muy bien chicos ahora vamos a hablar acerca de patología no rectal una patología que definitivamente nos viene cada rato en los exámenes y qué tenemos que tener en cuenta Okay lo primero vamos a hablar acerca de las hemorroides hablar de las hemorroides es primero conocer un poquito la anatomía de la región no propiamente hay que recordar que nosotros hablamos del famoso anillo anorectal no ese famoso anillo rectal acá como ustedes pueden observar prácticamente es todo un conglomerado de situaciones de músculo de ganglios de de mucosa de glándulas entonces esa parte es muy importante recordar para
esto hay que reconocer en primer lugar el canal anal el canal anal más o menos tiene una distancia de cuatro centímetros Sí y este esta región del Canal anal prácticamente está dividida y es importante encontrar esta recordar esto porque hay una división que hace originar la zona del Canal anal no propiamente o el conducto anal establecido propiamente no que es la famosa línea dentada no la línea dentada esto resaltenlo ahí porque esto es un tema de pregunta un tema que normalmente Tenemos que tener en cuenta la línea dentada como pueden observar ustedes todas las los
que ustedes vean por ejemplo debajo de la línea dentada y como unas crescencias se va a llamar criptas anales que generalmente es una creencia como puntitos que salen y la parte de arriba que vean como cierta mucosa que está replegada son las columnas de Morgan no esto por un término histológico que alguna vez podría venir la pregunta sí estas criptas anales acá vamos a ver un poquito vamos a ver un poquito en grande porque lo puedan un poquito de agüita estas criptas anales que ven acá prácticamente tiene estas glándulas que son las glándulas anales y
todo este proceso como ustedes pueden observar tiene dos elementos muy importantes no que son los esfínteres internos y los esfínteres externos no que es que ahora lo vamos a ver como parte de toda la patología a no rectal pero lo más interesante es esto que todo el mundo pasa desapercibido la línea de entrada me voy a comenzar ahora a decir descripciones de situaciones histológicas anatómicas fisiológicas que ocurren encima y que ocurren debajo para que ustedes puedan tener en conocimiento Este detalle observen un ejemplo el endodermo endodermo domina la parte de arriba de la línea dentada
endoderno la parte de abajo es el ectodermo O sea a nivel de la embriología ectodermo desde ahí parte lógicamente pucha es diferente no es totalmente diferente Vámonos a la histología ahora la parte de arriba es un epitelio columnar epitelio columnar en cambio de la línea para abajo el epitelio escamoso Ah pucha doctor de verdad No mira embriológicamente tienen diferencia histológicamente tienen diferencias ojo ojo ustedes van mirando y me dicen pucha sí No todo lo que ocurra por arriba se hablará de una hemorroide interna hemorroide interna y todo lo que ocurra de la línea para abajo
hablaremos de una hemorroide externa más diferenciando Ah qué interesante poder encontrar este este aparato este de diferenciar no una una cosa anatómica que me permite diferenciar una cosa con otra perfecto hasta ese momento yo creo que ustedes podrían rápidamente como se dice vislumbrar más o menos podrían saber la diferencias pero lo que llama la atención acá es la inervación la inervación vamos a la parte anatómica la inervación de esa línea para arriba es una inervación visceral por eso cuando hay un hemorroide interna no se siente dolor Qué interesante en cambio el hemorroide externa para abajo
para abajo su inervación es una inervación somática por eso que rápidamente cuando se complica un hemorroide externa el dolor es muy llamativo [Música] más o menos va sacando tus conclusiones ya tus conclusiones Entonces tú vas mirando todo este proceso todo el proceso y Esto va a ser de que ustedes tomen y diferencia doctor hay diferencia la parte de la inervación es lo que más preguntan con respecto a las sensaciones la parte luego tienes la parte histológica que diferencia y la parte embriológica de diferencia dónde irriga los ganglios es la cuarta cosa que preguntan los ganglios
