133ª Reunião Ordinária Conitec dia 04/09/2024- Comitê de Medicamentos - Tarde

Boa tarde então nós esperamos a continuação da reunião agora com a parte sobre a apresentação das informações adicionais eh do TSH recombinante no tratamento de pacientes com diagnóstico de Carcinoma diferenciado da tireóide com indicação deodo radioativo e contraindicação a indução de hipotiroidismo endógeno capacidade de produção do TSH endógeno eu vou pedir paraa Mariana do AOC até fazer uma contextualização do que que foi do que que foi na última reunião né que a conitec pediu uma uma reformulação aqui da parte da apresentação do modelo econômico para adequar aqui o comparador e a população que a gente

tava eh eh sugerindo restringir né então Mariana você pode fazer essa contextualização a por favor Boa tarde Lu eu vou compartilhar minha tela que daí eu já coloquei também nos slides Essa parte da contextualização Tá ótimo então boa tarde a todos meu nome é Mariana vou apresentar então novamente a avaliação de TSH recombinante pro pro tratamento então de pacientes com diagnóstico de Carcinoma diferenciado tireoide com indicação de iodo radioativo e com contraindicação a indução de hipotiroidismo endógeno ou incapacidade de produção de TSH endógeno então só declaramos que a gente não tem conflito de interesse com

a matéria e Lembrando então que essa tecnologia ela foi eh avaliada em decorrência da atualização do pcdt de Carcinoma diferenciado da tireoide Então foi uma das tecnologias que foi priorizada para atualização e a gente teve a primeira reunião lá na 13ª reunião da conitec em que foi inicialmente feita uma recomendação preliminar desfavorável a incorporação dessa tecnologia para essa população uma vez que os membros tinham considerado que haviam limitações no Estudo de custo efetividade e que a razão de custo efetividade incremental apresentada ela foi superior ao limaro de custo e efetividade estabelecido para o SUS eh

na 132ª reunião então a gente fez a apresentação da retorno de consulta pública e foi sugerido então da gente refazer eh fazer novas análises econômicas considerando então apenas a população que após o procedimento de Tiroidectomia eles eram incapazes de produzir o TSH endógeno Isto é eles não alcançavam com a indução de hipotiroidismo endógeno o valor necessário de TSH para que ele fosse elegível então paraa realização de radioiodoterapia eh então conforme essa solicitação a a gente refez a avaliação Econômica em que nós tiremos uma mudança então na análise Econômica a população Alva agora então consistiam de

pacientes adultos com CDT Que apresentam indicação de uso de iodo radioativo e que não alcançam o valor necessário de TSH após a suspensão de eh de levo tiroxina paraa realização da radioiodoterapia a perspectiva então da análise a do SUS a intervenção nesse caso agora ela vai ser então a ablação com a radioiodoterapia em que o paciente prévio essa ablação com radioiodoterapia ele faz esse procedimento de TSH recombinante e o comparador Então nesse no O paciente então ele acaba não Realizando a radioiodoterapia por não conseguir alcançar o TSH alvo então o nosso comparador é sem ablação

com radioiodoterapia o horizonte temporal nessa análise então agora será Lifetime a gente colocou 30 anos com base na idade da população que é acometida eh a medida de efetividade então foram anos de vida ajustados pela qualidade e anos de vida ganho a estimativas de custos direto eh Nós consideramos o dado de taxa de desconto aplicado tanto para Custos quanto para desfechos e o modelo então marcov sendo tendo sido feita uma análise sensibilidade determinística univariada e a análise probabilística eh nós trouxemos então aqui o novo modelo que foi eh criado em que a gente tem três

estados de saúde nesse modelo de marcov o paciente ele fica livre de recorrência que é onde o paciente ele é submetido a tiroidectomia e em seguida se for elegível ele pode vai eh no braço intervenção ele vai fazer então a Utilização do TSH recombinante pro preparo então paraa submissão da ablação com a radioiodoterapia já o grupo comparador nesse estado de saúde ele faz o procedimento de tiro ectomia porém ele não é elegível para fazer a ablação com radioiodoterapia eh esse paciente então ele pode migrar pros Estados de saúde com recorrência ou pro estado de saúde

de morte com relação aos dados que foram incluídos no modelo a Gente encontrou então um estudo que fazia a avaliação de quanto que era a probabilidade de recorrência e probabilidade de morte do paciente que é submetido ou não à radioiodoterapia e nós encontramos que a o risco relativo ele era de 0,63 é menor então no paciente que o paciente que é submetido a radioiodoterapia ele tem menor chance de recorrência e Menor chance de mortalidade entretanto paraa mortalidade Neste estudo não houve diferença significativo com essa nova análise então a gente refez a avaliação a razão custo

efetividade incremental em que o custo do da intervenção ela deu de 26.900 40 e pro pro braço comparador Desculpa foi 26.94 enquanto pro braço intervenção foi de 2561 dando uma diferença então de r$ 78 e a a intervenção Ela demonstrou ser Mais eficaz tanto para anos de vida ganho quanto para qual ganho demonstrando então que essa intervenção ela é dominante quando comparado ao paciente que não é submetida à ablação com radioiodoterapia Isso quer dizer então que eh a tecnologia avaliada ela apresenta maior benefício clínico e Menor custo total do tratamento em relação ao comparador a

gente fez as análises de sensibilidade tanto determinística e probabilística na Análise sensibilidade determinística a gente viu que o risco de eh de recorrência era o parâmetro que mais impactava nas análises e na análise probabilística a gente viu que em todas as simulações a tecnologia ela manteve-se mais benéfica e com em relação ao custo a gente teve uma variação indo de Men 37.000 A 6326 porém o o ier ele permaneceu todos dentro do valor dentro do Limiar estabelecido pela conitec Eh com relação ao Impacto orçamentário a gente fez então um cálculo considerando a abordagem mista em

que foi considerado a demanda ferida Com base no número de pacientes que fizeram a tiroidectomia entre 2020 e 2023 e nós também utilizamos o dado epidemiológico a gente encontrou um estudo que fazia a correlação do número de pacientes que fizeram a tiroid octomia mas que não realizaram a radiob ação em seguida sendo uma proporção de 6% a partir disso a gente chegou numa população elegível no primeiro ano de 116 pacientes a 169 pacientes eh esse dado ele tá alinhado até com o que foi comentado na reunião anterior de que era mais ou menos a estimativa

que tinha sido mencionada na na na reunião anterior eh nós fizemos a projeção de 2025 a 2029 então com base nos dados do IBGE No Impacto orçamentário pro cenário proposto a gente fez uma taxa de fusão inicialmente de 10% a indo a 50% no Cenário alternativo 1 e no cenário alternativo dois aumentando de 20% por ano começando em 20% e cheg em 100% no 5º ano nessa análise de impacto orçamentário a gente só considerou os custos relacionados à intervenção em si não não os dados de recorrência ou de morte eh paraa intervenção então foram considerados

os valores da tiroidectomia da administração da tecnologia RH TSH e da Alfa tirotropina Que é o o a TSH recombinante enquanto pro comparador foi considerado somente o custo do procedimento de tiroid octomia no cenário atual considerando somente o custo das tecnologias a gente teria um impacto um cenário proposto a gente teria um impacto de 1. 340.000 num Market share de 10 a 50% e num Market share de 20% a 100% a gente teria então um impacto acumulado em 5 anos de 2. 680.000 Então como considerações finais só Relembrando então que na consulta pública a gente

tinha recebido cinco contribuições e a maior que todas elas tinham sido discordantes da recomendação preliminar sendo favorável a incorporação da tecnologia nessa nova análise de custo e efetividade na Perspectiva do SUS o TSH recombinante combinado com a rádio oblação Ele demonstrou ser dominante comparado a não radioablação para adultos com noma Diferenciado de tireoide que apresentam então indicação de uso de iodo radioativo mas que tem essa incapacidade de produção de TSH endógeno e na análise de impacto orçamentário observou-se que uma possível incorporação dessa tecnologia no SUS ela geraria um incremento total de 1,3 a 2,7 milhões

em 5 anos acumulados a depender então da da taxa de difusão proposta paraa tecnologia muito obrigada Mariana então Eh a gente tem então uma uma revisão né Desse dessa dessa avaliação Econômica conforme foi solicitado aqui por nós eh o que fez o que assim foi muito acho que foi muito feliz essa revisão porque na verdade a gente tava eh trazendo uma questão mais equivocada ao trazer um comparador que era eh e eh que era diferente do de agora né agora a gente tá aqui dizendo assim aqueles pacientes que não que não produzem o TSH né

