Episódio 256 - CASO CLÍNICO LEUCOCITOSE

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do Tad clinicagem seu podcast semanal de revisão e atualização em clínica médica eu sou Iago Jorge eu sou o João Mendes convidado especialíssimo aqui conosco Gabriel Cunha já é recorrente né exato né Gabriel aí da emato se apresenta aí Gabriel tudo bom pessoal boa noite João Boa noite ago sempre um prazer estar Aqui com vocês meu nome é Gabriel sou residente do último ano da dermatologia aqui da Unifesp e a gente vai est conversando um pouquinho hoje sobre mais temas dermatológicos boa que é a leucocitose a princípio leucocitose

né que já tá aí no título de Episódio vamos ver como é que vai ser essa discussão né que como todo caso Clínico né Iago é a única coisa que a gente sabe do caso quem vai discutir no caso eu e o Gabriel é que é um caso de leucocitose e nada Mais né O Iago começa o episódio logo ele que vai apresentar o caso que vai ser apresentado em etapas né ele dá um pouquinho do caso a gente discute um pouco ele dá mais um pouco a gente discute mais um tanto e a gente

recomenda que você ouvinte aí também vai parando e pensando o que você faria em cada momento em que ele pausar vamos nessa tô empolgado para essa discussão aqui tá vamos dessa vez a gente chamou o Gabriel para uma missão um pouco mais Fácil né do que laboratório de eletrofor cadeia leve pesada agora é para ler o citó eu não sei se é mais fácil é mais difícil mas que é mais comum é né com certeza mas os casos é isso né aquela caixinha de surpresa [Música] né então começando aí pessoal Diga lá é um paciente

do sexo masculino de 19 anos ele é estudante Universitário ele não tem nenhum antecedente não faz uso de Nenhum é medicamento de uso contínuo Ele conta uma história que começou há um mês atrás em que ele teve um quadro de odinofagia e febre que ele não aferiu né era só a sensação febril por 5 dias junto com esse quadro ele também referiu que tinha umas manchas na região anterior da coxa umas manchas assim de coloração é vermelho arroxeados né violáceas ele na época nesse nesse período ele procurou o serviço de saúde foi prescrito benzetacil e

astr micina e Ele teve uma melhora do quadro de febre e da faringite mas as manchas na perna persistiram tá tá um pouco estranho mas continua E aí depois de uma semana ele passou a apresentar hemorragia na mucosa gengival e um novo Episódio de Dois região de orof faringe E além disso as manchas que ele tinha na coxa né as manchas aí de aspecto violáceo aumentaram de tamanho e surgiram outras manchas de realmente de coloração avermelhada puntiformes né então na Região da coxa tá Então essa é a segunda ou a terceira vinda dele Essa é

a segunda vez que ele tá ele viio na primeira de bazet Cil e não melhorou os outros sintomas aparecer ele volta com 30 dias do início dos sintomas exat ISO fator de risco éessa aí né é retorno já tem que ir com a mão mais leve pra ficha né então agora indo pro exame físico o paciente estava em bom estado geral você conseguia ver pelas mucosas que ele estava hipocorado mas tem prenchimento Capilar preservado ausculta cardiopulmonar sem alterações bem como também o exame físico abdominal o que chamava atenção era realmente que ao exame físico foi

constatada a presença de petéquias e equimoses na região anterior das coxas tinha linfonodo Pois é não foi detectado no exame físico aino megalis e baço não foi detectado também examinaram a boca como tinha uma dor de garganta nesse momento que ele chegou ele não tinha evid não tinha placas não Tinha alterações na mucosa oral nem na mucosa gengival e os sinais vitais estáveis sinais vitais estáveis Exatamente é como o pessoal diz né Iago o buraco velho tem cobra dentro né paciente pesso diz isso pessoal diz então se o cara tá voltando né É porque alguma

coisa tem né e é muito difícil não pedir um hemograma quando o paciente tem equimoses né petex ainda mais num quadro mais arrastado né dê logo o hemograma aí pra gente então é isso é um Episódio aí especial né obviamente no título já você sabia que era uma leucocitose então a gente já vai entregar esse que é claramente o melhor exame da Medicina né o exame mais versátil meu Deus como é que não dá para você pedir exame de uma pessoa sem pedir hemograma quando a gente for fazer o episódio Copa do Mundo dos exames

né a Já temos um campeão não calma calma calma o meu campeão Tá bom você TR para ele eu troue para ele som os dois então Pronto ele aí vou pensar no meu Então vamos lá hemoglobina 8.7 com VCM de 85 E aí ele veio com plaquetas de 26.000 os leuc costos vieram de 24.000 só que nós estamos num plantão noturno e a máquina não conseguiu detectar a diferenciação Desses desse leucograma então é só amanhã de manhã então é o que a gente tem até o momento é é um caso que assim a leuc costosa

é um cisco no olho né assim tem muito mais coisa acontecendo mas resumindo é um paciente Jovem homem jovem de 19 anos com quadro de 30 dias de sintomas assim mal definidos uma dor de garganta né teve uma febre mas o que chama atenção é que ele tem sinais de coagulopatia clínicos né pelo o sangramento a gente tem Episódio de coagulopatia já tem Episódio de plaquetopenia de sangramento aqui no no feed é só procurar mas o hemograma é vem com Resumindo três coisas né plaquetopenia anemia M leucocitose que nós não nós não temos o diferencial

Ainda dá para comentar várias coisas aqui mas a gente vai ancorar no na leucocitose que é o tema do episódio inicialmente né acho que a primeira coisa que é o seguinte Por que que não liberaram o diferencial Hein Gabriel isso aí é uma boa pergunta o pessoal acha que H plantão noturno o pessoal não quer trabalhar porque é uma situação difícil tanto que o não é todo serviço que tem um profissional habilitado para fazer faz a avaliação disso não sei se Todo mundo sabe mas essa parte do diferencial a gente tem uma máquina que ela

faz a avaliação do hemograma identifica a quantidade das células mas toda vez que eu tenho algo fora do padrão eu preciso de um profissional habilitado para olhar essa lâmina e poder determinar quais são aquelas células que aquele aquela máquina tá detectando e frequentemente é uma pars locais mesmo locais grandes não tem um profissional para fazer isso à noite Então essas lâminas ficam separadas o laboratório libera o hemograma parcial e pós o hematopatologia a eles liberam no dia seguinte então não me surpreende muito pensando aí no que a gente tá vendo desse caso essa lâmina ainda

não ter sido liberada E aí depende muito da sua suspeita né tá pensando em dengue a lâmina ficou retida às vezes é porque é um linfócito atípico ou uma mononucleose também mas nesse caso um quadro de 30 dias que tem outr duas Citopenias Esse ficou esse hemograma não ficou retido à toa né e e falando ainda da da leoc costosa aqui Começando aqui que é importante acho que a gente esclarecer pro ouvinte são alguns termos que quando a gente fala de loc citose né o primeiro antes de saber desse diferencial é aquela história do desvio

