Nova diretriz de infarto: o que você precisa saber - parte 1

Quais as novidades da nova diretriz de infarto da sociedade europeia de Cardiologia é isso que a gente vai discutir hoje no podcast cardiopapers lembrando eu sou Eduardo cardiologista chefe do cardiopapers aqui a gente te ajuda a se atualizar em cardiologia mesmo que você tenha pouco tempo para [Música] estudar o tema hoje é bem quente né a gente teve recentemente o congresso europé de Cardiologia esc nesse congresso foram publicadas cinco entre elas a de síndrome coronara aguda ou infarto que é o que a gente vai discutir hoje para discutir esse tema aqui tão importante comigo um

convidado especial Dr Fábio macola chefe da cardiologia da frn fala maoc coleta grande prazer est aqui para discutir um algo muito importante no dia a dia dos médicos não só dos cardiologistas infarto é a principal causa de mortalidade bo então é muito importante saber tratar infarto perfeito e lembrando né ma chocola a o primeiro atendimento da maioria das síndromes coronárias udas não é feito por um cardiologista obviamente é feito pelo médico generalista e tal mas chacola a primeira novidade que teve nessa diretriz que eu achei bem interessante é o seguinte normalmente sociedades Americanas brasileiras europeia

elas sempre separavam né diretriz de síndrome com Supra diretriz de síndrome sem Supra dessa vez acabou isso ele botou tudo uma coisa só diretriz de Síndrome Coronariana Aguda logo no começo inclusive ele coloca como sendo um contínuo né primeiro você tem ali angina instável troponina negativa etc depois a síndrome sem Supra geralmente a artéria aberta né Sem ocluída tal e no outro Polo do espectro a síndrome cons Supra geralmente artéria fechada e tal né mas ele já coloca tudo no mesmo pacote E aí É bem interessante porque ele vai né pegando recomendações para uma coisa

para outra boa parte das recomendações vai servir né para os dois tipos de de síndrome corn Aren aguda e é o que a gente vai abordar hoje aqui provavelmente esse podcast vai ficar longo provavelmente a gente vai dividir ele em duas ou três partes mas vamos começar aqui que tem muita dúvida importante certo primeira dúvida aqui relevante quantas vezes eu tenho que dosar a troponina de acordo com a nova diretriz então o ideal é dosar uma troponina de alta sensibilidade se você tiver disponível né a troponina de eleição logo quando o paciente chega e aí

a gente tem opção o recomendado pela diretriz é você repetir Depois de 1 hora podendo até repetir Depois de 2 horas então pelo menos Duas Medidas mas aqui eu eu gostaria de lembrar se o paciente já tiver tido a dor a mais de 6 horas tá você poderia eventualmente fazer uma medida só mas aqui a gente tá falando do paciente que teve a dor H pouco tempo chegou no pronto socorro coleta quando ele chega espera uma hora e repete o exame porque o mais importante claro que o valor conta mas é a variação saber se

fez curva ou não porque isso faz parte do critério para infarto perito perfeito Então vamos revisar a gente tem várias aulas sobre isso né mas só revisando paciente chegou assim que ele chegou você coletou ah Eduardo demorei 10 minutinhos para coletar não importa né Vamos vai ser a medida inicial no momento zero aquela a primeira medida Pode ser que essa medida sozinha já resolva a vida do paciente pode exemplo á V uma troponina 30 vezes o limite superior da normalidade paciente com quadro típico acabou é infarto né Vamos pra frente mas Digamos que não não

foi isso geralmente você vai ter que ter a segunda dosagem E aí você falou uma ou duas horas por que uma ou duas horas porque tem protocolo que faz zero e 1 hora tem protocolo que faz zero e 2 horas certo dúvida importante pro pessoal po D tudo bem digamos eu tô num lugar que tem Trap ultra sensível coletei no começo coletei uma hora depois você acabou de falar que a variação é muito importante como é que eu sei que aquela variação foi relevante a variou cinco pontos variou 10 pontos e aí como é que

eu sei se aquilo é relevante ou não isso é uma coisa muito interessante que muita gente tem dúvida Inclusive eu já tive dúvida em relação a isso O ideal seria que o próprio laboratório falasse pra gente qual que é a variação esperada mas a gente precisa saber que cada kit tem sua variação então o ideal é a gente checar ah checar se não tiver descrito pelo laboratório Ligar pro bioquímico ou tem a possibilidade de checar pela internet a referência conforme o kit a própria diretriz europeia coloca uma tabela disso is tá então isso daí é

