora Mariane e Dr Fábio vamos falar sobre isso primeiro caso é um homem de 50 anos dessa bastante elevado 125 o exame de rotina tem tomografia cintilografia óssea mostram múltiplas metástases né e a biópsia também confirmou isso que é metastático da próstata ou não tem histórico pregresso médico relevante Porém tem histórico familiar pai morreu de câncer de Branca São 55 anos avó paterna também faleceu de câncer Oi e aí a foram portanto os testes

germinativos e somáticos solicitados que vieram Positivo para brca2 então diante nesse caso que é é comum no dia a dia nós vamos explorar aqui e vou chamar doutora Mariane e perguntar a reparação do DNA não é é que está em questão aqui nesse momento como ela funciona pessoalmente nas células normais doutora Mariane Oi boa noite Leonardo Boa noite a todos obrigada pelo convite e eu acho que o que importante a gente ressaltar aqui é que a gente sofre danos do DNA de forma contínua na nossas células né então Através de radiações ionizantes na produtos químicos

que a gente a exposto radicais de oxigênio que são produzidos os nossos nosso corpo e até mesmo né erros de replicação que vão acontecer habitualmente na nossa sangue e todas essas lesões elas elas vão todas essas esses danos eles vão levar a lesões no DNA e elas podem ser de diferentes características então você pode ter uma lesão numa única fita do DNA Você pode ter uma lesão típica dupla Que ela vai uma lesão mais tóxica coordene a né a gente pode ter alterações de base e dependendo deste dano a gente vai ter uma ativação de

uma via específica de reparo do DNA e a tentar resolver esse esse esse dano Inicial que foi depois sofrido e a gente tem que pelo menos aí é algumas linhas que a gente está te listados nesse slides que vão entrar vão auxiliar essa reparação do DNA né como a ave da recombinação Homóloga do reparo de excisão de nucleotídeos vai para a gente então de base e repagine compatibilidade né que a vida do havia do mismetti porque o que é importante a gente lembrar de ti é que dessas vias elas vão ter diferentes é elas vão

ser podem ser mais fidedignas ou menos fidedignas a aquela aquela fita que a sequência inicial do DNA isso é muito importante porque porque quanto mais você dedique menos menos erros a gente vai carregar para frente botando Assim de uma forma bem simplista então o que a gente tem que lembrar também que essas vias elas podem se comunicar e elas podem ser redundantes em algumas situações meio que cobrindo uma pela outra esse uma tiver inativada Então esse é o mecanismo habitual normal que as células é exercem no nosso dia a dia esses esse tipo de dano

são feitos do tempo inteiro e aí a gente consegue manter nossas células normais saudáveis e funcionando adequadamente Oi Léo Você tá no mundo um excelente dó essa essas esse separo vai manter as células saudáveis né vai impedir erros né e Doutor Fábio qual a diferença entre mutações germinativas e somáticas Ah tá bom boa noite a todos novamente Acho que é um prazer tá aqui obrigado pelo convite a neste web nela darei o e conhece essa é uma pergunta bastante simples acho que mutações germinativas geralmente são aquelas que estão Presentes em todo em todas as células

do organismo do indivíduo e elas são geralmente herdadas dos nossos pais e por isso que isso pode ser coletado não essa mente sangue simples ou no exame de saliva e da mesma maneira essas mutações germinativas elas podem ser passadas para os nossos descendentes está elas podem ser compartilhadas com os nossos parentes de primeiro grau como irmãos e a gente pode passar para os nossos filhos e as mutações somáticas são Aquelas são exclusivas do tecido tumoral em questão aí que são geralmente relacionadas a mutações do ambiente ou no meio a relacionada é uma maneira acabou de

falar a de carcinógenos de radiação ionizante de espécie de oxigênio a isso daí pode pode levar a danos no DNA e ocasionar mutações somáticas que são se conhecidas dessas diferenças germinativa está presente em todas as células e geralmente a herdada e pode ser passada Para frente e mutação somática é aquela que apresente só no tecido tumoral é muito bem muito bem então nós já entendemos como funciona em células normais que as manter saudáveis as células entendemos as duas possibilidades mutação germinativa e somática agora eu vou voltar com a doutora Mariane para falar sobre uma essas

mutações podem implicar em carcinogénese no câncer de próstata Doutora Mariane e a gente sabe né que é algumas alterações de reparo de DNA elas podem elas podem estar presentes no câncer de próstata e ela pode estar presente em ambas as cópias de um gene em né é tornando aquele gente inativado essas podem acontecer simplesmente no tumor Então são mutações exclusivamente somáticas né E se elas acontecem de forma de terminativa ela pode ter aquele paciente que pode Carregar aquele gente vai predispõem ao câncer mas ele vai precisar do que a gente chama de um saco né

para ele poder acabar desenvolvendo uma ânsia tá então ela essa essa inativação do reparo de DNA ele vai acabar introduzindo mutações eleições no DNA que vão levar a casa bom e uma das grandes conhecidas nela Talvez o gene aí que fique mais famoso é é para esse fim é um gen Branca né pra cá uma placa dois que estamos mais que a gente mais conhece são os mais trabalhei antes Tem um relacionados a um risco aumentado de câncer de próstata neste paciente o dom para nós urologistas são nós estamos aí talvez menos familiarizados próprio nome

