bueno el día de hoy vamos a hablar de líquidos y electrolitos líquidos la parte de todo lo que es el uso como tal de los líquidos intravenosos para resucitación y mantenimiento y electrolitos la parte de alteraciones en el sodio y alteraciones en el potasio entonces vamos a empezar con la parte de líquidos entrada de nuestros lo primero que hay que saber sobre los líquidos intravenosos es que no deben ser manejados así como así los líquidos intravenosos son un medicamento posiblemente el medicamento más utilizado el mundo junto con el oxígeno entonces no hay que usarlos a
la ligera no hay que ponerlos a la boca no hay que ponerlos como uno se le dé la gana hay que ponerlos de acuerdo a cómo está establecido la cuerda como está indicado para evitar precisamente complicaciones en el paciente al ser un medicamento tiene eventos adversos y su mal uso puede generar repercusiones en el estado de salud en el pronóstico y en el bienestar de nuestros pacientes cuál es el problema que precisamente hay una ausencia como tal en el consenso sobre que elige utilizar como utilizarlo y cuándo utilizarlo sin embargo que si hay algo de
evidencia de cosas escritas sobre las cuales nos podemos seguir y regir para tratar de hacer el mejor uso como tal pues de estos medicamentos cuál es el problema que cada que ha surgido algo se ha establecido controversia anteriormente se decía que el mantenimiento se debía realizar con soluciones hipo tónicas pero esto lo que generó fue una hiponatremia en la gran mayoría de los pacientes hospitalizados por lo cual ahorita estamos es con el uso de la solución salina normal o solución salina del 0,9 por ciento que también en estos momentos está haciendo revaluada que por la
ciencia si apertura de mica que bla bla bla ya está tenemos lo de los cristales balanceados vamos a ver que somos cristales balanceados y es una alarmarse por ahora pero lo importante es eso sea digamos que cada que ha salido al valencia se ha ido refutando y refutando toca esperar a ver si estos cristales balanceados también van a ser reputados a futuro y no sé qué pero por ahorita lo que hay y lo que utilizamos es esta parte de la solución salina de los cristales balanceados y lo que sería la dextrosa más que todo entonces
porque es importante los líquidos pues sabemos que fisiológicamente la el espacio intravascular se supone que se acuerdo al modelo de starling oa las fuerzas de starling en las cuales teníamos unas presiones hidrostáticas y unas presiones un kot y cas que esas presiones y lo estáticas o presiones osmótica se veían como tal a la presión que generaba el líquido o el agua mientras que las presiones osmótica ya eran las que se encargaban como tal de mantener ese líquido en alguno de los dos compartimentos estando principalmente medida a esta presión osmótica por las proteínas entonces con base
en esto es que se han generado la gran mayoría de los vicios y por eso se infectó toda la parte de los cristales desde los colores etcétera que los cristales de sangre que los colores y porque tienen proteínas y todo esto qué es lo que pasa actualmente se han dado cuenta que realmente no es sólo la parte de la presión osmótica y la presión en kotick a la que regula como tal el contenido del espacio intravascular sino que él en el glifo cálix que son esas esa gran cantidad de proteína glicanos azúcares etcétera que están
presentes en el endotelio vascular cumplen un papel muy importante en la regulación del contenido líquido intravascular entonces se han dado cuenta que realmente patologías que afectan el clico cálix como el principal ejemplo es la sepsis puede generar alteraciones en la regulación como tal pues del contenido intravascular entonces que no sólo debemos pensar en la presión osmótica de presión acústica sino también pensar que realmente la integridad del glee kokkalis del endotelio vascular juega un papel y es un papel realmente importante a la hora de la fisiología o entender cómo se va a comportar ese líquido obviamente