é bem importante quanto que é a variação que a gente considera significativo depende Depende do quê do kit utilizado perfeit Lembrando que se eu não me engano a gente já colocou em Post isso então se você colocar variação troponina Cardi papers deve aparecer esse post no livro da agente emergência tem essa tabela que a gente colocou e é isso vou citar marcas aqui sem conflito Inter é sem conflito de interesse então se for a troponina da ros a variação é x da abot é y e assim diante então não tem como decorar isso é bobagem

você decorar checa lá na planilha Beleza boa parte das vezes tendo troponin ultrassensível a gente daqui a pouco a gente fala da convencional t a troponina intras sensível com essa dosagem de zer hora e a segunda dosagem com uma ou duas horas né você vai conseguir definir a conduta do paciente por Ah vamos pegar os extremos né veio super baixo as duas dosagens não teve variação entre elas beleza infarto né praticamente descartado do outro lado não a primeira dosagem veio pipocada ou não veio pipocada mas da primeira para segunda dosagem subiu absurdo né o delta

foi muito grande e tal fechou que é infarto né esses casos são os extremos vai ter alguma situação que a gente teria que pensar em quetar a terceira dosagem de troponina Vai sim existe uma zona cinzenta né os próprios kits falam qual que é essa zona que a gente deveria repetir uma outra medida uma terceira medida na terceira hora então fizer uma e TRS horas então nesses casos duvidosos é recomendado mais uma medida tá perfeito então a sim isso daqui eu acho que o acho que a grande dica né ma chocol primeiro você tem que

saber se a troponina do seu serviço é ultra sensível né uma dica super simples não sei n vai aparecer lá na tela do computador sei lá kit ros não sei o qu não sei o qu você pode pegar aquele nome jogar no Google e perguntar né Que tipo de Kit é ise ele vai dizer lá né ultra sensível mas vamos para uma uma dica mais fácil né O problema é que às vezes o laboratório não não coloca qualquer referência é aí tem a dica da medida né Se for nanograma por litro ultra sensível se for

nanograma por mililitro convencional tal qual é a lógica para Digamos que nanograma seja uma bolinha perdida se você encontrou essa uma bolinha perdida no meio de 1 l que é um volume grande é porque ele é mais sensível né então primeira coisa é isso segunda coisa o ideal é que você saiba Qual é o kit do seu hospital porque se for Rocha de um jeito se for ábito se for outro se for Siemens é outro E por aí vai e o terceiro conceito é esse geralmente duas dosages de troponinas resolverão mas em alguns casos que

pode ficar na zona cinzenta você pode ir para uma terceira se for troponina convencional e isso Varia muito de diretriz para diretriz né Mas normalmente ele manda fazer uma segunda dosagem ali depois de 3 6 horas a depender né teria que ter pelo menos um uma troponina com dosar de 6 horas do início da dor né que era o tempo que a maioria dos casos vai tá vai tá alterada ela demora mais né já que o liite de detecção E aí por que que é melhor troponina ultrassensível por vários motivos Primeiro ela vai detectar o

infarto de forma mais precoce ela vai poder descartar infarto de forma mais precoce aí você não tem que ficar com o paciente ali na emergência horas e horas porque você descartou com uma horinha duas Teoricamente eh e ela detecta infat de tamanho menor também por ser mais sensível Qual é o lado ruim qual o lado ruim Existe muito né tem que tomar muito cuidado a gente tem que sempre avaliar o contexto Clínico se pedir para todo mundo em UTI a gente vai ver muita troponina alterada fora do contexto e lembrar que não é só infarto

que altera troponina tep seps infuência renal várias outras causas então cuidado com a troponin principalmente para pacientes mais graves então a gente sempre deve pedir e analisar dentro num texto Clínico perfeito sem grandes novidades de troponina deixando claro né Isso aqui tudo que a gente discutiu já tinha diretrizes prévias mas um tema tão importante que vale a pena a gente revisitar segundo ponto aqui do podcast mar choc coleta quando considerar anjo tomo de coronárias na sala de emergência Ach Tom um exame interessantíssimo Claro que tem o problema de nem todo local tem disponibilidade tem que

usar contraste intravenoso mas é um exame Muito bom principalmente para descartar a doença coronariana Quando que a gente vai pensar primeiro paciente não tem nenhuma alteração marcante no elétro não vai ter um Supra não vai ter um infra significativo sem dor recorrente perfeito troponina negativa tá então o paciente que tá clinicamente estável Eu fiquei em dúvida do diagnóstico mas eu tô suspeitando da possibilidade de ser um evento Agudo uhum tá então Aqueles pacientes principalmente de baixa moderada probabilidade a gente vai considerar tá anj tomografia de coronária eu acho uma abordagem bem interessante a gente pode

