Alexandra Dias - Como escolher a melhor técnica cirúrgica no tratamento das recessões gengivais

[Música] [Música] o projeto a boa odontologia baseia-se na ciência com ética são aulas ministradas por renomados professores e professoras sobre todos os assuntos da odontologia Olá a todos aqui é Alexandra dias eu sou periodontista e hoje eu tô muito feliz de estar aqui conversando com vocês sobre recobrimento radicular Mas não exatamente sobre técnicas de cobertura radicular mas sobre essa escolha sobre o planejamento da melhor técnica Esses são dois livros que eu e o professor Sérgio Kamel sócio meu parceiro meu mentor meu professores escrevemos e um deles é o recobrimento radicular onde eu tenho bastante coisa

que eu vou conversar hoje com vocês eh a gente encontra nesse livro Vamos conversar hoje sobre as possibilidades De cobertura radicular como escolher como definir a melhor técnica que a gente vai usar e para isso a gente precisa aprender a ler a foto a gente precisa fazer um bom diagnóstico entender Qual é a previsibilidade de cobertura radicular que a gente vai alcançar para cada caso existem exceções múltiplas de exceções unitárias exceções Profundas largas estreitas rasas recessões com perda de inserção ou perda óssea interproximal e aí será que todas Vão responder da mesma maneira é isso

que a gente vai conversar hoje e o que que é a recessão gengival a recessão gengival nada mais é do que o deslocamento da margem gengival em direção a capital com a exposição da jce e exposição da superfície radicular normalmente essa recessão ela causa transtornos para o pacientes estéticos eles podem trazer sensibilidade e muitos pacientes me procuram até com medo de perder o dente hoje já tá mais Do que provado que as exceções a gente vai elas evoluem com o tempo e por isso elas precisam sim ser tratadas e o tratamento não é restauração de

resina foto restauração classe 5 com resina na verdade as superfícies radiculares elas devem ser recobertas por ter sido a gente vai deixar as restaurações de resina para reconstruir esmalte ou seja coroas que foram perdidas mas as exceções a gente vai elas precisam ser tratadas sim com cirurgia Porque que a gente vai falar sobre recessão gengival e esse é um artigo que saiu agora em 2022 uma revisão sistemática sobre prevalência das recessões gengivais E aí aqui a gente tem um acompanhamento de 2001 até 2010 a prevalência das exceções era em torno de 85%. o que não

mudou muito de 2011 até 2020 existem outros trabalhos na literatura que chegam a afirmar que cada adulto pelo menos apresenta uma recessão Gengival em boca ou seja haja recessão para a gente poder tratar provavelmente hoje não exista um adulto jovem que não tenha pelo menos uma área a ser tratada essa foto eu gosto bastante porque é uma foto que mostra com a recessão gengival ela se desenvolve como que ela se forma Então a gente tem um estreitamento do tecido conjuntivo e no final o epitélio se rompe normalmente a gente não acompanha isso clinicamente o paciente

já chega Com a recessão gengival em boca pacientes que tem um fenótipo mais fino tem maior tendência sim a formar exceções gengivais e a gente mais na frente um pouquinho vai poder acompanhar alguns trabalhos que falam sobre isso quando eu era quando eu estava na faculdade lá em 97/98 já tem um pouquinho de tempo e as técnicas de recessão gengival elas não eram tão previsíveis a gente ainda Não tinha muita respostas que a gente tem hoje então lá na minha época lá na faculdade a gente tratava assim com restaurações com meu número de vidro ou

a gente deixava aquelas recessões a gente apenas orientava o paciente andamos escovar com tanta força e a gente acabava só acompanhando essas exceções e isso acontecia Exatamente porque as técnicas não eram previsíveis e o que que aconteceu ao longo Desse tempo né a gente tem um histórico de técnicas que tem no livro e que eu acho muito interessante para quem quer estudar mais profundamente assim a melhor técnica a ser utilizada e quando a gente começa a estudar as técnicas de cobertura radicular O que que a gente observa a gente observa hoje as técnicas mais utilizadas

elas são descendentes de outras técnicas que foram descritos anteriormente ou elas são uma união de duas técnicas ou algum Detalhe foi mudado e esse detalhe fez com que a gente tenha hoje maior previsibilidade claro que vale a pena que mencionar que instrumentos mais adequados a gente tem hoje do que a gente tinha lá na década de 90 por exemplo fios de suturas mais adequados também né então hoje a gente trabalha muito com micro-lâminas lâminas que são utilizadas na microcirurgia e antes a gente não tinha esse material disponível aqui no Brasil e hoje a gente tem

então com certeza a gente consegue trabalhar hoje com técnicas mais previsíveis aqui eu tô mostrando uma a primeira técnica de escrito na literatura com a utilização do enxerto de tecido conjuntivo na cobertura radicular Vale lembrar que o enxerto de tecido conjuntivo ele é utilizado para a modificação do fenótipo periodontal a gente sabe hoje que fenótipos mais espessos são fenótipos mais resistentes São fenótipos que vão é que vão impedir o que vão dificultar melhor dizendo a recidiva das exceções gengivais então desde lingerie Langer em 1985 que trabalhava né com retalhos de totalmente divididos incisões oblíquas ou

incisões verticais então depois veio Harris em 92 também com incisões verticais de descarga que a gente pode chamar também e retalhos totalmente divididos mas Nesse caso de regras a gente tem duas duas fatores bem interessantes nessa técnica primeira é que ele trabalha com a união bordo abordo né então ele une né no meio da face vestibular daquela superfície radicular os bordos laterais então tem uma aproximação uma união dos bordos laterais para utilizar gengiva inserida lateral ao defeito Outro fator interessante é que quando ele descreveu essa técnica ele descreveu também utilizou a técnica para Remoção do

palato com bisturi com duas lâminas paralelas que a lâmina dupla que a gente chama hoje e que eu particularmente utilizo sempre ou em quase 100% das minhas cirurgias Depois vieram outras técnicas menos invasivas né já sem a utilização de incisões verticais ou relaxantes como a técnica do envelope de escrita pelo hatski e que a gente utiliza muito até hoje com algumas modificações principalmente em áreas querem implantares por exemplo né De Implantes unitários em áreas estéticas normalmente a gente usa essa técnica mas já com micro lâminas retalhos mistos não totalmente divididos Enfim então a gente consegue

