TÔNUS MUSCULAR - Parte 6

Então vamos agora pra parte final aí da aula que é a parte do manejo Clínico mesmo então como a gente pode manejar clinicamente a alteração de tonos então eu coloquei alguns algumas formas principais aí de avaliar o tonos que é as que a gente encontra mais no nosso dia a dia Clínico então goste a gente ou não fisioterapeuta em geral tem uns grupos aí tem algumas pessoas que não são muito fã do uso de toxina botulínica eh mas goste a gente ou não toxina botulínica É sim uma forma de manejar tonos e ela tem um

nível A de evidência por se a gente olhar os estudos eles vão avaliar assim aquela intervenção foi capaz de modular o tonos se sim tem um nível alto de evidência se não tem um nível baixo de evidência então quando a gente pega eh Esse estudo da nova aqui acredito que todo mundo aqui já tenha tido algum contato com esse estudo em algum momento que é um estudo que revisou eh intervenções terapêuticas né condutas e práticas para crianças com paralisia cerebral a gente tem essa divisão dos Traffic Lights então do Semáforo dizendo Verde São coisas que

funcionam então por isso que tem um Do It aqui então é faça essas práticas no seu dia a dia porque elas funcionam Amarelo A gente tem uma parte ali é faça talvez funciona ou faça talvez ve não funcione e vermelho não faça porque não funciona ou pode até causar algum malefício pro seu paciente então acho que todo mundo já teve contato com esse estudo da nova que quem não teve é é bastante importante dar uma lida nele tá e se a gente pensar em toxina botulínica para trabalho de questões motoras então para estudos que avaliaram

o efeito da toxina botulínica na melhora motora a gente tem aqui essa bolinha né toxina botulínica mostrando como um nível A de evidência como uma prática que ajuda na melhora da função motora quando a gente olha para melhoras né de questões de tonos obviamente a toxina botulínica funciona ela reduz o tonus e para melhora de contratura e para melhora de alinhamento o Botox né a toxina botulínica também funciona então Eh todos os manejos Eu dividi em pontos que são pro e pontos que são contra porque a gente sempre vai dosar não existe uma receita de

bolo que vai funcionar para todos os pacientes por isso que tem paciente que faz sim uso de toxina botulínica tem outros que não tem paciente que faz sim uso de outras formas que a gente vai citar aqui depende de cada caso então o lado positivo é que a toxina botulínica funciona sim pra modulação de tonos o lado negativo vamos chamar assim é que existem alguns estudos aí mostrando que existe um desalinhamento das fibras musculares no efeito pós-aplicação Então se vocês lembrarem daquela ligação de actin miosina aquele alinhamento das fibras musculares alguns estudos mostram que existe

aí um efeito pós aplicação um efeito de longo prazo de desalinhamento dessas fibras musculares Então a hora que esses essas fibras musculares elas estão desalinhadas a gente não consegue ter um encaixe a nível ótimo de actin miosina E aí eu não consigo gerar pico de contração então existem aí alguns autores falando sobre isso sobre um um efeito colateral do uso da toxina botulínica então é um ponto que a gente se atenta e é um dos pontos que muito a gente não não gosta do uso da toxina botulínica por conta disso quem trabalha com reabilitação com

treino de fortalecimento às vezes se palta nisso para para não indicar a gente tem uma redução do efeito ao uso prolongado então já é sabido que ele tem um efeito dose dependente ali os pacientes no começo tem um um efeito muito bom nas primeiras vezes que aplica a toxina botulina que ao longo do tempo se faz uso muito regular muito constante chega num momento que não não consegue mais ter efeito com o uso dessa medicação eh a gente sabe que no Brasil não tem cuidado de realização de Treinamento intensivo pós aplicação então quando a gente

pensa em botox a gente sabe que assim que é aplicado não não tem uma resposta imediata que leva uma janela de tempo até ele chegar no pico de ação da medicação e depois ela para de fazer efeito então a gente teria que pensar e estruturar uma uma maior intensidade de Treinamento dentro daquela janela ótima onde onde a medicação tá fazendo mais efeito e a gente sabe que em muitos lugares não tem esse cuidado eh então o paciente vai até um um médico faz a aplicação da toxina botulínica mas não tem esse cuidado ou não tem

