Preservação e Restauração da fertilidade em mulher jovem com câncer (Giuliano Bedoschi) 24

Discutir para começar a discutir a preservação de fertilidade Eu sempre gosto de trazer alguns slides que ilustram a importância do tópico que a gente tá discutindo hoje tá então primeiro dados de prevalência o INCA pro ano de 2023 estimou que aproximadamente 483.000 casos novos de câncer seriam diagnosticados Pro triênio 2 23 até 2025 Então por ano mais ou menos 480.000 Novos câncer casos novos de câncer seriam diagnosticados só para vocês terem uma ideia gente da da importância disso né Principalmente no que nos concerne a população e idade reprodutiva Vamos colocar até 40 anos a gente

pode colocar que aproximadamente 5 a 10% dessas pessoas vão ter idade até 40 anos então a gente tá falando aí de praticamente 25.000 50.000 pessoas no Brasil que vão ser diagnosticadas com câncer em idade Reprodutiva e que de repente poderiam ter aí a oportunidade de discussão de preservação de fertilidade próximo ao mesmo tempo que a gente tem eh então uma certa prevalência uma do do diagnóstico do câncer da da questão dos tratamentos né então implementação de novas técnicas de quimioterapia radioterapia técnica cirúrgicas e também eu acho que uma das coisas mais importantes né pelo fato

da gente estar conseguindo fazer cada vez Mais o diagnóstico em estágios mais precoces da doença a gente consegue ver que esses indivíduos diagnosticados com câncer eles vão estar trabalhando com maior taxa de sobrevida e Eu sempre gosto de trazer esse dado do câncer de mama de 89 até 2017 a gente viu uma redução de 40% na taxa de mortalidade para mulheres diagnosticadas com câncer de mama que tá aqui no gráfico ilustrado aqui pelo pela cor rosa Próximo o que é fato é que geralmente nos indivíduos jovens principalmente para tumores sólidos o fato do do indivíduo

ser jovem é um marcador de mau prognóstico tá então invariavelmente o tratamento oncológico Além da questão cirúrgica vai envolver complementação com quimioterapia radioterapia para atingir maiores chances de cura próximo e aí a gente vai tá lidando com os efeitos colaterais do tratamento Oncológico então aumento de risco de doença cardiovascular osteoporose disfunção sexual e o que cabe nós aqui discutir o aumento do risco de infertilidade principalmente pelo aumento de risco de ência ovariana ou até mesmo disfunções testiculares na produção dos espermatozóides próximo e Eu sempre gosto de trazer esse slide tá apesar de já ser uma

publicação um pouco antiga eu acho que foi bem emblemática porque assim a gente sabe Como médico que a quimioterapia a radioterapia alguns tratamentos cirúrgicos que envolvem as gônadas eles podem causar um um impacto negativo ali nas chances reprodutivas e a gente tem preocupação mas nada disso faria sentido se a preocupação só fosse nossa e não fosse dos pacientes e esse trabalho publicado no jco que é o Journal of Clinical oncology que talvez é é um das revistas científicas de maior respeito na área de Oncologia Clínica eles Fizeram um estudo com 650 mulheres com câncer de

mama idade reprodutiva perguntando se elas tinham preocupação ou não com o risco de infertilidade tentando mapear o conhecimento em relação a esse sentido e eles viram que mais da metade das mulheres tinham preocupações E olha que interessante no tratamento oncológico delas 29 por optaram por realizar um tratamento diferente para tentar minimizar o impacto negativo do tratamento Oncológico nas gônadas então a gente tá num cenário que a gente entende os efeitos colaterais do tratamento que a gente tá fazendo e isso é o é uma preocupação paraas pacientes próximo aí diante desse cenário de entendimento e conhecimento

disso tudo as grandes entidades científicas mundiais começaram a se posicionar em relação ao assunto e hoje a gente tem guias guidelines de sociedades científicas dos quatro quatro maiores Guidelines são da sociedade Americana e europeia de Oncologia Clínica e sociedade Americana e europeia de medicina reprodutiva e esses guidelines eles são bem interessantes bem completos eles escutem Quais são as técnicas de preservação de fertilidade Mas o que eu acho mais interessante neles é que eles colocam que o interessante seria o encaminhamento mais precoce possível desse paciente pro especialista em reprodução humana para que eles pudessem Trabalhar com

maior leque de opções para preservação de fertilidade nesses pacientes e aqui hoje em dia a gente vive uma mudança de paradigma né dos tratamentos oncológicos não só estarem trabalhando para tratar o câncer e curar o mas também focando muito na qualidade de vida dos Sobreviventes tá E E é isso que realmente Os guias hoje recomendam próximo e quando a gente pensa em técnica de preservação de fertilidade pro homem a técnica mais estabelecida é O congelamento de sêmen e paraa mulher em estágio pós puberal o congelamento de óvulos ou embriões tá a gente pode sim em

alguns cenários eu vou estar discorrendo com vocês is isso indicar o congelamento de tecido ovariano tá em pacientes em estágio pós-poema como técnica estabelecida de preservação de fertilidade e nos homens nos Garotos pré-púberes aí já fica um pouco mais desafiador porque o congelamento de Tecido t ular ainda em humanos não atingiu nenhum nascido vivo então é considerado uma técnica altamente experimental já tem nascido vivo em modelo experimental animal tá em macaquinho Mas a gente não conseguiu ainda atingir isso em humano próximo Então quais são os meus objetivos com vocês aqui nessa aula de preservação de

fertilidade o primeiro seria a gente tá discorrendo um pouco sobre os mecanismos de dano a gente Entender Como que o tratamento quimioterápico radioterápico pode causar mal para as gônadas depois de uma maneira bem prática assim dividindo um pouco da minha abordagem no consultório como que a gente pode entender o risco o impacto da quimioterapia da radioterapia na fertilidade e como que a gente pode aconselhar esses pacientes e depois discorrer um pouco em relação às estratégias e por último eu vou falar um pouquinho de oncogenética que que é um Assunto muito importante quando a gente pensa

no paciente oncológico próximo então começando com os mecanismos de dano próximo quando a gente pensa no dano e aqui eu tô falando da reserva ovariana já pensando no ovário a gente não tá pensando nesse folículo dominante que tá no meio da tela esse folículo e que tem bastante célula da granulosa e que tá recebendo bastante vascularização praticamente toda a Quimioterapia vai danificar eles quando a gente pensa em comprometimento em gonad toxicidade a gente pensa principalmente nesses folículos primordiais que tão bem próximos ao córtex ali do tecido ovariano Esses são a reserva ovariana verdadeira e a

