Revisão PNO Órbita

[Música] fala pessoal tudo beleza sejam bem-vindos a mais um oftc é um prazer sempre estar aqui com vocês e hoje a gente tá trazendo um modelo de Episódio um pouco diferente tá a ideia aqui é um episódio de revisão que vai servir bastante pros nossos alunos né do extensive né nosso curso preparatório para prova de CBO mas também para quem não é nosso aluno e tá querendo fazer Uma revisão desse assunto vai entregar bastante conteúdo tá o tema da revisão de hoje vai ser órbita a gente se compromete aqui em uma hora entregar tudo aquilo

que vocês têm que levar pra prova do CBO tá então é um uma revisão aqui um pouco mais focada em concursos mas como Nossa audiência gosta muito desse tema acho que vai agregar bastante eu tô aqui com três convidados muito especiais que vão ser aí figuras comuns aqui no no nos nossos vídeos o nosso Podcasts né que estão integrando a nossa equipe de professores então tenho um prazer muito grande de dar as boas-vindas pro Flávio Moura o Pedro Henrique Ribeiro e o Iago bassos os três são preceptores do HC USP três caras muito competentes seja

bem-vindo Flavinho muito obrigado pelo convite uma felicidade muito grande est aqui com meus amigos e ídolos Pedrinho seja bem-vindo Obrigado Bernardo pelo convite Olá a todos que estão aqui nos ouvindo Será um grande prazer revisar a órbita junto com vocês Iago também seja bem-vindo aí vamos conversar bastante né Iago Obrigado pelo convite Bernardo Vamos conversar aí tentar tirar as dúvidas e dar alguns macetes na hora de estudar É isso aí galera a ideia aqui dessa conversa não é repetir tudo que a gente fala em aula senão era mais fácil falar para vocês pegarem e assistir

a aula ali no velocidade dois né Essa não é esse não é o objetivo o objetivo é Trazer eh conceitos de uma forma diferente às vezes um macete uma estatística que do que mais cai e revisar de uma forma leve como eu falei ó a gente tem uma hora para isso né galera vamos lá e a gente vai já direto ao ponto Então vou direcionar a palavra pro Flavinho a gente vai falar de bases de órbita aqui com Flavinho um tema que vai cair na prova teórica um tá prova de bases e eu queria que

você trouxesse primeiro aqui as estatísticas a Relevância desse tema Flavinho maravilha então pra gente saber um pouquinho de órbita a gente tem que saber que ali na na na na prova do CBO órbita representa Bernardo mais ou menos ali uns 5,4 por de todas as questões eh em relação a todos os assuntos não é uma porcentagem tão relevante assim mas tem a sua importância e às vezes uma questão faz diferença né para sua aprovação ainda mais na prova de bases na prova teórica um que você tem menos questões né E aí Para puxar a sardinha

pro meu lado né pra parte de bases eu queria te dizer que justamente bases é o terceiro tema mais relevante de órbita só perde ali para os tumores do adulto e Óbvio pra doença ocul tireoidiana mas tem realmente ali a sua importância Já que é o seu é o terceiro tópico mais relevante eu achei interessante que você fez uma análise aí da né dos últimos 14 anos da prova do CBO eh enfim não tem problema você consultar aí porque é uma coisa Realmente que você fez um trabalho bem legal queria que você trouxesse aqui por

temas assim o que que mais cai quais conceitos são importantes antes a gente entrar na revisão propriamente dita maravilha então um dos conceitos mais clássicos e também teve até um pouco de mudança na literatura do CBO desse ano é em relação às Paredes né o teto aparelho lateral aoal e parede Medial e saber principalmente quantos ossos constituem cada parede e quais são esses ossos né E Aí Iago por exemplo é muito importante a gente relembrar que lá na parede lateral até então a gente sabia que eram três ossos mas o CBO 2023 agora tá colocando

dois ali na parede lateral esqueceu um pouco o osso frontal e tá por exemplo constituindo ali só o o osso e ASA maior do esfenoide É isso aí bem bem detalhe bem interessante ele tirou o frontal né então pode ser um detalhe aí pra gente se tomar cuidado na na hora da prova então agora a parede Lateral só zigomático e ASA maior do esfenoide e as outras paredes o teto Flavinho muito bem o teto a gente tem que relembrar que ele é formado ali pelo pela asa menor do esfenoide e pelo osso frontal já o

assoalho a gente tem que tem que lembrar especificamente de um osso que todo mundo esquece que é o osso palatina vou até começar a falar por ele então lembra lá o primeiro ossinho da parede do Assoalho agora a gente vai lembrar que é o palatino mas aí fica Fácil lembrar depois que também tem maxila tem também o osso zigomático beleza e é importante lembrar que o assoalho questão frequente de prova é a parede mais acometida na fratura tipo blowout que é aquela fratura que pode acontecer nos traumas contusos em que a gente tem a lesão

do Assoalho pode ter até enceramento do músculo reto inferior geralmente a porção ali mais medial do Assoalho da órbita né A gente esqueceu de falar mas da parede lateral que a Gente frisou né que agora são só dois ossos só o zigomático e ASA maior aciono mas também que é a parede mais resistente né um conceito é importante de gente lembrar às vezes cai na prova então se você fraturou a parede lateral É porque era um trauma de grande Impacto e faltou falar agora do da da parede Medial né Quais são os ossos que comprem

a parede Medial verdade a gente tem que lembrar do osso lacrimal também do maxilar lembrar que a literatura do CBO Também leva em consideração o corpo do esfenoide né e basicamente a gente ainda tem que lembrar também do etimo uma coisa muito importante é que justamente nessa parede Medial a gente tem ali a passagem do tem o forame etmoidal tanto anterior quanto posterior que é uma referência na atômica muito importante porque passam exatamente as artérias timais tanto anterior quanto posterior perfeito pessoal então é isso paredes da órbita é lembrar ali da regrinha 2 2 3

4 Então teto dois ossos frontal e ASA menor de esfenoide parede lateral dois ossos zigomático e ASA maior de esfenoide parede assoalho três ossos maxilas ático e o palatino e o Medial quatro ossos lacrimal maxilar etimo e o esfenoide Beleza então e e aqueles detalhezinhos que é a mais resistente é a parede lateral a que é mais acometida na fratura blowout é a inferior e lembrar que a Medial é muito fina né isso tem implicação até na parte que o Iago vai discutir das celulites orbitárias como ela é muito fina ela facilmente pode ser ali

as bactérias podem facilmente sair do seio etmoidal e acessar a órbita e causar ali uma celulite orbitária então geralmente o seio etmoidal é o que mais causa celulite orbitária porque ela é muito fina né Tem tem uma passagem do CBO que fala lâmina papirácea do timide é fina como papel até coloco isso na aula pra gente lembrar que é muito fino mesmo e Por isso pode ser e uma forma de disseminação das celulites Beleza então isso era importante as paredes outra coisa que é importante é sobre anel de Zin e as fissuras orbitárias superior e

inferior queria que você desse um resumo do que que pode cair disso pra gente muito bem eh as questões do CBO lá atrás lá 2012 2013 cobrava só ali o que é que passa pela fissura orbitária superior O que é que passa pela fissura orbitária inferior só que eles perceberam talvez Que a galera já tava tão craque nas estruturas da fura orbitária superior que eles até quiseram até complicar um pouco eles foram até um pouco mais específicos agora eles querem saber Quais estruturas passam dentro e fora do anel dezin Então pessoal a gente tem que

lembrar que na fissura orbitária superior primeiro amente falando das que passam dentro do anel de Zin a gente tem que lembrar o seguinte são aquelas estruturas que vão ter algum papel Realmente efetivo no olho Então a gente vai lembrar lá na fissura orbitária superior dentro do anel de Zin principalmente do terceiro do naso ciliar que é o v é um Ramo do v1 né do trigêmio e também do abdc do V V6 no caso 6 né E aí pessoal você acho que a gente já viu até lá na nossa residência muitos r1s por exemplo que

são os responsáveis por fazer o bloqueio retr bobar né pras nossas cirurgias de catarata às vezes eles até ficam um Pouco preocupados Nossa bem mais eu fiz aqui a anestesia mas o movimento do olho não parou por completo E aí agora a gente já sabe que é uma coisa tranquila da gente entender que o movimento do olho realmente não vai parar né Bernardo tem um dos nervos que não estão não está lá dentro do anel de Zin é exatamente o troclear que vai fazer o quê vai fazer a inervação do oblíquo superior e o oblíquo

superior tem aquela função de fazer um encio torção né como a sua Função primária e aí junto com o troclear passam fora do anel de Zin o lacrimal e o frontal que são Ramos do oftálmico do trigêmeo né então o oftálmico do trigêmeo vai ter o naso auxiliar esse passa dentro do anel Dezinho como o Flavinho falou o frontal e o lacrimal frontal e o lacrimal que vão né enervar ali por exemplo o lacrimal a glândula lacrimal o frontal vai enervar a parte da pálpebra aqui da região frontal enfim eles passam fora do Anel de

