Tratamento atual de Doença de Crohn. Como tratar doença de Crohn?

o Olá meus amigos recentemente fui convidado para falar no Congresso sobre as doenças inflamatórias intestinais Mais especificamente sobre a parte do tratamento das doenças inflamatórias intestinais resolvi disponibilizar essa aula aqui pra vocês caso você tenha interesse em saber como que é o tratamento que que existe na literatura sobre isso é uma linguagem um pouco mais técnica que vocês estão acostumados aqui no canal Mas resolvi colocar isso aqui disponível para vocês para saber um pouco mais sobre esse tratamento no Congresso eu falei sobre a retocolite ulcerativa e Doença de Crohn mas aí eu resolvi dividir que

colocar para vocês só sobre doença de Crohn e só sobre retocolite ulcerativa um duas aulas separadas porque muitas vezes a pessoa vai pesquisar sobre a doença dela então fica mais fácil para saber hoje nós vamos ver então sobre a doença de Crohn Como que é o tratamento e o que que a literatura diz e também quais são os tratamentos disponíveis pelo SUS vamos lá acho que muita gente já falou aqui para vocês né sobre as nessa inflamatórias então se não com entrar na parte fisiologia esse e nada disso vamo direto dos tratamentos né primeira coisa

né gente coloca o objetivo do tratamento da doença inflamatória intestinal como a gente sabe a doença inflamatória intestinal doença que não tem cura né as doenças inflamatórias intestinais então o objetivo do tratamento parceiro manter a doença sob controle do Nascente dental que melhorar a condição geral São Clínica ciente de poucos efeitos colaterais e toxicidade medicamentosa tá não tem um ajuste de dose tem que ser utilizado hóspedes paciente é ter uma melhoria de qualidade de vida a redução das complicações a gente sabe que essas doenças como passar do tempo nas vão evoluir com complicações e até

aumento do risco de cance a sua inscrição suporte nutricional porque uma das vezes pacientes vão ser pacientes desnutridos e nascentes tentar reduzir a taxa de internação e necessidade de cirurgia o tratamento é feito por etapas né a gente tem que tentar ser menos danoso primeiro em caso de falência a gente vai associar e progredi e às vezes pensando aquela doença leve ou moderada porque em outros casos gente vai fazer aquela abordagem top-down já entrando com as medicações mais avançadas por exemplo os medicamentos biológicos não lá vamos ver primeiro tratamento da doença de Crohn Oi contrata

primeiro depende do perfil né da apresentação da doença e do paciente donas dividir os tratamentos entre a doença leve ou moderada e os nossos moderado a grave então para nós avaliar a resposta Clínica ao tratamento que a gente tem que ver definir o que que a resposta Clínica e remissão Clínica a resposta Clínica Ser entrou a queda de mais de 100 pontos ou uma pontuação menor do que 158 semanas EA remissão Clínica seria isso uma pontuação é 950 no CD aí que eu vou falar daqui a pouquinho em 8 semanas Então nós vamos ver que

a remissão Clínica tá incluída na resposta Clínica logicamente o CD aí gente não mentisse de classificação de atividade da doença Então nós vamos dar uma pontuação que vai caracterizar isso a doença time remissão a sintoma a inscrição doença moderada leve grave ou uma doença fulminante Onde estão os critérios que a gente vai usar para fazer essa pontuação E é isso que a gente vai encontrar 12 permite que a gente com pai a resposta aos diferentes tratamentos bom Então primeiramente o tratamento né Se a gente for pegar aí qual que é o tratamento mais fácil né

uma uso dos alimentos salicilatos né que a gente vai ver a nossa prática do dia a dia então nós temos metanalisis né sete estudos comparando comparando a mesalazina consulta essa vasilha com o Placebo e uma coisa que a gente nota né nesses estudos é que se a gente está colar o índice de confiança e noventa e cinco porcento que vai acontecer vai mostrar que essas medicações não são eficaz do tratamento e toma revisão da cor creme mostrou que não há benefícios no uso dos alunos salicilatos no tratamento da doença de copos em são bem tolerados