à esquerda né que isso vive sendo falado e repetido mas ninguém nunca chega para você e diz olha a definição de desvio à esquerda é essa e parece que é porque Não tem não é muito bem definido mesmo né exatamente João é uma coisa que os residentes quando rodam com a gente perguntam bastante que o que que é o desvio esquerda em Essência o conceito é eu olhar no meu hemograma e eu vejo que eu tenho um predom de formas de derivados de neutrófilos mais imaturas ali na periferia que me indica que alguma coisa tá

estimulando a minha a minha medula a preciso liberar células mais jovens mais rápido pra Periferia E Aí abre um leque de coisas só que é justamente esse ponto que tu comentaste a gente não tem uma definição Clara do que que é desvio à esquerda porque não tem um corte um valor específico e é uma coisa que cada vez mais vem sendo discutida sobre o uso prático desse termo tem algumas referências que até recomendam não ter essa liberação ou com esse termo específico ou com um diferencial quando não tem um achado muito chamativo no hemograma porque

Muitas vezes pode acabar mais confundindo e aumentando a presão inadequada de antibióticos ou outras condutas baseado em uma coisa que a gente não tem muita é meio nebul é o conceito não é uma coisa muito estabelecida impreciso né impreciso É melhor fal e um outro conceito que eu queria trazer aqui que eventualmente é comentado também é o de reação leucemoide né esse já tem uma definição mais Redonda que é quando os leucócitos Passam de 50.000 a gente dá esse nome de reação leucemoide quando essa leucocitose significativa não é por conta de uma leucemia né E

aqui em geral a causa mais comum desse tipo de reação são infecções né E aqui o quadro clínico importa muito então só cuidado para não se emocionar com leucocitos extremas e achar que todas as causas de leucocitose extremamente elevadas são por leucemi sejam elas crônicas ou agudas eventualmente você vai estar diante de Uma reação leucemoide eí o quadro clínico vai te ajudar e muitas vezes uma infecção é a causa né eu queria chamar a atenção para uma infecção Gabriel que tipicamente faz leucos muito alto que é a colite por costoes né Essa é uma infecção

que tipicamente faz leucos muito alto inclusive é a causa daquela leucocitose no dia que você vai dar alta pro paciente do nada o hemograma dele piora você ia dar alta aí hemograma tava de lco de 10.000 vai para 22.000 e o cara tá bem né alguém todo mundo já passou por essa situação né CL essa aí quem sabe o erro não foi ter pedido esse hemograma gente já ia de alta né você qu é da alta não pea o exame né de alta quem viveu sabe né mas e ele às vezes aquele já tinha aquela

diarreia né que às vezes você colocou culpa em outras coisas e aí você vai ou você só sabe porque ele nem relatou ele teve dois Episódios só aí quando você vê o programa você pergunta então existem Trabalhos sobre isso trabalhos com esse enquadramento leucocitose inexplicada no paciente internado e colite por cídio é uma explicação frequente porque os pacientes costumeiramente tomam antibióticos na internação e para aproveitar que a gente tá falando de definições Vamos definir o que que é leucocitose né Opa então que nem aquelas crianças né Por que e o quto leucocitose para a gente

entender um pouco o referencial principal que a gente usa é Um valor de hostos acima de 11.000 não é um número escolhido ao acaso a gente tem muitos estudos populacionais onde você pega e vê a mediana dos valores das pessoas normais e quando a gente faz lembrando lá da faculdade falando daquela curva de gaus que a gente acha que não usa para nada 95% da população mundial vai est dentro de uma faixa que é chamada de normalidade e o valor superior isso a esse seria 11.000 então qualquer coisa acima de 11.000 a gente Trata como

leucocitose E aí entra um viés que uma pequena porção da população vai ter um leucos maior do que o valor de referência mas não necessariamente a gente vai chamar de leucos mas não necessariamente é por alguma alteração pode ser constitucional consal é né É é o velho bom desvio padrão né dois desvios padrão para cima e dois para baixo não é por acaso porque em uma conjunto de valores com distribuição normal dois desvio padrão para cima dois Para baixo engloba 95% da população Então 2,52 vai sobrar para cima 2,5 para baixo Então vai ter 2,5

que vai est com le costo a cima 2,5 que vai estar com le costo abaixo de 4.000 que normalmente é o limar abaixo né E vai ser tudo bem aí o que ajuda é o segmento desses pacientes hemogramas prévios né história familiar também daí que vem aquela expressão né é o bazal dele eu ia falar que é uma que no no dia que a gente fizer um episódio expressões que tem que Acabar na medicina essa é uma delas ess que dá acabar a se tem um lugar que essa frase é proibida é no pronto socorro

né só dá para dizer que é o bazal dele no ambulatório no pronto socorro É arriscado O problema é que essa frase é muito dita onde ela não deve ser Dita e o cuidado é o paciente ajuda e se ele foi embora uma vez e ele volta ele tá te dizendo será que é dele é será que é o bazal dele mesmo [Música] né fechado os termos eu acho que a gente precisa falar um pouco de causas que é necessário para entender onde a gente tá pisando né e toda vez que a gente tá diante

de um aumento de uma linhagem celular seja hemácia né uma polisemia seja leucos seja plaqueta acho que é interessante pensar assim será que esse aumento ele está ocorrendo em reação a algo ou será que ele tá ocorrendo de maneira autônoma né que é uma coisa Interessante de pensar e no Le costo tem um fenômeno que eventualmente a gente vê nos livros que é aquela demarin né dos leucos então você pode aumentar muito rápido o leucos não porque ele aumentou de fato mas que tem leucoses que não são contados né estão encostando meio que no vaso

e às vezes eles migram pro meio do vaso e são contados na hora que que o hemogram é coletado por isso que com exposição a catecolaminas o leucos a mes aumenta muito rápido mas não é porque a Produção foi tão rápida a esse ponto é porque tinha leuco que tava na margem ele dearg deou foi pro centro e é contado né respeite viu Professor aí a ciência braba e quando a gente tá falando de um aumento autônomo dos leucos a gente tá falando de leucemia né uma desregulação da proliferação e tudo agora um aumento reativo