essa possibilidade de intensificar o tratamento no período em que a medicação tá ativa E aí acaba sendo pouco perdido porque assim que para o efeito o tônus volta ao seu estado Inicial né então a gente fica meio enxugando o gelo e tem também uma questão aí de dose dependente de idade e peso Então sempre que vai aplicar botox o médico calcula Qual é o máximo de de medicação que aquele paciente pode usar a depender da idade e do peso dele então se o nosso paciente ele é muito novinho e tem um peso muito baixo ele

pode usar uma quantidade de medicação muito pequena e aí na hora do o médico dividir essa quantidade para todos os grupos musculares que têm espaci e que ele quer reduzir essa espaci às vezes não tem remédio suficiente Então esse é um ponto também que às vezes é um pouquinho contra uma outra opção de manejo clínico é a infusão intratecal de baclofeno a gente chama popularmente de bomba de baclofeno né então é uma bomba que ela é implantada cirurgicamente no paciente ela fica ali na região abdominal da até para sentir eh nos pacientes e aí tem

um cateter que vai e injeta baclofeno injeta essa medicação direto na medula eh qual é a principal vantagem do uso da da bomba de baclofeno ele causa um alívio de quadros álgicos decorrente da spcidade então ele é muito interessante para pacientes que T uma espaci mais grave aquele paciente muito muito espástico um grau na escala de aswf de 4 em vários grupos musculares que já tem padrão eh que a terapia vai poder proporcionar pouca melhora nessa espasticidade Às vezes o uso de uma bomba de baclofeno é interessante porque esse aumento de tonos esse desalinhamento das

articulações ele também causa dor no paciente então a hora que a gente Relaxa esse tonos diminui excesso pacidade a gente melhora também a dor do paciente por ele ser eh uma medicação que é infundida direto na medula a gente tem um uso menor de medicação se a gente comparar com gest oral então um paciente que toma vac feno por boca às vezes ele tem que tomar uma dose muito mais alta do que um paciente que tem a bomba de baclofeno ele é programável então o médico consegue programar esse equipamento para programar Qual é a dose

que vai ser liberada e é uma dose constante então o medicamento ele vai liberando automaticamente na medula aquela dose pré-programada e fica a dose sérica né do baclofeno ali circulante ela fica sempre a mesma então a gente tem um efeito mais padronizado do que se a gente compara com um paciente que faz a ingesto oral que a gente tem toda a metabolização da medicação então tem a curva que ó ele toma disponibiliza a medicação essa medicação ela é degenerada ele toma de novo então a gente tem uma dose mais constante no caso do uso da

bomba o lado contra eh que exigem cuidados é não é não é uma coisa simples de de manejar que coloca e esquece que tá com a bomba precisa de cuidados porque senão a incidência de algumas complicações aí pós implante dessa bomba são grandes eh tem dentro da bomba ali uma reserva de medicamento que de tempos em tempos o paciente tem que ir até o hospital e fazer a a a colocação de mais medicação né então de tempos em tempos eles têm que colocar a medicação dentro dessa bomba e tem que ter cuidados bem específicos porém

a bomba de baclofeno né ou baclofeno da tecal ele também tá como nível A de evidência para melhora de tonos então é uma coisa que funciona para melhora de tonos quando bem indicadas isotoma dorsal seletiva então é uma técnica cirúrgica que não é nova na verdade ela já tem muitos muitos anos mas ela passou por algumas mudanças na sua forma de ser feita e voltou a ficar em evidência nos últimos tempos agora até deu uma uma esfriada entre aspas nessa nessa modalid idade terapêutica mas ainda muitos pacientes fazem né a rotom dorsal seletiva se a

gente olhar o estudo da nova que rotom dorsal seletiva para modulação de tonos também nível A de evidência eh eu peguei uma imagem aqui bem simples tá só para exemplificar para quem nunca teve contato a risot tomia dorsal seletiva o médico abre a coluna do paciente acessa a medula E aí tem todas as as raízes nervosas ele vai separando raiz nervosa por raiz nervosa até que ele acha uma raiz nervosa ele faz um teste de eletromiografia eh eu já já acompanhei cirurgia de rotom dorsal É bem interessante quem tiver a oportunidade é muito legal de