el ganglio linfático de la parte de la línea dentada hacia arriba drena Generalmente en los ganglios ilíacos no hay diferencia ganglios ilíacos en cambio los ganglios linfáticos de la línea dentada para abajo tienden a salir tienden a salir Ah qué interesante doctor ese es un dato bastante interesante Por qué Porque quiere decir que la región anal y te acuerdas de que el recto inferior también tenía esa forma asociada hay una predominante un predominante drenaje hacia los ganglios inguinales superficiales cambios inguinales superficiales Entonces esto te lo digo por si podría venir una pregunta que diferencia ese
aspecto nada más tú ya lo tienes en cuenta tú ya lo tienes en entonces hay una diferencia notable completamente notable el ano propiamente la parte externa del ano el tercio externo es músculo estriado por lo tanto es voluntario en cambio los dos terceras partes las dos terceras partes es músculo liso o sea involuntario ahí comienzan a ver diferencias comienzan a ver diferencias Estos son cosas importantes para que ustedes puedan dominar estas estas diferentes este afectaciones el mundo de arriba el mundo de abajo las patologías de la línea para arriba acá lo voy a poner de
otro color para que también tú identifiques la parte anatómica como nos aporta muchísimo en este momento ustedes van a hablar de las hemorroides internas de la línea dentada para arriba de la línea dentada para abajo van a hablar de las hemorroides externas de la línea dentada para arriba ustedes van a este hablar de tumores tipo de adenocarcinomas de la línea dentada para abajo van a ver casi carcinomas escamosos o epidermoides tú de la línea dentada para arriba pueden hablar de varices hay varices hemorroidales que se puedan presentar no O varios sanos rectales mejor para hablar
mejor dicho norrectales son várices lo que se para arriba en cambio para abajo ustedes podrían hablar de fisuras las fisuras anales entonces son patologías que podrían estar asociadas en diferentes regiones Entonces es muy importante que ustedes reconozcan primero la región reconozcan primero la región dato importantísimo para que ustedes puedan aprender esto Otro aspecto importante señores es que cuando ustedes aprendan a ver la anatomía quiero que la dibujen en su cuaderno van a dibujar la anatomía para poder entender todo lo que es patología no rectal facilito miren siempre dibujen así el esfínter interno Okay esfínter interno
luego dibujan así un pedacito acá al costado el esfínter externo y lo que sigue del esfínter externo es el elevador del alma elevador de lana importante chicos justo esta parte que no sabemos quedado de las patologías que ustedes van a van a poder visualizar la más frecuente de todas es la hemorroide y en levorroide qué es lo que vamos a ver el hemorroide lo que vamos a ver es básicamente todo el proceso del sangrado indoloro no sangrado indolor eso es lo que tienen que pensar usted en su mente todo el tiempo después sean grados pero
no duelen la palabra no debe haber dolor acuérdate Pues que estamos hablando la mayoría de las hemorroides en la práctica Cuando un paciente viene y te dice doctor Tengo un bultito que cuando la mayoría de las hemorroides que ustedes van a ver en la práctica en el consultorio son externas pero en realidad las más frecuentes deben ser las internas sino que no avisan que están guardadas arriba y como no tienen sensibilidad adecuada no avisa ya Así que cuando una hemorragia te dice alguien que ahí eso más externo que interno ya eso es una [ __
] grande ya para que lo cuarta cuerda ya cuando alguien te diga tengo un puntito ahí doctor Así que esto y tú lo miras es más que todo que sea externo pero normalmente lo más frecuente es lo interno las internas pero no avisan Pues por eso que cuando uno hace las ha tenido que hacer clasificaciones para reconocer la hemorroide interna No eso es un dato que ahorita vamos a hablar acerca de cómo se clasifica el hemorroide y cómo lo vas a manejar dentro de las causas de la del hemorroide casi todas son factores que tienen
que ser relacionarse con el esfuerzo excesivo el esfuerzo excesivo todas por ejemplo personas que cargan peso personas que están sentadas en el baño más de 15 minutos ojo a Ojo con los banqueros que les gusta estar centrado en el trono ojo aquellas personas que cargan este que suben están muy subidas de peso ojo también son muy influyentes en este proceso del desarrollo de las hemorroides ya muy importante cuando yo veo una hemorroide doctor por fuera debajo de la línea dentada todo esto es un hemorroide externa doctor cuando yo veo Cualquier hemorroide que viene de arriba
