sejam muito bem-vindos à nossa aula de hoje como vocês viram no título pessoal hoje vamos falar sobre documentos médicos Esse é um tema que vai acompanhar vocês por toda a carreira médica independentemente da área de especialização que cada um de vocês escolherem por isso aqui eu vou detalhar para vocês as normativas mais atualizadas e as orientações práticas para o preenchimento desses documentos e para facilitar o entendimento nós vamos dividir esse tema em uma série de três aulas a série documentos médicos Nesta aula de hoje o foco será o prontuário médico na outra aula falaremos sobre
prescrição médica Onde eu abordo os diferentes tipos de receituários explicando quando e como utilizá-los Além disso nessa mesma aula de receituários eu ensino as regrinhas essenciais para solicitação de exames ajudando vocês a evitar recusas seja no SUS ou em planos de saúde quando vocês estiverem trabalhando tá bom e para fechar esse tema tão importante temos a aula sobre atestados médicos nela Vamos explorar os diversos tipos de atestados sim Temos vários e nessas aulas nós vamos aprender a maneira correta de preencher os atestados de preencher os prontuários os receituários os pedidos de exames sempre seguindo as
recomendações do Conselho Federal de Medicina certo pessoal então vamos começar a nossa aula de hoje falando sobre o prontuário médico preparados Então vamos lá então pessoal a qualidade doss prontuários e de outros documentos de comunicação como receitas atestados é imprescindível para que a comunicação se desenvolva de forma Clara precisa E respeitosa além disso esses registros médicos eles extrapolam sua importância médico-científica porque também tangenciam as esferas administrativas e judiciárias normalmente esses registros eles são peças comprobatórias de grande relevância podendo ser decisivos em questões legais por exemplo tá por isso nós não podemos encarar esses documentos como
uma mera formalidade um prontuário mal preenchido ou uma receita imprecisa pode prejudicar o atendimento ao paciente dificultar o avanço científico e até acarretar em implicações administrativas ou judiciais Tá bom então ao longo desta aula e das próximas nós vamos abordar os principais aspectos e boas práticas relacionados a prontuários receituários e atestados médicos Tá bom então preparem-se para aprofundar seus conhecimentos e entender como esses documentos impactam diretamente a nossa prática médica Beleza então Vamos começar agora de modo geral que nós entendemos a importância dos documentos médicos como um todo Nós vamos mergulhar Como Eu mencionei para
vocês nos pontos mais essenciais do prontuário médico certo então eu queria fazer uma pergunta para vocês Você já parou para pensar no significado da palavra prontuário a origem da essa palavra ela vem do latim promptu arrio que significa Armazém ou lugar onde se guardam coisas necessárias isso reflete exatamente o que o prontuário representa na prática médica um repositório confiável de informações sobre saúde e o cuidado do paciente acessível a qualquer momento com o avanço da tecnologia o prontuário ganhou novas dimensões ele evoluiu muitas vezes para sistemas informatizados vocês vão perceber alguns lugares ainda com prontuário
manual outros lugares já com o prontuário eletrônico e essa questão de informatização dos sistemas não só ampliou o uso do prontuário mas também possibilitou ferramentas clínicas que nos ajudam a lembrar condutas promover cuidado compartilhado entre diferentes profissionais e níveis de Enfim então essa sistematização informatizada ela melhorou muito a comunicação e a aquisição de novos conhecimentos mas atenção pessoal mesmo sendo um recurso tão valioso o prontuário ainda é muitas vezes negligenciado preenchimentos e legíveis incompletos ou desorganizados Podem trazer uma série de consequências não apenas para o paciente mas também para o médico e paraa própria medicina
como um todo então por exemplo uma prescrição escrita de forma confusa ela pode resultar em erros na medicação pode gerar omissões no no no registro eh e isso pode comprometer Inclusive a defesa do médico em casos legais Ou prejudicar pesquisas científicas que porventura vão utilizar aquele pronto ali como um meio de coleta de dados tá Então pessoal entender a função o preenchimento correto e a responsabilidade associada ao prontuário é fundamental beleza vamos agora então explorar o que faz do prontuário médico um documento tão essencial nós vamos destacar seus aspectos éticos legais e científicos beleza prontos