Tem baixos efeitos colaterais mas esses efeitos seriam muito limitado não superando o plástico então tem mais estudos né comparando ao 5-asa né que seria nessa lá Zena entre outros amizade né que tá disponível no Brasil comparando compassivo mostrando a remissão Clínica com o risco relativo de 1,27 mas quando a gente extrapola a gente vê que cruza o valor da unidade eu poderia significativo e açúcar saladinha comparado com Placebo a gente nota a mesma coisa um efeito bem Limiar chega até a unidade no intervalo de confiança e dá um que a gente nota que tem realmente

um efeito limitado e ilimitado a doença colônica então açúcar falar se não poderia ser usada Nesse contexto de doença colônica micro tá então e os supressores né então se a gente viu aqui os amigos ser esse lados a princípio não tem efeito no tratamento vamos ver o senhor isso preços né então tem vários estudos comparando assistiu purinas com os clássicos procurando assim na indução da remissão clínica em 12 e 17 semanas grandes tem uma ação lenta assistindo são muito heterogêneos né e alguns permitem o uso concomitante de corticoides né fazendo uma análise conjunta de tudo

isso que a gente viu Edson risco relativo de 1,10 1,20 três mas cruzam a idade então assim mostrando uma respeito muito limitado né mas são estudos muito até os modelos de resposta Clínica e também não mostrou benefícios chama são dizendo que o tratamento clássico tem um benefício muito pequeno Sítio do messis pela literatura a princípio não teria E então como eu falei uma grande heterogeneidade nos estúdios um grau de Vinícius baixo e efeitos adversos mais comuns que eu tiro por mim do que com Placebo estão tendo uma aplicação muito respeita isso pode surpreender algumas pessoas

né gente é e o metotrexato também mostrando aqui o metotrexato nesse estudo aqui não é um estudo analisados controlados que é impacientes corticoides dependente mostrando que em 16 semanas a remissão Clínica foi positiva como é 3 ato mas com um alto índice de descontinuação prefeito Silvestre Então tem um fator limitante né para usar isso aí para está sem estavam em uso de corticoide dois pode limitar o estudo então essa que está com nós vamos ver depois como falar da recomendação de uso ou não ele tem uma aplicação bem limitada no subgrupo de pacientes para nós

temos aí metotrexato né que são estudos pequenos heterogêneos de uso oral ou venoso associado aos corticoides não ter uma diferença o que ele tem muito efeito colateral é uma tendência de baixa qualidade né E deve ser considerado então como eu falei num subgrupo paciente só de doença moderada a grave dependente de corticoide e quando outras alternativas não podem ser usados muitas vezes que a gente não consegue nem e alternativa cirúrgica então poderia ser usado nesse subgrupo de pacientes depois a gente eu vou resumir tudo juntar tudo na nossa prática Clínica tá bem E os antibióticos

né então né muitas vezes a gente vai usar antibiótico nesse tipo de paciente né de doença inflamatória intestinal só que para indução de ignição eles não tem uma eficácia consistente pela literatura quanto que a gente vai usar aquelas complicações sépticas né então é restrito é a esse grupo de pacientes Lembrando que o ciprofloxacin tem um perfil de efeitos colaterais potencialmente é permanente Então hoje em dia Especialmente na Europa já tem uma restrição ao uso do tipo assim então deve ser usado com muito cuidado E aí agora e os corticoides a gente pegar pela história né

das mais inflamatórias intestinais discutir Quais foram os primeiros tratamentos que te fato influenciaram a evolução da doença não é isso gente fala dos corticoides sistêmicos o gente a gente tem esportes tópicos a budesonida que é muito interessante do que nós vamos dele no caso da retocolite ulcerativa com que diferente a budesonida tem uma revisão da Cochrane né o 9mg comparando com o Plus ir mostrando uma resposta da Clínica o risco relativo de 1,46 não cruza na unidade tendo um efeito significativo e remissão Clínica também olha quase duas vezes mais é de remissão Clínica quando comparado

com os clássicos e os costumes próprios comparados com os corticoides sistêmicos na gente sabe que os clientes temos tem muitas vezes colateral já os tops estão abaixo de solução baixa biodisponibilidade ter um efeito tópico não Costa com autuação local e o perfil melhor bom então a gente deveria entender usar mais discutir vários tópicos e comparando o corpo corticóide com a mesalazina como nós vimos mesalazina absorvida pela literatura não tem um efeito melhor clássico já os quais sim então mostrando que a budesonida Dope tenebra usar oral mas alguém aquela ação tópica tem um efeito melhor do

