Fisioterapia respiratória, pré e pós operatória

E aí o olá bem-vindo ao conaf maior congresso online e gratuitos de fisioterapia Eu sou Mariana Bianca fisioterapeuta formada pela Unimep 2004 especialista em Pirambu funcional pelo Hospital São Camilo em 2005 e especiarias em neurofuncional pela F1000 em 2006 desde 2010 atua como fisioterapeuta assessora técnica na empresa Politec saúde a aula que a gente vai apresentar hoje tem o tema a fisioterapia respiratória do Pré ou pós-operatório é claro nesse momento um conflito de interesse é referente aos produtos da esmalte médica uma fabricante de produtos médicos hospitalares começando então gente falando um pouquinho sobre o pré-operatório

que que a gente como fisioterapeuta precisa saber do nosso paciente a gente tem que fazer uma anamnese aprofundada pensando nos tópicos do passado o presente e do Futuro porém vendo meu paciente como um todo então preciso saber como um todo como se paciente era no passado como um todo como esse paciente está no presente e como um todo o vislumbrar aí como vai ser o futuro pós é só cirurgia ok então quando a gente fala dessa desse olhar como um todo no passado o que a gente vai precisar até de dados né A história pregressa

desse paciente e e consequentemente Então as comorbidades relacionadas também tá então a história pregressa de para saber se foi um trauma se foi se é uma cirurgia abdominal ser jovem atingir os sintomas Desde quando ele tava tendo sintoma e as comorbidades aí que são inúmeras é hipertensão questões cardiovasculares diabetes entre e os dias que a gente precisa para sabendo também é e esse paciente tem né inclusive é muito importante a gente ressaltar e comorbidades atreladas também a parte por um horário então esse paciente tem um histórico de asma se ele é tabagista que ele já

tem uma doença pulmonar obstrutiva crônica instalada antes da realmente olhar todo esse passado desse paciente como geral e especificamente quando a gente fala difícil respiratória da parte pulmonar tá o presente a gente vai olhar o diagnóstico eu coloco diagnóstico esse paciente Está apresentando agora né e linkar obviamente cole os itens que a gente já coletor dessa história pregressa certo e para o futuro O que que a gente vai pensar no prognóstico desse paciente então por exemplo um paciente que teve um infarto agudo do miocárdio vai fazer uma Renasce o tempo provavelmente vai ficar internação qual

vai ser o prazo dele vão tá atividades gradativamente quanto tempo ele vai deambular como vai ser essa fisioterapia respiratória no pós-operatório né então a gente precisa também dar um uma provisão para esse paciente de como vai ser porque muitas vezes você faz avaliação desse paciente de manhã ele operou a tarde e amanhã de manhã no seu novo plantão ele tava lá né para ir toda a história da mudou né O que era presente dele naquele dia já virou passado e você já está no futuro ali como presente tá é um pouco algum dois artigos científicos

praticamente que a gente vai tá falando tem um artigo publicado no grupo de jornal anestésico de 2017 aquele velho falar sobre as complicações pulmonares pós-operatórias então aquele é que apesar amnésia tava tudo certo ele ia fazer qualquer cirurgia o que pode acontecer com a questão pulmonar desse paciente aqui é um resumo Tá disponível no pubmed de fácil acesso tá bom É se vocês quiserem anotar o número de identificação dele aqui embaixo da tela fiquem à vontade mas eu vou passar aqui rapidamente o que que ele fala tudo isso tudo fala do que Eles estudaram né

acesse um paciente desenvolver atelectasia é maior que 75 por cento isso sendo a principal complicação pulmonar de pós-operatório tá a gente vai mostrar lá para frente o que que é uma atelectasia é relacionada a esse pós-operatório tá bom mas que com esse número então se você vale é quatro pacientes no dia anterior três tem risco de ter que ele que vai ter escrito atelectasia E ele fala também sobre a fisioterapia respiratória mas ele cita nesse caso só o pós-operatório falando sinta questão pulmonar mas também falando também sobre a importância da mobilização não é o que

a gente vai abordar só hoje né Hoje a gente vai abordar só questão pulmonar Abel mas ele fica assim ó Gente o que que ele fala um dado importantíssimo que todos os pacientes que fazem algum tipo de cirurgia podem demorar até seis semanas para retornar ao estado pulmonar que Ritinha pós-operatório pré-operatório todo paciente que fez qualquer cirurgia pode demorar então até seis semanas para voltar à normalidade do seu pulmão e a gente vai ver daqui a pouco porque Ok e outra coisa que aumenta o risco né do da congregação pulmonar são ano é né então

assim tem até tipo de cirurgia perfil sexo idade enfim a gente vai tá falando mais para frente também né mas o que que a gente traz aí de compilado desse desse e esse estudo tá vocês eu fiz mas eu tenho que trazia piora quanto maior os números de riscos esse paciente e levamos aí seis semanas para ter um paciente com pulmão de volta ao normal Ok quando a gente olha referência bibliográfica desse artigo a gente tem 150 referências é bastante coisa mais linda eram bastante coisa E aí olhando o cada uma delas me chama atenção

em especial uma tá essa referência e sinalizada e é de um artigo científico que toma ai cuff produzindo das complicações pulmonares pós-operatórias um programa multidisciplinar A gente vai Falar Nesse artigo mais para frente tá bom voltando só dando aí um Panorama sobre a questão das complicações pulmonares Por que que a gente precisa como fisioterapeuta tá preocupado com isso e e é né o potencial desses 75 por cento de acreditar zia esquema a seguir todo mundo mais de 230 milhões de operações ocorreram anualmente e aí não está falando o que mais de 75 por cento dessas

operações podem cursar com complicação pulmonar certo e que a incidência das complicações pulmonares de cirurgias maiores tá então o risco dessa complicação pulmonar né das cirurgias de grande porte mais de moradas enfim que vai vem me envolve enfim paciente pode ser empatado paciente pode ser cirurgia ortopédica de grande porte pode ser uma cirurgia abdominal de grande porte pode ser muitas cirurgias que tem um tempo né cirúrgico grande e consequentemente o sangramento grande Tá então essa publicação pulmonar valvar é um a vinte e três por cento e elas não chora aqui no slide que são várias