Endógeno Por algum motivo eles eles têm um e ele esses pacientes eles não seriam candidatos a iodoterapia né então a o modelo econômico ele foi refletir isso e não ser candidato a iodoterapia significa não tratar a doença né então qu que era o custo disso né E aí quando se fez essa nova avaliação Econômica viu então que eh adicionando a terapia do TS recombinante nesses pacientes e fazendo com que eles seja permitido com que eles Façam a iodoterapia fica com um custo menor para o sistema de saúde né para o SUS na Perspectiva SUS então

ele tem um custo menor e maior benefício pro paciente então por isso que é uma é uma é um um um braço aí da do tratamento que é dominante né então ele tem menor menor custo e maior benefício aí então a gente teve né uma uma uma mudança aqui de dos nossos dados né e eh eu acho que aí de fato responde né ao que a gente vinha aqui eh se perguntando Né Desse benefício do TSH recombinante nesses pacientes que tem são incapazes de produzir o TSH endógeno aí eu queria abrir aqui para vocês se

vocês têm mais alguma dúvida aqui para tirar com a Mariana e a Dra também tá aqui presente né mais uma vez Então você tem também dúvidas com o especialista não então assim até pergunto S dado agora esses a gente tem né Eh eh a Mariana também mostrou eh em termos de de razão de custo Efetividade incremental a gente tem uma dominância da tecnologia mas a gente sabe que numa perspectiva suj mas a gente sabe que eh na vida real a gente tem o Impacto econômico orçamentário da da aquisição do medicamento né então inclusive ela fez

essa esse Impacto orçamentário somente com os custos de aquisição dos medicamentos e aí ele mostra Então a partir do do n ali de pacientes estimado que varia de 116 a 170 paciente o Impacto orçamentário variando do primeiro ao 5º ano de eh cerca aqui de Cadê que eu notei pera aí 1,3 milhões e 2,6 milhões mas o acumulado né variando do primeiro ano de r 136.000 a r 990.000 um acumulado de 1.3 milhões no acumulado de 5 anos e 2.3 bilhões no acumulado de 5 anos do quando o market share ele vai até a 100%

né Eh bom acho que com esses dados eu Pergunto se a gente poderia mudar a nossa recomendação e trazer ela de forma agora positiva né uma recomendação favorável à incorporação do TSH combinante dentro de todas essas eh premissas que foram avaliadas agora vocês concordam com isso alguém se opõe não C FM de acordo de acordo exelência aprovado né oi edan eh não é aprovo também é só destacar né para ficar como um case de um exemplo aqui de Como a avaliação Econômica é diferente de avaliação de impacto orçamentário né É É raro isso acontecer isso

aconteceu aqui hoje mas acontece tem outros casos Mas para ficar na nossa memória sempre que a gente precisa resgatar que mesmo que uma intervenção ela ela se demonstre dominante né em relação à alternativa que tá sendo comparada não quer dizer que não vai haver custos pro sistema né E tá bem claro aqui nesse sentido as Pessoas Às vezes tendem a confundir os dois conceitos Mas são coisas diferentes que querem significar eh questões Diferentes né só para entrar no nosso no nosso rol de cases importantes aí quando a gente precisar resgatar esse tipo de discussão Obrigado

Eduardo bom gente então eu vou pedir aqui para colocar o registro de deliberação por favor tem tem uma coisa que a gente não tratou aqui na que eu lembrei agora Olhando o registro deliberação a a a a o novo modelo econômico ele trouxe a população que é incapaz de de produção do TSH endógeno a a demanda ela também veio né com a questão do da contraindicação a indução do hipotiroidismo endógeno que eh são aqueles pacientes que também produzem o TSH endógeno mas aí é é uma outra população né então não sei se Laissa quer complementar

isso aí por favor eh Luciene a gente discutiu bastante esse Ponto porque assim até a gente reviu a gravação pra gente entender Até pela fala do Dr Rafael porque na verdade Não é ele é incapaz de produzir ele é incapaz de atingir o nível de 30 então mesmo que se faça tudo então que Tente fazer tirar eh induzir né o hipotiroidismo que tira levotiroxina ele não consegue atingir esse nível ou então ele não pode realizar isso por exemplo os pacientes que ele falou dos cardiopatas os pacientes com problemas Mentais eu não posso tirar porque senão

tem descontrole Então na verdade o que o que acontece é esse paciente ele é incapaz de de atingir o nível de 30 para fazer então realmente a gente Eh ele também tem essa contraindicação porque eu não posso tirar a levotiroxina então eu não posso fazer essa indução mas ele não deixa de ter essa contraindicação ele só realmente Independente de tentar ele não consegue Porque hoje o que a nossa população anterior era isso todo Mundo tinha evento colateral efeito colateral quando eu tirava então por isso tinha contraindicação agora além da contra indicação esse paciente não atinge

o TSH de 30 mas a gente tem como estimar essa população Dra Rossana Boa tarde é bo tard boa tarde Agora abriu ouvindo bem viu bem né Obrigada pelo convite mais uma vez eu só queria fazer uma pergunta essa esse estudo foi feito Nesse CN que vocês consideraram uma vez que como a Laísa falou é uma população apesar de ter motivos diferentes Elas têm o mesmo problema né quer dizer de alguma maneira elas não conseguem elevar o TSH seja porque eu não consigo tirar seja porque elas não produzem não é isso eu queria saber se

esse estudo levou em conta essas esse n de vocês o paciente estudo levou em conta essas duas populações elas estão juntas porque eu acho que aí isso aí isso aí responde não É né a a questão de de não está incluído né a demanda de pacientes que não então o estudo que vocês fizeram foi incluído todo mundo no mesmo grupo não é isso entendi isso isso inclusive é um estudo brasileiro que o próprio Dr Rafael ele é um dos autores e ele considera de forma geral tanto que a gente o que o o estudo traz

é o paciente fez tiroidectomia não conseguiu realizar radiod então a gente não consegue fazer essa separação quantos foi porque não conseguiu Produzir o suficiente ou porque não podia tirar é realmente essa separação de fez não conseguiu fazer Radi odo ah pronto então o que a gente já tem aqui de Base São é é é para eh é para essa indicação mesmo é contraindicação indução do Hipismo endógeno ou incapacidade de produção ou de atingir o nível até o nível 30 lá né Ah tá bom então ok acho que já fica até respondido que já tá aí

junto Júlio Luci é somente que uma uma vez que passar a ser Disponível esse número pode crescer de uma forma eh indefinida não é eu acho que cabe até talvez a um pcdt definir depois direitinho porque como é uma coisa subjetiva é claro paciente com a cardiopatia tem vários níveis por exemplo então você não tinha disponível você deixava de usar deixava de induzir o hipotiroidismo naqueles pacientes realmente mais graves né com um alto risco de complicação hoje se você tornar Mais flexível você vai passar a usar em uma um perfil já de uma cardiopatia moderada

então isso eu acho que cabe depois aí ao o pcdt restringir fazer definir bem o que seriam esses pacientes porque eu acho que esse número é é muito flexível eu acho que não não é não é estanque imaginar que vai considerar esse mesmo Impacto e essa mesma quantidade de pacientes Obrigado essa era a pergunta que eu ia fazer a Dra Rossana is se a Gente consegue definir bem o que que seria essa contraindicação no pcdt bem objetivo pcdt já consta no pcdt já consta eu até eu que escrevi na época eu não sei como é

que ficou aão final mas no pcdt já se coloca isso né não não se coloca de uma forma Ampla Então se coloca entre pacientes que não eh podem produzir TSH endógeno seja aquele que tem Dena renal crônica cardiopatia doença mental enfim tá estão elencados ali as indicações É evidente que eu acho que eu não sei como funciona a distribuição né pelo pelo Brasil pelo SUS de uma maneira geral como é que consta como vai ser feita essa distribuição como vai ser enfim comprado que Quais são as instituições que poderão usar como é que vai ser

feito mas eu acho que também se subir muito eu acho que vale a pena um controle alguma justificativa enfim eu não sei comoção porque tem condições de vocês escutar Nós lá no Hospital do Câncer com nós lá no início da da em 2000 nós para podermos adquirir o produto nós temos que fazer uma justificativa não se adquiria simplesmente ah não mas por qu Qual é o exame que mostra que ele não tem condições entendeu então eu acho que talvez Valha no pcdt já tá elencado então Teoricamente as indicações já estão ali né e qual que