hacia abajo es una hemorroide interna Ya lo hemos visto en la parte anatómica de reconocimiento Ok lo más importante clasificar qué es lo que me preguntan todo el tiempo doctor clasificar doctor ya una hemorroides se clasifica en cuatro grados es una una clasificación clínica que es muy importante tener en cuenta en la clasificación vamos a tener lo siguiente la parte yo le pongo esto esto yo lo cree para que los alumnos lo puedan entender eh para que lo te acuerdes Ah emo roides no esto nos va a recordar las cuatro elementos clínicos que tiene una
hemorroide por ejemplo edemático quiere decir que hay sangrado sí rectoragia ya no hay prolapso no hay clínica de sangrado de movimiento no Para que te acuerdes Tengo una bolita que me sube y me baja no por eso qué quiere decir que es una bolita que se reduce espontáneamente no al defecar sale una bolita se escapa de nuevo Tiene movimiento grado dos tiene movimiento la preguntan bastante Roy dos erres dos manos para que te acuerdes de reducción manual sale espontáneamente pero necesita que alguien lo vuelva a meter a su sitio grado tres sí reducción manual tiene
que haber reducción manual grado cuatro prácticamente está todo destruido todo se queda afuera o sea no se puede reducir se queda afuera prácticamente el paciente tiene un prolapso importante una retorragia dolor trombosis todo se va a presentar la carne grado cuatro está totalmente dañado y eso hay que tenerlo en consideración Ah muy importante señores este aspecto ha sido preguntado varias veces a recordarlo entonces la clasificación doctor es algo que me preguntan siempre me preguntan siempre y cómo lo diagnostican de acuerdo a las horas doctor yo creo que he escuchado algo así ya primero el paciente
tiene que estar en una posición genupectoral como observan en la imagen el paciente tiene que estar en posición genupectoral el paciente al estar en esta posición en esa posición es donde se contabiliza es la hora la hora y acá vamos a llamar no mediodía seis de la tarde tres de la tarde nueve de la noche ya para que tengan un poquito la la referencia entonces de acuerdo a la zona donde salga la hemorroide uno va a hablar de las horas a qué horas está el hemorroide Y estos son los famosos paquetes hemorroidales lo que ustedes
están observando aquí y ahí no tiene hemorroides a las doce horas A las tres horas a las siete horas así lo describes así lo describes ok para el tratamiento acá vienen un montón de preguntas con respecto a cómo trata la hemorroide y te lo voy a resumir de manera muy sencilla y fácil para que tengas el nivel estándar y luego vas a aprender el nivel más avanzado que existen esto observa lo siguiente vamos a poner acá miren acá cuando ustedes tengan una hemorroide pueden manejar la hemorroide uno dos y tres en el tópico pero la
hemorroide grado cuatro siempre se maneja en el quirófano número uno ya muy dato muy importante la hemorroide de grado uno ustedes van a aplicar en hemorroide de grado uno lo más frecuente lo que se encuentra en el día a día que es básicamente la coagulación infrarroja el grado uno apliquen coagulación infrarroja doctor y por qué no hacemos una ligadura con banda de goma que es lo más indicado todo es un paciente sano tranquilazo lo podríamos hacer que esto que el otro generalmente la ligadura con banda lo trabajamos en otra fase pero en otros países las
guías que dicen no primero siempre ligadura con banda y luego la coagulación infrarroja no que ponen eso para las preguntas de examen yo te estoy orientando un poco mentalmente ahorita ya grado uno casi la mayoría no lo trata en el Perú Lo tratan con este tratamientos de conservadores no tratamientos Qué es un tratamiento conservador acá te voy a escribir Mira Qué es un tratamiento conservador doctor un tratamiento conservadores todo aquello que vaya contra el esfuerzo o sea el aumento de pujo En otras palabras señores todo lo que vaya con el estilo de vida ya acá