faltan más estudios para decir no claro el público acá les afecta así así digamos que esto es lo que está surgiendo y es en lo que uno se tiene que seguir entonces cómo se clasifican los líquidos intravenosos que tenemos para el uso clínico tenemos los cristales que los cristales van a ser aquellos que tienen una infusión libre al espacio intravascular del espacio intravascular el intersticio y es la razón por la cual como dijimos al agregarse no van a durar casi en el sistema entra vascular se dice que más o menos sólo el 30 por ciento
va a durar el embarcarse la sistema entra vascular mientras que el 70% va a pasar al espacio de extra vascular sea el espacio intracelular sea el espacio intersticial etcétera dentro de éstos tenemos la solución salina la expresa hilos cristal hoy desbalanceados los colores por su parte van a ser aquellos que no van a difundir libremente el espacio intravascular el intersticio dado porque como dijimos tiene principalmente proteínas o partículas osmótica o éticamente activas lo que eso genera es que más o menos a diferencia de los cristales el 70% de los líquidos coloides administrados queden dentro del
espacio intravascular aquí tenemos la albúmina y los coloides sintéticos entonces vamos a empezar con la parte de los cristales la solución salina existen varias concentraciones y dependiendo de éstas que la vamos a clasificar en hipo tónica isotónica o normal y perdón y la isotónica o normal va a ser la de 0.9 por ciento la dip o tony acá va a ser 0,45 por ciento y la hipertónica va a ser 1.5 y 3 por ciento va a ser el cristal hoy de más utilizado como tal en la resucitación no es actualmente el cristal que más se
utiliza la resucitación hídrica el problema es que tiene un osea tiene un sodio similares pero pero el problema es que el cloro tiene una concentración supra fisiológica entonces estas concentraciones supra fisiológicas de cloro son las que creen que pueden desarrollar un ácido zipper gloria mica y en algunos casos una lesión renal aguda si recuerdan o si no lo saben pues pueden ir a la al vídeo de gases arteriales en la parte de fisiopatología de los trastornos asió así veíamos que el cloro de una gran influencia como tal en el en el estado ha sido así
ya habíamos dicho que mayor o cloro hay un mayor riesgo de acidez por otro lado cuando se utiliza una sobre resucitación hídrica comparte la solución salina también se cree según el método stewart que hay una dilución como tal de todos los aviones de todas las partículas cargadas y particularmente del bicarbonato por lo cual también se produce esta acidosis hipercalórica entonces sería como su problema y la razón por la cual ahorita hay cierto recelo y tiene unas tasas de pasarse a los cristales balanceados la dextrosa la expresa existen varias presentaciones 5 10 50 por ciento pudiendo
estar diluida en agua destilada o en soluciones a línea normal dependiendo de cuál sea el propósito de sus va a ser el cristal hoy demás he utilizado como tal en líquidos de mantenimiento y por último los cristales balanceados tenemos varios plasma light la catering erizo light etcétera que lo que logran es que tienen una concentración de sodio un poco infra fisiológica pero disminuye en esta concentración superficial única de cloro y se cree que por eso evitan el riesgo de la ciudad- ciper clore mica sin embargo su uso se ha visto asociado con otras complicaciones como
el riesgo hiper cullen ya al calor etcétera entonces realmente es todos estos estudios están en su gran mayoría en todos esos líquidos pero de sand en su gran mayoría en estudios para determinar si son o no superiores a la solución solución salina etcétera sin embargo la vida si aparece apuntar hacia allá hacia que los líquidos que nos van a servir y los líquidos que van a ser utilizados en resucitación principalmente van a ser los cristales balanceados entonces puesto que está pendiente los colores por su parte tenemos la albúmina que la albúmina puede estar al 4