que amizade na indução da remissão e também na resposta Clínica e um perfil de segurança é melhor também eu entendi efeitos adversos efeitos adversos graves não houve diferença em relação ao uso da mesalazina a Oi Thaís corticoides sistêmicos né gente que é o tratamento mais clássico aí né mais antigo dos mestre inflamatórias então metilprednisolona comparada com o plástico a gente vê que tem uma resposta que entrou melhor o chiclete são duas vezes mais eficaz que o Placebo induzir a remissão só que com muito mais efeitos colaterais né então nós temos efeitos de eventos de vez

cinco vezes mais comuns com corticoide Incluindo aí síndrome Crush a acne infecções incluindo abscessos pélvicos e abdominais que são complicações importantes decidi copos e que Moss hipertensão diabetes osteoporose catarata glaucoma e falhas crescimento quando no público infantil e comparando eu dois estudos randomizados controlados de corticoides sistêmicos em doença moderada a grave né então a Prednisolona ou este o Prednisona oral versus o plástico a metilprednisolona usado em 48mg depois Com redução semanal a 32 16g e a Prednisolona uma dose de 0,5 favilla que exerce 75 miligramas por quilo por dia com uma dose máxima de 60

mil graus uma redução de 5mg semanalmente depois nós vamos ver qual que é o melhor melhor forma de usar isso então Esses foram os estudos com os corticoides mostrando que realmente que eles têm uma resposta melhor que eu passe E aí agora nós vamos ver os tratamentos biológicos né que são os anticorpos né então nós temos os anticorpos anti-tnf o fator de necrose tumoral-alfa é que são anti-inflamatórios potente de ação rápida assim fica esse mate adalimumabe sempre somar pego Então os anti-tnf né comparado com plastivo eles têm uma resposta muito bom então nosso jardim missão

Clínica né de 1,6 litros relativo não cruzando ao idade no intervalo de confiança de 25 porcento resposta da Clínica também de 1,43 Então são drogas de ação rápida e que tem e são muito potentes são melhores do que o clássico uso então seria um tratamento eficaz na indução da remissão EA resposta clínica na doença de Crohn eles podem ser usados em pacientes que não têm resposta Clínica Inicial com os pagamentos pacientes intolerantes a corticoides ou irmãos opressores então o pnf e metanálises demonstraram esse Resultado positivo e escolha do anti-tnf como que vai ser feito isso

vai depender tá preferência do paciente da disponibilidade do custo da sensibilidade não são vários fatores que a gente tem que considerar alguém suportamos é nós a gente vai considerar tudo isso no perfil do paciente perdido doença para Escolher pausa agora o momento da introdução desse tipo de tratamento ainda é discutível né então assim a gente vai usar normalmente naqueles pacientes que têm doença grave os seus profundos nessa texturizante não é seu complicado né eles tendem a ser mais eficaz quando introduzidos precocemente nos dois primeiros anos da doença fakie isso ainda é questionável mas em casos

que a gente deve entrar mais precocemente com esse tipo de tratamento e quais são eles então né os tratamentos biológicos o infliximabe Né que é um anticorpo quimérico Murilo mano ele é feito forma endovenosa 15 MG por quilo aplicados na semana inicial da e duas semanas semanas e depois vai aplicar a cada 8 semanas mas no tratamento e manutenção é sobre fixe marketing um estudo clássico né o somente é comparando encimado com azatioprina mais infecção mate né mostrando que os pacientes É nesse caso eu não consegui sem resposta corticoide ou para os cinco Asa e

26 semanas a terapia combinada teve mais remissão Clínica mais idealização de mucosa e - e eventos - eventos adversos graves então que seria uma boa opção os de fleximabe associadas a tia que que a gente não tem dúvida né num paciente com falha com a Nasa a sua prima o que fazer nesse paciente né a gente vai manter ou não após o início de fixe Mário mantém a si próprio sustente então uma análise posso Ok moço que não tem pneu se não tem benefício mas a gente tem que fazer uma análise do alisado né nesse

momento existe uma lacuna ainda na literatura médica sobre isso e o adalimumabe o que que é já é um anticorpo totalmente finalizado ele aplicados de forma Subtil Oi e aí seria uma dose inicial de 160 mg depois de uma dose ou duas semanas 80 miligramas tem para frente mandou este manutenção a cada duas semanas o texto Diamonds na comparan o armário com usos as Trina ou ele só assim né pacientes virgens de tratamento e ele mostrou a terapia combinada não foi superior dão assistir o caso do infliximabe o uso associado a seu tropeira ter benefício