está Dónde está el estilo de vida cambios en el estilo de vida señores dentro del estilo de vida que tenemos primero le dice al paciente que baje peso baja de peso maestro le dice al paciente que comienza a hacer ejercicio o sea en otras palabras una vida sana le dejas al paciente que haga dieta para que baje el peso pero la dieta y el ejercicio va a ser fundamental podemos poner ejercicio como para que el globe todo Sí la cosa que tiene que bajarme de pesos es más importante aparte tiene que comer más fibra para
que eso mejore y moldee el tono de las heces muy importante tercero trata de evitar evita estar sentado más de 15 minutos en el baño evítalo si hay dolor baño de asiento te va a ayudar ojo baño de asiento no es lo mismo que baño maría baño maría lo que se ponen al alcohol me baño maría porque esta gente puso ya pueden haber cremas tópicas se puede utilizar cremas tópicas también ya entonces con esto qué les quiero decir que el estilo de vida es fundamental en estos pacientes ya es fundamental en estos pacientes ahora el
estilo de vida en logrado uno y luego le aplicas coagulación infrarroja en el grado uno para las preguntas de examen ya para las preguntas de en el grado dos y acá escuchan muy bien Ah y en el grado tres señores por favor entre el grado dos y el grado tres sí aplicamos okay sí aplicamos ligadura con banda ya grado dos grado tres ligadura con banda ya en grados grado tres ligadura con banda pregunta examen criadero con segunda sección doctor que marco en grado uno tratamiento estilo de vida es para todo el mundo estilo de vida
es para todos los grados del uno al cuatro Okay doctor aparte grado 1 le metes fotocoagulación infrarroja doctor qué hago en el grado dos en el grado tres siempre tu estilo de vida y ligadura con banda de goma Okay miremos acá al costado un poquito para que vean un poco la diferencia observen acá vamos a ver acá vamos a ponerlo en grande para que lo veas Mira la ligadura en banda como se coloca prácticamente se le pone una liga y Esto hace que disminuye el flujo y eso por isquemia se cae todo la pelota sí
la fotocoagulación de frente llegas y comienzas a quemar la zona que es básicamente Busca eso no que se se cierre la vena se trombose por dentro la vena como se dice no Esa es un aspecto importante doctor también hay esto no que es la escleroterapia esto Cuándo se utiliza escleroterapia no lo usan mucho pero también te voy a mostrar En qué casos básicamente en pacientes que están anticoagulados y no puede hacer ninguna cirugía porque sangre o pacientes inmunodeprimidos o pacientes que tienen hipertensión portal no el escleroterapia en estos pacientes cuando tengan un grado uno o
un grado dos eso eso sería un nivel de [ __ ] de pregunta difícil Esta es la primera pregunta que nadie lo haría en un examen como cualquier de cualquier nivel nadie lo haría Pero tú ya tiene que estar preparado para las cosas difíciles Ah que vacando todo este doctor cuando a mí me pregunta en grado dos o grado tres de hemorroides yo voy a marcar picadura en banda y en eso te preguntan grado tres y en las claves hay ligadura en banda y hemorroidectomía cuál Marco no pero el doctor en banda escúchame cuando te
hablen del grado tres vas a marcar ligadura en banda si solamente se afecta una columna Ah Qué buena Pero si afecta más de una columna acá No acá de frente el tratamiento es hemorrodirectomía por eso es que muchas veces doctor han marcado en las preguntas de examen ligadura en banda en algunos y hemorroidectomía en otros Exacto cuando solamente se afecta una columna ustedes tienen que hacer ligadura en banda pero si afectas más de una columna hemor directamente y lógicamente para el grado cuatro hemorroidectomía y cuál es la ley de la hemorroidectomía hay una ley la
ley es que no se quita más de tres paquetes hemorroidales señores es una pregunta clásica máquina Qué buena doctor eso siempre ha tenido duda no se quita más de tres paquetes hemorroides Por qué doctor porque si no el paciente se queda prácticamente sin soporte sin soporte y sin incontinencia se le escapa luego las heces se le escapa todo Ah bueno así se hace el uno el dos tres cuatro para responder preguntas de examen Y hasta preguntas difíciles correcto doctor y la hemorroidectomía qué técnicas existen existen Existen dos técnicas abiertas Existen dos que es la técnica