al 5% y va a tener utilidad principalmente en shock séptico refractario digamos que una vez es útil aclarar que realmente no existe ningún estudio que haya demostrado que como tal a la albúmina a hacer resucitación o mantenimiento con albúmina tengo un mejor desenlace en los pacientes a diferencia de si se utilizan cristal o y deseen su resucitación en su mantenimiento sólo existe un único caso en el cual se sabe que los colores tienen un papel protagónico y que ese arco lloyd es de primera línea que son los escenarios asociados con patología intracraneana sobre todo que
era una craneoencefálico y demás la razón es porque se cree que la albúmina al mantener el 70 por ciento al que hace 70 por ciento dentro del dicho intravascular al ser un color de logra ayudar a mantener una adecuada presión de perfusión cerebral pero el resto realmente la albúmina no ha visto no se ha visto ninguna superioridad o algo por el estilo relacionado con el uso de cristal hoy de si las bobinas cara entonces después por eso se utilizan los cristales los colores sintéticos por su parte son todo eso que hablan de los de extrañas
las gelatinas los estáis en inglés que le dicen y todas esas cosas cuál es el problema generan falla renal aumentan el riesgo de uso de terapia de reemplazo renal aumentan la mortalidad aumentan de todo entonces el mensaje es no los usen los colores sintéticos realmente en lo que yo he leído hasta ahora no tienen ninguna no tienen ninguna patología donde sean de utilidad como tal pues realmente lo que vamos a utilizar va a ser solución salina dextrosa cristales balanceados y albúmina cuando se requiera utilizar colores entonces la cosa es que hay que conocer yo para
que le estoy dando líquidos a ese paciente y por eso se dice que hay varios tipos de terapia con los líquidos intravenosos está la terapia de resucitación que es la que se ha utilizar básicamente en el paciente que esté choqueado el paciente que esté hipovolémico que tenga signos de hiper fusión etcétera ahí vamos a utilizar la modalidad de terapia de resucitación por otro lado si tenemos un paciente que solo no se está alimentando o que ya está saliendo de la fase de resucitación vamos a hablar de los líquidos de mantenimiento mientras que el objetivo de
la resucitación va a ser lograr per fundir a ese paciente el objetivo los de mantenimiento más o menos se podría decir que es nutrir al paciente por la vena sin la necesidad de darle como tal pues una dieta como tal parenteral sino que no se paciente que basar nada y ahora al 45 días que está en un ayuno antes de una cirugía pues se le ponen líquidos de mantenimiento y conoce y con eso logra mantener como sus requerimientos basales panamá para subsistir y por último está la parte de reposición de perdidas activas que va a
ser principalmente utilidad en niños que tienen las patologías de gastroenteritis y además digamos que esto va a ser más bien raro en adultos puede llegar a presentarse pero va a ser más bien raro entonces de reposición de reposición de pérdida se activa realmente no vamos a hablar vamos a hablar desde las primeras dos recitación y mantenimiento solo voy a hacer una pequeña como acotación sobre la parte de reposición de perdidas activas y es que éstas se suelen realizar con solución salina con lactato de ringer se suele utilizar lactato de ringer cuando el paciente vomita porque
cuando no vomita y solución salina cuando nuevo me tape cuando no me estás muy bonita cloro entonces para para pérdidas por vía gastrointestinal alta por así decirlo se hace se hace reposición con solución salina que tiene el cloro mientras que para pérdidas por [Música] x por tracto intestinal bajo como sería una patología de diarrea o algo por el estilo se prefiere hacer la reposición con lactato de ringer en el cual en un menor riesgo de esas y dosis pero le mica que mencionamos si no tiene concentraciones de cloro súper fisiológicas entonces vamos a empezar con
la de resucitación en la terapia de resucitación pues como dijimos va a ser terapia para un paciente con shock pero hay una aclaración y es que usualmente el shock debe ser no cardiogénico no quiere decir esto que el shock cardiogénico sea una contraindicación absoluta para el uso de líquidos en terapia de resucitación el principal ejemplo es la falla cardíaca si uno se remite a la guía europea de falla cardíaca cuando están hablando de un paciente que está como tal y popper fundió pronuncio cardiogénico dicen que lo que no puede intentar antes del uso como tal