é o uso diferente daquela eu acho que talvez possa ter algum controle eu não sei é Que seria feito tá bom eh Oi Ed eh pra Mariana eh pessoal aqui lembrou da cgc Mariana só resgatar a gente entendeu que foi um modelo misto né para se chegar essa população elegível aí mas se você puder explicar de novo esses 6% que você chegou para estimar essa população que é aquela de pacientes que passaram pelo procedimento da tiroidectomia né mas não fizeram a ablação Qual foi a fonte dele mesmo Foram registros de pacientes atendidos Sistema Único de

Saúde Ou foram dados de de de ces como é que foi isso só para resgatar na verdade a gente fez a demanda mista porque a gente pegou realmente pegou o número de pacientes da tiroidectomia por meio do tabin e com relação tinha um estudo publicado do de dados do datasus que fizeram essa correlação na verdade eles fizeram geral Mas eles trazem no em um dos achados o número de pacientes que fizeram TT Dectomia no SUS e quantos que não chegaram a fazer a rádio aação na verdade ele fala que são 94% daí a gente fez

a diferença para chegar nesse 6% obgado mas é é um estudo publicado do referente ao dat SUS Então pessoal Podemos seguir com a recomendação favorável conforme está coloca o regist deliberação a de novo por favor eh Então os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a Incorporação do fulor da da tireoide humano recombinante para tratamento de paciente com diagnóstico carcinoma diferenciado da tireoide com indicação deodo radioativo e contraindicação a indução do hipotiroidismo endógeno ou incapacidade de produção do TS endógeno conforme protocolo Clínico do Ministério da Saúde Ok podemos seguir dessa forma Alguém tem confito de interesse

com o tema não então agradeço D Rossana Obrigado pela sua participação Mariana também Laissa aí pela pela reformulação e do modelo ficou ótima aí a apresentação de vocês muito clara obrigada obrigada boa tarde obrigada boa tarde então agora nós vamos seguir com a apreciação inicial da PEG coplana para o tratamento de pacientes adultos com hemoglobinúria paroxística noturna previamente tratados com inibidores do complemento é uma demanda da pint Farma E o Leonardo apresentação Oi boa tarde a todas e a todos tarde eh vocês vão eh colocar a apresentação eu posso colocar aqui mesmo Sim vamos sim

vocês vão beleza é Sem tratamento prévio primeiro ah previamente tratado pode ser essa não tem problema pode ser tanto faz que eu vou fazer as duas né então a ordem T faz faz tanto faz a ordem para mim não não se para vocês não Tiver problema para mim também não uhum pode seguir com essa aí previamente tratado como se fosse uma segunda linha né Isso pode seguir com essa pode bom então boa tarde novamente né a todas e a todos eh Pode só voltar o O slide por favor para poder falar o título eh então

o nosso nattis aqui da do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de I beirão preto a gente fez a avaliação aí da pegcetacoplan no tratamento de pacientes adultos com Hemoglobinúria paroxística noturna né em pacientes aí previamente tratados com inibidores do sistema complemento próximo então este relatório eh ele se refere a essa A análise crítica das evidências apresentadas pela pint Farma sobre eficácia segurança custo efetividade e impacto orçamental da PEG coplana no tratamento de pacientes adultos com hemoglobina úria paroxística noturna vai aparecer como Hpn para nós que é mais fácil do que eu ficar repetindo

esse nome a todo momento tá então toda hora que eu mencionar hpn é hemoglobinúria paroxística noturna impacientes previamente tratados com inibidores do complemento visando avaliar a incorporação no Sistema Único de Saúde os autores declaram que não possuem eh conflito de interesse próximo e aqui um pouco falando sobre a doença né então a hpn ela é uma doença Ultra Rara clonal ela é adquirida com Incidência anual aí estimada de 1,3 novos casos por 1 milhão de indivíduos eh ela comete geralmente pessoas de qualquer idade mas o mais comum é eh que o paciente seja diagnosticado entre

a terceira e a quinta década de vida homens e mulheres são afetados na mesma proporção até porque a hpn vocês vão ver nos slides seguintes que ela é uma alteração do cromossomo x né por isso que afeta Homens e mulheres na mesma proporção ela é uma mutação genética no Gene Pig a que é localizado no braço curto desse cromossomo e isso leva à falta de proteínas reguladoras do sistema complemento nós vamos ver aí que a cd59 e a CD essa ausência dessas proteínas aí reguladoras vai trazer como principal resultado a hemólise eh esse Gene né

ele é responsável pela síntese desse composto complicado aí de falar que é o Glicosil fosfatidilinositol que a gente conhece como GPI né que é um complexo glicolipídio que Ancora as proteínas e as glicoproteínas da membrana celular então a ausência altera nesse Gene faz com que não tenha a produção do cd59 nem do cd55 E aí deixa de produzir eh deixa de ter a síntese do GPI e isso vai interferir lá na ancoragem das proteínas e a consequência disso vai ser Principalmente a hemólise tá próximo eh ah essas alterações todas aí deixa interfere na produção das

células troncos hematopoéticas né lá que ela vai eh são as células tronc e vão sofrer esse principal efeito da ausência desse desse Gene da alteração desse Gene então Eh é característico desse paciente ele tenha hemólise intra e extravascular eh que a extravascular também é chamada de hemólise de escape né que tem esses episódios de Hemoglobinúria eh e consequente em consequência desses episódios de de hemólise ele vai ele pode apresentar fadiga desânimo dor em membros inferiores taquicardia taquipneia vai requerer transfusão de sangue frequente eh E além disso também a gente sabe que esse excesso de hemólise

que pode ter tanto e principalmente a intravascular pode trazer coágulos aumentar risco de morte e tudo mais né Tem estudos que mostram que o paciente geralmente aí tem 10 vezes mais chances de morrer quando diagnosticado com com hpn do que um cidadão aí que não tem esse diagnóstico outra coisa importante que a gente observa também na literatura é que um paciente não tratado ele tende a ter uma sobrevida muito baixa por causa dessa ausência de tratamento com esses sinais esses sintomas aí os pacientes relatam uma queda né Eh importante na qualidade de vida também esses

pacientes experimentam ao longo da da sua vida aí Danos que são sérios a órgãos vitais como principalmente o rim né Eh além de hipertensão pulmonar anemia aplástica falência medular impotência sexual eh eventos trombóticos como eu já tinha falado morbidade significativa e essa morte precoce aí com uma sobrevida de mais ou menos 22 anos estimada na literatura próximo Aqui tá um esquema mostrando quando o paciente não tem eh não recebe o tratamento vocês estão vendo Aí Eh a hemácia né que são essas bolinhas laranja meio vermelha e mostrando que nessa via de nessa Cascata não tem

a produção do cd55 que tá destacado na parte Inicial aí da cascata e lá na parte final vocês também vê que o cd59 tem um xizinho aí mostrando que ele não é produzido Então esse é um esse é o que acontece com o paciente com hpn Sem tratamento ele não tem a produção do cd55 não tem a produção do cd59 Então essas proteínas não são Coradas na hemácia e a hemácia é conhecida por causa disso é reconhecida pelo organismo como corpo estranho né então o sistema complemento aí acaba reconhecendo como um corpo estranho aí massa

por isso que provoca a hemólise próximo então Aqui nós temos uma classificação né da hemoglobina úria paroxística noturna eh a clássica a gente vê que ela tem evidência de Clones de hpn na ausência de outros distúrbio de fes medula ossa comumente ela Apresenta-se em grande número de de Clones de leucos no momento diagnóstico e geralmente ela manifesta holes intensa evidenciada por Alta de ldh né lactato desidrogenase e presença de reticulócitos no plasma reticulócito porque você tem a a redução brusca do número de de Emas então a o organismo tenta repor essas hassas rapidamente com a

produção dos reticulócitos então tende a ter uma contagem de plaquetas e de neutrófilos Próximos dos níveis fisiológicos e níveis normais de células da medula ósea no caso da hpn associada a outros distúrbios primários de medula óssea ela é comumente associada a anemia plástica e ML displasia eh essas pessoas anemia plástica elas podem ter pequenas eh populações que são subclínicas né de hpn por muitos anos mas a expansão de Clones frequentemente ocorre na fase de recaída da doença é importante monitorar o percentual de Clones nessa população Visto que pode permanecer estável aumentar ou reduzir ou até

mesmo desaparecer o que também a literatura relata para né alguns estudos mostram é que é a pode sofrer alterações e pode o paciente pode perder o controle né Mesmo que ele mantenha quando ele eh está mantendo o controle da doença ele pode perder esse controle quando exposto a situações de estresse então é uma é uma doença que tem sim aí alterações e ela vai o paciente pode ter essas Recaídas Independente de estar ou não fazendo tratamento as condições de vida dele interferem também na na resposta Clínica eh Então os pacientes com anemia plástica e hpn