como es decir la mejor dicho la cirugías clásicas son dos de dos tipos la milligan Morgan que le dicen cirugía abierta y la cirugía de Ferguson que es una cirugía cerrada Por qué le dicen abierta porque lo dejan abierta luego de extirpar las cosas y la otra dice encerrada porque luego decir Park lo cierran con puntos Cuál es mejor ya se ha hecho estudios en donde se valora la calidad de resultados de una u otra técnica y se ha demostrado que no existe diferencia entre una y otra depende del cirujano en los estudios Pero cuál
es la que más hace la que más hacen en la práctica privada es la milligan un órga la que es mejor teóricamente y más respetada por muchos esfuerzos pero en los estudios que se han hecho multicéntricos estudios observacionales importantes no hay diferencia entre una y otra técnica correcto doctor Una pregunta y la ligadura en banda Cuál es su complicación más frecuente porque veo que es un tratamiento que más uso No sí es el que más usa su complicación más frecuente es el dolor y la hemorroidectomía cuál es su complicación más frecuente la hemorragia estos señores
lo que les acabo de decir a ustedes es el manejo del hemorroide interna así tienen que marcarse usted aprende las cosas como les digo así comidito como bebé la van a reventar muchachos Ya ahora Cómo se maneja el hemorroide externa doctor la hemorroide externa en primer lugar el paciente casi no tiene mucha molestia lo mucho tiene una picazón ahí pero cuando la hemorroide externa se hace sintomática el paciente siente dolor y eso es característico de que está haciendo una trombosis Entonces ya cambiamos de datos acá pasaremos a hablar de las urgencias hemorroides las urgencias hemorroidales
prácticamente señores están dentro del mundo de las trombosis pues no básicamente son es hablar de trombosis vamos a hablar primero de la urgencia hemorroidal externa y luego la urgencia como hemorroidal interna primero una trombosis hemorroidal externa Cómo se ve cómo usted saca doctor que hay una una hemorroide externa trombosada Cómo se mira así miralo qué ves acá qué color es esto cuando está la manito azul no medio azul oscuro ya Así se ve se ve el hemorroide y se trombosado Entonces es una trombosis hemorroidal externa es una masa azulada hay flogosis hay dolor importante no
se puede sentar el paciente y la palabra clave en la pregunta de examen es coloración azul Cuál es el tratamiento quitar esto O sea hemorroideectomía quitar esto hemorro directo ya doctor yo he visto que algunos médicos cortan acá nomás y sacan el coágulo no se recomienda eso eso se llama trombectomía no se recomienda Por qué doctor o sea por qué la este trompectomía no no no lo recomiendan Cuál es cuál es la recomendación porque la mitad va a recibir entienden O sea la mitad que vamos a poner el cincuenta por ciento vamos a poner acá
con la pizzerita el cincuenta por ciento va a ser recibida Ah Mira pues doctor o sea la mitad la mitad maestro va a recibir chispas Y ahora prolapso hemorroidal tromposato qué vas a hacer acá Ah esto es distinto este es como un hemorroide interna que se ha salido grandaza como es interna no duele casi lo ves azul sí lo veo azul porque trombosada Prácticamente la mayoría Busca reducirlo no que se vuelva a su sitio no casos leves puedes reducirlos no y tranquilamente manejo médico para que no pasa nada se queda por dentro ya okay Pero
qué pasa si eso que está oscuro hace necrosis cuando hace necrosis ahí se hace lo que es la hemorroidectomía si hacen necrosis señores tienen que hacer hemorro directamente ya cuando hacen necrosis tienen que hacer hemorro directamente entonces dato importante a tomar en consideración ya dato importante a tomar en Entonces estos pequeños detalles señores estos pequeños detalles hay que tomarlo en consideración ya estos pequeños detalles hay que tomarlo en consideración si hacen necrosis hemorro directo mía ya si hacen necrosis hemorroyectomía entonces acuérdense Ah acuérdense esos pequeños detallitos chiquitos Pero en esos pequeños señores hay diferencia en
lo que uno maneja ya dominando el mundo de la hemorroide dominando el mundo del hemorroide qué tenemos que dominar ahora tenemos que dominar ahora el mundo de la fisuras de la fisura hablar de la fisura anal es hablar de dolor así de sencillo señores dolor Acá hay dolor doctor Pero dolor en qué momento maestro dolor con la defecación acá duele cuando defeco pucha entonces puede haber sangrado puede haber sangradito pero no siempre está presente puede haber Okay doctor cuando yo me enfrento a una fisura anal lo primero que tengo que analizar es Por qué ocurrió