nossa maior preocupação próximo já nos testículos a gente pode ter também danos de repente em células já diferenciadas espermatozóides mas essa esse dano praticamente qualquer que Terapia vai causar e sim o dano mais importante no testículo seria paraas células precursoras pros stin cus que são as células completamente indiferenciadas as espermatogônias que vão tá produzindo os espermatozóides se por acaso o tratamento oncológico afetar os folículos primordiais ou afetar as espermatogônias a gente pode ter um dano que pode ser mais permanente e talvez Irreversível próximo aí vamos lá Gil perfeito Entendi então a Gente tem ali a

reserva varina verdadeira no testículo a gente tem que ficar mais preocupado não com o espermatozoide mas sim com a espermatogônia mas como é que a quimioterapia ou a radioterapia causa dano realmente nessas células a principal forma de dano é o dano genético tá e o dano genético mais grave que a célula pode sofrer é a quebra da dupla fita de DNA então é comum até pelo próprio Envelhecimento que as células sofram esse dano só que o cromossomo sempre vai tentar reparar os danos e nos gametas tá no nos gametas e também no tecido germinativo a

principal via de reparo é uma via de reparo que a gente chama de recombinação homóloga pera aí Gil como que funciona essa via de reparo Então você teve um dano no cromossomo e e ele vai pegar o cromossomo hólon as bases nitrogenadas de maneira Idêntica E por que que essa via é a via Mais utilizada no tecido germinativo Porque se você tiver uma falha de reparo no tecido germinativo a prle pode vir com mal formação então no tecido germinativo recombinação hóa mediada pela proteína ATM é a via preferencial e se você consegue reparar esse dano

você vai ter a sobrevida das células do folículo e do óvulo e você vai ter uma sobrevivência e também das espermatogônias infelizmente quando existe um dano que Compromete a dupla fita de DNA por mais que ele tente ativar a via de reparo infelizmente é muito difícil a célula conseguir fazer isso E aí vai ser ativado as vias de apoptose causando ali uma redução da reserva variana e também uma redução ali da produção de espermatozóides Então o que a gente tem de maior embasamento científico na literatura médica e isso já foi comprovado por estudos de imunoistoquímica

e por várias outras Técnicas de biologia molecular é que o principal dano que aio alguns quimioterápicos e alguns radioterápicos causam é a quebra da dupla fita de DNA causando apoptose do óvulo do folículo da espermatogônia prejudica assim os nossos pacientes próximo existem outras teorias também principalmente aqui na na parte feminina o que eu vou comentar agora justificando o porque a gente tem uma redução tão abrupta de reserva ovariana nas Pacientes Então vamos lá a gente tem os folículos em estágio mais avançado de desenvolvimento e são folículos que produzem hormônio antimano e a gente usa esse

hormônio antimero para medir e a reserva ovariana certo mas fisiologicamente o hormônio antimero ele tem um papel muito importante de suprimir o recrutamento dos folículos em estágio primordial se você aplica um quimioterápico que afeta que causa a Apoptose desses folículos que estão em estágio mais avançado de desenvolvimento o que vai acontecer você vai perder essa produção de antimano e essa inibição do o recrutamento dos folículos primordiais E aí você vai ter uma hiperativação desse recrutamento que então Vai resultar numa depleção da reserva ovariana verdadeira e apesar de contraditório realmente alguns estudos utilizando técnicas de biologia

molecular Conseguiram mostrar mesmo até a ativação de algumas vias genéticas que conseguiram comprovar que isso de fato acontece mas então pode ser como se fosse um dano a mais do que o dano da quebra do dofit de DNA que realmente é o mais robusto e o que mais e causa impacto negativo pras pacientes próximo Além disso que já tem muito comprovado é um dano ali na unidade final da vascularização do ovário Então o que a gente sabe a quimioterapia a Radioterapia ela vai causar um dano endotelial E aí se pega uma arteríola terminal ali e

tem esse dano ela vai parar de nutrir algumas unidades foliculares que estão concentradas em alguma região específica do parênquima então Vocês conseguem ver na imagem aqui a letra a e a letra B Se a gente fosse pensar que o dano é somente genético e que não tem nenhum dano vascular o padrão de distribuição da morte dos folículos seria mais semelhante com a Letra B mas por meio de análises de tecido ovariano que que foram estudados após a aplicação de quimioterapia radioterapia a gente consegue ver que às vezes existe uma maior concentração de folículos mortos em

determinada região do parênquima ovariano mostrando que sim o dano ao estromo o dano vascular também pode contribuir pro dano pra reserva ovariana e também até mesmo pensando isso no testículo próximo então sumarizando os mecanismos De dano gente sempre que a gente pensar em radioterapia quimioterapia a nossa maior preocupação vai ser se o tratamento oncológico vai afetar vias de fato os folículos primordiais ou as espermatogônias né E também a gente tem que entender que a principal mecanismo de dano é a quebra da fita de DNA mas que você pode ter sim essa teoria do Hiper recrutamento

de folículos você tem alguns danos vasculares que podem estar contribuindo para um dano ainda maior Agora pode passar pro próximo vamos discutir um pouco o impacto dos regimes quimioterápicos radioterápicos E aí eu vou ilustrar uma situação fingindo aqui simulando que a gente tá atendendo uma paciente então a paciente veio indicada para preservação da fertilidade e e ela né no meio do da consulta a gente vai explicar para ela o por que realmente a gente tem essa preocupação porque que ela foi indicada E por que é importante ela se preocupar Com isso e eu sempre levo

em consideração três informações mais importantes primeiro questão da idade principalmente no caso da mulher por quê a gente sabe que a população de folículos primordiais ela é finita e quanto mais idade essa paciente tem menor a reserva ovarina basal que ela vai ter então para uma menina que tem 10 anos e vai fazer um regime quimioterápico muito Possivelmente ela vai acabar a quimioterapia ainda com Óvulos agora para uma mulher que já tem mais de 40 anos muito Possivelmente essa mulher já vai ter uma reserva ovarina diminuída e às vezes o impacto que a quimioterapia vai

causar reduzindo a reserva ovariana vai colocar ela mais próximo de uma linha de insus sencia ovariana então a gente sempre tem que levar em consideração a idade Além da questão de ter uma diminuição de reserva ovaria pel idade a gente também tem que levar em consideração que quando o Colega oncologista vai fazer o tratamento oncológico ele não vai liberar a paciente para engravidar antes de 2 anos principalmente se for tumor sólido porque o risco de recidiva recorrência do tumor Principalmente nos dois primeiros anos após o tér de tratamento é maior e aí se a paciente