referências breve um estudo que comprova isso OK mas qual o impacto das complicações pulmonares né pós-cirúrgico já se sabe que aumenta a mortalidade a curto EA longo prazo para pacientes que desenvolveram as complicações por Morais a um em cada cinco pacientes então em torno de 14 a 30 porcento que tem uma complicação pulmonar pós-operatória morrerá dentro de 30 dias após a cirurgia ou em comparação a 0,2 e três por cento né sem complicações pulmonares Então você precisa anamnese você tinha dois pacientes de cirurgia de grande porte um corpo publicação pormenor e o outro não há

chance de óbito deles é percentualmente desproporcional né E altamente a iva a quem desenvolver essa complicação tá outra coisa importante também realiza a mortalidade em 90 dias ela se mostra mais significa a mente aumentada em pacientes que desenvolveram complicação pulmonar Então a gente vai outra falar aí dessa que se desses números relação linkando cirurgia de grande porte complicação pulmonar e óbito Tá além disso O que é muito impactante sair daí numa cadeia geral é o tempo de internação normalmente assim paciente complicação pulmonar ele teve o período de internação prolongada de 13 a 17 dias a

mais do que os pacientes que não desenvolveram complicações da gente tá falando aí de média de duas semanas a mais esse custo ele é um culto para o hospital um custo para o sistema se a gente vai falando no sistema do Sistema Único de Saúde e é também já estão velhos né então o que a gente puder fazer para prevenir essa essa estadia prolongada do paciente tem que fazer certo e E aí visse esse tempo para lembrado a mas também aumenta o risco de infecção né então a gente tem aí é uma coisa puxa a

outra por conta de uma complicação pulmonar o paciente fica mais Dias internados tem mais certinho mortalidade tem mais infeccioso né então a gente começa aí tem uma bola de neve que só vai crescendo tá é outro dado importante mas aquele paciente foi extubado tava bem mas sim thuban em 72 horas para cirurgia né O que se mostra é que é ocorre um aumento de morbidade e igualmente de internação se esse paciente foi intubado tá então assim o paciente a outra cirurgia sei lá mas Vasco e grande mas ele já cardíaca por exemplo E sobrou nas

primeiras primeiras 12 horas por algum motivo não alguma alteração de eletrolítica ou qualquer outra compensação hemodinâmica esse paciente é entubado dentro de 72 horas e aí você vai ter ainda mais chance maior dessa mortalidade e consequentemente é o tempo de internação maior tá o que mais a gente ainda tem de impacto né que as publicações pulmonares vão gerar um aumento de curto né então é isso que muitas vezes convênios tão preocupados e obviamente é um dado a serviço né então você aumenta o tempo de internação em 15 dias você aumenta o curso de ser paciente

dentro do hospital e você Organize tem um impacto maior na clínica desse paciente ta o porquê que eles dão de exemplo né um dos estudos da como exemplo O que é pneumonia e insuficiência respiratória no hospital terciário canadense produtor um momento de 45 porcento um custo Tomazina faça uma previsão que eu passei a gente vai fazer uma cirurgia e vai sair em uma semana e aí Pergunta alguma complicação pulmonar ele vai sair só dali mais 15 dias né então você pode até triplicar esse valor em sim ou esse como esse estudo que aumentou e 4747

por cento no curso tá em um estudo recente que avalia o gasto é o gasto atribuível as complicações pulmonares e conta um curso implementado Então de 25 uma redondada e 25 25 mil e quinhentos beres tá tô internação para cirurgia gastro intestinal então a gente tá falando aí de $25000 seria em torno de 150 mil reais tá Então imagina que o implementam e o pão caro sai uma complicação pulmonar eu acho que é a ideia é chamar a atenção para isso hein a essa lógica obrigação de monarcas a gente já sabe que morre mais gente

a gente já sabe que você paciente entubar da ruim né E a gente já sabia mais caro mas o que que vai causar essa complicação pulmonar EA uma para a gente vai ter que olhar tá todo lá primeiro. É anestesia geral Ok então todo paciente submetido à anestesia geral ele vai ter uma cascata de de ocorrências e vão favorecer a publicação pulmonar primeira delas ocorre uma alteração na função da musculatura respiratória quando a gente quando o paciente está sob anestesia geral EA que Deus tá bem para a gente tá falando sobre intraoperatório tá então paciente

sedado durante a cirurgia tá vai ocorrendo então o diafragma ele para e ele é ventilado mecanicamente e obviamente essa função da musculatura respiratória vai ficar comprometida certo Além disso o que acontece ocorre um aumento da curvatura da coluna vertebral e por conta da anestesia geral promover um relaxamento muscular generalizado a gente perde então todo o arcabouço é articular e muscular e que a gente tem da parte pulmonar então é com entre "o nosso tórax que ficava Ficaria um pouco mais desabado a hora que a gente pensa na questão óssea e cartilaginosa eles também vão sofrer

a ação da anestesia geral e vão diminuir Aí obviamente essa curvatura tá um associada tudo isso a gente ainda tem os locamento creme Aldo de as asma que significa isso que é que o diafragma ele vai no sentido do nosso Oi gente compre mais esse pulmão que já não toca um arcabouço cartilaginoso e ósseo normal como seja quando a gente tivesse acordado tá bom consequentemente a do sandália transverso do tórax então assim uma anestesia geral ela causa essa cascata de ocorrências na parte eh pulmonar e consequentemente em toda a partir depilatória certo o que que

acontece tá é só só um adendo aqui independente do paciente receber o bloqueador neuromuscular que a gente chama de Curare né quando o paciente fica totalmente paralisado ocorre uma redução da capacidade residual funcional tá de quinze a vinte por cento em comparação com pacientes que estavam acordados então aquele para a não mas meu paciente ou tomou anestesia geral e a cirurgia dele era de p a parte foi uma parecer que tomei por vídeo né porque ela parece copia ele não vai ter problema no Leonardo ele vai ter todas as alterações citadas então Relembrando anestesia geral

