Dor torácica em 3 passos

como conduzir pacientes que chegam com dor torácica em três passos e ó não é pensando somente em infarto agudo do miocárdio não tem muito mais coisas a dor torácica é um sintoma extremamente frequente no dia a dia as estimativas mostram que entre 6 a 7% de todos os atendimentos de emergência são por causa de dor torácica quando a gente pensa num dia de atendimento 100 pacientes pelo menos seis a s vão est apresentando justamente essa queixa e quando fala de dor torácica automaticamente vem na cabeça a impressão somente de infarto agudo do miocardio ah iam

preocupação com iam tanto de nós que estamos fazendo atendimento quanto também do paciente fica muito aquela coisa caramba sentiu dor no peito precisa procurar atendimento e na verdade precisa mesmo mas o fato é que 94% das vezes essa dor torácica Não tem qualquer risco pro paciente Olhem que interessante Então de cada 100 pacientes que chegam com dor torácica no 94 desses pacientes essa dor não vai trazer nenhum problema mais pro paciente mas 6% sim essa dor torácica tá relacionado com algo que pode trazer uma consequência grave e até mesmo óbito para esse paciente e dentre

esses seis pacientes né esse 6% A grande maioria 5% é representado pelo infarto agudo do miocárdio enquanto que o outro 1% por outras causas como tep secção aguda de aorta E por aí vai que eu vou falar aqui nesse vídeo mas o grande ponto é quando então a gente pensa assim ó Caramba de 6 a 7% de todos os atendimentos dor torácica quer dizer vou todo dia vou atender paciente com dor torácica mas de cada 100 pacientes que eu atender com dor torácica na verdade 94 deles essa dor é algo muscular é autolimitada é uma

dispepsia é uma crise de ansiedade são coisas que não vão trazer problemas imediatos para esse paciente e quando acontece esse tipo de situação quando a gente atende um volume muito grande de uma uma única queixa mas que a maioria das vezes não tem repercussão pro paciente a tendência natural é entre aspas a gente abaixar a guarda é a mesma história de lombalgia lombalgia é extremamente frequente no dia a dia 90% das vezes não tem qualquer repercussão pro paciente qualquer repercussão importante quer dizer é uma situação autolimitada e aí por conta disso a gente entra meio

que no automático no atendimento mas diante de uma dor de uma dor torácica pensando em Síndrome Coronariana Aguda e outras causas eu vou mostrar para você que com esses três passos aqui você não cai entre aspas nessa pegadinha de deixar passar batido algo mais grave e a partir de hoje você vai fazer o seguinte Estabeleça esses três passos sendo o primeiro deles chegou o paciente com dor torácica primeira coisa que você vai procurar sinais de gravidade Esse é o primeiro ponto independente do diagnóstico Independente se é uma síndrome coronáriana aguda um tep uma dissecção agudo

de aorta Enfim chegou você vai examinar colher uma boa história fazer o seu exame físico e procurar sinais de alarme como paciente hipotenso com alteração do sensório com extremidades frias com tempo de enchimento capilar aumentado tudo isso já vai te chamar atenção além de taquicardia um outro ponto também para você considerar inclusive esses pacientes A grande maioria a gente deve fazer um eletrocardiograma até para ter uma avaliação a mais principalmente se tiver taquicárdico então assim que chega esse paciente você vai avaliar frequência cardíaca pressão arterial perfusão periférica com tempo de enchimento capilar frequência respiratória saturação

de oxigênio e diante disso se o paciente tiver apresentando sinais de instabilidade hemodinâmica esse paciente deve ser conduzido diretamente pra emergência independente da causa ainda e você deve fornecer para esse paciente o básico o suporte enquanto você vai utilizando o seu raciocínio Clínico para direcionar pra possível causa mas já coloca na emergência cabeceira levada coloca oxigênio se tiver saturando menos de 94% pega um acesso venoso roda um eletrocardiograma e a partir daí você vê de que maneira que você vai estabilizar esse paciente ah pensando numa insistência cardíaca descompensada e mais dor torácica Poxa vamos fazer

dobutamina pensando no iam vai pro protocolo de iam que eu vou falar mais paraa frente e assim por diante Então você determina a causa mas principalmente estabiliza esse paciente nesse primeiro passo agora o paciente chegou não tem sinais de alarme não tem sinais de instabilidade hemodinâmica aí você parte pro passo dois que nesse passo dois é muito importante descartar síndrome coronária na aguda a gente já ouviu diversas vezes já viu inclusive pacientes que foram liberado com uma dor torácica e eram um infarto agudo do miocardio evoluiu mal às vezes até óbito em casa então esse