Então vamos seguir Então pessoal agora que entendemos o papel fundamental do prontuário médico nós vamos aprender como preenchê-lo de forma correta de forma completa de forma ética beleza para isso existem modelos amplamente aceitos se você ainda não assistiu nossa aula de registro Clínico orientado por problemas o soap assista essa aula quando terminar essa lá na aula de soap eu detalho essa forma de registro Clínico tá bom existem outras por exemplo Com certeza desde o primeiro período vocês aprenderam aquela anamnese tradicional lá do porto que é uma anamnese mais completa annese maior com detalhes às vezes
que não fazem tanta diferença pra consulta mas que estão lá quando o paciente começou a engatinhar quando o paciente tomou a primeira vacina enfim mas também Abarca conceitos importantíssimos tá E é uma forma de registro que também é totalmente adequada Tá então não estamos aqui falando que existe uma forma ou outra que é correta ou seja o registro ele precisa seguir normativas que eu vou explicar para vocês mas o registro Clínico orientado por problemas além de seguir essas normativas que eu vou explicar para vocês ele faz facilita o raciocínio Clínico então atenção a essa aula
de registro Clínico orientado por problemas o soap que lá é mais uma complementação dessa aula de prontuário lá a gente detalha melhor mas vamos lá em suma a annese tradicional ela como eu falei né a do porto ela pode ser realizada também tá mas o soap ele vai facilitar o registro clínico e tornar mais lógico raciocínio beleza E além disso O soap ele permite Ah um uma organização de um segmento longitudinal vamos relembrar alguns pontos básicos aqui pra gente aprimorar o preenchimento correto dos prontuários então primeiro passo Identificação do paciente antes de tudo o prontuário
ele deve iniciar com as identificações do paciente os dados que identificam esse paciente isso antes mesmo da gente entrar no registro soap tá se o serviço dispõe de uma secretária normalmente grande parte desses dados já chegam até o médico anotados seja no prontuário físico ou no prontuário eletrônico mas é sempre importante que você ao realizar o atendimento confirme essas informações com o paciente dados essenciais como nome completo do paciente nome da mãe mãe data de nascimento sexo documento de identificação CPF ou RG endereço e telefone para contato esses dados garantem que o registro seja individualizado
e possibilita um acesso mais rápido as informações Beleza então ok fizemos aqui a identificação do paciente então vamos iniciar agora pelo registro Clínico orientado por problemas soap então próximo passo viria aí o s o subjetivo nesse passo eh a primeira parte dele é que são essas informações aí subjetivas como o próprio nome diz é aquilo que o paciente relata aqui deve constar queixas e demandas do paciente a história da queixa abordada sintomas relacionados com a demanda sintomas que o paciente negou que estão relacionados também a queixa ou a demanda abordada os sinais de alarme lembram
disso etc Além disso é aqui Onde fazemos o cabeçalho com a lista de comorbidades ou a lista de problemas medicamentos de uso contínuo alergias medicamentosas hábitos de vida do paciente antecedentes familiares Então vamos um exemplo o paciente relata dor de cabeça três dias então vamos preencher aqui no prontuário poderíamos colocar aqui no s por exemplo paciente relata dor de cabeça três dias acompanhada de náuseas e sensibilidade à luz ou fotofobia eh nega febre nega outros sintomas Associados paciente nega comorbidades nega uso de medicamentos de uso contínuo nega alergias medicamentosas nega tabagismo e etilismo refere dieta
rica em carboidratos e gorduras nega prática de atividade física ã nega histórico de eventos cardiovasculares e oncológicos em familiares de primeiro grau ponto então percebam eu fiz o subjetivo contando a demanda do paciente o que ele negou os sintomas relacionados e o cabeçalho as comorbidades medicamentos que porventura use continuamente alergias medicamentosas hábitos de vida a dieta desse paciente Enfim então percebam como esse exemplo foi completo tá perceberam Então como foi registrado os pontos principais do cabeçalho aqui a manda os sintomas Deu para perceber os sintomas negados Beleza então fizemos o s tá aqui é um