Altera a função da musculatura respiratória até alterar toda a questão óssea e cartilaginosa do tórax ocorre deslocamento cranial do diafragma e ocorre redução da área transversa do tórax tudo isso vai fazer uma diminuição da capacidade residual funcional está associado ao já diminuição do débito cardíaco que esse paciente está sedado é com um bloqueador neuromuscular amo ela mas está sedado e isso vai ter como consequência então uma operação ventilação-perfusão tá então toda anestesia vai gerar no nosso pulmão né no pulmão do paciente uma alteração de legislação perfusão e o quê que isso acarreta e soca e

eu entrei fantasia tá o quê que é esse estudo cita né que três quartos dos pacientes 34 tá é você tenta e cinco porcento lá né dos pacientes que receberam anestesia geral e bloqueador neuromuscular tiveram então aquele que fazia então agora a gente já sabe qual é a principal obrigação pulmonar com anestesia atrás e qual é o Real percentual E por quê que isso realmente acontece tá como eu tinha dito anteriormente aqui é uma foto que tá disponível nesse estudo ou a primeira Opa a primeira a gente tem o paciente aqui ó ainda computador sal

né então Claro qualquer cirurgia ou paciente decúbito dorsal que que aconteceu acabou a cirurgia levaram você paciente para turmo E aí como para quem não sabe enfim mas o que tem a arma e não aparece como preto tá e o que não tem ar aparece com o branco então o que a gente olha a gente olha áreas de micro atelectasias na porção posterior do tórax então todo o interior do pulmão Puppy então todo aquele pulmão que está em contato ou uma com a marca ou uma mesa cirúrgica ele vai ter risco de atrasar porque a

mas isso a gente merece paciente em decúbito ventral né de barriga para baixo essa foto aqui ó a gente olha aqui o processo espinhoso da dessa vértebra Ok então esse número de baixo ele tá indo aí quando tu ventral pode ser por exemplo uma cirurgia de coluna de abordagem posterior tá E que que acontece ele também tem áreas de atelectasia quando a gente olha então esses tracinhos brancos né esses pingadinhos brancos a gente vê a área da Tec bom então por que é importante a gente olhar esse slide e parar para pensar não importam qual

abordagem cirúrgica ações em que posição que meu paciente ficou né no intra-operatório né importa que ele vai ter três quatro você deve cinco porcento de chance de desenvolver uma teoria que trazia ok E aí o que acontece bem o que que ele fica uma ainda nesse estudo tá que as manobras inspiratórias são mais sensíveis aos efeitos dos bloqueadores neuromusculares do que as respiratórias tá esse em voluntários sadios acordadas Então o que é bom que a gente vai pensar aqui se eu precisava fazer uma manobra uns ou uma manobra esse nesse paciente eu vou preferir fazer

uma manobra in tá porque ela que vai fazer mais resultado tá significa então que após uma dose de bloqueador neuromuscular o paciente leva mais tempo para recuperar a França EA coordenação dos músculos Duque dos músculos músculos três Lembrando que nossa nossa como policial para o principal diafragma então bloqueador deram muscular acomete muito mais de a fragma e a gente vai ter que pensar numa abordagem de tratamento tá associada tudo isso E ainda tem a questão do esse paciente sente dor do tipo de abordagem cirúrgica por exemplo bastante com uma cirurgia laparoscópica aberta tem muito mais

perto do que eu passei e ficou uma mesma cirurgia o aparelho dupla para os copos né então abordagem cirúrgica também vai interferir isso né A questão ainda do uso de analgésicos em que o paciente tem dor porque ele fez uma abordagem laparoscópica aberta ele vai tomar ainda mais analgésico que vai comprometer ainda mais a função respiratória dele né e consequentemente também a resposta inflamatória cirurgia que acaba né Qualquer cirurgia um trauma e que o organismo que vai ter que se recuperar tá então o que que a gente pensa paciente recebeu bloqueada não buscar a Mas

como que eu vou saber isso você vai ter que ler ou descritivas e podendo eu perguntar para necessita que fez a cirurgia né então é importante você tá tendo como palco o relato é aquela da do intraoperatório né E a gente vai ficar também isso pó bordado você pode escolher o nível de dor você paciente usa a escola visual analógica que ele tá usando analgésico aqueles que ele está usando inflamatório o que que ele já tá usando de medicamento para saber que é uma correlação de fatores e ainda vão favorecer essa complicação pulmonar em que

você pode falar então todo causa da complicação pulmonar sabe seguir cirurgia abdominal superior à capacidade residual funcional atingir o seu valor mais baixo em torno de um a dois dias após a cirurgia antes de retornar lentamente aos valores normais lembra que a gente falou que o paciente então aí naquele no comecinho falava que demorar até seis semanas para voltar aqui ó a capacidade pulmonar completa bom então a gente tá fazendo de cirurgia pequena né vida real superior e a gente já sabe que hora que eu for avaliar esse paciente no primeiro no segundo que o