de repente tá grávida e tem uma recorrência e tem que fazer quimioterapia Às vezes a gente tem que até terminar a gravidez é uma coisa super ruim então realmente Eles eles geralmente esperam dois anos para liberar a paciente para est engravidando Então a gente tem que levar em consideração isso no aconselhamento dessa paciente que ela não vai fazer o tratamento oncológico já tá liberado ela vai ter que esperar então você pode ainda colocar como componente desse Impacto negativo principalmente pensando na qualidade os citá que ela vai demorar ainda para engravidar outra coisa que a gente

tem que pensar é a toxicidade do Agente quimioterápico gente A pior coisa pro ovário A pior coisa pro testículo é radioterapia tá para causar azoospermia definitiva ou para causar uma Vamos colocar assim uma insen ovariana prematura uma dose de de radiação de 12 a 15 GR já causa um dano definitivo pra pessoa então por exemplo irradiação total de corpo né a gente sabe que ali a dose é de 15 GRS a paciente que for realizar Um transplante de medula ó que vai fazer Irradiação total de corpo ela infelizmente vai entrar em menopausa após o término

do tratamento então radioterapia talvez é a coisa mais danosa então por exemplo a paciente tem câncer no colo do útero a gente tem que ficar preocupado com isso para ela outra coisa os tratamentos com agentes alquilantes como ciclofosfamida ifosfamida em entre outros esses agentes são altamente danosos pra reserva ovariana os agentes platínico Intermediário Então se Platina a gente tem que ficar um pouquinho mais esperto e os taxanos tá Esses são os agentes quimioterápicos que podem trazer repercussão negativa pro testículo e pro ovário e além de tudo isso então idade e qual é o tratamento oncológico

que o paciente vai fazer a próxima coisa que eu gosto de avaliar é individualmente quem é o paciente que eu tô atendendo próximo Então qual é a reserva ovariana dessa paciente Qual é o espermograma Desse paciente próximo E aí como que eu gosto de fazer isso então no consultório quando a gente atende uma paciente que vem indicada para preservação de fertilidade é muito oportuno pelo menos já fazer um ultrassom para contagem de folículo antral e às vezes a gente até já inclui um pedido ali de vai já colher as sorologias os exames obrigatórios pela Anvisa

inclui o antimano que de repente vai sair só após a consulta Inicial que A gente já tem que explicar tudo para essa paciente mas às vezes é interessante mesmo fazer esse exame próximo e no consultório eu gosto de tá utilizando modelos de nomograma para orientar a paciente Então olha só esse trabalho publicado na PL One em 2017 de um grupo chinês eles avaliaram mulheres 1009 mulheres na Singapura chinesas e todas essas pacientes fizeram contagem de folículo lontal e antimano e eu gosto muito além da robustez de mais de 1000 Pacientes ovul eh avaliados eu gosto

muito da forma que eles exploram os dados então eles eles publicaram aí essas tabelas que eu gosto muito de usar no consultório Então vamos lá eu vou atender uma paciente de 30 anos e eu vou ter a oportunidade de fazer ultrassom dela e eu vejo que de repente ela tem 20 folículos Poxa ela tá pra média da idade dela vai ter um impacto negativo para ela vai mas dependendo do regime de quimioterapia do tratamento oncológico o Impacto talvez não é tão Severo Vamos dar um exemplo ela tem linfoma hodkin e vai usar abvd a o

desse regime quimioterápico a letra mais grave é a a que é a adriamicina mas ela de risco intermediário essa paciente muito Possivelmente vai se ela tem 20 folículos após o término da quimioterapia ela vai ter 18 17 ela não vai ter um impacto muito pesado Maravilha só que para essa mulher talvez a importância de fazer um tratamento de Preservação de fertilidade não seja tão grande agora vamos lá uma mesma mulher com linfoma hodkin que tem 30 anos se ela tem uma contagem de folículo de quatro folículos Ela já tem constitucionalmente uma reserva varana baixa é

o para ela qualquer cheirinho de tratamento oncológico pode causar um dano definitivo então eu não gosto muito daquelas tabelas que tem Ah Esse regime É de alto risco médio risco ou baixo risco porque a gente não pode pensar ah Não mas é a bvd não vai causar nenhum mal pra paciente tudo bem mas quem que é essa paciente ela tem o que é esperado pra idade dela ou ela tem reserva ovariana menor Será que a gente tá privando a paciente de fazer um tratamento com 30 anos tudo bem vai congelar quatro óvulos não é maravilhoso

mas quatro óvulos de uma mulher de 30 anos pode oferecer uma certa chance de sucesso e e a gente vai deixar ela seguir com tratamento sem ter feito uma Avaliação de uma maneira um pouco mais individualizada eu não gosto muito disso próximo e eu faço a mesma coisa para espermograma tá então por exemplo vem um paciente que vai fazer um esquema chope para um câncer de intestino tá poxa tem a letra C que é ciclofosfamida que que ela é forte para comprometer as espermatogônias mas a dose acumulada de ciclofosfamida no esquema Shop não é tão

grande se é um homem que tem 66 milhões De espermatozoides por ml você sabe que ele tá dentro da média do que é opado maravilha agora se é um homem que tem 15 milhões por ml para ele essa quimioterapia com ciclofosfamida vai ser extremamente danosa e a gente não sabe quem é esse paciente que tá na nossa frente próximo então para avaliar o paciente que é encaminhado para preservação de fertilidade Eu sempre penso em qual é o tratamento oncológico proposto eu tento Avaliar esse paciente para entender Qual é a reserva reprodu que ele tem tanto

pelo espermograma como pelo antimano e contagem de folículo antral e também eu levo em consideração a idade e e quando que esse paciente vai estar liberado ali para estar engravidando para aconselhar ele das diferentes formas estratégias de preservação de fertilidade e agora vamos começar a falar das estratégias em si e vamos começar a falar do congelamento de óvulo embrião Próximo quando a gente pensa em congelamento de óvulo embrião aqui para não ficar chovendo no molhado gente Eu acho que o mais importante no cenário da oncofertilidade é eu discutir com vocês as questões relacionadas ao estímulo

variano dessa população que ali sim tem que ser altamente individualizado e a gente tem que pensar em alguns cenários próximo então primeira coisa de todos os trabalhos publicados e aqui eu trouxe Então dados do do do guia da Preservação de fertilidade feminina da e de todos os trabal publicados a grossa maioria dos autores que fazem estímulo ovariano para paciente com câncer paciente oncológica eles utilizam ciclos com antagonista vamos entender que os ciclos de bloqueio com progesterona eles são mais recentes e eu acredito muito em bloquear paciente com progesterona pela pela pelo custo pela praticidade por