breve resumo não se esqueçam que nós temos a aula de registro Clínico orientado por problemas o soap E lá eu detalho melhor o que que pode colocar no subjetivo no objetivo na avaliação no plano etc aqui é um overview porque nosso foco aqui é o prontuário Beleza então caminhando um pouquinho mais aqui na do prontuário utilizando o Swap Vamos agora pro objetivo pro o Então essa próxima etapa objetiva nós registramos os dados observados pelo profissional então achados do exame físico por exemplo frequência cardíaca pressão arterial inspeção palpação etc e também registramos aqui resultados de exames
complementares quando disponíveis né quando na consulta nós temos Esses exames então por exemplo poderíamos registrar tá assim pressão arterial paciente sentado 140 por 90 mm de mercúrio frequência cardíaca 84 BPM embaixo por exemplo se o paciente trouxer exames complementares Glicemia de jejum de 10 de Maio de 2022 valor 150 MG por Dil então percebam nós descrevemos o que nós estamos colocando Lembrando aqui pessoal eu vou frisar isso com vocês ao longo dessa aula os dados precisam ser completos tá então na hora de registrar a pressão atentem-se para registrar 140 por 90 evitem o termo 14x
9 isso a gente usa na linguagem para explicar pro paciente mas o registro ele precisa ser um registro médico então termos técnicos aqui a gente usaria a pressão como a gente lê 140 por 90 mm de mercúrio frequência cardíaca 84 batimentos por minutos aí a sigla com Sagrada BPM Beleza quando for registrar exames ah laboratoriais exames de imagem lembrar de registrar a data pessoal tá bom esse prontuário ele vai ser visto por você ou por por outro colega ou outro profissional em outro momento daqui alguns meses daqui alguns anos e a gente precisa entender que
aquele exame de Glicemia de jejum era do dia 10 de Maio de 2022 Tá bom então sempre atentem-se a esses dados Beleza então Seguindo para o próximo passo Chegamos na avaliação o a do soap que é a etapa em que você registra suas hipóteses ou diagnósticos lá na aula de soap Eu detalho bem que Aqui é onde tem mais regrinhas mais detalhes evitar de interrogar diagnósticos evitar de colocar o termo a esclarecer então por exemplo cefaleia a esclare nós devemos evitar essas nomenclaturas de interrogação de a esclarecer porque elas podem nos nos induzir ou levar
outro colega a erros tá aqui a as informações subjetivas e objetivas elas precisam ser organizadas Para conseguirmos organizar o nosso raciocínio Clínico Tá bom então busque ser o mais objetivo possível com o que você já tem até o momento Beleza então aqui por exemplo nós poderíamos colocar a no exemplo desse paciente que eu dei aqui da cefaleia poderíamos colocar cefaleia beleza porque se nós ainda não fechamos que ela é uma cefaleia enxaqueca ou uma cefaleia tensional deixaríamos cefaleia tá não e nós entendemos que é uma cefalia enxaqueca então ponto poderíamos colocar enxaqueca por exemplo tá
evitar de interrogar evitar de colocar a esclarecer beleza pessoal então por fim o próximo passo seria o p o plano no plano você descreve as condutas e orientações que serão adotadas Isso inclui tratamento prescrito medicações doses via de administração exames que porventura tenham sido solicitados orientações ao paciente medidas educativ necessidade de encaminhamento quando ele vai voltar quando ele é vai fazer algum outro exame encaminhamentos tá então dá um exemplo Professor Então vamos lá eh para esse paciente aqui a gente poderia por exemplo prescrevo dois pontos de pirona 500 mg 6 em 6 horas seor tá
por exemplo Ah se solicitemos um exame paciente com hipertensão solicito mapa para investigação de hipertensão eh poderíamos colocar então também retorno em sete dias para reavaliação que seria aí o plano de acompanhamento Beleza então percebam como a gente resumiu aqui o soap certo pessoal agora alguns pontos importantíssimos para o registro no prontuário letra legível tá pessoal se for um prontuário de papel é importante a gente garantir que qualquer outro profissional entenda as suas anotações evite abreviações desconhecidas cada um tem algumas abreviações que vai criando ao longo do curso que é natural é muito conteúdo às
vezes na hora de anotar ah coisas de aulas enfim a gente começa a fazer ah cada vez mais redução do número de letras que compõem uma palavra então se torna uma abreviação Mas aquela abreviação só faz sentido pra gente tá então essas abreviações elas devem ser evitadas porque elas podem gerar dúvidas induzir erros beleza lembre-se pessoal de sempre registrar tudo cronologicamente então preferencialmente vai começar a consulta lá na abaixo da identificação então o prontuário geralmente ele vem com a identificação e em seguida vem as linhas pra gente poder escrever tá isso no prontuário de papel
