Cambiar traté de simplificar todo Bueno al final tomo el viernes así que están bien cagados en las patas porque hayit acá que tranquilos Bueno qué ven en esa primera diapositiva le falta un número bien está bien A veces es cuestión de eso ver lo que no vemos los médicos much el asma no la vemos como no la estamos viendo el problema con el asma es el el gran subdiagnóstico que hay el problema Con eso es que hay sub tratamiento y que hay mortalidad Lamentablemente se mueren 700 personas más o menos por abajo las patas por
año para como personas jóvenes Bueno si uno Define asma como toda enfermedad alérgica inmunomediada que en la mayoría de las veces inmunomediada y es alérgica es un proceso inflamatorio como todas las respuestas inmunológicas hay proceso inflamatorio ese proceso inflamatorio que es los bronquios fundamentalmente Condiciona la sintomatología característica No solamente condiciona la sintomatología sino que también tiene impacto en dos aspectos también eso es lo que condiciona las exacerbaciones cuando la inflamación no está bien controlada porque está mal tratada hay exas servaciones Pero por otro lado condiciona lo que es la evolución de la enfermedad maltratada que
es cuando ya el asma se transforma en una obstrucción Fija que Qué sería ahí cómo Qué es una bronquitis el asma también el asma es una bron En definitiva una bronquitis bien pue la bronquitis habitualmente bronquitis como vuo a definir bronquitis tenía bronquitis aguda y bronquitis crónica la bronquitis aguda en general es un cuadro infeccioso viral La mayoría de las veces bacteriano también puede ser por Supuesto eso una bronquitis una inflamación aguda del bronquio Generalmente infeccioso Qué pasa cuando tratamos mal el asma en qué se transforma una obuc perdón obstrucción obstrucción el asma es unaa
tema que el asma tiene una característica especial meiste br Crónica Ahí está un poquito más y la bronquitis crónica es parte de Qué entonces y el EPOC la diferencia que hay entre asma y EPOC ya vieron EPOC bueno la gran diferencia que hay en hay una fibrosis unal tan grande que esa obstrucción es fija V Por más que un ronco dilatador revierte poco y eso se ve en la espirometría fundamentalmente es la gran diferencia entre asma y epo más allá de la edad de comienzo los factores de riesgo etcétera etcétera que Cuál es la condición
más importante para que Haya ahí el asma el asma como la Sub diagnosticamos y la subst tratamos ese proceso inflamatorio va a ser que se genere una entre otras una bronquitis crónica pero ya como parte de un es en el asma se puede evitar perfectamente eso porque con un buen tratamiento A diferencia de ep ya está destruido fibrado es muy difícil revertir ese proceso un proceso inflamat que si lo trat adecuadamente revierte perfectamente y la persona ha una vida Normal la siguiente Cuáles son los síntomas característicos del asma chcho Esos son los dos síntomas cardinales
del asma como verán el diagnóstico es evidentemente clínico haciendo tomografía o metiendo un endoscopio en el bronquio para ver o midiendo Por supuesto que después para ver la severidad o el proceso inflamatorio o caracterizar la inflamación hay exámenes complementarios Pero esto es clínica Toil que que se repiten que empiezan habitualmente membranas de la vida en las que Hay ciertos factores desencadenantes típicos como el cambio deo de temperatura eso está después la exposición a polvillos la actividad física síntomas que se presentan fundamentalmente de noche a veces ha una causa aparente a veces se da previo o
sea posterior a una infección viral con lo cual a veces hay una pequeña febri un refrío fuerte estado viral y después se Desencadena un broncoespasmo fuerte que broncoespasmo es Cómo se manifiesta el broncoespasmo por sancia y tos es el signo cinal del asma cuando usted preguntan en la población en general a las personas que Cuántos tienen de estos síntomas muchísimos tienen sobre todo en la infancia y para ponerle un poco el sello el sello hay antecedentes familiares y personales de atopía el asma se asocia Muchísimo a renitis alérgicos muchísimo muchísimo más como yo bien dije
la rinitis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de an o sea la inflamación empieza acá en la termina en el último bromio es inflamación de la vía respiratoria entonces lógico que haya síntomas nasales y síntomas riales juntos aparte anatómicamente es muy parecido el epitelio genéticamente y embriológicamente es muy parecido los Factores desencadenantes y provocadores del proceso inflamatorio son los mismos sobre todo al genos Entonces si a esto dice que es algo recurrente crónico con todo esto y bueno uno ya con eso solo puede hacer el Dipo de Arm no hace falta más
O por lo menos como yo les digo Siempre sospecharlo que no lo derivas y no es otra cosa puede ser cosa puede ser otra cosa en un creo que algunas veces muchos de ustedes los dimos en un adulto que Presenta tos y sanci una persona de 70 años y hace 3 años que tiene tocias puede ser asma puede ser puede ser Pero qué puede ser más que asma EPOC qué otra cosa más Perdón bronquitis bronquitis crónica eso esep Cuáles son los cuatro componentes los cuatro formas de pooc que conocemos eema brasia bronquitis crónica y asma
en pero Ya termin eso es qué otra cosa puede mal una persona grande que hace 3 años que tiene esto cáncer de pulmón cáncer por supuesto qué más puede ser solamente algo respiratorio o puede haber otra cosa insuficiencia cardíaca lo toma parcial paciente adulto que ve a ver paciente adulto te va a decir tengo disnea sea no disnea pero tengo cansancio me despierto de noche agitado Y puede ser y el asma también da muchas veces eso pero depende En qué persona en qué contexto y qué síntomas siene una persona joven que tiene eso más una
rinitis dice no uno va a pensar en un adulto que tiene Sí además se me hinchan las piernas me levanto a brinar varias veces en la noche empiezo a caminar y tengo que parar porque me canso después puedo seguir es una cosa Ahora si tengo persona más joven o que voy a hacer actividad física porque hacer pero Cuando lo empiezo a hacer o cuando termino tengo tos y sibilancias y después se me pasa si Generalmente duermo perfecto la noche y a veces cuando cambia el tiempo esa noche me despierto tocio o agitado bueno eso puede