ser Um protocolo muito mais amigável com menos Tá mesmo em pacientes com câncer de mama eu acredito nisso mas a gente não tem um volume de publicação importante o fato é que o mais importante para bloquear a ovulação é a gente utilizar um protocolo que permita o disparo da ovulação com o agonista do gnh Por quê a gente essas pacientes muitas vezes elas vão fazer o tratamento de congelamento e elas vão ter que ser liberadas para começar a Quimioterapia o mais rápido possível a gente não pode correr risco de hiperestímulo nessas pacientes e se a

gente dispara com HCG e mesmo que essa paciente não tivesse um perfil de risco para hiperestímulo ela acaba desenvolvendo um quadro de hiperestímulo ela a gente pode tá atrasando o início do tratamento oncológico para ela e isso infelizmente pode estar impactando no prognóstico da paciente então o fato é por que que a maior parte das Publicações usa antagonista para permitir o disparo com o agonista do gnrh próximo outra coisa que a gente tem que ter na cabeça é a possibilidade da gente tá utilizando o estímulo ovariano em fases randômicas Eu gosto muito de trazer aqui

o gráfico dos estudos da Angela bway lá do Canadá em que ela ficava mapeando com ultrassom praticamente quase que diário a dinâmica do desenvolvimento dos folículos ali Anis no ovário das Pacientes e ela foi a pessoa que pela primeira vez em humanos né porque em em bovinos isso já existia esse conceito mas em humanos ela conseguiu mapear e entender que 70% das mulheres podem apresentar pelo menos duas ondas de desenvolvimento folicular que tá representado na letra A do gráfico e 30% das mulheres podem ter até três ondas de desenvolvimento folicular então a gente não precisa

esperar a paciente menstruar para começar o estímulo ov varino Praticamente a gente pode começar o estímulo ov varino em qualquer fase em fases aleatórias do ciclo para aproveitar uma outra onda de desenvolvimento folicular e liberar essa paciente o mais cedo possível para poder seguir com tratamento quimioterápico e aqui eu trago uma publicação que que eu tenho muito orgulho dela e e eu tive oportunidade de ter contato com com grandes professores no passado eu ainda era residente de ginecologia Obstetrícia E lá em Ribeirão Preto a gente foi o segundo grupo que descreveu que publicou estimulo em

fase lúa como que a gente fazia na época gente a gente não sabia se o fato de ter o corpo lúteo presente poderia prejudicar a qualidade do óvulo ou não porque não não era uma coisa que não era feita estímulo ovariano só na menstruação estímulo ovariano só na menstruação só que se a paciente com câncer viesse indicada para você na fase ovulatória você ia ter que esperar 14 Dias para você começar o estímulo ovariano E aí você ia tá prejudicando a paciente pode passar pro próximo E aí você ia tá prejudicando a paciente então mas

ao mesmo tempo estimular na fase pós-ovulatória além de não saber se funcionava ou não a gente tinha medo da progesterona tá interferindo na qualidade dos óvulos então o que que a gente fazia nessas pacientes a gente usava antagonista do gnrh por TRS dias o que que o antagonista do gnrh faz ele Promove a lolis ele quebra o corpo lúteo E essas pacientes menstruavam Então vai tinha acabado de ov lá três dias três ampolinhas de de antagonista em dias sucessivos a paciente menstruava e a gente começava o estímulo Então na verdade a gente começava Teoricamente numa

fase folicular induzida Mas a gente não tinha que esperar 14 dias para começar o tratamento da paciente próximo outra coisa que a gente tem que ter em mente principalmente nas Pacientes que tem uma reserva um pouco mais baixa é a possibilidade de duplo estímulo ovariano tá então que hoje em dia tá muito em Volga a questão do d stin que né e o protocolo Shangai que começou com tudo isso eu acho que foi lá para 201920 a gente no cenário de un com fertilidade a gente já pensava em oferecer isso paraas pacientes e e aqui

uma publicação que a gente trouxe Principalmente quando a paciente é Indicada de maneira precoce pro pros nossos cuidados a gente consegue sim fazer um protocolo de duing estimul às vezes e coletar óvulo sem atrapalhar essa paciente de começar a quimioterapia então você vê que no gráfico em verde as pacientes que fizeram dois ciclos e no gráfico em azul as pacientes que fizeram um ciclo só e aqui a gente fez utilizou uma curva de sobrevida para mostrar quando que elas começavam a quimioterapia você vê que não tem Diferença estatística mas a paciente que fazia dois ciclos

geralmente ela vinha encaminhada ainda com tumor em cito Então ela ainda nem tinha operado a gente já algumas pacientes eu tive a oportunidade de acompanhar isso elas vinham com a mama ainda com câncer na mama e quando elas vinham fazer o primeiro controle sonográfico uma semana depois elas estavam com já com recém operadas e a gente tava estimulando essas pacientes para coletar óvulo e Essas pacientes a gente conseguia fazer dois ciclos de estímulo sem atrapalhar o início da quimioterapia próximo uma coisa que também a gente tem que ter muito em mente no cenário da paciente

oncológica é a questão dos tumores com receptor hormonal positivo câncer de mama câncer de endométrio tá e então o ideal nesses casos é a gente utilizar o inibidor da aromatase mesmo que a paciente seja câncer de mama triplo negativo que ela o tumor dela não Expresse muito receptor para estrogênio progesterona o ideal é utilizar o inibidor da aromatase o letrozol para manter os níveis de estrogênio mais fisiológicos Então como que eu faço isso no dia que ela vai começar com gonadotrofina eu começo dois comprimidos de letrozol e eu uso até o final do estímulo até

o dia do do trigger no dia do Trigger eu já não uso mais o protocolo original do okai do professor okai Ele começava no com a Guna do Trofina parava quando dava o Trigger e no dia da coleta de óvulo ele retomava o uso do do letrozol porque o letrozol ele vai ajudar a baixar os níveis de estrogênio mais baixo então ele tinha essa preocupação ele mesmo isso ele começou a publicar esses protocolos em 2006 quando eu tive a oportunidade de trabalhar com ele 2012 2013 ele já não já não usava mais o letrozol pós-coleta

próximo mas o fato é que realmente quando você vai avaliar os níveis de Estrogênio no pico da da ovulação os níveis são absurdamente mais baixos tá então clinicamente é uma diferença estatística Clínica super relevante e Gil Por que que essa preocupação em usar o inibidor da aromatase né é mais por culpa de modelos de estudo experimentais em vitro então eles cultivaram células cancerígenas de câncer de mama com hormônio e eles vi e e tinha o controle lá sem hormônio e eles viam que as células proliferavam mais então por Culpa desses estudos que surge essa preocupação