muitas vezes dar alta precoce uhum pro paciente e orientar o o tratamento de acordo com o que vier do ponto de vista prático tem aquela vantagem da da anj Tom perfeito né a recomendação é bem essa que a diretriz fala do ponto de vista prático tem uma vantagem que é aquela história que você falou né É aquele paciente que veio eletron normal seriado troponina normal seriado não recorreu dor mas você ainda tá com a pulga atrás da orelha né não foi aquela dor que convenceu também francamente Porque se o paciente fala que aquela dor de

livro troponina Normal elet normal você vai encarar como simic aguda não foi aquela coisa de livro mas você tá com a pula atrás da orelha um cara de 50 anos sobrepeso pressão um pouco alta tal você tá em dúvida você não tá tranquilo ainda de mandar para casa né Se fosse pela diretriz brasileira a gente usaria o quê para para ter mais garantia ali de mandar para casa o hardscore né hard score bem interessante até achei falta nessa diretriz europeia tá eu acho hoje Teoricamente seria o melhor score tá tanto para auxiliar no Diagnóstico como

para prognóstico então hardscore aí menor igual a TR né seria bai o risco de eventos cardiovasculares a gente podia tranquilamente nem fazer angiotomografia alta para avaliar naquele paciente de risco intermediário pelo hardscore tá seria bem interessante a gente fazendo e o de alto risco aí a gente atenderia pedir estratificação invasiva mas aí digamos troponina negativa história ficou em dúvida Eletro normal sem recorrência de dor aplicou o hardc ele não fala na diretriz Mas vamos trazer a diretriz da gente aplicou hards deu quatro ou mais você não vai liberar erar para casa tá considerando teste não

invasivo entre os testes não invasivos né a diretriz brasileira fala isso você pode considerar sentilo pode considerar anj tomo e tal qual é o problema quando você faz cintilo e a sentilo vem normal tudo bem Você tá tranquilo mas e aí tem coronariopatia por trás ou não tem você continua com a dúvida né enquanto quando você faz anitomo não vê o angut tomo Lisa meu amigo não tem nada pronto doença epicárdica está descartada com 99,9 né de valor preditivo negativ um pouquinho tud bem 99% de valor preditivo negativo né então anjo Tomou essa só repetindo

aqui indicação 2 A em pacientes com suspeita de sim crina aguda com troponina normal elétri sem mudança sem recorrência de dor considerar anjo Tom terceira Dúvida quando fazer ou não oxigênio para o paciente com infarto Diz aí quais são as recomendações que ele fala em relação a Ox is a gente aprende na faculdade o velho move quem se move move né monitorização oxigênio e veia mas essa essa letra O ou o né dependendo onde a gente tá no País tá caindo por terra né certo tá então tem alguns estudos como estudo a void que mostrou

que oxigênio demais faz mal não só no evento coronariano como em várias situações perfeito Então hoje a gente praticamente não usa vai usar no paciente hipoxêmico principalmente se saturação menor que 90% a gente tem outras diretrizes que falam né fazer oxigênio se hipoxemia ou seu desconforto respiratório mais relevante né o desconforto tem que ver o que é aqui ele coloca de forma Clara né maol classe TRS não é para fazer oxigênio de rotina em pacientes sem hipoxemia saturação acima de 90% e lembrar que oxigênio é caro né não é facilmente disponível Então vamos evitar de

fazer coisas desnecessárias e que possam causar mal perfeito por trás né da nos mecanismos teria aquele hipoxemia poderia induzir Vas constrição né existe um racional também por trás e outras coisas mais perfeito mas importante isso a gente tem Live específica disso Mona devemos fazer Mona para todo mundo não né Se a gente for lembrar morfina a gente nem vai falar aqui não mas se a gente lembrar o m da morfina ali do Ona né Tem todos aqueles trabalhos que mostram que poderia diminuir a absorção né de antiplaquetários por exemplo não é para fazer de rotina

essa diretriz colocou como classe 2ao mais refratários a nossa botou como 2B mas não é rotina Resumindo oxigênio botamos aqui classe três se o paciente tiver saturando bem então beleza Nitrato que é o n né a gente vai fazer se o paciente tiver com gesto hiperten ou com dor lembrar que tem as contraindicações infarto e VD uso de eh inibidor de fósforo de esterase e o a da Aspirina sim reinando absoluto a gente vai falar depois aspirina continua lá acho que aspirina tá reinando tanto não que ela vem perdendo força viu vamos discutido aqui é

p reinado dela não tá tão bom assim não boa próxima pergunta quão precoce agora a gente focando bem em Supra agora quão precoce deve ser angioplastia no infarto com Supra dá uma revisada aí nesse tempa vamos lá isso é importante a gente deve abrir a artéria o mais rápido possível né então a matéria tá fechada a gente sabe tempo é músculo músculo é vida a reperfusão tem que ser rápida Mas vamos lá a gente tá num centro que tem hemodinâmica disponível perfeito Qual que é o tempo ideal o mais rápido Qual que é o tempo