acompanhar quando a gente entende do histórico e acompanha isso a gente você entender o porquê de cada passo cirúrgico quando eu dou meus cursos na decar sorrisos junto com Sérgio e eu dou aula de técnicas eu sempre falo o seguinte não importa muito a gente decorar uma técnica o que Importa é a gente entender por que que a gente está fazendo cada passo daquela técnica Então por que essa técnica tem uma incisão horizontal em base de papila por exemplo como a técnica do Bruno Por que que a técnica dos o Kelly por exemplo em vez

decisão horizontal tem cisão oblíqua por que que eu tenho que usar retalhos divididos porque outra técnica usa Retalho Total ou usa retalhos mistos porque eu vou usar ou não incisões Relaxantes eu acho que cada resposta dessas é que vai guiar melhor a escolha da técnica também é você entender o porquê que você tá realizando cada passo da sua cirurgia E aí quando a gente eu e o Sérgio can quando a gente tava fazendo os cursos de cirurgia plástica periodontal Eu lembro que uma vez a gente estava conversando né numa viagem e a gente se deu

conta que a pergunta que a gente mais escutava né dos nossos Colegas e dos nossos alunos é tá entendi mas qual é a técnica que eu vou usar como é que eu vou escolher que técnica que eu posso usar aqui nessa lesão nesse né para esse recobrimento radicular E aí a gente pensou nossa a gente precisa escrever algo que Vai facilitar essa escolha dessa técnica né porque os alunos saem com treinamento bom né para realização das técnicas mas se ele não souber planejar e escolher a melhor técnica talvez não faça muito sentido E Aí veio

a ideia da gente escrever o primeiro capítulo do livro recobrimento radicular que eu mostrei Logo no início aqui dessa aula e esse capítulo a gente chamou de check list do recobrimento radicular e é ele que eu quero trazer hoje para vocês esse daqui é o check list então quando a gente entendeu o checklist quando a gente montou esse checklist a gente escolheu Sete características fundamentais que devem ser observadas pelo profissional pelo cirurgião dentista e avaliadas clinicamente ou por fotografias também no planejamento para que haja a escolha da melhor técnica que não só isso para a

gente saber qual é a previsibilidade de resultados naquele caso para a gente entender qual vai ser a melhor forma de tratar esse paciente né Eu sempre falo que quem trabalha em consultório Particular Vive sim de resultado então a gente precisa ter segurança naquele procedimento que a gente vai realizar então trazendo para vocês o checklist completo a gente pode começar com fenótipo periodontal depois a gente vai conversar sobre lesões cervicais nãocariosas um assunto bastante comentário difundido né hoje na odontologia a gente vai falar um pouco sobre a classificação das exceções e as características dessas recessões a

Gente vai a gente vai falar sobre recessões isoladas ou múltiplas de exceções que isso também pode interferir na escolha da técnica mais adequada a gente vai falar de presença ou ausência de gengiva inserida ou tecido queratinizado apical ou lateral defeito e Que diferença isso faz a gente vai falar sobre tamanhos de papila principalmente porque em técnicas de recobrimento radicular de cirurgia plástica periodontal ou seja dentro da Periodontia como um todo que a gente menos quer que o paciente perca papila né a gente sabe que é uma área muito Nobre Então a gente vai precisar trabalhar

ali de forma bem minimamente invasiva ou de forma com que a gente trabalha com segurança e o último item posicionamento do Dente no arco se eu fosse seu dente está mais vestibularizado ou fora do arco será que isso vai comprometer o meu resultado ou não talvez a pergunta que eu mais escute Hoje seja faça uma movimentação ortodôntica desse elemento antes ou depois do meu procedimento cirúrgico e a gente vai começar a responder essas questões todas agora mas eu não preciso eu não posso não começar pelo fenótipo periodontal Né desde o livro do Sorriso gengival que

a gente escreveu em 2016 e foi lançado em 2017 que a gente fala que o fenótipo periodontal é uma característica É uma classificação que deve ser conhecida por todos os profissionais da odontologia não só pelo espelho do autistas então é muito importante que implantodontistas ortodontistas protezistas enfim né aqueles profissionais que trabalham com dentística com harmonização porque não os da cirurgia buco é Sergio ortognéticos faciais todos os profissionais precisam conhecer como as características desse fenótipo e Na verdade como esse fenótipo desse paciente ele vai se comportar diante de um procedimento que você vai realizar Porque qualquer

procedimento e a gente pode falar em moldagem e a inserção de um fio para moldar ou um preparo dentro do suco ou muita instalação de um implante imediato todos esses procedimentos eles envolvem sim é respostas do periodonto então a gente precisa entender que um fenótipo periodontal mais espesso ele vai ser um Fenótipo mais estável e um fenótipo mais fino ele é mais instável então não posso mexer nesse periodonto eu não posso atender esses dois tipos de fenótipo da mesma maneira porque provavelmente eu vou errar e trazendo aqui né que eu tô o tempo todo falando

fenótipo fenótipo periodontal e talvez vocês conheçam muito essa terminologia como biótipo Biotipo morfotipo mas desde 2018 num consenso né no encontro da academia Americana e da Federação europeia num congresso chamado europero e Amsterdam essa nomenclatura ela foi mudada Então hoje a gente sempre vai né falar do Biotipo do biótico periodontal como fenótipo periodontal E por que que a gente chama hoje de fenótipo periodontal né porque o fenótipo ele traz não só as características genéticas daquele paciente mas também as características que foram geradas através de uma de uma Alteração do meio ambiente Então vou colocar isso

no exemplo para vocês para ficar mais fácil um paciente que fez tratamento ortodôntico e ele tem um fenótipo espesso ele fez um tratamento ortodôntico com expansão dos Arcos para vestibular provavelmente a literatura traz isso através de um trabalho até do otozur provavelmente esse fenótipo ele passa de espesso para intermediário né ele vai ter uma alteração devido sim A ao tratamento ortodôntico né então fenótipo nada mais é do que as características genéticas mas essas alterações ambientais que o fenótipo passa durante toda a vida daquele paciente e quais são os parâmetros né para classificar um fenótipo periodontal

