Aula de Dietoterapia II do dia 09/01/25

Bom então a gente já vai ver hoje ainda esclerose lateral amiotrófica esclerose múltipla e aí a gente fecha o grupo de doenças neurodegenerativas esse termo esclerose é um termo genérico né que significa cicatrização né endurecimento Por cicatrização Então a gente tem aí várias doenças em vários locais aí teve esclerose no caso da esclerose lateral se refere ao endurecimento da Porção Lateral da medula espinhal eh E isso acontece em decorrência da morte de neurônios motores amiotrófica né se referindo a essa atrofia desses desses neurônios motores então a esclerose lateral amiotrófica se refere a uma fraqueza muscular

secundária ao comprometimento desses neurones motores né então a gente já sabe que nessa condição e os os motores S são principais né É uma doença que causa uma paralisia progressiva né então ela se Inicia de uma forma leve e tem uma evolução ela é progressiva ela não tem cura e de uma forma geral e a sobrevida média é bem curta né de TRS a 5 anos quando a gente olha a média aí de pacientes que desenvolvem a ela porém tem alguns alguns casos né que a gente tem uma sobrevida muito maior pessoas que vivem muito

mais né como o caso que foi diagnosticada em 1964 e ele teve uma sobrevida muito boa né Muito muito muito longa mas é claro Aí tendo acesso a todos os recursos de saúde que são possíveis né que exist para isso é uma doença Rara graças a Deus porque é uma doença que tem um impacto muito grande no comprometimento proficional né na qualidade de vida o impacto pessoal e econômico e diferente das outras doenças que são doenças que acometem mais pessoas idosas a ela pode acontecer eh mais mais cedo né então Ela atinge pessoas mais jovens

Então isso acaba Eh tendo Impacto social econômico maior ainda né a gente tem muitos tratamentos hoje que conseguem diminuir a progressão dessa doença então quando a gente fala de e eh sobrevida média de TRS a 5 anos é pensando em uma pessoa que tem um diagnóstico e não tem nenhum tipo de tratamento mas quando eh ocorre o tratamento adequado a gente consegue retardar um pouco a gente não consegue regredir né a pessoa que já tem O comprometimento motor ela não consegue retornar porque ocorre uma realmente uma morte uma perda de neurônios motores e isso não

não é revertido mas a gente consegue retardar muito a progressão da doença e tratar os sintomas né então tem muitos sintomas que são controlados aí e e que acabam melhorando um pouco a qualidade de vida desses pacientes a fisiopatologia também é bastante complexa e hoje a gente tem muitas evidências que desde o ambiente materno Ali as características da mãe a exposição da mãe alguns fatores ambientais tudo isso vai ter uma influência tá então a gente já tem desde o do ambiente uterino essa influência e uma susceptibilidade genética então a gente também tem vários gênes já

descritos que estão relacionados a a essas alterações em processo de inflamação de oxidação eh de esse toxicidade de agregação de proteínas né como a gente vi viu em outras doenças Neurodegenerativas a agregação de proteínas no meio extra ou intracelular pode gerar uma inflamação e pode gerar a morte desses neurônios então a a gente tem uma fisiologia né bastante complexa eh e que eh se interage aí des do ambiente eh materno a fisiopatologia Assim como as outras ela é multifatorial né Tem vários pontos não é apenas uma alteração Genética é uma é uma susceptibilidade poligênica Então

a gente tem várias alterações genéticas Que se manifestam também na presença de algumas de alguns fatores ambientais e a gente ainda não não sabe muito bem assim eh todos os fatores ambientais que podem influenciar isso né então na vez forma que a gente falou das outras a gente tem algumas evidências dees genéticos de exercício físico de exposição a poluentes eh tudo isso eh então é realmente bem complexo e a gente tem vários mecanismos também eh muito específicos que já foram descritos Que são alterados nesses neuros então por exemplo e aumento do stresso oxidativo como a

gente já viu Eh aumento da secreção de fatores eh fatores tóxicos por as tró por exemplo essas células aqui quando elas estão alteradas elas acabam produzindo componentes que podem gerar também inflamação e a morte desses neurones a gente tem a descrição de alteração de proteínas aqui dentro da célula estão relacionadas à agregação Prote a disfunção mitocondrial aumento de estresse oxidativo né que é um pon medio Central para todas esses doentes generativas alteração dos can iônicos no axônio né ativação da micróglia também que a gente viu que é um fator Central ali na neuroinflamação então todos

esses esses processos eles acontecem e eles vão gerar a morte de neurônios certo são neurônios motores Então nesse caso né a gente vai ter aí e a paralisia Progressiva como a principal característica Então a gente tem a refração de neurônios ou seja esse axônio ele encurta ele fica menor e isso faz com que o contato aí com a célula muscular fica reduzida né então por isso que acontece a paralisia então de uma forma geral é isso que acontece aí isso vai ter consequências musculares que vão acometer o corpo todo né que não tem apenas uma

região aí de neurônios motores afetados a gente tem e um acento Muscular que é sistemo eh isso vai gerar comprometimento de várias funções fisiológicas né como o processo de deção a disfagia nós já falamos é bastante comum aqui também no caso de ela a disartria que é a dificuldade da fala muitas vezes a disartria é um dos principais eh um dos sintomas mais precoces né a pessoa começa a ter a fala arrastada ter dificuldade de fala eh insuficiência respiratória é uma outra alteração que Acontece também com a evolução então muitas vezes a pessoa invariavelmente em

algum momento a pessoa vai precisar de um iden latório né porque ela passa não ser capaz mais de coordenar e de realizar esses músculos esses movimentos musculares respiratoris eh espasmos câimbras fraqueza atrofia muscular Então tudo isso né todo músculo que não é eh que não se movimenta ele a atrofia como a gente tem uma retração desses Neurônios motores o músculo então ele não é estimulado e acaba reduzindo então isso gera fraqueza Às vezes a pessoa começa a tropeçar assim sozinha mesmo andando devagar eh ter instabilidade postural já não consegue ficar em pé direito então inicialmente

precisa de um suporte de um andador e aí de acordo com a progressão eh cadeira de rodas enfim né Essas alterações Elas começam e vão evoluir também de uma forma relativamente rápida né comparado com as Outras doenças neurodegenerativas que às vezes demoram 10 20 anos a ela ela acaba desenvolvendo mais rápido eh em com relação à avaliação de gravidade eh geralmente é utilizado uma escala que tem esses esses quatro domínios avaliação de extremidades inferiores avaliação da fala da deção e das extremidades superiores Então a gente tem essa escala que vai de 10 a um aliás

melhor dizendo de 1 a 10 eh então para para esses quatro domínios a gente Tem essa graduação de 1 a 10 e geralmente é classificado aí para determinar Qual que é a gravidade né Qual que é o estádio de evolução em que o paciente se encontra então a gente começa aqui nas extremidades inferiores né avaliando a habilidade de caminhar eh o 10 seria a pessoa que consegue caminhar normal sem alterações paciente nega qualquer fraqueza ou fadiga eh e o exame não detecta a normalidade importante lembrar que esses quatro Domínios eles não se manifestam ao mesmo

tempo então às vezes a pessoa ela pode ser classificada como 10 aqui marcha normal mas no domínio pala por exemplo já tem alguma alteração tá então isso também não não necessariamente ele vai ter no início a pontuação em todos aí com a evolução da doença ele acaba desenvolvendo né Eh alterações nesses quatro domínios então o n seria uma suspeita de fadiga né o paciente de fraqueza eh mas isso se manifesta só Quando ele faz um esforço físico intenso né quando vai correr ou quando vai fazer alguma outra atividade física que demanda o esforço muscular maior

no oito a gente tem o início da dificuldade de marcha né então o paciente Ele tem dificuldade principalmente em terreno desnivelado para caminhar em em um em um piso eh liso ele normalmente não tem problema mas quando vai subir escadas ou caminhar em um terreno com muitas pedras coisas Assim eh aí ele pode ter alguma dificuldade né no caso assim de carpete por exemplo né de carpete carpete carpete ele pode tropeçar Às vezes tem alguma coisa no chão um chinelo sapato aí a pessoa tropeça aí a gente já começa a perceber essas alterações no sete