já diz né é reparo do DNA quer dizer manter o DNA normal e quando ocorre dando pode louco mano ocasionar um defeito manda esse defeito para frente o que vai combinar com carcinogênico tão falando de uma forma simples basicamente é isso no segmento dois nós vamos ter abordado Aqui a seleção de pacientes ta certo para abordagem de testes genéticos mas entendemos como funciona as células normais entendemos como a falha desse mecanismo de proteção de reparo de manutenção pode levar a ao câncer e agora e que ele podem ocorrer tanto no contexto germinativo quanto somático a

diferença entre isso e agora Azul falar sobre seleção de pacientes então eu mostro aqui um homem afro-americano 62 anos Eterno Oi de novo de câncer de próstata metastático resistente a castração a o melhor a sensível a castração nesse caso e foi diagnosticado há três anos com apresentação inicial de metástase óssea e TSH 249 nesse caso ter oportunidade de fazer a biópsia óssea confirmando né histórico médico pregas hipertensão e colesterol e Mia familiar pai avô materno com histórico de câncer de próstata recebeu a DT e abiraterona Prednisona por três anos paciente evolui com uma progressão que

é que é o que nós vemos nesses pacientes hoje cada vez mais oportunidade de prolongar a vida dos pacientes e com isso diferentes linhas de tratamento e essa doença progrediu nos ossos e não tendo sido tratar com docetaxel importante recebeu aí 9 ciclos a pressão da metástase óssea e hepática não não ocasião da progressão a biópsia do fígado mostrou adenocarcinoma sem Característica neuroendócrina essa ocasião o PS a 450 e os testes de novo foram solicitados com mutação na ATM germinativa então diante desse caso de que os ativos está sem um climático que é a cada

vez mais comum e pergunta Doutor Fábio C Fábio quando eu devo solicitar o teste germinativos pessoalmente nesse caso que evoluiu para câncer de próstata metastático existentes a castração quando é que eu devo é a solicitar É muito bem Leonardo na realidade a gente deve solicitar o segundo Skyline a pesquisa da Mutação no Gene de reparo de DNA quer seja germinativa quero que seja automática e principalmente nos pacientes que têm a doença metastática recrutar é a castração porque porque é nesse momento que a gente já tem aprovado na medicação no nosso meio e que é o

mercado brasileiro mas em vários outros mercados do país também já está Aprovado a gente tem medicações específicas que no caso é o aparelho que ataca especificamente a algumas dessas mutações em genes de reparo de DNA Como por exemplo o brca1 brca2 e o próprio ATM a e importante saber que isso não é tão incomum a gente tem alguns estudos no New England a doutora deixar de 2016 mostrando aqui mais ou menos 11,8 por cento dos pacientes com câncer de e tem mutação germinativa em genes de Reparo do DNA então é um aproximadamente uma em 10

pacientes Mas se a gente expande isso para mutações somáticas a gente consegue aumentar isso para correspondente 20 a 25 por cento dos casos em algum tipo de mutação em genes de reparo de DNA E além disso a gente tem vários estudos atualmente andando a incluindo o paciente com novas drogas a pro tentar atacar essas mutações em genes de reparo de DNA então idealmente a no mínimo no cenário existente a Castração mas hoje a inclusive alguns Carvalhos que favorece a realização nos países nos pacientes com doença metastática mesmo sensível a canção ou até mesmo paciente com

doença localizada a de alto risco e o motivo para isso seria predominantemente a gente poder tentar a fazer uma aconselhamento genético da dos familiares o Don beijão nós identificamos um texto no qual a possibilidade de uma falha anos de reparo de DNA possa ser alvo de Terapia e portanto essa importância de solicitar esses exames né e Nas condições descritas pelo Doutor Fábio Mariani e qual a logística na vibração está esse exame Talvez o urologista seja menos fale esteja menos familiarizado com isso pode nos ajudar explicando aí como como eu faço para solicitar um exame desse

Então é eu largo eu acho que é muito importante a gente entender a gente tem que estar sempre com isso em mente Quando a gente tiver diante de um paciente com câncer de próstata a necessidade eventualmente aqui a gente vai vou falar Mais especificamente do teste germinativo tá então é sim você sempre pode encaminhar para um colega um geneticista que vai te ajudar a definir qual o melhor painel Qual é a melhor estratégia a ser escolhida interpretar aquele exame né É mas a gente sabe que o número de geneticistas no meio é bastante pequeno Então

isso pode ser um funil Então a gente tem que poder é pelo menos poder solicitar esse exame é o identificar aqueles pacientes discutir isso com paciente com propriedade para e quando é solicitar então uma vez que você solicita a gente falando um teste degenerativa a gente vai lembrar o que que sabe falou anteriormente teste germinativo é aquele que vai avaliar aquelas células que constituem aquele paciente então a gente vai ter um uma Amostra de sangue onde a gente vai fazer essa testagem na que aquelas células sanguíneas ou um swab bucal onde a gente vai fazer

teste né na saliva né naquelas célula inscrição escamadas da boca tá E vai tentar identificar alguma out é uma vez que vem alguma alteração é é sempre recomendado que se você não se sente seguro em interpretar esse exame que de fato leve esses homens com isso até para mim determinar qual é que é uma alteração patogênica e precisa ter Outros familiares sendo é testado também e aconselhável entendo de rastreamento não só para câncer de próximas outros cânceres que podem estar relacionados aquele gente identificado naquela família e a gente pode eh também é ajudar esse esse