Associados são citop tendem a ter medula óssea hipocelular contagem de reticulócito relativamente baixa e menor número de granulosos por causa da hemoglobinúria parox noturna na htn subclínica tem pacientes com poucos Clones de hpn e sem evidência Clínica ou Laboratorial de hemol ou de trombose próximo Esse é o fluxograma diagnóstico da da hpn então começa com a suspeita Clínica aí o na investigação eh tem que ser avaliado se ele tem causas adquiridas ou sabidamente não congênitas né se a resposta for não tem que se investigar possíveis anemias hemolíticas hereditárias falsiforme talassemias entre outras se a resposta

for sim tem o teste direto de antiglobulina né que é o CB em caso de positivo esse teste Investigar anemia hemolítica autoimune ou reações transfusionais tardias se o teste de cumbes direto D negativo realizar citometria de fluxo para hpn negativo investigar a doença de Wilson ou outras infecções ou toxinas microbianas em caso de positivo a citometria de fluxa o é fechar o diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna próximo então o único tratamento curativo né que existe hoje relatado na literatura é o Transplante de células tronco hematopoética alogênico que tcth al além desse eh transplante a abordagem

também da hemoglobinúria paroxística noturna acaba utilizando medidas medicamentosas ou não medicamentosas para tentar controlar os sintomas né no caso principal deles aí reduzir a moles intravascular prevenir tratar outros epis ódios tromboembólicos e outras complicações relacionadas então entre os os medicamentos aí os fármacos De escolha para tratamentos estão os corticoides os imunossupressores os inibidores do sistema complemento na fração C E aí tem o o relatório né da da conitec sobre o o eculizumab e o ravulizumab próximo no caso do tratamento aí então esse paciente que tem hpn confirmado e com alta atividade ele inicia o tratamento

com ecolis umab né aí o paciente mesmo com o tratamento ele apresenta hemol ou trombose no caso de Não né uma resposta negativa mantém o tratamento previsto clisado eh e o acompanhamento periódico desse paciente caso mesmo com o tratamento ele apresente hemólise você pode manter o medicamento e introduzir um tratamento suporte né investigar e tratar as outras causas de manutenção dessa doença ativa e caso o paciente esteja ainda assintomático você pode interromper o ecolis umab investigar outras causas que podem estar associada a HPM ou Interromper o ecolis umab e considerar o transplante de medula óssea

para esse paciente caso ele mantenha tudo eh a resposta negativa na na pergunta anterior você pode manter o medicamento né umab e o acompanhamento periódico desses pacientes próximo no caso aqui é a tecnologia que tá sendo avaliada é Peg setet coplana tem o nome comercial do Pavel é uma solução então para infusão subcutânea de 54 MG por ml e frasco de dose únicas de 20 ml eh disponível em embalagens de um ou oito frascos sendo que cada frasco tem 1080 MG de pegcetacoplan o detentor do registro tá aí o número dele não Visa o fabricante

hangen biofarma dos Estados Unidos a indicação aprovada na anvis tratamento de adultos com hpn a indicação proposta é para esses adultos com hpn previamente tratados com os inibidores do complemento e a dose a dose recomendada de 1080 MG por infusão Subcutânea duas vezes por semana através de uma bomba de infusão comercialmente disponível com um reservatório de pelo menos 20 ml Ah o medicamento ainda está protegido no Brasil pelas patentes que estão eh colocadas aí no slide próximo então a população né a pergunta pico da desse estudo eh a população São pacientes adultos com hpn previamente

tratados com inibidores do complemento C5 a intervenção é a pegcetacoplan o comparador foi o ecol zumab e o Ravulizumab e os desfechos avaliados no relatório foi o nível de hemoglobina o nível de lactato desidrogenase a contagem de reticulos as transfusões realizadas e evitadas e segurança ou qualidade de vida relacionada à saúde o desenho do estudo aceito na nessa análise foram revisões sistemáticas com metanálise ou ensaios clínicos randomizados próximo Então aqui estão os estudos incluídos né foram incluídos na no final Seis estudos próximo que atender os critérios de inclusão e aqui tá a certeza geral da

evidência deles né o grade que foi feito E aí o grade Ele cabe ainda Alguns alguns comentários né Eh você vê que a qualidade de todos é moderado isso porque a gente não considerou nesse grade a questão do estudo ser patrocinado pela Indústria Farmacêutica a gente sabe que que tem documentos mostrando que quando o estudo é Patrocinado pela Indústria Farmacêutica o nível de qualidade dele pode ser rebaixado próximo aqui tá o compendio econômico o compendio econômico então o preço do medicamento já tá estimado aí o preço final da Corporação cerca de r$ 1.100 o desconto

aplicado de 36,5 por. o custo por paciente no primeiro ano seria de mais menos 1.4000 nos anos subsequente o valor reduz para 1.00.00 aproximadamente E aí Tem os valores da Razão custo utilidade né porque foi avaliada a qualidade de vida eh negativo de 3 mil 816.000 pro ecol zumab e negativo aí de 1.8000 pro ravulizumab população estimada seria de 787 pacientes no primeiro ano e de 1022 no que 5to ano o impacto orçamentário tá apresentado aqui mas vamos ter tabela que vai ser mais fácil de enxergar lá para frente próximo então aqui eh tá a

avaliação dos Dos do relatório que foi encaminhado pro nats vocês podem ver aí que as alternativas comparadas a população desfecho Horizonte temporal a taxa de desconto a perspectiva da análise todas essas variáveis aí foram consideradas a adequada e aceitáveis eh quando avaliado o método de modelagem que foi usado que é o marcov eh ele é adequado entretanto seria desejável também incluir as probabilidades para os estados de saúde de remissão espontânea E morte que não foram considerados no relatório nos pressupostos do modelo a mortalidade dos pacientes que receberam os inibidores do do componente C5 do complemento

foi com considerada igual a mortalidade geral ajustada por idade e Sexo e a quantidade de transfusões para os para o rol zumab foi assumida igual a do ecol zumab eh está adequado né porém não há porém há estudos de não inferioridade entre os dois eh análise sensibilidade foi probabilística e Determinística também está adequado no relatório próximo aqui análise de custo utilidade e custo efetividade mostrando que o custo total da qu Peg setac plana é de 17 milhões 678.000 né quando alcançaria aí um Quali de 12332 com ecol zumab o custa de 22.500 mil aproximadamente com

RAV zumab r. 58.000 aproximadamente com uma quale inferior alcançada pela Peg então isso Você tem aí os por isso que você tem os valores de razão custa utilidade negativo tanto pro ecol zumab como pro rol zumar tá eles têm uma um custo maior e com um resultado de mudança de qualidade de vida menor quando comparado ao p próximo aqui tão os o cenário né dos pacientes previamente tratado mostrando eh o market share proposto aumentando aí a cada da ano 10% no no caso da PEG do ecol zumab a redução né de 63 para 56% Até

de 5 anos caindo para 35 ror zumab de 27 reduzindo para 15% aí ao ao longo dos 5 anos a população elegível a progressão que vai de 787 até 1022 2022 pessoas usando o medicamento E aí você tem o cenário atual e o projetado com o peg mostrando no acumulado de 5 anos aí uma economia de 157 milhões aproximadamente eh do Market share proposto para um cenário alternativo né aquele cenário básico que a gente viu anteriormente o Aumento do Peg ele começaria com 40% e chegaria a 100% em 5 anos tendo uma redução aí do

ec e do rol umab de 42 no caso por no primeiro até Zero ao longo do do no 5º ano e o RAV zumab de 18 reduzindo para Zero no 5º ano nesse cenário proposto aí Ness alternativo a a redução aí seria maior né de passaria aí no no atual de 4.es 900.000 aproximadamente para mais de 4 bilhões né para para 4.500 milhões aí aproximadamente no no 5to ano uma redução aí de quase 375 milhões próximo então A análise crítica aqui que sobre os pacientes prevente tratado em relação às avaliação Econômica você tem que na

