Febre de Origem Indeterminada - Caso Clínico: Episódio 23

[Música] lá o 22min do novo episódio de tarde clinica gem aí sim um podcast aí pra internos residentes médicos formados e querem se atualizar qualquer um que quiser a gente já teve veterinário que houve já dói é pessoas que nem são da área da médica que o homem então tamanho então aqui quem fala é o frederico amorim aqui é o pedro magno eu sou o joão mendes o rafael coelho só para lembrar que a gente está no instagram também é só discute a gente não há roupa de clinicar a gente tem por si quase diários

sobre notícias da clinicamente por último eu quero lembrar a vocês que tudo que a gente discute aqui é pra educação médica então nada disso ele realmente é para ser usado como conselho médico se tiver alguma dúvida médica e procure o seu médico e foi presa foi bem né então como eu estou começando o episódio que é um caso clínico que eu vou narrar este é o vigésimo terceiro episódio nosso primeiro caso do ano e isso eu do novo ano um formato mais divertido que tem é de casa com boa e aí só você sabe a

nossa final é pronta então o que o pessoal sabe o que vocês vão saber pelo título do episódio mas o resto eles não sabem nada e aí ficaram me enchendo o saco mas no final é importante explicar porque a gente tem muito 20 novo é que a gente comece por esse episódio é importante explicar esse formato a gente sabe antecipadamente que é uma febre de origem determinada ea gente vai estudando porque o que a gente mais quer passar num episódio de caso clínico é a abordagem a jornada até o diagnóstico deve nós que é legal

é importante mas não é o principal do episódio é mais sim é montar um raciocínio para quando você vê um outro paciente com a mesma síndrome com a mesma situação com ele que você já tem um caminho para percorrer na cabeça bom jogo boa e aí vamos começar pelos alves mandar um salve para carol resende chegou acompanhando a gente no instagram mandando mensagem um abraço e eu queria mandar um salve para cristiane rota ela mandou uma mensagem pra gente que quando ela ouviu o filho adolescente dela houve junto e cut também então o senhor salvador

ainda não sei é se é bom ou ruim né vai mas não é isso mexe meus pêsames então o pessoal vão começar agora manda brasa aí então o pessoal como é que vai funcionar esse episódio vão ser três etapas então a primeira etapa é uma paciente que já vem com o exame físico e exames laboratoriais na segunda etapa ela chega no nosso serviço a gente faz os nossos pedidos de exames laboratoriais certo e aí por último resultado desses exames de diagnóstico ea gente incentiva a vocês a nessas pausas que o fred fazer também passar o

episódio v o que você procuraria no exame físico na milésima o qual exame que você pediria para tentar chegar a um diagnóstico com do ambiente faz o raciocínio clínico junto com a gente boa então vamos lá pessoal bom revê lá então o caso de hoje é uma paciente de 22 anos então do sexo feminino ela é solteira e ela só estudante então qualquer história dela é a queixa principal é uma febre há 45 dias o que aconteceu há 45 dias ela começou um quadro de mal-estar sudorese e calafrios ela não percebeu se tinha predominância de

algum horário do dia mas ela seria temperatura algumas vezes nesse quadro dando em 37 7 38 e três no período ela apresenta uma perda não intencional de sete quilos e é uma paciente magra a gente não sabe exatamente quanto ela pesa mas a gente estima entre 50 e 60 quilos então pouco mais de 10% do peso nesse período tá não teve então ela não teve mialgia associado e aí começa aqueles megas na então não teve coriza não teve tosse não teve ainda fazia dor para urinar em cômodo para urinar falta de ar diarréia náusea vômito

ou constipação parece que não tinha nada mais certo nesse período ela foi avaliada diversas vezes em pronto socorro e chegou a tomar alguns antibióticos chegou a tomar corticóide algumas vezes mas ela falou que quando o socor teve uma melhora parcial sic com ela que disse os antibióticos a princípio não não não apresentou melhora ela não lembra o nome desses antibióticos ok isso foi internada fred isso não foi internada aí há três meses ela apresentou um quadro de olho vermelho esse olho vermelho a gente não sabe detalhes ela foi avaliada pelo hospital ou não porque isso

tudo é uma história que você está recebendo de um outro serviço tá do iel olho você ainda não sabe tá bom pense que você é um cara da enfermaria e aí então você está recebendo pacientes transferidos de outro serviço então você tem essa história de que você vai ter a oportunidade de fazer essa pergunta é um resumo que chegou pra mim é exato o olho vermelho foi antes então da fé três meses a três meses a fé faz 45 dias então ela procurou outro serviço e silenciou de serviço ela fez uma investigação inicial certo nessa

investigação inicial então o exame de sangue ela hemograma vez sem nenhuma alteração tão hb normal é o normal sem nenhuma alteração do diferencial plaquetas normais a creatina dela era de 0 34 sem nenhuma alteração da uréia ou é de 14 o pcr ilegais eram aumentados pc é de 94 vhs de 64 e attima albumina de 2.8 nessa avaliação inicial ela tinha um aumento de transaminases com st de 98 lt de 138 um aumento leve da sttrans a minas a gama gt de 268 m f é de 113 combina normal nessa avaliação foi feito e não

que não tinha proteína fúria tinha uma lei constitui a leve 15.400 foram feitos sorologia negativa por parte b e c hiv sífilis citomegalovírus cmv foram feitas diversas hemocultura todas negativas e ela tem um fator reumatóide não reagente foi solicitado você não sabe por que raio x de tórax ela a princípio não tinha alteração e aí esse paciente depois que foi avaliado inicialmente no serviço foi bom foi aventada a hipótese de que esse paciente possui alguma doença equipe saiba de algum exame pouquinho mais acurado e serviço licitou transferência para o seu serviço não se imagina que

você tá no um chefe da enfermaria chega esse paciente vai ser transferido pra você e você tem que falar para sua equipe é o que ela esperaria desse paciente talvez o que é avaliado e se consciente o centro e aí pessoal assim o acho que o primeiro momento ainda mais no caso de foi em todos os casos né eu vou tentar representar o problema eles já pegaram fred me falou as informações que eu achei mais importante tentar enquadrar e você me falam se vocês acham que tem uma informação importante que eu deixei de fora ele