ser Estamos de acuerdo si estos síntomas lo Presenta una persona joven un niño y tiene antecedentes y bueno uno va a inclinarse más por Ah estamos pero estos son los síntomas característicos la Siguiente los desencadenantes característicos muchas muchas Si yo cada vez que cambie el tiempo me voy a sentir agitado voy a tocer los pacientes alérgicos son los mejores pronosticadores del tiempo ya saben cuando va los que tienen muchos síntomas Mira seguramente mañana cambia porque me siento el pecho un poco cerrado me pija la nariz Me siento con dificultad para respirar y eso los cambio
de tiempo actualment provocan Eso después algo más Agudo la actividad física la exposición a polvillo laboral o arem eso tamb desencadena a veces síntomas nasales y bronquiales entonces eso es muy muy característico en cuanto a los factores desencadenantes la siguiente la prevalencia ponem el anterior si pod Bueno Este es un estudio que hicimos en Argentina de prevalencia de arma una encuesta telefónica Entonces cuando vimos la prevalencia Nos daba que en mayores de No entre 20 y 44 aos Por qué se imaginan que la hicimos en esa edad a la encuesta no la hicimos en niño
porque en niños hicimos hace muchos años atrás un estudio que se llama isac que un estudio que esa sigla significa este la la prevalencia de asma y condiciones alérgicas en la infancia Entonces ya estaba por se imaginan que hicimos este estudio de prevalencia en adulto en población de 20 a 44 años te va a tomar más relevancia muy bien Perfecto 44 años ya hay otras Cos no solo tabaquismo sino que conminación poson entonces fíjense en la encuesta que hio cuando uno ve la prevalencia uno pregunta todos los síntomas y además en los últimos 12 meses
tocia nos da aproximadamente el 6% pero pero cuando uno pregunta pregunta [Música] eh Si alguna vez dijeron le dieron el diagnóstico de asma 10% O sea ya Ah aumenta un poquito más y cuando uno Analiza la presencia de sibilancias en los últimos 12 meses bueno está preguntado otr cosas pero presencia de cilan que eso es lo característico en los últimos 12 meses ahí nos daba casi 14 esto simplemente es para ver que la prevalencia es elevada o sea usted como médico van a haber siempre pacient con asma se anestesista cuando preguntan interat a ver qué
factor de hipertensión asma buen tenma saben qué los chicos de K me dijeron que se Escucha cuando la pared del otro lado Este pero ustedes qué hac está con el celular en vez de prestar atención loco cómo te dije decime cómo te dijeron porque yo no B bueno basta entonces la prevalencia es elevada Siempre sobre todo en la infancia poneme la siguiente cuando uno ve en la infancia cuando ve todos los países tel estudio No es cierto la infancia también es muy elevada Y eso Acá hay subvaloración de Un montón de síntomas con lo cual
lo que le significo el diagnóstico Es simple evidentemente es clínico la prevalencia es elevada con lo cual se nos pasan por alto muchos diagnósticos cuando uno más demora el diagnóstico y el inicio del tratamiento ahí peor le va a ir a la persona la siguiente bien Qué pasa uno empieza a ver esto cuando más retarda el diagnóstico en los chicos y los chicos faltan a la escuela porque están mal los padres tienen que quedarse a cuidar a Los chicos los chicos muchas veces no hacen educación física a veces yo he visto certificado para que el
chico no haga educación física y al contrario ti que estimular porque la pata más importante del tratamiento del asma que sería como una mesa Más allá del tratamiento antiinflamatorio lo El otro es la actividad física Cuando uno hace que estimula que los chicos hagan actividad física mejora notoriamente el tratamiento y mejora la capacidad Cardiorrespiratoria hay muchos deportistas que han llegado a hacer medallas de oro olímpica porque uno le dijo Che tiene que hacer un deporte les gustó natación por ejemplo y lleg van a hacer con lo cual eso nos demuestra que una persona con pue
una vida normal un deporte intensidad siempre y cuando siempre y cuando hagamos tratamiento fíjense lo que es gra hasta el 60 de los chicos con asma tienen ausentismo escolar y eso tiene un alto impacto 30% De los adultos tienen ausentismo laboral porque tienen asma y tiene tienen síntomas o porque tienen que quedarse a cuidar a los niños que tiene la siguiente internaciones esto es una cuestión muy muy sensible muy sensible que uno puede con eso medir Realmente si el asma está un término que despés vamos a ver cuando veamos clasificación del asma es que si
el asma está controlado o no hay una clasificación estática que vamos a ver para que ustedes recuerden Eso en cuanto a cuando es severa cuando es leve moderada severa el asma en realidad hoy en día elma se clasific controlada y no controlada no que controlada que contrarse con el médico significa que puede hacer una vida normal no el asma puede ser grave reg grave pero con el tratamiento adecuado el paciente puede hacer una vida normal ir a trabajar dormir bien de noche ten la relación de pareja buena hacer actividad física inclusive de acuerdo a Sus
posibilidades Entonces eso es lo importante de lasas que puede estar controlado cuando no está controlado el elemento más sensible es la internación esto Simplemente no es para que se acuerden este a ver cuántos se internan en cud de Buenos Aires en la zona centro no para que entiendan que hay internación por arma y fíjense que la barra roja es el rango etario entre como dice bien acá entre 5 y 39 años ese Rango Etario esto no está marcado porque sí en cuanto a las edades que son los que más se internan como ver en todos
lados ese Rango etario el rango etario más importante en la vida de una persona no digo que apenas nace pero bueno bueno es cuando el chico tiene que empezar el colegio cuando van a las universidades cuando empiezan su actividad laboral familiar social más importante ent F que justamente en este Rango se ven la mayor cantidad de personas internadas sio Pudiese intervenir tratar adecuadamente y controlar el asma evitaría muchos dolores de cabeza y costos inútiles la siguiente otra cuestión mortalidad se sigue muriendo personas s Es verdad que cuando uno ia y este lo hicimos hace muchos
años ahora en el año 2022 lo actualizamos la curva de mortalidad por asma es descendente tanto para mujeres como para varones y en general Por qué Porque a partir ustedes saben qué pasó más o menos a partir del año de los años 80 por lo cual la mortalidad por asma empieza de la publicidad del tabaco laad del tabaco que antes era muy eso tiene que ver más con el no digo que no con eh eso tiene que ver mucho con ep Sí eso fue un poco más adelante Eso sí tiene que ver mucho más con