Zin assim como a veia oftálmica superior então então é vamos né resumir né dentro do anel de Zin óculo motor nas auxiliar do trigêmeo e o abducente fora do anel dezin o troclear o frontal o lacrimal e a veia oftálmica superior Beleza então né era isso sobre fissura orbitária superior e na fissura orbitária inferior vão passar os vasos e os nervos infra vasos e o nervo infraorbitário nervo zigomático nervo maxilar e a veia oftálmica Inferior perguntar o que passa na na na fissura orbitária inferior não é algo que é comum não me lembro até de

ter tido uma questão desse tipo então fiquei tranquilos agora fissura orbitária superior isso vai cair na sua prova então é importante você lembrar além da fisura orbitária superior e da fisura orbitária inferior existe uma outro forame né que é muito importante que é o canal óptico isso é importante pessoal porque às vezes né É comum nas Alternativas ele colocar lá que o nervo óptico tá passando ali na fissura orbitária superior não nervo óptico passa no canal óptico junto com a artéria oftálmica tá então dentro do canal óptico vai passar nervo óptico e a artéria oftálmica

eles não passam pela fissura orbitária superior isso é bem importante né Eu acho que né de bases a gente tinha essas esses principais conceitos para discutir a gente pode comentar alguma coisa sobre Vascularização né alguma né enfim explicar de forma bem suscinta a vascularização pra gente já passar aí para pro próximo tema Flavinho Maravilha e a gente até fala em aula né que a vascularização da órbita a gente tem Logo no início do ano Mas para ser até muito importante pra gente entender a vascularização lá da frente no módulo de uveit retina etc e aí

alguns pontos Chaves aqui pra gente levar pra prova Até porque não é um tema que cai tanto Assim né Bernardo mas saber o seguinte que a artéria oftálmica é o principal suprimento arterial pra órbita Tá certo e lembra lá que a artéria oftálmica vem da carótida interna o CBO até fala que tem um pouco de contribuição da carótida externa mas é carótida interna que você tem que levar pra sua prova tá bom e a drenagem venosa lá no CBO ele fala que é confuso que varia de um indivíduo para outra a minha é diferente da

do Pedrinho e tudo mais mas você tem que lembrar o Seguinte que tem a ver oftalmica superior que geralmente sai da órbita como a gente falou pela fissura orbitária superior e tem também a veia oftálmica inferior que começa lá na parte da frente da órbita e uma parte dela vai lá pro plexo pterigo lá saindo pela fissura orbitária inferior e a outra às vezes até se junta com a veia oftalmica superior para sair pela fissura orbitária superior Isso é uma novidade Se não me engano do CBO desse Ano essa questão da veia oftálmica inferior poder

drenar tanto através da fissura orbitária inferior quanto pela fissura orbitária superior ao se juntar com a oftálmica superior né então enfim é um detalhe diferente tem aquela questão do do sistema linfático né que enfim existe uma controvérsia mas conceito ainda de prova é que não há linfáticos na órbita né isso tem algumas implicações por exemplo se perguntar a uma metástase paraa órbita só pode ser Metástase hematogênica já que não tem linfáticos na órbita tem questão também de reabsorção de edema que é uma coisa mais lenta na órbita então pra prova né Pensa aí que não

tem linfático na HP embora exista alguma controvérsia quanto a isso né flavin Isso inclusive é importante até porque as outras especialidades às vezes pedem Inter consulta para oftar Ah o edema da órbita tá demorando ali a reabsorver aí pede Inter consulta cara dois dias não tem Que ter paciência a gente combinou em aula que o sistema linfático da órbita é inexistente até existem alguns estudos ali querendo demonstrar em alguns cantos mas esse é o conceito não tem sistema linfático na H não adianta pedir consulta a cada três dias porque vai demorar boa Faltou só uma

diquinha dos números da órbita né passa pra gente aí a questão dos das distâncias do volume só pra galera levar aí essa última dica de base de órbita pra gente poder passar Pra frente muito bem essa aula tem bastante dica de número né a gente basicamente Além da questão dos Ossos a gente tem os números do 25 30 35 40 e 45 que danado é isso pessoal 25 é em relação à distância entre as paredes mediais isso até vai ter uma implicação importante para fazer diagnóstico de hipertelorismo por exemplo né 30 é o volume da

órbita 35 seu comprimento vertical o 40 a gente vai combinar que é a profundidade da órbita 45 o seu Comprimento horizontal e por por fim Vamos repetir o 45 que é justamente a inclinação da órbita isso aí tem uma coisa interessante que é o seguinte se a gente só tivesse os nossos olhos alinhados com o eixo da órbita os nossos olhos seriam constantemente para fora né mas a gente tem um tonos principalmente até do do reto Medial que faz com que os olhos sejam mais e façam convergência digamos assim e aí o eixo ótico não

coincide com o eixo da órbita perfeito Pessoal então de bases de órbita a gente conseguiu aqui em pouco tempo passar pelo mais importante então lembra sempre de gravar as paredes qual osso compõe cada parede lembrar que a parede lateral é mais resistente a inferior a mais suscetível a fraturas blowout a Medial a mais fina de todas o teto pode ser acometido por um outro tipo de fratura que é o blow in mas não tem grandes detalhes assim sobre o teto lembrar anel de Zin fissura orbitária superior o que Que passa dentro o que que passa

fora e basicamente esses detalhes aí de volume de comprimento enfim e alguma outra coisa de vascularização é isso bases de órbita na prova do CBO não foge muito disso agora a gente vai começar a falar de um tema que aí como o Flavinho falou é o segundo mais importante de órbita que é a orbitopatia de graves né então eu vou direcionar essa conversa pro Iago agora mas a ideia é que todo mundo comente né Eu sempre falo muito então Vou continuar falando eh enfim mas vamos falar um pouquinho sobre graves né que que é o

Quais são os pontos mais importantes antes Iago o que que a galera não pode deixar de saber de graves assim uma forma primeiro bem eh genérica para depois a gente entrar nos detalhes é então Bernardo eu gosto de pensar em grave sempre nos critérios diagnósticos são três critérios diagnósticos dois são suficientes para fechar e quando a gente pensa nos Critérios diagnósticos fica fácil a gente fragmentar o conhecimento nos pontos mais importantes sabe então são as alterações troianas os sinais oftalmológicos e o exame de imagem dois deles como eu disse já são suficientes E aí quando

a gente Para para pensar individualmente neles as alterações tiroidianos são alterações no plural Então não vai ser só o hipertiroidismo que às vezes a gente fica com isso por conta da doença de graves e da Orbitopatia de graves né então o paciente pode ser eutiroideo o paciente pode ter até hipotiroidismo porque a fisiopatologia da doença vai estar relacionado com os alto anticorpos e estimulando o tecido orbitário principalmente ali os fibroblastos e também tem uma dica importante nessa hora que é como o status da tireoide não vai influenciar muito no problema eh a doença sistêmica não

vai ter uma correlação direto com o curso Clínico da Doença orbitária então o paciente pode estar super bem controlada e a doença orbitária ali avançando demais Sabe Isso é um detalhe muito interessante e que ele vai ser válido para muitas condições sistêmicas que acometem o olho né então eu consigo pensar rapidamente assim poxa eh espondilite anquilosante artrite ge Opá juvenil graves é não há uma correlação direta entre o quadro sistêmico a gravidade da doença sistêmica e a doença ocular isso gosta De aparecer em prova né então em geral claro que cara deve ter alguma exceção

mas em geral é as doenças sistêmicas que cometem um olho meio que é meio descr relacionado né o quadro sistêmico às vezes pode estar bem controlado e o quadro ocular pode estar ruim ou o contrário o cara pode tá zoado do ponto de vista sistêmico e tá de boa a parte ocular Então existe essa descorrer com muita condições uma coisa que gosto de aparecer em prova em tanto na teórica Dois né que é a prova né de clínicas e também na parte de imagens já caiu na prova de vídeos também é a questão dos sinais

da doença de grave você poderia dar uma resumida aí nos mais importantes é aquilo né os sinais oftalmológicos são que chamam mais atenção pra gente que é oftalmologista Às vezes o CBO cobra umas coisas ali mais clínicas mas a prova é para oftalm E aí o sinal mais comum de todos vai ser a retração palpebral vai est em 90 por dos pacientes que t esse Problema né E tem aqueles mnemônicos ali tem os epônimos na realidade né que a gente tem que lembrar para chegar na prova sabendo tem Darwin que vai ser aquele da pálpebra

superior e ker que é aquele olhar mais assustado Ali vai ter o esclero show que é mais fácil de entender pelo nome mesmo a esclera vai começar a aparecer um pouco mais mais comumente na parte inferior tem o sinal que é aquele sinal dinâmico e por isso Ele chama atenção que é o sinal de v graf o paciente vai olhar para baixo a pálpebra não vai acompanhar vai aumentar um pouco o esler show né o fo que caiu na prova de vídeos né eu lembro que o Dani Falou cara eu coloquei na minha aula nesse

ano e caiu na prova de vídeos né às vezes eh Deus é bom com a gente a gente coloca um negócio ali novo e cai exatamente um vídeo muito parecido então sinal de Von graf é o Lead leg palpebral né quando você pede pro paciente olhar Para baixo como ele tem uma retração importante a pálpebra não acompanha aí aquele sclero até aumenta né Exatamente exatamente boa além da retração palpebral que é o sinal mais importante e você descreveu vários achados importantes né a gente tem que reforçar a proptose né que é enfim a a a