lembra que esse conceito a gente falou do episódio 4 é conceito de representação do problema é boa então a paciente feminina de 22 anos de idade que tá com uma febre há 45 dias associada mal-estar sudorese calafrio há também tem associada uma perda de peso que a princípio é significativo e não intencional intenção nesse período de 45 dias ela fez alguns lanches biótica não sabe o nome fez uso de corticóide que talvez tenha melhorado durante o corte comando da itália é de interrogatório complementar só tem o olho vermelho que tinha três meses atrás ela já

vem com os exames de sangue que mostra está inflamada com vhs pcr alto uma bobina baixa de 2.8 hemocultura negativas fator reumatóide negativo e 1 tegião tgp um pouquinho aumentado isso certos em exames de imagem não só uma radiografia na estava normal a princípio né é terão então é parece que a gente está diante de um caso de uma febre que a gente não sabe o que está causando então a gente dá o nome de febre de origem determinada o foi é uma doença febril que já foi feito algum procedimento investigativo e não foi encontrado

mesmo assim a causa e é é aquela doença um pouco do clinicão né assim ouvir vocês falarem isso outro dia e sempre foi um dos grandes desafios para o cara que gosta da clínica é antigamente existiam sessões né pra discutir foi atrás de foi e aí é alguns estudiosos tentaram fazer algumas definições mais características né essas definições são para também tentar grupa é e não ficar tão heterogéneo o estudo mas uma definição arbitrária é a primeira definição é de 1961 é bem clássica ou de uma nova prova de 100 casos do peter dof bisson e

eles colocaram foi como uma febre acima de 38 ponto 3 graus sendo menos três semanas com diagnóstico certo após uma semana de investigação no hospital e aí a será que seu paciente ela teve chegou até 38.3 nessa tiver só 38 será que entraria nessa definição as definições americanas usam muito a temperatura oral né não quer mais alta porque é mais larga que a gente usa eleitoral existe e eu acho que pra gente a gente pode chamar de 37.8 e por um estudo também eles precisam assim das vezes dá um desconto mais alto para garantir que

a febre mesmo né mas na vida real você pode ser um pouco mais maleável né e até a década de 60 é já era discutido foi mas não tinha uma definição assim né é uma grande sacada do play off do bicho não foi dar uma definição redonda acho que isso é importante porque o pessoal já discute antes inclusive tem um trabalho de fred fez através do trabalho de 1907 viu fred é verdade 100 anos do cara que fundou as seleções anátomo clínicas doni do massachusetts general rosas meio ele saiu ninguém já tá todo mundo que

tinha febre com mais duas semanas e para ver o que essa galera tinha e ele encontrou muita salmonelose nessa época se feliz de vê los e aí o príncipe 39 com um bis on arredondaram isso não será a grande sacada é dizer que isso é assim não entendeu que uma febre que passa de tanto tempo que já investiguei é uma síndrome então porque eu dizer eu pegar a identificar uma foi aí eu consigo montar uma abordagem mais ou menos que sistemática e toda vez que eu me vejo diante disso porque se eu não consegui identificar

esse problema eu fico atirando feito loucos e entendeu isso o pessoal falando as pessoas que conseguem melhor resolver problema são as pessoas que definem a alma direito então acho que o que ocupe o dof muito acrescentou junto com o bispo foi isso e dizer arredondar esse conceito do que é uma foi eu acho legal que naquela época né eles tinham eles usavam o mecanismo de feedback então assim você reavaliar o seu caso pela necrópsia muito né com que os pacientes morriam muito então é roger por exemplo o paciente morreu ele ele fazia muito isso e

é pra autópsia e aprendia com ao top boxes ao time a gente tem uma oportunidade muito boa que além da autópsia que vários serviços do brasil é utilizam bastante né a menos do que a gente gostaria as vezes que eu fui numa reunião dessas nunca me arrependi sempre tocar é muito massa e hoje em dia a gente tem um prontuário eletrônico a gente tem de estar a olhar aquele paciente a gente viu nas semanas anteriores ver o que deu que se não a gente não aprende a gente tem que olhar o que deus funcionou usando

que pediu o que você preferível pra ter esse feedback que é uma das características mais importantes você a apurar os seus conhecimentos clínico é porque aí vem aquele médico fala assim ó eu fiz sempre deu certo você nunca viu depois de dias semanas que realmente deu certo né é exatamente aí não adianta ver das casas e não refletia então a prática reflexiva que molda o grande médica esse trabalho football foi legal porque ele caiu falou sem casca o estudo inter é em função a 30 páginas não tem enorme neste caso aqui era um cara de

tantos anos que fez disse esse aqui é muito massa só que você vê que têm doenças que dada a época do playoff que hoje não ia virar foi né então foi uma coisa muito evolutiva tem tendência pensando nessa evolução esse quadro que o rafael apontou de 1960 que foi uma febre que está durando mais três semanas já foi investigado por uma semana dentro do hospital e evoluiu também a década de 90 eles vivem se refizeram os critérios diagnósticos e foi tal que permanece com febre que dura três semanas e que agora ele permanece mesmo depois

de três dias dentro do hospital ou três visitas ambulatorial mais isso no conceito de que foi também pode ser investigado no momeno num contexto ambulatorial e talvez até porque na época fosse difícil pedir alguns exames e eu fosse um paciente internado com certeza que agora bilateralmente consegue melhor lá e amoral da história dessas definições é que o pessoal chama foi o que não foi o caso acabou de internar não tem como dizer que foi entendeu você precisa de uma leva inicial de usd mas pelo menos para poder dizer que é uma foto entendeu e acho

que é esse é o conselho é sacada joão e assim esses anos quais exames pra você definir se foi ou não não tem consenso nem o paciente está bem investigado ou não não existe consenso diz e o pai porque estão fazendo essa definição para a questão falando só de nomes mas é porque você definindo bem foi eu posso usar isso na minha prática e consultar literatura de foi para aplicar no paciente entendeu é o que o pessoal do presidente fala é que você precisa ter uma história bem acolhida fazer um exame físico bem feito e