no caso do time OAB não é ou uma melhora da terapia combinada na 26ª senhora mais tem diferença humano o resto é tudo igual em termos de efeito colateral em termos de resposta ao tratamento então agora saindo dos anticorpos anti-tnf continuando ainda nos anticorpos monoclonais Nós temos duas technoar que seria uma molécula que tem o álcool né na sublimidade e 40 que compartilhadas entre esse de ver os seus 12 e 23 que são pró-inflamatórias então ele na tiwari essas interleucinas é a dose de indução é venenosa né e 6 MG por que os Oi para

o clássico da doença moderada a grave o estudo com na verdade quatro estudos é uma metanálise com quatro estudos randomizados 1947 pacientes em seis semanas nós temos uma resposta Clínica muito boa o risco relativo de 1,56 é um gente ó o intervalo de confiança sem cruzar a unidade EA remissão Clínica o risco relativo de 1,76 não se mostrando melhor que o Brasil de forma consistente um outro estudo né com 252 pacientes mostraram uma resposta em dois copos de 47,7 por cento contra 29,9 por cento do clássico com risco relativo de 1,60 e efeitos adversos totais

a gente não ao toque não são significativos comparados com passivos então um tratamento chego a uma resposta eficaz i Oi e o fedor esfumado o que que ele ele é um monte de coco antes integrina Alpha 4 Beta 7 com atividade anti-inflamatória seletiva que o intestino a dosagem dele então se de 300mg essa semana 0 26 prêmios são e depois uma manutenção de 8 em 8 semanas o paciente que não tem resposta na sexta semana poderia receber uma dose adicional na 10ª e nós temos três estudos randomizados controlados com 979 pacientes mostrando o uso dele

doença moderada a grave como a remissão Clínica um risco relativo de 2,1 uma resposta muito boa resposta clínica de quarenta por cento comparados com 25 do Plasil e eventos eu tivesse grátis não foram significativos comparando-os Tecnolab operadores tomar tipo assim sem resposta a anti-tnf assim nos quatro estudos e não houve diferença entre os dois nem na resposta Clínica nem perfil de efeitos colaterais incitam poderiam ser usados com drogas consideradas equivalentes não vou ver agora na prática Clínica né que a gente fala tudo isso né fica muito confuso né quando usar Qual que é o consegui

com tratamento do seu paciente né então vamos ver alguns pontos-chaves você não então Ó o desonida é eficaz né do Sol paciente com doença leve ou moderado os compostos cinco às vezes fica só Latina não o caso do tratamento da doença de Crohn nós vamos ver gente daqui a pouquinho vou falar um pouquinho de outro outra forma de tratamento e esses dados da literatura não é o que a gente ver a prática eu tenho que tirar a gente vê uma resposta de boa desse Vocês que são tratados com essas drogas Então nós vamos ver outra

forma de tratar também é esse aqui nosso pegar pela pelo apanhado da literatura né se houver resposta da doença leve ou moderada em outros locais ou nesse extensa a princípio não há um consenso ainda e o uso do site cidades por via retal também não tem uma temperatura consistente pela doença de volta a gente os corticoides sistêmicos eles são eficaz na indução da doença moderada a grave porém com muitos efeitos colaterais fazemos vez cinco vezes mais efeitos colaterais né e alguns efeitos colaterais potencialmente limitantes para o uso a longo prazo não evita reativação da doença

e isso é muito importante estão lembrando tico-tico ecossistêmico ele não é tratamento a longo prazo não tá mentindo são e depois em alguma estratégia o Cauã desse paciente em remissão e assistir o Colinas né então por si só elas não são eficaz Na remissão para poderia ser usar associada ao corticoide o início é lento fração de 8 a 2 semanas mas são eficaz na manutenção da remissão que nós podemos usar esse esquema né ou corticoide para edição já entrar quase a descobrir e depois tirar o pote conhece Mantena sou de abrir eles são usados dessa

forma então em frente com frequência Associados o metotrexato é associada a corticoides tem que ficar sem limitar a tem muitos efeitos colaterais e deve ser deve ser usado somente em casos pacientes que não tiveram a boa resposta e a gente tem limitadas opções tratamento né então paciente que tem muito que fazer gente poderia tentar isso aí é a doença moderada a grave sem resposta ou com intolerância à terapia convencional nós vamos entrar com os anticorpos monoclonais e a escolha é dependente do perfil do paciente disponibilidade acessibilidade custo é isso que vai ajudar a tia definir

