Atendimento ao trauma além do ATLS

Aí pelo convite queria agradecer demais o convite do Marco primeiro pelo profissionalismo dele fez o convite com antecedência hoje acho que por causa da facilidade todo mundo te convida Ah tem uma reunião amanhã você pode entrar senão né a gente vem conversando tem pelo menos um mês aí super profissional muito respeitoso eu agradeço demais a o contato a divulgação e o convite é um prazer imenso poder Conversar com vocês aqui de um assunto que a gente quer cirurgião né Marco Vinicius aí né a gente adora trauma né Então até perguntei para o Marcos falei quanto

tempo eu tenho que deixar fico até amanhã aqui falando de trauma então a ideia que eu preparei aqui para vocês é uma apresentação entre 30 e 40 minutos tá com o intuito de trazer o que tem de novo que ainda não tá no tls que Muito provavelmente vai surgir vão surgir nas próximas edições vocês sabem com a tls é O manual mais difundido de organ de atendimento ao paciente traumatizado mas ele é baseado na Azul nas evidências mais consagradas só que a medicina basia de evidências ela avança muito rápido ela manda muito rápido então a

ideia aqui é trazer para vocês um pouco dessa dessa atualidade queria agradecer também por ser da câmera técnica eu também sou da câmera técnica de emergência do Conselho aqui de São Paulo Então me sinto muito Honrado em tá podendo falar para vocês agradecer toda os elogios aí que você fez Não crie expectativas em cima da minha apresentação pelo amor de Deus tá eu não tenho autorização para compartilhar a tela marca se você puder me colocar aí como como host aí eu compartilho que que eu vou pedir enquanto isso para o pessoal que tá conectado aí

eu vou mandar um link no chat que se vocês clicarem ele ele vai ser eu fazer umas Perguntas iniciais aqui para vocês só para saber quem são vocês então vocês vão abrir essa página aí ela vai pedir para você autorizar os cookies E aí você não precisa se identificar não é obrigatório pode clicar no pular no Skip você Pula Sem problema nenhum tá é só vão aparecer ainda três perguntas e eu vou projetar aqui é só para eu reconhecer vocês a partir de agora eu vou perder uma parte da tela então marca por gentileza me

interrompe aí qualquer Coisa tá bom pode pode me interromper à vontade vocês estão vendo a projeção do PowerPoint já no formato apresentação ou tá Como powerpointball deixa eu tentar só compartilhar tela inteira aqui agora foi [Música] Então quem quem tiver com o celular o link do chat é o mesmo do QR Code aí eu Vou pedir para vocês por gentileza escanearem novamente É só aceitar os cookies se você não acaba que não funciona não tem não tem nada de vírus nada disso não vai te mandar e-mail nada não precisa se identificar tá e pode pode

clicar em pular a primeira pergunta que deve aparecer para vocês aí é só para eu saber qual que é o público maior aqui se tem mais cirurgiões se tem gente formado de medicina de emergência ou outras áreas como Clínica Pediatria Cardiologista só para ter uma noção se eu vou falar mais para cirurgiões ou para emergencitas ou para outras áreas aqui rasgada que você me colocou marcou creio que sejam os alunos né Foi muito divulgado em todas as ligas de cirurgias de trauma Então acho que eles estão respondendo conforme não são formados ainda mas que bacana

muita gente estou fazendo uma cirurgia defendendo É legal saber que tem gente que aí acho que eu consigo até acrescentar mais porque Muito provavelmente para vocês Talvez eu fale coisas relativamente óbvias né e agora essa proteção em relação à formação quem ainda é aluno ou tem menos de cinco anos de formado quem tem 35 e 10 10 e 20 mais de 20 são seriam alunos da onde Marco Qual que é a Quais são as ligas que tem nós temos foi divulgado em todas mas temos uma Liga de cirurgia né de Rondônia foi divulgada na liga

de trauma também de Rondônia na liga de medicina intensiva então pela às vezes pela falta de aulas que a gente tem com algum professor de fora então todas as ligas aparecem algum professor interessante Então a gente tem uns 15% aí de pessoa já formadas e alguns alunos e a última pergunta é entre os que são formados de trabalham Quem de vocês trabalham em ambiente de pronto socorro e UTI Bastante gente né dá um plantão pega um plantão de UTI né tá um terço pelo menos um pouco menos não Ótimo então então eu tô entendendo o

que eu tô falando com um público jovem interessado em trauma interessado em aprender e para um público um pouco mais experiente que trabalha no cenário de emergência acho que tá interessado em situação atualizar né então eu vou focar um pouco em conceitos e incremento com uma atualização vou focar em conceito Incremento com uma atualização porque acho que eu contei para todo mundo eu não sei quem já viu um acidente automobilístico tudo traumas são coisas que mexem muito com a gente né chamar muita atenção veja esse ciclista ele tá atravessando a faixa Provavelmente o semáforo abriu

o carro Vinha vindo tinha a visão encoberta pela van não viu que ele tava passando pela faixa e acaba fazendo uma colisão lateral com ele ejetando ele são mecanismos que chamam Muita atenção para quem vê e para quem atende né Se a gente for pegar as causas de morte no Brasil por todas as causas por todas as causas em todas as idades tirando o covid para pandemia a uns dois anos de uma mudada nisso eu tô falando hoje mesmo E antes da pandemia o trauma ocupava o terceiro lugar ele perdia em disparada para as doenças

cardiovasculares né um infarto AVC perdia para o câncer e depois já tava em terceiro lugar ali considerando todas as Idades quando a gente estratifica isso e eu tiro os menores de um ano e tiro os maiores de 59 anos ou seja eu tô falando de pessoas de um ano de idade há 59 anos de idade o trauma com uma grande vantagem já ocupa o primeiro lugar então trauma mata a gente jovem de um ano principal causa de morte de criança jovem em adulto jovem no começo do idoso então trauma doença muito prevalente e se a

gente pegar Olha isso de 10 a 30 anos de idade vocês a maioria de vocês Provavelmente que estão ouvindo aqui que são alunos jovens se houver alguma coisa que pode colocar vocês em risco não tenha dúvida é o trauma oitenta por cento das causas de morte no nosso país entre 10 e 20 anos de idade é o trauma é uma causa externa E se a gente pegar essas mortes e olhar o que está matando Qual é o mecanismo que mata 23 por cento esse daqui é dado Mundial mas o Brasil não é muito diferente disso

é acidente automobilístico é trânsito é beber e Dirigir é não usar cinto de segurança é atravessar fora da faixa é andar de bicicleta sem capacete no meio fio Então é isso aí que vai estar chegando para vocês no pronto-socorro na grande na UTI no centro cirúrgico né alguém jovem e muito provavelmente sofreu um acidente automobilístico Esse é o grande foque que a gente vai ter que ter então o objetivo da nossa conversa hoje eu quero trazer para vocês as mais atuais evidências eu não vou discutir o Atendimento ao politrar uma propriamente dito acho que isso

cabe ao tls então eu quero trazer o que tem de novo tanto conceitual quanto prático do atendimento do Power trauma eu separei em 9 itens que eu vou falar muito brevemente cada um que é o que tem de mais novo eu vou falar sobre o mnemônio que seria a estrutura de coletar história vou falar sobre os critérios de Berlim de trauma que é o que diz o que é e o que não é um politrauma Vou falar sobre a letra x que foi incorporada ao abcd hoje é x abcde e isso vigorou depois da campanha

stop the Bleach vou comentar sobre o conceito de via aérea fisiológica difícil a gente está acostumado a discutir a área anatômica difícil a via aérea fisiológica difícil vou falar sobre sequência ressuscitativa de intubação é um pouco diferente da sequência rápida de intubação sobre transfusão maciça relação de transfusão razão um para um Para um aí perfil brenólise malignaduzida pelo trauma que é uma coagulopatia muito comum no pode ter uma grave até trade da Morte que veio substituir a Tríade da Morte e vou fazer um apanhada geral depois Resumindo tudo isso então vamos lá quando a gente

atende um politrauma e vai conversar com a equipe do aph ou preso tá lá para pegar a história habitualmente a gente não colhe aquela história clássica né que dê hpma porque Isso demanda há muito tempo pode trauma é um paciente grave ele não consegue ser Informante então criou-se um mnemônico para facilitar você lembrar tá do que é importante ou não e ele é o i miste Ambu ST são mais dados clínicos e o angu são mais dados de antecedentes se você já fez o tls Você deve lembrar que no final do atendimento primário tinha um