é um cuidado extremo que você tem que ter paciente tá estável você precisa pensar em Síndrome Coronariana Aguda porque vamos lembrar que no mundo é a principal causa de óbito no Brasil é a segunda principal causa de óbito porque perde aqui no Brasil pro AVC mas ainda assim é uma condição que a gente precisa pensar e aí diante desses pacientes eu destaco para você falando em Síndrome Coronariana Aguda seis possíveis situações relacionados com Síndrome Coronariana Aguda iam com Supra iam sem Supra angina instável infarto de ventrículo direito famoso iam de vd que tem que ter

muita atenção paciente com dor toráxica e bloqueio de ramo esquerdo vamos lembrar que o bloqueio de ramo esquerdo ele faz um Supra principal ente nas derivações v1 e V2 e que dificulta você saber se esse paciente que já tem um bloqueio de ramo esquerdo tá tendo um iam sobreposto ou não e por último sexta situação que você tem que se atentar são alterações no eletrocardiograma que mesmo que o paciente não esteja numa síndrome coronar na aguda você não pode dar alta vou dar um exemplo síndrome de wellens avaliando o o eletrocardiograma aquele padrão Plus minos

mais menos na onda t esse paciente precisa ser encaminhado para um serviço de referência para um cateterismo porque Possivelmente ele tem uma oclusão importante coronariana então mesmo ele não estando numa síndrome coronáriana aguda naquele momento não evoluiu com iam com Supra ou sem Supra por exemplo mesmo assim você precisa ter essa capacidade de identificar no eletrocardiograma alterações suspeitas Supra de AVR é outra condição que a gente tem que ter cuidado enfim tem alguns padrões no eletrocardiograma que a gente não pode dar alta Então chegou você vai pensar nessas seis possibilidades e a m com Supra

sem Supra angina instável infarto de ventrículo direito que tem que ter muito cuidado principalmente na hora do do protocolo do atendimento porque os medicamentos tem medicamentos que não podem ser utilizados como Nitrato betabloqueador morfina para esses pacientes com infarto de ventrículo direito e também se atentar muito PR angina instável porque acontece isso ah o paciente chega não tem supra de segmento ST faz troponina faz série de troponina tá normal quer dizer não infartou não é um iam sem Supra Mas dependendo da situação se o paciente for de alto risco mesmo não sendo um iam sem

Supra e sim uma angina instável tem pacientes de alto risco que precisam ser encaminhados e não dá para dar alta é claro que é que entra a condição Poxa mas do meu serviço não liberam se não for iam com Supra ou sem Supra não libera é difícil conseguir vaga tem todo o problema do sistema mas você não pode assumir essa responsabilidade para você anina instável paciente de alto risco precisa ser caminhado sim para um serviço de referência inclusive se você quiser que eu faça um vídeo exclusivo para falar sobre isso como conduzir pacientes com angina

instvel deixa aqui nos comentários já ou então iam com Supra iam sem Supra infarto de ventrículo direito já deixa aqui sua sugestão para que eu possa gravar vídeos futuros específicos falando sobre isso então chegou você vai descartar A Síndrome Coronariana Aguda ou confirmar eletrocardiograma troponina e padrão do Eletro esse são os três pontos mais importantes deante dessas possibilidades de Síndrome Coronariana Aguda então depois que você excluiu Síndrome Coronariana Aguda Aí sim você vem pro passo três pensar em causas de dor torácica Não cardiogênica e aqui entra uma série de possibilidades é só você pensar comigo

o seguinte quando a gente olha pro tórax no tórax do paciente des da do revestimento externo que é a parte de pele e subcutâneo até os órgãos internos tem várias camadas de possíveis locais que Poss trazer dor pro paciente por exemplo dor na pele paciente pode estar tendo uma manifestação de herp zóster que não é exatamente na pele e sim no dermato né seguindo o trajeto do nervo e geralmente no tórax do nervo intercostal mas as manifestações são cutâneas então isso pode trazer o paciente lá com queixa de dor e olha um detalhe às vezes