e a gente utiliza Esses medicamentos eu acho que é bom senso né é um tratamento medicamentoso que não é caro ele não atrapalha a qualidade do nosso estímulo ele não causa aumento de malformação então assim não teria por não utilizar e tentar proteger nossas pacientes próximo vamos falar ah e e desculpa gente só mais uma coisa antes de eu falar de congelamento de tecido ovariano uma Coisa para vocês Para realmente a gente respeitar um cenário específico quando a gente pensa em estímulo ovariano tá são as pacientes com doenças hematológicas tá então Antes de eu começar

a falar de tecido ovariano Mesmo não tendo um slide eu quero ter a oportunidade de falar isso para vocês Independente de ser doença maligna linfoma leucemia que na verdade até mais tranquilo linfoma e leucemia eu tenho mais medo das doenças hematológicas benignas a anemia plástic Esses Clones de hpn porque essas pacientes elas fazem discrasias sanguíneas e elas ficam pancitopenia com doenças hematológicas benignas gente claro que a maligna cuidado mas cara tem que ter um cuidado muito forte com essas pacientes em relação ao estímulo ovariano e coleta porque elas podem sangrar muito fazer hemorragia severas e

infelizmente no mundo tem relato de caso de pacientes que morreram porque não foram tão Devidamente tratadas Então tem que est muito Redondo a comunicação com com com o hematologista para não ter problema nesse sentido Vamos falar agora de congelamento de tecido ovariano próximo ele era uma técnica experimental e em 2019 a sociedade Americana de Medicina reprodutiva no seu último guideline de preservação de fertilidade colocou a técnica de congelamento como uma técnica estabelecida tá eh o o guideline da eer de preservação de Fertilidade feminina considerou o congelamento varend uma técnica inovativa em 2020 ele não usou

nem experimental nem estabelecida ele colocou inovativa mas no cenário de pacientes oncológicas com certeza tem uma indicação muito precisa Então vamos lá quem é aquela paciente que mais se beneficia disso aquela que tem urgência de tratamento oncológico ela não pode esperar as duas semanas que a gente precisa para estimular a ovulação e Coletar os óvulos Então essa paciente fazer uma videolaparoscopia remover o ovário pro gelamento de tecido ovariano pode estar indicado Principalmente se o regime que vai ser aplicado nela é altamente gonad tóxico crianças pré-púberes com certeza porque não não dá para coletar óvulo em

alguns países por questões legais eles não podem estimular pacientes com tumor hormônio dependente mesmo sabendo desses trabalhos eh com o uso do libidor Derm Matase que mantém o nível um Pou mais controlado então e esses países são países europeus e por isso que eles t tem muito desenvolvido o congelamento de tecido ovariano porque eles não podem fazer outra coisa a não ser congelamento de tecido e eles estão na Vanguarda ali do conhecimento e da tecnologia para isso transplante de medula óssea preciso porque o esquema condicionante para receber o o o enxerto o transplante ele com

quimioterapia ele usa altas Doses de agente alquilante E se for radioterapia então aí é o pior esquema condicionante que você tem para receber o transplante essa paciente Vale geralmente são condições de urgência e aí cuidado com as doenças hematológicas benignas que a paciente pode estar clinicamente instável mas vale muito a pena e só para vocês saberem mas não é muito do foco da nossa aula gente tem umas linhas de pesquisa interessantíssimas com congelamento de Tecido ovariano em pacientes com Síndrome de Tuner ou galactosemia que é é um erro enato de metabolismo que aumenta ali o

risco de insuficiência varana prematura cara tem um um grupo Holandês que publica muito com garotas pré-púberes congelamento de tecido ovariano e eu acho que para essas meninas com síndrome de Tuner o congelamento de tecido ovariano vai ser Fantástico é onde eu vejo uma aplicabilidade muito grande mas aí foge Um pouquinho do cenário oncológico gente pensando aqui nas indicações de congelamento tecido ovariano cara tem que ser mulher jovem tem que ser mulher que não fez químio rádio antes por ess essa paciente ela tem que ter reserva ovariana boa porque quando você congela o tecido ovariana até

congela bem e quando você descongela também descongela bem mas você vai transplantar demora ali 7 a 10 dias por transplante pegar e esse tempo ali de Isquemia Até voltar a ter vascularização a maior parte dos folículos morre hoje infelizmente a gente acha que 50 por dos folículos morrem então se ela já tiver um transplantar você vai estar prejudicando mais essa paciente e claro você vai ser iatrogênico você vai remover um ovário Poxa ela tem que ter uma chance realística de sobrevida nos próximos 5 anos e também ela tem que passar por um tratamento oncológico que

vai causar um alto risco de insistência Ovariana então eu gosto muito desses critérios de Edimburgo para selecionar as melhores candidatas próximo e quando a gente pensa ali em congelamento de tecido ovariano existem grupos que preferem fazer uma ofectomia e tirar o tecido ovaro total e tem grupos que preferem fazer só uma uma uma biópsia ovariana né então removeu fragmentos de tecido ovariano para congelamento mas não tirar a totalidade do ovário e assim Eu eu acho que hoje como a gente tem uma perda grande do dos folículos por isquemia e se a paciente realmente ela vai

fazer um tratamento altamente gonad tóxico gente com certeza tira o ovar inteiro porque talvez seja a única opção que essa paciente tem no futuro deixar ali para um tratamento altamente gorado tóxico Para Morrer tudo Aproveita a quantidade de tecido de um ovaro inteiro e eu tenho uma outra crítica em relação a isso em 2001 tem um trabalho publicado Na Human reproduction muito legal em que eles fizeram a contagem de densidade folicular por cada fragmento de tecido ovarina então eles pegaram um total de um ovário fragmentaram inteiro e viram em cada fragmento quantos folículos t e

a distribuição de folículos primordiais ela não é uniforme como vocês podem ver aqui nessa imagem você vê ó olhando a superfície aqui né esse milímetro que você tem do córtex você vê que tem uma população de folículos aqui à esquerda No meio você tem mais um pouquinho mas você tem boa parte aqui do tecido ovariano que não vai ter eh eh folículo primordial para congelar Então como que você sabe que a região que você tá fazendo a biópsia é boa ou não para est congelando próximo E aí aí gente eh quando a gente fala em

congelamento de ovário tecido ovariano a o a gente congela o córtex né aqui é um é um dado uma foto minha de arquivo pessoal de um tecido ovariano após eu ter preparado Ele Então como que eu faço eu primeiro eu corto o ová em quatro pedaços então eu bipar e depois eu eu esses essas duas metades eu corto também ao meio e com a tesoura eu já tiro o estroma ali que tá no meio e aí o corex que sobrou eu corto nesses fragmentos Mas eu sempre corto também pensando quando que a pessoa vai est