é o momento que ele vai tá aí mais enfraquecido ou com maior dificuldade é Respirar para nesse momento Ok Além disso as atelectasias observadas na Tomo tá persistem por pelo menos 24 horas na maioria dos pacientes submetidos à cirurgia de grande porte então se eu tenho um paciente cirurgia de grande porte é independente gente dele teu tomografia Não não é o batente da cirurgia para cão É verdade não tem esse esse padrão né então a gente precisa aceitar isso que você bater a gente vai ter E aí é aquele que trazia por conta da anestesia

tá pelo menos 24 horas pelo menos 24 horas então o que eu faço com esse meu paciente pode 24 horas é extremamente determinante para que eu não tenha ele voltando para um tubo e tendo maior risco de mortalidade tá outra coisa então como eu consegui eu disse que não é para não levar esse paciente para todo pós-cirúrgico mas fizeram uma revisão a já falei telectazia no pós-operatório no grupo heterogêneo de pacientes então tinham vários tipos de cirurgia não torácica sou dona de tem uma cirurgia torácica eu vou tudo isso ainda mais agravado tá em encontrou-se

achados radiológicos está em 539 pacientes de 944 ou seja meus estudos 57 por cento dos pacientes de desenvolver uma treta trazia essa incidência é Bom dia como é que trazia Ela mostrou o sinal de melhora no terceiro dia do pós-operatório Eu acho que já vai criando aqui um pensamento de tratamento de pós-operatório o que que é o sangue que fica que ele tem uma atelectasia aqui para assistir pelo menos 24 horas e 50 e 150 e sete porcento dos pacientes só vai melhorar essa tela essa ter que trazer um terceiro dia tá aqui para se

entrar vida mais abdominal alto tem o seu pior pulmão de um a dois dias só cirurgia que tem dispõe esse segundo estudo né do terceiro dia pós-operatório tem um pouco melhor tá e importantíssimo e só que é um dado que muitas vezes a gente não dá atenção tá em especial aqui no Brasil associam-se e atelectasia só é atelectasias eu era febre tá e a o que eles estão aqui E essas atelectasias que foram encontradas 57 por cento dos pacientes Não estava associado ao febre e consequentemente Isso dificulta o diagnóstico dessa complicação pulmonar sem radiografia tá

então o que a gente tem da família do paciente vai interpretar se ele pode não ter febre porque ele está medicado com ele coisas por conta da cirurgia que ele fez Tá mas eu tenho que assumir sim que esse pulmão dele estará comprometido em pós-operatório ok E além disso O quê que pode acontecer de [Aplausos] a outra complicação pulmonar uma retenção de secreção após cirurgia né então como o paciente ficou nesteziado né contudo era para que ao comprometido comprometer então o transporte mucociliar das vias aéreas e consequentemente tendo esse efeito persistindo no pós-operatório tá então

porque a gente falou eu lá os três lugares atrás a hora que eu que eu apresento a Cascata da anestesia geral eu tenho uma redução da capacidade residual funcional eu tenho uma atelectasia residual comprovarem 57 por cento dos pacientes do estudo que avaliou um paciente de cirurgia as heterogêneas tá eu tenho uma tosse e eficaz seja por dor é seja foi fraqueza muscular seja o coração e eu tenho um controle respiratório anormal eu ia para os Demorou mais tempo do que o z Então tudo isso é a situação ideal para o desenvolvimento de uma complicação

pulmonar tá então a gente passa a verificar a a olhar as complicações pulmonares pós-operatórias com outros olhos como a chance do meu passeio desenvolver é alta e eu preciso fazer alguma coisa para ele é não Zinho plantar essa complicação ou desenvolver um mínimo de efeito é que possa acontecer alguma coisa prejudicial para ser que seja aumento de vídeos de dias de internação seja o aumento de uso de antibiótico seja aumento dos dias de internação enfim tá a gente precisa olhar então quê que se passe aqui que eu vou poder fazer por esse paciente a moça

estudo também tem uma tabela só essa tabela gente de fatores de risco para complicação pulmonar Então são vários Ah está então ele fala da questão da malignidade ele faz a questão de peso ele fala a questão é bastante asmático fala sobre a questão do tipo de cirurgia e tomar vai ser cirurgia abdominal a alta vai setor Alasca dessa maneira cirurgia vai ser muscular né então todas as cirurgias e lista qual vai ser a modalidade dessa cirurgia Então qual vai ser abordagem quanto vai ser o tempo de sedação tá E ele fala também sobre a questão

de alguns testes laboratoriais e muitas vezes a gente não olha no pré-op na esse espécies para saber como é que estamos se esse paciente tem esse risco atrelada o exame Laboratorial tá bom aqui em baixo lá tem outros né fatores do paciente tem os que a gente falou mas assim que por exemplo diabetes alcoolismo é uma festa o paciente faz a cirurgia em sepse mesmo né enfim aqui a gente pode ele fatores como eu falei lá no início de risco para complicações pulmonares tá E aí o que que é físico o que que se estuda

sala da gente como fisioterapia tá no pré-operatório né ele que tomar revisão sistemática que mostrou que exercícios aeróbicos no pré-operatório a e o treinamento muscular inspiratório reduzem as publicações pulmonares consequentemente reduzir o tempo de internação tá em um paciente de cirurgia cardíaca e o binominal mas não a cirurgia de substituição articular Tá bom eu pacientes de grande porte de cardíaco abdominal que pré-operatório tem um treinamento muscular respiratório adequado e práticas ainda esses aeróbico ele vai ter então aí menos chances de complicações pulmonares e aqui muitas vezes a gente não pega esse paciente nesse pré-operatório a

ponto de fazer um treinamento muscular inspiratório que a gente precisa ter ter se essa análise tá uma outra metanalise e incluiu ensaios controlados controlados emoção de ser semelhantes como o treinamento muscular inspiratório tá reduzir quase pela metade as complicações pulmonares quando comparada com simulados né com pacientes que não realizaram o treinamento da cirurgia cardíaca e abdominal agora eu levo outra citar é a Rita que tem um prazo para fazer esse treinamento né Com quantos dias antes esse paciente interior para fazer essa cirurgia de grande porte é um paciente é enfartado né não falta do meu

caso a gente mal pega ele às vezes não preocupe né então assim pensa Ah não professora mas eu tenho um paciente que já Paula interna e agora vai fazer uma cirurgia e eu consegui fazer o treinamento do flanelin beleza tá ótimo né Segue o barco aí que você diminuiu a chance dele da complicação pulmonar pós-operatória tem uma outra revisão de 2015 tá e confira uma redução das atelectasias ele pneumonias pós-operatórias após cirurgia abdominal cirurgia cardíaca de grande porte com pacientes que fizeram então o treinamento muscular pré em comparação com os pacientes que não fizeram nenhuma