eu vejo muito isso eu vejo muita gente falando de fenótipo periodontal mas relacionando esse fenótipo somente a espessura gengival E não gente o fenótipo periodontal ele é composto por três parâmetros distintos na verdade a gente tem o fenótipo gengival e o morfotipo ósseo Então eu tenho um grande uma grande nomenclatura né um parâmetro que é o fenótipo periodontal esse fenótipo periodontal ele é dividido em duas partes ele traz as características do osso do paciente ou seja morfo tipo ósseo e ele traz também dois parâmetros que vão que vão relacionar as características gengivais Desse paciente que

são espessuras gengival e a faixa de gengiva queratinizado de tecido queratinizado de gengiva inserida desse paciente então jamais posso classificar um fenótipo periodontal somente com avaliação da espessura Genival então tomem bastante cuidado não é olhar para o paciente falar Ah ele tem uma gengiva fina ou ele tem a gengiva olha essa gengiva super despesa e a partir daí trabalhar esse fenótipo como se fosse totalmente Espesso e aí a gente vai acabar cometendo erros então prestem bastante atenção nisso fenótipo periodontal ele traz três parâmetros distintos a espessura gengival a espessura óssea e a faixa de tecido

queratinizado e dentro desse parâmetro a gente vai conversar agora um pouquinho sobre a faixa de tecido que era utilizado Qual é a importância dessa faixa para manutenção da saúde periodontal bom esse é um parâmetro clinicamente fácil de se Observado e muito fácil de ser medido então a gente pode pegar uma sonda periodontal e medir essa distância da margem gengival até a linha muco gengival a junção muco gengival essa porção de tecido que se encontra inserido na superfície radicular ela é a gengiva inserida né onde apresenta uma queratinização onde a gente tem então um tecido que

era utilizado então é fácil clinicamente de ser medido e de ser visual Mas qual a Importância do tecido queratinizado para saúde do paciente fenótipos periodontais mais finos normalmente possuem pouca faixa de tecido queratinizado de gengiva inserida certo e hoje né a gente entende que a falta dessa gengiva inserida ou uma quantidade de gengibre inserida inadequada pode tornar sim aquele paciente mais suscetível ao aparecimento de recessões Gengivais ao longo da sua vida tá Alexandra mas o quanto que é isso o quanto que é pouco quanto que é o suficiente a literatura em 2018 trazem que o

Consenso atual é que dois milímetros de tecido que era utilizado seja a altura desejável para manutenção da saúde do paciente e também como uma forma de proteção ou seja para impedir que esse paciente tenha recidiva de tratamento né de recessão de alguma cirurgia de Recobrimento ou o aparecimento mesmo de uma nova exceção E aí Claro a gente sempre tá falando né diante né Nas condições ideais de controle de biofilm né Porque qualquer acúmulo de biofilme que pode trazer ali um processo inflamatório Pode ser sim um fator desencadeante para a formação de uma recessão então elementos

com menos de 2 MM de faixa de tecido queratinizado e ainda com presença de lesão cervical não Carinhosa que a gente vai falar sobre isso também um pouquinho mais na frente são mais propensos sim a desenvolver recidiva de recessões gengivais que foram tratados Então olha que interessante eu preciso ficar de olho nos meus pacientes do consultório que tem o fenótipo fino e que apresentam pouca faixa de gengiva inserida porque porque eles são mais propensos a desenvolverem recessão gengival Mas também eu preciso Estar atento aos Pacientes que eu fiz cobertura radicular eu já tratei aquele elemento

dentário e eu não conseguia alcançar dois milímetros ou mais de gengiva que era utilizada porque nesse caso paciente vai ter mais tendência desenvolver recidiva principalmente a causa daquela recessão não for removida antes do procedimento cirúrgico então aqui também vale a pena a gente abrir um parênteses colocar uma observação aqui no cantinho que toda a Recessão gengival só deve ser tratada depois do conhecimento da etiologia ou seja da causa daquela recessão a gente precisa entender se aquela etiologia ela está presente naquele momento para que seja tratado ou se foi uma etiologia uma causa passada que hoje

não está mais presente então a gente só pode tratar quando a causa não tá mais ali presente naquele momento então falamos de faixa de tecido que era utilizado agora vamos falar Do da espessura gengival né como é que eu faço hoje para avaliar clínicamente a espessura gengival quando eu fiz meu mestrado meu doutorado a gente precisava de números mais adequados e mais precisos de espessura de tecido gengival então a gente perfurava o paciente mesmo né com os passador endodôntico a gente botava um cursor de borracha e levava para um leitor por um para um paquímetro

digital para a gente ter ali A medida né bem certinha mesmo da espessura daquela gengiva só que é um método invasivo e a gente não vai fazer isso todos os dias no nosso paciente então Joseph que é um grande é pesquisador na área dos implantes Ele trouxe um trabalho onde ele utilizou a sonda periodontal para né para para avaliar a espessura gengival através da inserção dessa sonda no suco gente Valdo paciente como a gente está vendo agora aqui nessas duas fotografias Só que Joseph fez esse trabalho implante né em área implantares E aí eu derrucho

que é um dos autores né que escreveu a nova classificação desse fenótipo periodontal a classificação que a gente vai conversar aqui ainda hoje ele fez essa Ele usou a transparência da sonda periodontal agora sobre dente e a partir daí ele fez propos uma nova classificação do fenótipo periodontal então a gente consegue observar na fotografia do lado esquerdo que o a Gente consegue visualizar por transparência sonda dentro do Sul e que na fotografia do lado direito a sonda é inserida e a gente não consegue visualizar por transparência isso mostra para mim de uma forma muito clara

e muito efetiva clinicamente que eu tenho um tecido gengival fino quando eu vejo por transparência e eu tenho um tecido gengival mais espesso quando eu não vejo por transparência tá Alexandra mas o quanto que isso é né o Quanto que é fino e quanto que é espesso em medida em números hoje a gente acredita que 0.8 Um milímetro de espessura gengival já é um paciente com tecido gengival espesso então quando a gente tá diante de um paciente que tem uma espessura gengivalfina gente a gente tá ali diante de tecidos com menos de 0,70604 mm de