esse paciente eventualmente dependendo do momento que ele tiver do tratamento dele até determinadas condutas Então isso é uma é um conhecimento que vem submissão mas um sábio já resultou muito bem né Falando Respondendo à pergunta anterior e hoje dependendo do cenário que você vai sentar e ele vai ter terapias específicas para determinadas alterações que são encontradas na genéticas é de forma germinativa tá então assim é Ah eu acho que essas são as grandes né importância disso um paciente que tem doença localizada uma alteração germinativa coleção com branca alterado a gente sabe que esses pacientes eles

tendem até uma uma uma Evolução Pior né então eles têm de evoluir com câncer mais agressivos com doenças metastática mas eu acho que nesse contexto o dia alterações germinativas Talvez o mais importante é quando a gente foca na doença localizada é identificar outros parentes né além de aconselhar que ele paciente identificar outros países que possam ser testados e identificados precocemente no cenário mais tardio esse esse esse esse teste Genético ele pode inclusive nos auxiliar Eu amo como falado anteriormente na determinação de de tratamento né E daí o uso de determinadas drogas e nós vamos seguir

e vou falar com o Doutor Fábio C Fábio a intenso somáticos tem aí no chat o Alcides pergunta o paciente que tem um super somático pode transmitir de forma hereditária como germinativo ou não e até somáticos qual é o auxilia O stand of quero o a a Rotina e para solicitação de teste automático e Qual a proporção relativa entre o anotações germinativas e somáticas Fábio eu só queria relembrar primeiro Fábio faz um mild mas o segundo é para as pessoas que estão assistindo fazendo a pergunta na No question and swaps que é o you and

i ti tá do lado direito do cheque está se você clica num Vai Embaixo que a mão aumentar mas tem uns que o Enem do lado direito tá em vez de Mandar um chat por favor Fábio o teste ou o erro somático ele não abre transmitir Mas podem ocorrer além do somático germinativo é isso ter pago sim pode mas vamos lá então assim na verdade assim a a gente por ser um exame muito mais simples via de regra Eu acho que só ter discutido mas via de regra na minha prática eu peço antes um teste

germinativo porque é um exame simples de sangue e ou saliva e inclusive o custo do exames de sangue dos homens Germinativo é muito mais baixo do que o exame somático a e com o exame a germinativo a gente consegue detectar aproximadamente dez onze por cento dos casos de mutações a germinativas no caso dos pacientes com câncer de pros que não têm mutação germinativa entretanto se a gente fizer análise tomate que a gente consegue detectar a próxima net23 por cento da até mais ou menos 50 50 acho que nós menos metade dos pacientes a gente tem

só na mutação Germinativa e a gente consegue aumentar a metade dos pacientes mais que a gente expandir para uma lotação e eu via de regra eu começo com germinativa se eu não detectar nada eu tento fazer automática automática na tela tem algumas dificuldades intrínsecas na redação do exame porque assim tem que ser tecido de biópsia não pode ser muito antigo ouça difícil de desclassificar extrair DNA a ter uma série de complicações e é mais caro a para fazer Esse teste e a a mutação mais frequente que a gente observa é o brca2 e ao mesmo

tempo que é mais serpente geralmente ela mais sensível também a servidores de parte mas ela tá ela corresponde a mais ou menos cinquenta por cento das a mutações germinativas no total dos do 11 dez onze por cento dos pacientes com mutação germinativa cinquenta por cento deles têm mutação e brca2 aproximadamente o resto é tudo um por cento 05 por cento 02 Por Cento e um total de aproximadamente 1215 génese depende da série que a gente olha eu paguei isso então tem além de brca1 brca2 tem ATM tente aqui dois tem que ser dk12 tem gripe

um tem Bardi tem rádio 51 rádio 54 fanconi em vários genes que são analisados parece eu comentei todos Ah mas é isso aí responder à pergunta que eu assisti fez no cheque é uma mutação que é somática que foi detectada no tecido tumoral e Ela não está presente a nas células germinativas ela não pode ser passada para os seus descendentes a única votação que é passada e aqui é germinativa às vezes tem uma dificuldades você detecta mutação exclusivo você faz só o teste automático e você detecta essa mutação só no texto mas você não fez

o germinativo não dá às vezes não dá às vezes você avalia clonalidade a da dessa mutação Mas dependendo a gente não consegue dizer Essa mutação era germinativa era somática e às vezes vale a pena você fazer uma mutação germinativa para saber e também está presente a nas células germinativas e daí sim ela ela ela pode ser transmitida mas ela tiver exclusivamente no tecido somático no tecido tumoral e ela não estiver presente na germinativa ela não pode ser transmitido para descendentes Silent a importância então dá aconselhamento familiar não é essencialmente no questão Na questão germinativa anos

vamos seguir e quero perguntar para a Mariane se você se não houver lesão a ser biopsiada você faz o biópsia líquida o teste de DNA circulante Mariani II o nado Isso é um problema que a gente enfrenta com certa frequência no câncer de próstata no sítio mais comum de doença é o osso não gosto é um local permanente difícil de biopsiar muitas vezes você até consegue uma biópsia mas para você Extrair ganhar você tem que descalcificar essa biópsia E isso não for feito da maneira correta você vai estragar aqui desenhar e fale contigo e tem

que ter muita cautela então assim áreas previamente radiadas elas não devem saber piadas tá é então a biópsia líquida ela já vem sendo usado em alguns tumores é para fazer tem pensamento isso tem sido testado em câncer de próstata é o a gente já tem aí a gente tem disponível no Brasil é o pão deixar uma Like que tem aprovação Norte de armas também tem a pronta Tem tem disponibilidade aqui no Brasil para ser pedido quando necessário é é uma coisa que eu acho que a gente tem que manter um dente né hoje a gente