considerado razoável abaixo de 60 minutos perfeito se eu tô num centro que não tem hemodinâmica disponível Qual que é o tempo recomendado menor que 90 minutos mas eu posso até tolerar como tempo máximo não é de transferência porque que a gente coloca 90 minutos porque além o paciente vai ter que ser transferido vai ter que ir pra sala de hemodinâmica vai ter que ser puncionado então o tempo máximo para tá ter and o procedimento tá para abrindo a artéria o fio cruzou a lesão Cruz lesão balon perfeito Tem que ser estourando 120 minutos tá então

tá no hospital com hemodinâmica 60 Hospital sem hemodinâmica Tá 90 minutos é o tempo considerado ideal mas a gente vai tolerar estourando 120 minutos não de transferência isso é bem importante a gente Lembrar para tá terminando o procedimento só esse ctim se for para decorar um número só seria o 120 que é bem importante aí vamos sempre contextualizar a gente já falou isso muito também em live e tal mas sempre bom contextualizar você tá lá no frn Digamos que foi um paciente do interior lá do Rio Grande do Norte chegou lá numa unidade básica de

saúde um pr atendimento dou no peito fez o Eletro 10 horas da manhã supram alguém viu esse Eletro às 10 horas da manhã falou isso aqui é infarto com Supra Então esse é o momento zero que foi reconhecido diagnóstico né Aí você vai ter que fazer o cálculo entre 10 horas da manhã será que esse paciente pode est lá no Hospital Universitário da UFRN deitado na sala de hemodinâmica com hemodinamicista passando o fio através da lesão no máximo estourando até meio-dia 120 minutos essa é a pergunta se não for possível aí você vai ter que

pensar em tromol vai ter que ver contra indicação as coisas todas tal mas ah não só vou conseguir 2 horas da tarde pelo que eu conheço aqui trânsito daqui que eu consiga vaga 2 horas da tarde vai demorar 4 horas tromboliza certo menos de 120 minutos aí você óbvio que ninguém pode prever o futuro pode atrasar o trânsito é a estimativa né a estimativa 120 minutos digamos os cara tá lá no interiorzão do Rio Grande do Norte chance zero dele chegar em menos de 2 horas lá na na frn onde quer que seja e vai

trombolizar Qual é o o intervalo de tempo ideal para fazer esse trombolítico segundo a diretriz vamos lá lembrar que a trombólise é no infarto com Supra com menos de 12 horas que tem mais de uma derivação contígua e sem contraindicação absoluta a relativa a gente tem que avaliar caso a caso perfeito neste caso no momento que eu defini que a estratégia de reperfusão é a fibrinólise que é o termo mais apropriado uhum essa deve ser feita em menos de 10 minutos é difícil sim tá a gente tem dificuldade para conseguir isso mas a gente teve

tem que buscar não adianta prescrever tô lá numa UPA algum lugar prescrevi e atender outro paciente tem que cobrar ficar em cima infusão o mais rápido possível em até 10 minutos lembrar que os 10 minutos seria isso do diagnóstico no Eletro até tá entrando da primeira gota do do fibrinolítico lá né Ou seja a correria é grande a correria é grande precisa focar o tratamento mais precoce mas faz diferença né perfeito próxima dúvida infarto com Supra com mais de 12 horas de evolução o que é que eu vou fazer ver infarto com Supra com menos

de 12 horas né dúvida zero você vai abrir a artéria vou abrir como trombolítico angioplastia acabamos de falar Depende se você tá no centro que tem angioplastia se não tá transfere etc isso é fácil de de decidir com mais de 12 horas com tudo e agora o que que eu faço a paciente chegou com 24 horas do do início do quadro tá sem dor agora mand para cá não mando mando na agonia posso mandar daqui a três dias como é que é o meio de campo a gente sabe acho que a principal mensagem é depois

de 12 horas não fazer o trombolítico perfeito a gente sabe que na primeira hora você tem estudo mostrando que trombolítico é muito similar na geoplastia primária uhum até 3 horas o resultado é bom tá E aí depois de 12 horas a gente sabe já depois de 6 ele já perde muito da eficácia depois de 12 horas ele não não deve ser feito Então essa é a primeira mensagem a diretriz europeia tem uma recomendação que é uma recomendação baseada em evidência mais fraca mas eles consideram como 2 a você fazer angioplastia primária até 48 horas do

início dos sintomas então o paciente chegou lá com 14 horas sem dor você liga para uma você fala não já passou 12 horas não tem que fazer se for pela diretriz europeia é recomendado você fazer sim mandar o paciente o mais precoce possível mas isso dá margem paraa discussão isso dá margem oand Oi mand você fala são 2 horas da manhã eu vou resolver amanhã de manhã só você fala Opa pelo menos na diretriz aqui mas lógico a evidência não é tão forte quanto das primeiras 12 horas mas tá aqui na diretriz isso não mudou