ocorre uma mudança notável na marcha e a pessoa começa a ter a necessidade de apoio por exemplo e só consegue subir a escada se tiver um Um corrimão né né Eh e nesse nessa nessa classe aqui nesse nível Na verdade ele pode usar heses né que vão ajudar aí a locomoção a partir dos seis é necessário ajuda para caminhar então ser caminhada com dispositivo mecânico né ou Bengala ou andador isso acaba já sendo exigido eh no no cinco caminhada com dispositivo mecânico e assistência então ela não não consegue mais caminhar sem ajuda de outra pessoa

e mesmo com essa ajuda a Caminhada acaba sendo muito limitada né porque o esforço acaba ficando muito grande eh e não consegue muito subir escadas no nível quro somente movimento funcional ele consegue suportar o peso do próprio corpo que ele pode ainda conseguir ficar em pé sozinho assim né com auxílio mas ele ainda consegue ficar em pé e pode até conseguir caminhar mas arrastando o P sem conseguir fazer os movimentos normais de caminhar e precisa de ajuda de cuidador para fazer as Transferências para para levantar para sair de uma cama e sentar em uma cadeira

por exemplo ele já não consegue fazer isso sozinho eh no três movimentos Voluntários de membros inferiores eh capaz de dar passos mas ele pode posicionar as [Música] pernas Ah tá esse aqui ele pode ter movimentos involuntários então ele já não consegue Move as peras professe para não Ter aidade mas não é Ah desculpa gente movimentos voluntários na minha cabeça eu li movimentos involuntários mo proposital assim gente não tá fazo mas é isso ele ainda consegue eh realizar movimentos voluntários né mas ele não consegue ficar de pé sozinho e caminhar e a partir do nível dois

a gente tem eh movimento mínimo né então ele já não consegue fazer o repos reposicionamento das pernas propos voluntariamente então tipo assim ele não consegue virar na Cama nesse nível aqui a gente acaba tendo um risco muito grande de desenvolvimento de úlcera de pressão porque nem esse movimento de virar na cama ele consegue realizar sozinho então é necessário uma outra pessoa para fazer essas mudanças e no nível um é paralisia total né então ele não consegue movimentar os membros inferiores eh em termos assim pra gente né em termos de Conduta nutricional essa avaliação de escala

aqui vai ser Extremamente importante porque quanto eh menor a pontuação significa uma menor quantidade de massa muscular e uma menor capacidade de uma menor funcionalidade né então a gente acaba tendo um risco de sarcopenia um risco não né ocorre Independente de eh do Estado nutricional prévio mesmo que a pessoa no início do diagnóstico seja um atleta que realize muita atividade física tem uma quantidade de massa muscular boa eh invariavelmente Ele vai ter uma depressão né então isso acaba gerando uma necessidade também de ajustes na composição nutricional pra gente não acelerar esse processo que é um

processo que já vai acontecer naturalmente Então se ao longo desse processo a gente já não consegue adequar a quantidade de proteínas a gente contribui para que essa evolução seja mais rápida né a gente não vai conseguir impedir isso mesmo dando proteínas enfim mas a gente consegue ajudar um pouco a Minimizar essa perda essa perda de músculo relacionada à nutrição Então esse é um ponto que a gente deve ter bastante atenção uma outra coisa é a Ness fases finais é avaliação de úlcera de pressão porque a úlcera de pressão ela vai gerar um risco de infecções

e vai demandar também um aporte de nutrientes maior paraa cicatrização então a gente também tem eh se atentar a isso se a pessoa tiver úso de pressão adequar e a gente tem alguns suplementos Né que já tem uma quantidade maior de zinco de vitamina A de vitamina C que são nutrientes necessários né para otimizar esse processo de cicatrização e na escala de extremidades inferiores é mais ou menos né a gente segue esse mesmo padrão então noção sem alterações no fadiga só quando vai realizar uma atividade com um esforço maior no o AOC cuidado ainda consegue

pinar o cabelo escovar o dente mas é muito mais lento no set esse esse tempo esse Esforço acaba ficando maior se o paciente já precisa de ajuda em alguns momentos para realizar as atividades de vida diária né de cuidado mesmo dear cabelo descar dente ptir roupa ele pode conseguir realizar algumas coisas mas algumas alguns outros movimentos mais complexos ele não consegue aí aqui a gente já tem uma uma dependência até mesmo para preparar os alimentos né então ele já não consegue mais realizar né todos os movimentos Necessários para ir no mercado comprar alguma coisa para

chegar e cozinhar então ele acaba Tendo também essa dependência então a gente também tem que pensar em todo esse contexto e se tem alguém disponível e dar estratégias pro paciente e pra família de coisas que são práticas a gente tem que tentar eh adequar a dieta mas pensando também em praticidade né porque a dependência ali vai ser maior eh no cinco Independência parcial então A mesma coisa só que vai agravando eh necessidade de ajuda para cuidados pessoais aqui no nível quatro então ele na maioria do tempo ele passar a precisar desse apoio dessa ajuda no

três eh um cuidador conduz o paciente para quase todas as tarefas ão né maior no dois o movimento é mínimo e no um é paralisia Total então ele não consegue eh mover mais dos m superiores na fala também da mesma coisa começa com Anormalidades passa por mudanças perceptíveis depois anormalidades mais evidentes na salala eh na no nível seis ele tem uma dificuldade maior mas a gente ainda consegue compreender né Mesmo que ele tem que repetir a informação várias vezes quando a gente for atender algum paciente com com ela é importante a gente também se atentar

a isso por mais que ele vai geralmente com um acompanhante com o cuidador Eh a gente tem que estimular também que a pessoa que ainda tem essa capacidade de de comunicar que ela faça isso então a gente tem que falar alto falar devagar ter paciência esperar às vezes a pessoa vai falar você não vai compreender você repete o que você entendeu e pergunta paraa pessoa se É isso mesmo aí se for ela vai confirmar se não ela vai corrigir então ter essa paciência né até no planejamento a gente for eh marcar o horário deixar o

tempo maior né porque Realmente vai ser mais mais difícil e a gente tem que estimular oo máximo né tentar conversar com aquela pessoa lembrar que o comprometimento é motor não tem nenhum comprometimento assim pode ter comprometimento cognitivo acontece mas nas fases mais mais avançadas então nas fases iniciais não há nenhum comprometimento cognitivo Então pensa você tem progressivamente uma paralisia dos seus músculos mas a sua consciência tá normal Então a gente Tem que pensar nisso também não tratar aquela pessoa eh como se ele tivesse demência só porque ele tem a paralisia né tem a gente tem

que tomar muito cuidado na nossa atuação também nesse nesse sentido e aqui no nível seis nível quatro e fala e comunicação não verbal então também a gente ter eh os equipamentos né fotos modelos de de de alimentos enfim de coisas para que o paciente quando a gente vai fazer um recordatório por Exemplo às vezes ele não consegue falar o que que ele construiu mas ele pode apontar né alimentos e quantidades então a gente ter ali os utensílios para ele mostrar porque fica muito mais fácil né ele só vai e aponta ali para qual eh quantidade

ou qual utensílio ou qual alimento ele tá se referindo então a gente ter essas informações esses esses instrumentos melhor dizendo também vai ajudar muito na comunicação ali na dinâmica da Consulta no três falas ilimitadas e respostas monossilábicas no dois aí já começa a perder do discurso útil vocalização para expressão emocional eh e é somor née já não tem mais a capacidade porque os músculos eh da fala já estão comprometidos a deglutição é um outra um outro Campo que a gente também tem que avaliar com bastante cuidado porque vai influenciar necessariamente na capacidade de se alimentar