espessura Júlio rasperini né um pesquisador italiano desenvolveu essas sondas Periodontais é para a classificação da espessura gengival do paciente né então ele ele desenvolveu essas três sondas que são numeradas de 1 até 3 a ponta delas cada uma tem uma cor diferente e a gente inicia o exame inserindo sempre a sonda de número 1 que tem a ponta branca se por um acaso a gente visualizar essa ponta branca no paciente dentro do suco A gente vai considerar essa espessura fina Mas a gente não visualizar a gente vai trocar pela sonda verde se a gente visualizar

o verde por transparência esse paciente tem um fenótipo ali gengival ou uma espessura a gente vai intermediária se a gente não visualizar nem a ponta verde a gente troca e vai para sonda número 3 que a sonda que tem a ponta azul se a gente visualiza o azul por transparência aquele tecido é Espesso e o autor ainda diz no trabalho que se a gente não visualizar nem a ponta azul é porque esse paciente tem o tecido muito muito espesso Então essa aqui é uma outra ferramenta né que a gente pode utilizar no dia a dia

para ajudar a gente na classificação do fenótipo gengival outra forma da gente trabalhar né e avaliar a espessura gengival e não só espessuras gengival mas também é espessura óssea e outras características É a utilização da tomografia por fascônico e aqui nesse caso com afastador labial né trabalho brilhantemente executado pelo Januário Duarte bar Riviera né E esse trabalho mostra que somente quando a gente já afasta o Lábio durante né a execução dessa tomografia desse exame a gente consegue visualizar de forma adequada os tecidos moles do paciente então a gente consegue através dessa tomografia Avaliar a espessura

gengival por exemplo E aí um radiologista consegue inclusive ou a gente consegue se a gente tiver um programa adequado para fazer isso no computador a gente consegue medir a espessura gengival ali do nosso paciente então mais uma ferramenta aí para a gente utilizar para ajudar a gente a classificar e entender esse fenótipo gengival e o fenótipo periodontal como um todo esse é um trabalho realizado pela pela nossa equipe né Na época que Ainda não tava na DK é um trabalho de de Mestrado do professor André igreja onde a gente começou a tentar correlacionar né a

altura dessa gengiva queratinizada com a espessura gengival ou seja Será que quanto maior a gengiva inserida mais espessa também vai ser essa gengiva e no trabalho de igreja a gente não achou essa correlação mas depois a Cláudia Menezes aumentou ele continuou esse trabalho e a gente encontrou sim uma correlação então Quanto maiores maior faixa de gengiva querer utilizada maiores espessura gengival daquele paciente ou seja pacientes com gengiva mais espessa tendem a apresentar maior faixa de gengiva que era utilizada que são duas características importantes para o fenótipo gengival de um paciente espe sso e o contrário

também é verdade quanto mais fina espessura gengival mais chance do meu paciente ter uma pequena faixa uma estreita faixa aí de tecido Queratinizado E aí a gente vem agora para o terceiro parâmetro do fenótipo periodontal que é espessura óssea e antes das da vinda né das tomografias por fez cônico que hoje é um exame que tá disponível que a gente pode solicitar para os nossos pacientes a gente fazia essa análise gente só visual então a gente entendia que o paciente com moço mais plano sem um festonado ali das superfície Radiculares ele tinha um fenótipo mais

espesso tinha uma ele tinha uma moço ali um mofo tipo ósseo mais espesso e ao contrário aquele paciente onde a gente conseguia palpá e superfície radiculares visualizar né o fez Tornado das superfície articulares eram paciente que tinha um osso ali mais fino mofo tipo mais fino um paciente com mais tendência apresentar por exemplo de essências ósseas penetrações ósseas e hoje com a tomografias porfais cônico A gente consegue ver isso de forma muito mais fácil desde que né a gente esteja também utilizando um [Música] tomógrafo de qualidade né a gente não pode essas imagens que vocês

estão vendo é de um tomógrafo de muita qualidade Então a gente tem umas imagens muito bonitas e onde a gente consegue realmente fazer as medições e avaliar cada elemento Dentário de forma muito adequada o formato dentário em outra época já foi também muito relacionado ao fenótipo periodontal como é que é isso pacientes com dentes mais triangulares por exemplo eram relacionados a um fenótipo mais fino pacientes com dentes mais quadrados eram relacionados a um fenótipo mais espesso só que na verdade essa correlação ela é muito fraca na literatura Então hoje a gente não Utiliza mais o

formato dentário como um parâmetro é válido para a classificação de fenótipo periodontal tá isso tá na literatura então agora depois que eu falei para vocês todas as características dos três parâmetros e principalmente como a gente pode avaliar isso clinicamente né esses parâmetros para análise do fenótipo periodontal a gente chega na classificação dos fenótipos que a gente Utiliza hoje então hoje né a classificação usada na literatura né ao redor do mundo né por todos os periodontistas é a classificação do The Hulk uma classe uma classificação que foi que surgiu foi descrito em 2009 e que a

gente ainda tá utilizando o derruk utilizou como eu já falei a transparência da sonda periodontal e ele classificou esse fenótipo periodontal em três tipos diferentes o A1 o A2 e o b o que que o fenótipo a um é um fenótipo Fino e festonado que que isso significa o tecido é fino e o osso é festonado ele é ondulado eu consigo visualizar apalpar superfície radiculares então paciente que é fino ele tem tecido fino pouca faixa de gengiva que era utilizada o tecido é mais viável o tecido é mais frágil né é o festonado ósseo ele

me diz o que que o osso é mais fino que é um paciente com mais chance de apresentar deiscências e fenestrações ósseas É Tirando esse A1 a gente vai para o A2 que é o intermediário mas eu quero antes de falar do A2 eu quero falar do tipo B que é o tipo plano espesso eu completo oposto do tipo 1 então tipo a um eu tenho paciente que é totalmente fino com todas as características de um tecido periodontal fino e no tipo B eu tenho paciente plano e espesso e o que que é isso plano

eu falo da estrutura óssea do morfo tipo ósseo do paciente né então quando a gente olha o paciente né O arco superior desse paciente principalmente e a gente não vê ondulações ou não vê festonados isso é um osso plano e o que que é o espesso é o tecido o tecido espesso normalmente o paciente tem Ampla faixa de tecido queratinizado então o paciente tipo um tipo B clínicamente normalmente a gente não tem muita dificuldade de fazer essa classificação a grande novidade eu digo hoje que a grande dificuldade também vem junto com Fenótipo tipo A2 porque