de los agentes vasoactivos vuelos inotrópicos como tal es hacer una prueba terapéutica de líquidos dicen que a 15 a 30 ss de solución salina en un bolo y se poder ser paciente responde o no para ver si se le pueden administrar líquidos dentro de suponemos que realmente no es una contraindicación absoluta pero claramente hay que tener cuidado si yo tengo un paciente con un shock cardiogénico muy probablemente ese corazón enfermo va a ser muy dependiente de precarga y yo lo cargo lo carville o sobrecargo pues ese corazón para entrar aún en una falla aún peor
y va a generar una falla diastólica aún peor entonces por eso es mejor tener cuidado con los pacientes en el resto hipoperfusión por ser sis por lo que sea si claramente vamos a estar pensando como tal pues en la resucitación hídrica con líquidos intravenosos usualmente lo que sea es medio litro a un litro de cristal hoy de émbolo o sea lo más rápido que se pueda es el punto y en casos refractarios usualmente cuando ya se han dado tres dosis de crystal oil es uno empieza a pensar en el uso de los coloides no porque
el color que le vaya a mejorar la mortalidad algo que le sirve porque el color y evita que se encharque si ya le ha dado tres litros de cristal hoy después si le pongo más cristalino y el 70% de ese líquido es también es paciente artificial va a ser va a desarrollar un edema pulmonar y un montón de cosas entonces parece que tener cuidado con él el problema cuál es yo le puse mi primer bolo de líquidos y el paciente no respondió aquí es dónde está el debate actualmente sobre qué es el para cuál es
el paso a seguir cuál es el paso a seguir realmente le sigo administrando líquidos a pesar del posible daño de sobrecarga hídrica o más bien considero que no todos los pacientes van a ser iguales si no todos los pacientes van a tener o va a ser útil en todos los pacientes agregar otra carga de líquidos entonces aquí es donde tenemos lo de que está el el debate de si yo doy mi primer bolo y el paciente no responde doy otro o lo uso ya agentes más activos pues usualmente vasopresores por lo que estamos en el
contexto en el mar que un shock cardiogénico entonces aquí es donde está habilitada lo del uso de las medidas de respuesta fluidos las medidas de respuesta fluido son aquellas medidas que se supone nos dan una idea de cómo está respondiendo el paciente a los fluidos que le estamos dando y éstas se guíen en 2 estáticas y dinámicas las estáticas van a ser la presión venosa central la saturación venosa de co2 o es a 3 o menos a central de diodos perdón la presión arterial media etcétera todo eso que cuando uno estoy hacer si se habla
de la resucitación temprana por metas protocolo de rivers y eso todo eso son medias estáticas en su gran mayoría por su parte las medidas dinámicas van a ser aquellas que no son como su nombre lo dice una medida aislada sino que yo realmente estoy valorando in vivo como haría el paciente de acuerdo a cambios que yo le haga como varían los parámetros hemodinámicos de un paciente de acuerdo a cambios que yo haga medias dinámicas hay muchas pero las que están realmente avaladas para su uso en el manejo de pacientes con terapia de resucitación hídrica son
las siguientes la primera es que hay una variación en la presión de pulso mayor al 10% a qué se refiere con esto y es usualmente aplicas para pacientes ventilados cuando un paciente estaba ventilado digamos que la ventilación al mente era una presión positiva lo que va a hacer como tal es colapsar los vasos sanguíneos y cuando sea la espiración lo que hace es relajar los vasos sanguíneos esto lo que va a generar es que haya de acuerdo a los movimientos respiratorios oa las ventilaciones que le proporcione que le proporciona el ventilador al paciente una variación