simulação de marcov o estado de transição de saúde remissão espontânea e morte apesar de ter sido apresentado não foi devidamente calculado em probabilidades como deveria né no caso de morte o demandante considerou que a mortalidade dos Pacientes que receberam inibidores componente C5 do sistema complemento seria igual a mortalidade geral ajustada por idade sexo mas não mencionou se seria aplicada também né essa diferença aos pacientes que fizeram uso da pegcetacoplan eh nesse caso não foi possível então avaliar qual seria o resultado dos óbitos e seu impacto na avaliação Econômica considerando que não h Estimativa probabilística de

desfecho Além da empregada para a população em geral eh nos cálculos de custo de tratamento da tecnologia em avaliação não foram considerados usos simultâneo do inibidor de C5 pelo menos nas quatro primeiras semanas de tratamento pois o peg setet coplana necessita de seis a oit semanas até alcançar uma concentração terapêutica estável sem trazer risco pro paciente assim o custo seria maior no início né não se primeiras semanas Diminuindo a partir da quinta semana de tratamento esses dois pontos podem refletir na razão de custo utilidade tal apesar de certamente influenciar muito pouco no resultado final aí

porque seria de apenas qu C semanas e se uso simultâneo dos dois medicamentos em associação eh os cálculos de utilidade a partir do instrumento de qualidade de vida que foi utilizado pode est super estimado né e consequente ente vai interferir na diferença da efetividade Interferindo também no resultado da Razão de curo utilidade incremental em favor da intervenção em favor então da do Peg próximo eh de maneira geral A análise crítica ela de análise Impacto orçamentário aí ela foi bem conduzida né é importante ressaltar que a população elegível foi calculada com base em dados epidemiológicos internacionais

de midade considerando a incidência dos novos diagnósticos aí da hpn e apesar de Aceitável o ideal seria a estimativa por meio de demanda a ferida considerando que há dois mecanismos incorporados no SUS para esse tratamento assim o uso dos dados de consumo do ecolis umab eh traria cenários mais reais e previsíveis para tomar decisão no Brasil Outro ponto a ser destacar que o demandante não apresenta as análises de sensibilidade para o impacto orçamentário eh prevendo variações dos principais parâmetros mínimos com o Preço da teg e de seus comparadores a população elegível custo de vacinação e

o custo da hemotransfusão próximo as recomendações de da demais agências oice SMC eh a Peg está incorporada para tratamento de pacientes adultos com HPM que apresentem anemia após pelo menos 3S meses de tratamento com inibidor sim eh o CAD th e o PB eh incorporado para o tratamento de adultos com hpn que apresentam resposta inadequada ou são Intolerantes ao inibidor de C5 então ele tá sempre entrando aí como uma opção ao tratamento do inibidor cim né próximo aqui tá mostrando o horizonte tecnológico né Nós temos aí outros medicamentos que estão eh eh chegando ao mercado

que é o iptacopan e o Dani Copan eles atuam numa região anterior à produção do cd55 né então provavelmente aí serão medicamentos que terão eh resultados clínicos mais significativos quando Comparado ao Peg CET coplan São dois medicamentos que vão atuar na no sistema complemento anterior aonde atua hoje o o peg e onde atua também o ecol zumab e o raval zumab próximo aqui tá mostrando aqueles aqueles medicamentos né mostrando a as porções que eles conseguem atuar Então quando você tem a atuação dos medicamentos como mecanismo de ação anterior você corrige a Cascata previamente não deixa

chegar no no nos Problemas que vão acontecendo ao longo da cascata PR esse aqui é o horizonte tecnológico então mostrando Esses medicamentos novos estão aí inclusive desses quatro medicamentos novos né o iptacopan ele é tem administração a via de administração dele é oral eh ele já está em estudos de fase três também e já tem aprovação para essa população n fda já foi aprovado em 2023 em miaa esse ano e a ainda tá sem registro para indicação né O Nice ele tem recomendação favorável e o CAD th ainda não tem recomendação então Eh nós temos

opções aí que Possivelmente serão mais promissoras do que o peg você tá plan num num futuro próximo próximo Então esse foi do dos pacientes não previamente tratados Obrigado Leonardo a gente vai ouvir a perspectiva do paciente agora então para essa linha Boa tarde eu sou a Luísa Sou técnica do deits e vou apresentar a Perspectiva do paciente para esse tema foi aberta a chamada pública número 34 de 2024 entre os dias 3 e 12 de junho de 2024 e 10 pessoas se inscreveram o representante é o senr Jonas Sandres Lima Júnior seu Jonas seja muito

bem-vindo o senhor tá por aqui Tô sim aí não tô bem sim boa tarde seja muito bem-vindo eu peço que no início da sua fala o senhor declare se tem algum tipo de vínculo com a indústria e também indique De qual Lugar do país o senhor está falando tá joia fica à vontade A fala é sua e boa tarde meu nome é Jonas tenho 54 anos eh não tenho vínculo nenhum com a indústria eu falo de Recife Pernambuco né Eh em 2015 eu fui diagnosticado com aplasia aplástica certo e eu recebi o diagnóstico de depois

de muito Muitas transfusões de sangue né de várias de Idas e Vindas ao Hospital para fazer transfusão de sangue eu comecei meu primeiro tratamento foi com ciclosporina né Eh depois da ciclosporina a médica D Joana Curi que é do emop ela passou o tratamento de transplante aparentado né tentou o o transplante apar só que nenhum dos meus irmãos foram compatíveis com esse com esse transplante né com essa tentativa né e depois disso com esse diagnóstico meu De anemia plástica eu comecei um tratamento Eu Fui internado por 45 dias e comecei um tratamento com timoglobulina né

e desse tratamento Graças a Deus eu fiquei curado da da anemia plástica né Depois da anemia plástica eu recebi um diagnóstico de HP né E aí foi quando eu fiquei curado da anemia plástica e comecei meu tratamento com hpn só que com hpn eu tive que Entrar na justiça né para receber o remédio o soliris né que eu até hoje eu tomo ele de 15 em 15 dias não é Mop né É o que tem me segurado graças a Deus eh agradeço muito a Deus por ter conseguido essa medicação né só que depois de 9

anos eh devido a essa medicação eu com diagnóstico da Dra Joana também os exames eu tô sentindo fadiga muito cansaço e também de vez em quando hemolizado pela manhã quando eu Me acordo né aí ela me indicou essa Nova medicação não é para ir tomar para ver se eu melhoro né meu diagnóstico né até então eu tô aqui assim conversando com vocês para tentar conseguir também que essa medicação ela entra no surge pra gente ter direito a ela né porque ainda continuo tomando o soliris de 15 15 dias mas eu acredito que com essa medicação

meu diagnóstico vai melhorar muito né E tô aqui tentando ver se a gente Consegue essa essa medicação Tá certo muito obrigada seu Jonas e então o o senhor começou a usar o eculizumab Né o soliris em 2015 é isso né tomo ele até hoje de 15 eu Tom é o que ele também eu acho que não estaria nem aqui contando a história por por quanto tempo ele controlou os sintomas olha Eh desde 2015 eu tô começando essa fadiga agora a pouco né aí Dra Jona indicou essa Medicação para eu tomar né mas assim e eu

ainda eu ainda assim tô vivo normal tranquilo a vida normal né tô trabalhando graças a Deus mas assim eu ainda eu tô começando a sentir uma fadiga um cansaço ela disse J eu vou indicar Nova medicação para você porque eu tô vendo que eu sou lires ele já não tá mais fazendo o efeito que fazia no seu organismo tá entendendo entendi tá joia muito obrigada seu Jonas alguém tem alguma Pergunta para fazer pro seu Jonas Boa tarde Seu Jonas muito obrigada viu pelo seu pelo seu relato pela sua presença aqui na reunião meu nome é