é um fenótipo que traz características do fino e do espelho ao mesmo tempo então é um paciente que não traz 100% da regra de ser fino totalmente fino ou totalmente peso eu posso ter um paciente com tecido fino e o osso espesso ou um paciente com osso fino fez tornado com decências penetrações ósseas mais aparecer com o tecido mais espesso e normalmente são esses pacientes que a gente tem mais Dificuldade clinicamente de avaliar corretamente então aqui eu tenho as características clínicas fotografias dos três tipos de fenótipo periodontal então na parte superior eu tenho fenótipo Fino

que é o fenótipo um que é o fino e fez tomada então a gente visualiza e as ondulações das superfícies radiculares a gente vê que é um tecido um pouco mais viável a gente tem um fenótipo tipo a dois que é espesso e fez tomado e a gente tem um Tipo B que não gera normalmente nenhuma dúvida onde o paciente tem o tecido bem espesso onde paciente tem o osso mais espesso também e aqui algumas características do fenótipo fino e do fenótipo mais espesso a gente já falou bastante sobre essas características o que eu quero

chamar mais atenção aqui é como esses dois tipos de fenótipo eles vão se comportar diante da manipulação que a gente fizer diante de algum trauma Então vocês não podem esquecer que se eu tiver diante de um fenótipo mais espesso eu vou ter um tecido mais resistente eu vou ter um periodonto mais resistente aos traumas eu vou ter uma maior tendência uma formação de bolsa periodontal eu sei que a margem gengival desse paciente ele vai ficar estável não pode cirúrgico por exemplo então se eu termino uma cirurgia com posicionamento da minha margem Regional na JC no

periodonto espesso eu sei que no momento Da cicatrização durante a cicatrização é bem provável que esse tecido permaneça ali naquela posição o que não acontece no período Fino que ele é muito mais instável eu posso apresentar certo grau de perda né de movimentação no sentido apical dessa mar gengival por ser um tecido menos estável mais fino é um tecido é um periodonto né que tem mais chance de restrições gengivais né de desenvolvimento de exceções então é um tecido muito mais delicado um Tecido que eu preciso manipular de forma mais delicada então aqui alguns casos né

de fenótipo Fino que a gente visualiza né as ondulações o festonado aí das superfícies articulares eu consigo muitas vezes ver por transparência né a superfície radicular Já que é uma deiscência óssea ali por baixo no paciente né Mais um caso de fenótipo fino com né formação de recessão gengival quando a Gente trabalha nesses fenótipos mais finos a gente muitas vezes o tecido é tão fino e a gente está trabalhando por exemplo com retalho dividido que a gente vê o instrumento a lâmina de bisturi nesse caso é uma lâmina crescente uma lâmina oftalmológica a gente consegue

ver por transparência Esse instrumento de tão Fino que é o tecido e são cirurgias muito mais delicadas né que a gente precisa prestar muita atenção para não fenestrar para não rasgar então É Bem interessante que a gente trabalhe nesses casos com magnificação bons instrumentos bons filhos de sutura e uma magnificação a gente precisa enxergar melhor aonde a gente está trabalhando a área que a gente está trabalhando né então normalmente E aí eu não vou dizer 100% dos casos mas na grande maioria dos casos pacientes que apresentam recessões e como esse paciente é no caso recessões

múltiplas né são pacientes com fenótipo mais fino A magnificação ela pode ser utilizada através de lupas Ou a gente pode usar a microcirurgia também microscópios né para ter essa magnificação e para trabalhar de forma mais precisa o enxerto de tecido conjuntivo né é ele que é o responsável pela modificação desse fenótipo periodontal então não paciente mais fino quando eu aumento a espessura daquele tecido eu aumento o fenótipo gengival daquele paciente Deixa aquele fenótipo mais espesso e eu faço Com isso né com isso promovo uma região um tecido mais resistente ao longo do tempo por isso

que a gente chama o nosso tecido conjuntivo de padrão ouro né o nosso padrão ouro hoje nos recobrimento particulares então a gente já falou de fenótipo Vamos agora para classificação das exceções que que a gente vai falar sobre classificação das exceções a classificação mais antiga né é de 1985 de Miller Em 2018 entrou a classificação de Cairo E aí eu vou direto para a classificação de Cairo que é que a gente está usando hoje na literatura ela foi descrito em 2011 mas ela só foi adotada pela academia americana pela federação europeia pela comunidade né da

periodontia em 2018 e Cairo dividiu as exceções em três tipos diferentes e vocês vão entender porque que isso é diferente por que que isso é importante Então a gente tem aqui agora as exceções tipo um ou rt1 se vocês observarem o que eu tenho de comum nessas duas exceções que eu tô vendo são as papilas Então antes de Observar se a recessão é mais larga ou se ela é mais profunda se ela é mais estreita eu vou Observar se eu tenho ou não perda de inserção interproximal então na classificação do Cairo rt1 é qualquer exceção

sem perda de inserção é qualquer recessão sem perda De tecido de inserção interproximal e ele ainda fala o seguinte no artigo publicado que clinicamente não é possível visualizar com isso é a união sementes malte ou a junção sementes malte nas proximais daquele elemento dentário justamente porque eu não tenho essa perda de inserção interproximal tá Então essa é o rt1 esses pacientes e aí mais uma observação aqui esses pacientes independente do Tamanho da recessão da largura da recessão são pacientes ou são lesões Onde eu posso conseguir 100% de cobertura radicular Então essas são as restrições mas