la fisura la mayoría de fisuras anales ocurre Pues porque hay un trauma local en esa zona un trauma local y lo que vemos Nosotros cuando analizamos la región anal vemos que la mayoría el 90% está en la región posterior la fisura anal y esto se da señores porque la zona posterior tiene menor Irrigación menor Irrigación hasta menos así es cuando se afecta más bien la región anterior o lateral uno sospecha de otro tipo de causas por ejemplo inflamaciones crónicas inflamaciones crónicas hay uno sospechan eso tuberculosis VIH hepatitis c ahí están metido eso Entonces en la
fisiopatología doctor hay que pensar en la en la línea del margen anal posterior correcto correcto y lógicamente Aparentemente el paciente ha estado en una hipertonía anal y en eso pum algo pasó y ha dejado una fisura Cuál es lo que más va a molestar voy a llamar al paciente de la atención el dolor es lo que más vamos a encontrar en la clínica el dolor Entonces cuando uno uno analiza la fisura anal tiene que entrar el diagnóstico y en el diagnóstico para para fisura anal qué se hace tú dices voy a mirar la región anal
no le hacen la famosa anoscopia anoscopia y acá importa chicos escuchen bien Ah entonces pregunta clásica el tiempo si el paciente si el paciente me dice que tiene menos de seis semanas yo voy a decir que es una fisura anal aguda si el paciente tiene más de seis semanas con la fisura voy a decir que es una fisura anal crónica acuda y Crónica y esto importa importa muchísimo importa muchísimo Por qué Porque la aguda tiene un manejo diferente a la crónica y La Crónica a nivel del diagnóstico va a tener la tríada de Brody la
triada de bronnie acuérdense quienes tienen Andrea de Brody La Crónica qué encuentras en la tríada de Brody papila hipertrófica Mira papila hipertrófica a nivel de dónde de esta mucosa que está encima de los pliegues de encuentras a nivel del ano del del conducto anal fibras musculares rasgadas úlcera o fisura y debajo de la fisura un pliegue un pliegue cutáneo centinela fisura pliegue cutáneo centinela y papila hipertrófica con esto Ustedes han hecho el diagnóstico muchachos de una fisura anal crónica acá viene la pregunta cuál es el tratamiento señores que le damos a estos pacientes le podemos
dar un tratamiento conservador le podemos dar un tratamiento quirúrgico Cómo se va a definir va a depender del tiempo en las fisuras anales agudas que ustedes saben que es básicamente el dolor el sangrado que viene del paciente con menos de seis ocho semanas el tratamiento es médico y De qué trata cuando uno habla de tratamiento médico básicamente todo aquello que relaje el esfínteral los baños de asiento que lo habíamos hablado cremas las cremas algunos anestésicos en cremas también tópicas podrían servir todo eso va a ayudar mucho a que el paciente reduzca las condicionantes Qué pasa
cuando es una fisura anal Crónica en el crónico lo que llama la atención lo que llama la atención es esto el tiempo más de ocho semanas el tratamiento es quirúrgico hoy en día hay una escuela que busca disminuir la tasa de cirugías y ahí que se le ofrece la toxina botulínica la toxina botulínica es muy importante antiguamente Qué hacían no hacían fisurectomías no le quitaban la fisuras fisiorectomías hoy ya no se hace eso casi porque tiene mucho riesgo mucha mucha complicación ya no hacen fisuratomías lo que se hace Es toxina botulínica en la práctica privada
toxina botulínica y si no responde recién la esfínterotomía lateral interna Entonces cuando ustedes les pregunten en el examen Cuál es el tratamiento de la fisura anal Crónica van a marcar esfínterotomía lateral interna cuando estén en el hospital y les digan Cuál es el tratamiento van a decir se le puede dar toxina botulínica y si no respondiera le vas a hacer un esfínterotomía lateral interna así les vas a decir al al al al que esté pasando contigo la visita Y si le hacemos una fisurectomía ya no se hace doctor porque hay mucho riesgo de complicaciones así
que no se hace así se responden las preguntas de fisura anal ya para que lo tengas en cuenta lo puedes mapear lo tengas Mejor dicho mejor estudiado mejor mapeado [Música]