negócio chamado de história Ampla ou ample que eram alergias antecedentes médicos prenhez tudo o que aconteceu que vai Acontecer nas próximas edições da tls como é muito importante saber passar do médico por exemplo o paciente é cardiopata tem um choque cardiogênico se ele é a City vai positivar o Fest é muito importante saber se ele é alérgico ou não eu não posso atender e depois perguntar isso o ideal é que eu pergunto antes que eu saiba antes ele alérgico vai ser um falso positivo ou não então para evitar isso o Ampla foi trazido para a

história Inicial que é o ambu Então o que que seria o início de amor o i é de identificação por exemplo esse caso aí um homem 30 anos basta generalidade o m é o mecanismo de trauma o que aconteceu uma bicicleta versus alta mais ou menos 60 quilômetros por hora descreva bem o mecanismo o i são as injúrias ou lesões Então você tenta pegar com o aph o que aconteceu com esse paciente por exemplo um trauma encefálico sem capacete lesões em tronco E membros com fratura de membros inferiores ele quebra as pernas ao cair os

sinais vitais da cena para que você possa comparar com sinais vitais da entrada por exemplo uma pressão arterial sistólica 100 por 60 frequência cardíaca 98 gás ou de 10 e aí a gente tem três letras TS Quem fez o transporte no caso aqui foi acionado Samu qual o tratamento que esse pré-hospitalar fez colocou prancha rígida colocou colares pegou um acesso venoso infundiu Quem Tem Medo de Renda por exemplo e quanto tempo demorou Quanto tempo demorou para o SAMU chegar na cena 30 minutos e quanto tempo demorou de transporte 15 minutos totalizando 45 minutos de trauma

Esse é o início que você pergunta para hospitalar e o ambu é o Então se o paciente tem alguma alergia geralmente eles não sabem informar o pré-hospitalar só se o paciente tiver uma carteirinha ou falar se ele usa alguma medicação e aqui é muito importante saber sobre Anticoagulantes ou beta bloqueadores né Principalmente os idosos pela Polly farmácia o b é de background passado médico se ele tem alguma doença ou se Hot ou com a City um cardiopata com eficiência cardíaca alguém idoso com Alzheimer então glasgor não tá baixo porque ele teve um tcl glasgo tá

baixo alguém que usa insulina ou hipoglicemiante que pode ter uma glicemia te enganar é importante saber o passado médico e o o são outros por Exemplo o paciente é Testemunha de Jeová tem que tomar cuidado como componentes morreu alguém na cena eu sei que o trauma é mais grave por aí vai essa é uma estrutura sugerida por quem trabalha com trauma para você coletar a história e não esquecer nada importante dando continuidade para o tópico 2 A gente sempre se pergunta isso é um politrauma Existe diferença entre trauma hipóli trauma a maioria das vezes a

gente usa esses termos como sinônimos né Trauma Poly trauma eu tento dizer o politraumaqueria mais grave mas tem diferença específica tá trauma o nome trauma é o nome da doença assim como eu tenho infarto assim como eu tenho pneumonia eu tenho trauma trauma o nome da doença para ser Capítulo de livro e é uma doença epidêmica acontece no mundo inteiro e ela é definida por ser uma doença secundária algum tipo de transmissão de energia energia cinética potencial Gravitacional energia elétrica química além da tolerância do organismo isso é trauma dentro de trauma Eu tenho um sub

item que é o politrauma então trauma é doença politrauma é um tipo específico de trauma E aí existe a definição de Berlim ou o Consenso de Berlim que ele vem te dizer o que que é o politrauma não é aquele paciente que tem muitos traumas é um critério específico significa o quê o paciente em termos de significado que Tem pelo menos 30% de chance de morte você não vai conseguir deduzir os 30% esperando não dá para esperar ver se morre ou não então existem critérios que vão te dizer quem é o paciente que tem 30%

pelo menos de chance de morrer que critérios são esses é o paciente que tem pelo menos duas lesões no organismo que cada uma dessas lesões pontua pelo menos três no ais é um score de trauma tá aqui o nome depois você pode dar uma pesquisada eu não vou falar agora só Para não avançar muito e que tem pelo menos um critério de gravidade entre quais Entre esses daí é um paciente idoso com mais de 70 anos ou ele tá rebaixado tem um glas do menor que 8 ou ele tá com uma pressão arterial sistólica menor

que 90 ou ele tá com bens excessos na gasometria arterial menor que menos 6 ou ele tem algum sinal de coagulopatia como rny maior que 1.4 se o paciente Preencher esses três critérios aqui um qualquer um desses aí sim eu posso dizer que é um politrauma e eu tô dizendo que então ele tem mais do que 30% de chance de morrer então só para trazer para vocês que Poly trauma tem uma definição muito específica embora a gente use no dia a dia de uma forma menos rigorosa terceiro tópico como que eu inicio o atendimento tem

alguma prioridade nova vocês devem Lembrar que no acls mudou né A letra C veio para frente da letra A ficou cab no trauma se tentou fazer algo parecido e mudou não teve uma inversão de letras mas teve um acréscimo de letra hoje a gente fala em x abcd quem trabalha no pré-hospitalar quem é militar já sabia disso o phtls o aph Né o atendimento hospitalar já discutir essa letra x que o que que é o X é a ex sanguinação é aquele sangramento de muito volume que tem preferência em relação a via Aérea né imagine

vocês o paciente está com uma receber um tiro na ilíaca ou na poplíquia ou teve uma amputação traumática do membro tá sangrando muito você não vai primeiro ver se ele respira se tem corpo sendo a boca você tem que estancar o sangramento senão ele vai morrer sanguinando o pessoal militar usa um mi-nemônico chamado March né até porque de Machado e tal em que já tinha a letra m de trânsito de sangramento maciço grande volumoso o atls vai fazer A mesma coisa quem atende trauma hoje tem que primeiro ver se não tem um sangramento ameaçador à

vida não é qualquer sangramentozinho tá é um sangramento ameaçador a vida externo interno pode ser uma lesão hepática uma lesão de horta é algo grave Esse é o trabalho que deu validade para isso depois eu mando o pdf para o Marcos Se ele puder dar uma distribuída aí eu libero para vocês aqui é foi a Paula ferrada Paula ferrada é uma cirurgia bem Bem importante internacional ela é da América Latina em que começou a ser discutir a letra C inicialmente né como hemorragia catastrófica acabou com a letra c não colou virou a letra x a

gente usa hoje a letra x mas c o x não importa muito o que você tem que saber você tem que ter uma intervenção mecânica um X mecânico fazer parar de sangrar comprimindo torniquete apertando mas existe um X fisiológico muitos pacientes hoje usam anticoagulantes Então eles estão sangrando eles estão em estado de hipocoagulabilidade tomou sua rivar oxabana tomou seu malevante etc e não adianta você só apertar não vai parar de sangrar o fígado né o paciente está grave então essa letra x ela tem um aspecto mecânico é um fisiológico o mecânico ele é muito bem

simbolizado pela campanha stop the blead é uma campanha do Colégio Americano que ela tenta orientar inclusive socorristas leigos com aplicativo de celular Propaganda na TV e ela diz coisas bem básicas né você viu sangrando com prima e a ideia é compressão mecânica mesmo inclusive com o uso de torniquete por um tempo há uns anos aí o torniquete foi meio desconsiderado porque tinha um risco de perder um membro de esquema e ter que amputar atualmente o torniquete voltou para o atls podem infiltrar o torniquete salva-vidas isso vem dos estudos da guerra do Afeganistão e do Iraque

e da Maratona de Boston nos Estados Unidos que viram que se você torniquetar num tempo curto meia hora 60 minutos você faz parar de sangrar e o paciente não morre não perde a perna essa ideia tá então essa compressão mecânica é muito importante para a gente que tá atendendo comprei ele como a compressa coloca um torniquete é fundamental que na sala de emergência que você trabalha tem o torno quente se não tiver a dica é usa o manguito de pressão né você põe o o Manguito mesmo no braço na perna e insufla a perinha até

controlar o sangramento quem viajar aí em países mais envolvidos vocês vão encontrar em aeroportos esse kit aqui do lado do Dea é uma maleta vermelha é uma maleta que tem o intuito de que o socorrista leigo quem tiver ali posta alguma intervenção e dentro dela tem torniquete gaze com pressa vocês verem é que ponto chegou o americano com medo do terrorismo dos ataques E como Eles viram e pode ter certeza americana não joga dinheiro no lixo Se eles colocaram uma maleta dessa no aeroporto é porque eles viram que vai economizar dinheiro e vai salvar a