os exames que o autor do artigo do prof date fita como essenciais para se ele considerar como foi o hemograma culturas bioquímico em função hepática marcadores lesão e sorologia de hepatite se tiver alteração nesses anos uma análise de urina e urocultura radiografia do tórax existe uma coisa nesse artigo a década de 90 que ele dividiu a foto em quatro tipos legal ele pensa assim não foi fácil é uma síndrome que ele pega um monte de doença coloca no mesmo balaio fala que foi né mas ele tentou não vamos tentar entender mais ou menos que existem

quatro perfis de pacientes lo tem o perfil que é o geral usam um certo van tem o perfil que o paciente que tem fé e hiv tá certo que na época do play off nem tinha hiv boca e tem a foi do paciente com neutro pânico certo história é outra história e tem a foto do paciente hospitalizado talvez o que a gente mais vê hoje em dia né e se diz aquele paciente que desenvolveu começou a desenvolver febre estando hospitalizadas e industrializado onde quem é aquele cara tá na uti tem invadido né como aquelas séries

star ele está onde veio a idéia de que cada uma dessas categorias levam tecnologia diferente né e uma lista diferente um molde cast diferença o robô a puxando isso que vocês falaram em ti que o cada vez mais comum o paciente uti fazendo febre febre febre leve um artigo de opinião sobre isso de um cara é de nova york chama hell the hobbit ele fala sobre as definições clássicas do mínimo disse aí né é muito bom né ele chama assim febre de origem determinada ou febre de origem de mais muita gente me traz muitas origem

do menor jeans ele ele fala que cada vez na prática dele ele vê mais pacientes em uti que já usaram antibiótico e já foram derrubados já tiveram acesso terá acesso bota acesso fica no antibiótico ou seja sacral aulas agradável então assim na cabeça dele é faz um processo como se fosse informado o horário é talvez sim várias causas para é esse paciente está tendo febre essa paciente a princípio não tem hiv porque já foi pedido não tá neutropenia porque o hemograma estava normal e não estava hospitalizado quando começou a febre então a princípio a gente

vai falar foi clássica depois de gravar um episódio sobre outras o brasil transforme aí foi cabe muito episódio aí das clássicas acho que assim como como eu falei é muitas causas é o joão até comentou o episódio começar aqui é tudo as apresentações atípicas das doenças típicas pega uma doença que nunca já ouviu falar várias vezes aqui cai foi eu vi até lista de hiper trigliceris de mia causando foi bizarro top mas assim é essa dúvida e viu e todo o caso já foi o que lá se é que eles vêm com as pistas em

é com as cascas de banana e se você tem que escolher o que você vai se apegar porque o que os estudos mostram inclusive tem uma médica da holanda que publica muito a declined já bastante claro que e ela pesquisa muitas dicas da história e tudo mais não identificada foi vem com uma média de umas 15 dicas tá e dessas 15 dicas 80% e leva na direção errada então assim a escolher a dica certa é difícil né a maior parte dos estudos vêm da holanda mesmo fizemos coxa né e e quase todos é desde 1960

até hoje a gente consegue eu acho que divide em três grandes blocos que seriam as infecções e doenças neoplásicas e as doenças autoimunes reumatológicas é como você quiser chamar tem gente que chama de multissistêmica amauri dos inflamatórias não infecciosas né e ainda tenha miscelânea pedrão que seria um quarto isso um das causas neoplásica sas principais vão ser em forma da alta e carcinoma de células renais legal certo leve alguma em alguns locais colocam também as doenças melo proliferativa como causa de febre vermelha é pedrão gente falou sobre essas causas de câncer que dão é febre

no episódio 17 do marco feliciano e e o carro da magistrada renais que hoje dificilmente virá foi por conta da tomé exata antigamente não tinha tão virava foi no no trabalho do pt dof tem um melanoma lavável acho que vale a pena marcar meu nome aqui às vezes passa batido no macral então tem que examinar sola do pé e teve uma vergonha isso das doenças infecciosas a tuberculose ganha bastante né e aí nesse caso pra ser uma tuberculose que não é feito diagnóstico rápido é a principal representante da ctb milhar e isso brucelose também ganha

espaço abscessos também podem ganhar essas doenças virais que o fred comentou que já estavam negativos como os vasos hepatites citomegalovírus herpes em bar também são causas de foi doenças virais são mais comuns nas crianças né conta foi a foi do adulto não são tantas assim doenças virais é os abscessos e as doenças intra-abdominais que no passado também viravam for mais facilmente mas com o desenvolvimento dos exames de imagem é hoje dificilmente virão foi também antes eles ficavam vendo critérios para indicar laparotomia exploradora na china é hoje eu deus hoje não precisa mais essa não há

hoje o paciente ganha toma o primeiro que será analisada a unha dele é esse acredito que ele não tenha apenas tiveram tom mostrando que não tem nem aí às vezes falta um frasquinho de moscou tura eaton está funcionando é complicado das doenças inflamatórias ou reumatológica auto imunes às principais representantes que causam foi vai ser doença de steel em dança de chico é uma doença inflamatória que normalmente têm um tempo de febre alta pode ter é um racho mato popular teatral g artrite são vários critérios que definem steel talvez o mais conhecido de yamaguchi que vem

febre a trilogia harrach leucocitose com neuton foi neutro fria acho uma coisa interessante a faringite steel fácil é um critério menores é invocado néné então assim o fazendo apatia patos pleno mas além do estilo verão além do xingu quando vêm artrite associada foi quem assistiu e pensa também lúpus néopolis é sempre uma possibilidade com esses pacientes e no paciente mais idoso lembrado as artrites células gigantes nerd temporal é uma vasculite que é acima de 50 anos né até agora a gente está nas coisas do canecão num outro veículo lose lúpus linfoma dormiu na sessão da

clínica médica apontado pra você chuta sair que a chance é alto sobre robert x ela gigante tem um trabalho que na verdade foi um fã análise de subgrupo de um trabalho grande sobre foi que viu pacientes acima de 65 anos 17% dos casos era teria de células gigantes mas aí o pessoal da geriatria esquecer de sair e lembrar se for idoso de de palpatória temporal em galpão os pulsos né fazer avaliação vascular da tarde na amnésia bucal indicação de mandíbula que é muito específico só vai saber se perguntado isso é lá essas coisas que esse