órbita né mais exoftalmia né a gente tem que lembrar que existem alguns exoftalmos que a gente pode utilizar tem o exofit mômetro de hertel que é o mais utilizado O de nle né só que o de hertel a gente apoia ele no rebordo orbitário lateral e o dinle a gente aborda eh a gente o din a gente apoia ele na no osso frontal e na maxila tá então o hertel reur adopt lateral naugle osso frontal e maxila e o de lued que é o melhor da criança né exato de lued eu tenho até uma diquinha

que foi como eu decorei o de lued que eu lembrava sempre que ele era o mais lúdico então ia ser o da criança ele é simplão ali é só uma reguin transparente Pra gente medir a exoftalmia né E aí alguns detalhes importantes é a principal causa de proptose é a principal causa de proptose unilateral principal causa de proptose bilateral não quer não precisa ser bilateral às vezes é pegadinha né Qual a principal causa de proptose unilateral é graves também pessoal então é não quer dizer que porque é sistêmico tem que ser bilateral Enfim pode acometer

de forma bem assimétrica os dois olhos com Certeza mas isso é um ponto importante também em relação à bilateralidade que como ela é mais comum o Pedrinho vai comentar mais para frente mas se ela for unilateral ou muito assimétrica a gente tem sempre que tentar excluir a possibilidade de tumor orbitário Com certeza outro achado muito clássico vai ser o estrabismo né Iago você que tem bastante expertise aí de estrabismo né pode falar um pouquinho Como que é o estrabismo na doença de graves é então Aqui o ponto principal é saber a ordem de acometimento e

já tem aquele mnemônico ali do AES low Então vai ser inferior Medial eh o superior e por fim o lateral inclusive o o elevador da pálpebra é mais comummente atingido do que o reto lateral então é basicamente assim se o examinador colocar que foi o reto lateral ele esfregando na nossa cara que ele não quer que a nossa hipótese diagnóstica seja de graves interessante essa essa análise assim e é Um estrabismo restritivo né então por exemplo o reto inferior é o mais acometido ok isso é clássico E aí o movimento que o paciente não consegue

fazer geralmente é a elevação né por ser um estrabismo restritivo a gente poderia pensar Ah é o inferior que tá com Med dur não vai abaixar Não ele tá restrito então ele meio que segura o olho né então o paciente não consegue elevar então então geralmente o primeiro movimento a se perdido né é a elevação Isso é muito importante até de ponto de vista Clínico né pra gente não não comer bola e é uma condição que pode complicar com neuropatia óptica por conta né de todo o aumento do volume orbitário a gente pode ter um

aumento de né de musculatura como a gente tá descrevendo aqui a gente pode ter um aumento de gordura isso pode levar compressão do nerel óptico is seria uma uma complicação inclusive uma urgência no caso aí da orbitopatia de graves nos Exames de imagem água é muito importante exame de imagem cai direto e exame de imagem de graves na prova então queria que você desse assim uma dica de interpretação dos exames eu gosto de interpretar da seguinte forma graves é uma doença da tireoide ele chega na órbita e faz o trabalho mal feito ele não vai

conseguir atingir tudo ele vai chegar ali no músculo e vai fazer o trabalho dele incompleto então ele vai pegar o músculo mas vai poupar o tendão Ele não consegue fazer tudo a outra doença que a gente vai fazer o paralelo com isso é o P seu do tumor mas ele é orbitário então ele vai chegar na órbita e vai pegar tudo que ele tem direito de pegar inclusive o tendão do músculo então eu gosto de pensar sempre assim foi como eu guardei E aí não esqueci mais legal essa analogia né Isso é muito clássico pessoal

graves poupa o tendão né Isso aí é é é clássico Então você tem um ventre muscular gordão e o tendão Fininho isso vai cair em prova diferente da miosite orbitária né que é uma forma de p tumor né que vai pegar o músculo como um todo e o Iago fez uma analogia bem interessante eh a gente poderia falar agora do tratamento né acho que agora tratamento tem muita coisa dá uma uma poder dar uma resumida que que tem de novidade também eu acho que no tratamento uma coisa muito importante é correlacionar ele com fator de

risco também da doença né que é o tabagismo Então assim o paciente tem que parar de fumar no próprio ambulatório a gente fala pro paciente que se ele não parar de fumar a gente nem trata mais porque assim é uma coisa muito importante aumenta em sete vezes o risco de ter a orbitopatia então isso daí é um ponto chave do tratamento E além disso o tratamento vai variar ali dependendo da fase se é a fase ativa se é a fase sequelar se é um paciente que tá com quadro leve moderado ou grave ou se já

Tá comprimindo ali o nervo ótico e é uma situação mais dramática Então a gente vai passar desde um tratamento sintomático ali nos quadros leves até um corticoide vi oral no moderado a grave que são aqueles pacientes que não estão com risco iminente paraa visão mas que já tem um comprometimento ali das atividades do dia a dia dele e aí já Teve até podcast disso né tem as drogas mais recentes sendo utilizadas ali tem o teprotumumab que é um inibidor do igf1 Tem o tocilizumab que inibe interleucina se também E aí eles vão estar relacionados ali

na moderada grave e tem uma coisa aqui que eu já errei questão disso e por isso que eu gosto de chamar atenção que é o fator de risco do iodo radioativo quando ele é usado no tratamento da tireoide mas a radioterapia É uma opção de tratamento para orbitopatia Então a gente tem que ter isso na nossa cabeça porque às vezes passa rápido ali lendo a questão vê Iodoterapia iodo radioativo e radioterapia e confunde um pouco isso então tem que saber disso também é o iodo pode piorar o o tratamento para tireoide com iodo pode piorar

o quadro né e o tratamento com radioterapia ele faz parte do tratamento uma das formas de tratamento da orbitopatia uma segunda opção ali eu acho essa questão do teprotumumab ainda não caiu se não me eu não me lembro eu acho que não caiu tá posso est equivocado mas eu tenho quas Certeza que não caio ainda no CBO mas eu acho forte assim eu tenho Acabei de ir no congresso do simasp tem Tava tendo estâ do tempo Tab então uma coisa que tá em alta na indústria tá em alta né Então vale a pena ficar né

ficar atento ao teprotumumab como uma terapia alvo aí interessante aí do né do do do graves e em casos assim com ameaça maior da visão né Qual o que que a gente tende a fazer ali por exemplo paciente tá ali com uma neuropatia óptica já ída uma exposição Ocular grave Qual que é a conduta nesses casos aí não tem jeito né a gente vai partir já para ser agressivo já vai com a metralhadora e aí vamos entrar com pulsoterapia vamos fazer descompressão orbitária a gente tem que resolver o problema do paciente Porque a gente já

chegou numa situação que tá ameaçando a visão dele perfeito e muitas vezes esses pacientes depois de de controlado né o o quadro a fase ativa né com seja com coide seja com radioterapia Seja com tep tum umá esses pacientes vão precisar de reabilitação então se ele tá com uma proptose é muito grande ele vai precisar por exemplo de uma descompressão orbitária e geralmente a gente Segue uma ordem né então a gente vai primeiro tratar a órbita né descompressão orbitária primeiro depois a gente vai tratar o estrabismo desses pacientes e por fim a gente vai tratar

a pálpebra retração palpebral então geralmente tem essa sequência isso é bem Clássico né um conceito muito clássico né E quando a a gente tá tratando o estrabismo do paciente né a gente vai preferir fazer retrocesso do que reção muscular né exatamente a gente prefere fazer o retrocesso do que a ressecção porque ali no final das contas quando a gente resseca o músculo a gente pode acabar apertando tudo um pouco mais ali no ápice da órbita e levar a uma compressão maior do nervo ótico né perfeito ótimo acho que de graves a Gente conseguiu cobrir bastante

coisa a de graves Bernardo queria só fazer mais um comentário pros nossos alunos que epidemiologicamente mulheres são mais acometidas porém o quadro é mais grave em pacientes homens então isso já foi cobrado em provas do CBO e acho que é um ponto que vale a pena também ser citado E também o tabagismo como um dos principais fatores de risco a gente não falou né e assim é fundamental existe uma um risco muito grande em tabagistas Né ass B que acho que o Iago já comentou também boa vamos passar agora pra inflamação orbitária idiopática ou pseudotumor

orbitário pessoal vamos fazer um diagnóstico diferencial aqui com tumores que vai ser a parte quein vai falar vai fazer diagnóstico diferencial com a celulites inflamação orbitária e diop tática sobre a infamação orbitária idiopática né alguns detalhes importantes pra gente entender né E que caiu inclusive na prova de 2024 Vai ser uma inflamação polimórfica né então isso é importante a gente diferenciar do ponto de vista histológico Então a gente tem vários tipos celulares vai ter lá linfócitos neutrófilos eosinófilos vários tipos celulares diferentes isso é muito diferente por exemplo de uma proliferação monoclonal que a gente vai