transplantando de volta em facilitar eu não posso cortar em fragmentos muito pequenos porque senão como que a pessoa Que vai transplantar de volta o tecido ovariano vai pegar esse tecido tá e você vê que realmente ali o córtex o pedaço de córtex fica bem fininho né e aqui eu trago dados da da última revisão sistemática que a gente fez de da do estado da arte em relação aos resultados aos desfechos do transplante tecido ovariano Então até comecinho de 2022 pode voltar por favor até comecinho de 2022 um pouquinho mais de 500 mulheres tinham feito 631

transplantes porque Assim você congelou um ová inteiro de repente você primeiro transplanta Metade dos vios aí depois você transplanta Metade dos covos em outra cirurgia e a gente tinha pouco mais de 150 nacidos vivos e levando em consideração o numerador e denominador a gente tinha uma taxa de nascido vivo de 25 Por que não é maravilhosa gente mas não tenham dúvida que boa parte do insucesso São indicações imprecisas são pacientes que [ __ ] congelou ter sido ovariano com 40 Anos quando você descongelou E foi transplantar Você já matou o que tinha ali de folículo

pelo tempo de isquemia a maior parte das pacientes que engravidam são as pacientes com doença hematológica com com outros tipos de tumores que congelaram com 20 e Poucos Anos do tecido ovarinum demais essa técnica Então realmente vale a pena escolher muito bem o público que vai transferir que vai vai congelar próximo congelamento de espermatozoide Próximo Aí a grossa maioria por masturbação né mas a gente sabendo que a gente pode ter as coletas assistidas principalmente urina se de repente tem um caso aí de uma ejaculação retrógrada e até também pensando em eh lesionado medular a vibra

estimulação eletroestimulação dependendo da da altura da lesão né e tamb também as extrações cirúrgicas de espermatozoide a tese microtese até tem um termo que eles usam que é Oncotech da quimioterapia próximo eh a gente quando como a gente orienta o congelamento a gente tem que entender que aproximadamente 50% dos espermato móveis vão ser perdidos no congelamento Então a gente tem que ter uma conversa muito boa com o laboratório para para alinhar Qual o número de vios que vão conseguir ser congelados o NKS né que vão ser congelados eh para aquele paciente né e é legal

a gente entender um contexto principalmente se esse Paciente tiver num relacionamento Qual a idade da esposa né porque é interessante a gente poder congelar mais mais NKS né mais vios para num momento futuro a gente gente poder tá Tá talvez permitindo eles passarem por múltiplos tratamentos né então habitualmente a gente pede pro paciente fazer umas três coletas né e uma coisa muito importante né a gente tem que entender quando que vai ser a quimioterapia porque muitas vezes é um é um regime um pouco mais Rápido assim ah vai começar quimioterapia amanhã cara vem aqui coleta

duas vezes hoje coleta uma vez Amanhã antes de ir para para químio e vamos tentar fazer o máximo que a gente puder de congelamento próximo e aqui esse estudo do com população mesmo oncológica mostrando que pouco importa o tempo de abstinência em relação ao volume de semio ejaculado concentração motilidade total e motilidade progressiva Então a gente tem Uma impressão que de repente vale a pena o paciente ter uma certa abstinência antes de fazer a coleta mas realmente os estudos não mostram muito isso tá então para congelamento oncológico o dia que esse paciente vier já pra

gente pode valer a pena a gente estar seguindo próximo análogos do NH gente então Poxa maravilhoso isso né então pensar em a gente poder oferecer para paciente Um uma fármaco proteção então uma proteção Medicamentosa dos ovários durante a vigência do tratamento oncológico pra gente conseguir est protegendo essa paciente em relação aos danos da quimioterapia radioterapia né eu gosto muito da ideia mas infelizmente falta plausibilidade biológica próximo Por que falta plausibilidade biológica se a gente pensa que o principal dano do tratamento oncológico é a quebra da dupla fita de DNA A gente tem que entender que

a gente a proteção Ideal seria dos folículos primordiais Só que os folículos primordiais Eles não têm receptor de FSH LH nem de gnh Então você tá dando um medicamento que não age nessa população nesses folículos Então você não vai est protegendo eles contra a quebra de Dita de DNA e eles vão sofrer apoptose diminuir a reserva ovariana tá então realmente não é um tratamento que eu vejo como muito muito cabimento tanto é que pro homem ele caiu em desuso para Homem todos os guidelines que a gente tem da asco da esmo srm Ashley Ashley a

gente não tem um Line de preservação de fertilidade masculina mas todos os outros é um preservação de fertilidade em conjunto nenhum deles indica fazer uso do agonista pro homem por quê Porque tem um espermograma é uma avaliação extremamente objetiva você vê reduzir concentração do espermatozoide usando ou não usando o agonista na mulher os estudos que preconizam isso infelizmente Os utilizaram dados altamente subjetivos que é a presença ou não de menstruação gente não é qualquer que é sangramento uterino que é menstruação quando a paciente tá lá em beira de insistência ovariana a gente começa a ver

que ela sangra qualquer hora a gente não sabe direito quando é o sangramento é muito delicado isso então realmente assim eu não vejo sentido próximo mas às vezes a gente tem que pensar em usar e agora por último gente só sempre questões de Oportunidade para vocês terem isso na cabeça numa consulta de preservação de fertilidade vamos falar um pouquinho da possibilidade de ciclos de pgt principalmente por transmissão de mutações genéticas de lingagem germinativa então próximo a gente tem que entender que 5 a 10% dos câncer Eles são de origem de mutação genética de gene único

Tá então não de uma herança genética tipo ah o câncer de mama tem herança genética sim Mas 5 a 10% dos cânceres de mama são de mutação BCA e brsa 1 ou do E aí você tem você sabe que essas mutações essas síndromes de câncer hereditária geralmente elas são autossômicas dominantes e o risco de passar essa mutação paraa pró é de 50% Então a gente tem que est no radar isso próximo aqui quando eu falo muito do brca brca 1 e 2 é pela prevalência estima-se que um a cada 300 500 pessoas Saudáveis vão ter

essa mutação e uma síndrome que eu considero altamente negligenciada que é a síndrome de lint também tem uma prevalência muito robusta uma a cada 400 500 pessoas saudáveis vão ter essa mutação e isso então a gente a gente tem que entender ó principalmente gente em caso de paciente com câncer de mama ou homens e mulheres com câncer de intestino ou câncer de endométrio vale a pena na consulta entender um pouco desse na família Porque pode ser que essas pessoas tenham mutação genética próximo Olha só idade jovem múltiplos cânceres no mesmo indivíduo bilateralidade dois ou mais