tem um estudo que já mostrou que existe uma concordância Assim entre o que a gente acha nessas biópsias líquidas com as briófitas é que a gente faz um tecido habitual mais aquilo que a gente encontra em biópsia líquida muitas vezes A quantidade de desenhar circulante que você encontra muito pequeno principalmente do DNA tumoral tá então é essa quantidade pequena Você pode ter o que a gente chama de um falso negativo então paciente é notado mas você não consegue encontrar por uma limitação do método tá então assim a gente sabe que isso é uma limitação em

alguns pazes o que tem que ter em mente quando você é pedir uma biópsia líquida e lembrando né para você vai fazer esse esse esse você Ter células número de células circulantes O Último Desejo do paciente não é não consigo de próstata localizado que isso vai acontecer muitas vezes você tem paciente já quando essa construção resistente que vão ter cinco células circulantes a cada 76 ml que a gente usa certa como fator prognóstico então São muito poucas células muito pouco DNA mas graças a Deus aí a gente tá tendo avanço na tecnologia a gente tá

conseguindo está aí cada vez em quantidades menores De amostras uma uma amostra não é para sequenciamento razoável de DNA só confirmando aqui uma coisa que o Fábio falou que acho que é importante a gente ia falar também é quando a gente está diante do E aí respondendo à pergunta do Alcides quando a gente está diante de um teste automático existem alguns gatinhos que a gente deve olhar para pensar em de fato pedir o teste germinativo então assim tem algumas mutações que sua mãe escreve Além Principalmente um branca Oi gente que Branca montado ele tem uma

chance maior de ter alguma alteração degenerativa apesar de novo tomates crescendo bastante trabalho Então dependendo daquele paciente você deve seguir se você só teve o sequenciamento automático pensar em e adiante e fazer um sequenciamento germinativo para paciente também é oi Cilene diante disso nós vamos avançar então vejam o seu like dela tenso a sua Utilização ou a sua acurácia maior nas doenças volumosas mais graves e ainda que a gente tenha melhorado nisso e cada vez tendo condições de obter resultados em casos mais perigosas menos agressivos menos volumosos em relação ao tomou exercentes do reparo direcionado

ao DNA e Poly adp-ribose polymerase que são que a sigla para Parque nossas deve ter ouvido falar já melhores de parte tá E que é essa essa questão então eu para a gente aprender sobre isso mas vamos Falar de um homem de 70 anos professor universitário marido pai com câncer de próstata tá metastático resistente a castração e o portanto recebeu várias linhas de terapia anteriormente em inclusive o contorno resistente a quase todas as terapias se aprovadas disponíveis e numa discussão de cuidados paliativos em andamento nesse caso foi então submetido a uma biópsia óssea que mostrou

a adenocarcinoma e mutação do Gene brca2 Iniciou com o lá Pare com excelente resposta e teve aqui a dificuldade com fadiga e anemia Vejam o grafo a resposta dps-a também então diante desse caso vou perguntar o Doutor Fábio que que é parte um Doutor Fábio como funciona E aí você vai ser mente Pergunta a Léo Na realidade assim pap ele é uma proteína/enzima que ela é responsável pelo reparo do DNA A principalmente do dano na fita simples do DNA e ela reparou DNA através da Incisão de bases de nucleotídeos e ela se liga Onde está

esse esse dano na fita simples de DNA e tenta fazer esse reparo aí ao mesmo tempo é isso aí esse reparo geralmente ele não é letal para célula e a célula consegue sobreviver então o par e nessas célula tumoral ele vai ser responsável por fazer a célula sobreviver Então o que acontece é que quando a gente dá um inibidor de para que a gente inibisse reparo dessa fita simples de DNA e eventualmente ocorrer No segundo Hit uma segunda quebra na fita de e isso acaba sendo letal para célula e a célula acaba morrendo então a

gente aumenta o potencial de morte celular do tumor com quando a gente consegue inibir esse reparo desse DNA mas o parque essa proteína que era responsável por reparar a essa essa quebra da fita simples de DNA bom então Nós aprendemos que existe um mecanismo chamado reparo de danos de DNA Nós aprendemos que isso pode ser comum Nos doentes mais graves especialmente os doentes metastáticos resistente a castração e que existe a possibilidade oportunidade um tratamento algo individualizado em casos porque esses danos são identificados como utilizando o Autopar como foi dito no Mariane como os inibidores e

parque né que boto à nesse algo afetam as células Mutantes bom então Leonardo Eu acho que o importante a gente lembrar que só Inibição do parque né da enzima né parte ela pode não ser o suficiente tá então quando você inibe essa enzima ela vai ficar grudado no DNA e ela não vai conseguir se soltar que ela precisa ela precisa se alto fosse foi lá para soltar e quando isso acontece Numa célula que não tem nenhuma mutação Como eu disse la nuit lá naquela primeira naqueles primeiros slides essas vias de reparo elas são redundantes Então

ela consegue né de alguma forma Reparar aquele ganhar não fazer aquela aquela célula morrer que essa esse primeiro né é essa primeira seta vindo aqui para uma célula normal eu consigo reparar aquele DNA se eu tiver algum outro dano quando eu tenho uma célula que ela tem uma deficiência já de reparo com uma ação o paciente que tem um braca lutado que é o exemplo aqui que a gente usa que é o mais prevalente mais estudado esse paciente já tem uma dificuldade de Reparar o DNA E aí eu chego dá um inibidor da Barbie cnib