ver num linfoma da vida então primeira diferenciação histológica importante segundo a entender a classificação desse Pseudo tumor a gente vai ter eh diversas formas diferentes né a gente pode ter um pseudo tumor pegando só glândula lacrimal a gente vai chamar de dacr adenite pode pegar a órbita mais anterior a gente vai chamar ali de esclerotomos posterior pode pegar o ápice da órbita Então a gente vai entrar aqui nos detalhes aqui bom sobre o psel tumor orbitário mais anterior que que a gente tem que saber sobre ele ô Iago que é aquele que a gente chama

de esclerite Posterior ou um um termo do novo CBO que é [Música] esclerotomo tumor orbitário foi bom que o Flavinho falou antes de mim porque ele já falou ali da profundidade da órbita a gente sabe que tem mais ou menos ali 40 mm E aí tem que entrar na nossa cabeça pensar ali num olho que tem 24 MM o olho ele vai se englobar ali na parte anterior da órbita certo Por isso que a esclerite posterior vai est no Pseudotumor anterior eu gostava de pensar assim também porque às vezes fica meio confuso isso de anterior

com esclerite posterior e depois quando a gente vai estudar esclerite embaralha tudo mais e então o clássico aqui é a gente pensar no sinal do T que isso daí também já caiu questão a gente tem sempre que tá muito atento hoje estavam me mostrando um sinal do T lá no ambulatório também E aí junto com isso vai ter descolamento De retina ceroso pode ter um acometimento do nervo ótico ali por continuidade E aí já citou também a dacro adenite né que vai ter clássico ali a ptose em S E aí a gente também tem que

pensar nos diagnósticos diferenciais da neurofibromatose de sarcoidose de tumores da glândula lacrimal tudo isso também vai ter ali essa aptose em s mas o pseudo tumor é algo que a gente tem que ficar atento o pseudo tumor apical Também já é ali basicamente que o Flavinho conversou com a gente porque o que a gente precisa saber é o que cada coisa o que tem ali dentro de cada uma das fissuras dentro do forame para saber qual vai ser o problema e aí quando a gente pensa nisso a gente tem que saber que o p do

tumor pode acabar se estendendo chegando no seio Cavernoso mas também tem um problema que é primário do seio Cavernoso E aí já vai ser uma infecção uma inflamação Granulomatosa que vai ser a síndrome de Tolosa hun né interessante falar sobre o p tumor orbitário AP cal que ele costuma cair em prova e assim que que é o característico né como ali no ápice da órbita vai ter né enfim tanto a fissura orbitária superior em que a gente vai ter os nervos responsáveis pela motilidade ocular basicamente e também tem o canal óptico a manifestação clássica de

uma síndrome do Ápice orbitário completa vai ser a Oftp plegia dolorosa junto com uma baixa visual e defeito Popular a frente relativo pelo acometimento do nervo óptico diferente de uma Tolosa rant que comete seio Cavernoso porque o nervo óptico não passa no seio Cavernoso Então você vai ter uma oftal plg dolorosa sem baixa visual é claro que a toa hun como o Iago falou é primária do seio Cavernoso caiu na minha prova do CBO lá de 2019 eu lembro direitinho quando eu tava fazendo era aluno lá de onde a tos Hun é primária era seio

Cavernoso a resposta ela pode por con continuidade se estender até o ápice da órbita Mas ela é primária de seio Cavernoso então é muito interessante entender isso né como é que eu vou diferenciar uma patologia de c cavernosa e uma patologia do ápice da órbita se os nervos saem seica a venosa e entra no Ápice óp é a questão do acometimento do nervo óptico geralmente vai est presente na síndrome do Ápice orbitário e faltou falar do PSE Tumor orbitário miosínica movimentação é um quadro de miosite orbitária é isso ele vai mostrar qualquer imagem ressonância tomografia

ele pode mostrar uma densitometria óssea mas é lembrar que o pseudo tumor orbitário tá ali para fazer o serviço dele e pegou tendão e ventre muscular isso não é para sair da nossa cabeça né boa sobre pseudotumor eh o tratamento geralmente tem uma boa resposta com corticóide uma resposta rápida inclusive O livro da academia americana fala que isso pode funcionar até como uma prova de agnóstica você iniciar a corticoide se melhorou rápido porém ele faz uma ressalva que eu acho interessante eh não dá para você bater o martelo só com essa prova terapêutica muitas vezes

porque por exemplo um linfoma poderia ter uma melhora parcial também com corticoide por isso pessoal PS do tumor geralmente Vai sim precisar de biópsia tá o livro fala da seguinte forma se for Miosínica risco de você biopsiar uma lesão ali próxima do das estas do áp você pode não biopsiar e tentar a prova terapêutica Mas tirando isso geralmente vai ser recomendado sim a biópsia E aí na biópsia você vai encontrar como a gente falou infiltrado polimórfico não tem aquele aspecto monoclonal é é uma uma coisa assim é mais inespecífico né mas esses são os detalhes

aí mais entes sobre a inflamação orbitária sobre celulite né vou tentar ser um pouco mais Rápido porque celulite é uma coisa mais tranquila né celulite é aquela coisa É tem que saber diferenciar celulite prepal celulite pepal celulite prepal pessoal eu tenho que pensar que é uma patologia palpebral é a pálpebra só que tá acometida então não vai ter baixa visual não vai ter restrição de motilidade ocular não vai ter proptose não vai ter quemose nada disso só tá a pálpebra cometida então é dor calor bo edema de pálpebra e mais nada como eu Falo lá

na aula já celulite pós Seal a gente tem o envolvimento de tecidos retr septais que que tá ali atrás do septo orbitário muita coisa né o olho a gente tem ali o o os músculos o nervo óptico tem um monte de coisa que pode ser acometida né então muito mais grave então quando falar de proptose quando falar de quemose quando falar de restrição de motilidade baixa visual vou pensar em forma pós sepal prepal eu não preciso internar o Paciente isso sempre cai na prova né eu não preciso internar o paciente posso tratar ambulatorial posso tratar

ele com cobertura principalmente para Grã positivos porque os germes mais comuns são os positivos de pele mesmo ali e tudo mais STF auros estf epidermidis streptococos pios eu posso tratar em casa ali com uma eh o livro fala até É bem interessante fala assim ó se for uma lesão de pele prévia Você pode tratar com cefalexina se for um quadro de Sinusite que evoluiu para uma celulite prepal você pode atar com a amoxina clavulanato beleza forma pós sepal é igual a internação hospitalar obtém uma imagem da órbita para você ver se tem um abcesso e

vai tratar geralmente com antibiótico venoso E aí as referências não são específicas em qual antibiótico que a gente vai tratar academia americana dá várias opções Ah pode ser um stafilococ resistente a meticilina Você vai precisar de vancomicina pode Ser um germe tal você vai precisar de tal tal cobertura então ele é meio meio muito muito complexo assim então eu recomendo você gravar que você vai precisar de um antibiótico de amplo espectro Cub no Gran positivo geralmente uma Oxacilina e um gran negativo por exemplo um cft TRX Son Mas pode precisar de outros esquemas a alternativa

da BR realmente vai só colocar lá antibiótico terapia endovenosa não vai especificar internado é isso isso sempre cai isso é É o que mais cai de celulite é essa questão de interno ou não interna interno se for pepal não interno se for prepal um detalhe interessante até então eles falavam o seguinte abcesso orbitário é drenar igual a drenagem Isso mudou na nova referência nas duas referências ele fala que o abcesso subperiosteal você não precisa drenar todos os casos o abcesso orbitário que é aquele que não tá rescrito na na no perió da órbita você tem

que drenar Sempre o abcesso subperiostal você vai ter alguns critérios se se ele for Medial por exemplo pequeno você pode não drenar Agora se ele for uma localização que não é Medial se ele for grande se ele tiver enfim e alguns critérios de gravidade você vai drenar mas acho que é muito específico tá não sei se vai is isso vale principalmente pra criança né criança ali é uma coisa diferente a gente tem que L dá cada uma de um jeito e aí esses critérios todos ele cita lá Que menos de 9 anos principalmente a gente

consegue normalmente fazer um manejo mais conservador Clínico de abcesso né do abcesso subperiosteal isso eh Além disso assim de celulites a gente pode lembrar né que os seios frontal e etimo principalmente o etmoidal são os mais mais comuns que nas crianças a gente tem geralmente né os gramp positivos mesmo e nos adultos Você tem uma maior incidência de infecção polimicrobiana e maior risco de formação De abcessos nos adultos tá pessoal eu acho que de de celulite era mais isso para finalizar só um detalhe muito rápido de fisul carar do cavernosa e vegner fcul carotido cavernosa

pessoal vamos lá fcul carotido cavernosa nada mais é do que uma comunicação entre a carotide e o seio Cavernoso é como se a carot já tivesse babando para dentro do seio Cavernoso só que o seio Cavernoso deveria receber sangue da órbita né e não da carótida que é uma das principais Artérias do corpo né isso acaba gerando uma inversão do fluxo e a órbita fica congesta para caramba não consegue drenar o sangue de forma correta ficou muito congesto isso vai implicar por exemplo uma dificuldade de drenagem do mor acoso pode gerar glaucoma pós trabecular isso