causa na indução a gente pode usar infliximab + azatioprina em dia mais escasso infeccionado e depois decidir se vai ou não retirar essa chopinho ó Brasil só tem que levar várias coisas em consideração é tensão análise individualizada moda da hemomar seria usado como monoterapia não tem um benefício e associada à terapia ustequinumabe e o ver dores o mar e são equivalentes entre si e a gente vai considerar a cirurgia nos casos refratários de casos complicação caso das tiopurinas Então nós vamos manter no longo prazo porque uma vez que a gente tira a gente pode reativar

do em si mas no caso de hoje doente fixe Mário com azatioprina a gente vai decidir caso e é isso é um combinações fracas a princípio é a residência de insuficiente para recomendar a manutenção retirada do anti-tnf Na remissão sustentada por longo período então aquele paciente que teve uma resposta muito boa já tá se mantendo sustentado corre as costas suspendeu não vai ter só avaliação individualizada né discutir sempre com o paciente aqui gente eu quis trazer uma tabela para vocês para ver quais são as formas de aplicação das medicações eu acho que é uma caberia

boa de ter né para saber quais são as duas tá bom e agora esse aqui já seria uma outra forma de tratar então assim pegando pelo Imperador com a falei a gente vai ver que é os amigos esse lados não ter indicação a doença de Crohn mas a gente sabe que no consultório na prática Clínica não é isso que a gente vê gente fica ciente que tem uma resposta muito boa e aí o que fazer então uma forma Alternativa de tratar também baseada na literatura seria usar né a budesonida a mesalazina seria uma alternativa né

então a gente vai usar uma dose de mais de 2,4 gramas por dia né E aí nos pacientes sem resposta ao estresse moderado a grave a gente associaria os corticoides com ou sem o uso dos muros supressores E aí depois a gente vai conduzir tratamento de acordo com a resposta então no paciente com doença leve ou moderado a gente poderia tentar realmente o uso da mesalazina a gente sabe que tem pacientes no consultório que tem uma resposta que esse tratamento então não seria uma opção fora da realidade né não e a gente tá juntando literatura

que a gente vai excluir se o tratamento já consagrada e literatura E no caso da doença fistulizante aqui gente não tem como a gente abordar todas as formas de manifestação da doença né mas eu quis colocar esses lado aqui também para se vídeo orientação do paciente que tem uma doença texturizante pode ser doença ideia não persista para outros locais é então a gente tem que avaliar se existe a proctite associada nesse caso aumentar com tratamento medicamentoso se tem sepse retal febre doação abscesso gente vai fazer a drenagem eram definir através de exames de imagem só

sua complexo simples pra gente definir uma visto a simples entrar com antibiótico a z ou a drenagem conserto ou Ápice Lotomania dependendo de caso Lembrando que o paciente com doença de Crohn gente não risco alto de evoluir com incontinência de tem que ser muito cuidadoso no que a gente faz na região do antes no caso cistos complexos poderia faz o concerto antibiótico e entrar com os tratamentos né anticorpos monoclonais associada ou não a azatioprina ou até quase um chopinho com tratamento principal vamos ver a resposta né e definir como conduzir esse caso em branco o

paciente tem um risco de precisar de um estoma né estoma para é desviar o trânsito intestinal e alguns pacientes precisamos tomar até definitivo lembra aquela doença benigna mais com esse comprometimento importante da qualidade de vida Oi e o quê que diz o PCP é o nosso protocolo do Ministério da Saúde no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas Então vai usar o índice de errado é baixo não seria o CD aí né que eu apresentei antes mostrando aqui para definir né os corpos em estado terminal as complicações e as medicações aprovadas seriam Então as upas a vasilha

como nós vamos ter um benefício maior colite de Crohn a mesalazina hidrocortisona injetável nos casos mais graves caso necessite de internação a Prednisona e complemente 5 ou 20 Lembrando que a dose de ela pode chegar né até 60 mas o que isso não tem um benefício comprovado os seus próximos slides também metilprednisolona injetável Metronidazol e Ciprofloxacina podemos ser usado lá então o Metronidazol após as refeições irão ciprofloxacin de preferência longe né É do os gastos para não impedir a absorção de outras medicações também disponíveis nós temos a sua prima metotrexato no meio tá aqui né

o ifix iMac adalimumabe o certo eles são mais é o setor isso mate é subcutânea injeção né e o alopurinol podendo ser associada a sua bobina para redução da dose o ok então é isso aí foi a doença de Crohn né vou tentar não me delongar muito né eu sei que ela é muito de falar né gente então peço desculpa se passa um pouquinho do tempo