vida tá Então vale a pena considerar isso esse é o x mecânico Como que é o x fisiológico ou farmacológico né eu vou deixar um resuminho para vocês eu não vou avançar porque se a gente vai perder muito tempo aqui mas cada medicação que o paciente usa tem um reversor nem todo hospital Tem ainda infelizmente mas se o paciente usar um antagonista de vitamina K né o marevan a varfarina o ideal é da complexo para trombinínico concentrado de complexo ele não tem tanto volume que nem o plasma e a vitamina K se você não tiver

o complexo protonbínico faz o plasma tudo bem para os inibidores direto da trombina da bigatrando por exemplo existe já um reversor que ao dar o siso mab nem todo hospital tem óxi Band Alguns hospitais privados têm é interessante se você trabalha no Hospital privado conversar na sua diretoria se tem como adquirir o prax Band é uma dose baixa ele não é tão caro e você economiza complexo para tombini porque a da biblioteca de alisado os inibidores do 10A Que varoxabana pixabana tal também é complexo protobínico ou andexanet Alfa ainda não foi liberado pela Anvisa e

tá em processo pelo FD Então ainda não tem Como E aí parindo É muito raro alguém em casa usar heparina geralmente após bariátrica alguns casos assim é protamina então vejam as três grandes drogas são reve com complexo protrondínico então é interessante conversar no seu banco de sangue se tem como deixar complexo protonbínico concentrado de complexos fatores reservado lá porque se tiver algum trauma se tiver reverter é isso posso fazer plasma pode mas plasma em grande Quantidade não funciona tão bem nos da ok né vou deixar aqui Uma colinha para vocês com dose quando eu mandar

o pdf vocês dá uma olhada e tá aqui ó dose de protamina de dados anterior da dose do cassetra do complexo protonbínico aqui é uma dose fixa de 1500 unidades do fator 9 e os estudos que validaram ele se alguém depois tiver interesse em avançar tá aqui os dois trazem do New England e Esse consenso que é muito interessante para quem é cirurgião que é o Consenso de reversão precoce de anticoagulantes em trauma da sociedade americana de trauma vale a pena dar uma lida nele fica aí a dica para vocês de 2020 super recente quarta

questão até aqui tá tudo bem Marco me dá sinalização aí tá dando para acompanhar quarto tópico que havia era fisiológica difícil né como manejar o que que é isso A gente está acostumado em trauma indiscutível aérea anatômica difícil que é difícil laringoscopia que é difícil entubar esse caso por exemplo né o Polar cervical dificulta mexer o pescoço tem sangue na boca o incisivo é proeminente a gente que trabalha em sala de emergência Vira e Mexe Pega umas viagens aéreas anatômicas difíceis e a gente tem todo aqueles protocolos mnemônicos o que se discute hoje em trauma

muito é o conceito de via aérea fisiológica Difícil isso não ainda não tá muito difundida embora não seja tão recente O que que é uma via era fisiológica difícil é aquela via aérea que em seu manejo ou seja na hora que eu faço droga na hora que eu largo endoscopia na hora que o YouTube faça a pressão positiva diminuindo pós-carga o paciente está em risco de parada cardiorrespiratória seja por hipótese seja por hipotensão imagina que o trauma tá ele tá já meio hipovolêmico tá no limite da sua reserva Fisiológica ou uma baita contusão pulmonar um

pneumotórax um hemotórax ele tem só um pulmão ventilando a hora que você faz a sequência de intubação esse paciente talvez de Saturno e pare ou se você não der uma reanimada nele antes a pressão positiva do ventilador diminui o retorno venoso ele já tem baixo fluxo ele entra com uma parada eu tenho certeza que todo mundo aqui que trabalha em UTI sala de emergência já passou por um sufoco desse você entuba 5 minutos Depois ou mesmo logo depois das drogas do paciente para e rebaixa ele de Saturno e para é muito perigoso Então existe uma

sequência chamada sequência ressuscitativa de intubação ela veio substituir a sequência rápida de intubação é meio parecido só tem uns itens diferentes e ela tem esses tópicos aqui de diferentes Tá eu vou três mil sardinha para vocês porque acho que isso é importante de forma geral o que que é recomendado que antes de entubar e fazer As drogas você faça um pouco de volume e ligue uma noradrenalina no acesso periférico isso eu tô falando para quem tá sangrando trauma grave não se deve mais utilizar o fentanil que era uma droga que fazia parte da sequência de

intubação o pior de fentanil o efeito analgésico não é tão benéfico e a hora que ele bloqueia os simpático esse paciente para usar como droga de escolha a ketamina 8midato não é para fazer proporção A dose é a metade do que a gente está acostumado não é para fazer dose fundo sedativos o paciente está com pouco volume circulante então ele distribui muito rápido poucas doses o conceito de oxigenação apneica que eu já vou explicar que é você deixar um cateter enquanto você laringoscopia Você deixa um cateter de O2 ligado nesse paciente você entubagueado por ultrassom

e o tubo já tem um bucho dentro eu acho que a semana das partes que eu Acho que eu julgo mais importante da aula porque via aérea passa por todo mundo eu vou sair tem por item desse depois é mais rápido então a sequência ressuscitativa ela é dividida em 11 PS 11 passos do que tem que fazer a bateria vai fazer você decorar um pouquinho né então o primeiro p não muda é igual da sequência rápida pré oxigenar ou desde nitrogena coloca uma máscara deixa lá 3 litros o nitrogênio vai saindo ou dois vai entrando

Essa era uma das novidades acesso periférico em um acesso você vai colocar cristaloide pouquinho 500 ml só para começar a reanimação no outro você liga na hora adrenalina diluição padrão 5 ml hora para dar uma melhorada na reserva de vasoconstrição desse paciente prepare todo o material que você precisa posicione O paciente até aqui a sequência rápida na hora diferente também aqui a outra novidade primeira novidade foi essa segunda Analisa não se Faz pré-tratamento entrar uma grave não se deve fazer mais ostentanil algumas pessoas discutem ofentanil no TSE e muito hipertenso Mas mesmo nele é questionável

o fentanil ele sai da sequência estativa porque ele aumenta a hipotensão tórax rígido não é para fazer paralisia hipnose tem uma outra novidade aqui a terceira novidade mas a dose pela pela metade é em geral a gente faz 1 ml para cada 10 kg a dose habitual a quetamina 1 ml para cada 30 Kg de ser humano se o trauma for Grave Se tiver chocado metade então se eu faço se eu fosse fazer 10 7 ML no adulto grande eu vou fazer cinco três no idoso muito magrinho traumatizado 2 ml de tommidato dá eu sei

que para muita gente sou esquisito né só dois ml agora o Diego faz homeopatia não é não é é uma dose que de fato vocês vão ver ela Ceda e ela não choca então a ideia aqui é não deixar o paciente chocar oxigenação apneica que que é isso lá Atrás a gente colocou máscara né Aproveite já põe um cateter de O2 deixa lá o cateter junto com a máscara esquisito eu sei que que você vai fazer na hora que você tirar a máscara que você laringoscopar você liga o cateter a 15 litros por minuto tem

que fazer barulho se não tiver preso o cateter até sai do nariz porque o ideal seria um cateter de Alto fluxo Mas nem todo lugar tem esse cateter de O2 vai fazer turbilhonar ar para traqueia e você Mantém uma oxigenação você ganha um minuto de oxigenação então a oxigenação apneica apneica porque o paciente não tá mais ventilando eu já fiz as drogas né É na fase pós infusão de droga que você liga o cateter você diminui de saturação se alguém que tem um pneumotórax que é de saturar em 30 segundos você ganhou mais 30 segundos