né e da mesma Forma a gente vai passar aqui eh por todas as as as alterações né possíveis primeiro a gente vai ter que começar a mudar a consistência dos alimentos para para uma dieta mais Branda depois a gente passa para mais pastosa passa para mais líquida até chegar à necessidade de nutrição enteral então pensando em uma escala progressiva a gente vai passar por todas as etapas né então o acompanhamento nutricional o ideal que Ele seja feito no início do Diagnóstico como eu falei para que a gente consiga adequar essa quantidade de nutrientes ao longo

da doença para que não ocorra uma perda de músculo também por questões nutricionais além das questões neur lógicas né Eh e a gente vai ter que fazer todas essas adequações né fazer mudança de consistência e avaliar de uma forma muito cautelosa em qual momento aquela dieta bioral já não tá sendo E suficiente tá Às vezes a gente tem o paciente até com uma capacidade assim relativamente boa ainda de deção Mas e a gente não tem um suporte familiar Às vezes o paciente tem que ficar sozinho em casa a família não trabalha fora e não tem

como ficar ali o tempo todo então o risco de de engasgo acaba sendo maior então às vezes a gente tem começar com a suplementação via interal até mais cedo do que a gente gostaria pensando também nessa questão De de de praticidade porque não adianta também né o paciente ele ter a capacidade de alimentar mas aquilo não é possível al diante do contexto aí ação acaba sendo mais fácil então no 10 deg são sem alterações no nove há uma queixa ele sente algumas eh alterações por exemplo uma dificuldade de engolir o bolo alimentar todo então às

vezes ele precisa fazer várias deposições para conseguir fazer o o clareamento oral eh no oito pequenos problemas né ele Relata alguma dificuldade na dedução eh E tem alguns Episódios isolados de em gasos então gente tiver avaliando perguntasse muito bem sobre essa questão de torse e engas na hora de alimentar porque isso vai ser uma indicação que a disfagia tá piorando no sete geralmente tem o tempo de renão aumentado né porque ele tem essa dificuldade às vezes ele demora mais um tempo maior com o alimento na cavidade oral Antes de conseguir iniciar né fazer aquele Movimento

voluntário de iniciar a deção e no seis a gente vai ter que ofertar uma dieta leve ele só consegue alimentos mais macios e no cinco dieta líquida e a a nutrição fica limitada a líquidos eh e o paciente aqui ele acaba né se obrigando a comer e a partir do qu a gente já tem necessidade de nutrição enteral tá e aqui a gente ainda consegue manter a Vi oral no nível qu só que ela passa ser insuficiente né porque às Vezes o tempo de refeição o paciente às vezes ele demora uma hora para conseguir fazer

um lanche porque demora realmente Ainda mais se ele tentar fazer sozinho né E lembra que essas alterações aqui elas podem acontecer junto ou não com as alterações dos memos superior superiores né então às vezes ele vai pegar vai demorar para conseguir segurar o gato pegar o alimento até conseguir colocar na bola então demora muito mais e aqui no a nutrição enteral É principal com a nutrição ainda oral mantida mas de forma ocasional no dois eh nenhuma alimentação oral ele não consegue realizar nenhuma ingestão com segurança e ele precisa também de aspirador para paraa secreção Por

quê o paciente ele não consegue deglutir nem a própria saída então ele tem uma acúmulo de saliva na boca geralmente é necessário ali fazer a aspiração tipo aquele quando a gente no dentista tem aquele aspirador para poder aspirar a Saliva porque senão ele engara então isso também precisa ser feito e o um né as secreções são manipuladas de modo invasivo ele realmente vai precisar aí desse suporte contínuo tá eh então sempre pensar na avaliação dessas escalas e assim todas elas tanto da fala quanto da deção e dos membros inferiores e superiores acabam influenciando né a

alimentação e o estado nutricional a insuficiência respiratória vai ser um Consequência natural né com a progressão ele vai ter insuficiência respiratória inicialmente o paciente geralmente faz uso de ventilação não invasiva né então quando ele começa a se sentir muito cansado a mesmo quando ele tá fazendo atividades físicas leves coisas leves de vida diária só para tomar banho comer fica bastante cansado então a ventilação não invasiva né que a máscara ela geralmente começa com ela né Então faz uso Em alguns momentos quando ele se Sente né com mais falta de ar sente mais cansado e com

a evolução né é necessário a traqueostomia que é uma intervenção mais permanente né nesse caso ele vai fazer a trá E vai ficar com ela não vai retirar eh Então vai ser realmente necessário a ventilação mecânica Isso é um problema a trac estomia principalmente né porque ela vai gerar um maior risco eh juntamente com a insuficiência respiratória que ocorre né risco de infecção pulmonar e infecção Aspirativa então todas essas até mesmo o risco de pegar uma gripe para um paciente nessa condição é muito mais grave né porque a função pulmonar já tá comprometida e a

pneumonia aspirativa é muito comum e até mesmo por aspiração de saliva às vezes nem por aspiração de alimentos né que é quando é feito tudo certinho mas por aspiração de saliva Então isso acaba também eh complicando a situação do paciente a desnutrição é uma outra Consequência natural do curso da doença né ela vai aparecer em algum momento e os pacientes que já T uma desnutrição prévia no diagnóstico isso está relacionado a sobreviva a gente já tem uma doença progressiva rápida quando a desnutrição tá presente previamente isso ainda é Acelerado mais né porque a gente já

parte de uma quantidade de músculo menor eh então isso tá relacionado a uma menor sobrevida e uma maior gravidade da doença então é importantíssimo que gente De forma muito precoce muito rápida É no início né se seria o ideal a gente começar o acompanhamento no momento do diagnóstico então quando o médico neurologista faz o diagnóstico ele já faz o encaminhamento pra fisioterapia pr pra nutrição para audiologia para né para ter o cuidado a completo isso é importante eh e a gente não consegue evitar mas a gente consegue Minimizar muito essa consequência em relação à avaliação

Antropométrica também vai depender muito da fase em que o paciente se encontra né nos momentos iniciais ele até consegue caminhar ficar de pé é subindo uma balança mas a gente viu pela escala que em um determinado momento ele não vai conseguir mais então a gente acaba tendo que utilizar outras medidas né dobras cutâneas habias Se for possível e o teste de pressão manual o teste de pressão manual ele também vai ser muito comprometido pela própria paralisia que A qual que acontece eh concomitantemente com essa perda de músculo né Então esse teste ele acaba sendo um

indicativo também de progressão da doença e então a gente pode fazer até mesmo para acompanhar isso e até mesmo saber né se essa força que o paciente tem é suficiente para segurar um foco até pra gente conseguir eh organizar as nossas orientações nutricionais al durante a Certo em relação ao gasto energético basal a gente também vai ter uma variação grande ao longo da evolução porque no início a gente vai ter um aumento da taxa metabólica taxa metabólica basal pelo aumento do esforço muscular principalmente aumento de demanda respiratória né nesse momento quando a funcionalidade dos músculos

respiratórios reduzem ele eh eh voluntariamente né começa a respirar mais rápido mais fundo e isso aumenta a Frequência respiratória aumenta o gasto energético então no início a gente ainda tem um pouco desse aumento e esse mment também pode acontecer Por anormalidades mitocondriais que estão envolvidas ali na fisiopatologia da doença porém à medida em que a doença progride a taxa a a quantidade de músculo reduz a taxa metabólica reduz também né que o músculo contribui significativamente para isso né então quanto menos músculo menor a taxa basal Então a gente vai ter que Realmente fazer as adequações

ali ao longo eh da evolução da a doença considerando que é uma variação muito grande o ideal seria fazer a calorimetria né Como sempre mas se não for possível a gente pode fazer pela fórmula de ros pelo paciente hospitalizado eh e usar o fator in de 1.1 a 1.2 ou a fórmula de goso de 25 a 30 mas isso aqui vai depender muito do Estado nutricional também então aqui 25 a 30 Pensando em uma pessoa idade nutricional normal se o paciente já tiver uma desnutrição a gente tem que partir de 30 a 35 tá então