Priscila eu sou do departamento de gestão de incorporação de tecnologias eh antes do eculizumab O senhor chegou a usar algum outro medicamento ciclosporina né qual ciclosporina Tá certo e qual qual foi o tempo que o que O senhor teve de de diagnóstico da doença até começar a usar o o soliris Olha eu comecei a usar o ciclosporina eu acho que depois de depois de 4 meses ele não estava fazendo muito efeito né Foi quando D Jona indicou para eu tomar o solir né foi quando eu entrei judicialmente para conseguir a medicação do Solis e depois

disso aí eu consegui depois de 4 meses depois chegou a medicação aí eu suspendi né o o Ciclosporina e comecei a tomar o soliris e até hoje eu tomo graças a Deus a a fadiga como eu falei cansaço essas coisas tá começando não é muito é pouco né mas já é um um efeito aí que a gente tá vendo que o organismo o remédio não tá fazendo muito efeito no meu organismo tá entendendo Tá joia muito obrigada seu Jonas mais alguém Então é isso obrigada seu Jonas uma boa tarde obrigada por toda a participação Tchau

tchau né pode sair por favor tchau tchau Seu Jonas aqui presente também nós temos o Dr Diego Vila CL nosso especialista convidado queria chamar Dr Diego para fazer se apresentar falar se tem conflito de interesse com o tema e fazer alg uns comentários aqui também sobre essa demanda Boa tarde Dr Diego muito boa tarde eh obrigado pelo Convite vocês me ouvem sim tá eu sou eu sou como já foi dito eu sou Diego clé eu sou hematologista sou professor de Hematologia da faculdade de medicina de Ribeirão Preto da USP e eu trabalho com hpn desde

2009 na verdade quando eu montei aqui na universidade no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto um ambulatório específico para esses pacientes a gente tem cerca de 100 pacientes com hpns Cadastrados então eu já lido com a doença há cerca de 15 anos aí com um número grande de pacientes inclusive tratados com as diversas a opções que a gente tem ou que eu espero que a gente tenha no futuro alguns estudos clínicos vieram pro Brasil a gente teve a oportunidade de testar alguma dessas tecnologias Mas não foi o caso do Peg do Peg setac que tá

sendo avaliado hoje Porque os estudos não vieram pro Brasil e eu eu tenho de declarar sim alguns Conflitos de interesse eu eu já Participei de de comitê de assessoramento científico ou advisory board tanto para a pint Pharma com relação ao pacan mas para outros players do mercado aí incluindo alexion que hoje é a eh esqueci o nome da empresa agora enfim eh é isso da isso é isso mesmo astrazenec desculpa a da astrazenec né que é a produtora tanto do eculizumab quanto do ravulizumab Mas também já Participei de de comitê de assessoramento para novares que

é produtora de iptacopan e paraa roch que é produtora do crov limab que são os Players aí que foram identificados pel Horizonte ah terapêutico aí então eu tenho esses conflitos de interesse mas meu trabalho é é essencialmente aqui na na universidade n num instituição pública Ah bom que eu gostaria só de fazer um esclarecimento da importância o ecolis Umá é um medicamento que sem dúvida mudou a história natural da hpn era uma doença com altíssima mortalidade é a trombofilia quer dizer as pacientes morrem muito de trombose é a trombofilia mais grave que a gente tem

na medicina é é é com maior causa de trombose é a hpn muito disso por conta dessa ativação do complemento exacerbada que os pacientes Não têm a proteção que é causada pela mutação do pig a né então o eculizumab bloqueando essa ativação do complemento Mudou realmente a História Natural da doênça a gente não tem mais as como tinha a ativação do complemento e a hemólise consequentemente ele tem muito menos episódios ou quase nenhum de trombose e isso impacta na mortalidade desses pacientes Então hoje a gente já com uma uma um tempo longo de simento pós

eculizumab a gente já tem estudos mostrando como foi reportado aqui que o eculizumab os pacientes que usam o inibidor de complemento tem a sobrevida Geral igual quer dizer sobrevida igual da população geral então sem dúvida é um medicamento que impactou muito e mudou a história da doença contudo Se vocês forem lembrar daquela figura eh bastante complexa que é da ativação do complemento o eculizumab bloqueia só o C5 Então continua tendo formação de c3b que se deposita nas hemácias e essas hemácias não são mais emol pelo complemento intravascular mas em uma porcentagem grande dos pacientes Elas

Têm algum grau de hemólise extravascular essa hemácia opcionada com o C3 B na superfície quando vai pro Basso ou fígado né o sistema retículo hematopoético ela é removida da circulação isso faz com que mais ou menos 1/4 a 1/3 dos pacientes que mesmo usando adequadamente o inibidor de complemento terminal que a gente chama que bloqueia o C5 que é o eculizumab continuem tendo anemia e apesar da gente ter mudado a História Natural da doença Com eculizumab uma porcentagem considerável desses pacientes aí que vai de 1/4 a 1 ter continua tendo anemia com sintomas como vocês

viram da do relato da do do paciente o Senhor Jonas então em alguns casos esses sintomas são sim ah impactantes muda a qualidade de vida tem impacto em eh vida laboral dos pacientes perda de de de de dias de trabalho enfim a qualidade de vida continua sendo ruim Apesar da gente ter melhorado as sobrevida e esses pacientes não têm hoje nenhum tipo de opção terapêutica a gente não tem outra opção que possa abordar essa deposição ou impedir essa deposição de c3b Isso só acontece com esses inibidores que a gente chama proximais do complemento o peg

Você coplan é um exemplo deles ele bloqueia direto essa quebra do C3 para C3 a e c3b e consequentemente não deixa formar c3b e ter deposição na massa então além além De evitar a hemólise intravascular que é a mais grave da hpn ele também evita a hemólise extravascular essa que acontece em uma porcentagem grande dos pacientes ainda então Eh eu eu acho que a estratégia é importante tanto que várias agências pelo mundo já têm recomendado a incorporação por ser uma opção nesse nessa população de pacientes Então são aqueles que tão realmente usando um inibidor de

complemento e Ainda assim não tem a resposta que a gente chamou resposta completa ou resposta maior mas que se tudo isso se traduz ao fato deles permanecerem com anemia que é mais ou menos a população que foi estudada no estudo né que se a gente lembrar o critério de inclusão pro estudo esses pro pro principalmente o pegasos que é o estudo mais importante que foi incluído aí na na análise né era para pacientes com hemoglobina menor ou igual a 10,5 então o paciente precisava Est usando o inibidor de complemento e permanecer com anemia nessa população

eh sem dúvidas pelo que a gente tem nos estudos Ah o pegcetacoplan trouxe um benefício tanto incremento de hemoglobina quando a gente compara ao eculizumab ou mesmo ao ravulizumab mas também melhora de de de escores de qualidade de vida que são muito importantes visto o que o Senhor Jonas trouxe aqui pra gente né os pacientes realmente têm Mesmo controlando a hemólise extravascular alguns deles a a hemólise intravascular e Essa anemia residual então eh eu acho que esse é o grande benefício pros pacientes e o único e ponto que a gente ainda tem algum ah receio

por ser uma droga que ainda tá entrando e que precisa ser avaliada é se não a gente bloqueando totalmente o complemento em eventuais situações que ele se ativa muito rápido eh por cirurgias ou infecções que é o que a Gente chama de hemólise ah de escape eu não lembro como foi apresentado pelo Leonardo exatamente a palavra mas é essas crises de hemólise foi des escape se isso oi foi des escape de des escape né se isso não pode tá aumentado nesses inibidores proximais ha já visto que a gente a gente teve alguns casos no estudo

Clínico pegasos que os pacientes precisaram descontinuar a medicação e voltar para eculizumab por conta de hemólisis de escape ah graves né Então Esse é só apenas um ponto de observação não acho que isso deve impactar o benefício Clínico de de bloquear o complemento proximal mas é um ponto de atenção que a gente tem de ter eh é é o único senão que eu acho de um estudo que é um estudo bem conduzido é um estudo que Apesar dele ter sido classificado como moderado pelo grade eh acho difícil a gente cegar exatamente eh porque são dois

medicamentos de posologia totalmente distintas um é Endovenoso a cada 14 eh 14 dias o outro é duas vezes por semana subcutâneo de infusões mais prolongadas subcutâneos então fica difícil o camento completo mas é um estudo muito bem feito bem conduzido multicêntrico eh esse seria meu ponto em relação a a a a essa necessidade médica que eu acho que a gente tem ainda não atendida desses pacientes que permanecem em hemólise extravascular com anemia residual né quer dizer que a gente chama Às vezes de não ter tido uma boa resposta aos inhibidores de complemento proximal mas eu

gosto de frisar também que não é para todo paciente não são todas as hpns que vão ter indicação de eculizumab e nem mesmo todas que tinham indicação de eculizumab e teriam de trocar para pega e setac Polan então só para encerrar acho que é um excelente medicamento ele vem eh resolver um problema que a gente tem para uma porcentagem que não é Desprezível vocês vejam que é perto de 25 às vezes até mais por dos pacientes que continuam com Essa anemia residual só uma coisa reforçando que o Diego falou é que eh não tem nenhuma

eh orientação de nenhuma agência do mundo para usar o peg em pacientes que não receberam tratamento prévio de inibidores do final ali do complemento todas as agências recomendam que ele entre como a opção pro para esses inibidores quando Falharem Oi Heber pode fazer sua pergunta Boa tarde obrigado Dr Diego Heber conas aqui sem nenhum conflito de interesse só para deixar bem claro eh então esses pacientes que el falou de 1 terço né Mais ou menos que continuam com anemia com sintoma Eles continuam usando medicamento também né Isso eles não deixam de usar esses esses inibidores