é ideal para você fazer mais tranquilo falar endoscopia o ideal é bi manual como eu não consigo fazer isso position Eu tenho que baixar traqueia então mão esquerda na língua coscópio mão direita você faz um burpe para você se posiciona A traqueia não é celique é burpe você só vai dar uma ajeitada na traqueia para você passe o tubos eram Bunge vou mostrar e use o ultrassom e tem um plano b alternativo essa sequência recitativa a recomendação é que a gente usa o boi com uma técnica chamado kiwi Porque faz uma letra q você passa

o bojo dentro do tubo E você enfia a pontinha do Bunge naquele furinho lateral do tubo chamado olho de Murphy né você entuba só destaca enfia o tubo isso diminui taxa de erro você já treina usando Bunge você evita aquele guia de metal que às vezes traqueia Essa é a técnica recomendada para entubar trauma e esse é ultrassom de uma intubação guiada Deixa eu só mostrar para vocês aqui quem não tá habituado talvez tem um Pouquinho de dúvida mas esta Bola Preta aqui no meio com essa com esse triângulo branco que A traqueia Deixa eu

só desenhar aqui em cima da figura aqui A traqueia essa bola aqui aqui a jugular tem carótida jugular quem passa a central tá acostumado aqui a carótida os vasos o esôfago é uma bolinha que tá aqui do lado bolinha virtual tá a ideia quem tá fazendo ultrassom é outra pessoa não é você né claro você tá Entubando por exemplo Deixa eu só apagar aqui só para você se localizar Então vamos lá ó vou dar play aqui no videozinho então traqueia esôfa glândulado a pessoa vai errar a intubação na hora que ela enfiar no esôfago Olha

o que acontece o tubo você vê o tubo interno esôfago aí a pessoa vai tirar o tubo e vai tentar de novo agora o tubo passa na traqueia deu para ver vou mostrar de novo tireoide no meio esôfago bem baixo Traqueia quando em tubo esôfago dilata fica grandão isso é importante porque porque você não precisa ventilar você não precisa escutar o epigástrio aos cupom a hora que você viu você já avisa intobol esôfago tira o tubo Então você acelera a nova tentativa e você evita a ventilação esofagica que aumenta o risco de branco aspiração então

é recomendado que você faça a intubação guiada é um capítulo a parte só para você saber Quiser dar uma lida em trabalho sobre isso existe um consenso de via aérea fisiológica difícil é o conceito da sociedade de via aérea fica aí a sugestão para vocês depois dar uma lida acho que é bem interessante também vale a pena para complementar metade da aula já foi letra a x a b c b né e conceitos Gerais Vamos agora para segunda metade que fala sobre sangramento e a gente conclui Tá o que que a transfusão maciça né que

é um Conceito relativamente recente e como que eu trato né como que eu classifico choque hemorrágico existem vários critérios para dizer o que que é uma transfusão maciça o que a gente mais usa a gente mais gosta é o paciente que precisa de quatro bolsas de glóbulo vermelho na sua primeira hora né então imagine precisar fazer quatro concentrado de glóbulo vermelho em uma hora é um sangramento bom né é um trauma é uma mutação traumática um grande Trauma hepático uma função esplênica algo grave o que acontece é que nem todo banco de sangue tá preparado

para te entregar quatro bolsas em uma hora você quase ilusório né então o que que a ideia é você conseguir identificar Por meios de critérios clínicos e laboratoriais antes do paciente ficar grave quem é o paciente que é candidato a transfusão maciça se você conseguir antecipar você vai ter um acordo com seu banco de Sangue e você comunica o banco de sangue que vai precisar isso chama protocolo de transfusão maciça é um dos itens e seu banco de sangue vai se preparar para entregar glóbulo vermelho plasma e plaqueta tem muita quantidade você tem que ser

organizado entre o gestor o banco de sangue cirurgião vocês vão entender porque isso antigamente usava essa tabela do atelierce para prever tanto do maciça e se falava muito no choque grau 3 e grau 4 O problema é que os trabalhos mostraram que essa tabela não tem valor esses parâmetros clínicos meu empíricos né pressão frequência de forma isolada não conseguem prever bem mortalidade Então essa tabela do atls de choque ela não é mais validada a gente não usa mais e a gente substituiu ela por outros critérios quais são tem essa listinha aí eu vou deixar depois

se tiver curiosidade de olhar tá desses todos eu separei três que são os Mais famosos o primeiro mais simples de todos é o choque index muito simples você pega a frequência cardíaca e divide pela pressão arterial sistólica uma conta muito simples Se isso der maior do que um ponto dois esse paciente é candidato a transfusão maciça é provável que ele vai precisar de muito sangue só que aqui você vai saber né seu paciente aí pertenço Vai dar vai dar alterado se o paciente é tá bloqueado vai dar alterado Então choquinho tem que ser a Primeira

que você calcula o próximo muito discutido é o abc escola ou score ABC que quando ele é maior ou igual a 2 candidato a transfusão maciça e o que que tem no ibcscore tem um choque index dentro dele pressão arterial sistólica e frequência cardíaca ou você pontua se a pressão arterial stólica for menor que 90 você pontua se a frequência cardíaca for maior igual a 120 você pontua se tiver líquido livre no peritônio feste Positivo ou cardíaco e você pontua se for um ferimento penetrante de tronco seja anterior ou posterior incluindo abdome tórax tá dois

pontos ou mais candidato a transfusão maciça prepare-se junto com seu banco de sangue porque esse paciente pode ser que precise de muito sangue e o mais validado mas muito complexo é o teste eu trouxe mais por curiosidade porque não dá tempo de calcular o teste algumas coisas são simples como gênero e Pressão Mas aqui tem hemoglobina tem o base access tem outras coisas nem todo mundo tem isso muito rápido isso aqui vale a pena para quando o pré-hospitalar consegue fazer gasometria arterial pelo estátua não é todo mundo que tem é mais acadêmico teste eu sugiro

que vocês fiquem entre com o choque ainda que se o EBC escola a gente aqui na escola na Unifesp calcula os dois o beisexer sempre quando ele é menor que menos seis ele denota gravidade igual o Lactato maior que 18 nascentes é o beisex menor que menos 6 no trauma até o mesmo contexto e todos eles vão te dizer que você é um candidato a transfusão maciça uma vez que você aprendeu a rankear quem é o candidato a gente vai agora para sexta discussão que é como que eu transfundo né já sei quem é o

grave como que eu vou infundir fluido nesse paciente Antigamente eu aprendi isso tenho certeza que o Marco e o Vinícius Aprenderam isso a gente fazia dois litrão de cristaloide né mil de um lado mil do outro abre e vai reanimando né isso a gente fazia muito porque a Pepsi fazia assim o que acontece hoje o pessoal percebeu que fazer cristaloide em excesso é deletério então a literatura hoje passa por uma fase de segurar a mão na infusão de soro né Você sabe que dá de alça causa síndrome compartimental abdominal da edema pulmonar o paciente faz

Sara inspetora Da edema craniano piora a pressão intracraniana fica mais tempo entubado a tipo de infecção n fatores deletérios né você dilui fator de coagulação você causa coagulopatia Dimensional por excesso de cristalóide pessoal da clínica da UTI sabe que o soro fisiológico que não é fisiológico né a solução Salina tem muito cloreto esse excesso de cloreto faz uma acidose porímica se eu for falar aqui de O que é literatura hoje Condena o cristalóide eu Fico uma hora falando de efeitos deletérios de fazer cristaloide nem tanto ao sol nem tanto a terra né então a mensagem

é não faça tanto faz um pouco 500 mil no máximo se você for ler o deadline Vai falar que você pode fazer três litros em 6 horas quando eu li isso eu me senti um pecador porque eu fazia três litros em meia hora quando eu atendia a trauma E aí de repente três litros foram para seis horas ou seja eu posso fazer 500 ml por hora no máximo É Muito pouco do que a gente tava acostumado mas ela fala assim ah mas eu não consigo reanimar alguém com 500 ml só é verdade então você vai

ter que fazer algo a mais além dos 500 ml tentaram fazer bolo vem start não funciona coloide não funciona o estudo Safe do meu Índio ele tem um braço que é o braço do TSE quem recebe isso ou morre mais ou não muda mortalidade isso aqui é muito caro o bolo tem um efeito vão vibrando like aumenta lesão renal Ninguém gosta muito então eu sei que eu tenho que fazer pouco cristaloide coloide eu não posso o que que me sobrou sangue sangue então hoje trauma a gente reanima com sangue e é lógico se você for

pensar uma coisa é o paciente Clínico séptico o sangue dEle tá nele ele só tá mal distribuído ele tá perdendo o volume por terceiro espaço é relativamente Lógico você reanimar sepse o cristalóide o trauma não o trauma ele tá sangrando ele tá perdendo hemácia tá Perdendoplasma tá perdendo plaqueta não adianta você por soro você tá diluindo ele o sono não carrega oxigênio carrega mas carrega muito pouco então tem que devolver sangue e Aí surge O trailer mais famoso de todos que é o próprio ar que veio tentar ver assim tudo bem eu vou dar pouco

cristalóide e se eu começar a dar sangue plasma e plaqueta meio proporcional quer diminuir mortalidade a gente fala assim caramba finalmente descobrimos como reanimar o Trauma é claro que tem que aperfeiçoar muito ainda mas é uma saída então o conceito hoje na hora de infundir cristaloide e sangue em trauma apoia-se nesses dois pilares você vai segurar a mão no cristalóide não vai dar mais dois litros e você vai dar o quê assim sangue glóbulo vermelho plasma e plaqueta precocemente você não vai esperar o HB cair para dar você não vai esperar o rni alargar para

