ARTRITIS REUMATOIDEA 2024

en este video vamos a recorrer un poco el tema de artritis reumatoidea la artritis reumatoide es una enfermedad relativamente frecuente sobre todo en las mujeres y junto con la artrosis o la artritis degenerativa son las que las patologías que vamos a ver eh especialmente en la gente mayor la artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria Crónica de las articulaciones que además tiene un componente sistémico no se limita a la forma articular solamente Y es de naturaleza autoinmune eh se caracteriza por presentar autoanticuerpos esos anticuerpos son dirigidos contra la porción FC de la inmunoglobulina G Ese es

el factor reumatoideo y contrae citrulinados aca Eh no todas las artritis reumatoide presentan los anticuerpos el 90 por lo tiene y en ese caso decimos que es cero positiva Pero hay un 10% que son ceron negativas eh fíjense que la presentación Global en todo el mundo es entre 05 a un 1% con algunas pequeñas variaciones geográficas predomina en el sexo femenino y si bien puede ocurrir en cualquier etapa de la vida tiene un pico entre los 30 y 50 años se asocia a susceptibilidad genética y a factores del ambiente que lo desencadenan Se presenta como

una poliartritis que es simétrica y en las pequeñas articulaciones especialmente en manos y en los pies esto genera dolor y edema y el daño de las articulaciones es progresivo y va inhabilitando el movimiento lentamente si no lo tratamos esta enfermedad autoinmune entonces tiene en su epidemiología diferentes factores por un lado habíamos dicho que tiene una susceptibilidad genética asociada al hla de rb1 especialmente eh que lo que hace es permitir una presentación antigénica anómalo a las células t y generar una autoinmunidad contra antígenos propios en las articulaciones pero también hay factores epigenéticos que se encuentran asociados

Se observa que hay metilación del ADN y también acetilación de las histonas a ello se suman los factores ambientales especialmente el tabaquismo aunque también la silicosis e el tabaquismo se ha visto que los que fuman tienen un riesgo el doble eh de poseer artritis reumatoidea y también a su vez eh el efecto del tabaquismo está eh modificando situación generando alteraciones epigenéticas o sea metilacion y acetilacion también están asociadas al tabaquismo eh también eh se ha visto que las alteraciones en la microbiota la microbiota tanto como intestinal pueden generar un estado proinflamatorio y activar la posibilidad

de una artritis reumatoidea como observamos en la imagen Esta es una enfermedad Crónica que comienza mucho antes de lo que se representa en la clínica tiene todo un periodo asintomático previo eh en ese periodo asintomático previo a la clínica es donde inciden los factores de riesgo y generan los autoanticuerpos este el desarrollo de la artritis reumatoidea como decíamos está determinado por esa predisposición genética junto a los factores del ambiente esto generan una respuesta inflamatoria y destructiva de la articulación pero en este estadio preclínico que es cop positivo Comienza todo el desorden de la inmunidad sobre

todo asociado a las superficies muc osas a la superficie pulmonar oral gastrointestinal generándose los autoanticuerpos Especialmente los áp palos anticuerpos contra las proteínas citrulinados autoanticuerpos se dirigen contra proteínas y inician el activo la activación de la inflamación eh en las sinoviales de las articulaciones que inicialmente generarán un proceso inflamatorio leve pero con la cronicidad comienza la destrucción la proliferación del panus y la destrucción del Hueso y del cartílago Cómo es la patogenia e va a haber un proceso de citrulinación de proteínas y lo vemos en un contexto de una autotolerancia alterada inicialmente los estresores lo

que hacen por ejemplo el humo del tabaco actúan sobre las c las mucosas y promueven la conversión post translacional del aminoácido arginina a citrulina esto puede ocurrir en proteínas varias pueden ser proteínas intracelulares como las cton o proteínas de la matriz la fibronectina el colágeno el fibrinógeno la vimentina esto sucede porque hay una inducción de una enzima que es la peptidil deaminasa de arginina en este proceso ese proceso se llama citrulinación o de aminación la citrulinación también puede ser realizada por la microbiota en la enfermedad periodontal eh Y estos péptidos alterados eh que no solo

es por citrulinación también puede haber acetilación o carbamil lación también actuarían de la misma manera estos péptidos alterados se unen al complejo mayor de histocompatibilidad y son presentados como antígenos a la células t a su vez Estas células t estimulan a las B para sintetizar anticuerpos contra estas autoprecios contra esas proteínas citrulinados este proceso está sucediendo en la era pres síntomas digamos en el momento asintomático la presencia de estos aca o el factor reumatoide circulantes pueden detectarse 10 años antes de que aparezca la clínica ahora la presencia DEA solamente no es suficiente para producir una