parentes de primeiro grau com o mesmo câncer aí a gente tem que avaliar isso com carinho e entender que essa pessoa pode ter um câncer genético então por exemplo outro dia temia um paciente com câncer de intestino que veio congelar espermatozoide para preservação de Fertilidade tá esse paciente me falou que o avô dele teve câncer de intestino e que o pai dele teve câncer de intestino e ele tava com câncer de intestino na hora eu falei assim Augusto vamos fazer o congelamento de semmen vale a pena e eu vou te dizer uma coisa você tá

fazendo teste genético tô Doutor eu já colhi mas ainda não saiu o resultado E é esse o contexto muitas vezes esse paciente vai estar sentado no seu conrio mas ele não vai ter o Resultado da análise genética ainda eu falo Olha pelo por ter um histórico familiar tão forte pode ser que você tenha síndrome de lint e síndrome de lint é autossômica dominante se você tiver essa mutação você tem 50% de risco de transmitir essa mutação para proli e eu consigo com o seu espermatozoide congelado fazer a a biópsia dos embriões que vão ser formados

e a gente consegue eh transferir os embriões que não tenham essa mutação e os pacientes que têm Essas síndromes egit de câncer gente eles têm dois sentimentos primeiro Será que o vou estar bem e saudável até meu filho conseguir atingir a independência dele e segundo Doutor arranque esse Gene da minha família eu não quero que isso passe paraa minha prol próximo E aí o pgt vem nesse sentido tá E ele é altamente defendido em condições que tem penetrância baixa expectativa de vida ausência de opção de tratamento imagina paciente tem brca além de Viver A Vida

fazendo um rastreamento ali com medo toda vez de vir uma lesão tem que fazer cirurgia redutora de risco mastectomia profilática salpingooforectomia profilática é horrível isso então o pgt vale muito a pena nesse cenário síndrome de lint a mesma coisa 70% de risco de câncer de intestino na vida tem que ficar fazendo colonoscopia direto é horrível Então realmente vale muito a pena oferecer pgt para esses pacientes e aqui próximo eu Trago só dados da sociedade europeia de medicina reprodutiva a o último eles têm um consórcio maravilhoso que fazem publicações anuais com levantamento dos dados dos ciclos

de pgt que foram realizados no Europa e essa publicação de 2023 é referente ao ano de 2018 eles na Europa fizeram praticamente 1.00 ciclos de pgt E olha que interessante eh o brca foi a segunda maior indicação outra síndrome hereditária de câncer foi a neurofibromatose tipo um a Neurofibromatose além de aumentar câncer ela também ela causa muita alteração cognitiva sequelas intelectuais então tem até uma uma questão aí mais social também envolvida numa Auto indicação dela né mas você vê que então realmente é é bem é fazem parte as síndromes hereditárias de câncer são grandes indicações

aí de ciclo de pgt e na minha opinião síndrome de Lin completamente negligenciada a gente a gente não cuida bem desses nossos pacientes a gente tem Que evoluir muito ainda para oferecer o a a a tecnologia de tratamento de reprodução assistida ela tem tanta coisa boa para oferecer e eu acho que essa informação ainda não é acesso desses nossos pacientes próximo então era isso que eu queria estar discutindo com vocês gente eh aqui eu eu trago o care code do nosso grupo do board é da Sociedade Brasileira de reprodução humana gente a gente tá tentando

fazer um trabalho bem bacana Com discussões de casos clínicos trazendo convidados muito legais para tentar discutir cada caso e a gente faz a reunião a cada quinzena de de de 15 em 15 dias de quarta-feira né vai duas quartas-feiras no mês a gente realiza e vai ser um prazer ter vocês com a gente Caso vocês tenham interesse né E também se vocês tiverem casos para trazer para discutir no nosso grupo ou até mesmo para apresentar Vai ser um prazer est trabalhando com você vocês e e fazendo Todo mundo crescer né fazendo a gente dividir compartilhar

conhecimento Muito obrigado pessoal uma pergunta Dr Juliano S na consulta o tecido o tecido Nadal transplantado Depois de quanto tempo se evidenciou que teve na função gonadal por exemplo o tecido ovariano e quanto tempo durou essa essa Como foi como foi avaliado acho que eu vi o estudo avaliado com os níveis de estrogênio né E Fch isso quanto tempo dura então assim é Diego o que que acontece Ó você fez o transplante do tecido ovariano tá eh você vai vai alinhar com a paciente que ela vai conseguir ver volta retorno de função ovariana entre 15

a 25 semanas após o transplante tá eu eu como prática eu não faço avaliação antes de 8 semanas Então o que eu faço eu transplantou a primeira avaliação que eu faço é com oito semanas mas sempre sempre Diego não é positiva FSH alto estrogênio baixo aí Com 12 semanas eu já peço a segunda avaliação eu tô feliz Diego que eu tô com uma paciente que eu transplantei ovano exatamente há 14 semanas atrás e ela tava com menopausa documentada ência ovariana documentada e ela retomou atividade ovariana e ela não só retomou a atividade ovariana como ela

tá ela ela fala doutor Ela é médica Ela é bem orientada ela fala doutor eu tô eu tô ovulando eu tô sentindo que eu tô ovulando e Diego isso cara eu tô muito Feliz por isso e tô com uma aativa muito grande que a gente consiga ter sucesso de gravidez com ela mas alinhando o que tem na literatura e minha prática com oct 15 a 25 semanas para voltar agora vamos lá quanto tempo dura é uma droga Diego porque depende da quantidade de tecido ovariano que você transplantou depende da condição de quantidade de folículos que

essa paciente tinha quando foi congelado então quando eu congelo Diego o que que eu faço eu pego o tecido Ovaro inteiro e eu pego um fragmento e mando para análise de densidade folicular para eu saber quanto tinha de folículo antes o que eu faço também eu já deixo no congelamento dentro de um covile um fragmento sozinho e eu identifico ele como teste porque quando a gente vai descongelar eu já consigo entender qual foi o impacto que o congelamento e o descongelamento trouxe nele porque isso vai me ajudar a tomar decisão de quanto de tecido ovariano

eu Vou estar transplantando para aquela pessoa tá E aí sim por exemplo com essa Minha paciente que a gente fez o transplante que voltou a funcionar eu falei pelo amor de Deus vem no meu consultório quanto antes porque eu tenho ela transplantou pouco Diego O que foi congelado para ela foi só quatro fragmentos de tecido ovariano eu não sei quanto tempo isso vai durar então para ela retomou atividade ovulatória e ela congelou com 30 anos ela congelou com Uma qualidade muito boa então eu já vou oferecer ciclo de Fiv para ela porque eu não sei