volta dizer quem são esses pacientes que realmente consegue treinar inspiratório tá é o que que ele enfatiza neste estudo que a qualidade da evidência ainda é baixa a moderada tá devido a uma evitavam Inconveniente na quadra dos estudos Então o que acontece né muitas vezes o estudo tem um viés porque eu não posso deixar deixar de atender um paciente é só porque ele vai entrar no estudo bom então importante conclusão disso tudo da questão do que assim o pré-operatório vai poder fazer são técnicas de moradas caras normalmente exige supervisão direta repetida do paciente por um

fisioterapeuta portanto Até que a evidência para o seu uso seja mais robusta elas devem ser reservadas apenas para os pacientes com risco muito alto de complicações de Moraes tá toda a explorar toda meu paciente pré-operatório eu vou ter que fazer e eu limpei nele deve treinamento muscular inspiratório a grande verdade é que deveria Mas é possível não é possível eu sou o paciente vai entra na emergência né A maioria das vezes a gente não acompanha você paciente no pré Então aí fica a dica do que a gente pode fazer no pré mas não falar então

o que a gente pode fazer no próximo já que a gente sabe que no pós-operatório é esse paciente tem esse essa complicação esses riscos complicação maior tá bom bom então aí possa vida repetiu slides não eu sei lá diz o povo operatória então é aquele paciente que eu avaliei eu não no pré-operatório e que eu vou ter que refazer anamnese dele olhando novamente o paciente como um todo tá quê que eu vou precisar olhar o passado o presente eo futuro das impaciente Ok porque a gente vai precisar saber o meu passado informações sobre o intraoperatório

então aquilo que eu falei que quanto tempo ele ficou sedado se ele recebeu recebeu bloqueador neuromuscular quanto tempo ele ficou com essa droga né os anestesistas que compraram isso que aconteceu como foi a abordagem cirúrgica né Qual foi o posicionamento que de clube do que se paciente ficou porque aí você já vai criando na sua cabeça um raciocínio é do que do pão publicado consultar com a pele o paciente certo não presente um plano de tratamento Então o que acontece Pode ser que na instituição que você trabalho vai trabalhar enfim tem um protocolo de tratamento

para pós-operatórios né E aí você vai ter se pro tô com ela Ah não esse perfil de paciente não tem protocolo então eu vou criar um plano de tratamento para esse paciente dizendo o que acontecer olhando para o que aconteceu no passado tá vendo o que eu vou fazendo presente E qual vai ser a consequência disso no futuro tá no futuro eu preciso olhar o que que eu vou fazer para esse paciente vai botar as condições ou mais claro um paciente que fez remask do meu caso a condição normal dele é um coração pela atualizado

não é mais um coração sem repasse né então a gente fica pensar bastante com cirurgia abdominal alta por exemplo é esse paciente vai ter montador para inspirar né O que que eu posso esperar para ele de condições normais lembra que lá no primeiro dos primeiros slides eu falei condições normais é Estudos comprovam que demoram até seis semanas para o pulmão voltar ao normal então é o futuro mais um zinco tô falando de se o paciente tiver algo em 5 dias eu tô falando aí que ele vai ficar mais um mês e meio na casa dele

grupo Manda ele voltar ao normal o que que eu Vou sugerir para ele certo as imagens de chega naquele naquele destaque que eu fiz né do 150 artigos eu escolhi um especificamente para trás trazendo para vocês que é o wi-fi então reduzindo as complicações pulmonares no pós-operatório com um cuidado com um programa de cuidado de uma equipe multidisciplinar Tá bom então é isso que a gente vai tá falando daqui para frente a o que que é essa história do kaikan tá é era um programa é uma equipe multidisciplinar desenvolver um programa de cuidado respiratória no

pós-operatório para reduzir as taxas de pneumonia reintubação e atelectasia em pacientes Gerais e pacientes vasculares tá então é um grupo específico de paciência tá bom o que como coração nesse projeto projeto o programa começará antes da cirurgia como educação para o paciente info o preto a formato de vídeo pelo aqui a gente já começa a ver que esse essa anamnese preocupe a gente pode acrescentar alguma coisa né bom e era escrito Então esse prometeria de incentivo 10 vezes por hora tá bom de 3 a 5 séries tá E durante as horas dirigia até a alta

desse paciente então 10 vezes por hora eu paciente dormir mais 8 horas ele tinha mais uma horinha para fazer as refeições e mais uma linha para tomar banho um raio que ele tá fazendo o uso do incentivo inspiratório tá e o que acontece esse dispositivo tava sempre ao alcance do paciente ta é ele era orientado então a técnica antes da cirurgia touching folhetim o que que é da fantasia se documentava a cada quatro horas o volume misturado nesse e ser aumento de incentivo então o que é importante a gente a gente falar além de ser

uma espirometria de incentivo ainda era volumétrica tá porque eu consigo saber se o paciente por exemplo ele na hora na hora eu sei lá três horas da tarde ele fez mas paciência eu já vi dominam alta três horas da tarde Eu Lhe esperei por exemplo 800 ml de espirometria né passou ali 3:00 3 e 5 enfermagem médico Imperador hora que ele for fazer de novo A4 e A5 ó nossa ele tava com ciúme de mim o 1100/1200 porque é o efeito do analgésico ajudando na função pulmonar dorme também precisa Observar isso tá Quê que os

pacientes faziam respirar mão também profundamente Oi Dulce é uma cada duas horas isso para evitar o acúmulo de secreção outra recomendação os pacientes ficavam sentados em cadeiras ou com a cabeça elevada a 30 graus e loguei se mobilizava três vezes ao dia tá e um fator aqui que eu acho até interessante é a questão da higiene bucal que ela era mantida com escovação de dentes e bochechas duas vezes ao dia por quê que eles trazem essa questão da higiene do local e quantas vezes você perguntou para seu paciente para escovar o dente depois da cirurgia

né enfim é ele trava e a cabeça da higiene bucal pensando no risco de pneumonia mesmo considerando a boca como a possibilidade de desenvolver uma pneumonia Tá bom então se o que era feito né que que era que qual era o passo a passo aí de cisto no primeiro inspirometria de incentivo ao volume respirar profundamente tossir aca que horas enviei oral escovar os dentes e usar enxaguatório duas vezes ao dia compreensão do paciente e do familiar aí é a grande sacada do estudo como paciente tinha que fazer o exercício uma hora por 10 horas né