no prontuário eletrônico já vai vir lá o a identificação do paciente e embaixo tem os campinhos para vocês fazerem o subjetivo objetivo avaliação o plano o pontuário eletrônico normalmente ele registra a data e a hora em que é salvo tá mais uma sugestão eu colocaria ali no Antes de iniciar o subjetivo eu colocaria ali a data e a hora que tá sendo realizado aquele atendimento tá bom isso ajuda no caso de entender alguma questão do do paciente naquele momento tinha um sintoma enfim essa data essa cronologia ela é importante tá bom tudo bem até aqui
pessoal Então que tal vermos um exemplo de prontuário totalmente preenchido beleza próximo slide vocês vão ver que ele tá bem carregado é porque eu tentei colocar tudo em um só slide para facilitar a a visualização integral eu não quis fragmentar o prontuário porque eu queria um entendimento amplo de vocês então atenção especial ao próximo slide Beleza então Olha só pessoal um exemplo prático de prontuário médico utilizando o modelo soap esse exemplo é muito útil para entender como preencher um prontuário de forma Clara de forma ética organizada como nós conversamos tá com ações aí suficientes para
garantir o cuidado adequado né ao paciente e facilitar a comunicação entre Profissionais de Saúde então percebam primeiro nós temos a identificação do paciente tá identificado aí a clínica em seguida a identificação do paciente que inclui o nome completo data de nascimento sexo o endereço e o telefone de contato desse paciente então no nosso caso aí tem o paciente JJJ Ele tem 43 anos seus dados aí estão eh registrados conforme a padronização necessária que Eu mencionei para vocês tá normalmente isso aí já vem pronto para vocês lembrem-se de só certificar porque pode acontecer de você abrir
o prontuário de um paciente achando que é outro às vezes recebe um prontuário de papel achando que é outro Enfim então é importante confirmar esses dados beleza em seguida nós passamos paraa etapa subjetiva que se refere então às informações relatadas pelo próprio paciente aqui o paciente nos conta que está com dor na região lombar a um mês tem uma intensidade moderada de seis em 10 sem radiação piora com esforço físico melhora com repouso ele também negou febre formigamento perda de força nos membros inferiores e afirma que não tá usando nenhuma medicação regularmente percebam pessoal a
seguir aí neste exemplo Ah o cabeçalho vem descrito após a parte detalhada do subjetivo professor pode isso na aula do soap eu falo da importância do cabeçalho que nos ajuda muito no Cuidado eh contínuo desse paciente no segmento né e eu mostro que esse cabeçalho faz parte do S só que ele pode estar antes ou após a história da queixa abordada isso não importa isso é algo pessoal tá então às vezes vocês vão ver um professor utilizando antes de começar a história Clínica ou depois da história Clínica não tem problema no entanto algo que eu
vou reforçar mais uma vez nós não devemos começar nossa entrevista com o paciente né perguntando os itens do cabeçalho lembrem-se de Sempre iniciar a annese com perguntas abertas tá na aula de sete passos da consulta conversamos muito sobre isso qualquer dúvida revisite essa aula Beleza então seguindo no cabeçalho aí vocês podem perceber que está registrado Dados importantes para acompanhamento desse paciente comorbidades medicações em uso alergias hábitos de vida os antecedentes familiares Então nesse exemplo o paciente tem hipertensão arterial sistêmica utiliza Losartana 50 mg uma vez ao dia nega alergias medicamentosas nega etilismo nega tabagismo Além
disso ele relata ser sedentário possuir uma dieta rica em massas nos antecedentes familiares o paciente nega eventos cardiovasculares ou histórico oncológico em familiares de primeiro grau Beleza então depois disso nós seguimos pra etapa objetiva onde documentamos os achados do exame físico e eventuais exames complementares nesse caso a pressão arterial do paciente está 150 por 90 mm de mercúrio frequência cardíaca dele 82 batimentos por minuto peso de 80 kg e altura de 1,75 m que nos dá aqui um IMC de 26,1 classificando esse paciente por exemplo como sobrepeso na inspeção não foram observadas deformidades visíveis na
coluna desse paciente mas na palpação foi identificado dor localizada na palpação aí dos corpos vertebrais Além disso houve limitação parcial à flexão da coluna e o exame neurológico revelou ausência de alterações motoras ou ias nos membros inferiores certo pessoal então com base nesses dados passamos paraa avaliação onde apresentamos as hipóteses diagnósticas ou os diagnósticos detalhados que já foram definidos né nesse caso a primeira hipótese é de dor lombar mecânica o a1 e a segunda A2 hipertensão arterial sistêmica como a pressão arterial Ah estava fora da Meta né estava acima de 140 por 90 nós consideramos