EPOC qué se les ocurre por qué empezó a disminuir la mortalidad s un broncodilatador o algún fármaco Qué les Parece Bronco dilatador lo dejo más para EPOC que hay que tratar qué salió para corticoide inado está la primera línea de tratamiento para el asma bronquial para la renitis para las enfermedades son los corticoides tópicos inhalado en este caso a partir de los años 80 sobre todo el laboratorio blo en Inglaterra astrazéneca Suecia empiezan a lanzar corticoides inhalados y empiezan a difundir su uso porque dice ay corticoide no te hace mal El corazón Los aerosoles hace
malón Bueno cuando se lanzaron los corticoides en el lado ahí es cuando empieza a disminuir la mortalidad Entonces por qué no se usan Y por qué le siga teniendo miedo a la gente porque final yo le pregunto a ustedes Che los aerosoles no aerosoles te hacen mal corticoides no corticoides te hacen mal por supuesto que te hace mal si vos te tomas todos los días un corticoide ahora un comprimido de Beta metasona 0,6 mg Que es el más usado equivalen Aproximadamente a 4 a 5 meses de tratamiento con un inhalador Entonces por qué no lo
van a usar Bueno todavía es un tema complejo que tiene que ver con la accion médico Pero bueno Qué quiere decir que eso tiene un buen impacto no obstante siga habiendo calidad por arma Por qué Porque en realidad no se usan tanto miren es mayor la venta sigue siendo mayor la venta de broncodilatadores para as asma Qu de corticoides al lad los bronquios hidratadores solos Para asma no deben usarse sobre todo cuando el asma si el asma es solamente intermitente que significa que hay síntomas menos de cinco veces al año y síntomas leves No es
cierto que porque pueden tener síntomas una vez al año ten internada en terapia eso que es grave entonces necesita Sí o sí cortico Pero puede ser síntomas muy una tos de noche una me sentí agitado ahí sí pued usar Solamente un Salbutamol de rescate me mejor el síntoma si son episodios aislados y que revierten inmediatamente así lo pero si no tengo que sí o sí dar un corticoide la siguiente profe de 2022 bó incluso más que en 2011 que la estaba hasta 2011 hasta 2011 2022 continuó la baja el problema se vio en la pandemia
Qué pasó en la pandemia no O sea no aumentó la mortalidad no aumentó no hay registro porque ha Ah todo el mundo se Moría de covid nadie se moría de todo covid no hubo más insuficiencia cardíaca hubo más asma hubo más diabetes infarto todos sean de covid un infarto terrible no el covid grabado exado noid Pero bueno ya está pero para ver pero para el asma a ver ese año la mayoría de las personas vivieron reb de enfer Por qué Porque el mayor desencadenante de síntomas de asma son las infecciones virales el hecho de Estar
aislados los chicos no ir a escuela a las universidades a los colegios secundarios y usar barbijo hizo que disminuyeran notoriamente las infecciones virales la transmisión entonces disminuyó notoriamente la eh la carga sintomática de asma muchas pacientes se relajaron y hicieron aparte porón que no podían ir al médico estaban aislados qu hicieron dejar los tratamientos eso sobre todo los Pacientes más moderados y cevero al año siguiendo cuando empez a incorporar a la vida real impres una síntomas Así que se detuvo la mortalidad entre comillas y al año siguiente continuó descendiendo Pero si V a comparar 220
que no se murió nadie por p 21 empieza acá de vuelve a la curva O sea que ahí hubo O sea que disminuyó Pero sigue habiendo mortalidad por hay un solo país en el mundo que hizo un programa que se llamó mortalidad seop Por asma en Finlandia tuve la suerte de estar ahí hablar con la persona que lo diseñó ellos lo programaron en el año 78 80 cuando empezaron a aparecer los y cuando ese programa se terminó de implementar adecuadamente y de ser real después del año 2000 o sea que le llevó cuando un proyecto
es serio es a muy largo plazo ellos después 2005 2006 No tuvieron más muertos por hablamos Finlandia una población culturalmente y educativamente muy homogénea se pueden Inventar programa entonces y a nadie le falta nada porque van al hospital y tienen cualquier medicamento no obstante son programas que llevan mucho tiempo pero se podría hacer siempre y cuando se cumplan ciertas cuestiones Pero bueno es otroa se puede llear a mortalidad cer se puede llegar a mortalidad cuando hay más riesgo de morirse por asma cuando el asma es más cuando estuvo cuando hubo internación previa que ese es
un marcador de asma Grave si uno se internó por asma no es lo mismo teno una crisis chiquitita el sábado en la noche que me hice tres o cuatro Pa se me pasó y el domingo me levanté bien Eso es una exacerbación Bueno una exacerbación leve pero por paciente se controló enseguida a terminar internado por asma ese paciente que termin internado por asma requiere tratamiento como mínimo de moderada intensidad siempre siempre porque si no va a pasar como el hipertenso que le Tomé la presión tres veces nunca mat tuve presión no importa no Us mal
medicamento termina con un infarto una c hipertens AC con el asma pasa lo mismo V deeno no no per anda mal Bueno Mirá está en la calle está fumando el B con asma no no pará se internó tiene un riesgo por el proceso inflamatorio y la labilidad del ronqueo hacen que pueda estar en riesgo ese paciente estuvo internado Sí o sí corticoid inalado estamos de acuerdo la Siguiente bien Cuál es el mecanismo inflamatorio ya lo saben de memoria poneme la siguiente la siguiente esto lo saben de memoria o no Sí o no se acuerdan que
hacía la interleuquina 5 4 y 13 sí no lo explico hacem un repaso Ah un mecanismo y el más importante en la sensibilización Perdón en la Inflamación del asma es la sensibilización alergenos y sigue siendo hoy en día el más preponderante por más que mi amigo el Rafa Martínez que neumonólogo no le de pelota y no les guste pero el mecanismo alérgico sigue siendo el mejor estudi conocido y el preponderante menos del 85 al 90 de los pacientes muchas veces el iniciador del proceso inflamatorio pero una persona a L de la vida crece está expuesto
a infecciones contaminantes laborales Contaminantes ambientales y los pacientes con asma elágico fuma muchas veces Entonces sí en la ulta ese mecanismo inflamatorio empieza a hacerse más mezclado Pero de entrada este mecanismo tiene mucha importancia y como ustedes saben Viene un alergeno entra es alergeno lo capta una célula dendrítica esa célula dendrítica se la presenta al Linfocito No es cierto Linfocito inmaduro o naife o th0 y si uno reúne Las condiciones genéticas de atopía ese Linfocito va a madurar estimulado por un alergeno y se va a transformar en Linfocito th2 ese Linfocito th2 va a producir