essa enzima aqui também participa de uma outra via de reparo de DNA E aí eu tenho duas vezes que estão meio que na ativada diante dessa dupla né e na deficiência de reparo eu vou levar aquela célula a múltiplos estresses DNA que vai eventualmente levar a apoptose né a morte celular esse mecanismo onde eu dependo de dois duas inibições duas deficiências para causar a morte celular Tem o nome para isso a gente chama isso de letalidade sintética EA letalidade sintética é o mecanismo principal né que a gente e vai dizer a melhor eficiência no uso

dos inibidores da Barra é excelente pois bem e aí nós tivermos então a oportunidade de usar Esses medicamentos né a fazer essa esse tratamento algo individualizado com base na identificação de desses erros já bem Explicado seus por Fábio que que nós esperamos em termos de efeitos colaterais pense pacientes usando um bilhão de par O Léo é na verdade assim essa esse é um tem uma série de efeitos colaterais está na nos slides aí que são os efeitos colaterais de classe aí eu diria que as duas coisas mais comuns que a gente observa nos pacientes é

anemia e fadiga e a anemia EA trombocitopenia leucopenia Elas têm uma relação Direta com efeito Dos inibidores de Paripe na medula óssea do paciente a e Inclusive tem alguns relatos mais raros de inclusive síndrome mielodisplásica uso servidores deparo Mas é bem raro isso daí mas eu diria que então é mielotoxicidade o anemia trombocitopenia leucopenia a própria fadiga que pode ter uma relação com a própria anemia mas também existe uma fadiga intrínseca Não há necessidade de ter anemia propriamente dita e eu sou as queixas Gastrointestinais relacionado sobre o direito e virtualmente vários e vários remédios remédios

orais que a gente da Paz e diarreia perda de apetite e também uma certa toxicidade hepática mas via de regra comparada por exemplo com quimioterapia que a gente colocou lojista tá como acostumado a administrar os passinhos Isso parece muito melhor tolerado do que por exemplo quimioterapia Excelente isso se conecta com os resultados né dos ensaios dos estudos ou seja o que que nós indicamos né Entendeu de para esses pacientes que têm mutações não é o que são responsivos é a a essa essas alterações Mariane Quais são os resultados dos estudos pz Quais são os benefícios

resultados do paciente ensaios clínicos diretrizes clínicas da Lei nós vamos então avançar para o próximo caso que vai ilustrar essas essas essas questões não sejam nos Conhecemos mecanismo de ação o excesso para que serve com essa funcionalidade quando ela ocorre quando ela ela tá em defeito e quando isso ocorre existe uma oportunidade de tratamento embora com o cidade de efeitos colaterais aprender os efeitos colaterais e vamos alcançar aqui então para falar sobre resultados dos ensaios em eu mostro um homem de 67 anos com histórico de câncer de próstata metastático já demonstrado há três anos a

metade de ósseas Comprovados por biópsia recebeu a de tenhamos a luta ainda e agora com a mente especiais e aumento de carga metastática e pulmão e osso Então tem um câncer de prata resistente a castração metastático né e progressão os testes germinativos dos somáticos solicitados é foram notáveis pela mutação somática deletéria do brca1 então vejam de novo esses pacientes mais graves eles têm a benefício de serem avaliados em relação ao a Alteração específica que essa que nós estamos falando de reparo de DNA Porque existe terapêutica com benefício de algo específico aí nos permite a fazer

um tratamento direcionado com um ganho então aí a Mariane vai nos dizer detalhes mais ganhos são esses Quais são os resultados dos ensaios e que justifica por que que eu tenho a oportunidade de fazer o é melhor a indicação de fazer testes e a oportunidade de tratar os pacientes de Forma diferente em caso ele se apresenta em votação Mariane o prefeito Leonardo Eu acho que hoje a gente está começando a colecionar ensaios clínicos né com inibidores da Barbie para câncer de próstata é eu diria que a maior parte deles são são estudos de fase dois

como a gente vê aqui no slide o estudo traz no show galahad tá lá pro muita gente conhece Olá Paripe que é o que a gente tem aprovado aqui no nosso Meio mas ele não é o único e de parte é que vem sendo investigada a gente tem o Caribe mirapar IB e o talazoparib tá aqui então é semelhantes na sua ação mas talvez eles tenham pequenas diferenças que eu acho que não cabe aqui a gente esmiuçar é a maioria dos estudos Leonardo como a gente falou Eles tentaram selecionar uma população específica e faça essa

população que tem esse biomarcador então tem essa alteração De algum jeito de reparo de DNA e o que a gente vê como assistente mente é que esses pacientes que têm essas alterações nesses Bill marcadores eles tendem a ter uma melhora em termos de pasta de resposta de sobrevida de de proteção radiológica é que já tentados até de sobrevida Global com o uso desses inibidores da Barra eu vou focar aqui Mais especificamente no estudo profound que é o estudo de fase 3 que levou à aprovação do laparibe esses Turma ele foi dividido em duas cores então