assistir então o médico separa essa raiz nervosa ele dá um estímulo elétrico na raiz nervosa e eh uma outra pessoa né uma outra médica com experiência em elétro ela lê no computador ela fica olhando Então a hora que estimula essa raiz nervosa qual grupo muscular ativou E aí ela fala isso pro médico e o médico sabe que aquela raiz nervosa que ele achou que ele separou eh é por exemplo a raiz nervosa que tá levando o impulso elétrico até a musculatura sei lá adutora de membros inferiores E se o meu paciente tem um padrão adutor

muito grande o médico vai lá e faz uma secção então ele corta parte dessa raiz nervosa aqui na imagem até parece que ele corta todo mas em geral eles cortam ali eh pelo menos com os médicos com quem eu tenho contato eles seccionam em torno de 60 a 80% então eles pegam essa raiz nervosa que é um peixe super fino de de de raiz nervosa né ali na medula testam se é de um grupo muscular que é espástico eles cortam uma parte dessa raiz nervosa então como passa menos impulso nervoso por ali eu fico estimulando

menos o meu músculo consecutivamente ele fica menos espástico então como eu falei ele tem um nível A de evidência eh o o lado positivo é que ele é um procedimento seletivo então a rizotomia Como o próprio nome diz dorsal seletiva então o médico consegue selecionar as raízes nervosas específicas que enervam os músculos específicos e determinar o nível de agressividade entre aspas que ele vai fazer então se o meu paciente tem mais espasticidade em determinados grupos musculares ele pode fazer uma ressecção um corte mais agressivo para reduzir o tonos de uma forma mais agressiva nesses grupos

musculares e menos agressiva em outros grupos musculares que a estaticidade é menor então ele consegue ir dosando raiz por raiz músculo por músculo como que vai ser o efeito disso eh o contra entre aspas que não é contra mas é um cuidado que a gente acaba tendo que ter no pós-operatório principalmente a gente que lida com a reabilitação do paciente é que o paciente sai do operatório até do do do operatório imediato mesmo ele já sai com um quadro de uma ente flacidez Então se a gente pega esse paciente num pós-operatório imediato e a gente

testa Ele parece tá flácido parece que ele perdeu todo o tônus muscular porque leva um tempo eh como hora que abre e mexe na medula mexe na concentração iônica no impulso nervoso ali leva um tempo até a medula se reorganizar e voltar a passar o sinal elétrico de uma forma adequado então no pós-operatório imediato a gente encontra um paciente bem flácido mesmo musculaturas ficam com tonos muito muito baixo dá até um susto para quem não tá acostumado porque parece que o paciente eh ele saiu de uma espasticidade para um paciente hipotônico em algumas musculaturas ali

ele fica parecendo um paciente hipotônico e esses pacientes eles precisam de um tratamento intensivo para recuperar a função porque o que acontece é eh o paciente que tem uma espaci ele vai utilizar da espaci de uma forma funcional então às vezes o paciente ficava em pé usando da espaci dade de determinados grupos musculares para ficar nessa postura em pé mas a gente sabe da consequência eh ruim que a espa cdade tem nos pacientes a longo prazo Então a hora que faz uma cirurgia dessa e eu tiro esse componente de espaci do grupo muscular o meu

paciente que ficava em pé ele perde a capacidade de ficar em pé e aí eu preciso fazer um protocolo de reabilitação para ele para que ele readquira essa capacidade funcional eh os estudos têm mostrado aí e os médicos com quem a gente tem contato aqui na Azul eles falam em torno de 2 anos pra gente ver a resposta de uma risot tomia a resposta definitiva né então o paciente faz eh o o procedimento da risot tomia e após dois anos a gente consegue inferir que aquela resposta é a resposta cirúrgica antes disso ainda acontecem muitas

mudanças Tá mas é uma opção aí de manejo que tem um alto nível de evidência