determinadas interleuquinas sobre todo mucha interleuquina 4 y 13 que qué van a hacer activar al lusito b y le va a decir que produzca qué ig ig específica la alergeno entienden fácil pero por otra parte va a secretar gran cantidad de Interleuquina cco qué que hace interleuquina cco refuta losino en el sitio de inflamación entonces este mecanismo este mecanismo es el más aceptado hoy en día después otras moléculas que intervienen por supuesto esto además de ener una condición genética cuando hay predisposición es estimulado por un montón de otros factores ent ello como decimos cambios de
clima Contaminación infecciones virales y bacterianas que a través de otras moléculas de otras moléculas otr citoquina que son las alarminas interina 33 la interina 25 y la linfoot del estomat van a potenciar la actividad del Linfocito th2 y muchas veces lo van a puentear y van a estimular una célula que llaman las células linfoides del sistema innato que también son grandes productores de interlop 5 entre otras Cosas que van a ayudar a reclutar más eosino con lo cual Este es el mecanismo más importante mejor conocido y para el cual están dirigidas todas las terapéuticas en
asma grave se denomina un endotipo t2 o T2 alto ese es un endotipo de asma después tenemos otro por qué Porque va a haber muchos oc sinó después hay otro que se llama el no T2 o T2 bajo que es cuando el predominio celular es neutrofílico y ahí en esos pacientes no Hay antecedentes de atopía hay pruebas alergenos negativas hay ig sérica total baja ya hay infecciones repetición Generalmente empiezan después de los 40 años y se ve mucho en obesos ese es otro otra forma de inflamación en el asma que es note2 con lo cual
este mecanismo es el más importante yo yo en el parcial o en el final de asma esto no tan detallado pero sí voy a prar por es el mecanismo a ver qué es el más importante En la inflamación en la vía respiratoria porque yo soy alerg alergia entonces por eso voy a preguntar están de acuerdo para el viernes no que es el tranquilo que no van esto pero para el último parcial y para el final algo someramente de esto porque un mecanismo que realmente es importante la inflamación del bron estamos Entonces esto es muy importante
Entonces en un mecanismo inflamatorio tipo T2 alto es más común además de tener toda esa Sintomatología característica y antecedentes hereditarios uno mide en sangre qué va Air en sangre ig ig total ig sería total la específica yosin la específica como la vi medir no con PR Ahí estamos y ges linfocitos t compa Estamos de acuerdo la siguiente el eosinófilo es la célula que me marca la inflamación el bromo si no hay eosinófilos o no es asma o no es asma o Es asma no th2 O t2 estamos no T2 o T2 neutrofilo neutrofilo porque ahí
hay otros mecanismos que dependen de infecciones sobre todo bacterianas repetitivas que qu hacen las infecciones bacterianas al estimar el endotelio ahí se producen otras citoquinas que fundamentalmente son interleuquina 8 una un quimioatrayente que se llama gr o obró Alfa y otros más que atraen fundamentalmente neutrófilo en la vía Respiratoria pero clínicamente se comportan como si tuviesen asma o sea hacen bronc después una infección o no vos le hacer una espirometría le ro y tienen reversibilidad pero empiezan Generalmente en edad adulta y muchos se asocian a obesidad porque ust saben que la obesidad también Más allá
del sobrepeso y la carga mecánica tiene un mecanismo inflamatorio más que nada no T2 pu más que nada th1 y th6 eh Por eso pueden tener neutrof la Siguiente una hipersensibilidad lo que le pasa No son alérgicos no son atópicos que queda sensible la vía respiratoria Ella es una hipersensibilidad no digo en es caso que agarra los adultos por las infecciones y todo eso como queda hiperreactivo el tejido respiratorio eso el br está a ver está buen la pregunta que hacen para que analicemos conceptos cuando uno habla de hipersensibilidad tenemos cuatro tipos de hipersensibilidad cuando
uno habla de Lesión inmunológica eh lesión tisular por mecanismo inmune tenés cuatro tipos a ver yo la clasificación vieja que es más simple no de la nu cuatro tipos de hipersensibilidad tipo 1 2 3 y cuat vos a Qué tipo de hipersensibilidad te referís tipo cu por célula están todos de acuerdo con ella no por la este inflamación neutrofílica en asma infección viral y o bacteriana yo Le dije interlo 8 y creo Alfa quimioatrayentes para neutrófilos a su vez a su vez la célula dendrítica en estos pacientes secreta interlo 23 y estimula a través de
la interloquer de acá y mayor factor Neal Entonces se reclutan neutrófilos inflamación neutrofílica ella me pregunta hay una hipersensibilidad acá Entonces yo les pregunto de qué tipo entendiendo hipersensibilidad como una Respuesta de lesión tisular por un mecanismo inmune ella dice tipo cuat V dijiste tipo uno vos acá ves alguna posibilidad de que haya alguna hipersensibilidad tipo uno tipo cuatro Tampoco porque tipo cuatro implica población linfocitaria guarda Acá hay linfocitos th17 No es que no porque a ver siempre que hay una respuesta citoquina o inflamatoria algún Linfocito va a estar Ahí hinchando es cierto o o
o liderando la reacción pero cuando hay presa tipo cu hay Linfocito th2 fundamentalmente que no van a decirle alito B que produzca ig sino que se van a quedar ahí van a secretar otras inter y van a inflamar localmente eso van a producir más cantidad de otras células localmente pero no yg en este tipo no hay ese mecanismo por eso vos me di eosinofilia no encontrás vos meiga total baja cutáneo Negativo y se asocia mucho a obesidad porque los obesos tienen también estos mecanismos por interina 8 interina por interina directamente no alteración de inflamación de
ese tipo entonces por eso es asoci realmente esto es común a una mand me acuerdo novartis novartis tiene una molécula que es un anti l17 que es elum para tratar solias es espectacular espectacular tengo dos tres pacientes que me exp los dermatólogos estaban con la Cremita psoriasis grave para AC quec Alo distinto le das un an 17 que vale carísima seguro per elente se mej se limpia me pidieron que hiciésemos un protocolo en asma Noe dos buscamos pacientes y no losamos no no pudimos reclutar pacientes es muy difícil encos pacientes la mayoría tienen otras cosas