se em 9 meses vai falhar tem estudo de paciente que transplantou e não funcionou eu tenho paciente minha Diego que eu transplantei e não funcionou porque quando a paciente quando oferecer um congelamento para ela isso ah antes deu até ser médico ela ela já tinha feito quimioterapia a qualidade do tecido já era horrível e quando a gente eu sabia disso porque eu fiz Testes de congelamento eu falei Putz não vai ter muito e realmente não pegou então quando pega Diego dependendo da condição do tecido Às vezes a gente tem que propor para essas pacientes um

segmento mais de perto para otimizar mesmo a uma chance de engravidar mas na literatura Diego varia desde não funcionar 9 meses 1 ano e do meu conhecimento transplante que durou mais tempo durou 7 anos Doutor doutor muito obrigado viu respa excelente Doutor eh só uma dúvida Parabéns pela aula excelente eu queria saber E por que não colocar todos os fragmentos que foram retirados então é é uma decisão é uma discussão também né Cláudia eu acho que é assim ó se você tirou todo o tecido ovariano todo de uma paciente jovem que tem uma boa reserva

ovariana o que que acontece ele vai ter um tempo de vida útil limitado e para essa paciente além de Ter o benefício reprodutivo ela vai ter o benefício de produção hormonal então se você queima tudo de uma vez ela vai falhar antes se você transplanta metade depois transplanta outra metade claro que alinhando muito com a paciente talvez você vai conseguir ter uma longevidade maior tá só que assim não adianta essa paciente que eu fiz ela tinha quatro fragmentos não dava para transplantar dois e dois submeter ela a duas cirurgias para um para um Tratamento muito

ruim então aí aí nesse cenário eu transplantei tudo que ela tinha mas você vê que dos 500 e poucos transplantes de 517 mulheres elas fizeram 630 transplantes por tiveram pacientes que fizeram Mais de Um transplante Doutor desculpa eu acho que o doutor devia deve ter explicado durante a sua brilhante apresentação gostei bastante mas eu quero saber gostaria que voltasse a explicar como é que se faz esse Transplante eu queria perceber quer preservação e eu percebido ovário mas depois o transplante como é que é então como o que eu gosto de fazer Porque os grupos são

são diversos né Eu geralmente gosto de usar uma matriz extracelular então o que que eu faço tem uma empresa aqui no Brasil que chama gleisner que faz muita Matriz para cirurgia de gengiva tá E então eles são essas matrizes extracelulares TM paraa cirurgia reconstrutiva de cirurgia Plástica de de gengiva de cirurgia ortodental e aí o que eu faço eu descongelo eu gosto de nesse procedimento eu lal eu gosto de eu tá na bancada eu tenho uma equipe de vídeo bacana e eu entro na cirurgia também mas eu gosto de eu descongelar descongelo os tecidos fazendo

as lavagens sucessivas não é um protocolo desafiador E aí os fragmentos em vez de eu Colocar Um Pedacinho por pedacinho dentro da paciente eu sutur com fio nylon 60er eu sutur na matriz esses fragmentos então eu crio como se fosse um não é um orário artificial mas eu crio uma estrutura e essa Matriz a gente insere no corpo da paciente pelo trocater porque a matriz dobra e a gente coloca no trocater de 10 mm 11 MM ele entra e aí a gente sutura na pelv aonde de preferência no ovário cont contralateral Então como que a

gente faz a gente não fez uma ofectomia lateral ficou um ovário ele tá totalmente atrófico Geralmente menop pausado a gente corta esse ovário não usando muito bisturi elétrico mas mais a tesourinha a gente abre ele bipar ele e quando a gente bipar ele fica aberto e com leito altamente vascular E aí eu Pumba coloco a matriz ali e fica mais fácil suturar e por isso que eu falei no congelamento que a pessoa que tem que tá congelando ela tem que saber como que o colega vai usar no futuro porque imagina se eu tivesse que suturar

Pedacinho por Pedacinho não dá e lal aí é muito difícil pra gente fazer isso então eu gosto de usar isso porque eu fui treinado assim pelo cutulo coctail então ele foi meu mentor eu eu participei eu que reconstruí esses enxertos para ele e eu falei cara isso é maravilhoso isso ajuda muito a paciente então eu gosto lá no nos Estados Unidos a gente usava O allograft O allograft ele é ele é é um uma matriz celular de tecido cadavérico o no Brasil a gente não não não tem a Anvisa não permite eles de entrarem aqui

então eu comecei a pegar essas matrizes que tem sintéticas e eu consegui ver com a gleisner então a gente conseguiu fazer isso mas é assim é como eu gosto de fazer tem gente que faz assim pega o fragmento e e meio que fura o ovário e joga lá dentro Eu eu não gosto tanto porque como é que ficou esse pedaço da lente tem gente que cria um túnel ele abre abre e vai colocando os tecidinhos lá dentro como se fosse um túnel ele Corta o córtex ele dsea e ele vai jogando lá dentro tem gente

que abre um bolso no peritônio lá na fossa ovárica no peritônio corta e coloca lá então tem tem várias várias modalidades eu gosto de usar o ovário contralateral porque eu acho um ambiente mais saudável e eu já fiz também em bolso peritonial para paciente que era oect comisada bilateral porque aí não tinha um ovário aí eu abri no peritônio e coloquei a matriz ali Obrigada Maravilha fica bonitinho viu elala Fica bem legal a a paciente assim quando a gente faz você faz ultrassom você não consegue ver o que é ovário que é matriz fica muito

bonito Ah obrigado dor uma curiosidade com essa técnica a taxa de rejeição é de quanto e eu gostaria de saber uma curiosidade só eh se não é possível usar imoss supressor neste caso como vai se fazer uma transplantação óp Será que não é preciso usar eh um imunos Supressor por ser dois tecidos diferente não então é não precisa porque essas matrizes elas foram feitas para não ter rejeição e como a gente não tá falando de um alo enxerto é um alo enxerto aí a gente não precisa fazer imunossupressão tem um pesquisador que é o zber

silber lá dos Estados Unidos Unidos que ele ele recentemente publicou ali dados de alotransplante então a paciente de receber tecido ovariano de outra paciente tá Ele publicou alguns Dados em relação a isso e essas pacientes têm Obrigatoriamente para não ter rejeição de fazer o uso de imunossupressor agora como a gente tá falando de um autotransplante aí a gente não precisa fazer imunossupressão bem obrigada pronto pessoal acho que é isso Doutor obrigada pela sua apresentação mais uma vez excelente apresentação obrigado obrigado pela oportunidade gente eu tô super à Disposição sempre que vocês tiverem alguma dúvida Vai

ser um prazer e muito obrigado pelo convite boa noite para todo mundo boa noite pessoal até amanhã até amanhã excelente aula