pode gerar proptose isso pode gerar o quê reção de motilidade ocular porque a orbita tá congesta os músculos vão ficar com gestos pode gerar uma série de de de fatores para essa Congestão orbitária Essa proptose ela é caracteristicamente pulsátil e com sopro por quê Porque tem a carotti do elá vai tá vai vai tá despejando os fluxo ali e e ela vai ter o o o o fluxo próprio da carótida isso vai gerar uma proptose pulsátil com sopro tá então a gente tem que lembrar que existem dois tipos principais a traumática que é a mais

comum inclusive pós-trauma crano encefálico geralmente a questão de prova vai falar que teve um trauma crano Encefálico e que depois de alguns meses ou depois de algum tempo apareceu essa proptose por exemplo então é um uma uma uma dica pra gente pensar em Tula carótico Cavernoso Então ela geralmente ela é direta essa traumática Ou seja a carótida tá diretamente despejando o sangue no interior do seio Cavernoso e ela tem alto débito alto fluxo essa daí embora os sintomas sejam mais exuberantes a proptose seja maior tenha mais quemos né um quadro mais Franco dá Menos glaucoma

por quê Porque você diagnostica muito mais precoce né porque o quadro é muito muito Florido do ponto de vista orbitário você vai diagnostica rápido dá menos tempo de desenvolver o glaucoma existe um outro tipo de fístula que são as fístulas espontâneas geralmente associadas aí indivíduos mais idosos com arterosclerose hipertensão pode espontaneamente formar essa fisa no no interior do seio Cavernoso geralmente com o intermediário Que é um vaso dural ela geralmente ela é mais lenta de baixo débito né ela vai ser um baixo fluxo e indireta como eu falei para vocês essa que dá glaucoma quase

na totalidade dos casos e para finalizar o tratamento é fazer uma embolização eh com rádio intervenção um detalhe né Uma das coisas que que mais cai em prova é a imagem de da da fía carótica venosa que a gente vai ter geralmente ali uma angioressonância ou uma arteriografia mostrando um baita Alargamento da veia oftalmica superior por que que ela fica ela fica com dedo assim na imagem né Por que que ela fica assim porque cara o se cavos tá jogando muito sangue para dentro dela e de granulomatose como poliangeíte ou granulomatose de vegner é lembrado

da Tríade né sinusite de repetição granulomas pulmonares vasculite de vasos pequenos e médios vas ulite necrosante e glomérulo nefrite então cara se a questão falou pulmão rim não sei o que Isso é é granulomatos de vegne pessoal Não tem outra condição falológico que pega pulmão rim e olho né no olho pode dar qualquer coisa inclusive 50% dos pacientes tem acometimento ocular é muito frequente pode dar por exemplo uma infiltração orbitária com proptose pode ter um acometimento da linha média Porque como ela vai pegar o seios nasais muita com muita frequência tem alguns casos dramáticos que

vai erodindo o seio nasal e erode a alinha média e forma né Umas lesões bem graves pode causar PK né que é C cativa periférica pode causar vasculite de retina várias coisas né pode causar tem um marcador que é o se anca positivo que sempre cai na prova também a gente trata com corticoide ciclofosfamida tem até um maczin para lembrar desse se anca né que na verdade não é granulomatose de vegner é granulomatose de vegner até também ajuda a lembrar da ciclofosfamida né tratamento ótimo esse eu sou péssimo de Macete assim cara eu acho que

eu sou Eu acho que eu eu acho que eu eu acho que eu tenho uma uma didática boa para explicar beleza mas eu não sou um cara tão de macete então pego os macetes com a Rair minha esposa eu eu não sei se ela pegou de alguém mas essa do cromatose de vegner Foi ela que me ensinou e eu acho que funciona né ser de de de cromatose de vegne c de se anca para não confundir com o panca que é da poliarterite nodosa boa falei bastante porque a gente tem Mais 20 minutos só para

entregar agora os tumores orbitários e agora eu vou direcionar aqui o papo pro Pedrinho enquanto eu vou abrindo aqui o resuminho Pedrinho Vai lá vai vai começando uma introdução aí sobre os tumores orbitários Pois é pessoal então a parte mais importante a gente deixa pro final é o tema mais cobrado de órbita na prova do CBO tá é para segurar a audiência né segur audiência ca cque E além disso pessoal é o tema que na coleção do CBO De 2023 sofreu muita alteração então novas nomenclaturas de tumores a base ela é a mesma mas teve

muita mudança que nós vamos comentar aqui agora tá então nós como sempre temos compromisso de 100% de atualização com a última literatura tanto do CBO quanto da academia Americana e a nova classificação dos tumores principalmente foi baseada ali no fluxo sanguíneo intr lesional Então a gente tem o tipo um que são lesões sem fluxo que inclui agora as Malformações venol Iná que era um antigo linfangioma antigamente né como nós já comentamos aqui com Flavinho o era muito questionado o motivo de chamar linfangioma sendo que não tem Teoricamente né linfático na órbita então agora mudou malformações

venol linfáticas elas não têm conexão com o sistema venoso as do tipo dois elas são lesões com baixo fluxo que tem uma comunicação direta ali com o sistema venoso e podem ser não distensível que é A malformação venosa cavernosa o antigo hemangioma Cavernoso e as distensível que são as varizes orbitárias que já caíram também na nossa prova do CBO e a tipo três são uma formações arté venosas de Alto fluxo boa você fez essa introdução importante porque são temas que caem bastante né Principalmente chamanga Cavernoso então né até falo isso em aula agora né que

ele chama de malformação vend linfática de baixo fluxo não distensível mas eu queria eh Conversar de uma de uma forma assim igual a gente organiza na aula né Vamos falar beleza é eu acho que é acho acho que fica bem didático né que que é tumor da infância que que é tumor do adulto Tá vamos começar falando dos tumores da infância pessoal e aqui é uma revisão o que mais cai em prova não Não esperem que a gente vai falar de Tod dos tumores de falar daqueles mais importantes quero falar hemangioma capilar quero falar de

L de glioma de linfangioma e quero falar De rabdomiosarcoma Então vamos lá sobre hemangioma capilar Pedrinho o que que é importante assim que que cai em prova de bem direto ao ponto hemangioma capilar direto ao ponto Então pessoal tumor benigno mais comum da infância não encapsulado Ou seja de difícil tratamento cirúrgico é uma tumoração avermelhada amolecida que pode ser tanto palpebral quanto ter um componente orbitário e ultrassom dessa lesão apresenta alta refletividade interna Agora pessoal o que mais cai é o tratamento Então primeiramente Caso seja uma lesão pequena que não pegue eixo visual a gente

vai fazer o segmento Clínico porque a maioria ela tem uma involução com o passar do tempo porém caso tenha erros refrativos né Principalmente uma hipermetropia por compressão você tem que fazer a correção óptica igual o nosso colega Iago strabo tampão para ambliopia fazer todos esses tratamentos E também o o tratamento Medicamentoso então o uso de beta bloqueadores para hemangiomas capilares ele é muito cobrado em prova o timolol em gel e o propanolol são indicados para esses casos tem uma ótima resposta e eh Realmente são o que mais cai disso na prova então lembrar do betabloqueador

como tratamento pro hemangioma capilar casos refratários a gente pode fazer uma corticoterapia tópica oral e cirurgia em casos mais extremos de lesões muito grandes que não responderam é o que mais Cai aí manoma capilar cai demais tá é Ano sim ano sim é manoma capilar né caindo na prova lembrar daquela lesão em morango né então uma lesão uma criança pegando ali a pcra pode pegar a órbita como você falou um aspecto em morango e ela vai geralmente ali não vai causar grandes problemas grandes sintomas ela tem uma chance muito boa de involuir espontaneamente mas né

nos casos aí mais sintomáticos o Beta bloqueador Cara isso cai sempre Beta bloqueador então onde Que você usa Beta bloqueador por uma lesão orbitária cara emang capilar sobre os L antigos linfangiomas ou malformação venol minf tática de baixo fluxo a gente tem que lembrar de um detalhe interessante que tem um conceito clássico que ela piora com infecção de vias aéreas superiores Então falou assim é uma lesão orbitária numa criança que piorou após um quadro de infecção de vérios piores cara a gente vai pensar em linfangioma existe um outro detalhe Interessante né que pode haver um

sangramento intralesional isso pode provocar uma piora abrupta também dessa dessa lesão causar uma proptose meio abrupta numa criança e no exame de né no exame de imagem Ali você vai ter a formação de um nível líquido e essa essa esse sangramento intralesional a gente chama de cisto chocolate também tá é muito característico do linfangioma Então pessoal nós estamos perto da páscoa não vamos esquecer linfangioma Cistos em chocolate apresenta Esse aspecto cístico e multiloculado com nível líquido na ressonância e o tratamento Bernardo É principalmente observação mas nesses casos Agudos a gente pode fazer principalmente uso de

substâncias esclerosantes como a bleomicina e até o CBO agora novo fala de algumas terapias novas com cirol e o denafil e lembrar também que o tratamento cirúrgico ele é difícil porque é um tumor aí né de difícil Recepção porque ele é um tumor não é encapsulado né então ele é um meio que um emaranhado ali e tal então É difícil ressecar eu lembro isso eu acompanhei alguns casos né lá do Dr Alan lá no no ambulatório de órbita de fazendo esclerose com bleomicina então é um tratamento com radiologia intervencionista eles vão lá e injetam a

bleomicina uma substância esclerosante eu acho que é o hoje em dia o tratamento mais comum mas lembrar dessas terapias Sistêmicas que o CBO coloca como possibilidade tem uma criança internada agora para fazer bleomicina é é lá no na enfermaria boa vamos lá glioma agora que que a gente pode falar do glioma óptico né então glioma óptico pessoal um tumor de nervo óptico que acomete crianças tem uma associação muito importante com a neurofibromatose do tipo um então isso assim é bem clássica essa Associação de glioma com neurofibromatose do tipo um Como é uma lesão de nervo