né já tinha na diretriz antiga mas importante a a gente colocar Se a gente fosse fazer um resumo e a diretriz coloca isso aqui bem direitinho é paciente com su para mais de 12 horas classe um é para fazer se o paciente tá com dor recorrente tá com estabilidade uma dinâmica estabilidade elétrica faz uma TV na sua cara e tal vai mandar aí não tem muita dúvida todas as diretrizes concordam isso entre 12 e 48 horas sem dor aí você manda indicação doa e abre a artéria E aí depois de 48 horas ele coloca como

classe três não é para fazer não é para fazer abrir a artéria na estratégia precoce né primária cons fse né angioplastia de emergência se o paciente está sem sintomas e tem mais de 48 horas de sintomas is evidência né tem o estudo out perfeito que é alou a pacientes que iam pro cateterismo com mais de três dias e tinham uma artéria fechada a gente a plastar de rotina não reduir o desfecho certo vai lembrar que tem risco de complicação da pção sangramento lesão renal aguda a gente discutiu nefropatia por contraste né você tem várias então

não tá indicado Abrir artéria depois de três dias com a artéria fechada e o paciente bem né Sem sintomas perito perfeito próximo tópico interessante também né agora a gente tava falando de Supra agora vamos expandir para falar síndromes coronarias agudas de forma geral pré-tratamento com segundo antiplaquetário no infarto pré-tratamento a gente fala na sala de emergência né fazer o segundo an plaquetário já na sala de emergência sem nem saber a anatomia do paciente ou não devo fazer ou não isso é bem interessante né a gente já tem a diretriz brasileira Nossa de 2021 que já

deixava bem claro que preferencialmente a gente não deveria fazer o segundo antiplaquetário p2y 122 na sala de emergência certo preferencialmente deveria ser feito um antiplaquetário potente na sala de hemodinâmica tá a diretriz brasileira não é não foi tão incisiva como europeia né a europeia que coloca que não deve ser feito Claro tem que colocar aí uma ponderação para quem vai fazer o cateterismo em até 24 horas perfeito Então quem vai rápido pro Cat chegou faz só o as não precisa fazer clopidogrel ticagrelor PR zugel desde que vai menos de 24 horas pro Cat Então essa

é a recomendação atual tá perfeito aí só contextualizando né muita gente aqui que atende né médico generalista atende lá na no pronto atendimento e tal a Aspirina sempre de cara né el plac não tem conversa o segundo antiplaquetário como maa falou né basicamente as opções que a gente tem são clop dogru prasugrel e ticagrelor no serviço público majoritariamente vai ser o clop dogel se for uma síndrome sem Supra que você tem expectativa de mandar para cá precoce a diretriz é muito clara classe 3 não faça não faça Deixe quieto quando o paciente for pro Cat

em até 24 horas você vai ver a anatomia se for angioplasty isso baseado em alguns trabalhos tem até o acost né que usou prasugrel pré tratamento aumentou sangramento não melhorou desfecho isquêmico tal Eduardo Tô num lugar que meu amigo tá aqui que eu mande para centro terciário que esse paciente faça Cat bote uma semana tem lugar que demora meses viu pois é nesse nessa situação que você vai ter um delay muito grande até fazer o cat aí você pode sim considerar fazer o segundo an plaquetário de cara eu achei interessante o seguinte Mach da parte

sem Supra sem grandes novidades né mas até na parte com Supra ele fala F aqui que se o paciente vai pra estratégia de angioplastia primária mesmo no supr que a tendência já era a gente fazer a dupla segregação logo ele bota com medicação fraca que dois b fazer o inibidor do P2 Y12 né dando a entender que meu amigo tá indo já pra estratégia primária vê a anatomia aí primeiro e E aí você faz o segundo plaquetário Mas enfim Lembrando que na diretriz europeia a gente tem aquela eterna aquela eterna controvérsia em que ele coloca

que no paciente com síndrome coronar aguda que vai ang geoplast ele coloca que o prazo Gru seria uma uma preferência sobre ticagrelor e sobre clop dogrel isso muito baseado no estudo Isa react 5 que a gente cobriu não me lembro se foi 2018 é antigo já Esse estudo mas é um estudo cheio de discussões gente muito grande fala que nem deveria ter saído no New England tal mas enfim é o que diz a diretriz a gente segue a conduta da diretriz brasileira que karel e prasugrel são igualmente bons nessa situação certo próxima dúvida aqui mas