entrando então nessa parte né causas de leucocitose que não são leucemia acho que a gente tá nesse momento e aí todo mundo lembra da Primeira que são as infecções né Gabriel de longe e o Claro vem um combo né de leucose com de viio à esquerda é igual Antibiótico em qualquer pronto socorro de longe é a causa mais comum de eu ter uma leucose a suspeita infecciosa E aí que eu acho muito importante de comentar pro ouvinte que é muito importante você entender o contexto que você tá vendo o paciente uma coisa é aquele paciente

que tá vindo no ambulatório Porque tem uma alteração de leucos já há um tempo outra Coisa é Ah você tá de plantão na UTI tá com aquele paciente chocado um choque séptico começou a subir muito leucos bate esse valor de 40 50.000 Qual é o momento que eu vou estar pensando se eu tenho alguma causa autônoma como o João comentou ou se eu tenho claramente ali uma coisa inflamatória infecciosa tá acontecendo que aí entra naquilo naquele conceito que a gente conversou agora a pouco de reação leucemoide a gente acha que não acontece mas tira uns

dois dias Malte para você não ver um paciente grave fazendo leucocitose e um outro enquadramento ainda desse paciente do caso né são três vinhetas diferentes o ambulatorial assintomático com leucocitose foi que foi encaminhado porque alguém fez o hemograma o paciente D UTI superin flamado e esse que tá vindo no ps sem uma causa muito clara né O que você vai pensar de causa também vai depender muito desse frame né Desse vinheta em que ele tá sim Além disso Algumas outras causas mais comuns que às vezes a gente não para para pensar ou não conhece muito

de de leucocitose tabagismo é uma mas aí ainda nessa gaveta das infecções tem um um achado que eventualmente a gente vê no hemograma que são as granulações tóxicas né e eventualmente as vacuolizações também o significado disso é muito relevante Gabriel n hemograma Isso é uma última pergunta João é uma coisa que tem gente que é vidrado em ler tudo que tá Vendo no hemograma vê aquilo escrito a gente pode ter esses achados no esfregado sangue periférico todo um bom laboratório que Lda hemograma faz o hematoscopia junto pra gente poder ver frequentemente alguns achados que podem

sugerir uma coisa ou outra a hematoscopia que é olhar de fato a lâmina não só o contador automático né Isso que é o que aquele profissional que vai fazer o laudo quando eu tenho alguma coisa mais alterada Olha aí a gente tem Em contexto de infecção algumas alterações dentre elas duas que você comentou são a presença de granulações tóxicas e de v coalização nada mais são do que eu tenho um processo de ativação dos meus neutrófilos e um dos mecanismos que eles têm paraa destruição de outras células é a liberação de eles têm grânulos com

produção de componentes que geram destruição celular quebra de membrana onde eles podem fazer uma atividade citotóxica além da capacidade De poder englobar células menores para agir em contexto de infecção quando a gente tem isso presente é uma coisa que corrobora na nossa hipótese mas não é essencial então não quer dizer que porque não veio dito no meu hemograma que eu não tive granulações tóxicas ou vacuolização esse meu paciente não está diante de uma infecção se tiver sugere que é reativo muitas vezes infeccioso né exatamente então aí como o João bem ressaltou Fique atento ao que

também tá Escrito lá no hemograma né não só os números exato e assim o mais duas coisas sobre as infecções a gente falou do clostrídios alto mas pneumococo e estafilococo são do duas outas infecções que gostam também de fazer leucocitose particularmente elevadas e uma coisa também o a infecção explica a citose não exclui o fato do paciente poder ter também uma leucemia né e não é raro essas duas condições coexistirem então Só porque você pensa que é uma leucemia Não esqueça a hipótese infecciosa porque muitas vezes a leucemia propiciou com aquela que aquela infecção ocorre

Então se o paciente vem com leucocitose Você acha que a leucemia el tá febril sempre pensa em infecção junto né perfeito até porque nessas situações onde eu tenho uma produção autônoma existe uma discussão muito grande se eu não tenho um déficit qualitativo da funcionalidade daquele neutrófilo cada vez mais a gente Tá estudando e vê que existe então eu tenho mesmo um risco desse paciente ter uma predisposição a uma infecção por um problema autônomo indo pra próxima gaveta de causas fechando aqui as infecções tem as inflamações quando a gente fala inflamação a gente sabe que as

infecções também causam né tá falando de inflamações não infecciosas né E que várias doenças podem fazer né Artrite reumatoide a própria doença de estil é muito famosa por fazer né e muitas vezes Confunde com doenças infecciosas as doenças de crom retocolite ulcerativa algumas doenças como bronquiectasia e até a síndrome de suite é muito famosa por fazer né eventualmente a gente também vê quem trabalha em pronto socorro e Hospital vê então lembrar que existem doenças inflamatórias não infecciosas que fazem que podem vir nesse contexto também isso sempre dá uma briga em casa que a minha mulher

é reato então a gente vai Discutir Ah ela apontando para mim isso aí é do isso aí é da medula eu não será que não é da inflamação vamos ver direito um jogando pro outro né indo para uma terceira gaveta de causas aqui né a gente tem as medicações e que marcar três principalmente né os corticóides aqui famoso né por fazer as catecolaminas qualquer uma delas e também os fatores estimuladores de colônia né a função deles é essa muito no contexto da oncohematologia aqui os Corticoides quem nunca viu o paciente que tá com uma tosse

ali né Há algum tempo resolveu achou que era uma tosse aspas alérgica tomou uma predinisona E aí o hemograma vem colocou osse você fica na dúvida se tem um infeccioso Ou não Aqui marcador inflamatório pode te ajudar né PCR pode te ajudar a saber a natureza desse leucos e uma outra dica pro ouvinte essa é uma dúvida que vem frequentemente meu paciente tá usando corticoide tá infectado também ou não Está a leucocitose que a gente vê pelo corticoide ela é muitas custas de formas maduras você vai est liberando leucos que prente os neutrófilos estão nos

tecidos puxando eles pro pro plasma e a por isso que aumenta a contagem as curas de maduros então ten uma neutrofilia já num contexto infeccio anoso eu vou ver um desvio voltando lá para aquele termo mas eu vou ver uma presença de formas mais imaturas posso ter mais bastões em alguns casos infecções mais graves até Chegando a pontos mais extremos pode acontecer de eu ter uma infecção que não apresente tanto isso pode mas já é uma coisa que nos ajuda na diferenciação desse paciente que tá utilizando corticoide boa e uma outra dica o Iago já