Toda hora ele fazia o exercício não é por algumas repetições mas ele fazia isso 10 horas seguidas é necessário que o paciente Se comprometa com essa com essa com essa proposta de tratamento ele e a família também acompanhe isso eu familiar seja um incentivador para o paciente fazer sair da cama frequentemente pelo menos três vezes ao dia né e manter a cabeça elevada ao sentar então na cadeira muitos desses desses itens aqui a gente já vê né é por exemplo naturalmente em qualquer coisa eu saí da cama fica com a cabeça elevada essa joia protocolo

da prostituição pela prevenção de broncoaspiração mas aí eu pergunto e como que tá essa questão da parte da parte de gênero oral né Como que tá o seu paciente tem possível várias vezes para minimizar eu então erro inspirômetro de incentivo ao volume né ele não tá fazendo nada né E outra coisa ele sabe da importância disso tudo junto para que ele não viva complicação pulmonar e consequentemente não fique mais tempo no hospital e consequentemente não tenham maior índice de óbito né então aqui a gente faz uma fotografia do estudo e tensão com viável ele é

o nosso dia a dia tá bom vamo falar então um pouquinho de dados tá nesse nesse hospital aí que que resolveu o quê que me tinham tá eles tinham é o índice de pneumonia tá tô parado com a questão de outros hospitais e o que que eles perceberam que a incidência de pneumonia no pós-operatório era em torno de 2,6 casa a gente aqui ó antes do protocolo na transição do protocolo e depois esse protocolo instituído Tá bom então eles tinham aqui uma incidência grande né de pneumonia e após essa incidência então cai aí para 1,6

tá então o que que a gente veio aqui uma redução importante nessa complicação pulmonar baseado naqueles esses fatores anteriores que a gente falou tá a Mariana vai sair da pneumonia o que que eles viram eles viram também o risco do paciente e entubar tá então aqui ó antes no protocolo tá e após o protocolo então eles dizem que eles diminuíram de 2,1 por cento o afronto bastões que a gente sabe está atrelado ao débito né se ele é muito baile tem maior chance de óbito E aí diminui aqui para 1,31 então também é esses dois

slides pessoal é o que justifica a gente pensar em ter isso instituído instituir Ou pelo menos orientar o seu paciente é de todo operatório Vamos superar eu não trabalho no hospital mas ela tem do paciente de home care e ele vai fazer uma cirurgia conversa com ele sobre esse assunto fala para ele de incentivadora volume né então conclusão desse estudo do wi-fi a experimentou experimento isso a espirometria de incentivo favor mim por si só não demonstrou reduzir as complicações pulmonares após cirurgia torácica cardíaca ou abdominal porém Então não é só dá é um aparelhinho para

ele respirar fundo tá a combinação de fisioterapia mobilização e higiene bucal são mais benéficas então volto a dizer não basta você instituir-se protocolo ajustar o protocolo da instituição orientar seu paciente de home care que vai fazer a cirurgia para isso tudo ele também tem ele tem que fazer espirometria volume ele tem que tossir respirar fundo ele tem que fazer higiene oral ele tem que sair do leito e ele tem que ser a cadeira Ok então qual vai ser o nosso foco tá pensando nessa questão é nessa questão toda é que a gente falou de pré

e pós-operatório no pré-operatório eu vou ensinar o paciente e se você tiver contato com ele já vai ensinar como como ele usa né a gente vai falar um pouquinho aí mais para frente e no pós-operatório o que que eu vou querer eu vou querer uma repressão na tela que trazia Mariana meu paciente está sem febre mas a gente já sabe que aquele que trazia aparece sem febre né vai usar Nascente amadora volume que eu ensinei ele no pré-operatório eu vou pedir para ele Tô sim eu vou pedir para ele deambula e eu vou pedir para

ele fazer em geral certo e aí como que a gente vai fazer tudo isso não é eu costumo dizer que a gente tem uma maletinha de e recursos que a gente pode fazer mas a gente precisa desenvolver um raciocínio para isso então são todos os passeios que você beneficiar de todos os do mês a mesma conduta né Então como que a gente desenvolve esse raciocínio tá aqui gente é um organograma do material da Smiths Medical está disponível em inglês e no nosso site também em português Oi gente vai pensar aí numa forma preventiva ou terapêutica

para aí eu gosto de falar nessa parte preventiva porque a gente acabou de falar que os números de pneumonia de intubação Caiu né então é preventivo uso né então só pensa que o paciente tenha indicação expansão pulmonar meu paciente pós-operatório tem indicação de expansão pulmonar Poxa ele sofreu anestesia geral aí também diminuição da capacidade residual funcional ele tem setenta e cinco porcento de chance de atelectasia assim ele precisa expansão pulmonar então o que que eu vou poder usar eu vou poder usar então a espirometria de incentivo então esse raciocínio vem formalizar tudo que a gente

falou anteriormente certo mas assim que que eu vou usar o que é incentivadora respiratória ao volume né tudo que o paciente que eu vou usar aí eu costumo dizer que pra gente desenvolver seu raciocínio Clínico a gente precisa a atenção nos três tá Quê que são essas três vezes e o produto certo tá então não adianta eu ter nenhum produto às vezes eu tenho né gente sabe aquele se tem lugares que a fisioterapia respiratória faz o uso de garrafa d'água com canudo para fazer uma PEP então é o produto certo talvez naquela instituição para aquele