ajustando sempre de acordo com o estado nutricional eh nessa nessa nesse momento de Diagnóstico fases iniciais a perda de peso se o paciente tiver obesidade também deve ser muito cautelosa porque a orientação de perda de peso ele vai perder músculo também Então dependendo ali do da fase Dependendo da o nível de excesso de peso e das comordidades que estão presentes a gente não recomenda perda de peso Tá mesmo que o paciente tenha obesidade Ainda mais se ele tiver metabolicamente mais controlado né não tiver hipertensão diabetes tal outras situações a gente acaba não recomendando apendas peso

por motivos os né mas a gente acaba estimulando mais ainda a pesa de m e também pensando que não faz muito sentido a gente eh pensar em uma redução De peso eh para prevenir complicações futuras e tal frente a esse diagnóstico a gente tem que pensar realmente no que é mais grave ali naquele momento que nesse caso é a doença neurodegenerativa e assim mesmo que o paciente tenha essa Esso de peso ele vai perder peso ele vai chegar em nível de desnutrição né porque é a evolução natural da doença claro que né hoje tem muitos

medicamentos que são mais efetivos que reduzem isso é maior é o Maior exemplo ele foi Vocês já viram o filme O Livro também é bem legal então ele foi diagnosticado super cedo teve uma vida muito longa né então a gente fala dessa evolução rápida mas mas é é média né evolução média tem gente que evoluir com 2 3 anos outras pessoas fico muito mais vocês já conheceram alguém que tem ela é raro né mas eu lembro que tinha uma vizinha esqueço disso que ela era mãe de um amiguin da escola ela começou com desart Começou

com dificuldade de fala e com cerca ao foram 2 3 anos ela já chegou na fase final Então qual seria a diferença da ela para esos a ela é uma doença progressiva e a esclerose múltipla ela não tem esse padrão ela tem vários padrões de comportamento vou até falar disso eh e ela é diferente ela é menos grave digamos assim sabe a ela é muito mais é é uma doena muito muito mais grave muito mais progressiva eh e tem e tem consequências muito maiores A esclerose múltipla você tem uma dissolução da bainha de mielina mas

você tem vários padrões Às vezes você tem piora aí melhora aí fica um tempo aí depois piora de novo e volta então você não tem ess essa característica progressiva assim como a gente tem na el Então por conta disso a você acaba tendo uma sobrevida muito maior e também dependendo do estilo de vida que tem muita influência de dieta e tal você consegue modular também essa inflamação Diminuir esse dano na banda de Hi Elina Então você consegue controlar muito mais a doença não também não tem cura você não deixa de ter esclerose múltipla Mas você

consegue controlar muito melhor [Música] entendeu bom em relação a proteína especificamente para ela não tem recomendação Assim como as outras doenças neurodegenerativas a gente vai ter considerar a idade o estado nutricional a função renal e se tem Alguma outra doença então por exemplo às vezes o paciente tem infecções pulmonares que aumenta a demanda então tem uma eh úlcera depressão que aí a gente vai ter uma necessidade maior também de proteínas para cicatrização Então vai variar muito tá não tem especificamente para ela a gente tem que ver a situação naquele momento para determinar de acordo com

todos esses critérios aqui a recomendação de micronutrientes Também deve ser adequada para a sexo idade a gente também não tem recomendações específicos de suplementação para ela também pensando se a gente tem uma úlcera de pressão aí vai precisar de mais vitamina C ezin A vitamina A PR cicatrização eh Então vai depender a oferta hídrica DC adequada né em média 30 a 40 MG por kg por dia e lembrar que muitas vezes a gente vai ter que fazer o espessamento mesmo da água né lembrar ali da da Escala de dispagia e a consistência também a disfagia

ela vai atingir eh até 80% dos pacientes a maioria grande maioria tem algum grau de comprometimento e ela pode surgir em qualquer momento ao longo do curo da doença como eu falei os quatro domínios eles podem não se manifestar eh da mesma forma e no mesmo tempo Às vezes o paciente tem uma graduação quatro em uma escala dois em outra sete Em outra e isso pode pode pode variar a disfagia ela deve ser rastreada em todos os pacientes com ela eh tanto no diagnóstico quanto ao longo do acompanhamento pelo menos a cada TRS meses mas

isso vai também depender muito da evolução individual da pessoa tá então a gente vai ter que até mesmo a periodicidade das nossas consultas vai ser determinada muito de acordo com a evolução daquela pessoa tá então pelo menos a cada TRS meses não passar disso Mas pode ser necessá fazer de forma mais mais frequente tá e o nutricionista de um comondo deve atuar na determinação né dessa fonte de de de alimentação se é via oral se for via oral se vai ser necessário adequação da consistência da dieta e o momento adequado aí de iniciar a nutrição

interal a sonda naz entérica eh e na zo jejunal ela a gente pode começar com ela né quando o paciente ainda tem eh começa a ter uma uma diminuição da ingestão Alimentar eh a gente vê que a diret oral não é possível a gente já pode passar a sda Mas sabendo que a evolução natural é a gastrostomia então a gente já passa a sonda mas já conversa com o paciente que vai ser necessário essa via ah mesmo porque quando a gente vai começar a gastrostomia ela não é imediata Então você primeiro você tem que fazer

uma pequena cirurgia pra incisão desse cartet ter na cavidade abdominal aí você tem que esperar aquilo cicatrizar então Leva um tempo é igual quando a gente vai fazer hemodiálise o paciente faz a inserção do do do cat tem que esperar um tempo não é Ah vou começar eu preciso vou começar amanhã então espera e tal depois que está cicatrizado é garantido a segurança são testes que são feitos pelo médico né para saber se a sonda tá na posição correta se tem algum risco de extravazamento da dieta para caridade abdominal pode ter né uma gravidade maior

então quando o estudo tá certinho Aí a gente começa pela pela pela pela gast tá então a gente pode começar com a sonda na entérica ou gunal dependendo da situação mas a gastrotomia endoscópica percutânea ela é mais adequada contagens né O Paciente não fica com a sonda no rosto às vezes incomoda um pouco e até pro convívio social assim o paciente fica mais confortável e não ter né Eh a o calibre da sonda da gastrostomia é maior então é muito mais fácil a gente Passar dietas artesanais e as dietas artesanais elas acabam tendo uma uma

uma variação de de consistência né às vezes fica mais rápido às vezes não tem uma uma quantidade maior de fibras coisas que a dieta industrializada acaba não tendo Então ela acaba sendo melhor nesse sentido e ela fica escondidinha né o paciente coloca uma roupa um pouco mais larga e não dá para ver então ela tem essa vantagens e então ela geralmente é indicada quando o paciente tem uma perda Ponderada de 5 a 10% ou já tem diagnóstico de desnutrição e não consegue mais receber a nutrição a hidratação e os medicamentos pela via oral e um

outro parâmetro que eles consideram para determinar o início da da dieta de gastrostomia é o declínio da capacidade Vital forçada abaixo de 50% e a capacidade Vital forçada quando a gente pensa na respiração normal quando a gente tá respirando normalmente a gente tem o volume corrente né só que Quando a gente Ira a gente não respira todo o ar que a gente consegue a gente consegue fazer mais então essa capacidade Vital forçada é como se fosse esse máximo que a gente consegue inspirar e o máximo que a gente consegue expirar que não seria o normal

né fica respirando fundo toda hora mas essa capacidade Vital forçada seria esse máximo quando ela tá reduzida abaixo de 50% já é um ponto que indica uma gravidade Maior muitas vezes o paciente ele tem ass desconforto ou ansiedade para alimentação é muito comum às vezes quando ele começa a ter engasgo ele fica com medo de comer às vezes até consegue esou calmo devagar e tal mas ele tem medo porque né E às vezes a pessoa ainda mais de acordo com eh o contexto ali se o deseng for rápido ou não enfim a pessoa fica meio