o sea parecería que se comportan como Y vos lo buscas mucho en cambio Los tedos Altos encontrá la mayoría la mayoría son así entonces quédense tranquilos que no voy a preguntar tanto de esto pero si di si ha Qué mecanismo inflamatorio bueno T2 alto T2 bajo T2 y no T2 Estamos de acuerdo El otro es el más común de todo y por eso el Común denominador en asma es encontrar eosinofilas elevadas y después no le quiero complicar tanto la vida qué hecho y 43 está bien dentro del patrón T2 al o T2 lo que me
marca es la eosinofilia pero acá hay dos Subgrupos los que son eosinofílicos puros y los que son mixtos alérgicos y eosinofilos cuando uno habla de alergia Sí o sí va a haber eosinofilo pero hay un grupo de pacientes que empiezan en la edad adulta que no son estos que no son estos que tienen eosinofilia pura y que no son alérgicos la ig sérica total baja t cutáneo negativo ente hereditario negativo pero Med los le dan altísimo y a su vez tienen muchos de estos tienen Rinos sinusopatía Crónica con poliposis y muchos tienen a su vez
intolerancia a los antiinflamatorios y ese grupito de pacientes tienen eosinofilas muy elevadas sin embargo no son alérgicos también es un grupito chiquitito dentro de los tedos altos la gran mayoría tienen los dos son alérgicos y desp de la vida también se hacen un poco eosinofílicos pero el alérgico por ese mecanismo de sensibilización del Linfocito th2 al secretar interina 5 más De haber G específica elevada También tienen algo de óf elevad entendido más o menos eso no les voy a preguntar tanto nunca nunca están a fondo estos mecanismos pero por lo menos que que hay si
es asma o sea después los mecanismos son muy por ahí lo saben en el final mucho mejor la siguiente lo que les acabo de decir resumido en esto estamos la siguiente alergia y asma más o menos se Los conté muchos se confunden Ah alergia much bronquitis alérgica alergia bronquial son todas las los términos los sinónimos que le queremos poner al asma sepan que el mecanismo alérgico que para eso tenemos que una predisposición que es la atopía es mecanismo hasta ahora el mejor conocido y sigue siendo el más importante en la inflamación de la via respiratoria
y la el asma no es una excepción estamos esa la relación que hay entre alergia y asma si uno Quiere medir alergia realmente lo mide con la igc k específica para ver realmente alergia si uno mide ig cénica total Sí también Es orientativa por supuesto pero la específica es la que mejor nos dice este paciente es alérgico y cuando un hace tes cutáneos o si quiere buscarla mediante ig específica en sambre el más del 85 por de los pacientes con asma encuentra ig específica algún aeno principalmente polenes hongos [Música] aerógena positivo a pólenes cuando hay
ritis alérgica estacional en el asma clamente son alergenos peres sobre todo ácaros del polvillo y esporas de homos de estamos seguimos Ah bueno perdón perdón perdón diagnóstico historia clínica lo que yo ya les dije laboratorio esto funcionalismo pulmar por supuesto espirometría o sea Eh es lo que sea un hipertenso le voy a tomar la presión y un diabético y vo a medir leucemia en un paciente con asma tengo que hac una espirometría que me dice Cuál es el grado de obstrucción y sobre todo si tiene reversibilidad con el broncodilatador de acción rápida que eso es
lo que me la Define de pocoa H no obstante como pasa en hipertensión ustedes le toman laan a muchas personas y muchas veces le da normal y la persona es una hipertensa y está en tratamiento Con la espirometría me pasa lo mismo sobre todo en las personas jóvenes que tienen tejidos muy elásticos eh yo me una pometa me da normal Eso no me descarta le hago una prueba de rad a esa persona y a veces me puede dar positiva saben qu significa prueba de reversibilidad positiva Qué es lo que tiene que mejorar qué volumen eso
no No eso más para EPOC la relación tifen Es más para EPOC no obstante es verdad Pero qué Cuál es el volumen eso es una relación tenemos volumen tenemos capacidad Y tenemos relaciones de uno y otro el forzado del primer segundo es un volumen muy específico que en realidad es un volumen que me está diciendo Cómo está la gran vía aérea de todos los bronquios hasta que los bronquios tienen más o menos 6 mm di a partir de ahí menos de se menos de 5 la pequeña viaa La viaa periférica que se mide por el
flujo expiratorio forzado la pequeña vi que también es importante la espirometría eh Pero bueno pereng más importante todo el bef o el fe en inglés entonces si ese volumen mejora cuánto con elor se acuerdan 30 no tanto 10 10 12 men si mejora 12 por y y 200 ML acuérdense 12 por y 200 ML dice una Reversibilidad positiva eso se caracteriza a los pacientes con asma a veces tienen espirometrías normales y reversibilidad 7% 140 ML entonces uno tiene que ver en el contexto de la sintomatología que tiene el paciente Y si está haciendo Perdón no
Y si está haciendo bien el tratamiento ese paciente está bien controlado está haci alatorio espirometría da normal la espirometría la ridad poquito Bueno pero Ese paciente está bien controlado y a veces hay que ver la cantidad de síntomas que está teniendo estamos específica y después venimos con algunas cositas para los pacientes moderados y graves esto no lo hacemos de rutina medir la fracción exhalada del óxido nítrico y hacer un esputo inducido con el sput inducido que es una técnica compleja s con cierto riesgo uno ve en el bronquio Qué células hay y es para Ver
el eosinófilo Ahí estamos en algunos pacientes que uno sospecha Che pero mir2 elevado es complejo intolerancia antiinflamatorio no hay respuesta a los medicamentos y medis en Sangre y nunca te nada todo normal Bueno A veces hac un esto para ver dónde estamos parando si no muchos eosinófilos o muchos neutrones eso por un lado y esto es un estudio facilísimo que ni siquiera con la espirometría hace así Simplemente como un alcolemia un Poquitito más con alcolemia con eso me da cuánto tengo de óxido nítrico el óxido nético se asocia a la inflamación mediada por eosinófilos por
un lado en la vía y por otro lado que depende de la interleuquina 13 la interleuquina 13 acuerdense que es la que va a mediar con elina 4 la formación de ig específica y todo el patrón Entonces el feno elevado en más de 25 parte por billón me está diciendo que hay un proceso inflamatorio pero más que Nada me sirve para aquellos pacientes que yo hago el tratamiento supuestamente adecuado a la salur del paciente y paciente no hay hay forma de controlarlo se ataca igual usa mucho Salbutamol Necesito usar corticoide sistémico a cada rato yo