tá experiente nessa Quem trabalha em hospital com pacientes oncológicos que usam muito fator estimulador de colônia é se o pessoal não pesou demais a mão na hora de prescrever às vezes já era para suspender alguém esquece uma prescrição Ou outra não é infrequente a gente receber uma interconsulta do paciente que há uns dois dias estava com 200 neutrófilos e a gente vê agora 80 90.000 de leucoses e na verdade era só da medicação que não tinham suspendido Essa é a causa mais comum que eu vejo tá e muitas vezes é pânico Laboratorial né é o

famoso Simple go né a gente falou três causas então né as causas infecciosas inflamatórias e Medic como quarto grupo a gente vai então para Outras causas micelânia o nome que você quiser dar né as bruxarias é o que sobrou também famoso né aqui exato nesse quarto grupo entra algumas condições que podem não ser lembradas primeira delas eu acho é o cigarro né tabagismo é uma causa de de leucocitose asplenia né E aqui pode ser tanto cirúrgica como funcional pode causar não só causa leucemia como favorece o surgimento de uma reação leuc mode se tiver estímulo

exercício ou qualquer estresse né Condição assim às vezes paciente tem algum quadro pós maratona uma coisa assim a gente já vê esses casos também obesidade e por fim aqui as doenças endócrinas tá tempestade tirotóxica né o próprio hipercortisolismo dentro da endócrina aqui fazendo paralelo com a administração exógena de corticoides e aqui dentro da endócrina acho que dando uma roubadinha mais importante lembrar que é a gravidez né e ótimo que você tem como entado da gestação João porque tem Uma série de alterações no hemograma que a gente pode ver a gente tem uma anemia que ocorre

por um componente dilucional Você tem todo um aumento de volume ali naquela questão e a neutrofilia uma leucostoma também é um acontecimento comum e uma coisa que eu queria levar pro pros ouvintes é uma coisa que eu fui ter mais contato quando eu entrei na especialidade a gente tem essa contagem de leucos no nosso sangue é o quanto a gente tá detectando ali naquele momento Mas o grande local e o papel dessas células é dentro dos nossos tecidos do nosso corpo Então até outras situações que o João comentou estresse exercício físico são todas as situações

onde eu passo por uma situação de recrutamento dentro do tecido pra pro nosso sangue por isso que esse valor aumenta e uma uma adendo essa questão do Basso ele é muito importante pros dois lados paciente que não tem o Basso a gente vê essa elevação de leucos e também pode Acontecer de plaquetas e o oposto também então quem nunca viu aquele hepatopata com a hipertensão Portal e o neutrófilo ali tá no limite eu não sei dizer porque bem agora a gente já tem uma ideia por boa feito esse pacote de causas agora pra gente fechar

a leucocitose acho que tá na hora de dar uma abordagem pro nosso ouvinte né Então essa é a hora de quem tava dormindo né acordar e v prestar atenção aí vamos nessa o primeiro passo é viu a leucocitose pela Primeira vez no hemograma né leuco maior do que 11.000 vamos generalizar assim o primeiro passo aqui é avaliar o sangue periférico né isso muitas vezes já vem no hemograma uma descrição mas é importante olhar a lâmina mesmo ver com quem quem viu essa lâmina quem analizou o hemograma saber se tem algum achado digno de nota alguma

coisa que gerou dúvida e ver se não é um falso resultado né eventualmente a gente tem os clamps plaquetários né que fazem uma Neutrofilia falsa né Elas vão se agregando e podem ser contadas falsamente como se fosse um leuc costo por isso que muitas vezes o primeiro passo é repetir o exame né Isso é ótimo que você comentou isso João e também a importância de eu ter um profissional olhando a lâmina Porque inicialmente eu tenho uma máquina fazendo essa avaliação ela não tem o discernimento de ela define uma célula baseado no tamanho dela então se

eu tenho por alguma Situação macroplaquetas um acúmulo de plaquetas ele vai ler aquilo como um leuco e um outro exemplo em já fugindo um pouquinho em algumas outras situações onde eu tenho muitos precursores eritroides o famoso eritroblasto no sangue periférico ele também é contado como um leucos pelo tamanho de célula em si Então são outras formas do nosso hemograma que a análise automatizada acaba dando uma rasteira na gente a importância do ser humano aí não é esse Momento não é hoje que a inteligência artificial ganha boa então confirm o primeiro passo é confirmar que o

achado é verdadeiro numa repetição numa análise às vezes qu edta você pode usar né Às vezes o você vai ter uma trombocitopenia com le costosa na verdade é tá tudo normal uma coisa tá simulando a outra e avaliar o sangue periférico não confirmou parou por aí confirmou aí agora é fazer uma história exame físico pormenorizados né e ver se tem uma causa Clara de leucocitose né que lembrar das infecções mas de tudo que a gente falou gravidez espect ia tabagismo medicações encontrou uma causa muito clara não tem porque perseverar nessa investigação E aí terceiro passo

aí sim é avaliar se existem sinais de malignidade para explicar o quadro e aqui nessa lista de coisas que sugerem malignidade a gente tem achados nos sintomas no exame físico e no laboratório né nos sintomas O que é importante marcar sinais de sangramento De coagulopatia que o nosso paciente tem sudor noturna perda de peso não intencional A Febre a gente sabe que é associado com infecções mas Especialmente quando não tem uma infecção para explicar né E quando vem com outras coisas tem que ser valorizada no exame físico três coisas aqui linfonodomegalias petéquias né sinais de

dessangrar e splenomegaly ou hepatomegalia e no laboratório citopenias né no caso junto com a Leucose tem uma anemia tem uma plaquetopenia blastos aqui né Tá entregue ou uma persistência de leucocitose apesar do manejo Inicial né você tratou pensou em coisas alternativas esse leucócito se mantém elevado persiste elevado é outra coisa que chama atenção e lá na residência a gente tem uma frase para isso que é uma andorinha só não faz verão então se eu olho um paciente com febre eu não vou pensar logo de cara numa leucemia ou em Alguma outra doença proliferativa mas se

eu tenho um somatório de todos esses sinais que o João comentou só vai me preocupar mais eu acho que é isso que é importante pro ouvinte ter essa noção E aí se tiver um número de fatores desse que ente elevem a possibilidade de malignidade você segue nesse caminho né aí aqui o primeiro passo é chamar Hematologia para te ajudar se a suspeita de uma neoplasia hematológica não for tão grande assim de explicação Neoplástica não for tão grande assim aí você tem que avaliar Qual das linhagens tá aumentada né é eosinófilo é neutrófilo é linfócito é

monócito é a depender tem diagnósticos diferenciais específicos indo pro caso agora eu acho que tem um monte de coisa para fazer ess paciente se ele achou que ia dormir em casa ele não vai né vai ficar no hospital e aqui assim acho que para começar tem que pedir um coagulograma desse paciente né o paciente tem Plaquetopenia tá sangrando ele não tem sinal só de sangramento de plaqueta né Tem uma equimose ele pode ter também uma coagulopatia não só por conta das plaquetas acho tem que pesquisar tem que fazer ttpa Tap pedir dímero fibrinogen isso tudo