que traumatizada né então eles desenvolvem muito medo Muita ansiedade na hora da alimentação então Às vezes a passagem da sonda acaba sendo um alívio Nossa não vou ter que mais ficar me esforçando tanto para comer não tô conseguindo tá difícil Tô engasgando e a sonda acaba nossa é um problema a mais PR mim pensar nesse para eu pensar nesse momento né então a gente já já pensa nisso é é uma vantagem em relação à fórmula para passar pela sonda não tem uma específica vai depender muito se o paciente tem outras comodidades vai depender do Estado

nutricional e do volume né Às vezes tem um paciente que tem uma necessidade maior aí a gente usa fórmulas concentradas hiperproteicas e hipercalóricas eh porque aí a gente consegue administrar um volume menor né Essa é a vantagem as fórmulas com fibra são recomendadas para prevenir a constipação né lembrar que são pacientes que estão com atividade física reduzida então naturalmente a constipação ela vai est Presente E além disso eh os movimentos peristálticos também ficam comprometidos né então a constipação ela acaba sendo neurogênica também então a presença de fibras e a ingestão adequada de líquidos vai ser

importante e não tem recomendações nutricionais específicas aí para ela na fase terminal a gente realmente vai seguir Eh aí de acordo com a situação Clínica com a vontade do paciente priorizando o conforto e qualidade de Vida e quando chega na fase terminal é aquele mesmo raciocínio que a gente falou então a a dieta acaba sendo quando a gente tem a previsão de sobrevida de dias né a continuidade da dieta ou não ela vai depender muito da vontade do próprio paciente certo dúvida sobre a ela [Música] mas a gente assim a intervenção do nutricionista na ela

acaba sendo muito intensa a gente tem a gente faz muita Coisa e atua de forma muito muito frequente então é um acompanhamento muito intenso muito próximo né então a gente tem uma atuação bastante importante na esclerose múltipla a os termos São muito parecidos né então às vezes a gente até meio confunde mas são doenças bem diferentes na esclerose múltipla a gente também tem essa questão do endurecimento né dos ne motores e tal eh e que causa a morte de neurônios mas a fisiopatologia É completamente diferente que que acontece aqui a gente tem eh a formação

de anticorpos alto anticorpos contra proteínas da mha de mielina então a gente passa a atacar os neurônios a produzir uma resposta imunológica contra essas proteínas isso vai gerar uma inflamação aqui no axônio uma desmielinização né uma destruição da Banha de mielina e a formação de cicatrizes aqui qual que é a função da Bainha de mielina acelerar acelerar os impulsos né então quando essa banha tá destruída os impulsos eh impulsos nervosos não são conduzidos adequadamente então a gente não tem aí a a sinalização Então é isso que acontece diferente da ela que a gente tem uma

retração desses axônios é diferente ele se retrai ele fica mais curtinho e aqui Na ela a gente tem a perda dessa banha de mi é uma doença autoimune né como nós falamos tem aproximadamente três é aproximadamente três vezes mais comum em mulheres do que em homens ela também assim como a ela pode surgir de forma mais recente né Pode surgir entre os 20 e 40 anos ou posteriormente né ou na verdade ela pode surgir em qualquer momento da vida mas é mais comum que apareça entre os 20 e 40 Anos melhor eh cerca de 10%

dos casos começa antes dos 18 anos né então ela pode se manifestar sa de uma forma bem precoce eh E essas lesões da esclerose múltipla ocorrem em diferentes momentos em localizações distintas então isso também já diferencia muito da ela né que acaba sendo mais geral e mais localizada ali a evolução ela é progressiva com recidivas ou remissões então essa é uma uma característica né da esclerose múltipla Então aqui a gente tem alguns padrões aí de comportamento da doença ao longo do tempo a gente pode ter momentos de exacerbação aí o paciente volta passa a não

ter sintoma nenhum mais fica por um tempo também que é muito variável pode ser semanas pode ser meses pode ser até anos sem manifestações clínicas da doença isso pode acontecer várias vezes ou ele pode ter exacerbação melhorar mas não completamente ainda ter alguns sintomas Né então é bastante variável um outro padrão de de comportamento é o paciente piora tem a exacerbação e estabiliza ele não consegue voltar mais melhorar 100% mas ele melhora ele para estabiliza fica ali por um tempo naquele nível Depois tem outra outro momento de exacerbação E por aí vai tá então a

gente pode ver aqui vários vários padrões de comportamento eh [Música] para ela e a gente não entende muito bem Assim por que isso acontece né Eh e como a gente controla isso a gente sabe que também da mesma forma tem fatores genéticos que estão envolvidos e fatores ambientais muitos fatores ambientais e provavelmente eh são esses fatores ambientais que vão influenciar muito essa evolução então a pessoa que tem o diagnóstico de esclerose múltipla ela realmente precisa prisa fazer muitas mudanças em estilo de vida porque isso vai fazer muita Diferença na evolução e na progressão da doença

algumas coisas a gente tem alguns patógenos que estão envolvidos na no aumento de suscetibilidade Como por exemplo o vírus extar que é um que é uma infecção viral que parece que estimula essa reação imunológica contra a banha de miina tabagismo eh também tem tem um um uma influência forte eh o alto consumo de sal né então um risco também está relacionado a maior risco porque Eh essas essas explicações a gente tem mais a partir de estudos experimentais mas dietas fitas em Sal em camod domos né estudos experimentais eles estimulam o desenvolvimento de um tipo de

célula imunológica que é do perfil th17 e tá envolvida nessa resposta imunológica né contra a banha de mielina então isso pode influenciar eh e a vitamina D baixos níveis de vitamina D também estão relacionados a maior risco de desenvolvimento de ela Eh aqui representado a exposição solar e os baixos níveis de vitamina D eh enfim a dieta temse não só a vitamina D né mas os a dietas inflamatórias de uma forma geral muitas em de Açúcar simples gordura saturada também estimulam essa resposta imunológica então parece aqui tá até representado né células que são geradas e

que eh atravessam a barreira hematoencefálica e vão atuar ali na inflamação naquele local e a B12 lá em Cima profess ah a vitamina B12 coloquei uma interrogação aqui porque e ainda não é consenso né a gente tem algumas evidências mas não é forte quando a vitamina D A vitamina D Com certeza a vitamina B2 alguns estudos demonstraram uma influência nos níveis de vitamina B2 e outros não mas ela parece ser importante pra formação da bainha de mielina então né Se for isso realmente dá para entender né que a a a deficiência pode influenciar no Desenvolvimento

da doença as manifestações clínicas também são sistêmicas que são complexas e envolvem né todos esses domínios aí todos esses sistemas ideológicos eh diferente da da ela a gente tem muito mais alterações neurológicas eh relacionadas a comprometimento cognitivo depressão e instabilidade de humor então geralmente ISO tá mais forte nesse caso eh pode ter alterações visuais da fala né A disartria tá presente a disag Alterações músculo esqueléticas espasmos fraquezas Atex né que é dificuldade de marcha alterações na sensação né dor eh e parestesias ou hipoestesias né diminuição dos movimentos intestinais inclusive então o paciente ele pode ter

padrão de constipação e de diarreia e dependendo da situação incontinência urinária e ou altera na frequência e na retenção de urina então assim é bem bem variável também e Da mesma forma nem todos os pacientes vão apresentar todas as alterações e elas podem eh aparecer em diferentes momentos uma coisa que acontece é às vezes também eh em um Surto o paciente ele acaba tendo um maior comprometimento músculo esqueleto por exemplo instabilidade cural marcha e tal em outro turto ele tem mais uma alteração da fala isso pode acontecer também não é não segue sempre a mesma

o mesmo padrão o papel da dieta Não tá ainda claro eu gosto de fazer esse assunto como seminário mas enfim como a gente já ia fazer seminário de transtornos eu acabei nem colocando porque assim a gente não tem nada conclusivo a gente não não tem diretriz sobre esclerose múltipla a gente não tem nada e até quando a gente vai pegar livros tem pouquíssimas coisas assim sobre esse assunto mas se vocês pesquisarem na internet gera um monte de coisa e e alguns artigos Eh mostrando umas coisas bem interessantes e promissoras mas que a gente ainda não