previsíveis para as minhas técnicas cirúrgicas tá são aquelas exceções que o paciente vem eu posso falar olha aqui a gente vai conseguir 100% de cobertura radicular é possível né se alcançar e o que que a gente vê agora na rt2 a gente já vê uma perda ali de inserção Interproximal certo a gente tem um paciente que tem uma perda de papila ele começa a apresentar o tal do buraco negro E com isso com essa perda de inserção as jcen são sementes maltinha interproximal ela começa a ficar o quê visível então quando eu tenho a jce

interpressimal visível consigo acompanhar ali o contorno dela desde a vestibular até interproximal isso é visível clínicamente eu vou medir essa distância Vou medir que distância eu tenho então da J Center proximal Até o fundo do suco Vou pegar minha sonda periodontal que deve estar ali na mesa né durante o seu exame durante seu atendimento e vou medir essa distância da perda de inserção que vai dar j7 proximal até o fundo do suco que você vai sondar e vou comparar essa distância com o tamanho da recessão com a medida dessa recessão que eu vou medir ali

na vestibular da jce Até o fundo ali eu tô ponto mais alto Ponto mais apical da minha recessão vestibular quando a perda de inserção interproximal for menor do que o tamanho da minha recessão eu tô diante de uma rt2 nesses casos a cobertura a previsibilidade de cobertura é parcial e ela vai estar muito dependente a quantidade de perda de inserção interproximal e a gente consegue ver isso nas recessões tipo Rt3 onde a perda de inserção interproximal Ela é maior do que a recessão vestibular nesses casos a cobertura radicular ela é meio imprevisível a gente não

consegue prever muito quanto a gente vai conseguir de cobertura e muitas vezes nesse caso a gente precisa de um tratamento muito disciplinar a gente precisa mudar posicionamento do ponto de contato precisa fazer junto né um procedimento Restaurador um procedimento ali é de prótese com uma coroa nova alguma coisa para restabelecer melhor o ponto de contato e aí sim a gente tentar ganhar tecido Mas normalmente são recessões a gente tem menos previsibilidade resultados piores mesmo de cobertura radicular então aqui ó a perda de inserção sendo medida na proximal né do elemento 24 comparando então com essa

perda de Inserção vestibular que é a recessão E aí a gente tem uma recessão menor do que o tecido que já foi perdido na proximal desse elemento existe um trabalho que eu gosto bastante que eu falei para vocês agora que quando eu tenho uma perda de inserção interproximal como nesse caso eu tenho coberturas parciais muitas vezes eu não vou conseguir recobrir 100% da cobertura radicular né da superfície radicular exposta Então como é que eu como é que Eu vou prever o quanto né eu vou recobrir e o professor giovanis o Kelly junto com outros colaboradores

em 2006 eles publicaram esse trabalho onde eles trazem o limite máximo de cobertura radicular que é o que né como é que ele mede isso ele mede a distância do ponto de contato do paciente até a jce Inter proximal e leva essa distância para a ponta da papila naquele mesmo lado né eu sei que aqui no desenho tá na outra proximal mas A gente vai pegar essa medida e vai para Ponta da papila no mesmo lado ou seja essa medida mesial eu vou para Ponta da papila na mesa e ao levo essa medida e veja

onde que eu termino onde que essa medida termina em relação ao comprimento ou tamanho da recessão e é onde parar ali essa medida a gente tem o nosso limite máximo de cobertura radicular né então acho que isso é muito bom para o paciente é muito bom para o nosso planejamento para o nosso Entendimento do quanto vai ser possível recobrir ou não uma superfície radicular E aí agora a gente vai para mais um ponto que são recessões isoladas ou múltiplas é importante a gente entender que existem técnicas que foram descritas para recessições isoladas por exemplo como

a tonalização com aproximação lateral dos bordos existem técnicas de escritas é para recessições múltiplas e isoladas ou unitárias né como a técnica de Bruno se a gente faz uma modificação Descrita na técnica da microcirurgia por exemplo e existem técnicas que são descritas somente para múltiplas exceções né então Professor giovanis o Kelly professor de Santis em 2000 descreveram uma técnica de envelope somente para múltiplas de exceções é importante também a gente entender que o recobrimento radicular de múltiplas exceções ela é um desafio a mais pelo tamanho do enxerto que a gente vai precisar por a gente

ter uma área maior Cirúrgica também então eu sempre recomendo para quem está no início aí da curva de aprendizado desse tratamento né Desse dessas técnicas que comece sempre por uma recessão monitória não precisa ser uma recessão muito curta né Muito não Muito profunda pode ser uma recessão mais profunda mas que seja isolada com papilas íntegras ou seja para que vocês né para que a gente comece a curva com exceções mais simples e tenha bons resultados Então esse caso é um caso de recessões múltiplas Eu tenho pouca perda de inserção interproximal né eu tenho uma paciente

aí que tem uma previsibilidade muito boa de tratamento embora ela tenha recessões múltiplas e nesse caso vou falar para vocês essa paciente foi parar no meu consultório Porque ela foi orientada a fazer laminados cerâmicos em todos os dentes porque não havia tratamento para recobrir superfície radiculares então Tratamento que propuseram foi é laminado e cerâmicos para compensar ir né Essas exceções a gente vai aqui a mesma paciente né também tem uma paciente que teve aí nesse caso dela um trauma ortodôntico outra paciente com uma recessão unitária né monetária profunda que também foi parar no Consul indicada

a perder incidente fazer uma instalação de implante Mais Um Caso esse caso pós ortodontia quatro meses depois de terminar a ortodontia teve um trauma Direto ali com a escova de dente Amanheceu com uma recessão gengival esse caso recessão de múltiplas pacientes já com perda de inserção interproximal recessão imolar né que é uma recessão mais Ampla então assim existem vários tipos de recessões bem pequenas mas que causam muita sensibilidade no paciente né então a gente vai aí reconhecendo as características de cada recessão para a gente formando na nossa cabeça qual vai ser a melhor forma de

tratamento eu vou Citar as lesões cervicais não cariosas embora eu não vá dar uma aula de lesão cervical não carinhosa porque a gente não vai ter nem tempo para isso né assunto complexo é o assunto eu posso dizer que da moda vamos dizer assim né onde muitos pacientes hoje né apresentam hipersensibilidade da gente na área E aí a formação sim de lesões cervicais nãocariosa os principais grupos de risco envolvidos com aparecimento de lesões Cervicais nãocariosas são aqueles pacientes pós tratamento ortodôntico com 65% e É engraçado porque eu vejo muito isso também no aparecimento das exceções