uma coorte é principal que foi que envolveu o paciente que tem alterações em braca 12 e ATM e uma cor tiver onde envolveu todos os outros genes que poderiam ser participantes é nas vigia para os Daniel o que a gente viu foi de fato é uma redução e no na um benefício no sobrevida livre de progressão radiológica para pacientes e depois não vai segundo a publicação a gente viu que esses pacientes tendem a Ter uma redução no risco de morte na ordem aí de 31 por cento aí isso foi até mais é expressivo antes das

pacientes acabaram recebendo na progressão acabavam recebendo o aparelho para fazer um crossover entre o braço ativo Placebo e quando a gente olha só que aquela população que fez é o uso do laparibe durante toda tira essa população que fez o crossover esse benefício foi ainda maior aí na ordem de 58 por cento então é até então a gente Olhar só para os estudos que a gente tem aqui eu só tenho estudos que fizeram a seleção por biomarcador e agora a gente tem até estudos mais recentes que vocês podem e ali da especificado na parte mais

baixa do slide o estudo propel estudo magnitude que são os dois estudos de fazer três mais resistente Lembrando que todos esses estudos ainda são feitos no cenário castração resistente Então muitos desses pacientes eram paciente escolhe tratado os pacientes menos Tratados né que foi explorado os inibidores da parte em primeira linha foram esses estudos mais recentes o papel e magnitude e o traje de o dia intrigante eu acho que eu falo pode complementar é que o papel Ele simplesmente não faz seleção por bioma biomarcador pega todo mundo que era castração resistente imprimir daria candidato a fazer

abrir a Telona adiciona olaparib o Placebo e a gente vê que esses pacientes eles têm uma melhora Né da sobrevida livre de progressão radiológica não existe um racional biológico por causa disso a gente sabe que existe interações é do da Via é um receptor de androgênio e dos mecanismos de reparo de DNA então potencialmente esses pacientes não precisariam ser multados ou esses de um marcadores presentes para poder ter esse benefício mas aí no mesmo tempo a gente tem a publicação do magnitude que Dividir em duas correntes Uma Corte que é biomarcador positivo Uma Corte que

havia marcado negativo e esses pacientes também primeira linha castração resistente só que esses pacientes recebem abiraterona com ir a Paris ou Placebo só que a corte que é negativa né que o biomarcador não se viu o benefício para esses pacientes e o benefício Bispo nesse estudo foi exclusivamente aqueles pacientes que tinham defeitos de Esse é um tanto intrigante trás eu acho que Muitas perguntas para nós não cologis devemos estar todo mundo não devemos testar ninguém simplesmente da combinação e Pronto né do da abiraterona com inibidor da parte seria até interessante a vi também opinião do

Fábio em relação a isso porque eu acho que é talvez para gente nós não cologis essa seja a questão mais pertinente neste momento né Fábio é Maria isso tá bem quente só rapidinho Sobrenatural ela tá bem quente porque citados foram Acabar acabaram se apresentado na asco e foram recentemente publicados então assim a gente ainda está metabolizando essas dados e para saber o que vai fazer Até onde eu sei isso não dá aprovado um lugar do mundo ainda né mas é uma coisa que a gente tá estudando e tá discutindo se a gente for ficar discutindo

aqui de aprender mais uma hora mas é mas é exatamente aqui a Maria me falou um estudo da empresa todo mundo ah mas ele não apresentou os dados de subgrupo e Magnitude a umas duas populações multada e não lotada e viu benefícios só na população multada eu acho que ser melhor entendido compreendido né Fabi diante dessas controvérsias aí o que é que tem de consenso né Quais são as diretrizes clínicas que nós temos e que elas dizem Então porque é óbvio que a dados ainda ainda que integrantes A serem maturados né a serem confirmados e

certo trabalho a gente tem de sólido ou de consenso o Que como é que fica na prática isso qual seria então o caminho do do Meio aí quais são as diretrizes clínicas para o uso de inibidor de parpe no momento Fábio a bom é isso aí tá tá bem claro como eu comentei até um pouco no começo lá para ele tá aprovado já a em vários mercados inclusive no Brasil os Estados Unidos e também o rucaparib ele tá aprovado nos Estados Unidos mas ainda não está aprovado no Brasil foi provado nos Estados Unidos baseado nos

Resultados do estudo fase dois aqui é Mariane comentou a e todas as diretrizes internacionais Americanas europeias elas preconizam o uso atualmente dos inibidores de parto e principalmente o aparelho que é o que é mais amplamente disponível naqueles pacientes que têm mutação em genes de reparo de DNA existe a mesma discreta controvérsia do benefício individualmente de acordo com cada mutação não vou entrar no detalhe aqui Mas por exemplo no Brasil ele só é aprovado para que têm mutação em brca1 brca2 e ATM nos Estados Unidos ele é aprovado para todas as mutações de reparo de DNA

A no mesmo na mesma no Brasil dando aprovado em brca1 brca2 até e a gente sabe que a terminam é a população que mais precisa população que mais deve ser brca2 de PS1 também mas enfim antes que você entrar muito em detalhes aqui mas o fato aqui tem mutação em genes de reparo de DNA os Capilares a internacionais americanos europeus eles preconizam tanto da é mesmo Ponto da África e nesse série todos eles preconizam o tratamento no cenário de doença metastática refratária castração Então a gente tem que ter recebido castração com Pois é relinha leuprorrelina

blusa ele na qualquer um desses aí tem progredido e tem usado ou novo a gente hormonal como abrir a ter o nessa luta vida para outra vida dar uma camisa do cenário recessivo ou no Cenário de doença refratária a castração E aí a partir do mês querer progrediu a esse novo a gente hormonal e também a ADP aí a gente tem o a indicação Clara do uso dos inibidores de Fábio tudo bem muito bem então existe então o Consenso na e que é o resultado E esses dados mais [Música] controversos a serem confirmados estão o