chocola essa daqui interessante né Essa aqui bem interessante você recebeu um paciente anticoagulado e que fez infarto e agora ou o paciente usa vaf Farina porque já tem um fa ou usa a pix bana da Big não importa ele já anticoagula antes por algum motivo e chegou infartado aí qual é a bronca né Qual é o cenário que a gente tem de um lado o tratamento do infarto a gente taca antitrombótico para cima né para ajudar ali estabilização de placa etc etc inclusive anticoagulante paciente pleno do outro lado o paciente já tá anticoagulant né e

o tempo de meia vida dos anticoagulantes orais obviamente é maior do que né da maioria dos dos parenterais E aí o que que a gente faz a gente mantém o anticoagulante a gente suspende o anticoagulante se for uma Farina pior ainda porque aí vai demorar dias e dias e dias para baixar o NR eu só vou mandar o paciente para cá quando o NR tiver normalizado para poder tirar o introd o que é que a diretriz fala em relação a isso eu vou me falar que eu me surpreendi um pouco com as recomendações é uma

área com pouca evidência então é muito baseada em recomendação de especialista então o outro especialista pode divergir mas quem escreveu a diretriz tem muita experiência então acho que a grande mensagem primeiro o acesso deve ser o acesso Radial certo aí acho que não tem muita dúvida não tem muita discussão tá tem vários trabalhos mostrando que o acesso Radial reduz desfecho principalmente complicações como sangramento perfeito Então essa é a primeira coisa acesso preferencial Radial em todos né mas especialmente em quem tá usando o anticoagulante você começou pela parte fácil Vamos para parte esse primeiro passo vamos

lá paciente usando varfarina ou semelhantes certo e tá usando varfarina tá com NR menor que 2,5 tá a gente acha que não vai precisar fazer heparina mas a diretriz recomenda você fazer uma dose adicional de heparina na H da angioplastia vocês for fazer angioplastia tá então se tiver acima de 2,5 não faça se tiver mais de 2,5 você vai fazer uma dose e manter a varfarina e manter a varfarina aí você tem que ver o contexto né acho que não dá para ser L lógico mas só lembrando é o que a a ela fala aqui

né paciente que está com cim aguda e que vai para uma estratégia de angioplastia angioplastia deve ser performada aqui a gente tá falando IPS Litre certo tradução livre minha a angioplastia deve ser performada sem a interrupção do antagonista de vitamina K ou do noak né O que o paciente tiver usando o primeiro conceito isso mas acho que a gente tem que ponderar né que a gente sabe que na anticoagulação pós evento Agudo paciente tem indicação de anticoagulação crônica no estudo Augustos a gente sabe que o os doax reduziram sangramento em relação a varfarina se não

for uma prótese uma estenose mitral alguma coisa assim talvez depois a gente troque né então sim sim vamos lá se o paciente tiver usando do que são os anticoagulantes de ação direta ou noak como quiserem chamar tá ele não deve suspender Uhum e ele pode fazer o procedimento usando do deve fazer uma dose suplementar deina né ele ele sugere meio miligrama né kil É da é da inoxa ou a 60 unidades Kilo né da da não fracionada né Esse aqui é mais discutível ainda né masit porque assim o noc tendo a o tempo de me

vida curto Teoricamente Teoricamente você suspender ali rapidinho não sei o que né aí Vamos considerar aqui uma síndrome sem Supra para facilitar porque se for com Supra tudo bem né Você vai mandar na agonia mesmo ali e vamos que vamos mas se for uma síndrome sem Supra que você tem via de regra 24 horas para mandar para cá pô suspende a dose agora depois pode ficar com enox ali né o tempo de minha vida não é muito diferente mas enfim estamos passando que a diretriz diz aqui porque até então a maioria das diretrizes não faz

recomendação muito específica né para esse cenário de anticoagulação e e Síndrome Coronariana Aguda né outro ponto importante é seg só só negócio bem rápido eu achei interessante essas recomendações e a grande coisa a gente precisa tante coagulado no momento da angioplastia resolve a lesão culpada anticoagulação profilática se tiver indicação perfeito perito tá isso tem que tá bem claro a gente isso onde eu trabalho tem essa briga direto pessoal chega na UTI com anticoagulação plena sim e a gente vai lá suspendendo não tem indicação na maioria dos casos se tiver trombo no ventrículo alguma coisa específico