en la presión de pulso porque si yo en un momento colapso los vasos sanguíneos lo que hago es disminuir la presión sistólica porque llega menos llenado ventricular pero si en otro momento lo que hago es dilatar los vasos sanguíneos va a haber un mayor retorno de los y va aumentar como tal la presión sistólica y ahí es que hablamos de la presión de pulso sistólica de chiloé sistólica menos diastólica entonces estos cambios como tal en los parámetros ventilatorios de acuerdo a la compresión y a la dilatación de la vasculatura me van a generar cambios que
repercuten dentro de la presión sistólica y diastólica de mi paciente entonces por eso si eso ocurre quiere decir que el paciente todavía le caben líquidos por el contrario yo siempre hago la tenías con una bolsa de agua si yo tengo una bolsa de agua vacía y yo la puedo comprimir y volver a liberar comprimir y volver a liberar quiere decir que al asador ese agua le cabe líquido todavía cuando no le va a caber más líquido cuando a pesar de que yo con mi mano apriete la bolsa de agua esa bolsa no se comprime ni
nada por el estilo sino que mantiene su forma como está pues quiere decir que estamos haya más líquido ahí no le cabe ya está sobrecargada listo más o menos lo mismo ocurre en el paciente o con la vasculatura del paciente si esas venas se comprimen quiere decir que eso todavía le caben líquidos y en bajo ese mismo principio es que está el siguiente que es el a compresibilidad de la vena cava uno coge con un ecógrafo mira la vena cava y la comprime con el ecógrafo desde afuera si esa vena cava se comprime quiere decir
que todavía le caben líquidos y esa vena cava nuevo se comprime quiere decir que que el paciente ya está con él su tope eligió si la verdad ponerle otro líquido sería más bien contraproducente y la última como tal es el aumento del gasto cardíaco sale un aumento del gasto cardiaco mayor al 13% en un paciente de tila vio un aumento del gasto cardiaco mayor a 12% con la legación pasiva de los miembros inferiores digamos que teniendo en cuenta que estamos hablando de nosotros en pacientes en urgencias no pacientes en un bis y donde van a
hacer eso de ventilación y además las que más nos van a servir a nosotros va a ser la compresibilidad de la vena cava y el aumento del gasto cardiaco secundario en elevación pasiva de los miembros inferiores entonces esto más o menos es lo que propone el artículo del llama en el cual se basan las medidas como tal dinámicas que hay ahorita baladas primero es ese el cambio como tal en la en el gasto cardíaco si yo al ponerle líquidos hay un nuevo hay un adecuado aumento del gasto cardíaco es cuando yo estoy hablando de que
el paciente responde ahora líquidos si yo no estoy esperando que vaya a ver este aumento como tal en el cambio car en el gasto cardíaco pues realmente no tiene ninguna utilidad ponerle líquidos y para ello saber si el paciente va a ser esto o no pues aquí tenemos la posibilidad de la con ventilación o la perdería de hacerlo con la delegación va pasiva de las piernas cuál sería el principio de la elevación pasiva de las piernas si yo tengo un paciente que está acostado así sedentario muy probablemente hay mucha sangre contenida acá en sus venas
si yo levanto sus sus piernas lo que hago es aumentar el retorno venoso si yo aumento el retorno venoso y aumenta el gasto cardíaco quiere decir que el paciente o sea lleno de líquido no estaba porque si está lleno del líquido quiere decir que la congestión que hay en sus venas es porque hay congestión también en la parte de arriba de su cuerpo y si yo levanto realmente no va a cambiar en nada porque si sigue habiendo la misma columna de sangre desde ahí hasta la aurícula derecha más o menos es como si no cogiera
el principio d no sé cómo decirlo el mismo el mismo principio en una bolsa supongamos que tenemos una bolsa y el corazón queda en la parte de arriba listo si la bolsa está completamente llena y yo voy y yo la volteo eso quiere decir que el corazón que era la parte de arriba va a seguir teniendo exactamente el mismo contacto con el líquido por el contrario si la bolsa está a la mitad cuando yo la tengo boca arriba el corazón que sería la parte de la bolsa no estaría en contacto con líquido pero si yo