una sinovitis se necesita que se formen complejos inmunes O daño microvascular para iniciar el proceso de inflamación en la sinovial al iniciarse el proceso de inflamación aumenta la permeabilidad y se incrementan las células de la inflamación en la sinovial en la etapa temprana la sinovial está infiltrada por celas mononucleares sobre todo células t cd4 macrófagos también hay activación de las células del estroma todas estas células secretan numerosas citosinas dentro de ellas también se secretan metaloproteinasas de la matriz eh los autoanticuerpos actúan localmente y también activan o aumentan el proceso inflamatorio comienza a dañarse el cartílago

y el hueso sobre todo eh en por diferentes mecanismos por todas las secreciones del macrófago de los neutrófilos todas las citosinas que se van secretando activan sobre todo a las a los sinoviocitos dentro de los sinoviocitos hay dos tipos de sinoviocitos unos que son de tipo macrofágico y otros son de tipo fibrosos los que son de tipo fibrosos son los más destructivos de todos son son los que ustedes ven en la imagen como fls Esos son los que tienen metaloproteinasas de matriz y colagenasas que son las que van a generar más daño sobre todo en

cuanto a lo que es la destrucción del cartílago también hay un activación de distintas sustancias como ven la activación o la liberación del rank l que va a activar recordemos a los osteoclastos Y eso va a resolver el hueso y comen con el daño sobre el hueso asociado a la articulación en cuanto a la morfología si bien no es una lesión que se biopsia habitualmente pero es interesante reconocer Cómo es la formación de El panus como vemos en la imagen recordemos que la sinovial normalmente está revestida por un o tres capas de células no más

que eso en la artritis reumatoidea lo que nosotros observábamos era que se hiperplasi Aba la sinovial llegando a tener entre ocho o 10 capas eh de sinoviocitos a estos se agrega un proceso inflamatorio con celas Gigantes multinucleadas empiezan a formarse vellosidades como vemos en la imagen eh además asociada a la inflamación y sobre todo los linfocitos empiezan a ordenarse o acumularse hacerse acúmulos que empiezan a tener sus centros germinales como un tejido linfoide asociado en este caso a la sinovial este panus o este tejido va creciendo por encima de la articulación y las estructuras adyacentes

y va aislando el cartílago y el líquido sinovial recordemos que el panus tiene colagenasas y tiene metaloproteinasas que van destruyendo todo el tejido a su paso y por otro lado que habíamos visto que se estimulaban a los osteoclastos lo cual empieza con la lesión del hueso por debajo de la articulación ese panus penetra el hueso subcondral subcondral y también afecta los tendones y los ligamentos Entonces de esa manera empieza a generar deformidades de la articulación inestabilidad y dificultad Y anquilosis de esa articulación eh el líquido sinovial empieza a aumentar su volumen se hace turbio eh

Y disminuye la viscosidad podemos encontrar células inflamatorias si tomamos una muestra en las imágenes pueden ver el proceso de formación del panus y en la imagen histológica cómo se vería una biopsia de una articulación con artritis reumatoidea cuando la enfermedad está establecida y para realizar un diagnóstico no alcanza solo con las manifestaciones clínicas sino que necesitamos otros elementos asociados al laboratorio como vemos ahí por un lado tenemos la manifestación articular la artritis esa artritis que genera una tumefacción articular blanda acompañada con rigidez por la mañana eh y mucha sensibilidad y que se ubica sobre todo

en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en manos y en pies pero que puede también afectar la muñeca los tobillos codos hombros rodillas e incluso cadera y también las vértebras e estas lesiones en las articulaciones recordemos que terminan siendo bastante destructivas por el otro lado también hay manifestación extraarticulares o manifestaciones sistémicas dentro de las manifestaciones sistémicas podemos ver nódulos reumatoide vasculitis afectaciones de eh los ojos de los pulmones del corazón otro de los elementos que vamos a ver es la presencia de El en el laboratorio del incremento de los reactantes de fase aguda especialmente pcr y

eritr alimentación esos en el laboratorio ayudan al diagnóstico Y además le sumarían en los casos que sean cero positivas la presencia de los autoanticuerpos los anti los anticuerpos dirigidos contra las proteínas citrulinados y el factor reumatoideo La Historia Natural del artritis reumatoida es muy variable eh de individuo a individuo en algunos pacientes eh presenta periodos de crisis e intercrisa periodos intercos son asintomáticos algunos eh tienen una enfermedad leve se recuperan sin grandes alteraciones funcionales y otros que son en realidad por lo menos el 50% tienen una enfermedad discapacitante un poco como vemos en la imagen

eh que además de la discapacidad en cuanto a las articulaciones que afectada tiene mayor mortalidad por otras enfermedades esta enfermedad por ser una enfermedad de tipo inmune se puede tratar con eh antiinflamatorios tanto esteroideos cortisol o no esteroideos y en la actualidad se utilizan muchos inmunomoduladores basándose en la cantidad como vimos de de citosinas y elementos que están activando el proceso inflamatorio eso es lo que está disminuyendo su evolución