é um assunto muito específico alcançando agora só um detalhe sobre o tse os temporais é que é muito depende da epidemiologia na escandinávia tem bem mais que outros países então tem que ver o que foi feito dentro da miscelânea e tem um monte de coisa eu acho que as principais vão ser febre causada por drogas aí o tempo onde a droga foi introduzida vai contar bastante né tireóide to be aguda ou é bom é bom em bom som a banda também pegadinha de tireóide já que eu já vi paciente referi faringite e dor de garganta

e no final não tirou egídio que ele botar 12 quando eu engulo cervicalgia seleção na faringe estômago antibiótico no final da tireóide então fique ligado paulo acho que ele falou da tireóide aí quando você vai para o pac exatamente dói quando você pau para ver se confunde com um fundo então fica ligado nessa brincadeira aí é no contexto de tiro toxicology febre é um dos critérios de gravidade para revelar em tempestade protóns khan normalmente quando um sintoma específico assim não perdeu muito peso está com febre e sempre pensando na tireóide né é verdade é porque

às vezes a gente lendo parece que é fácil diagnosticar mas depois que você vê que a doença se desenvolveu eu tive uma faringite tive febre dor de garganta aí você vai examinar a paciente itaipu tirou a idéia aí fica difícil fazer a ligação mas essa faringite e dor de garganta com febre fonte foi o hipertiroidismo com o tio edith e agora já está fazendo por jorge tadeu é justo tomar antibiótico neto é isso aí você lei parece que é fazer o diagnóstico das bolinhas não perde um diagnóstico de se descobre que um paciente que seja

examinado não é uma coisa que deixa passar ou não a gente é um diagnóstico difícil ainda mais em fazer rápido que suficiente para no pronto socorro não não é o seu consultório que têm baixa e uma coisa que é meio assustador que a gente está vendo sobre foi é ver como a os pacientes sem que saem sem diagnóstico aumentaram né o trabalho do play off estão ligando são sete pacientes sem diagnóstico sei se tiveram maior espontânea nos dois primeiros meses mas na medida em que você vai ver nas áreas de casos mais recentes aumenta o

número de pessoas que saem sem diagnóstico né de 1971 era 9% e 1 a corte de 2007 mostrou 51% essa holanda na holandesa exato teve uma corte acompanhou durante cinco anos 199 pacientes e 130% não tinham diagnóstico na alta e aí 12 casos tiveram diagnóstico depois inicialmente os primeiros dois meses após a alta e isso e metade dos casos não teve mais sintomas logo depois da alta de metade melhorou ea idéia de quanto mais antiga foi mais difícil você vai chegar a um diagnóstico a chance de ser um capacete que estaria sem diagnóstico é maior

é engraçado você falou isso a gente estava vendo no ambulatório aqui senti uma paciente está com febre há sete anos um forte abraço né é o famoso é o bazar dela quem chega no plantão na aí tem um cara saturando 70% né aí você esse paciente acaba sendo repassado não não é só o bazar onde é difícil é para que vai entrar na madrugada ele também com falta de ar mas ele não está o bazar um deles vai pedir uma boa aventura sozinha meu amigo dizia receber eu acho que a ideia sim do paciente que

você que tem foi você não conseguiu diagnosticar é pra você também não ficar tão angustiado né e desses 199 só dois morreram por causas que lhes associaram a foi assim mesmo você não conseguir diagnosticar não vai ter um impacto tão grande prognóstico mas a oficina da alta recente falações na fé eu não sei eu acho que o que ajuda muito nisso é você ser honesto como esse paciente nessa fala olha você tem uma fé está com febre tudo mais abrir o jogo e falar existe uma chance a investigação dos casos como o do senhor uma

investigação que pode ser muito cansativa tanto para o senhor quanto para a equipe médica e ainda existe uma chance importante que eu saiba disse que no final a gente faça vários e vários exames e saias em um resultado concreto então esse só fala desde começo de ajuda né a mesma idéia da avaliação não deixar apagar o cara que já está perto do o psi já começam a conversa no começo e às vezes o paciente idoso nessa fazer um eco trânsito sofás cco é um pet eles não têm como pagar então tudo tem que entrar e

na consideração e vai pedir um novo eu não sou um cara que gosta de ficar falando muito táctico com a paciente que às vezes parece está mais querendo confundir a cabeça dele sabe quando fica jogando tática mas esse é um caso que eu gosto quando se fala que metade dos pacientes que têm febre do jeito que o paciente está tendo sai do hospital sem diagnóstico eu acho que dá uma sensação de conforto assim mesmo e na holanda nem pedron exata é importante falar porque não sei o que vai acontecer com esse caso mas não é

difícil durante a foi a gente tem que tomar algumas decisões difíceis no sentido de ter que invadir o paciente para dar o diagnóstico então se você já deixar claro disso desde o começo é talvez fique mais tranquila steve discussão se vai fazer biópsia hepática ou não e aí vai né e nessa paciente de 22 anos de idade que a gente já representou o problema o que chamou a atenção de vocês é uma foi que tem algumas coisinhas na primeira é previamente disso isso é uma coisa importante esse olho vermelho a gente tem que perguntar bem

porque será que foi a síndrome do olho vermelho também da ação pode quer só sobre isso né será que foi o verde será que foi o ex-corintiano né então tudo o conjuntivite então tudo isso vai vai entrar no diagnóstico diferencial importante esclarecer que teve baixa acuidade visual cervi do colar do a movimentação ocular se o olho persiste vermelho tendo então tudo isso vai ter que ser avaliado talvez o olho vermelho a ponte mais as infecciosas ou hematológicas num está lembrando também que algumas doenças infecções podem fazer o leite simples já foi excluído a priori mas