dar você não vai esperar a plaqueta baixar de 50 mil para dar você Vai dar enquanto você reanima é você dar o anestesista dá o intensivista dá precoce precoce quer dizer antes do laboratório sair proporcional um para um para um né uma bolsa de sangue para uma bolsa de plasma para uma bolsa de plaqueta proporcional ao balanceada cada um usa nome mas não precisa ser simultâneo você não precisa ter três veias correndo sangue Plaza em plaqueta tem uma prioridade para o sangue para o glóbulo vermelho Em resumo ficaria mais ou menos assim imagine o trauma

muito grave o PH tá trazendo o SAMU o SAMU fez 500 ml de cristalóide na cena no transporte para você aí ele vai chegar na sua sala de emergência a gente vai atender quando atender eu já calculei se esforça calculei o choquinho controlei a letra x vi que é um trauma grave eu faço mais 500 só de cristaloide Já Deu 1000 aqui ó e aí eu vou pedir duas bolsas de concentrado de glóbulo Vermelho precoce eu nem sei o HB do paciente eu só sei que está sangrando muito Eu já avisei meu banco de sangue

protocolos maciça começa a preparar a bolsa de tudo começa a descongelar plasma glóbulo vermelho vai separando uma plaqueta aí o que que eu faço eu vou para o centro cirúrgico porque ela tá uma grave por exemplo com meu protocolo de transfusão maciça PTM aberto no centro cirúrgico anestesista vai continuar Fazendo ele vai fazer mais 500 de cristalóide ele também tem que segurar a mão não adianta nada você segurar a mão anestesista fazer 3 litros e o Ane você vai fazer mais dois glóbulos vermelhos você fez dois ele fez dois fizemos quatro glóbulos vermelhos Eu tô

devendo quatro plasmas e aí já tá descongelando o plasma tá chegando e o anestes agora começa a fazer o plasma paciente vai para UTI se operou o fígado por exemplo chegando na UTI tem Que continuar o protocolo o intensivista faz mais 500 repito não adianta você fazer 500 e o cara da UTI fazer 5 litros não dá não vai funcionar ele tem que também fazer o protocolo ele faz 500 aí ele vai fazer o quê mais duas bolsas de bolo vermelho você fez dois ou a necessidade fez dois ele faz dois eu já tinha feito

quatro plasmas tô devendo dois faço mais dois e agora eu faço as plaquetas então é uma sincronia E aí no final eu Fiz seis de cada um um para um para um em geral seis de cada reanimam trauma então a maioria dos protocolos transfusão maciça faz um acordo com o banco de sangue que quando você abre o protocolo o banco de sangue vai começar a preparar seis bolsas de cada ele vai fazer de duas em duas porque se você conseguir se você perceber que você abriu errado você fecha o protocolo para um desperdiçar em um

componente é derivado né a ideia não é desperdiçar Tudo mas é mais ou menos isso restrição de cristalóide vejam nesse exemplo aqui eu fiz quanto 2 litros só infusão precoce de hemocomponentes comecei precocemente com glóbulo vermelho proporcional fiz um para um para um não simultâneo eu fui fazendo ao longo da reanimação Essa é a base da reanimação volêmica do trauma atual repito não adianta só fazer é desperdício de dinheiro e tempo tem que Desde o pré-hospitalar até o intensivista todo mundo fazer o protocolo precisa de política de saúde para conversar com todo mundo tá todo

mundo falar a mesma língua sétimo conceito caminhando para o fim Existe alguma medida que o associo a tudo isso que diminui mortalidade e aqui eu chamo atenção com o nível de evidência um a porque se você for pegar evidência de tudo que eu falei até agora você tá perdendo tempo é nível 2B 2 A Não tem estudo cego mascarado não tem estudo randomizado é verdade trauma a parada cardíaca a gente trabalha com nível de evidência muito baixo mesmo mas existe uma medicação que é um a que a revisão sistemática Cometa análise o estudo é esse

depois tem que ser dar uma olhada ou trai o que lançou que é o Crash 2 que lança o que o aço tranexâmico Transamin na reanimação do trauma grave só para você entender o que acontece Quando o paciente vítima de trauma lesa ou endotélio e não adianta levar um endotélio sim é muito endotélio né trauma multa sistêmico existe uma exposição da Matriz extracelular que está embaixo dotélio o gráfico é complexo mas a ideia é simples a lesão indutel aumenta a exposição sérica de trombomodulina você tem trombozolina embaixo do endotélio então eu mostro para minhas células

da Coagulação e proteína S proteína sem proteína S aumenta a conversão de plasma enogênio e plasmina e eu começo a ter hiperfibrinólise então a lesão endotelial difusa aumenta a atividade de lease de trombo no sangue o que se você parar para pensar é paradoxal porque eu não poderia estar fazendo hiper fibrinolise eu não podia estar afinando meu sangue se eu sou trauma Eu tinha que tá fazendo coágulo Mas acontece isso no trauma grave Ainda bem que descobriram porque o trauma grave nas suas primeiras horas o Sangue ao invés de formar coágulo Lisa rompe coágulo é

muito maluco isso eu quero quadro eu não tenho coágulo Então eu preciso de alguma forma tratar a doença chamada hiper fibrinolise maligna induzida pelo trauma que é uma heliopatia que isso acontece em trauma grave nas primeiras horas do trauma depois Compensa É um efeito transitório e a droga é o ácido tranexâmico que é um antifibrinolítico se eu der o Transamin em até três horas do trauma não é para todo mundo e pelo amor de Deus é por trauma mais grave é o trauma com muitas lesões é aquele trauma do Consenso de Berlim Se eu der

em até 3 horas eu diminuo uma morte a cada 65 pacientes tratados é muito bom isso é maravilhoso um nmt de 65 Cara você não acha nem infarto peneira aspirina do Iam Funciona assim e transa a mim é muito barato custa r$ 18 o tratamento imagina o trauma grave você põe o Transamin são quatro ampolas é um drama cada [ __ ] tem 250 custa r$ 18 para trampolas deve tá até mais barato hoje em dia eu diminuo mortalidade com nível de evidência com qualidade tá então o Consenso europeu fica aqui outra sugestão de leitura

para vocês já incorporou de forma muito agressiva Transamin é para fazer Tem gente que não Concorda vai falar que aumenta o risco de AVC de trombose é verdade mas aumenta quando você faz muito tardio quando você faz com três quatro cinco horas se você fizer na primeira hora são os melhores resultados possíveis a recomendação de bullying até 3 horas mas os melhores efeitos são na primeira hora o ideal era que o sabor fizesse o pré-hospitalar Mas nem todo lugar tem ainda o Transamin nas ambulâncias Então na hora que chegar na sua sala de emergência em

um daqueles 500 ml de soro que você for fazer junto com a morfina com Tramal com antibiótico para fatura exposta bota um Transamin junto correm 10 minutos ele corre se dilui quatro ampolas e sem de soro aqui no hospital São Paulo a gente joga no soro de oitavo e penúltimo tema tá reanimei agora o que que mais mata né Nós eu tenho certeza que o que o Vinícius vai aprendermos a Tríade da Morte né Coagulopatia acidose hipotermia era o que matava o trauma a hora que os três juntos coexistem morte 100% felizmente descobriram Mais Um

item aí não tem mais como você Tríade né Aí para não falar Quatro Cavaleiros do Apocalipse que vai ficar meio piegas eles criaram o conceito do diamante da morte não sei o que é pior né os quatro Cavaleiro diamante mas a ideia é junto com a hipotermia que todo mundo conhece junto com acidose e junto com agropatia Que era Tríade da morte associou-se a hipocalcemia cálcio baixo por que isso porque o trauma como monta muito coágulo consome muito cálcio cálcio com fator de coagulação então em algumas horas de trauma Ainda mais se você reanimou que

você deu bolsa de sangue e quem trabalha em Hemocentro sabe para o sangue não coagular dentro da bolsa tem se trato na bolsa e o se trata é um quelante de cálcio Então a hora que eu em fundo uma bolsa de sangue Estocada eu tô infundido se trata no paciente então nós mesmos causamos uma hipocalcemia para evitar hipocalcemia que mata isso é importante saber aí porcalcemia mata tanto quanto a renia alargado mata tanto quanto a hipotermia tanto quanto bicarbonato baixo a recomendação hoje é o quê a cada duas ou três bolsas de sangue que você