le mido un F y sigue dando en evado pasan dos cosas o el paciente no hace la medicación inhalatoria o Realmente si la hace y adecuadamente hay un un proceso grave es lo que me ayuda a definir muchas veces el asma grave yoy La medicación de alta intensidad como la necesita el paciente sin embargo no responde al tratamiento y eso me Define muchas veces es la necesidad de usar un medicamento biológico para el estamos la siguiente ya lo vimos esto es la marcha atópica muchos empiezan desde muy jóvenes con síntomas los sibilantes persistentes se prolongan
toda la vida y Esos son los que tienen verdaderamente a y si no algunos que empiezan al segundo tercer Año y son después se mantienen en forma persistente Si vemos unos que son el 7% % y otro que son el 3% Esos son los verdaderos pacientes con asma de verdad Muchos pacientes tienen broncoespasmos sibilancias en los primeros dos años de vida eso es por las infecciones virales que dan literalmente lastiman el bronquio pero si no tienen genética de atopía no tienen predisposición una vez que madura su Gemma inmune dejan de tener sibilancia porque se dejan
de Infectar por virus y dejan de tener entonces y algunos un poquitito más grandes entonces ahí eso no era pa Estamos de acuerdo H la siguiente relaciones seguimos esto lo van a leer algunos factores de riesgo para comienzo de síntomas Dad tempranas y que después van a ser pacientes con asma de verdad bueno que empiecen desde bien chiquititos que tengan carga genética de atopía y que tengan dermatitis atópica ese es un factor de Riesgo para el desarrollo de asma o tienen similan desde muy chicos y esto que hací decía Bueno hiperreactividad también lo puede decir
como hiperactividad bronquial eso que ya decía que quedan hiperreactivo y la hiperreactividad bronquial se mide muy fácilmente con la prueba de reversibilidad con el bronquio o estimulando el paciente yo le hago una espirometría ahora lo hago correr la cinta 7 minutos o lo ideal es con un Clip laar para lle la boca afuera 7 minut entonces después le mido y hago varias espirometría ser y si el me cae eso es hiper bronal Estamos de acuerdo Entonces ahí termino de definir realmente la siguiente la siguiente son algoritmos para que repasen tranquilo la siguiente una espirometría normal
acuérdense volumen forzado primer segundo un paciente con asma antes del broncodilatador y después del Broncodilatador mejora con el rcto dilator el paciente con asma mejora el paciente con EPOC no mejora Es una diferencia crucial no solamente edad de comienzo de la sintomatología a veces los síntomas son parecidos el antecedente de tabaquismo pero sobre todo la prueba del broncodilatador en la espirometría porque a veces la espirometría muy parecidas sobre todo los pacientes con leop más jóvenes pero cuando le hac la Prueba del bron lador paciente con asma revierte paciente con el p no revierte la siguiente
los eh mediadores ig Y eosinofilia y est es la partícula de óxido nítrico con el paciente sopla por ahí y eso con esas tres cosas mismo se maneja en cuanto a biomarcadores y exámenes complementarios en en amba yig específica con los test cutáneos la siguiente Estos son nuestos cutáneos yo pongo acá una batería de alergenos os Bos animales pólenes hasta inclusive alimentos puedo poner y le hago una función y Al cuánto tiempo tengo que controlar esta prueba media hora más o menos entre 15 y media hora estamos en cambio la prueba de parche 72 horas
72 horas hipersensibilidad tard estamos eh Dijiste que para para terar diagnó y viendo laactividad te hacías la prueba de reversibilidad y si no una prueba de ejercicio ahí la espirometría le hau es una Actividad física reglada 7 minutos habit lo hacemos en cinta pero lo la fuer paciente medimos de vuelta y vemos có cae el Y eso también me dice que vamos bienos Bueno no es solamente asma Pero hay muchas cosas en un adulto Ya me dijeron EPOC cáncer de pulmón tuberculosis enfermedad cardiovascular medicamentos Qué medicamentos me pueden daré me da laon están de [Música]
Acuerdo di neumonitis bien eso va la miara enad inclusive fibrosis pulmonar la mi Qué medicamentos qué fármacos me dan que se me hacen los Bros más que nada mucha tos tos seca sin tanto sin broncoespasmo por otro mecanismo Los Beta bloqueantes los betabloqueantes inclusive los vantes usado por vía oftalmológica pueden dar bronc contrición entonces uno tiene que averiguar muchas otras causas por las cuales puede haber síntomas parecidos al Asma bronquial todo esto son los diagnósticos diferenciales la siguiente véanlo después en un adulto sin obstrucción construcción Cuáles pueden ser los diferencial Esto sí puedo preguntar Esto
sí lo pregunto a ver si un niño Qué puede tener si un adulto que puede tener esto se siempre pensar en que puede haber todo esto Estamos de acuerdo bien la siguiente clasificación según severidad Esta es la clasificación estática la Vieja cuando uno vi al paciente por primera vez yo lo recibo y dice a ver qué quiere decir que una que son síntomas resistentes moderados bueno que tiene afectación diaria ataques que afectan la calidad de vida síntomas nocturnos más probes por semana le hago una espirometría y me da el bef entre el 80 y el
75 por. un pef eh Perdón la relación y esto sac lo pop un V entre el 60 y el 80 y una variabilidad que esto es una prueba Guareña el pico flujo del 30% que le varía todos los días est de acuerdo con esto yo clasifico de una manera estática al asma bronquial recio paciente por primera vez pero qué pasa un paciente puede tener todo esto síntomas continuos ataques murno frecuente y un bef menor al 30% eso qué me dice piensen que las mamás ya de ser Severo como dice ahí o grave que sería la
mejor traducción qué me dice Eso eh Está mal sin duda Por qué está mal no claro no es reversible ponele que tenga reversibilidad ponel para Cómo es la pregunta La pregunta es este paciente tengo un paciente con síntomas continuos actividad física que no la puede hacer se despierta casi todas las noches está agitado le hago un bef una espirometría me da el bef menos 60 del predictivo eso sab Bueno le hago una espirometría y me da mejora c eh Perdón 270 ML y mejor un 17 el qué me dice eso sí está mal por su