é importante aqui né Gabriel Com certeza Desde quando o Iago começou a contar esse esse caso me incomoda toda vez que eu vejo um paciente no meu chegando no pronto socorro sangrando você sempre fica na dúvida será que é só Um sangramento plaquetário Será que eu tenho componente de hemostasia secundária dessa parte dos fatores de coagulação então com certeza seria uma coisa que eu verificaria tem alguns isso é uma clinicagem mais emato de exames que a gente pode pedir que ajudam a gente a pensar se eu tô diante de uma doença linfoproliferativa são marcadores de

turnover celular que aí entra o ácido úrico e o DHL Então você quer deixar um hemato feliz pede esses dois exames Enquanto você tá na avaliação que já ajuda muito a clarear num local onde eu não tenho tanta coisa DHL que em alguns lugares do Brasil é ldh lactato desidrogenase né que Lembrando que isso muito aumentado sugere até aumenta a chance de algumas complicações como cino de lí tumoral a gente tem episódio em que fala isso aqui ainda no ponto socorro plaquetopenia pode ser sinal de sse acho que é importante lembrar disso também uma sinal

de disfunção é Importante Pesquisar outras disfunções Esse é um paciente que de cara já se anuncia como um paciente mais grave então tem que pedir Bil de rubina FF hepático tem que ver como é que tá creatinina uma série de outros parâmetros e um outra conduta interessante aqui que esse hemograma não foi liberado porque alguma coisa na máquina ele jogou uma bandeira lá que tinha alguma alteração e a pessoa da noite não pode liberar mas o que você Pode fazer é Ligar pro laboratório e perguntar Olha o que que foi visto aí por mais que

a pessoa não possa liberar ela te adianta olha eu acho que eu vi blasto aqui então isso é uma coisa que você pode ser ligeiro já se antecipar e perguntar isso porque às vezes o ele só segurou Porque ele acha que é um linfócito atípico você tá pensando em mononucleose ou às vezes ela acha que é um blasto então dá essa ligada para já adiantar você passa o plantão mais Redondo olha cara pessoal do laboratório acha que é blaa né vamos ver de manhã mas aqui talvez seja uma leucemia é importante se antecipar nesse sentido

muito boa a abordagem que vocês trouxeram pessoal então agora vamos voltar ao nosso caso então dos exames que vocês solicitaram né exames lá laboratoriais complementares de eletrólitos Incluindo aí função renal não tínhamos alterações certo era cartinha de 09 e os eletrólitos dentro Da normalidade incluindo cálcio fósforo sódio potássio tudo isso normal o que chamava a atenção era um dímero acima do limite detectável pela máquina Então tava superior a 20 repetido e confirmado coisa saudável vem aí o inr de 1.46 um pouquinho largada ali no limite costuma ser 1.2 né O ttpa veio 1.1 esse normal

e o fibrinogênio 95 né o limite de referência é de 200 a 400 então fibrinogênio consumido tinha um ácido úrico que estava normal mas não temos o DHL tá tá E aí pessoal do laboratório liga para você e diz que tem o resultado demog grama E aí então Aqueles le costos que estavam de 24.000 vi ele te fala que 80% são células anormais que é isso que vem no hemograma né E aí ele vai um pouco além e diz que são células né le costos muito jovens mais conhecido como blasto né eles mesmos então pros

timos então veio aí cerca de 20.000 blastos curioso que neutrófilo dele veio de zero é acho que Ele está um pouco vulnerável né E aí O que que a gente vai fazer agora pessoal tá então o que que tem de novidade nessa etapa né que o Iago trouxe de fato a coagulopatia que era suspeitada se confirmou dímero muito alto fibrinogênio baixo né o Tap tá alterado atb tá normal e tem células jovens 80% de células jovens que devem ser blastos aí então aqui leucemia é o principal diagnóstico a gente tem uma leucocitose Sem Explicação aparente

com alto número de Precursores topoi éticos aqui no sangue periférico dito isso é importante a gente só fazer uma diferenciação porque leucemia é um termo muito abrangente das leucemias Crônicas pras agudas né Gabriel pra pessoa não achar né que a leucemia aguda é aquela que começou há pouco tempo e a crônica é que tá aí há muito tempo né não é isso que é a realidade né é são doenças Diferentes né exatamente como João e ag estão comentando é é uma diferenciação Importante porque isso muda Até como a gente vai enxergar a gravidade daquele paciente

com as leucemias crônicas é um paciente que é muito mais tranquilo da gente abordar porque o que que acontece eu tenho por alguma mutação que ele adquiriu algumas doenças têm suas mutações específicas um processo de proliferação onde eu tenho um estímulo contínuo à produção daquelas células sem um bloqueio de maturação Ou seja eu produzo a célula até o estágio final Dela uma célula madura diferente da leucemia aguda onde nesse momento a mutação que esse paciente ganhou gera um bloqueio maturativo então eu começo a produzir cada vez mais células mais as até que eu chego nesse

ponto dos blastos e eles entopem a nossa medula e eu acabo perdendo os outros pontos que produzam células normais então Gabriel ão tentando ver se eu entendi então nas leucemias crônicas geralmente a gente vai ter células maduras na periferia né Então e que células que em geral elas conseguem de alguma forma exercer as funções de defesa né diferente da leucemia aguda e que são formas muito jovens né formas muito bebês vamos dizer assim que não conseguem desempenhar as funções de defesa adequadamente e esse é um dos motivos que as leucemias agudas né são muito muito

mais graves né porque realmente a imunidade nesse nesses pacientes tá muito debilitada e uma coisa interessante para comentar que que Nem o a gente tem aquela pessoa aqui se eu não posso ajudar atrapalhe o blasto funciona de uma forma similar a isso na leucemia aguda porque não só ele não faz o papel dele como ele começa a se proliferar demais na medula gera um contexto inflamatório de C toxinas que inibe a produção de outras células então é por isso que eu tenho um defeito na linhagem granulocítica que começa a levar plaquetopenia e anemia junto Porque

ele começa a infiltrar essa Medula e atrapalhar a produção tá então as crônicas né tem o leucocitos tem um excesso de célula mas são células em geral predominando aí células maduras também um paciente muito mais tranquilo um paciente que muitas vezes esse diagnóstico vem por um achado de exame né do hemograma que foi pedido em outro contexto não é o caso do nosso paciente que tem excesso de formas jovens que tem um quadro Agudo né E aqui acho que é importante a definição de leucemia aguda Pra gente ter esse ponto de partida né Perfeito João