óptico né pessoal obviamente né uma das principais alterações vai ser a baixa visual ess pacientes geralmente vão ter baixa visual pode ter proptose também por um né enfim por um efeito de massa ali no em relação ao Globo e né Tem um cara uma característica muito importante que a gente tem que lembrar para diferenciado do meningioma da Banha do nervo óptico é que é uma lesão que não calcifica né Pedrinho é ela não calcifica e não gera Alterações ósseas subjacentes que são muito típicas do meningioma outra coisa também que é importante diferenciar é essa relação

com a neurofibromatose do tipo um então o glioma temos que lembrar que é o tipo um caiu inclusive na nossa prova agora de 2024 e também o glioma ele tem um acometimento não só do nervo ótico então ele também tem o envolvimento do quiasma então é muito importante em 50% dos casos avaliar ali né com campo visual verificar se houve Um acometimento qui asmático que inclusive vai ditar Muitas vezes o nosso tratamento essa correlação aí do glioma com a neurofibromatose tipo um e da do meningioma com a neurofibromatose tipo do é posso ajudar algumas pessoas

com isso eu só entrou na minha cabeça depois que eu pensei que o glioma tinha o nome menor e era tipo um e o meningioma tinha o nome maior e era tipo dois depois disso também não esqueci mais boa boa dica eh e os gliomas associados a neurof Matose tem maior risco de serem bilaterais também eu sempre sempre gosto de pensar assim cara se é uma condição sistêmica que tá predispondo aquilo tem muita chance de ser bilateral né A maioria das vezes é assim mesmo Ah pô esclerite associado a dença sistêmica lá geralmente você é

bilateral então a mesma coisa aqui no glioma quando tem uma doença por trás C neof matose maior chance de bilateralidade né na nos exames de imagem você vai ver aquela Lesão que tem um alargamento meio fusiforme do nervo óptico meio tubular né e que não calcifica Diferentemente do MEN indioma que pode calcificar em até 50% dos casos a gente vai falar daqui a pouquinho tratamento dessas lesões de nervo óptico eu gosto sempre de ensinar assim cara é um tumor do nervo óptico Benigno então o que que que que você vai fazer cara bom senso você

acha que você vai conseguir ressecar esse tumor cirurgicamente sem causar uma cegueira Irreversível no paciente não então você vai postergar o máximo essa cirurgia né Você só vai tratar cirurgicamente os casos que por exemplo já causaram uma cegueira Irreversível e tudo mais né então os casos avançados né que evoluir com uma cegueira e tudo mais você pode até fazer uma recepção cirúrgica mas em geral você vai tratar com vai Observar clinicamente se tiver um risco muito grande de evoluir para quiasma de né enfim pegar o outro olho Né evoluir para dentro do crânio você pode

lançar mão de quimioterapia e ou ou radioterapia né Pedrinho exatamente então esses são os pontos principais do glioma e agora dando segmento aqui nós vamos falar um pouco do rabdomiosarcoma rabdomiosarcoma ele é o principal tumor maligno orbitário da Infância e cai muito na prova como um diagnóstico diferencial de órbita aguda então o paciente ele tem uma massa indolor com crescimento acelerado uma proptose não Axial aguda edema e o pai e a mãe sempre vão falar que tem uma história de trauma alguma coisa porém pessoal não tem febre e não tem queda do estado geral isso

é fundamental para você fazer o diagnóstico diferencial entre rabdomiossarcoma e celulites orbitárias cai muito na nossa prova é um tumor pessoal que ele apesar do nome ele não tem origem muscular ele é mesenquimal isso também é explorado em Provas e é um detalhe importante essa esse tipo de Lesão é geralmente uma lesão ali circunscrita Bernardo ali hipo iso hipointensa na ressonância em T1 e hiperintensa em T2 e também não é o que mais cai o que mais cai é esse diagnóstico diferencial com órbitas outros tipos de órbita aguda e os tipos que nós temos histológicos

na infância o tipo mais comum é o embrionário ele tem um bom prognóstico que é 94% de sobrevida e um subtipo dele não tem um prognóstico tão interessante assim que é O subtipo botro que tem o aspecto de caixo de uva ali então quase ele fale do subtipo botro ele é englobado dentro do tipo embrionário porém não é de tão bom prognóstico igual o embrionário já o alveolar ele apresenta que é um outro subtipo um pior prognóstico e ele acomete mais adolescentes macete importante alveolar é o AD de adolescente então né O Iago que gosta

dos macetes aí esse é um que me ajudou também na prova do CBO e a academia Americana ela cita ali que o de melhor prognóstico É um tipo que já mais comete adultos que é o pleomórfico então São esses os três tipos principais Bernardo perfeito né então assim o que eu gosto de lembrar de ridom sarcoma é isso que você falou cara embora seja um tumor maligno né Ele é uma um tumor de rápida evolução Então não é tão intuitivo nente câncer a gente pensa um negócio um pouco mais lento né e tudo mais então

faz dicial com celulite né Olha só que coisa Interessante um tumor que faz Dire diferencial com celulite Mas como você falou né não causa febre e redução do estado geral como as celulites causam então se você pegar uma criança que tá bem e com a baita proptose cara bem do ponto de vista Clínico assim do status uma B Cara isso pode ser um rádo sarcoma sabe uma coisa muito interessante disso também como tinha até citado já nas celulites tem um acometimento normalmente ali de rinossinusite Associado Então vai ser um momento que a gente vai pegar

a imagem vai dar uma olhada para ver como é que estão os seios nasais para saber se também não tão obliterados ali a gente vai pensar mais pro lado da celulite ou mais pro lado do tumor né E outra coisa também ago dentro da imagem é massas intraconal que dão proptose axial geralmente não são relacionadas ao rabdomiosarcoma geralmente rabdomiosarcoma ele não tá dentro do Cone muscular e ele gera uma Proptose não axial por isso Por quê quando tá dentro do Cone empurra ali de né o a parte posterior do bub ocular empurra pra frente quando

não tá empurrou de cima ou para baixo então isso também é uma outra coisa importante boa e só complementando o que você falou embrionário é o mais comum da infância tem um bom prognóstico 94% de sobrevida e o botrioide ele acomete mucosa tá então o botrioide é um subtipo que acomete mucosa Então pode pegar por Exemplo mucosa da conjuntiva mucosa dos seios nasais tá ele não vai cometer ali a órbita em si mas ele pode pegar conjuntiva e tudo mais e o tratamento vai se vai variar pode envolver cirurgia rádio ou quimioterapia mas o que

a gente tem que ter na cabeça que no geral C mess sarcoma é um tumor de bom prognóstico agora vai falar dos tumores do adulto né sobre tumores do adulto né a gente vai focar aqui no que é mais importante pra gente não estender o Nosso tempo vamos lá emangioma Cavernoso emangioma Cavernoso pessoal tumor orbitário benigno mais comum do adulto é uma lesão relativamente comum mais comum em mulheres aí de meia idade que vai em alguns casos mais ou menos 50% dos casos ser assintomático mais ou menos 50% dos casos ser sintomático se o casos

sintomáticos o que que a gente vai ter uma proptose uma proptose geralmente lenta indolor uma proptose ali meio indolente digamos assim pode ter baixa Visual por empurrar O Globo pra frente né e causar uma hipermetropia ou até por compressão do nervo óptico um detalhe interessante é que pode ter relação com níveis de estrogênio e progesterona e pode piorar na gravidez beleza que que chama atenção nos exames de imagem uma lesão geralmente intraconal bem delimitada circunscrita encapsulada uma leãozinha bonitinha capta bastante contraste nos exames contrastados e pode ter os flebólitos que são ali concreções Porque como

a gente disse são lesões de fluxo lento ali né são lesões vasculares de fluxo muito lento Então como os fluxo é lento pode formar ali as concreções que são os flebólitos eh na patologia não tem grandes alterações assim que chama atenção são espaços vasculares com células endoteliais é uma lesão basicamente vascular e o trata tratamento pessoal aqui também é o bom senso Por que que é o bom senso cara se tá não tá muito Sintomático não tá causando baixo visual proptose discreta você vai só observar agora se precisar operar é tranquilo de operar porque ele