tuberculose também pode fazer o veículo e tudo isso daí é ela tem uma perda de peso e uma albumina baixa é isso chama a atenção não sei que ele sair quando apareceu me deu um abraço emocionado aqui não tem uma doença é mais tempo era algo minas alterar a isso mas essa não é de hoje quando esse que tem um caráter informal é importante há mais tempo é um doença e talvez que também seja cometendo o intestino da paciente então justifica ficou essa dúvida na minha cabeça a pcr alta e nos ama brother' yao eu

penso mais no to jim infecciosa é isso que aponta pra isso é mais junto com a febre fala que é um quadro inflamatório né algumas doenças inflamatórias não infecciosos não costuma aumentar tanto pc assim mas em cena e se isso que você falou da pcr que eu fui pesquisar uma vez sobre completar a diferença neoplasia auto-imune infectou lógico de pelo pccr e o que eles deram de corte prefixos acima de 350 o estudo deu era um mar os relatos de casos de pacientes com doenças reumatológicas neoplásicas compareceu em maior que 100 é mas que dificilmente

algum desses ficava mais de 350 mas mais além do pcf adam tem também o calafrio que pode ser uma dica boa em uti um artigo do american journal of medicine de samba é esse podcast falou em inglês é zoado é automática esse artigo relata que quando tem aquela frio diminui muito a chance de ser uma causa e uma antológica auto-imune sim aí fica prevalece as causas infecciosas e neoplásicos ganhou o top ainda nessa paciente das pistas onde já falou do olho vermelho falou do calafrio dessa epidemia e com perda de peso exato e eu acho

que os negros dela né nega diarréia né ela nega obrigatório negativo gastrointestinal a princípio nega subcutâneo e sabe não tem nenhuma na minha vizinha né é assim não tem sinal localizador é realmente não está vindo só eu e vermelho também mas às vezes não tem porque não foi perguntado examinado ainda e isso é o que vocês perguntaram pra ela então então a história é da amal parte do diagnóstico sai dela e foi ela então tem ainda muito mais força a gente viu um caso de de foi no começo do ano passado é que depois que

foi do diagnóstico sorológico de brucelose é verdade a gente voltou na história e viu que tinha exposição específica né então algumas coisas que têm que ser perguntados aqui você vai ter que fazer um método realmente exaustivo no paciente com foi viagem é importante certo por onde o cara passou contatos com o computador de doenças contagiosas atividade e hábitos sexual em contato com animais aí vai as coisas que o fed gosta né o marsupilami centenas de animais muito louca gato cabra aqui foi picada de inseto fala-se brasil gosta de ficar no meio público da nba hábitos

alimentares ingestão de carnes e outros alimentos crus tá e leite não pasteurizado importantes exposições profissionais açougueiros veterinários trabalhadores em esgoto o morador do setor de saúde abuso de drogas às várias nem medicamento também é utilizado é importante ressaltar doenças presse que o paciente teve que equivale a apenas cirurgias prévias valvopatias pensando em educar de doenças dentárias certo transfusões acupuntura pode ser a expulsão está num caso e de acupuntura que a agulha e mobilizou o coração tá revista texano é de cardiologia como assim eu vou atrás de se eu vou atrás de si diz relato à

polícia técnica de hoje já teve tuberculose e não fazer prévias e outras doenças e familiares se tem doença na família mas também se tem exposição há alguém na família com tuberculose doenças hereditárias e colagem 9 é de exame físico eu só queria lembrar de duas coisas que às vezes a gente esquece né é primeiro olhar ocidente porque abscesso dentário pode ser causa de foi não ter que fazer uma avaliação muito detalhadas e dente por dente isso é você olhar a garganta também hoje mas enfim prudente a gente costuma esquecer a gente olha vou lá atrás

nem olha pra gente se for homem é toque retal para avaliar prostatite é prostatite é um diagnóstico bem que é difícil né à noite em durban na na massagem para o estádio fazendo marcação de regra aqui não existe passar um caso de foi em que você não passar por todos os linfonodos o paciente aí você não examino toda a pele do paciente aí quem não é foi ainda é e pronto isso tem que ser você tem que ter essa informação você tem que ter essa informação eu tenho um linfonodo ali eu tenho uma lesão de

pele eu vou atrás disso no fundo de olho também entrou na brincadeira né rigidez no carro e tudo mais é que a gente está pensando em câncer infecção em doença reumatológica então assim vai alterar informando né ela também falou do vai alterar fígado ao trabalho então o pessoal se lembram bem algumas perguntas então vamos para a segunda etapa a garotinha agora a gente fez essas perguntas pra elas exato manda brasa essa paz então foi avaliada pelos residentes do hospital universitário das perguntas que vocês fizeram então ela não teve viagens recentes nos últimos dois anos ela

não viaja é um estudante de jornalismo ela faz em gesto de de comidas cruas às vezes por gosta ted no japonês ok é que todo mundo né ela é solteira ela ela não teve parceiro sexual nos últimos quatro meses e fala que a última relação sexual ela usou camisinha certo a data da última menstruação dela foi há 20 dias o atleta durante a época da febre é uma coisinha e tem que incluir grávida também nos casos de furto da definição de forma indecente mencionou ela não teve contato com pacientes com tuberculose ou com qualquer outra

doença pelo menos que ela consegue se lembrar ok e ela fala que a vacinação dela estava em dia o residente checou kaká então a vacina estava tudo ok presidente toque junto com isso então ele ele percebeu na amnésia que ela como falou que teve um quadro de dor no quadril à direita essa dor era intermitente mais ou menos nesse mesmo período talvez um pouco mais ela e voltava e ela achou que teve uma leve melhora com o uso de corticóide a dor era essa a dor era intermitente por vezes dificulta a deambulação então ela falava