como a gente define Hoje em dia a leucemia aguda acho que todo mundo já teve um pouco dessas aulas na graduação lembra do corte de 20% o que que é isso então a gente define leocemia aguda como a presença de mais de uma quantidade maior ou igual a 20% de blastos seja no sangue periférico Ou seja no hemograma ou na medula óssea e hoje em dia a gente tem vindo algumas atualizações Então esse corte ele abaixa Para em torno de 10% a dependendo da sua referência se eu tenho algumas alterações genéticas específicas então no geral

tenho mais de 20% de blastos no meu hemograma ou na medula ou tenho menos que isso mas tenho algumas alterações genéticas específicas fecho o meu diagnóstico de leucemia aguda beleza estamos então diante de uma leucemia aguda mais do que 20% de blastos né que já apareceu na periferia e a gente sabe que nem sempre o serviço tem uma Disponibilidade tão grande do dermatologista que vai ser necessário aqui nesse caso e a gente tem que falar um pouco das emergências que vem junto com as le simias agudas porque aí você el que já vai manejar mesmo

sem o emato do seu lado porque você pode nessa daí salvar a vida do paciente né acho que dá pra gente colocar aqui né Umas cinco emergências né que a primeira delas é uma infecção associada que funciona como uma neutropenia febril muitas vezes né Gabriel esses pacientes nem sempre tem os le costos funcionantes muitas vezes não tem na verdade então é um raciocínio parecido com neutropenia febril E aí é uma situação da mesma forma que na neutropenia febril que quando começa o antibiótico já começa de de amplo espectro né e de maneira muitas vezes preemptiva

nem nem sempre com o foco muito Redondo mas o seu Limiar é mais baixo né a segunda emergência aqui é a hiperleucocitose fazendo leucostase em Geral com contagens de leucoses maiores do que 100.000 porque não é o caso aqui em geral esse síndrome faz as manifestações neurológicas e pulmonares uma clinicagem importante nisso é que a gente tem muito esse vínculo do 100.000 para cima mas existem alguns subtipos de leucemias agudas onde com valores menores eu posso ter uma leucostase uma hiperleucocitose que é Principalmente quando eu tenho um componente de monócitos no meu subtipo da leucemia

Porque é uma célula que tem a capacidade de infiltrar regiões muito bem sema nvoc Central pulmão então mesmo quando o paciente tem um leucos ali de 20 30.000 que é o caso do nosso paciente se a gente tiver suspeitando a gente não pode descartar isso como uma emergência nesse caso só pelo valor absoluto até a gente tem a confirmação completa do diagnóstico dele boa puxando aí dessa última coisa que o Gabriel falou vamos pra terceira urgência e aqui são as Complicações neurológicas Lembrando que não é só a leucostase que pode fazer complicações neurológicas e que

são emergências no contexto de leucemias agudas né lembrando é a leucemia linfoblástica aguda que mais gosta de de fazer complicações no sistema nervoso central mas a mielot também pode então sangramento no sistema nervoso central o sarcoma mieloide que é quando a leucemia faz uma massa tumoral também pode ficar no sistema nervoso central infiltração Nas meninges fazendo uma meningite leucêmica tudo isso pode causar complicações devem ser avaliadas são emergências médicas quarto aqui são as complicações e as emergências metabólicas né E eletrolíticas aqui o principal representante é a síndrome de lise tumoral né que tem Episódio específico

dela mas as leucemias agudas podem fazer outros desarranjos hipocalemia também pode acontecer outra as coisas acontecem nesse nesse contexto De hiperproliferação celular e o quinto e o quinto é a coagulopatia né sangramento e hemorragia a gente sabe que algumas leucemias agudas podem fazer com a agul opatia não só trombocitopenia né é mais é um conhecimento mais generalizado mas coagulopatia em si pode acontecer então gravando as cinco né a neutropenia febril que aqui pode nem ser neutropenia de frato Mas você encara como se fosse hiperleucocitose com leucostase complicações neurológ Metabólicas aqui alise tumoral e sangramento coagulopatia

e aproveitando essa deixa do João falando da coagulopatia a gente não pode esquecer de um subtipo importante das leucemias que é a leucemia promielocítica aguda que é o grande motivo da gente ter tanta preocupação em tanto emergência em querer tratar as leucemias porque esse é um paciente faz uma coagulopatia grave que sangra que é tudo que a gente tá vendo no caso do nosso paciente então Ele tem cara fucinho e rabo de pouco pra gente tá pensando nisso e a leucemia promielocítica aguda que a gente conhece pela sigla LPA é tão grave que antes de

você confirmar aquela se você não sabe ainda não tá com emato do seu lado você trata como se fosse né Gabriel exatamente e esse é o momento onde faz muita diferença pro Clínico saber da suspeita porque o que que mata na LPA não é a leucemia em si os blastos ou o que for é o sangramento da coagulopatia Que ela gera e ali eu não preciso do emato para dar o quimioterápica ou o que for é nesse momento que faz a diferença pro paciente eu ter a suspeita diagnóstica começar a avaliação e o tratamento com

suporte transfusional adequado para dar tempo do paciente chegar e a gente começar a tratar e o suporte transfusional aqui tem umas metas específicas né que até se aplicam a esse caso né exatamente a gente tem quando a gente vai estudar cvd metas de Tratamento só que na civd por outras causas a gente trata quando o paciente sangra aqui na LPA é diferente é a única situação da Medicina que a gente vai tratar uma cvd com base em alvo Laboratorial aproveitando o nosso caso pra gente contextualizar esse tratamento nosso paciente primeiro no hemograma tem uma plaqueta

ali de 23.000 qual o Meu Alvo na suspeita de LPA eu tenho que ter uma plaqueta acima de 30.000 Ok e a gente faz isso com a transfusão a gente Faz com concentrado de plaquetas ou pul de plaquetas dependente de como funciona o seu serviço filtrado e irradiado com o intuito de evitar aloimunização e risc de dificuldade de achar bolsas para esse paciente no futuro que é um paciente vai precisar transfundir bastante uhum esse é o nosso primeiro alvo segundo alvo avaliação coagulograma a gente olha o TP o Tap e o ttpa que no nosso

caso a gente tinha um de 1,48 e um de 1.1 o alvo que a gente tem na LPA é manter esses dois Abaixo de 1,5 a gente tem um ali bem limítrofe então não não seria errado transfundir nesse contexto que a gente pode fazer o plasma fresco congelado geralmente é de 10 a 20 ml por kg de peso do paciente e uma clinicagem é importante pegar essa dose dividir em três tomadas de 8 em 8 horas porque a meia vida do fator 8 é de 8 horas a gente quevero de uma vez eu tenho um

risco maior de fazer sobrecarga volêmica nesses pacientes porque vai ser Consumido logo né e lembrar que aqui os exames tem que ser pedidos com uma frequência maior porque é muito dinâmico né Exatamente esse é um ponto muito importante no início do tratamento da LPA a gente começa pedindo às vezes de de se 6 horas os mesmos exames e uma regra pra vida toda vez que eu transfundo um paciente é de bom Tom pedir um exame após para ver se a minha indicação de transfusão foi atingida ou não e na LPA é o o principal exemplo