é encapsulado ele é bem delimitado então dá para fazer reção cirúrgica de forma tranquila tá um detalhe né Aí você vai fazer isso nos casos com perda visual nos casos com muita proptose e tudo mais um detalhe do CBO novo é que ele acrescenta outras possibilidades de tratamento coloca por exemplo a esclerosantes como uma Possibilidade PR emangioma Cavernoso ele coloca uma possibilidade de cirurgia endoscópica endoscópica transnasal como uma possibilidade enfim ele traz outras possibilidades mas o mais clássico dos casos que precisam de cirurgia é dos casos que precisam de intervenção é fazer exé cirúrgica mesmo

não se esqueçam desse aspecto pessoal não se esqueçam dos flebólitos na fase tardia foi questão da prova do CBO de 2024 e nas fases iniciais a lesão apresenta ali Um padrão mais pontilhado também acho sempre isso o ponto mais importante dos hemangiomas cavernosos e do meningioma da Bain do nervo óptico né um tumor que eu acho bem interessante de estudar ele é faz diagnóstico diferencial com glioma porque é uma lesão benigna do nervo óptico também mas ele é bem diferente primeiro ele é mais comum em mulheres de meia idade enquanto o glioma era mais comum

em crianças segundo ele tem relação com neurofibromatose mas Geralmente neurofibromatose tipo dois o iagg já deu o macetinho né meningioma uma palavra maior neurof tomatose Tipo dois então é um um pouco é uma boa dica aí para lembrar clinicamente chama Mita atenção a Tríade de rit né Tríade de rit clássica do meningioma que é atrofia óptica né claro que nas fases agudas né Você pode até ter um edema de papila e tudo mais mas como é um tumor muito lento às vezes já vai pegar com o nervo óptico mais atrófico atrofia óptica Perda visual por

conta da lesão das fibras nervosas e os chantes opto auxiliares que não é patognomônico de de meningioma mas cara na prova é praticamente prova é na vida é um terç dos casos cursam com isso os outros vão ali ter baixa cuidade visual proptose discromatopsia um defeito Popular aferente mas na prova Tríade de R são os meningiomas da bainha do nervo ótico e também né Bernardo e meninos o aspecto da ressonância ele é fundamental e o Aspecto da tomografia que ele aparenta né ter o sinal do tío do trem então sempre ali e observar e também

uma hiperostose dos Ossos adjacentes associada à calcificação Então essa diferenciação ela é melhor Vista na tomografia em relação à ressonância isso faz muito e é muito importante pra gente diferenciar do glioma do nervo ótico então sobre as exames de imagem eh sinal do trilho do trem é muito clássico né e e é até bem interessante bem tranquilo a Gente entender porque é um tumor da bainha do nervo óptico se é um tumor da bainha ela tá espessada e captando bastante contraste e o nervo óptico ali as fibras do nervo óptico estão ali dentro eles ficam

atenuados então ISO que é o sinal do trilho do trem é a bainha espessada e captando contraste com nervo óptico atenuado ele pode ser visto tanto na ressonância que é o melhor exame quanto na tomografia tá E no no corte coronal que é o corte de Frente a gente chama de sinal do anel né porque fica ali também como se fosse um anelzinho né a a bainha espessada e o tecido do nervo óptico atenuado no interior e sobre aquilo que Pedrinho falou de da tomografia calcificação vai aparecer em até 50% dos casos e essa calcificação

na istologia a gente chama de Corpus de psamoma ou Corpus psamomatosos e a questão da hiperostose reativa que seria uma reação óssea adjacente ao Meningioma um detalhe interessante que no meningioma da Bain do nervo óptico não é uma alteração tão importante ele é uma alteração muito mais importante nos meningiomas eh sem ser o da bainha do nervo óptico Como por exemplo o meningioma da asa do esfenoide que pode acometer a órbita né por contiguidade tom meningioma da asa do esfenoide ele né ele acomete leag e ele acaba atingindo ó por quantidade pode inclusive comprimir o

nervo óptico e ele Causa bastante hiperostose reativa do Menin Jom eu não tenho uma dica muito boa assim para lembrar da Tríade mas eu lembrava Qual dos tumores tinha uma Tríade por causa do M do meningioma Ali virando um três eu já sabia que eu tinha que saber das tríades do meningioma foi fraca mas tudo bem é aquilo né Essas essas coisas esses macetes pra gente saber a gente escolhe um ou outro que fazem sentido para a gente e vai ali sobre o tratamento do Meninão pessoal é bom senso é preservar a visão do paciente

pelo máximo de tempo possível então eu não quero ressecar esse tumor sen não vou lesar esse nervo nervo óptico de forma definitiva eu quero preservar a visão dele então se eu puder observar melhor dos mundos né se não tiver progredindo muito risco de extensão intracraniana e tudo mais agora então eu vou observar esses casos né Tá tudo bem Tá uma uma perda visual ali leve não tá progredindo muito eu observo Não tá progredindo o cara tá Endo Visão na minha frente ou então tá estendendo para dentro do crânio radioterapia se já ficou cego né E

tá com a proptose grave ou tem dor aí que eu faço a cirurgia bom de tumores benignos eram esses os dois principais agora vamos falar de tumor maligno tá tem que destacar bastante os linfomas tá de linfoma pessoal é um tema que eu particularmente gosto de falar de linfoma eu acho tema interessante de Estudar assim tem muitas nuances e tudo mais e o CBO trouxe algumas atualizações que a gente pode comentar rapidamente mas os linfomas geralmente vai pegar indivíduo mais idoso tá é o mais comum assim a cometemos um pouco mais idosos e o clássico

é uma lesão de crescimento lento e indolor é um um tumor mais indolente ali n de esquecimento lento e indolor pode acometer por exemplo a glândula lacrimal que é um dos sítios mais importantes de acometimento dos Linfomas aí que pegam a órbita mas também pode pegar a conjuntiva E aí vai ter aquela aquela clássica lesão em salmon Pet muito clássico né bateu o olho numa mancha salmão na conjuntiva cara isso é é uma lesão linfoproliferativa até que provem contrário pode acometer a pálpebra também e tudo mais beleza das lesões que acometem a órbita tá não

tô falando de salmon Pet mas cometem a órbita a gente tem que lembrar que é uma lesão que Geralmente vai se moldando as estruturas orbitárias tá ele vai meio que se moldando ao globo ocular se moldando ao osso ele não invade ele não erode isso é mais uma característica de tumores mais sólidos né então ele não vai ele vai meio que se moldando isso é muito clássico você pode tentar te confundir até na hora da prova também porque você pensa Ah é um negócio maligno ele vai logo empurrar o olho Ali vai deformar tudo não

o linfoma é uma coisa meio Traiçoeira né ele vai crescendo ali devagarzinho vai se moldando as estruturas mesmo e outras coisas que eles tentam confundir a gente nesse tema são o linfoma ele tem todo esse aspecto clínico mas ele precisa ser confirmado por biópsia porque a gente não consegue somente clinicamente diferenciar de uma hiperplasia linfoide reativa de uma hiperplasia atípica Inclusive a histologia foi cobrada esse ano esse ano então o linfoma ele é uma proliferação Monoclonal monoclonal do mal e a hiperplasia é policlonal então do mal é o linfoma que é maligno e o tipo

mais comum histológico é o linfoma não hodgen de pequenas células B eles sempre tentam falar daquelas células de Heid sternberg e que é um linfoma de hodgen nada disso pessoal linfoma não HG de pequenas células b então Eh sobre isso muito muito interessante que você falou né então viu uma lesão suspeita de linfoma é igual a biópsia anátomo patológico e Estudo imunoistoquímico Além disso você tem que fazer um screening sistêmico existe um risco relevante do paciente já ter uma doença sistêmica concomitante né e ou já ter tido uma doença sistêmica prévia que pode estar recidivado

então tem que fazer um screening sistêmico tem que fazer biópsia de medula tem que fazer uma avaliação Global com Pet Scan enfim né Isso fica mais PR os oncologistas mas tem que fazer uma avaliação sistêmica e esse paciente tem Que ser acompanhado por 5 anos porque ele tem um risco não não desprezível Se não me engano de cerca de 20 a 30% né de desenvolver uma doença linf linfoproliferativa sistêmica nos próximos anos sobre histologia que você falou muito importante né então hipoplasias linfoides benignas né que tem a reativa e a atípica vamos ter uma característica

mais policlonal a atípica ainda vai ter uma uma uma células policlonais já já convivendo ali com Umas células atípicas mas o linfoma é uma proliferação monoclonal e caracteristicamente hi celular tem muita célula e pouco e estroma né e o marcador imunoistoquímico é o marcador cd20 que é o marcador de linfócitos B porque Cara isso é muito batido em prova pessoal né dá um foco um close aqui em mim é linfócito b tá linfoma não rodkin de células B sendo ainda mais específico porque agora o CBO e a academia americana são mais eh digamos Mais aprofundados

nisso é o linfoma extranodal da zona Marginal tá linfoma extranodal da zona Marginal ou linfoma Malt Esse é o mais comum da órbita disparado mais de 50% dos casos outros linfomas importantes da órbita linfoma difuso de grandes células B é o segundo mais comum linfoma folicular o terceiro mais comum e o linfoma de células do manto em quarto lugar Quais que são os de melhor prognóstico o mais comum é o que tem melhor tem bom prognóstico o Estal da zona Marginal o folicular também tem um bom prognóstico e o de células do manto e o