est acuerdo más muy exado una exacerbación es otra cosa medir en un momento de exacerbación cuando Qué es una exacerbación exera una reación una presentación aguda de los síntomas habituales puede significar que el paciente no está bien controlado que tiene que cambiar la la medicación ahí está una es esa Pero qué me puede Significar Además de eso una es esa eh perfecto de acuerdo Qué es la nueva clasificación Cómo hay una gran Sí porque tiene asma pero vos sal y revierte también me puede decir que yo al paciente le estoy viendo no está con un
tratamiento entonces por eso estación cambió por lo que dijo ella que puede ser que est recibiendo tratamiento y no es adecuado porque sigue igual no est recibiendo ningún tratamiento entonces La clasificación nueva es del control pas que de estar ahí está lave pas pas no más adelante control de acuerdo lo que dicen ustedes que digo yo puede ser que el paciente no esté controlado ent Tengo que cambiar la dosis de medicación no es la adecuada O cambiar el fármaco o sumar Med y para eso hay dos o tres guías sobre todo las guías shina que
es la Iniciativa global para el tratamiento del asma eh un poco me marcan qué es lo que tengo que ir haciendo si yo tengo un paciente que viene con eh tratando con corticoides inalados a mediana dosis que tiene un broncodil reción prolongada que es un lava y montelucas que es las TR la ve e igual sigo con eso con es asom evidentemente no está controlado y necesita otro tipo de medicamento o aumentar al máximo lo que estoy dando o agregar otra cosa el Problema que se agregar otra cosa en los estadíos más finales de muchas
veces agregar corticoides si tento una in tentación del médico y aprendizaje del paciente que dice No yo total me clavo un cortico sabe có mejor el paciente toma toma toma toma toma toma y anda bien pero tambi con un riesgo futuro que es el otro problema de que tenemos que contemplar cuando uno habla de control del asma o ten asma controlado Ho pero tampoco ten que tener riesgo a futuro pu Yo me clavo todos los días 40 mg des del pisón a b seguramente andar espectacular pero como yo le un montón de veces con dermati
tópica y demás ese paciente a poco tiempo va a tener trastorn metabólico obesidad glaucoma cataracta osteoporosis diabetic todo eso Entonces eso implica cómo lo trato hay un riesgo futuro por eso se han diseñado otros fármacos que lo voy a usar en los Estados graves Bueno exacerbación lo que dijeron ustedes un episodio agudo Subagudo Lamar los golpes San de golpe Cuál es el riesgo mortalidad por no evaluar adecuadamente la severidad de la crisis y porque muchas veces lo que pasa Viene un paciente exado lo atiendo lo compenso lo interno vive le doy los bentos dilatadores los
corticoides que ahí hay que darle corticoides sistémico el paciente se va a la casa terminó listo cha vas a la casa s ví darle un monólogo cuando que parezca Y se va hacio Tratamiendo y ahí cuando se rezan de vuelta hacen una exageración y se muere están las diapositivas anteriores paciente internado o con exacciones previas mayor riesgo de mu estamos la siguiente de acuerdo a cómo se instale la exageración puede ser desencadenada por distinto lento si es más bien lenta habitualmente hay infecciones virales que empiezan con un refrío viral termina con una exera interacción más
lenta Ahora si la causa es la inhalación de Alergenos el consumo de algún fármaco algún alimento habitualmente es mucho más aguda lación de sobre todo la cuando por fármacos o por alergenos estamos la siguiente estos son los factores de riesgo para exacerbación y los pacientes Cuáles son los pacientes mayor riesgo uno lo pregunta bueno los que han tenido todo esto internati uso cotidiano de bron de rescate esente viene mal uso frecuente de corticoides orales son pacientes que Vienen mal controlados cuando lleg la guardia la siguiente evaluar la seguidad uno por supuesto que mide frecuencia cardíaca
frecuencia respiratoria oximetría con eso uno un poco va a clasificar la segía como está ahí pero hay un punto dos puntos que son centrales si ustedes reciben un paciente para que se acuerden lo práctico y v medir la frecuencia ampa 108 frecuencia respiratoria 24 oximetría 92 93 y los Pacientes con clisida mantienen eso en general pero pero si ustedes ven que tiene dificultad para hablar porque está tan agitado que no puede hablar es un signo de gravedad inminente si viene una alteración del sensorio está hablando boludez y pronto empezar como obnubilado así otro signo de
gravedad dice que la hipoxemia porque a veces Yo mido la saturación y mira 88 Ah Bueno mir en realidad Ya está oxigenando ya está la perfusión del Tejido Entonces ese otro signo de gravedad No es cierto alteración del sensorio dificultad para hablar por la agitación que tiene eso son signos de gravedad inminente el paciente Ahí va a terapia y en terapia lo vamos a manejar hasta estabilizarlo vamos de acuerdo para resumir lo que es una exageración y cuando uno va aar Che cuando lo reciban en la guardia buscan un paciente en la ambulancia en domicilio
si é es asmático O y más allá bueno Por supuesto que sea iano palid eso también va a ser listo la siguiente la siguiente esto es la clasificación de exacciones sigamos el objetivo de lación es revertir laón bronquial lo antes posible con lo cual qué le voy a dar qué le voy a dar qué le voy a dar a ver corticoide también le no que digo que no pero pero Muchos pacientes que padecen una crisis moderada de asma Vosas un bronquio de atracción rápida que llama el p en salva y si no puede aspirar bien
lo nebulas con un poquito de oxígeno y un Bronco dilatador y a veces empieza a revertir la bronc y empieza a mejorar y la repetir y mejor un poquito más y a veces si lo sac ese momento se tranquiliza el paciente igual le va a dar Elo pero a veces de che No lo paso terapia o no lo dejo internado lo dejo en observación en la guardia de acuerdo cómo responda a ahora si hay Mucha hipoxemia tengo que corregir esto y esto es un poco más a futuro porque en ese momento yo no voy a
hacer como decía no voy a hacer una espirometría en ese momento pero sí debería haber en todas las guardias un medidor de pico flujo Qué es una medida el pico flujo es una medida más oia portátil rápida de ver cómo está acuer paciente dol que no es como laeta que tiene toda una técnica compleja y simplemente vos tenés una tablita y Che este paciente que tiene 40 Años mide 180 es varón debería tener un PF de por ejemplo qué s yo 480 ML y sopló no sé 240 tiene un 50% del teórico Está muy bajo