Disso a gente precisa ter certeza que esse paciente foi bem transfundido e que ele não precisa de novas transfusões e você falou da plaqueta alvo de 30.000 falou do tap it ttpa abaixo de 1,52 plaqueta eu reponho plaqueta Tap ttpa repõe o plasma fe congelado e faltou o fibrinogênio né exatamente que no caso do nosso paciente a gente tinha um fibrinogênio de 98 e o nosso Alvo na LPA é um pouco de discussão de literatura entre 100 a 150 MG por dccl nós no Serviço que eu trabalho é Principalmente um alvo acima de 150 que

a gente repõe com crio precipitado para quem não é mais familiarizado a gente repõe uma a duas unidades para cada 10 kg de peso com o alvo de manter privamente esse valor acima de 150 aí um comentário mas simplório mas que eu acho que é importante ressaltar assim que se esse paciente não estiver na enfermaria de hemato ele vai estar na UTI que assim ficar fazendo ename de 6 em 6 horas não É uma coisa que você vai conseguir na enfermaria habitual né isso então acho que o vínculo que fica aqui né Tem uma suspeita

de leucemia aguda com coagulopatia vou suspeitar de leucemia promielocítica aguda a LPA se eu não tenho hemato do meu lado eu trato como se fosse até o hemato chegar e me ajudar e lembrar também que nas outras leucemias agudas os alvos são diferentes tudo isso que foi falado é especificamente da LPA que aquele grupo De 5 a 10% das leucemias agudas e um ponto importante dessa questão da coagulopatia é que nesse momento a gente evita procedimentos invasivos Então não é o momento para passar um Central P porque se eu faço uma pção inadvertida e eu

tenho vou ter muita dificuldade de conter aquele sangramento Então esse é o momento onde o Clínico vai estar salvando a vida desse paciente até chegar a emato e uma vez que o colega da emato chega Quais são as nossas próximas Formas de avaliar esse caso de longe o mais importante a gente vai fazer um esfregaço de sangue periférico dessa vez buscando outras alterações diferentes daquelas que a gente comentou lá no início e É principalmente fazer a avaliação dessas células anômalas que estão especificamente na leocemia preloc aguda os blastos TM uma morfologia muito sugestiva que a

gente chama de blastos em Alter onde é um núcleo que tem duas pontas que é uma coisa mais do Especialista e é o nosso trabalho ver se eu tenho isso naquele momento Encontrei aquelas alterações esse é o momento em que a segunda coisa mais urgente de todas nesse tratamento a gente vai começar o atra que é um quimioterápico específico para leocemia pram lucía aguda e é o que vai fazer a grande diferença de encerrar esse ciclo da coagulopatia porque ele vai gerar a diferenciação desses blastos em neutrófilos normais e vai permitir que a Gente esse

paciente saia dessa fase aguda de [Música] sangramento Gabriel a gente já tá conversando aqui há um bom tempo uma boa parte sobre leucemias agudas né que um tempo atrás a gente conversou que para diagnosticar a gente pode diagnosticar com um corte aí acima de 20% de Blast seja no sangue periférico ou na medula né Então até para esse nosso caso que tinha mais de 80 % de Blast do sangue Periférico a gente já consegue até afirmar né que ele tem uma leocemia aguda Mas a gente não conversou ainda sobre o mielograma né E e aí

eu queria entender por exemplo nesse nosso caso a gente é obrigado a fazer mielograma toda le suspeita né enfim todo todo caso confirmado de leucemia aguda a gente precisa fazer o mielograma E aí a pergunta 1.2 que é o outro que é a biópsia né então como é que é isso né quando eu faço mielo biópsia faço para Todo mundo como é que funciona perfeito Iago e esse aí é um uma pergunta que é digna de um TDC leb hein fica a dica aí editores Alô Fred Joan Alves pessoal que manda no podcast aí mas

é uma ótima pergunta realmente especificamente no nosso caso Esse é um exame que não é obrigatório pelo contrário muitas vezes nós nem realizamos ele na fase aguda pelo risco de sangramento e uma coisa para ficar até Claro quando eu tenho 80% de blastos no meu sangue periférico Além De eu já preencher critério para uma leucemia aguda eu tenho uma carga de doença ali num hemograma num tubo que eu coletar a minha mão eu não preciso avaliar necessariamente na medula para poder fechar esse diagnóstico existem outras situações onde é imprescindível a avaliação medular Principalmente quando a

gente tem leucopenia ou citopenias que eu não tenho muita carga de doença e para a avaliação e estratificação da doença que tem alguns exames específicos Que nós pedimos pelo mielograma e você comentou da biópsia de medula São dois exames diferentes com intuitos diferentes no mielograma a gente tira uma coleta como se fosse uma coleta de sangue da medula onde eu mando esse sangue para estudos na biópsia de medula eu tiro um pedaço do osso que me permite diferente do mielograma que é só uma avaliação citológica uma avaliação da arquitetura ela é uma histopatologia e me

ajuda a diagnosticar algumas outras Doenças que são diagnósticos diferenciais de leucemia não necessariamente na leucemia a gente faz na verdade ela é uma um exame de exceção é quando eu tenho um mielograma seco que eu aspiro e não não vem nada a próxima etapa seria uma biópsia de medul tá então se eu suspeito de leucemia e não tenho mais do que 20% de blastos no sangue periférico via de regra eu vou para medula com miograma exatamente [Música] João muito boa a discussão pessoal acho que bem completa passamos aí por vários tópicos importantes né na condução

do caso e E aí qual é a principal hipótese di agnóstica pro caso e qual a conduta que você vocês vão adotar para ele então Iago uma leucocitose com mais de 20% de blastos na periferia é uma leucemia aguda a principal hipótese suspeito de leucemia aguda com coagulopatia aqui tem que pensar em leucemia promielocítica um subtipo das leucemias agudas principal Hipótese É essa a gente tem que fazer suporte transfusional com as metas que o Gabriel falou idealmente o hemato tem que ver logo esse paciente porque já vendo a lâmina ele pode dizer que é uma