C5 né ainda que eles não tenham e a resposta esperada Eles continuam usando é isso Isso ótima Ótima pergunta eu vi até o o fluxograma ali no começo da apresentação do do tratamento na verdade a gente não deve suspender o eculizumab em hipótese alguma a não ser que o paciente fosse for transplantar porque o bloqueio da hemólise intravascular continua acontecendo se eu paro de bloquear hemólise intravascular aquela essa ativação da doença é muito mais grave e há riscos por paciente inclusive de tromboses Ah fatais e graves graves e fatais obviamente né em alguns casos mas

ativação rápida do complemento com lesão renal aguda anemia muito Severa então mesmo ess ele persiste a gente tem alguns graus de classificação de resposta né completa resposta maior resposta menor ou parcial e sem resposta se ele tiver algum grau de resposta a recomendação é que a gente mantenha sim o eculizumab ou troque quando disponível nos países Que tem disponível no Brasil ainda nós não temos para um inibidor de complemento proximal porque aí o inibidor de complemento proximal ele também freia a hemólise extravascular por isso que eu eu não devemos suspender o eculizumab mesmo se ele

continua com anemia como o seu Jonas acho que disse pra gente que ele ainda tá em uso de ecolum mesmo mantendo sintomas mesmo tendo anemia residual Doutor o mesmo aconteceria com r Então porque hoje nós temos foi recentemente incorporado ravulizumab a expectativa e também queria saber a sua opinião mas a expectativa é que ela substitua 100% né o ecolis umab Então nesse caso também deveria se manter o risum ótimo sim obrigado pela pergunta o RAV zumab a gente tem de entender que ele é a mesma molécula do eculizumab com algumas ições para aumentar meia vida

dele então ela é uma droga que recircula No quando ele é no metabolismo lisossomal Então o que ele tem de vantagem em relação ao eculizumab os dois são inibidores de C5 via terminal então com os dois ocorre hemólise deposição de c3b hemólise extravascular na mesma taxa um não melhora a do outro em relação a isso mas o que é muito melhor do rizum é o paciente faz infusões a cada dois meses ao invés de fazer infusões quinzenais endovenosas né na posologia Melhora muito o paciente tem que se deslocar menos ao serviço de saúde ficar menos

tempo em central de infusão e outra coisa que é benefício do do ravulizumab é que o nível cérico do ravulizumab é mais estável o eculizumab ainda tem algumas flutuações pelo esse desenho farmacocinético da molécula e o ravulizumab os pacientes estão menos expostos a essas crises hemolíticas as hemólisis de escape como a gente estava comentando então ele é uma droga um Pouco superior ao eculizumab só nesses termos tanto é que ele é não inferior na verdade em termos de eficácia de controle de hemólise ele é não inferior ao o o o o ecolis ABB mas com

benefício posológico muito melhor e também uma menor taxa de eventos de escape por isso que eu também acredito que se financeiramente for adequado pro sistema ele deve ou ou automaticamente vai substituir mesmo o ecolis porque ele vamos dizer uma evolução do ecolis umá Uma droga um pouco melhor nesse sentido e aí Então nesse caso o petac clopan ele não não ele não tomaria por exemplo assim ele não pegaria 100% dos pacientes ele não substituiria eh os outros os outros medicamentos porque ele deveria ser utilizado em conjunto A gente deveria manter Há alguma situação que os

outros não seriam utilizados por exemplo o paciente tá em uso de eculizumab ou ravulizumab tem alguma situação que ele deveria parar de Utilizar para utilizar o p que você tá culpando isso é ótima Ótima pergunta apenas Então se o paciente tiver usando eum Rabum não tá controlando bem a anemia ele continua com anemiaa com sintomas exemplo do que o paciente trouxe pra gente aqui aí sim a gente troca de inibidor você troca o ravo lizumab ou eculizumab para um inibidor proximal que nesse caso que nós estamos discutindo hoje é Peg você tá acoplando então a

indicação é troca mesmo não é Associar e também não dá para trocar ecolis umab por RAV lisum ou vice-versa porque os dois fazem a mesma coisa essa troca essa troca ela não pode ser imediata o paciente tem que passar por uma fase de qu a se semanas né usando os dois em associação para que dê tempo do Peg começar a funcionar a inibição do complemento e aí S trocar com segurança o paciente não pode ficar descoberto aí dessas quatro a seis semanas né dieg perfeito exatamente Justamente que a gente nunca pode deixar nenhum período o

complemento desinibido correndo de risco de ter essas emol intravascular graves às vezes uma semana ou duas sem medicamento é suficiente para paciente ter uma uma trombose grave crise hemolítica grave fatal então a gente deixa o ravo lizumab ou eculizumab junto com quando a gente inicia o peg coplan e depois de qu a se semanas você tira e mantém só o peg E você tá cando exatamente Leonard e Leonardo na sua na sua estimativa aí que você mostrou de impacto orçamentário tem eh mostrando ess tem tá incluída essa fase aí de 4 se semanas de adaptação

utilizando os dois juntos então tá naquela naquele slide falando que isso não foi considerado no estudo mas que esse custo seria eh praticamente desprezível Considerando o tempo do tratamento do paciente no horizonte de 5 anos que essas quatro a Seis semanas aí não foi considerado pelo demandante mais as estimativas são que esses esse custo é é bem discreto frente a a todo custo ao longo dos 5 anos lá do Horizonte do da avaliação de impacto orçamentário mais alguém tem perguntas aqui Dr Diego não eh vocês querem vocês querem olhar a próxima demanda que é o

Sem tratamento para depois a gente deliberar pode ser então tá Leonardo eu peço para você Apresentar na sequência aí prometo que vai ser mais rápido agora tá eu tem muitas coisas repetidas e nós podemos direto Ah sim claro a apresentação tá inteira né para registro Então pega você tá acop plan a tratamento de pacientes adultos com hemoglobinúria poítica noturna sem tratamento prévio próximo então aqui apresentação falando relatório que é uma análise crítica das evidência apresentada pela pint Farma Sobre eficácia segurança custo efetividade e impacto orçamentário da PEG C coplana no tratamento de pacientes adultos com

hemoglobina paroxística noturna Sem tratamento prévio visando avaliar a sua incorporação no SUS os autores do da do relatório não declara não possui conflito de interesse próximo aqui tá falando da doença eu vou tomar Liberdade pular pode pular isso também pode isso já foi abordado aqui também do sistema complemento Eh aqui também essa classificação já foi falada na outra apresentação também o fluxograma eh bom aqui do tratamento a gente também já abordou né O que muda nesse caso aí é que a a demanda seria para paciente sem o tratamento prévio sem usar os os inibidores C5

próximo também aqui já foi discutido esse fluxograma aí a tecnologia são as mesmas informações né Eh Peg tac plana o nome Comercial é IMP Pavel a solução é a mesma né Cada frasco com 1080 MG eh o detentor do registro a fabricante aene né para também indicação da anvis aí para tratamento de adultos com hpn e as indicações agora o que mudou em relação a anterior é que agora os pacientes e não são previamente tratados próximo a pergunta pico eh pacientes adultos com com hpn Sem tratamento prévio que inibidor de complemento a intervenção é pegcetacoplan

o comparador É o eco lisum o ravo lisum e o tratamento padrão os desfechos agora estabilização de hemoglobina nível de lactat desogen resposta da hemoglobina contagem de reticulos transfusões realizadas evitadas segurança ou qualidade de vida também foram incluídas revisões sistemáticas com metanálise e ensaios clínicos randomizados próximo aqui foram incluídos dois estudos que é o estudo Prince e o estudo Mike pode Ir aqui no caso ó quando a gente faz o grade eh também aqui eh nós temos aquela informação né sobre o a qualidade é moderada quando não considerado o patrimônio o patrocínio da Indústria Farmacêutica

né Eh e a imprecisão também aí em relação ao grade se considerar que é um estudo que foi patrocinado pela indústria ele é ele sofre rebaixamento mas é o que o Diego já disse anteriormente né Por se tratar no caso de duas formulações diferentes não tem Como garantir o cegamento né total aí da no caso do profissional de saúde e do paciente que tá usando próximo aqui são as informações também eh semelhante a ao último estudo onde eu gostaria de chamar atenção aqui para população estimada que agora seria de 65 no primeiro ano e de