Standard of Care e dependência do da Identificação do do do Dano é só nesses casos que a gente vai usar e por isso a importância de indicar esses testes os pacientes com doenças mais graves metastática cê resistentes a classificação também são uma mensagem Clara aqui Mariane num cenário de estágio Inicial qual seria eventualmente o papel de medo de pagar mentalidade que sensível hormônio estado Inicial ou seja nós temos visto que os tratamentos eles milhão né dê para diferentes fases da doença eles têm é a partir de novos Estudos abrangências maiores né para perfis de paciência

e aí como é que como é que tem sido isso e mais os Qual o horizonte nesse sentido Oi Zélia Naldo eu acho que existe uma tendência que você troca né gente viu isso com os nossos a gente toma mais sendo aprovados pós-quimioterapia depois frete do terapia depois no cenário ruim e vou agora a gente até aprovação de um paciente de alto risco de zero né com doença localizado e eu acho que vai ser Diferente para os inibidores da tarde a gente já tem inclusive alguns estudos inclusive aqui no no Brasil aberto acho que o

pago também é investigador principal de um dele daqui pelo menos listados né Eu só que morri lá em São Paulo a gente tem uma amplitude que traçar investiga olaparib é associado a desculpa Miracle be associado ao abiraterona no cenário no cenário hormônio-sensível em primeira linha que paciente que abre né o quadro Principalmente quando essa primeira parte tática e tem alteração de marcadores em tudo que acham que é que a pasta o inovador que tava avaliando o uso do rucaparib também nesse cenário ruim sensível sem uso do ADP para aqueles pacientes que estão biomarcador positivo e

o tá lá pro que avalia o uso talazoparib e Associação ao usá-lo comida também nesse cenário humanos sensíveis se vocês derem alguns falar no Clinical trials vocês vão achar também é Que inibidores da parte também estão sendo investigados nem pacientes com doença de alto risco localizado Então vai ser uma realidade urologista em breve já já excelente então Nós aprendemos que existir uma crise de reparo de DNA ocorrendo naturalmente no nosso organismo Nós aprendemos que esse mecanismo pode sofrer danos isso é comum o mais comum nos pacientes mais graves metastáticos resistente a castração Embora no serviço

por exatamente nesses pacientes eles podem o somático não consigo germinativo sendo germinativa aquele que se quer é transmitido para a prova então impacta inclusive aconselhamento e nós temos a oportunidade de atuar nesse algo seja entendo identificado esse dano de reparo de DNA nós temos uma ferramenta que são os inibidores de parpe Nós aprendemos também como eles funcionam então agora a gente vai passar para a próxima fase e Vai ter oportunidade de acertar todos os testes agora que nós tivemos grandes aprendizados aqui vou dar sequência então produtor Fernando Kim para avançar com pós teste de avaliação

de conhecimento Fernando e do Léo Muito obrigado a todos Ah eu tomo novamente a sequência para o pós teste de avaliação conhecimento Lace que ela ela controu Cris perguntou não é ao aconselhar os pacientes vamos voltar aquela pergunta Sobre possibilita realizar testes elétricos germinativos aqueles que são do paciente novo tomou quantos seguintes tópicos não precisa ser discutido antes de solicitar o teste usar a risco de cânceres adicionais B leis federais relativas de discriminação genética se teste em cascata de membros da família de resultados de teste potenciais e custos de testes e E aí G1 E

aí E aí E aí é oque é a resposta para essa pergunta é a opção a embora o risco de cânceres adicionais posso ser discutido no momento do aconselhamento pré-teste também pode ser discutido após o resultado do teste todas as outras questões precisam ser abordados antes de solicitantes genético Para que pacientes seja totalmente informado sobre os riscos e benefícios teste genético e germinativo algo mais a adicionar para a praia essas perguntas nós iremos fazer no final a as questões do público qual das seguintes afirmações é falsa em relação ao teste genético de pacientes com câncer

de próstata a os critérios para considerações de tradicionais que incluem histórico familiar de câncer de mama ou ovário portuguese BV e o teste pode ser Realizado com sangue os carros e o teste de painel multigenica coberto por alguns provedores de seguros comerciais em Filhote B quando o teste tumor a somático foi realizado o teste germinativo É desnecessário E aí E aí E aí E aí Olá tudo bem a resposta Olá Harry opção b os traços tumorais Somáticos temáticos são distintos e às vezes complementares como a doutora Mariane é e o Doutor Fábio eu já falaram

teste somático avalia mutações cercas o teu morra encontrar germinativas seria mutações hereditárias às vezes os potenciais e mutações hereditárias são identificados por testes somáticos mais elas ainda devem ser confirmadas por meio de testes padrão dos padrões germinativos Surf E agora iremos para a próxima pergunta eu tô três quais os seguintes são os efeitos colaterais mais comuns Associados à terapia com inibidores de parque a como fazer conversões b e Curral Sims primária cê anemia de fadiga de hipertensão e hipocalcemia a hipocalemia perdão e reação alérgica sistêmica como hipotensão ou síncope E aí G1 E aí Oi