suspeita forte desse subtipo de leucemia e a gente já daria aqui esse o tratamento Inicial pra LPA que é o atra que é o ácido transretinoico que ae justamente no mecanismo dessa leucemia tá então aqui na madrugada do PS suporte transfusional pede os exames chama emato Quanto antes né já pede uma vaga aí ou de enfermaria de hemato ou de UTI e assim que o hemato chegar a gente dá prosseguimento show João então a emato chegou para avaliar esse paciente então o emato e ele tirou aquela gotinha né de sang periférico colocou na lâmina olhou

no microscópio e ele chegou que e reforçou a hipótese de ser um LPA Então nesse momento ele saiu correndo com o comprimido de atra na mão e deu na boca do paciente nem se apresentou né e é Exatamente assim que acontece uhum eh dia pouco tempo depois saiu a pesquisa genética né que confirmou a presença do do Gene pml rara que confirma realmente é esse subtipo de leucemia mi de aguda que é a LPA e foi feito suporte transfusional posteriormente esse paciente foi submetido a transplante de medula óssea e ele segue bem 8 anos depois

em 2024 dessa doença Esse é um subtipo de leucemia que apesar da intensa gravidade tem uma alta chance de Cura né exatamente João e é o nosso subtipo de melhor prognóstico tanto que tem até casos onde a gente não precisa transplantar que a maioria a gente deixa o transplante mais no contexto da recaída e aproveitando antes da gente dormir uma última clinicagem para todo mundo nem tudo que reluz é ouro nem todo o blasto na periferia é leucemia aguda existem outras situações em que a gente vai ter precursores jovens no sangue periférico e eu não

vou estar pensando Numa leucemia quais são uma a gente já comentou aqui que é uma suspeita de uma infecção mais grave onde eu tenho um desvio escalonado que pode ir até blastos uma outra situação qualquer coisa que gere uma infiltração da medula vai estar substituindo o tecido dali da região e expulsando ele de casa então eu vou ter a liberação desses precursores jovens na periferia não porque eu tô tendo uma hiperproliferação mas sim porque eu tô tendo uma substituição e Expulsão desse conteúdo foram expulsaram da casa deles né exatamente infecções né com uma mão na

frente e uma mão atrás e a gente tem infecções como exemplos algumas como tuberculose outras situações Clínicas tem outras doenças hematológicas como a mielofibrose onde eu tenho uma substituição por fibrose da medula e às vezes até neoplasia sólida exatamente e algumas neoplasias muito comuns que a gente vê isso acontecendo a gente teve um caso recentemente foi de Neoplasia de próstata onde o paciente tinha muitas metástases infiltraram a medula quando a gente foi ver essas citopenias dele na verdade eram um outro câncer e às vezes é leucemia mesmo sem blasto na periferia né Gabriel exatamente João

e esse é o outro pulo do gato tem casos mais fáceis que já vem o blasto ali mostrando pra gente mas quando eu vou pensar nisso é um paciente do nosso caso um paciente com um quadro Agudo tá com citopenias tendo sintomas Dessa citopenia sangramento cansaço tem um leuco normal ou baixo eu tenho que pensar no evento Agudo L ali da medula E aí é onde eu vou avaliar comr Especialmente na exclusão de outras causas né causas virais não foram explicadas outras coisas remédios também não aumenta essa hipótese exatamente Depois dessa clinicagem aí maravilhosa Gabriel

vamos pro Salves bora então começando aí pelo Salv do nosso ilustríssimo convidado aí vai Gabriel Primeiro eu queria mandar um salve pra presidente de clínica médica da escola pol de medicina muitos os meninos vieram conversar comigo agradecer pelo podcast anterior do TDC Lab de número 241 que a gente discutiu sobre a investigação de sobre eletrof de proteínas imunofixação e cadeias leves Livres Eu fiquei muito feliz com o retorno de vocês é o intuito a gente tá sempre podendo contribuir pro aprendizado o segundo salve é para Ana Beatriz Rolim minha R menos a clínica Que agora

vai ser uma grande cardiologista se tudo der certo que tá de aniversário hoje ela vai ouvir essa gravação depois mas é um parabéns adiantada aí e por último pra minha companheira pra Valesca que é a pessoa que me atura ficar groselhas a cada dia mais e que tá me esperando em casa se ela não vai me matar hoje valeu um abraço aí [Música] Valesca o meu salve vai pro Lucas Brandão lá do Paraná que é oncologista Clínico mas é preceptor de clínica também escuta todos os episódios TDC assina o guia viu os cursos e mandou

uma mensagem Super Interessante uma mensagem emocionante todo mundo do TDC ficou muito tocado pela mensagem dele em especial Eu também foi uma mensagem o o Lucas assim como eu perdeu o pai por covid-19 e ele falou como o TDC foi importante para ele nesse contexto aí dessa perda e ele mandou uma mensagem Realmente com de muito carinho e gente todo mundo no TDC fica feliz e que a gente pode ter ficado perto dele nesse momento e ajudado de alguma forma a dar mais sentido aí então Lucas um grande abraço para você de toda a equipe

do TDC salve Lucas e o seu Iago o meu vai pro João Pedro Miranda ele é um médico formado pela PUC lá do Rio Grande do Sul que além de tá no internato né e tudo ali na vida de recém formado também ele é Maraton tá João Então não é brincadeira maratona nos podcasts e na vida também né atleta com os pés e com os ouvidos né rapaz o cara tá on Fire aqui no final da gravação tá um a blasto PR aí agora foi 1 2 TR aí pedi a música no Fantástico gostei [Música]

J fechou pessoal então fechamos Valeu então lembrar de seguir a gente nas redes sociais seguir no Instagram no YouTube seguir aqui também no Spotify divulgar o nosso trabalho lembrar que a gente tem o guia nosso serviço de revisão atualização e os cursos também você pode achar todos lá no nosso site manda Sempre críticas e sugestões e agradecer sempre a presença do inconfundível Gabriel vu honra Obrigadão gente eu adoro est com vocês aqui vu vu fal [Música] fal esse podcast tem como objetivo Educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu [Música] médico essa

é uma produção do de [Música] Cuiaba gostou desse vídeo Não esquece de clicar aqui no curtir inscrever no canal e se você ativar o Sininho Você não perde nenhum dos vídeos do TDC tipo esses aqui que estão na tela aí tem vídeo tem inteiro aproveita já clica aqui no Sininho não perde nenhum não Perde nenhum