que às vezes a movimentar o quadril quadril direito ela tinha dificuldade de ovulação e tinha dor ela não sabe dizer por quanto tempo ficava essa dor e ela tem dificuldades em localizar muito bem a dor mas esse é o que ela referiu nos últimos dias essa dor ficou um pouquinho mais intensa tá certo exame físico do residente então ela estava em bom estado geral horário tratada emagrecido ele percebeu isso ausculta cardíaca e pulmonar estavam normais e usando dhabi não estava normal ele não percebeu nem é pato nem estando na galeria extremidades não tinham e demos

e não viu manchas na pele deixou fez é que os copiacó paciente nua não tinha nem falo da minha galera palpáveis nem cervical axilar ou inguinal certo euros copia não tinha alteração incluindo dentes na moderados na avaliação do quadril ela tinha dor a palpação do quadril à direita ele referiu que achava que tinha um pouco de calor local não tinha epidemia ele não percebeu derrame articular a movimentação do quadril ela sente a dor certo então só pra deixar mais minucioso não tinha dor a passar a dominar mas se a dor a população da região do

trocânter adianta do olho vermelho que vocês perguntaram o olho vermelho dela estava que não teve alteração dada a visão não teve alteração da acuidade visual esse olho vermelho começou a ficar vermelho direito ela não não soube dizer mais detalhes se era uma parte só do ouro será mais sente dores tinha uma complicação ele melhorou espontaneamente mas a frutinha muita dor durante o processo ela achou que estava com conjuntivite mas não procurou o médico não é esse quadro ela falou que durou aproximadamente uma semana talvez um pouco menos a articulação das mão não todo o exame

particular dela com exceção do quadril era normal então a gente eu acho que a gente tem que juntar doença articular com o olho vermelho né é conjunto doença articular com o vermelho e lembro do gol no coco que pode causar né isso é a triste e conjuntivite é a triste realidade viva é de doenças reumatológicas eu lembro muito espondilite anquilosante e dalvit anterior e da alteração o quadro também vale a pena abrir a gaveta respondido artropatias foram negativas né ela tem uma atrite em quadril com o fator reumatóide negativo um quadro que parece o veículo

então isso direção um pouco pra gaveta responde o árbitro patins ou negativas aqui nesse caso a gente tem quatro entidades importantes nesse grupo legal que são é no caso a espondilite anquilosante legal a noite inteira pática que é um atrito e secundárias as enteropatia e informadores necro e retocolite e também doença de um ipo não pode entrar como entrou para isso e existe essa discussão também nega a venda de cds um pouco mais ampla existe a artrite psoriática e existe a alternativa são todos os artigos que elas têm em comum essas doenças elas têm fator

reumatóide negativo elas gostam do esqueleto axial certo diferente da artrite reumatóide chegou já a circulação periférica então esse quadro caso com isso gostam de fazer o veículo essa paciente também tem certo então talvez a gaveta boa para a gente brincar dessas aí com esse que a história de perder peso essa história dessa albumina baixa eu acho que direciona um pouco pra talvez jardim tornou parte que vocês acham lembrando que ela tem o pr e alto pra mim né não sei se é um fator diferenciador e tem que ficar lá frisa pedro processar informação interessante eu

penso em bactéria talvez aí isso bactéria que talvez cause isso é difícil mas será que ela tá eu já vi assim paciente que tem abscesso e esse abscesso vai tipo de sacana ali pelo pela região interna da bacia ea senhora que é um quadro desse ela tá não artrite mas na verdade ela tem um abscesso que está ali perto adjacente por exemplo na holanda tem muito caso dias iozzi que faz sobre um determinado e assim o negócio do século né então será que não fez a perfuração pode ter alguma coisa é esse que faz aqui

já não dispensam com apendicite no isso ele gosta dessa região aventadas pontuar pattinson ativos a um grupo bacana pra gente pensar aqui no pensando ainda acho que todo mundo da bola bacana rafa que a doença de um ipo né que dá quadro gastrointestinal da quadra articular mas costuma ser muito arrastado né mas em um homem e não tem quadro neurológico que eu não sei se o primeiro exame não é opção é sempre a primeira hipótese mas talvez a gente fizer um monte de de pesquisa não via nada talvez o impulso lá depois que a gente

fizer algumas pesquisas né o ipor causado pela troféu limão está então já bacteriano então o pessoal esse comentaram tal que vocês pediram pressa paciente eu acho que ela precisa de uma imagem desse quadro agora boa né não a dúvida é se eu pediria tomografia e ressonância e tomografia mais de um acesso melhor mas se a tomografia não me satisfazer até uma ressonância do quadril querer eu queria dessa paciente eu queria com contraste né exato eu pediria para o brother dá oftalmo dar uma olhada também acho que vale a pena ter consulta para o hospital mas

quinta também no bolo de investigativo aí beleza é assim será que vale a pena pedir de biópsia de medula óssea do paciente por exemplo o que eu tinha visto o rafael era que a maior chance do medo da biópsia medula vi é positiva só os pacientes que têm fazendo apatia tem alguma sintonia que ela não tem outro de hl aumentado eu já vi artigo também falando mal de si dhl e que o único bom parâmetro mesma se toparia nem isso ela tem mais limpa do pat a se tocar e nia e pato esplenomegalia e bh

alimentado são sinais que talvez me falem a favor dia atrás da medula para tentar achar o que o paciente tem beleza é tem um trabalho que falou que é de 280 pacientes que eles viram é e fizeram biópsia de medula óssea 23 por cento tinham alterações polis possibilitaram um diagnóstico final está sendo feito tudo hemograma dhl já tinha é é tudo sorológico né não tinha imagem lembrando que excluirá nesse trabalho quem é muito deficiente tá e o que eu achei uma informação bacana que esses autores eles avaliaram se o corticóide atrapalhou na avaliação da medula

ea resposta foi que não atrapalhem seu paciente tivesse alteração de futebol peninha a gente tem que estar sempre a medula é o fato dela ter usado o corticóide o fred falou a princípio não me preocuparia acho que também vale a pena nossa investigação além do imagem do quadro de uma imagem do fígado que ela tenha medo de transmitir nada e tudo mais e imagem do tórax também né ainda vai depender do seu hospital mas assim se tiver tomografia e um contexto de forte e já está com investigação exaustiva sem diagnóstico tomografia de tórax abdome e