momento fofo mas a gente sabe que existem produtos direcionados porque eu preciso então existe o incentivador é o volume né que eu posso que foi usado no estudo que eu vou poder tá usando tá primeiro é feio então produto certo tá segundos e na hora certa Qual é a hora de colocar um incentivador é o volume para esse paciente pelo que a gente viu é no pré-operatório então se eu puder fazer com que esse paciente pelo menos nem é um folheto sobre o incentivadora volume sobre o que vai acontecer no pós-operatório sobre pesquisar isso é

hora a hora né a ouvir a gente como fisioterapeuta para atender esse paciente no pós-operatório passa só uma vez no leito por dia ou passa duas que tiver no máximo três quantas Então esse paciente só tem um acompanhamento nosso que seja uma uma vez por dia por 15 minutos a gente já sabe isso já provou que isso não é suficiente para não evitar complicação pulmonar certo e entre o fisioterapeuta ficar com o paciente acompanhando-o incentivadora volume deambular com ele de segurança você vai dar um buraco ali de segurança e a parte respiratória você pede para

familiar ajudar né então vamos lá voltar do produto certo na hora certa então quando eu indico esse recurso paciente e consequentemente para o paciente certo né então eu preciso ter isso na minha cabeça para todos os meus pacientes independente complicação pulmonar pós-operatória independente da hipótese diagnóstica mas eu eu botei esse raciocínio Ok então lembre-se 36 e o produto certo na hora certa e para o paciente certo tabela agora vou falar um pouquinho olha aqui entra o conflito de interesse declarado com a Smiths Medical ela é fabricante do de um incentivador respiratório volume que se chama

conte tá e com outro post funciona a gente tem ele disponível no Brasil é um 4000ml ou 2500ml ele é um incentivador respiratório ao volume e vai combinar então uma expiração lenta profunda e prolongada junto ao estímulo visual tá então o que acontece a hora que esse paciente inspira tanto profundo e prolongado esse finalizador sobe e ele deve para saber se o paciente está fazendo exercícios corretamente tem que ficar na Karina Florindo e conforme esse Sobe aqui do e ele vai aumentando e mostrando o volume que ele tá fazendo Tô lendo aqui um dos Tópicos

falar daqui se acompanhava Qual é o volume que o paciente estava fazendo porque se eu pegar esse paciente no preocupe ele vai ter uns volume normal vamos supor que seja aqui de 3.000 bebê na hora do sexo e da idade do paciente sexo idade e altura do paciente Vamos acabar com esse paciente tem o objetivo de 3 mil e aí no primeiro pelo que você foi dele ele tá com mil porque ele tá com dor porque eu tenho que passar inflamatório da cirurgia porque ele tá desconfortável porque ele tem uma área já tenho que fazia

tô imagina um tomam que deveria receber 3.000 ml vai estar recebendo mil né então que a gente vai querer fazer promover aí um objetivo é expansão pulmonar tá bom como eu falei que varia da idade altura e Sexo não próprio produto vai uma tabelinha acima bonitinha para gente O paciente então que eu preciso saber qual é o sexo dele qual a altura dele em centímetros e qual a idade dele e aqui é passando aqui linda e coluna eu vou ter um preditivo desse paciente Então na hora que eu pego esse paciente no preocupe eu sei

que ele deve conseguir por exemplo fazer dois e 700 ou 3 mil eu acabei de falar 136 aqui ó 3050 que o paciente de 40 anos sexo masculino ou 83 de altura ele tem que fazer 3050 até o que ele tá fazendo três mil e não tenho aí né pós-operatório imediato o primeiro e até segundo pior que a gente viu que demora aí mais tempo os músculos inspiratórios ele vai tá fazendo 3050 ele tá fazendo 1200 ele tá fazendo mil vai depender esse paciente morreu se ele tiver falar mesmo que esteja fazendo 12/200 já é

abaixo do preditivo eu preciso incentivar eu a chegar nesse número tá ah não mas é e agora a gente tem também a cadelinha da mulher lembra que lá na 40 anos né paciente de 18 73 Olha a diferença aqui da questão morfológica dos pacientes só vai ter 3050 uma mulher com outras 1.083 então aqui eu tenho uma base e eu consigo mostrar para o paciente Qual é o preditivo dele ver não preocupe planta ele conseguiu fazer e no teu Zap acompanhar esse volume e incentivá-lo cada vez mais a chegar o volume pulmonar adequado tá e

quando que eu vou usar Então esse conte dois acabei de falar desse tem motor op que eu consegui orientar esse paciente a Mariana Eu trabalho numa clínica de que faz gastroplastia e os pacientes para foi lá com o médico o pavão ou trico a psicóloga e passa comigo também porque não adiantava aí no pré-operatório o bolso liquidificador a volume lembrando quê Porque vai me que a gente consegue mensurar tá a gente tem todos que também então uso e vou usar também no pós-operatório aí dançando nessa questão toda que eu trouxe do artigo lycans Tá bom

a gente consegue fazer aqui para ele vai ter a pena que trazia tá a gente falou da questão da complicação pulmonar e tudo mais mas eu gostei desenvolver atelectasia por exemplo com febre né ou não ela precisa aumentar a capacidade residual funcional pulmonar tá bom Nossa o que que é isso quando a gente fala de capacidades pulmonares é simples soma de volume então é o volume expiratório de reserva mais o volume residual Eu Preciso aumentar esses volumes para ter aumento da capacidade residual funcional tá como que eu faço isso através da ventilação colateral tá então

a ventilação e ela vai auxiliar na expansão dos alvéolos e consequentemente expansão pulmonar aumentando a capacidade residual funcional Nossa não tô entendendo nada do que ela tá falando vamos ver tá a ventilação colateral quando a gente olha né então a gente tá falando o que tá acontecendo lá dentro dos alvéolos tá essa motivação colateral não pode acontecer mas se bebe outra o que a gente enxerga né é pequenininho mas a função dela é enorme né então tem que faz sentir ação colateral quem que permite a ventilação colateral alveolar e vai permitir o aumento da minha

capacidade residual funcional e vai dormir também a impressão de atelectasia a gente falando um pouquinho de fisiologia estamos para os de colo tá os canais de Lambert e os canais de marketing veja que eles têm o que tamanho diferentes Então eu preciso saber disso para o Oi tá bem meu paciente para que todos eles se abram uma hora que eu tô fazendo tá bom a oscilação colateral vai preferir então atelectasia em duplas em tumores ou em aspiração de corpo estranho e lembrando que ela surge a partir dos 5 anos de idade Lembrando que todos os

estudos foram tem que ter paciência adulto tá e aqui está então a fotinho da ventilação colateral então se eu tenho alguma obstrução e só que pode ser por secreção pode também mas pode ser aquelas micro ter ectasias que a gente viu na tomografia tá um ar não vem daqui é porque eu faço você não abrir como eu faço para reverter isso eu preciso que os canais de Marte em que são maiores os canais de Lambert que são os intermediários e os poros de kohn permitam porque o Whats venha da ventilação colateral Então eu tenho um