fizer você em fundo empírico uma bola de gluconato de cálcio Quem tiver cloreto de cálcio 27% melhor mais cálcio Quem não tiver eu não tenho gluconato de cálcio 9% 10%, tá de ótimo tamanho o importante é você não esperar o cálcio cair para fazer o cálcio essa mensagem é prevenir a queda como que eu previno a queda se eu sei que o sangue que eu em fundo derruba cálcio eu dou o cálcio junto com sangue nada mais lógico então para cada duas ou três bolsas de glóbulo vermelho ou de plasma vai junto uma ampolinha de

gluconato de cálcio Por fim nono item de tudo isso que a gente falou né o que que se eu fizer mais diminui morte o tempo se eu conseguir fazer tudo isso rápido morre menos o tempo é a principal variável de morte em trauma e qual que é a minha crítica é bom que tem gente da Clínica aqui quando a gente fala em AVC todo mundo fala em janela de trombose tempo para tomo 4 horas e meia o último momento que o paciente Estava bom o neurologista ele é muito noiado com o Tempo porque tem pneurônio

se você pegar um cardiologista infarto tempo Porta agulha tempo Porta balão meta de 10 minutos para o Eletro tá laudado porque porque tem pouco é miocárdio e no trauma ninguém discute a porcaria do tempo ninguém fala é tempo Porta tomo tempo Porta centro cirúrgico tempo Porta bolsa de sangue no trauma tempo É massa né se no AVC tem pneurônio no infarto o tempo é miocárdio trauma tempemacia tempo é plasma tempo é fator de Coagulação e não tem ninguém martelando que tudo isso tem que ser muito rápido não é correndo Mas rápido porque quanto mais eu

demoro mais morre mais sangra mais esfria mais diminui coágulo então de tudo isso que eu falei a letra x a compressão enfim é rápido não dá para galinhar no bom sentido da palavra Então tem que ter muita dinâmica de time e eu peço eu clamo para vocês pelo amor de Deus comecem a falar tempo corta tomo tempo Porta bolsa de sangue comece a Exigir que as coisas sejam feitas de forma rápida em resumo vou fazer só um apanhado Geral agora para finalizar lembra da definição de politrauma consenso de Berlim pelo menos duas lesões com a

yes Mark 3 e um sinal de gravidade anamnese do trauma a gente usou ambu Na tentativa de organizar comunicação não perder tempo e não deixar escapar nada grave é óbvio que se você não quiser usar o início você não Usa mas é uma forma de você lembrar as coisas importantes eu acho muito interessante a letra x entrou na frente do ABCD e a ideia é controlar a hemorragia ameaçadora a vida na letra A não esquece da via aérea fisiológica difícil não só anatômica mas a fisiológica E para isso vale a pena ligar uma norinha no

periférico vale a pena diminuir a dose do etomidato Vale a Pena deixar um cateter de O2 oxigenando Enquanto você laringoscopia lembra da técnica de kill e do Bugio Guia por ultrassom dá uma dá uma dá uma incorporada na sequência ressuscitativa não mais sequência rápida lembra da transfusão de sangue quanto antes melhor e o ideal é que eu consiga prever isso e para tanto eu tenho critério de transfusão maciça que é obes excels muito baixa ou só que index maior que 1.2 ou Mc score maior ou igual a dois Faltou ou igual a que me Desculpem

na letra C lembra de fazer segurar a mão no cristalóide não fazer tanto para não fazer aquela hipervolemia e dá o hemoconete de forma precoce balanceada não simultânea um para um importante que todo mundo fala a mesma língua o Transamin é a droga que diminui morte um drama em 10 minutos em até três horas de trauma depois de três horas não pode mais e até trade da Morte era Tríade Virou diamante porque o cálcio né Lembrando que o cálcio vai cair Se eu conseguir dar um cálcio antes dele cair melhor ainda tempo em tudo isso

é a principal variável que diminui imortalidade se você quiser avançar um pouco de forma mais densa se você gosta do assunto o dstc é o livro melhor que o atls Na minha opinião é um manual de trauma para quem atende trauma e mata é o tratado que só discute trauma de uma forma muito profunda espero que a gente Conseguiu atingir nosso objetivo de conhecer pelo menos o que tem de atual evidência em trauma Muito obrigado obrigado Marco Obrigado Vinícius pessoal que tá em casa aí que aguentou até agora obrigado mesmo esse é meu Instagram Diego

Adão sem acento ponto EPM Me sigam lá manda mensagem manda feedback da aula façam Pergunta a gente continua conversando lá eu gosto bastante de usar o Instagram não tenho tempo muito mas quando dá eu consigo mandar umas Mensagens lá obrigado mesmo pessoal obrigado mesmo conseguiu aborda a gente estava até discutindo didática fantástica conseguiu abordar trazendo coisas novas para gente que já trabalha né na área trabalha no atendimento pode traumatizado que trabalha no atendimento diretamente de emergência e sem dúvida Tomou muito com os alunos para quem tá começando agora tem muitos colegas formando agora Inclusive é

deixa inclusive aberto para quem quiser fazer pergunta enquanto a gente faz algumas observações né Queria fazer alguns pode mandar no chat né Queria fazer algumas observações Doutor falou muito bem a questão do X né que entrou agora o americano tá crescendo muito essa ideia do torniquete do tampão todo local tem um tampão justamente porque entre 2010 e 2016 sofreram diversos Ataques terroristas diversos ataques atentados mesmo e viram que grandes pacientes grande número desses pacientes que morriam eram por traumas extremidades né até que aquele ataque em 2016 na boate LGBT que teve que morreram 53 pessoas

se eu não me engano aproximadamente 20 foram lesões em extremidades então era um volume muito alto de óbitos justamente por falta de conhecimento prioridade em outros momentos não ter mesmo que você Mostrou que todos os locais têm Panicats sem tem material para realizar tamponamento intubação também essas mudanças paciente acabar parando logo após a intubação acho que todo mundo o pessoal mais antigo já deve ter vivenciado algum médico não tão preparado para ir tomar um paciente é uma correria para realizar intubação não para oxigênio não prepara Todo o material é um cheque anatomia do paciente é

toda uma correria Para tomar um paciente depois que entuba quando consegue entubar é outra correria para animar o paciente né acaba logo em seguida Quem tomou tem que correr todo mundo atrás não tem droga aspirada não tem adrenalina naspirada não tem nada nada a saque rápido digamos assim para atender esse paciente e a hidratação também aprendi dois gelcos calibrosos com 2.000 ml tipo insaluide e vai repetindo enquanto a pressão tá baixa Enquanto vai vai fazendo vai observando outros sinais do paciente muitas inclusive numa internato o paciente chegar dos técnicos já mesmo eles funcionavam dois acessos

já votavam dois acessos correndo e a hidratação do paciente o trauma tem que ser tratado como uma doença então assim como a dose de um anti-hipertensivo do paciente é calculado para ele a dose de algum remédio algum diurético é calculado para ele a hidratação tem que ser tratada Individualmente para cada paciente então Isso mudou muito mudou muito mesmo também posso fazer um acréscimo é chegar aqui perto para ter Diego Gabriel aqui isso tudo junto trauma aqui em Porto Velho prazer prazer eu queria só fazer uma pergunta eu não sei como é que funciona a questão

do atendimento pré-hospitalar aí em São Paulo mas eu tenho eu não tenho não é uma experiência mas eu já ouvi alguns Colegas que trabalham na parte hospitalar a questão do próprio do próprio atendimento do SAMU em alguns casos de terem hemácias dentro do transporte eu não sei se você tem alguma experiência com isso mas eu vi eu vi em algum Eu vi algum colega dizer que isso aí tem reduzido muito a questão do sangue da chegada do paciente o paciente tem chegado melhor para o atendimento da parte intra hospitalar então o paciente vai chegar já

transfundido para gente Você tem alguma experiência com isso o que que você o que que você tem para dizer para nós tá Não obrigado pelos comentários aí Achei super pertinente também concordo com tudo que você falou agradecer o pessoal do chat aqui obrigado mesmo Fico lisonjeado O Vitor mandou um negócio que eu jogo RPG aí depois eu como é que funciona Gabriel aqui em São Paulo eu nunca vi tá Eu já li alguma coisa de ambulância ter Plasma em pó isso eu já vi alguns estudos é um frasco de vidro que tem um pó é