gengivais na prevalência dessas exceções muitos pacientes relatam que já foram já fizeram tratamento ortodôntico atletas pacientes que tem doenças de refluxo né gastros ofágico e pacientes com apertamento dental Então são os grupos de risco aí onde a gente precisa tá mais atento né a formação dessas Lesões cervicais o aparecimento dessas lesões cervicais existem alguns tipos de lesão cervical nãocariose o tratamento adequado a cada uma é diferente então se eu tenho uma lesão cervical não cariosa onde somente a perda de coroa perda de estrutura coronária o tratamento é restaurador aí eu vou pegar uma restauração vou

fazer uma restauração em resina composta vou muitas vezes desenhar delimitar minha nova junção de cimento esmalte que pode ter sido Perdida e vou ali desenhar restabelecer a minha coroa que foi perdida se eu tiver diante de um paciente onde a coroa está intacta mas ele apresenta uma lesão radicular ou seja ele apresenta uma recessão gengival o tratamento gente é recobrimento radicular recessão gengival não se trata com resina foto resina classe 5 a gente só vai aumentar a chance de aumento dessa Recessão gengival porque a resina nessa superfície articular é um fator maior para acúmulo de

biofilme mas existem aqueles pacientes que apresentam uma lesão que é Corona radicular então é né são paciente com uma abstração por exemplo que eles têm é perda de estrutura coronária e também apresenta uma recessão gengival nesses casos eu preciso restaurar a superfície coronária e recobrir né recobrir com cirurgia com enxerto de tecido Conjuntivo né trazer esse Retalho coronário para o tratamento das da recessão gengival então aqui eu tenho um paciente com uma lesão Corona radicular e é sempre pergunto restauro ou vou recobrir E na verdade a gente vai restaurar e recobrir né Então nesse caso

aqui um pré-operatório realizado na esquerda eu tenho as recessões gengivais e as lesões cervicais não cariosas e na foto da direita eu tenho as coroas restabelecidas uma jce que foi desenhada Foi delimitada deixando somente ali a superfície radicular para ser recoberta então eu não vou nesse caso colocar resina até a margem gengival eu vou terminar a minha restauração no limite da minha junção sementes malte e esse é o tratamento mais adequado E aí eu trago esse caso de uma paciente minha do consultório e eu queria que vocês prestassem atenção bem no elemento 23 A gente

tem isso no 24 também mais no 23 eu consigo mostrar na foto da esquerda Uma perda de estrutura coronária que foi restaurada previamente a cobertura radicular então na fotografia do lado direito eu já tenho aí a restauração realizada com novo Contorno radicular e uma nova jce que foi restabelecida somente depois disso aí sim eu vou fazer o procedimento cirúrgico E que tal pós-operatório desse caso imediato né então a fotografia do antes da Restauração a restauração realizada e né A cobertura radicular com reposicionamento coronário e nove meses após ali o elemento 23 né depois dele ter

sofrido aí a cirurgia para cobertura radicular então pré-operatório e o pós-operatório com resina mais cobertura radicular posicionamento do Dente no arco vamos falar sobre isso dentes vestibularizados e eu tenho hoje cada vez mais se não talvez seja o caso que eu mais receba hoje no consultório são Elementos vestibularizados pelo tratamento ortodôntico ou pela contenção gente contenção higiênica Com intenção com aquele fio trançadinho são contenções que elas devem ser cimentadas de forma passiva momento que essa contenção por algum motivo seja trauma pelos do fio dental trauma de escovação ou trauma né durante a alimentação mesmo essa

contenção deixou de ser passiva e passou a ser ativa ela Pode causar um toque num elemento dentário e empurrar esse elemento dentário vestibularizar esse elemento dentário Fora Do envelope óssea e essa é a tomografia de alguns incisivos posicionados fora do arco vestibularizados e que chegam no consultório para que a gente trate porque apresentam esse tipo de lesão essa paciente inclusive já fizeram até um desgaste ali na Incisal dela né para tirar algum contato prematuro que poderia ter não fui eu que fiz ela já chegou assim mas quando a gente olha ela tem uma contenção que

estava presa por resina em todos os dentes a gente já vê que algumas resinas se soltaram esse filho provavelmente tá em atividade empurrou fez um torque nesse elemento dentário Então teve que o posicionamento dela não é o mais adequado E essas são as imagens Tomográficas né então a gente vê um dente completamente Fora Do envelope ósseo o tratamento dela foi cirúrgico para que a gente ganhasse aí uma faixa saudável de ter sido que era utilizado para que depois ela pudesse ser então reencaminhada ortodontia para esse dente ser devolvido então é um envelope ósseo tamanho de

papilas então a gente trabalha papilas é o nosso calcanhar de Aquiles nenhum periodontista gosta de perder papila não Pode operatório por exemplo e por causa disso todas as cirurgias plásticas periodontais elas protegem bastante a papila porém existem algumas técnicas né então a gente vai trabalhar em papilas mais fininhas papilas com pouca altura ou papilas muito frágeis e existem algumas técnicas onde a gente vai precisar passar com uma sutura ali no meio da papila a tonalização por exemplo que é uma técnica que tá na moda né Ela ela é indicada somente paciente que tem um papilos

largas porque pacientes com papilas estreitas frear muito fráveis ou papilas muito pequenininhas são pacientes onde a gente na técnica de tuninização a gente pode acabar rompendo essa papila então assim avaliação da papila é extremamente importante então vamos para um caso um caso de ganho de tecido queratinizado então volto aqui a mencionar a importância da faixa de tecido Queratinizado para manutenção da saúde periodontal Então eu tenho aqui um paciente com uma recessão no elemento 33 esse caso está no livro do recobrimento radicular usamos uma técnica que a gente chama carinhosamente de Bruno com modificação ou é