aí que a pressão arterial desse paciente a hipertensão arterial sistêmica com pressão arterial fora da meta no momento da consulta beleza aqui a gente ainda poderia colocar a questão do sobrepeso na aula eh de obesidade nós falamos um pouco mais sobre a questão do do IMC enfim mas isso pontos para nossa aula de obesidade tá bom Por fim pessoal nós descrevemos o plano de condutas e orientações aqui ficou definido o seguinte primeiro foi prescrito para esse paciente Cetoprofeno 100 mg uma vez ao dia por 5 dias preferencialmente aí com alimentação com estômago cheio tá também
foi orientado repouso relativo aplicação de compressas Mornas na região lombar três vezes ao dia tá na aula de lombalgia vocês vão aprender melhor o tratamento disso Além disso foram solicitados exames tá foi solicitado aí um rax de coluna lombar a p perfi por conta aí dessa dor na palpação dos corpos vertebrais tá E foi solicitado também um mapa tá monitorização ambulatorial da pressão arterial vocês vão aprender isso também na aula de hipertensão tá então o mapa de 24 horas para avaliar melhor o quadro de hipertensão desse paciente o paciente também recebeu aí orientações sobre sinais
de alarme então por exemplo febre dor intensa e ele foi instruído a Procurar atendimento imediato nos casos de sinais de alarme certo por fim ainda foi reforçado a importância de usar regularmente a Losartana até o retorno com os exames beleza pessoal então percebam esse exemplo ele ilustra a importância de registrar o prontuário de maneira completa com informações relevantes organizadas visando garantir um atendimento seguro e de qualidade Além disso é importante perceber aí que esse prontuário organizado ele preserva a comunicação entre profissionais envolvidos no Cuidado então outra pessoa que porventura for avaliar esse prontuário essa pessoa
vai conseguir compreender como a consulta se sucedeu nessa ocasião e como o paciente se encontra né atualmente após essa consulta beleza pessoal pessoal agora que nós exploramos a importância do prontuário médico então nós falamos ah O que que significa o prontuário que ele é um documento médico científico legal que ele pode ser utilizado para pesquisas científicas que ele pode ser utilizado para questões administrativas judiciais tá nós falamos sobre as formas de registrar o método que faz um registro maior o método lá do Porto a gente falamos do método do registro Clínico orientado por problemas o
soap e nós detalhamos esse registro por ser considerado algo que permite um raciocnio clnico mais lógico nós detalhamos aqui esse exemplo Beleza então conseguimos falar sobre muitaa de prontuário sem escer que se for prontuário de papel letra legível tá beleza quero ouvir de vocês agora na opinião de vocês Qual que é o maior desafio em preencher um prontuário de forma completa e ética reflitam nisso vocês já imaginaram como um registro bem feito pode mudar completamente o desfecho de um caso Clínico um prontuário bem feito ele vai elevar o nível da sua consulta Já conseguiram imaginar
conseguem refletir reflitam por momento se vocês quiserem anotem as respostas a essas provocações e a gente pode discutir melhor em em algum momento presencial tá entender essas dificuldades práticas é o primeiro passo para superá-las tá então era isso que eu queria conversar com vocês sobre prontuário tá nós conseguimos o papel crucial do prontuário médico como uma ferramenta indispensável na prática Clínica e como nós vimos ele não é apenas um documento além de tudo ele também é um alicerce que sustenta comunicação entre Profissionais de Saúde a continuidade do cuidado do paciente depende do prontuário proteção Legal
tanto do paciente quanto do médico Beleza agora vamos avançar na nossa jornada pelo universo doss documentos médicos na próxima aula nosso foco será o receituário médico beleza nós vamos explorar tudo que vocês precisam saber sobre os diferentes tipos de receitas como e quando usá-las e as boas práticas que garantem o preenchimento adequado seguro e dentro das normativas Além disso depois nós também temos nossa aula de atestados médicos encaminhamento Beleza então prontos para dar o próximo passo beleza nos encontramos então na aula de receituários médicos até lá valeu