sabe também eu acho que por ser uma uma doença eh que é mais rara né não é uma doença tão prevalente e por ter padrões de comportamento tão distintos É muito difícil você ter alguma conclusão entende para você pegar todos os pacientes que estão na fase de exacerbação que tem as mesmas características clínicas ali para você Fazer um estudo de intervenção dietético para comparar isso é muito complexo pense pegar uma doença e que é rara que é complexa tem vários padrões para juntar para fazer um grupo específico para comparar com outro é muito muito muito

difícil então acho que é por isso que a gente ainda não tem evidência mas o que a gente sabe que é que a dieta e estilo de vida melhoram ou exacerbam muito os sintomas então sensação de tabagismo eh ingestão de bebidas Alcoólicas e até mesmo stresse mesmo a a rotina né o tipo de trabalho qual que a rotina daquele paciente a questão de sono então você ter uma vida mais tranquila né conseguir fazer a ade física tem um nível reduzido de estress eh eh exposição a poluentes Isso vai ser importantíssimo e o que muito se

fala aqui é da dieta eh antiinflamatória né então é o que a gente mais vê nos íos relacionando esclerose múltipla e dieta que é a redução de gordura saturada Redução de Açúcar simples eh diet cicas e vegetais em carboidratos complexos cicas em fibra que é o padrão adequado e que a gente sempre recomenda que se a gente vai olhar lá vai est chamado de de dieta antiinflamatório né com um aporte maior de de peixe de ômega3 Então tudo isso vai fazer uma diferença muito grande a gente tem algumas algumas alguns assim não vou nem falar

que que é mito porque a gente não sabe ainda dizer mas dietas isentas de Glúten ah paciente com escler músculo não pode comer glúten a gente ainda não sabe Justamente por isso é complexidade se a gente ver que o nosso paciente relata que quando ele consume consome glúten ele sente piora nos sintomas a gente pode fazer aquela dieta de eliminação então tirar né fazer a dieta exenta e acompanhar o sintoma se aquilo funcionou para aquele paciente a gente vai manter a gente vai adequar fazer as coisas as as os ajustes né que Forem necessários o

que a gente não pode chegar e falar assim ah paciente com escaras múltipla não pode comer glúten não é assim depende se isso fizer sentido e fizer feito para aquele paciente a gente acaba fazendo a gente tem que eh individualizar muito tá eh mas trabalhar com redução de eh processados ultraprocessados com carnes vermelhas eh reduzir a Suca reduzir isso vai fazer muita muita muita diferença então nosso coro tem que ser isso tá E e A dietoterapia também focada nos sintomas que vão aparecendo no decorrer da doença o paciente pode ter disfagia não tão grave quanto

noela né como nós V mas ele pode ter da mesma forma ele pode ter ele pode melhorar ele pode precisar fazer o uso de sonda por um tempo e depois voltar Então nesse caso a gente não precisa necessariamente passar uma gastrostomia porque é isso pode po melhorar e então né focar muito nos sintomas ali no decorrer da doença na Desnutrição que pode acontecer e na disfagia né que acaba aumentando o risco de complicações e eh exige aí alterações com consistência certo então perceberam que é bem diferente né as duas eh não há recomendações específicas de

micronutrientes né Eh e a gente não tem tem dieta eh evidências científicas para suplementar um tanto de coisas gente é cada coisa de suplemento de de eh fitoterápico e de doses altíssimas de Vitaminas e tal o que assim a gente pode fazer é fazer um screen geral um exame Laboratorial um painel completo de de avaliação e corrigir as deficiências aí a gente suplementa se for o caso mas me doose de coisas não tem necessidade tá o ômega3 eu acho legal suplementar porque a gente não atinge a necessidade de ômega-3 né que aí nesse caso tem

um um componente inflamatório ômega-3 pode fazer pode ter um efeito positivo e se não fizer nesse caso também vai fazer Para outras coisas porque o ômega-3 ele atua em um monte de via né então eu acho legal suplementar o o ômega-3 porque mas não adiant suplementar o ômega3 e o padrão deé todo ser inflamatório M pronto então agora só falta mais uma que é epilepsia a gente respira tá quase a eu quero saber importante Hum éum mas eu acho que não deve ter nada a epilepsia ele tá aqui no grupo de doenças neurodegenerativas mas na

Verdade não é uma doença neurodegenerativo eu coloquei aqui só que tem uma doença do sistema nervoso eu achei que fazia mais sentido colocar aqui depois dessas mas é uma doença que é caracterizada como um transtorno episódico e paroxístico né é um disturbo neurológico crônico caracterizado por crises epiléticas são conjunções né que acontecem de forma repetida provavelmente todo mundo já viu o Paciente tendo convulsão né que é acaba sendo bastante comum em várias situações essas convulsões são desarranjos intermitentes na função cerebral causadas pela atividade elétrica anormal e geralmente é dividida em dois grandes padrões de comportamento

que é a convulsão tônico clônica que é chamada de grande mal e a crise de ausência que é chamada de pequeno malos aí é e a convulsão tônico clônica é a mais comum ela geralmente dura de 1 A 2 minutos e é um ataque generalizado né aquele que a pessoa passa a ter espasmos no corpo todo geralmente a pessoa deita né ela cai e tem eh espasmos generalizados essas alterações na produção dos impulsos elétricos acontecem em todo córtex córtex cerebral né por isso que ele tem esse esse comportamento generalizado e o paciente acorda lentamente após

um tempo geralmente desorientados e e com muitas Dores né porque às vezes na hora aí do do ataque ele tem ele tem contrações muito fortes Então isso acaba gerando dor né ele acaba com muita dor comos mcos donori com dor de cabeça e geralmente é rápido de 1 a 2 minutos antigamente tem aquela coisa né que tinha que pegar colocar a mão na boca do paciente segurar a limo não sei se você já ouviram falar isso mas antigamente tinha isso mas não tem essa essa recomendação né Eh e a crise de ausência é quando o

paciente literalmente né ele meio que fica fora de consciência por um tempo que é um tempo rápido ele ele parece está sonhando acordado e ele recupera a consciência dentro de poucos segundos então é realmente como se ele ficasse ausente ali por um tempo e depois retorna sem fatiga sem desorientação e sem ess fasm generalizados né Ele é menos comum né a mais comum mais características que da epilepsia acaba Sendo essa eh o tratamento ele é baseado principalmente né a principal linha de tratamento são os fármacos antiepilépticos que vão controlar aí essa essa condução de inos

nervosos porém e eles são bastante efetivos né bem comum já são usados há muito tempo e tal porém 20 a 30% dos pacientes são resistentes aos fármacos não respondem adequadamente e continuam tendo as crises então nesses casos a gente pode Ter o tratamento dietético qu adjuvante que não né ele não vai substituir completamente o uso do medicamento mas ele vai auxiliar ali na ação desse desse medicamento E qual seria esse tratamento dieto seria a dieta cetogênica eh que é uma dieta carac ada né pelo aumento do percentual de gorduras diminuição de carboidratos E a proteína

a gente tenta ali manter então é basicamente em aumentar gordura e diminuir carboidrato Lembrando que e Dietas cetogênicas tem conteúdo de de carboidrato bem baixo né acima de de aliás abaixo de 130 a gente já considera dieta cetogênica mas aqui a gente vai ver que a quantidade de carbohidrato é maior ainda para realmente fazer o efeito 30 G por kg por dia por dia por kg não por dia mas nesse caso é só se o fármaco não só se o fármaco não fizer efeito e o efeito da dieta cetogênica É principalmente em crianças eu tá

até falando aqui porque pode ser feito em Adultos também mas ela tem uma resposta muito melhor em crianças é mas a gente fala de cetogênica abaixo de 130 G Só que não é assim que nós vamos contar tem uma outra forma de calcular que eu vou mostrar tá e acaba sendo bem menor 1 g e como também é uma questão que é muito voltada para crianças 1 g é para bom o que que acontece quando a gente reduz muito a quantidade de carboidratos a gente muda nosso Metabolismo energético a gente passa a utilizar os ácidos