um plasma ali utilizado e na hora eles diluem chacoalham aquilo vira um plasma eles infundem Eu já vi alguns trabalhos tentando discutir qual que seria o melhor emo componente para dar primeiro se a hemácia pura se é o plasma puro ou se é o sangue total que eu acho que é o que o pessoal que tem usado e a gente tem eu acho que alguns trabalhos mais recentes que tem Apontado que o paciente tem chegado mais vivo os status plano extremamente graves exato o Vinícius tem uma colocação aqui para fazer eu acho que só para

concluir acho que se tivesse uma hierarquia do que dá precoce Eu acho que o sangue total é o primeiro é depois se você tiver tudo acho que talvez o plasma no próprio hospitalar e é massa no intra-hospitalar eu acho mais a literatura é bem conflitosa nisso né Alguns falam que o é massa é primeiro Que o plasma eu já vi e até quanto tem gente que fala que é dois duas é massas para um plasma seria um para um para dois e tem gente que fala que o último né Mas acho que isso é uma

coisa que ao longo do tempo a evidência vai mostrar quem que é melhor qual que é melhor proporção e no final acho que o Marcos falou a gente vai falar assim ó este paciente é um para um para um Aquele é dois para um para um Eu acho que vai ser individualizado Boa noite é um prazer tê-lo aqui tá nível de discussão tão profunda tão atualizada eu queria justamente destacar aqui o Gabriel chegou aqui me roubou essa essa intervenção Mas a questão da transfusão do pré hospitalar nós estamos em fase de validação e avaliação no

Brasil né é o serviço de Bragança Paulista O Samu e Bragança Paulista é um colega emergencial Lucas serpente formundo a primeira coisa emergência bagaceira do Hospital das Clínicas né e ele tem estudado tem validade implementado através do SAMU este protocolo de transfusão para hospitalar então o Vinícius o Lucas conseguiu tirar o colar do prostalar o bruxo ele tem usado lá é dois dois concentrados de hemácia né RH negativo né e a gente espera aí em breve os resultados de desfecho e de segurança que talvez agreguem né é um dado uma informação adicional neste conceito de

dinheiro que você trouxe que é Fundamental é a área Clínica né dentro do departamento de emergência ou dentro defensiva ela já se acostumou é com esta questão Cultural de que existem doenças que são tempo dependentes e a gente tem uma janela de oportunidade Então a gente tem a janela de oportunidade de infarto agudo meu cargo que são 12 horas embora quanto mais precoce mas melhor a gente tem a janela de oportunidade do AVC de quatro horas e meia a gente quer janela de oportunidade precoce E sem sombra de dúvida de que o trauma é também

uma doença tempo dependente que quanto mais porém as nossas intervenções no sentido de controlar o hemorragia sanguinante é restaurar a bulimia de forma talvez mais restritiva utilizar mais precoce é um componente utilizar anti-brinolíticos a gente sem dúvida vai ter alguns ganhos e aí dentro desse contexto Diego de otimização da hiperfibrose tratamos componente eu queria te fazer uma Pergunta que não é capciosa mas vamos fazer eu tenho tromba elastograma na sua opinião espaço do tronco elastograma no atendimento inicial do trauma eu não quero mais uma hora para falar uma máquina de trombos no Brasil vai ser

um time de Talvez de festa né e e tem que alguém entendeu o que tá acontecendo para aquela máquina funcionar né eu vou dar Duas respostas eu vou dar resposta Literatura e a minha tá Tem Aluno aí literatura compararam né você reanimar usando tag ou tem verso você reanimar como tradicional né faz empírico depois dosa um rni dose uma plaqueta você reanimando baseado em parâmetros clínicos laboratoriais não encontraram diferença né Parece que o Tag roteiro você economiza um pouco de hemocomponente né você não faria tanto mas mortalidade de fecho duro não tem na minha opinião

é uma Maria cara né é igual Vou operar por robótica né ah não altera desfecho para quem não gosta de operar sentado cara Pelo amor de Deus né pelo amor de Deus é então se eu tivesse na minha sala como sustentar o custo não tenho a gente tem no centro cirúrgico e Geralmente quem usa cardíaca o transplante né é a cardíaca o TX que usam na sala de emergência eu não tenho presta reformando agora a gente tá tentando a gente conseguiu agora o gasímetro para fazer a gasometria Arterial na sala mas não tem que levar

no laboratório tudo eu adoraria cara porque por mais que não mude conduta ah você tem o paciente na mão né Você sabe o que tá acontecendo não é que não muda quando você vai saber onde você tem que otimizar ou a coagulação do paciente eu acho que você fecharia por exemplo você tem um trauma hepático que o cara tá sabe que ele tá sangrando mas você tem como tratar uma parte do saneamento com concentrado No centro cirúrgico é você fazer Talvez um demith control mais rápido né para o seu paciente para UTI e ser acompanhado

por um médico de verdade dentro da UTI né então acho que a gente tem que pensar isso eu eu sou super a favor eu gostaria de ter eu acho que se for para tem um lugar se eu fosse escolher eu colocaria na UTI porque se for pensar a passagem na sala de emergência rápida né Eu acho que o intensivista é o cara que consegue mais aproveitar mas imagina Se você tivesse comparativo em todos a gente conseguia saber precocemente que é o paciente vai precisar de mais depois é o que você falou individualizaria eu adoraria embora

as evidências não mostraram grandes benefícios Diego uma outra questão que eu acho que queria também sua opinião você discutir muito educação médica desenvolvimento de competências profissionais Marcos falou aqui no início da nossa apresentação que Inexoravelmente a gente Sempre retoma a discussão da ultrassonografia contra o que quer na tua opinião é dentro das competências e das habilidades profissionais necessárias pro cirurgião do trauma cirurgião geral para o emergencialista de clínica médica tá ali no pronto-socorro por cardiologista pneu tá no pronto-socorro dentro dessas atualidades atualizações que você trouxe existe espaço para uma pessoa que quer ela era sua

opinião necessária Indispensável ou obrigatória não tem espaço tem um buraco imenso para preencher isso e eu vou além cara eu vou pegar o que você falou mais uma hora eu quero é do aluno o aluno tem que aprender a ser biologia com ultrassom né Eu não sou da opinião radical de que o ultrassom vai substituir o teto eu Eu respeito quem acredita eu acho que complementa eu acho que são duas informações diferentes eu eu gosto do Steto cara você é muito sincero eu acho que no fundo você controla tudo quanto mais Arsenal você tiver melhor

né Por exemplo drenar um tórax que só tem alteração de long slide e drenar um tórax que tem lands slide alterado e murmuro diminuído dá uma segurança para o médico eu sou um pouco velho né Eu aprendi a usar o esperto talvez a geração nova não queira mais de repente não ter deixado passar uma Coisa né Eu acho que o ultrassom hoje é exame físico a gente tem tá aqui na Unifesp nem mais falar em Fest protocolo e Fest porque eu acho que isso ingesta eu acho que exame físico assim como você não faz o

protocolo de ausculta você não faz o protocolo esteto Auê eu vou no externo não você é escuta do seu jeito né Você sabe que você tem que escutar tudo eu acho o cara que ultrassom tem que inicionar o corpo inteiro cara banho o Paciente no Gel e sai fazendo ultrassom de tudo porque acrescenta muito informação mas muita informação se você for olhar a literatura vamos lá não tem nenhum desfecho duro que o foco diminuiu o new englis só tem um artigo recente que quase enterrou poucos né não serve para nada e ainda transfere infecção entre

os pacientes mas eu acho que assim nem tanto ao céu nem tanto a terra eu acho que ele ajuda guiando o procedimento Não há dúvida que um acesso Guiado um grande tórax é maravilhoso eu acho que ele aumenta muito a sensibilidade de várias manobras de exame físico então pneumotórax é bom para você decidir fluidores é maravilhoso para você ver exato vou ficar falando isso facilmente localizada exatamente exato tudo tudo então eu acho que o ultrassom veio para ficar cada vez tá mais barato eu acho que ele tem que começar com a gente mesmo mostrando a