Em algumas situações o paciente que vai evoluir com herp zoster começa com dor no local de 24 a 48 Horas Já atendi paciente que veio com dor fiz o exame fiz tudo segui esses passos que eu tô te passando descartei síndrome coronária n Guda avaliou falou olha Possivelmente uma dor osteomuscular porque dói quando movimenta dói quando toca mas ainda assim orientei o paciente qualquer alteração ele voltar e o paciente retornou e que tava apresentando vesículas E essas vesículas surgiram depois de 48 horas do início da dor do desconforto na pele então era um herp zoster

então isso ó desde a pele pode ter manifestações que causam dor uma outra parte aprofundando um pouquinho o sistema ósteo muscular comum paciente que pegou peso fez alguma atividade física ou trauma pancada e que ele vem com essa dor que geralmente é desencadeada justamente com a movimentação do tronco inspiração profunda às vezes apertando apalpando ali o local também da dor então é uma dor muito frequente osteomuscular que você precisa est Atento e conforme for for entrando mais uma outra causa de dor também é a costocondrite justamente onde faz a articulação do arco costal com o

externo É frequente aparecer paciente com dor nessa região também desencadeada às vezes por esforço repetitivo ou algum trauma e que faz uma inflamação justamente nessa articulação então ele vem com essa inflamação costocondral e a gente faz o diagnóstico Clínico porque não tem nenhum exame específico ali no pronto atendimento que dê para lançar mão Talvez um ultrassom e dependendo das indicações D até para pedir uma ressonância Mas isso não vai ser realizado na emergência mas é outra causa de que po levar pode levar o paciente com dor e quando a gente vai entrando mais pode ter

a famosa dor pleurítica aí já pensando no diagnóstico de tep que esse é um outro diagnóstico você tem que ter muita atenção porque muitas das vezes o paciente vem só com dispneia e às vezes associado com dor torácica então diante desse quadro você precisa pensar em todo o atendimento todo o protocolo de Tap pensar no scord whes que é a probabilidade pré-teste de ser ou não um tep realmente para você então estipular qual conduta você vai tomar e muito cuidado com esse tipo de dor pleurítica que dói na inspiração paciente inspira profundamente ele sente a

dor Porque dependendo do local que ocorreu o infarto que ocorreu a morte de tecido ali do parenquima pulmonar por conta da embolia pulmonar naquele local a pleura parietal quando ela entra a pleura visceral quando ela entra em contato com a pleura parietal quando o paciente inspira profundamente e ocorre o deslizamento ele sente a dor nesse momento então muito cuidado muita atenção com tep e aproveito também para destacar que você tenha atenção com possível dissecção aguda de aorta a dor geralmente na dissecção aguda de aorta é uma dor lancinante forte intensidade parece que literalmente Tá Rasgando

o peito do paciente ele descreve dessa maneira e com a radiação pro dorso então é outra condição que você tem que ter muita atenção examinar muito bem o paciente uma radiografia de tórax na emergência pode te ajudar Pode visualizar um alargamento de mediastino avaliar pulso avaliar pressão nos quatro membros e pensar nesse diagnóstico diferencial outras causas que também Podem trazer dor torácica pro paciente são causas relacionados com a parte digestória pacientes com doença do refluxo gastroesofágico espasmo esofagiano pode ser uma condição e até mesmo Olha que situação perfuração do esôfago essa perfuração do esôfago pode