grassos para produção de energia com isso a gente aumenta a concentração de Corpos cetônicos esses corpos cetônicos eles são capazes de atravessar barreira hematocefálica e modular a função cerebral Então esse é um dos dos mecanismos né pelos quais a dieta fotogênica consegue atuar então Existem algumas explicações né E aumenta a concentração de gaba né que o a Gama Amino diminui concentração de mamato Modula canais de membrana E modula aminas biogênicas então isso a gente consegue aí eh ter um efeito positivo na das alterações na produção desses impulsos elétricos tá Então essa é esse é o

racional então para funcionar realmente a quantidade de carb gráf tem que ser muito baixa gente ter uma proporção maior de corpos cetônico sendo produzidos que atravessa a barreira e vai modular esse c as crianças apresentam uma melhor resposta à dieta Cetogênica porque elas conseguem captar melhor e utilizar melhor esses corpos cetônicos mas em adultos que são muito resistentes aos ao uso de de medicamentos não que eles são resistentes que eles não querem tomar tô falando que o fármaco que não faz o efeito adequado eh nesse caso Então como que a gente vai orientar a dieta

cetogênica na epilepsia a gente vai eh ter um padrão que passa por três Partes ou seja PR implementação a gente tem eh três semanas pra gente chegar à quantidade que realmente vai ter um efeito mais significativo é importante que tudo seja feito de forma gradual né porque como vocês vão ver aqui a alteração é muito grande a quantidade de carboidratos é bem pequena então a gente vai fazendo uma alteração gradual e vai observando ali a resposta e a Adesão dos pacientes na primeira semana a gente vai Ter uma proporção de dois de duas partes de

gordura dois vamos pensar em gramas né 2 g de gordura para um de carb idrato barra Ox tá errado aqui é proteína carboidrato barra proteína e aqui a gente não vai nessa nessa tabela a gente não vai considerar carboidrato e proteína separado Então pensa que vai ser duas partes de gordura para uma parte de carboidratos e proteínas tá então a proporção aqui de gordura barra carboidrato proteína é Dois para um duas partes de gordura para uma parte de carboidrato proteína aí para saber a quantidade calórica que a gente vai ter nessa unidade aqui 2 g

de gordura vezes 9 calorias que é o valor calórico da gordura né então a gente vai ter 18 calorias então 18 calorias provenientes de gordura para carboidratos e proteínas que a gente considera junto que é 4 G que é três pon alguma coisa mas a gente é arredor para né 4 G eh é um 4 G 4 calorias como é uma Parte só 1 Gama vezes 4 4 então nessa primeira aqui nessa primeira semana a gente vai ter 18 calorias provenientes de gordura para quatro calorias provenientes de carbohidratos e proteínas Essa é a proporção aí

a gente chega em 18 + 4 a gente chega na unidade dietética então a unidade dietética na primeira semana é de 22 certo unidade dietética aí significa as calorias para essa proporção aqui então a gente tem 22 Calorias na segunda semana a mesma coisa né só que a proporção muda passa de três gordura para um de carboidrato proteína da mesma forma 3 x 9 27 calorias aqui carboidrato e proteína um continua quatro calorias então 27 + 4 431 então a gente passa a ter 27 calorias de gordura para 4 calorias de eh carboidrato proteí e

na última semana que é Nossa Meta final que é nessa proporção que a gente acaba tendo os efeitos mais visíveis quatro partes de gordura para um de Carboidrato proteína então 4 x 9 36 aqui continua com um então Quatro calorias nesse nessa terceira semana a unidade dietética é 36 calorias provenientes de gordura para quatro calorias provenientes de carboidratos e proteínas jas veja que é muito pouco né a gente tem uma uma uma quantidade menor a proteína a gente sempre vai tentar manter aí de acordo com várias coisas né De acordo com a idade de acordo

com estado nutricional e tal Então É bem variá eu vou explicar aqui como é que na prática a gente vai colocar isso aqui em um plano né em um plano alimentar para que a gente calcule Então vamos pensar que o paciente ele vai iniciar na dieta cetogênica a gente vai começar o valor calórico da dieta que a gente fez nos cálculos de acordo com sexo com a idade com o estado nutricional a gente vai precisar de uma dieta de 2000 calorias tá e o paciente tem 60 kg e e eu V pensar que é um

idoso Que vai precisar de 1.2 então quantidade de proteína que a gente vai tentar alcançar aqui nessa dieta é 1.2 Vamos guardar essa informação que a gente vai precisar dela mais PR frente então como a gente vai começar na primeira semana a gente pega a proporção de dois para um 18 calorias provenientes de gordura qu calorias provenientes de carboidrato e proteína e a unidade dietética com 22 calorias se a dieta tem 2000 calorias é só a gente Dividir por 22 para saber quantas unidades dietéticas que nós temos nessa dieta certo Chega 2000 divide por 22

que é calorias aqui de cada unidade dietética 90 para saber quanto de gordura que a gente vai ter é só pegar 90 que é o número de unidades dietéticas e multiplicar por dois porque cada unidade dietética tem dois de gordura como a gente tem 90 unidades dietéticas multiplica por dois certo Eh aí a gente acha que 181,8 G de lipidos Essa é a quantidade de lipidos que vai ter nessa dieta que corresponde aqui a 1300 136.2 calor profess e o valor D é Fix aqui sim é Fix o que vai mudar aqui é só esse

primeiro cálculo Mas aqui é 122 tá E aqui vai ser 122 131 e 140 aí a gente achou então 181 g de a vamos o valor em gramas vai ter carbohidratos e proteín temos 90.9 unidade dietéticas uma unidade Dietética vai ter um de carboidrato proteín então 90 vai ter 90.9 só fazer a multiplicação só que esse valor se refere a carboidratos e proteínas aí primeiro a gente determina a proteína pro restante ficar de carboidrato Então nesse caso aqui a gente determinou que o paciente precisa de 1.2 de proteínas por kg como ele tem 60 kg

deu 72 g de proteína só que a gente viu que aqui o total de carboidratos e proteínas é 90 então 90 Men 72 vai dar 18.9 então a Gente acaba determinando 72 g de proteína para atender esse valor aqui se a gente quer e sobrou 18 g de proteína de carboidrato então por isso que eu falei que em termos de Def são dieta cetogênica quando a gente olha ah dieta cetogênica para perda de peso mais acha informação sobre isso a gente pensa naquele padrão Geral de 130 mas na dieta cetogênica para epilepsia a quantidade de

carboidrato é ficamente menor então quase nada gente por isso Que é tão difícil É muito difícil você fazer um padrão alimentar com essa quantidade de prote e o risco de colesterol tem risco você acaba tendo risco a longo prazo você tem risco is Então por mais que você Tente ali limitar o a proporção de gordura saturada você acaba e de colesterol você acaba tendo outro você acaba tendo efeitos colaterais e isso é porque é só na primeira semana e a quantidade de gordura ainda é menor Na segunda semana que a gente passa para três para

um a gente chega aqui em 193 é o mesmo cas n aí é o paciente que vai passar para C semana 193 eh nesse caso aqui vai ter 64,5 de carboidratos e proteínas lembra que a gente determinou para ele que ele precisava de 1.2 na dieta cetogênica a gente não consegue atingir muitas vezes a quantidade de proteínas porque nesse caso aqui a necessidade dele Considerando 1.2 seria 72 G só que a gente só consegue dar aqui 0.8 porque porque se a gente dese 1.2 i ia dar 90 aliás 90 G seria aqui na primeira semana

de carbohidrat e proteínas 1.2 seria 72 G no caso aqui na segunda semana a gente só pode dar 64 então só isso já é menor do que a quantidade de proteínas que ele poderia Então nesse caso a gente acaba tendo que mudar também a quantidade Dee desse paciente ele vai ter um risco de Desnutrição se a gente tiver pensando aqui no idoso por exemplo vai ter um risco de desnutrição a longo prazo Então esse é uma é uma das justificativas também que essa dieta acaba não sendo adequada para adultos porque a gente acaba não conseguindo