uma modificação da técnica também da microcirurgia de escrita pelo professor glecio Vaz de Campos no ppad de 2006 onde a gente usa somente incisões Horizontais né então a gente tem incisões horizontais na base da papila e incisões mais oblíquas né em direção ao ápice da recessão a gente trabalha com retalhos divididos a gente dizer feliz a esse tecido entre essas duas incisões coloca o enxerto de tecido conjuntivo ali na altura da jce aqui eu tô fazendo a biomodificação da superfície radicular como é DTA depois a utilização de um endogen que é uma matriz derivada de

esmalte que a gente vai usar aí para Melhorar as características regenerativas acelerar um pouco aí a cicatrização aumentar a quantidade de novos vasos que são formados a remoção do enxerto de tecido conjuntivo nesse caso foi feita com lâmina dupla duas lâminas paralelas entre si com o cabo de bisturi desenhado por Harris então enxerto removido o enxerto em posição já comendo alguém também e a sutura sendo realizada né uma sutura onde a gente faz uma modificação De uma sutura suspensória com fios de poliamida a gente traz esse tecido coronariamente junto com enxerto de tecido conjuntivo e

a gente tem esse pós-operatório com 7 dias com 15 dias o palato com sete dias na remoção da cintura a remoção do Fio né da estrutura na área doadora a gente tira com 14 15 dias e aqui o pós-operatório né com mais tempo aí de acompanhamento a formação né o ganho ali ó pré-operatório e o pós-operatório não só com a cobertura Radicular mas como modificação do fenótipo periodontal desse paciente com ganho de volume e ganho também de altura de tecido que era utilizado essa é uma técnica de escrita agora em 2018 né pelo Anton sculian

e pelo Allen onde ela é indicada somente para restrições mandibulares unitárias né Profundas onde a gente vai utilizar o Bordo a Bordo ali né aproximação lateral dos bordos né para o centro em direção ao centro da recessão gengival que foi Descrita lá atrás pelo réries em 92 junto com a técnica do rádio né que foi que a técnica de envelope ou tunelização no elemento único então aqui a utilização dessa técnica Então a gente tem um elemento unitário né um único elemento com uma recessão profunda então a gente faz uma tonalização sem né nenhum tipo de

incisão a gente abre esse Retalho posiciona o enxerto de tecido conjuntivo E junta os bordas Medial e distal dessa lesão no centro ali da recessão sobre a estruturas também né para ajudar ali a cicatrização um pós-operatório de 15 dias logo após imediatamente após a remoção da estruturas e o pós-operatório que a gente alcançou ao final dessa primeira cirurgia antes e depois eu trago para vocês agora é o último caso Que eu quero mostrar para vocês que é esse aqui mais uma recessão unitária paciente chegou no consultório com a indicação de exodontia instalação de implante ela

veio com morrendo de medo de perder esse dente e eu vi que era uma recessão muito profunda mas ao mesmo tempo era uma recessão se a gente for pensar no check list né que a gente fez é uma recessão isolada não tem perda de estrutura coronária j7 tá íntegra né Eu não tenho Uma lesão Corona radicular somente uma recessão gengival uma um fenótipo fino né dessa paciente eu tenho não tenho faixa de gengiva queratinizada pecar ou defeito somente lateral aí esse defeito é um dente que está assim mas vestibularizada ele está posicionado um pouco fora

assim do arco né então assim a gente avaliando a gente consegue entender a previsibilidade o que a gente pode conseguir para o nosso paciente uma recessão tipo rt1 eu não tenho perda de Inserção interproximal eu não vejo a união de esmalte a junção na Inter proximal Então eu tenho aí boa previsibilidade boa chance de resultado fiz a técnica de Bruno né como modificação com aquelas duas incisões divergentes entre si divisão do retalho então nessa técnica a gente divide totalmente o Retalho a Alexandra poderia ter feito a técnica que você mostrou anteriormente né com túnel com

aproximação lateral dos Bordos poderia poderia ter feito uma técnica que é menos invasiva Mas é uma técnica que exige mais treinamento né Sempre que a gente trabalha com técnicas menos invasivas elas precisam sim precisam sim demais treinamento então muitas vezes a abertura de Um retalho né a gente faz com que a gente consiga um melhor pós-operatório imediato né eu consiga trazer melhor esse Retalho coronário eu consigo melhor esse Retalho lateralmente Então nem Sempre a tonalização Mesmo sendo mais é menos invasiva vai ser a melhor técnica para aquela região tá então escolha aqui uma técnica com

abertura de retalho Retalho totalmente dividido pré-figel e endogen sim para melhorar ali o procedimento o resultado regenerativo o enxerto de tecido conjuntivo removido com lamina dupla do palato e o pós-operatório imediato Veja uma lesão muito profunda ou pós-operatório fica né com muita Estruturas ou pós-operatório imediato não é assim pós mais bonito que a gente pode ver né que a gente pode encontrar eu tenho ali o pós-operatório imediato também da estrutura do palato Então como é que fica o palato no meu pós-operatório quando eu uso o lamina dupla né que é uma das coisas eu acho

que é uma das grandes vantagens do uso da lâmina dupla né quase o fechamento Bordo a bordo da ferida no palato e ausência de dor pós-operatório do Paciente e aplicação de alguém mais uma vez sobre as estruturas no pós-operatório 15 dias então é o momento onde a gente começa a remover essa estruturas né realizadas remoção da estruturas pós-operatório com seis meses de acompanhamento nesse momento a gente encaminhou paciente para de volta para ortodontia e ela utilizou a linhadores né então pode mais de perto o que eu acho mais bonito é essa vascularização Né em torno

do nosso enxerto que é nítido né clinicamente então a gente tem um tecido aí bem informado bem nutrido um tecido bem resistente pacientes com alinhador e esse pós-operatório de seis meses após a utilização aí dos alinhadores com a manutenção do resultado obtido no pós-operatório Então Eu Vou terminando por aqui vou deixar meu beijo para o Sérgio que é meu parceiro meu meu sócio meu amigo né e Para as meninas né que forma uma equipe lá da DK sorrisas a gente não faz nada sozinha eu sei que você é meio Clichê da gente falar mas é

verdade né quando a gente trabalha em equipe quando a gente trabalha com uma parceria boa é muito melhor e muito mais gostoso a troca é muito melhor e é isso muito obrigada eu espero que vocês tenham curtido e até a próxima