de difuso de grandes células B tem mau prognóstico isso vai interferir no tratamento os que T bom prognóstico geralmente você pode fazer só radioterapia os que TM mau prognóstico você tem que fazer rádio químio tá e inclusive adicionar terapia alvo com rituximab então radioterapia quimioterapia que é o esquema Shop mais corticoide e mais o rituximab que é o an Cd20 você vai fazer PR os linfomas de mau prognóstico que é o de células do manto e o difus de grandes células b e também para linfomas sistêmicos se é linfoma sistêmico que cometeu a órbita tem

que fazer rádio mais químio tá então só vai fazer rádio se for um linfoma de órbita reita órbita e de bom prognóstico sobre metástase ó a gente já passou um pouquinho do nosso tempo vamos acelerar sobre metástases vamos lá metástase eu tenho que lembrar sempre Olha que que dá metástase na órbita geralmente mama pulmão e próstata mama pulmão e próstata o que dá metástase para órbita em 20% dos casos pode ser a primeira manifestação né do tumor assim ele pode abrir o quadro né ele não pode nem saber que tem um tumor primário e já

abrir com metasis orbitárias pode acontecer em 20% dos casos da metasis orbitária tá isso em adultos né então são os mais importantes mas em crianças neuroblastoma o mais importante dá uma Equimose bilateral e lembrar também da manifestação do cloroma orbitário boa mas o segundo mais comum é o sarcoma de ewing tá então é neuroblastoma sarcoma de ewing e o cloroma tem uma importância que é a leucemia né mieloide aguda que pode causar ali eh pode causar também envolvimento orbitário que é o cloroma sobre eh metástases eu chamo muita atenção né que assim é uma massa

orbitária vai causar o quê proptose dor reção de motilidade Ok não tem grandes Coisas mas o que chama atenção é o que é diferente que é o carcinoma de mama que pode causar o enoftalmo né então o tumor que causa meio que uma fibrose ali da órbita e tudo mais ele é o carcinoma esquir roso de mama ele causa um enoftalmo chama muita atenção cara uma mulher de 50 anos com enoftalmo do nada cara até prova do contário is é carcinoma de mama metastático Então isso é muito relevante e o tumor de próstata que ele

causa lesões osteoblásticas tá Então geralmente tumor metastático causa destruição óssea né que é lesão osteolítica né mas o tumor de prós geralmente causa lesão osteoblástica is é um detalhe importante e sobre tumores assim diante de uma de uma de sobre metástase né diante de uma metástase é você vai fazer um screening sistêmico pode ser necessário fazer uma biópsia para confirmar que trata-se de uma metástase e o tratamento geralmente é paliativo né então Ger ente você não vai Fazer exenteração orbitária com intenção curativa não tratamento paliativo rádio químio hormônio terapia dependendo do tumor primário pode até

fazer uma receção cirúrgica do tumor porque ele pode estar por exemplo comprimindo um nervo pode estar né atrapalhando a motilidade ocular mas sem intenção curativa né cirurgia paliativa também e por fim agora os tumores da glândula lacrimal sobre tumor de glândula lacrimal eh eu também acho que é um tema Interessante assim porque a prova ela gosta de fazer uma ela gosta de brincar assim com a parte Clínica né Isso é isso é bem frequente na prova Até porque assim os tumores benignos da glândula lacrimal que basicamente o adenoma pleomórfico ele vai ter características benignas clínicas

também então ele vai descrever pra gente um tumor que não dói que é extremamente lento fibroelástico que não tá aderido aos planos profundos que não vai erodir osso Não vai e causar invasão de tecidos e tudo mais então esse são os tumores benignos então ele tem essa característica Clínica benigna também então se ele te falar de uma lesão orbitária do bem clinicamente assim pensa em adenoma pleomórfico ao passo que se ele pintar para você um tumor muito rápido crescimento em menos de um ano o livro fala isso crescimento em menos de um ano doloroso aderido

aos planos profundos que erode osso invade Estruturas a o tempo pensando em lesões malignas E aí pode ser o adenocarcinoma pleomórfico ou o carcinoma adenoide cístico sobre o o adenoma pleomórfico pessoal ele também chamado de tumor misto Benigno né ele vai ter elementos epiteliais né elementos glandulares e tudo mais com Element junto com elementos mezen mais dentro desses elementos mezen que mais pode ter osso pode ter cartilagem e um detalhe muito interessante é que você não pode violar A cápsula dele se você lesa a cápsula dele seja numa biópsia incisional seja numa recepção cirúrgica EMC

completa Você pode ter um risco não despresivel de ele evoluir para um adenocarcinoma pleomórfico Então se você for operar exérese com cápsula íntegra né Isso é um detalhe bem importante do adenoma promó a prova inclusive coloca o caso Clínico geralmente de um paciente que tinha uma massa benigna fez uma biópsia E aí evoluiu justamente com adenocarcinoma Pleomórfico que apesar de ser um tipo muito importante não é o tumor epitelial maligno mais comum da glândula lacrimal sendo esse o carcinoma adenoide cístico que também apresenta essas características malignas que nós citamos perfeito Então é isso tumor benigno

denom pleomórfico uma lesão do bem que na exame de imagem é encapsulado é é enfim circunscrito bonitinho e que eu opero fica tudo bem faço exé cirúrgica completa beleza tumor maligno tenho dois Tipos principais adocar pleomórfico que vem geralmente de um adenoma pleomórfico que você ressecou de forma incompleta ou que era uma lesão ali lenta indolor e que do nada começa a acelerar o crescimento a gente chama isso de Carcinoma ex adenoma pleomórfico beleza de adenom Carcinoma pleomórfico prisa saber isso né que é a malignização do edena pleomórfico chamado de tumor misto maligno vai ter

elementos epiteliais elementos mesenquimais só isso de Carcinoma adenoide cístico Aí sim é o tumor epitelial maligno mais comum da glândula lacrimal não é o tumor maligno mais comum da glândula lacrimal tumor maligno mais comum da glândula lacrimal é o linfoma Tá mas tumor epitelial maligno mais comum da glândula lacrimal é o carcinoma adenoid cístico cara é um tor de péssimo prognóstico tá ele pode invadir o via fixura orbitária superior pode dar metástase pro pulmão a sobrevida em 10 anos é de cerca de 20% Apenas tá E vai ser uma lesão como eu falei dolorosa muito

crescimento muito rápido aderida e ela vai caracteristicamente erodir o osso causar destruição óssea vai invadir estruturas né Então essa é a característica dele e a prova vai te cobrar esse al não invade osso não invade estruturas não progride pr pra parte posterior da órbita tudo Tá tudo errado né ele vai ser bem agressivo vai invadir osso vai invadir a parte posterior da órbita né tem essas Características ele tem alguns tipos histológicos não precisa Tem vários tipos histológicos não precisa saber detalhes precisa saber só que o mais comum é o padrão cribriforme que é o padrão

em quejo suíço esse nem né enfim nem é um prognóstico tão péssimo agora o padrão mais grave é o basaloide Esse é extremamente grave prognóstico muito ruim e para finalizar a nossa discussão como é que eu trato esses tumores malignos da glândula crimal seja o Carcinoma adenoide cístico seja o adenocarcinoma pleomórfico geralmente eu vou fazer exenteração ou vou fazer uma cirurgia radical mas preservando o globo associado ali a uma radioterapia tá e eu posso associar quimioterapia intraarterial e quimioterapia sistêmica então ou eu faço ess interação ou eu faço uma cirurgia mais conservadora complementada com rádio

e associo n nos dois casos químio intraarterial e químio Sistêmica passou 10 minutos mas acho que a gente conseguiu cumprir aí aão e a gente falou tanto de exame de imagem aqui né Bernardo acho que vale a pena falá também do banco de imagens que tá disponibilizado aí pr os alunos para É isso aí pessoal então tem o banco de imagens no aplicativo tá acessa o banco de imagens tem imagem de todos os tumores com a descrição tá então acho que acho que era isso né galera eh a ideia era fazer uma revisão mais Dinâmica

mais rápida dei um feedback de vocês se fez sentido para saber se a gente continua fazendo ou não manda mensagem né Vamos trocar essa ideia até pra gente poder sempre estar melhorando Então queria agradecer a presença dos meus colegas ão Flávio quer dar uma palavra final pra galera isso aí galerinha início do ano vamos manter o foco estamos começando agora né finalizou órbita Mas vamos com tudo paraa corne e assim por diante Então Pessoal eh queria falar da importância das revisões teremos o podcast de revisão e temos também no nosso aplicativo as revisões espaçadas semanais

com questões para que vocês possam se atualizar lembrar dos temas e nós professores também estamos à disposição de vocês é isso gente eu espero ter ajudado também daí algumas alguns macetes assim que faziam sentido para mim guardem alguns para vocês e levem na hora da Prova que eu tenho certeza que esse diminuir o esforço de ter que lembrar de tudo ajuda muito no final do ano Valeu galera um abraço e até a [Música] próxima