volteo la bolsa todo es el hijo que está abajo cae y golpea contra el corazón y eso me mejoraría los parámetros hemodinámicos entonces si yo hago la elevación pasiva de las piernas y hay un aumento del gasto cardiaco yo puedo decir que ese paciente todavía le caben líquidos y que no estaría mal poner nuestro gol sin embargo si le hago la elevación pasiva y el paciente no mejora su parámetros hemodinámicos quiere decir que realmente pues no hay ninguna utilidad en ponerle otro otro otro bolo de líquidos y ya sería mejor más bien empezar con el
uso de los agentes vasoactivos idealmente vasopresores y ya eso es lo que hay que saber de la parte de resucitación se le pone usualmente de 0 5 un litro y posteriormente con la evidencia que hay ahorita lo mejor es hacer uso de las medias dinámicas con facilidad en acaba variación en presión de pulso o área zoom en gasto cardíaco con elevación pasiva de los miembros inferiores y de acuerdo al resultado de acuerdo a si la vena es compresible de acuerdo si mejoran los parámetros hemodinámicos con la elevación valoró si es adecuado ponerle otro bolo de
líquidos o sin mejor nuevo y de una vez con los agentes vaso activos vamos con los líquidos de mantenimiento en cuanto a los líquidos de mantenimiento ya dijimos que era lo que era básicamente nutrir por así decirlo más darle las necesidades necesidades basales a los pacientes que están con intolerancia a la vía oral y como habíamos dicho cuando vimos los principales tipos de líquidos vimos que la dextrosa es la que cumple el papel principal como tal en la en la terapia de mantenimiento como habíamos dicho no existe consenso en nada y este es un muy
claro ejemplo de eso si no le duele dice que más o menos es un litro al día de la expresa new england le dice 100 a 120 cc ahora el nice le dice a un 94 a 30 se ese kilo día y 1 usualmente en el hospital pues por lo menos lo que es me dedicara infantil que son los hospitales en los que yo he tenido la oportunidad de rotar una ola de 1 a 2 s si logra y ya para el mantenimiento entonces realmente no hay consenso cuál pueden utilizar ustedes pues no creo que
haya ninguna al técnico problema utilizar una o la otra lo que sí hay que tener claro es que además de la dextrosa se le ve poner al paciente las necesidades basales de potasio digamos que ya le estoy dando dextrosa ya le estoy dando sodio con la solución salina le estoy dando cloro y demás pero falta el potasio y las necesidades vitales de pos gracias son un mil equivalente por kilo día entonces el paciente pesa 70 kilogramos que le tengo que dar 70 mil equivalentes y para eso pues simplemente hay que acordarse que la ampolla de
patronal tiene 20 mil equivalentes entonces no se hagamos la más fácil el paciente pesa 80 entonces yo le tengo que poner 4 ampollas de cattrall en los líquidos que le voy a poner durante el día para que el paciente tenga sus necesidades de potasio y ya esa sería la parte como tal de lo que tiene que ver con los líquidos entonces pues espero haya quedado claro recordar que está la terapia hídrica que tenemos cristal hoy decir que tenemos coloides que los cristal hoy les van a ser principalmente solución salina dextrosa y los nuevos cristales balanceados
mientras que en los coloides sólo vamos a hacer uso de la albúmina porque los colores sintéticos y eso no los vamos a utilizar que usualmente en resucitación vamos a hacer uso como tal de cristal hoy de 0 5 litros y posteriormente vamos a hacer uso de las medidas estáticas o dinámicas para determinar si se les siguen administrando o no líquidos de resucitación es decir que es el protocolo por metas y eso está no es que esté revaluado sino que hay que adicionarle las medidas dinámicas y en cuanto al mantenimiento recordar que no existe un consenso
que se pueden pasar en cualquiera de esas todas tienen evidencia o utilizar la que usualmente me gusta en el hospital que es un cese kilo hora y que siempre hay que adicionarle en las necesidades basales de potasio y que se va a hacer con dextrosa al 5% en solución salina al 0,9 por ciento