é outra história isso de anticoagulação pena no paciente angioplasty Agudo É profilático isso vamos falar trombolítico daqui a pouco aí é um pouquinho diferente mas pro paciente canoplas é isso abriu a lesão acabou outras dicas que ele dá aqui e essas aqui não são né a diretriz brasileira fala isso também você receber um paciente anticoagulado cronicamente com síndrome cornara aguda o que é que eu vou fazer com os antiplaquetários aspirina só e você vai segurar o P2 Y12 pra sala de hemodinâmica né já tá compatível com o que a gente acabou de falar né de

segurar o segundo an plaquetário pra sala de hemodinâmica e a diretriz europeia fala que em relação a a os 2B 3 A né tiof Band tal você deve usar só em casos excepcionais que seriam aqueles casos de Bout que ele fala né que é quando a casa cai o vaso fecha né aquelas angioplastias super complicadas ou quando o paciente tem uma complicação Peri procedimento mais relevante Então aquela aquela indicação tradicional de Ah tem muito trombo Então vou ligar aqui um 2 B3 a nessa situação do paciente coagulado você tenderia a ser mais Eh mais restritivo

né em relação à medicação porque obviamente quanto mais antitrombótico você junta mais o risco de sangramento do paciente certo beleza lembr a última coisa aqui só lembrando né nesses pacientes que são anticoagulados ah como é que eu vou fazer o o regime antitrombótico depois é basicamente ele recomenda A Estratégia do estudo Augustos né que Dr Renato Lopes foi o o principal investigador Ah e a tendência é você deixar o paciente ali com a terapia tripla né aspirina clopidogrel e o anticoagulante de preferência novo anticoagulante né ali durante uma semana talvez a internação internação teve alta

seja da alta com clopid GR e a pana outro do exatamente E aí ele fala muito claramente aqui na diretriz para não usar ticagrelor para Azul grel nesse breve período de terapia tripla né evidência maior que a gente tem mais de 90% dos casos era clopidogrel então focar nisso daí eu acho que até na dupla né a recomendação é clopidogrel mais um doac e lembrar que tem casos selecionados de alto risco trombótico lesão de tronco múltiplos existentes desde que o paciente não tem alto risco de sangramento que a gente pode usar a tripla por um

mês mas são casos selecionados a maioria do paciente tripla durante a internação tem alta com clopidogrel e doac depois de um ano doac e a tendência Talvez seja até reduzir aí essa dupla com o clopidogrel mas até o momento a recomendação é um ano oou paciente de mais alto risco de sangramento a gente pode abreviar um pouco se meses ou menos perfeito e pra gente aqui certamente vamos quebrar em duas partes pra gente cerrar aqui essa primeira parte da diretriz vamos falar mais duas coisas aqui sobre antiplaquetários antitrombóticos tal primeiro trombólise no infarto com Supra

o que diz a diretriz isso aqui eu já vou levantar algumas bolas mais mais garantidas aqui quero saber um um um ponto específico seu o primeiro ele diz para você priorizar os agentes fibrin específicos né tnk etc no lugar da estreptoquinase sem novidades né Temos bastante estudo já mostrando melhora de desfecho com isso ah ele fala importante né se você for escolher uma heparina para você usar junto com político Qual é parina a gente deve escolher uma chocolita isso isso é interessante até mandar um abraço para quem participou desse estudo nosso professor Roberto Rocha giraldez

né ess estudos tract time 25 mostrou que quando eu uso um trombolítico fibrino específico especialmente eu devo usar inox parina perfeito então usou um trombolítico feminino específico no Brasil a gente tem dois que é o tenecteplase e o alplas a vantagem do tect plas ele pode ser feito em bolos isso acho que é uma grande vantagem mas em relação a eficácia eles são semelhantes e eu devo usar enoxaparina lembrar aí que tem casos que a gente faz dos de ataque menor que 75 anos que não tem disfunção renal avançada a gente faz uma dose de

ataque intravenosa 30 mg depois de 15 minutos normalmente a gente começa com uma dose subcutânea tá de 12 em 12 horas lembrar que essa primeira dose não deve passar de 100 mg joia então enoxaparina melhor recomendação a baseado né como a gente já falou e o outro ponto de é em relação a a fibrinolítico Óbvio você vai usar o as vai usar o clopidogrel lembrar né que ttic grelo praz Gru né a gente não usa nesse cenário o clássico mesmo a clopidogrel eh e aí em relação a anticoagulação que a gente acabou de falar agora

né enquanto a gente tá angioplasty Plina vai ficar com a profilática o paciente vai estar no leito ainda aquela coisa toda né normal mas quando você tromboliza aí já é diferente até quando a gente vai manter anticoagulação nesse paciente que tromboliza e deu certo né vamos dizer que deu tudo certinho diminui o Supra o paciente ficou bem aí tá lá no centro primário e vai demorar três dias sei lá para chegar no no centro terciário quanto tempo a gente vai manter nesse paciente essa é uma recomendação clássica que hoje em dia a gente espera não

usar tanto né que é pro paciente fazer essa abordagem mais precoce possível enoxaparina a gente vai manter até 8 dias ou durante a internação hospitalar se ele receber alta antes tá ou até abordagem fazer o cateterismo e se tiver indicação de abordar lesão cupada até abordagem da lesão cupada ada que vai acontecer na maior parte dos casos se usar iarina não fracionada a recomendação clássica era usar até 48 horas tá mas lembrar que parina não fracionada como a gente comentou não é a preferencial e acho que uma coisa importante que você comentou é reforçar trombolítico