pelve é eu fico um pouco preocupado assim talvez não tanto porque vamos eu tinha várias culturas negativas né o paciente tem um sinal localizador you articular está com febre é sempre passando encabeçando o card também né e no caso de monoculturas negativas pensar no rafa cheque que são aquele grupo que é mais difícil de crescentes à exclusão das doenças infecciosas é super importante não é tanto por ela ser uma causa importante foi como o tratamento em outras causas envolve menos pressão muitas vezes né fica a dúvida se a gente pedir lhe um eco pra ela

né e 10 anos ela não tem balizando embora isopor o ônibus o quadril e e aí tem causas infecciosas que não pegam na agricultura como rafael falou mas também tem causas não infecciosas que fazem do card também né aaaah clássica endocardite de lima sacs da lupo né isso e essa é a endocardite que faz foi né exato ainda no card que aparece numa cultura não vira foi é porque rápido você tem um diagnóstico realizado a gente que vira foi a cultura negativa acho que mais se você não tiver tomado seu hospital um raio x vitória

que o ultra som de de fibra de vidro milhares já ajudaria bastante nesse caso está em muitos artigos europeus eles falam para iniciar a investigação com hashis vitórias ultrassom de abdome é assim então só pra resumir o que você pediria que vocês falaram uma torno de abdômen e tórax vocês vão repetir os exames laboratoriais dela não serviço não é exato em cultura incluindo cultura eo eco talvez um próximo momento isso é perfeito ele disse nem sim enquanto aguardamos a gente vai ter concorrência é que nem outro caso tomou o que saiu de exame laboratorial e

exames laboratoriais eram semelhantes aos anos anteriores ela só começou a me leve temia 11.5 oferecer menor mal é possível uma norma norma 11.5 dhb o restante do dinheiro é normal ok tj tgp voltaram à normalidade não estava alterado as mães já que foi alguma dela que ela usou antiinflamatório a febre e feijão transaminases transitório em alta a efe a gama gt tal e valores semelhantes aos que já estavam antes que o pr continue aumentado oscilando em 95/96 até sem vocês repetir a sorologia que também vieram negativos do seu serviço e os exames de urina continuou

vendo normal já agora os outros exames que vocês pedindo a tomografia de abdômen mostrou uma coleção em músculo ilha pessoas me três por quatro por 1.6 e tinha associado destruição óssea local na ocasião o pessoal ficou com a hipótese de que essa dor no quadril na referida desse abscesso brasileiros o que está relatado que foi examinada a bíblia não tinha dor no abdome tinha só dor nono no quadril mas a princípio mas ficou isso a tomografia de tórax mostrou múltiplos e de minutos nódulos pulmonares com distribuição randômica sugestivo ctb miliar um isso novo nó da

tomografia de tórax foram pedidos também e mg para avaliação de uma deficiência que vieram normais mas alguma coisa que tenha pedido aos pacientes que vocês acharam isso já fecha para você não fecha são uma coisa é a última coisa que esqueci de falar o fundo de olho foi avaliado pela oftalmologia tem suspeita é que ela tenha uma uveíte posterior prévia é só uma coisa que ir lá no ceará já teve que faz abscesso no corpo inteiro e que simula o tubérculo 11 com m é a média idosa exatamente caso abscesso em tudo quanto é lugar

teve lá na cidade de tejuçuoca onde tem a festa do bode rebocou deve facebook onde é preciso uma lei por causa do excesso em tudo quanto é buraco cara e esse motumbá close não sei se é o caso aí até porque são paulo mais né mas só para ficar na emoção ea tuberculose galera não terão tanta alteração pulmonar pra nenhum sintoma nem entende né no cairo dose acho que agora ela vai ganhar uma broncoscopia neto onde a alteração no parênquima mona broncoscopia no lavado pode vir um bar positivo mas às vezes só na biópsia que

vai fazer o diagnóstico principalmente confirmando ctb melhor né beleza é o que vocês querem agora é não dá pra funcionar essa licença é a digital não claro que dão sempre que a gente tem uma uma coleção é ele tem que treinar e tem que analisar essa coleção né até porque senão treinando provavelmente não vai melhorar a gente vai falar com chapa da rádio intervenção lá pra ver se ele quebra o nosso galho exata e aí quebrou o galho nós então o que vocês querem agora um lavado e uma função em seu isso função guiada do

da coleção pessoas e uma broncoscopia com biópsia dado por eles foi isso mesmo que foi feito na época ea o lagoa do carro ela veio com br positivo massa ea punção inicialmente não tinha vivido nada não tinha vindo a alteração não tinha vida o pressionado em culturas bacterianas um foi feito coleta então diversas vezes dessa coleção uma das funções resultou no br positivo no pessoas essa coleção também era tuberculose aí ficou a dúvida porque essa paciente tinha esse quadro então na época ficou fechado uma tv miliar associada a um abcesso por tb que ao aparecer

bem raro e ela foi avaliada por precisa de maior eficiência eficiência tnf amparada e tendo assim né então aí a avaliação inicial de emergência o moral com gengibre negativo mas quando foi feito a avaliação ela tinha uma alteração que faz suspeita de uma deficiência no eixo interferon interleucina 12 esse eixo é um eixo comum das pessoas têm mais suscetibilidade a tenente micobacteriose então essa paciente foi avaliada pela imo no mundo fez essa suspeita e aí começou o tratamento para tuberculose e aí ela reinternado alguns dois meses depois tendo dor no quadril foi solicitada a avaliação

do pedido de algumas vezes que no início optou por não abordar mas depois resolveu maçã ela já tinha funcionado já tinha funcionado e ver o tubérculo nós sabe sair aí depois é com o quadro da paciente não melhorando com o esquema é de antimicrobianos oral a ortopedia resolveu fazer a abordagem cirúrgica fez a limpeza da da região e aí ela saiu em princípio andando sempre que não estava conseguindo lá já os dois meses muito essa paciente hoje em dia está em tratamento contínuo com isoniazida porque pelo relato da das consultas da imunologia não tem relatos