ocorrer por ingesta por engolir um corpo estranho ou até mesmo por exemplo naqueles casos de paciente com acalásia ele tem uma dificuldade de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago vai dilatando o esôfago a ponto até de ter alguma ruptura eu me lembro na na durante a residência de cirurgia geral eu fui chamado tava no pronto socorro da cirurgia e Fui chamado na clínica para avaliar um paciente chegou um paciente com dor torácica avaliaram deram a s pro paciente já na chegada pensando em em Síndrome Coronariana Aguda rodaram o eletrocardiograma sem Supra de St ou qualquer

outra alteração fizeram radiografia de tórax ali do paciente tinha na emergência ele tava estável e nessa radiografia vira uma imagem meio esquisita no mediastino e me chamaram fui lá avaliar olhei pera aí Tá esquisito uma um possível corpo estranho uma estrutura branca na projeção do esôfago e mais um pneumo mediastino eu bati o olho e falei caramba tá com ar aqui nesse nesse mediastino e tem esse negócio aqui não sei o que que é isso aqui e mais esse ar puxa será que esse paciente não engoliu algo o corpo estranho e aí Possivelmente uma perfuração

de esôfago dito e feito foi PR endoscopia Engoliu um pedaço grande de osso de galinha até hoje a gente não sabe nem o paciente sabe como que Ele engoliu aquilo sem mastigar era muito grande e esse e essa esse osso Ele entrou literalmente fez um furo no esôfago na endoscopia conseguiu tirar a gente entrou com antibiótico né pensando em mediastinite que isso é um quadro grave perigoso inclusive mas o paciente acabou evoluindo bem mas eu me lembro que ficou emblemático né uma perfuração de esôfago por causa de um osso de galinha então é uma possibilidade

né perfuração de esôfago mas é muito mais frequente por exemplo paciente com doença do refluxo gastroesofágico evoluindo com dor torácica e depois que você já pensou nessas várias possibilidades de Diagnósticos para dor torácica não cardiogênica aí por último você pensa em dor psicogênica paciente por exemplo com transtorno de ansiedade É frequente é comum também o paciente chegar com uma angústia uma sensação de aperto uma sensação de dor no tórax Mas você só deve pensar nesse diagnóstico depois de ter feito o seu leque de Diagnósticos diferenciais seguido esses três passos que eu te falei E aí

sim por último você pode chegar à conclusão de que é uma dor psicogênica mas se precisar lança a mão faz eletrocardiograma dependendo da situação se o paciente com fatores de risco por exemplo faz dosagem de troponina nesse tipo de situação não dá para deixar passar batido infelizmente a gente vê com certa frequência processos judiciais porque deu alta pro paciente justamente pensando em ansiedade e o paciente foi a óbito em casa ou evoluiu mal com uma instabilidade e era um iam realmente inclusive recentemente né Teve um caso que saiu na mídia e tudo mais de um

médico que atendeu uma senhora de 71 anos atendeu ela por duas vezes ele com dor torácica ele atendeu deu alta ela voltou ele mesmo atendeu ele deu alta novamente infelizmente a paciente acabou ainda óbito em casa então quer dizer ele Não seguiu esses três passos que eu tô falando aqui porque a paciente estava estável pelo que descreve na reportagem pelo que se sabe do caso mas ele não descartou totalmente eh Síndrome Coronariana Aguda no Passo dois e também no Passo três lembrar de tep lembrar de secção aguda de aorta que são possíveis situações de graves

complicações e que a gente tem que ter muita atenção diante dos pacientes Mas a partir de hoje Toda vez que você se deparar com o paciente com uma dor torácica siga esses três passos que eu tenho certeza que você vai fornecer o melhor atendimento pro seu paciente Espero que você tenha aproveitado Se gostou já já deixa um like aqui nesse vídeo compartilha com seu amigo médico e acadêmico de medicina Traz ele para cá ele precisa ver esses três passos do atendimento de paciente com dor torácica e eu aproveito para te convidar que no próximo vídeo

eu vou trazer como conduzir com segurança pacientes que chegam com urgência hipercalêmica tá lá com o potássio nas alturas alteração do eletrocardiograma com parestesias com fraqueza e agora o que fazer com esse paciente é justamente sobre isso que eu vou falar no próximo vídeo que você não pode perder um grande abraço e nos vemos no próximo vídeo