ok e a resposta é a opção C anemia e fadiga os seus efeitos colaterais mais comuns um adulto tratamento com Park 1 a pergunta quatro uma pessoa de 71 anos tem um casamento aumentar as resistentes a ao tratamento E por que que eu recentemente com enzalutamida a emissão de Barbie é provavelmente mais eficaz no cenário de qual das seguintes mutações germinativas Ou somáticas pacato 2B MS h2coh 2013 e Odé two E aí E aí a resposta é são a esse Kings Amparo que funciona melhor aproveitar o conceito de letalidade Sintética O que significa que as

células com um défice primário na Correia comiseração homóloga sustentam um segundo golpe com a indicação inibição de parque leva o colapso celular dos gêmeos listados Braga dois e X2 são de energia para o homólogos mais dados do profound e do Cleiton tu sugere que a terapia com parape um funciona melhor cenário de mutações no Braga dois que e finalmente chegamos à última pergunta um homem de 65 anos com Mutações germinativas placa 2 e foi submetido a radioterapia EA hormonioterapia com de androgênio é primário e em seguida abrir a abiraterona subsequentes para recorrência da doença ele

agora tem muito tipo as metástases ósseas e linfadenopatia retroperitoneal e o psl É 15 qual das seguintes opções de tratamento estaria de acordo com as diretrizes da lei a mãe do Luiz Mabi Abrir Olaparib se exalta amido de rádio-223 E aí E aí E aí E aí e quem e a resposta final é são B até coloração 33 as diretrizes avançados para o que os pros daí Whats os médicos devem oferecer antes do vendedor de parte a pacientes com câncer uma das Artes resistente a com mutação genética e repare combinação uma hora do somática E

germinativas deletéria ou suspeita após tratamento prévio com enzalutamida ou acetato de abiraterona e ou quimioterapia a base teste ataques ano a olaparib é um inibidor e parque importa o pembrolizumab é um inibidor de checkpoint pode ser mais eficaz do cenário Independente de reparo de imcompatibilidade rádio-223 é apropriado em pacientes com esse conhecimento ação existentes com metazoonoses O estágio visceral o homem apatia de a zero. 3 cm então eu gostaria de abrir também por mais 15 minutos qualquer consideração comentário é uma pergunta ai que seja feita aos nossos apresentadores Ou pelo menos a uma algum comentário

dos apresentadores por favor liguem as suas a câmeras a aos nossos apresentadores para que a gente possa ter talvez a mensagem final a Dra Maria e alguma mensagem para os nossos para nosso público O primeiro eu queria agradecer eu tô aqui pela pelo convite e lembrar dos urologistas e genética não tá só na mão do oncologista Hoje em dia que faz parte do seu dia a dia também então a gente tem que estar incluindo e todos fazendo uma força-tarefa eu tá dando o melhor tratamento para os nossos passeios eu tô Fábio mais alguma coisa não

acho que é isso acho que agradecer obrigado pelo convite foi um prazer as por uma ótima discussão e diz que a Maria me falou é Que a gente considerar todas as mutações somáticas quase um quarto dos pacientes com câncer de próstata vão eventualmente ter alguma mutação e dessas drogas estão chegando tem várias sendo testadas e isso vai chegar então acho que é importante o Lojistas e os oncologistas todos estarem a ciência do desenvolvimento essas drogas elas vão chegar Tá certo Doutor Leonardo alguma palavra E aí eu acho que ele deve ter saído mais Eu só

queria deixar aqui que o esses cursos daí eu vou aí principalmente é para gente poder fazer algumas a avaliações de parceria para a não só urologistas mas como a entender a parte que não é a parte cirúrgica a que depende muito dos nossos oncologistas e a e é muito importante para nós pelo menos nós aqui nos Estados Unidos estamos tentando educar mais e mais sobre genética como a doutora Mariane falou e a palavra chave pra que A gente possa fazer a para que vocês podem pegar o certificado de participação é a palavra-chave testando e né

você quer falar mais alguma coisa para o nosso público antes disso eu agradecer muito mau estado da América Latina ou seja e a pessoa deve todo da pessoa da senhora Ellen molino a que tenho tido a relação com a esse pegou muitos muitos anos talvez mais de duas décadas a doutora a senhora nesse bed a e todo o Staff da eu hein manda ver aí Não Fernando Realmente você lembrou aí as pessoas importantes acho que sem esse status sem esse suporte nós não teríamos sexto e realmente agradecer a oportunidade e parabenizar a iniciativa da Lei

junto recibo que foi muito produtivo os doutores Pablo e doutora Mariane foram muito felizes muito claros nas suas colocações acho que quem teve a oportunidade de assistir aqui hoje e nós temos isso Gravado e pode ser aproveitado o revista em qualquer momento e outros poderão assistir também isso vai ajudar Oi gente cuidar melhor dos nossos nós cuidarmos melhor dos nossos pacientes Muito obrigado a todos muito obrigado Leo Muito obrigado Rony Fernandes principalmente pelo carinho e participação da sp1 né Sim tudo bem aqui conjunto Google vamos fazer uma foto aí pede para abrir a câmera lá

já vou abrir aqui Obrigado viu até que eu sou eleny caminho os livros ou cabelo cama é nosso Lace everybody so I Can Take a screenshot bom e vamos fazer logo fazer uma foto aqui para gente colocar no USB USB o não para essa eu não para dar Fernandes Loteca a picture and a host of shame é civil newsletter foto dela aí bom valeu obrigado tem que o som mais cais em cena everybody para New ways co