ofertar uma quantidade adequada no caso ficou 48 g de proteína e e 16 g de carboidrato e na terceira semana a que o negócio piora mesmo né porque a gente passa de quro para um então ele ficou aqui com 0.75 de Proteína que deu 45 G tá errado cheiro docinho deu 45 g e de ou seja nada tem nada então gente é muito difícil como seria um cardápio desse desse desse tipo vou até dar um exemplo aqui e problemas na dieta cetogênica e primeiro que a oferta proteíca é baixa a Adesão e a tolerabilidade é

muito baixa porque a gente tem aí uma quantidade de gordura muito grande pode dar Naus a gente não tolera a palatabilidade mesmo é uma Dieta que requer muito comprometimento você tem que pesar todos os alimentos PR porque são quantidades Muito pequenas né então você tem que pesar tudo e alguns tubérculos ainda po poem ser utilizado na dieta de dois para um e TR para um mas na quatro para um Você quase que não consegue colocar nada e e o cálculo dos alimentos substitutos de cada grupo eles devem considerar um teor de carboidratos e proteínas que

que você não conta separado então acaba sendo Mais difícil pro paciente operacionalizar isso eh a dieta deve ser realizada por TRS meses para avaliar a a responsibilidade porque nem todo mundo também vai ter uma resposta positiva Então esse é uma uma questão e o que a gente táa falando risco de vários efeitos adversos hiperglicemia hipocalcemia acidad metabólica hipercolesterolemia litiase renal litiase renal gente acontece né o tanto De gordura tanto de colesterol tem como e alterações gastrointestinais é uma dieta que não vai ter quantidade adequada de vitaminas e minerais então precisa ser suplementado por isso que

acaba sendo assim muito na prática sabe mas para pessoas que tem e que não respondem bem ao medicamento mesmo em altas doses pode ser uma alternativa eu nunca vi nenhum ado fazendo isso já vi crianças mas adultos nunca nunca vi nunca ouvi falar Até estudo até estudo de caso assim é difícil você achar publicado porque realmente é uma coisa aí Aqui tem uma tabelinha de alimento eu coloquei esse capítulo lá para vocês Noa clé eh alguns alimentos que são permitidos né aqui em cada grupo não vou ler não depois vocês podem ler e o exemplo

de cardápio da dieta cetogênica então café a gente pensa pensa só café da manhã creme de leite tresco tem muita Gordura né proteína queijo frescar Ultra filtrado também não tem quase nada de proteína de carboidrato morango também queou carboidrato e Óleo óleo vegetal aí a gente orienta a adição de e azeite imag Que beleza que vai ficar né Dá até para você colocar o creme de leite com o morango e e colocar o azeite ali talvez m no creme de leite mas a fala daidade não é boa o lanche ch sem açúcar do almoço frango

13 G frango 2 ml de óleo bacon Que é um outro al tem muita gordura e tal alface azeite de oliva e suco de maracujá no lanche da tarde de novo creme de leite com ovo dá até PR fazer né ovos meos com CR de leite até que fica bom o óleo né mistura aqui e quein de sobremes então também é é uma fruta que tem BX de carboidrato né jantar essa massa de conj é feita de vegetais também maionese carne moída brócoli Champ azeite de oliva e suco de limão Sem açúcar e no lanche

da noite um chá Então essa aqui é uma dieta que atenderia a proporção de qu para um que a proporção final ali que oferece 1450 calorias mas assim né imagina adesão disso aqui é muito muito por isso que acaba não sendo tão prático que que a gente tem na prática mais aceito né mais feito é a dieta em crianças com a utilização de fórmulas porque aí a fórmula tem essa é a fórmula mais conhecida que é a que é Que falo Ela já tem a proporção de quatro para um ela tem essa que é uma

fórmula pediátrica Então as as quantidades de micronutrientes é toda voltada para crianças o que já favorece né que você não tem que ficar fazendo suplementações eh adicionais eh ela pode ser ofertada pela fia interal ou oral e esse aqui é pr crianças de 3 a 10 anos então eu até coloquei links aqui porque eles têm um Material muito legal de orientação até mesmo exemplo de cardápios também enfim é bem bacana esse material educativo aqui Se alguém for trabalhar com criança com epilepsia eu acho que vai muito a pena dar uma olhada Eu não gosto de

ficar mostrando produto de marca não né mas como é um dos únicos que tem o material tá bem legal esse suplemento ele entra junto com uma reição ou ele substitui ele substitui ele substitui Então seria a todas seria A criança que ia ficar só tomando fórmula é difícil eu não vou abrir não porque já tá com horário passado mas depois olha não deixe de olhar que tá bem legal criança de quantos anos mais ou menos essa fórmula aqui é para criança de TR mas a gente tem outras fórmulas para adequação de outras idades uma outra

opção que seria PR dieta aliás uma opção PR dieta cetogênica seria essa dieta de também a Gente já ouv falar dela no contexto de perda de peso né de dieta cetogênica para perda de peso ela teria uma ingestão calórica e proteica livre e o controle seria realiz só pela pela quantidade de carboidratos então o paciente faria a quag de carboidratos para eh montar o seu cardápio ali da forma que ele quiser considerando e essa quantidade que é determinada inicialmente com 15 G por dia de carboidratos e aumenta para 20 a 30 G Que é que

é muito pouco né que é bastante difícil também mas aí a pessoa teria o consumo de carboidrato de proteína l e aqui um exemplo de cardápio da dieta de ATP com 15 g de carboidrato também não varia muito né tem chá ovo queijo branco gelatina castanha do Pará alcad brócolis acela tomate azeite de oliva eh o azeite de oliva acaba entrando muito para atingir a as quantidade calórica né o lante da tarde seria um enroladinho de Musarela com presunto também uma presunto tido a gente acaba tem que entrar que colocar muitos alimentos que nem seriam

recomendados né jantar o peixe tremo de leite cebola cenoura beringela chá e gelatina aí aqui as quantidade de carboidrato basicamente aqui o que ia ter Quantidade maior é o tomate 5 g de carboidrato Man de carne dois PR cebola quatro PR cenoura quatro gel aí você a só para finalizar OS medicamentos são Utilizados na terapia an convulsivante eles alteram eles podem ter interação com nutrientes né Podem comprometer e causar alterações nutricionais os mais comuns são FOB Vital a fenitoína e o primidona eh Esses medicamentos eles se eles são transportados na corrente sanguínea ligados à Alumina

Então até pacientes que são desnutridos tem uma resposta ao medicamento menor porque você não tem essa ligação e o medicamento não Consegue ser transportado na corrente sanguínea ele acaba não agindo então a questão da desnutrição também vai influenciar na resposta terapêutica eh E além disso eh como não há essa ligação o fa fica livre e pode ter uma toxicidade maior Esse é um ponto outra coisa é que Esses medicamentos eles aumentam o catabolismo da vitamina D então reduz a disponibilid a biodisponibilidade de vitamina D consequentemente os níveis baixos de Vitamina D A gente acaba também

tendo diminuição da absorção de cálcio então o cálcio geralmente também fica reduzido para eh eh manter os níveis de cálcio normais na corrente sanguínea a gente acaba aumentando eh o paratormônio que vai tirar o cálcio dos ossos para manter os níveis na corrente sanguínea normais e isso com o tempo vai levar osteopenia e osteoporose então pacientes que fazem uso desses medicamentos né que são medicamentos de uso contínuo eles Precisam ser monitorados em relação à densidade óssea densidade mineral óssea então geralmente tem recomendação de começar a fazer vometa e só a partir de sei lá 40

50 anos que a gente tem que fazer sempre né porque eles TM esse risco de doenças ósseas Além disso Esses medicamentos eles são tem absorção reduzida quando consumido com alimento então eles precisam ser administrados entre as refeições então também é uma outra Orientação que a gente precisa passar sobre o uso desse [Música] medico muita coisinha né muitos detalhes Eh aí a gente finaliza aqui doenças neurológicas e neurodegenerativas é muita coisa né são muitas doenças