Necessidade também né exato um vez cão hoje tá 32 mil reais cara daqui a pouco tá 20 daqui a pouco tá 15 a gente fez um negócio aqui na Unifesp bem bacana cara a gente queria ver scan para todas as disciplinas e não tinha dinheiro lógico que que a gente fez a gente montou uma prova de residência que tinha o ver Scan na prova então a gente usou a verba da prova para comprar 12 aparelhos de ultrassom e aí depois você pode reverter O material a prova e item para o hospital então é cara a

gente conseguiu ver esse campo a clínica para cirurgia para medicina de emergência para UTI tudo então hoje todo mundo tem que ser uma vez cãozinho e tá usando Então eu acho que o que você falou eu acho que é obrigatório eu acho que é indispensável Eu acho que o aluno tem que ter semiologia com ultrassom para aprender a complementar uma palpação maus Capítulo logia mas Acho que vai acontecer eu acho muito interessante Diego eu tenho mais umas perguntas Eu não cheguei no horário eu tava meio atrasado mas eu peguei um pouquinho mais ou menos isso

isso então assim eu acho que o X Ele é alguma coisa que é muito simples de entender porque sempre a gente tem um cortezinho no braço e Quem geralmente faz vai lá e comprime então a compressão é um é um é um acho que é um instinto Natural do ser humano de ver alguma coisa que não que tá fora do lugar que deveria estar em comprimir Então acho que é um instinto né é um instinto doméstico é um instituto estudante de medicina que ele vai criar independente é a parte da via aérea fisiológica e fiz

né acho que é o vídeo laringoscópio auxilia bastante essa dificuldade técnica inicial de uma viagem difícil né ou não sei como é que a experiência de vocês aí na escola mas no hospital que Eu fiz cirurgia do trauma ou intensivista e o médico de emergência eles tinham um treinamento básico com brotoscópio então nas intubações mais difíceis eles conseguiam ter uma facilidade né de um uso rápido de um broncoscópio e a questão da colaboração né da sala de emergência da sala de cirurgia do banco de sangue e da unidade terapia intensiva né porque muita eu vou

falar como experiência Eu acho que o Marco pode Falar também quanto eu que o nosso serviço de urgência e emergência que ele não tem um banco de sangue adequado para o atendimento dos pacientes pode traumatizado porque nós ainda estamos na parte da papelada então a gente para pedir um sangue tem que fazer um papel para pedir para até chegar então isso é muito complicado não tem como eu chegar na cidade de emergência e falar assim olha a burocracia vem depois me deem as bolsas vamos transferir o paciente e a Papelada para depois vai falando isso

essa pergunta qual que é o nome da mãe do paciente isso entendeu então eu acho que é o sistema de trauma né ele tem desde atendimento pré até o médico Regulador do Samu e a equipe que vai receber o paciente dentro da sala de emergência tem que tem que elas têm que andar juntas né Eu acho que isso é um outro ponto a ser questionado talvez no segundo momento né e assim até mesmo no seu plantão acho Que temos vários colegas aqui que são formados então se você chegar no seu plantão o ideal é que

você instrua sua equipe é você vai chegar um polvo aqui o que cada um vai fazer Ah um vai ficar no acesso um vai ficar no sangue um vai ficar na via aérea um vai começar a fazer os pedidos dos exames que precisam ser feitos é uma pessoa tá no controle do tempo e assim o time a otimização né aí querendo ou não a revisão daquilo que foi feita extremamente importante né a Discussão da equipe Então olha não tivemos um ser expositivo nesse atendimento o que poderíamos ter feito diferente o que que ficou faltando Então

acho que esse extremamente importante essa discussão né a gente não tem muitas vezes uma equipe bem preparada eu acho que a equipe trabalha para um socorro ela tem que ter uma noção Inclusive eu acho que os colegas que trabalham na parte da Clínica muitas vezes vão receber um paciente assim né E tem Que ter uma noção do que fazer eu acho que o trauma ele é uma doença ela é uma doença clínica cirúrgica então alguém tem que estabilizar o paciente o paciente tem que ter condições de passar por um procedimento por mais rápido que ele

seja ou não e para chegar vivo né se a nossa meta é aumentar vidas né se a doença é uma doença tempo dependente tempo é vida né não é só hemácia não é só cascata de coagulação é vida e essa acho que é a parte da transfusão né do Uso cada vez mais preposi me concentrado dizendo componentes são é o que é é o que vai vir para ficar daqui a pouco a gente vai estar começando a tratar Classe 2 estritamente com sangue com cada vez menos soro e o advento ele ultrassom como o nosso

guia né guia de dispositivos guia de reposição polêmica entre outras coisas parabéns eu acho que concordo de idade Concordo eu até só complementando um Negócio não sei se vocês vivem isso a gente ainda vive aqui eu ainda tenho plantonista que assim nada contra o plástico dá só um exemplo o cara é plástico ele passa o dia inteiro lipo aspirando e de noite ele faz um bico o cara não tem noção do que é emergência mais ele acha que a emergência é um sub item da especialidade dele e que tudo bem ele aprendeu a emergência Lá

no quinto sexto ano fez não é preciso entender que eu acho que a sala de Emergência É para um especialista é alguém que vive aquilo todo dia que estuda em residência da cirurgia do trauma para você ser do corpo e cirurgiões o contrato tá lá no edital está escrito residência médica e cirurgia do trauma em hospital credenciado né que começou nacional é obrigatório você não consegue fazer inscrição da prova se você não tiver eu vou te falar eu já vi situações ridículas Eu tenho um caso recente o Indivíduo tomou um tiro um tiro na renal

direita imagina caso super grave e o ferimento levou coluna aí a gente foi uma cirurgia foi fantástico o cirurgião que tava lá né ele era vascular falei cara Rapidinho reparou tudo sabe o que ele fez chamou orthop para operar coluna ficou 10 horas na sala de cirurgia se fosse alguém com uma visão de emergentista cara provavelmente ele ia reparar o rimpacotar mandava para UTI Ortopedista de dois dias três dias sei lá vivo ainda né exato faz um curativo a vácuo rápido dá uma revisada aqui dois dias e não fecha a [ __ ] neurose banda

uma hora fechando a panela fecha subcutâneo põe dreno aí vem ortopedista aí vira o paciente decúbito ventral opera a coluna cara não tem paciente que aguenta isso né e eu queria só colocar mais um livro aí na sua conta na sua nas suas indicações aí a gente tem um livrinho pequeno do mato que é o top Night acho que é um livro legal [Risadas] [Música] [Música] você não for muito burro você vai fazer isso Três lâminas você tem que estar na barriga Diego acho que a gente abrangeu bastante todas as todas as informações aí você

já já tá quase 9:30 da noite ele queria agradecer novamente a disponibilidade né Deixando uma quinta-feira à noite para discutir com o pessoal de Rondônia né então maior prazer cara fiquei super feliz quando você fala de Rondônia quando a gente foi comunicando esse período você deu outras ideias de tema sem dúvida a gente vai te comunicar de novo chamar nós vamos chamar novamente porque é importante ter uma visão de fora né a ideia da câmara técnica é justamente implementar e a gente tentar informação trazer informações novas mas Às vezes alguém de fora falando e traz

um pouco mais de respaldo para a gente traz até um pouco mais de interesse dos colegas em relação a isso vive com colegas cirurgiões que tem um pouco na versão mas tem certa dificuldade com o ultrassom tudo isso a gente está levando aos poucos essa vivência formando os residentes com um pouco mais de contato com o ultrassom formandos residentes com outra visão também então queria mais uma vez o nome de todo mundo agradecer Ao tiver um presencial tem que trazer o Diego aí para passar uns dias em Rondônia tomar uma água do Rio de Janeiro

queria demais Agradecer o convite tá a gente é igual cara falar de trauma a gente daqui até 11 horas da noite não pode beber enquanto está falando o dia inteiro falando com vocês aqui bebendo mas queria [ __ ] agradecer demais foi um prazer é agradecer o pessoal que tá até agora aí pedir mais uma vez sigam Me sigam lá no Instagram Diego Adão sem acento.tpm dá uma força lá e tem muita oportunidades Vai ser um prazer voltar aqui e eu queria agora Vou estender o convite numa próxima aula da cirurgia Nossa aqui são muitas

feiras à noite São Quintas à noite uma cada 15 vocês estão convidados para entrar a participar discutir com a gente eu mando o link para o Marco aí quando tiver uma aula de emergência vou chamar lá no Instagram também que aí quando Tiver alguma outra informação eu repasso a informação do Dr Diego tá bom Obrigado a todos que estiveram até agora até 8:30 horário de Rondônia 9:30 horário de Brasília né chegamos a 70 participantes mais ou menos ainda estamos com 50 escutando toda a discussão isso é muito bom mesmo então fiquem atento todo mês nós

temos alguma atividade seja relacionado um pouco mais a clínica ou a parte mais Cirúrgica é uma medicina de emergência Que eu acho que é acho que para a próxima aula ela responsabilidade Vai ser nosso colega eu tô Vinícius vai coordenar em alguma coisa que ele gosta que talvez não dê para operar tá bom pessoal obrigado a todos boa noite valeu obrigado