No es cierto inclusive le doy un Salbutamol le mido a la media aumentó 410 mejoró much que está revirtiendo ent PF deberíamos poder manejar las guardias Pero bueno estamos lejos todavía de eso pero es una medida más rápida cuando hablamos de restablecer la función pulmonar es hacer que ese proceso Inflamatorio agudo en donde el bronquio está lleno de osinfo por eso es exacerbó se recupere lo antes posible para evitar cada exacerbación implica depósito de fibrina si no la tratamos adecuadamente en el bron es lo que va transformando un paciente con asma el epoxi no se
trata adecuadamente No es cierto y lo mismo que evitar recaídas Por supuesto que lo peor que nos puede pasar es una exacerbación dentro de los dos meses de una internación exacerbación previa el Está muy lábil ahí hay mucho cinófilos dando vuelta todavía con lo cual después de una ex acervación el paciente se va Sí o sí Más allá de su medicación habitual con corticoides sistémicos Y si uno vio que el paciente está muy bien pues una ación leve y está con medicación inalatoria uno debe duplicar la dosis hasta que vea a un especialista si la
crisis fue muy importante y uno no está seguro de cómo está corticoid sistémico hasta que ve el especialista Si fue una exacerbación leve el paciente se recupera enseguida duplicar la medicación que venía siendo inhalatoria hasta que vea su Estamos de acuerdo la siguiente Esto bueno véanlo en lo que hay que hacer salamol después el corticoide vía oral o vía endovenosa bueno depende Si el paciente está muy grave seguramente va a ser endovenosa y va a ser una hidrocortisona si que el paciente revierte con el broncodilatador está bien una betona Porona por oral y sabemos que
va ayudar muchísimo la siguiente la siguiente de acuerdo a cómo fue la exacerbación la siguiente no voy a tomar tanto eso qué tranquilo Aunque me digan rápida corticoide y voy viendo con eso está bien bueno Cuáles son los objetivos del tratamiento todo esto todo esto sobre todo evitar mortalidad es el etivo el fin más Importante tratamiento para el lo siguiente seguimos esto para que lo lean voy rápido porque tenemos poco tiempo y me hicieron acortar este año el teórico cómo evalúa uno el test si lasma está controlado o no hay unos cuestionarios que son facilísimos
cinco preguntas que el paciente lo hace en menos de un minuto mientras está esperando en la sala de espera o ahora hay aplicaciones de los celulares que el paciente sabe Che batelo y antes consulta hac el Cuestionario ese pregunta tres o cuatro cosas te despertaste de noche Cuántos Salbutamol usaste tenés síntomas durante el día te afecta las actividades cotidianas y ya con eso uno establece de acuerdo a las respuestas Y elada está controlado no controlado muchas veces es por supuesto subjetivo del paciente y pregunt Che Cómo andas No ando bien Ando bien pero usas tres
veces el por día entonces ahí una de las preguntas Me suma mucho Para no está control est de acuerdo la siguiente Acá está la clasificación de control es parecida es pareciera Pero esto depende del tratamiento que viene haciendo el paciente sio viene haciendo tratamiento y tiene igual todo esto acá son preguntas más simples usa Entonces el paciente no está Estamos de acuerdo o si tuvo a lo mejor ahora está bien pero tuvo dos exacciones el último año y ya se hay que cambiar la terapua la siguiente y ahí vamos segu H Seguí seguimos esto para
lo revisen seguimos porque esto es todo y acá estádo que estas son un resumen algo simple de las guías china que son las guías para el manejo de asma Entonces siempre siempre uno tiene que tener a demanda una un bron de rápida y en los últimos años no me voy meter con esto hay una terapia que se llama terapia Smart que usa la combinación de budesonide formoterol que es una combinación que tenemos para el Tratamiento de manten de mantenimiento y de rescate a la vez sea el mismo dispositivo Por qué Porque el tiene acción rápida
y lenta y la un anflamat uno puede agregar un anflamat cuendo síntomas esa es una estrategia de resc pero la otra es usar salamol y después de acuerdo a si tiene síntomas mínimo uno debe empezar siempre con corticoide a Baja dosis y ahí va subiendo el cortico hasta determinado punto Li hasta Corticoides a mediana dosis hay una tabla ahí de cuánto es mediana y cuánto dosis altas según niños y pediatría nunca voy a preguntar una dosis ni en el parcial ni en el final nunca voy a repetir nunca voy a preguntar una dosis dian hay
250 microg de filona 400 nunca una dosis sí que más o menos dian bueno Empiezo con una dosis baja de coped en lado y si no se va contrando la voy a aumentar y cuando L A dosis medias para no seguir aumentando la dosis inhalada De corticoide le voy a agregar otro controlador que puede ser un lava sea un prolongada le puede agregar otro controlador que puede ser un montelucas un antilop treno o le puede agregar un Lama que es un antim muscar prolongada Que hoy ya vienen las terapias todas juntas viene llama triple terapia
un lava Lama y uno para pacientes ya más más severos acá Lama esto es ir agregando en los pacientes graves graves uno puede agregar o corticoides orales y A ver Esto es una cosa loca porque hasta el año 2007 no teníamos otra alternativa que agregan corticoid oral todos los días cuando el paciente era grave pero después del 2007 empezaron a haber anticuerpos monoclonales para bloquear esas moléculas que están alteradas mencionaban la fisiopatología de acuerdo al fenotipo o al endotipo del paciente uno puede bloquear o la inmunoglobulina e o la interina 413 o la interloquer 5
o Bloquear la linfopress tenemos disponible no voy a preguntar eso nunca porque es es muy complejo para nosotros como especialistas Establecer un endotipo y un fenotipo pero sepan que para aquellos pacientes sí les puedo preguntar Che si el paciente es muy grave y no lo controlo con todo tengo alternativa por sí hay medicamentos biológicos que bloquean ciertas citoquinas O sea que me van a modular la respuesta inmune que Está disparada descontrolada o exagerada estamos Bueno hasta aquí llegamos el p que tengo acá nos vemos el resto es para que vean Qué tipo de positivo usar
no pregunto tanto estamos como nos falta para Este parcial mucho mucho tenemos tiempo que me pregunten y que repasemos AC que último parcial asma y alergia a droga son dos temas del final sí o sí y en el último parcial como son dos temas que los dejo aede para que tengan fresquito en ese los Matos con Esas pregun con asma y alergia drogas vamos