só posso usar o clopidogrel tá não devo usar ticagrelor E prasugrel por quê porque esses daí aumentam o risco de sangramento o pessoal sempre pergunta né da daquele estudo brasileiro Ah mas não tem um estudo brasileiro que US out carel tal lembrar que naquele paciente naquele estudo paciente era trombolizado com clopidogrel na sala de emergência e o que foi estudado era a transferência a troca né pratica grel depois de 12 24 horas pós trombólise né então não era na sala de emergência mesmo ali né a gente cobriu Esse estudo no no cardiopapers também última pergunta

de hoje o clássico no paciente infartado é usar dupla agregação plaquetária durante um ano né independentemente se você revascularizacion e esquece de botar o segundo antiplaquetário mas as diretrizes são bem categóricas em relação a isso OK mas tem alguns pacientes que tem risco de sangramento maior né aquela Senhorinha 80 anos 40 e poucos quilos cretina de 1.8 macha baixa massa muscular tudo para sangrar né endeu Qualquer pancadinha aqui fica aquela hematoma gigante no braço enfim e aí as diretrizes já tem um bom tempo considera ah paciente de alto risco de sangramento dá para você diminuir

para 6 meses às vezes para três ali chorando tal o que é que essa diretriz diz assim quando você tá com morrendo de medo de ris sangramento do paciente até quando você conseguiria baixar ali mesmo sendo uma recomendação fraca até quando você conseguiria baixar esse tempo de dupo PTE agregação a gente sabe que o primeiro mês é o principal em risco de trombose existente e novos eventos então no primeiro mês não tem discussão A gente precisa usar a dupla Pode ser que saia tem trabalhos estudando isso usando um antiplaquetário mais potente mas até o momento

primeiro mês a dupla uhum tá até três meses né é um período ainda mais crítico Uhum mas ainda a recomendação na maioria dos casos é é a gente usar a dupla realmente por um ano perfeito né então E hoje né Apesar dessa diretriz eu não concordo muito com essa parte dessa diretriz depois de um ano eu acho que a gente já tem uma evidência melhor do que a diretriz colocou para optar Pelo clopidogrel certo depois de 12 meses do evento Agudo a diretriz continua deixando bom e velho a esse Vel velho a gente já tem

estudos Como rost exam já tem metanálise tem estudos mais antigos também e acho que a evidência já tá melhor do que ela colocou aí eu hoje na minha prática Clínica depois de 12 meses Eu opto pelo clopidogrel Vamos só fechando aqui o que a diretriz diz então né para ficar dúvida zero paciente chegou com síndrome coron aguda independentemente ser com Supra sem Supra enfim o padrão é você manter dupla agregação as s mais um segundo agente de preferência né ticagrelor prasugrel a clopidogrel lembrando que prasugrel basicamente nos pacientes que inoplast Mas enfim Dupa de agregação

durante um ano esse é o padrão né seria classe um etc passou um ano aspirina ainda pela Diretriz trist mas o clop deg você poderia considerar principalmente paciente que tem alguma intolerância aspirina não é tão comum né mas alergia alguma coisa do tipo Ok no paciente com risco de sangramento maior você poderia considerar baixar ali para três a se meses do Plant agregação né ele bota uma recomendação doa ali e bota uma recomendação 2B Ou seja aquele casos excepcionais né Muito raros você poderia considerar um mês só dup agregação mas definitivamente é bom evitar e

o que ele coloca de forma Clara aqui é suspender dap nos primeiros 30 dias classe TRS não é para fazer coincidentemente essa a o o guideline foi publicado na sexta-feira de madrugada aqui no Brasil né no sábado né no dia seguinte foi publicado o estudo Stop dap 3 né no próprio congresso europeu 2023 e que mostrou que deu ruim mesmo você tirar aspirina precocemente né pós angioplastia então Eh de acordo aqui com com o que as evidências falam né então é isso pessoal aqui Resumindo tema muito longo né Eh da da diretriz como a gente

já imaginava a gente vai ter que quebrar aqui em dois ou três episódios Mas lembra se você tá vendo aqui esse vídeo no YouTube não se esquece de se inscrever no canal né já dá a curtida aí já comenta pra gente se gostou do episódio compartilha com seus amigos esse episódio se você tá escutando no podcast muita gente escuta a gente no podcast pro hospital no carro no metrô enfim compartilha também esse episódio com os seus amigos e daqui a pouquinho a gente volta próxima semana a gente volta com a segunda parte aqui da diretriz

de Síndrome Coronariana Aguda da esc