órgão aberto e vai ver e agora fechado e consequentemente eu consigo abrir essa área aqui colocada certo aqui vamos botar um vídeo mostrando um pouquinho sobre a questão de pressão positiva expiratória para a gente não deixa eu te falar da questão inspiratória né a gente vai falar agora da pressão positiva expiratória porque a hora que eu coloco uma pressão positiva aqui essa alvéolos estande e eu consigo liberar histórias nesses canais os canais e o porão para permitir que se vai pro lado tá é uma congelador a volume não faz isso eu vou precisar de pressão

positiva para isso tá bom então aqui é o vídeo que vai mostrar sobre a pressão positiva bom Então nesse vídeo quanto que tu vai demonstrar o paciente sendo ventilado com e sem pressão positiva expiratória e quando eu ensino esse passei eu fui tomando estante e colapso estande e com lápis essa e quando eu coloco uma valvula de pe pe esse esse pulmão estante e mantém esposo e não tem e mantém por conta da ventilação colateral e por conta da pressão positiva que eu tô colocando nesse nesse passam a hora que eu desconecto o que acontece

e ele coloca o seu totalmente tá é claro que é ele vai demonstrar novamente vamos lá ó vê se olhando assim válvula expande colar pinça me deixando com válvula Pipe expande mantém estande e manter e a hora que ele diz correta colar pisca totalmente o Claro aqui esse Nunca queira fazer um frango sem o arcabouço ósseo cartilaginoso muscular que eu não estou Tá mas é importante você saber que um paciente entubado tem a hora que a gente diz preferir Isa ele tem colapso pulmonar tá bom Aqui pessoal é um um outro túbulo tá que Ele

demonstrou o que que acontece com as pressões conforme eu vou aumentando essa pressão tô conforme eu for aumentando a pressão positiva expiratória o que acontece amor e o que acontece com a a capacidade inspiratória então precisaram é uma surda que eles pegaram em Ah tá infundir o ácido oleico no pulmão para que fosse mais fácil visualizar a tomografia então eles colocaram e começaram a ventilar 10 centímetros de água e um centímetros de água 30 centímetros de água foram segundo tá até ele chegou um ponto lembra que eu falei lá no início todo o ar no

pulmão é preto Aonde eu consigo ventilar todo esse pulmão e depois o que que ele faz ele começa a diminuir essa capacidade pulmonar até o ponto que ele chega uma pressão baixa porque quanto maior a pressões positivas respiratórias mas eu abro o espécies alvéolos e a gente chama isso de barotrauma ele vai espaço risco de barotrauma então tem o seguinte a esse paciente um paciente dar para o paciente uma pressão positiva expiratória se ele tiver o que é isto Badoo não valor que seja adequado para que ele não tenha todo pulmão expandido então que precisam

que eu não preciso de Pepe salvas para manter um pulmão é totalmente expandido eu não descobriram que com 20 cm de água é aonde você consegue manter olha aqui ó os três pulmões venceu abre tá então isso aqui a gente traz para parte humana antigamente para saber que eu pro expandir a reverter a tem que fazer os meus pacientes eu preciso de pressões até 20 centímetros de água tá bom E por quê que isso tudo né é que que essa Por que que essa guri que acontece essa expansão né a gente falou que vai tirar

seu colateral a gente viu no vídeo ventilando tá porque que a pressão positiva também abre os alvéolos pela ventilação colateral a gente fica mais de teoria da ketchup quando você vir eu quero tipo de cabeça para baixo e ele não cai nada e bate em cima porque o ar entra atrás do ketchup ketchup cai né então isso aqui é a gente consegue fazer para questão é de secreção em uma hora que o ar entra atrás da onde tá fechado eu consigo expulsar isso daqui tá então Relembrando a gente consegue melhorar essas a ventilação colateral manter-se

por uma armado com Pepe como a gente viu pressão positiva expiratória como a gente viu no vídeo Tá bom o que que é a Smith ainda tem que dispositivos para terapia Pepe a gente tem três positivos tá só pra vocês saberem ou a capela é uma o PEP que a gente chama é uma PEP oscilatória então ele faz pressão positiva e ele também oscila esse ar expirado melhorando a superação o therapep é uma terapia de meses pelos orifícios aqui nessa parte tinha azul o seguro É difícil para o meu paciente e ele vai fazer uma

pressão positiva aí até ouvindo centímetros de água tá e não esse papo e ele só pode ser usado então em na parte hospitalar eu preciso de um aporte de gastar pois vai oxigênio seja ele ar comprimido eu consigo assemelha confeccionado para que ele acelera fluxo precisa o paciente e ora paciente exala eu mandei Então essa pressão positiva expiratória no pulmão do paciente Diferentemente do vídeo que é uma válvula de Pepe de mola aqui a gente não tem mola tá então trabalho respiratório do paciente a ser muito melhor tá na hora só finalizando eu agradeço a

oportunidade né interesse de vocês nessa tira essa aula é esse produto que a gente se tô tá disponível no site do site chamado terapia respiratória nós também estamos no Facebook e no Instagram é que o meu contato aqui de e-mail para qualquer dúvida que vocês tenham e e muito obrigada