prévios de tratamento para esse tipo de condição eles fizeram um esquema deles de manutenção dos anos e ainda pelo risco dessa paciente de progredir essa dimensão legal então ter esse diagnóstico final ficou teve miliar mas coleção por tb mais o veículo por tb secundária da eficiência de interesse na 12 mas o técnico não era tudo na mesma coisa em que o pesado em fazer uma psicóloga mas é assim ela tem de melhor se eu pegar a gente chegar até tb e isso o resto é só uma acho que isso é um plus a mais é

um programa é tb tb nesses trabalhos antigos é tá sempre no topo né e funk e nem nenhum jogo falou novamente então se a apresentação a típica de uma doença típica pra gente aqui do brasil e e em americano é tem vários trabalhos que colocam o tpb como um dos exames pra você considera foi só que na minha opinião pra gente sincera e que lá pra perder das pessoas não vai dar relativo mas aqui não meu amigo meu é com certeza a história meu braço e também o meu carro meu braço é uma coisa que

valha a pena mencionar é de final acho que se você seguir um raciocínio você chega nesse diagnóstico não autorizei por mais que a gente não tenha evocado isso no começo já seria difícil cara bateu hoje dizer tudo isso mas olha e tem uma uma coisa é uma pista que me localiza aqui tem esse olho dc e aí seguindo esse caminho você chegar em um diagnóstico final né acho que que mostra com a importância desse auxílio cognitivo pode chegar a levar o diagnóstico é por isso que eu resolvi fazer esse esse com você sabia que era

um caso difícil mas com o esquema de abordagem ao chegar no resultado de alguma forma e confio nos seus amigos com quem você confia na gente é importante ressaltar que a gente não falou e é porque não tem um algoritmo para foi né a gente não vai pedir exame vai para um lado ou para o outro foi é revelar o paciente tentar achar a pista daquela foi ver se tem alguma coisa que chama atenção diferente atrás não levar para a sessão clínica discutir com os colegas é chamar os cabeça branca do hospital e foi assim

a página 23 caso desse país e aí vai realmente cabeça branca ajuda muito o atacante jô pensando na enorme quantidade de causas que cá podem fazer foi mais de 200 né eu quero saber qual foi o caso de febre de teologia mais estranha que os nossos ouvintes já ouviram já viram né que foi a causa que falou que você nem sabia que estava febre ou a apresentação foi totalmente atípica compartilha com a gente quem quer aprender um pouquinho a minha vez de uma febre mensal que estava relacionada à administração de bisfosfonatos eu então fica aí

esse caso que foi caprichoso é legal pensar nas idosas né eu tenho eu tive um caso recente de uma paciente esclerodermia ela fez uma infecção pulmonar e prazer que ela tinha o foco é certo melhorou pr melhorou no quadro respiratório ea irmã teve febre e febre serve duas semanas de febre e essa fé investigue investiguem investiguei a série passou e aí eu procurei tem alguns relatos de pneumonia causar febres mais prolongadas e até 21 dias caro demais mas não sei se era isso ou se era uma coisa que eu não descobrir passou sozinho e foi

o desafio da semana passada aqui ficou o desafio da semana passada era qual situação que dava uma lesão pulmonar aguda que é uma pneumonia ele política né é que a gente estava falando de veículos na semana passada que faz esse padrão de lesão e qualquer outra causa que dá esse padrão de lesão o que é comum em idosos é a resposta é óleo mineral é bronco aspiração por óleo mineral então sempre lembrar disso e é um caso é um quadro grave é aético é um quadro de realmente um desconforto respiratório agudo grave sempre lembrar os

idosos principalmente que tem disfagia não é proibido no idoso que é funcional que não tem nenhuma de fajã é mais aquele 12 que já tem um quadro demencial então você tem que fazia que tem um fator de risco para broncoaspiração né não prescrever óleo mineral boa principalmente porque tem outras alternativas em outros vários que têm algum desafio para agora olha tem um que é uma causa de febre do neutro pm kuta imaginem uma paciente está tendo meus e mia fake mil ficou neutropenia que fez um metrô penha fabril ficou neutro o penico 22 dias tratou

o antibiótico empírico mas agora recuperou dos neutrófilos mas persiste com febre mesmo com a força das alcalina aumentada você tem uma parte pela melhoria também no exame físico fez átomo tem imagens e potência sugestivas de microblogs é 100 fígado e baço qual é a principal hipótese mas difícil é ser jovem é difícil é ser difícil é o caso de foi né casa e foi daí que puxou que o cara neutropenia aí pode ter outra foi o cara houve o episódio fala o diz é o tesouro agora é mais é porque é ferro neutropenia que demora

mais de uma semana começa a chamar atenção com o negócio clã fiquei com os ouvintes roupa fechou pessoal fechou vamos dar uma inovada aqui dá uma dica cultural boa a favor ontem o twitter tem uma dica aqui é diga que é quem está em são paulo mora em são paulo vim pra são paulo e eventualmente fazer provar passeio mesmo estamos super legal nadar 20 boa no anexo do mesmo uso da imagem do som sempre coisa boa aí nossa tem uma exposição sobre quadrinhos super massa lá e e e tem uma sala cara que tem os

talões lá fica passando a imagem muito doidos salvar até um dia o posto no museu da da medicina net onde você curtiu a cortes históricos e culturais que a gente fale mais sobre isso vai mandar mensagem vários desenhos do corpo humano que ele fez sabe é bem bacana foi então agora foi né lembrando e aí a gente não roubar as crónicas no instagram como o fred não falou no começo tiver alguma dúvida manda também lá amanda e meio e lembrar de seguir a gente em todas as plataformas que você ouve se ouve o google pode

cash spotify é pode quer segue a gente lá para sempre recebendo as suas episódios fresquinhos aí sim empresa 15 e é bom que você já fala spoiler do que foi o final por seus colegas não valeu pessoal eu [Música]