263 no 5to ano próximo aqui avaliação que foi feita em relação a avaliação Econômica entregue pelo Demandante todos os itens aí considerados adequada a mesma crítica em relação ao marcov que foi utilizado aqui também né que seria desejável incluir para os estados de saúde remissão espontânea e morte isso não foi incluído eh no caso também ali dos pressupostos de modelo falando que o estudo tá adequada mas que há estudos de não inferioridade entre o ravo lisum ecol lisum como também o Diego já frisou na explicação dele Próximo nesse daqui a gente consegue ver o custo

total da PEG da PEG set coplana que é de R milhões deais aproximadamente o ecol zumab 16 mil 900.000 e o r zumab num valor muito próximo Aí da PEG setac plana a diferença de novo é na na Quali né a qualidade de vida melhora mais com Peg Cac plano do que com eco e com o rabo zumar o que mostra ali também uma razão de custo eh utilidade incremental por causa disso embaixo ali a invés de avaliar a qualidade de vida você tem Agora o número de transfusões o custo do Peg do Eco e

do ravo E aí você tem a o número de transfusão que no Peg coplana é de 5,22 no Eco de quase 32 transfusões o rabo lisum pouco mais de 32 transfusões aí também de novo mostrando uma razão custo efetividade incremental favorável a pegana próximo o market share proposto aqui no cenário Base aquele mesmo modelo né começando com 10% de pacientes usando Peg terminando com 50 ao longo de 5 anos e a redução do Eco de 81 para 45 e do ravo de 9 para 5% a população legível aí ao longo do tempo nesse cenário de

65 a 67 pacientes e o custo mostrando aí que o acumulado em 5 anos hoje né seria de 1.82 milhões eh com esse cenário projetado com esse cenário base aí de inclusão do do peg o custo seria 14 milhões a menos aí do que O cenário projetado atual quando a gente passa para um cenário alternativo em 5 anos eh considerando 100% dos pacientes usando a Peg e o c a o custo ali ao longo dos 5 anos tem uma redução de 32 milhões próximo aí na análise crítica da da avaliação Econômica de novo a simulação

de marcov né mostrando que não foi considerado estado transição de morte né apesar de citado ele não foi calculado Eh e sendo sua probabilidade aí com pressuposto no modelo a mesma da população em geral o demandante considerou que a mortalidade dos pacientes que receberam Eco ravo ou pegcetacoplan seria a mesma eh seria desejável a comparação do Peg setet coplana com cuidados usuais para hpn considerando que a população Alva é formada por pacientes Sem tratamento prévio com inibidor do complemento C5 Eh Ou seja a intervenção eh que foi Proposta como tratamento em primeira linha então isso

traria um cenário que demonstrasse a razão custo utilidade incremental e custo efetividade incremental caso se optasse por iniciar o manejo da doença com o pegcetacoplan a presente indicação eh dos resultados eh parecem superestimados Provavelmente em razão dos valores de utilidade eh por meio do instrumento de qualidade de vida foi utilizado E aí a sugestão seria que eles considerassem apenas os resultados Da análise custo efetividade né porque a razão custa efetividade comparando a as transfusões ela é mais realista probabilidade do Estado de transição que é transfusão necessária né O demandante empregou um estimador da associação né

de ods R de maneira pontual entre grupos Independentes de transfusão versus dependente de transfusão no entanto não citou a fonte que valida tal ajuste além de não demonstrar como mesmo foi realizado Então considerando que a dis Rage Dev vir acompanhado de intervalo de confiança usualmente é 95% que é o que a gente usa na área de saúde espera-se que as probabilidades resultantes do referido ajuste varia na amplitude de intervalo de confiança resultando em precisão pois o número de eventos como citado foi pequeno A análise Econômica traz eh no relatório trouxe várias figuras e tabelas e

equações que foram encontradas nessa publicação de Fishman E e colaboradores de 2023 mas esse estudo não foi citado pelo demandante né então o demandante traz aí várias tabelas e e equações e fórmulas que foi utilizada na avaliação Econômica que estão presentes nesse estudo mas a gente não encontrou essaa essa citação no relatório do demandante próximo a Impacto orçamentária foi bem conduzida né a população elegível foi calculada com base em dados epidemiológicos morbidade E prevalência aí eh da Hemoglobina poítica noturna foram considerados somente pacientes com alta atividade da doença apesar de aceitável o ideal seria a

estimativa por meio da demanda ferida né considerando que há dois medicamentos incorporados no SUS que é o e ravo hoje eh seria adequado também no cenário de impacto mentário comparando a Peg set coplana com os cuidados usuais né Sem inibidores de complemento considerando-se que a atual proposta Visa incorporar intervenção em Primeira linha de tratamento o demandante não apresentou as anális de sensibilidades para avaliação de impacto orçamentário além do cenário alternativo prevendo variações nos principais parâmetros mínimos como o preço da PEG setacl e seus comparadores a população o custo da vacinação e o custo da hemotransfusão

e Os Protocolos de ensaio clínico com eh pegcetacoplan exige vacinação contra streptoc pneumonia nicée meningitides né tipos AC CW y e b E hemófilos influenza tipo B eh antes do início do tratamento E caso o peg set coplant tivesse que ser administrado antes da vacinação exige-se o uso profilático também de antibióticos então isso daí também deveria ter sido considerado na avaliação econômica e na avaliação de impacto orçamentário os custos com a vacina contra neé Tiles tipo a CW y e B foram considerados no entanto os custos com essas outras vacinas ou com antibiótico profilaxia Não

foram imputados na análise próximo aqui de novo as recomendações da agência onde eu gostaria de destacar apenas a última ali informação desse slide que eh não encontramos nenhuma agência que recomenda o uso da PEG coplana em paciente sem tratamento prévio com inibidor do complemento próximo e aqui estão os slides mostrando Horizonte tecnológico também o Diego já mostrou né que são os inibidores de início do complemento e final o peg tá Acima ali do e do ravo e na no C3 próximo aqui também o mesmo slide de outra forma próximo e aqui de novo a questão

do Horizonte que aquele mesmo quadro né Sem mudança mostrando que temos medicamentos aí que já foram aprovados pelo fda Mia e que estão atualmente em fase três próximo aqui é o comentário da em relação ao grade né que referente ao estudo Prince foi observado que o mesmo não relata cegamento como o Diego mesmo Já disse né que o camento é complicado Quando se usa duas tecnologias diferentes né de administração do medicamento eh O que poderia segundo grade grade nesse caso ele ele é ele ele tem a definição dele o que ele recomenda Então se a

gente seguir o grade o grade recomendaria aí uma redução na qualidade para esses estudos quando não tem o camento que traria aí um risco de viés grave eh se não considerar o o patrocínio da Indústria Farmacêutica Para para realização do estudo né Aí você a gente pode continuar eh considerando evidência moderada Esse resultado é diferente do que foi apresentado pel pelo demandante no caso do do estudo porque ele classificou os desfechos todos como alto e moderado né sendo moderado apenas para segurança na nossa forma de entender o camento reduz a qualidade mas ele também não

justifica né não Manteve a classificação alta e ficou falando olha estou mantendo alta Porque eu tô considerando difícil o cegamento e tudo mais no caso das análises de custo efetividade que são as transfusões sanguíneas e de custa utilidade ela sugere que o tratamento mostra-se favorável ou seja dominante em relação aos aos dois comparadores o e e rumado o impacto orçamentário incremental com a incorporação do Peg em um cenário mais conservador resultaria naquele economia de 14 milhões acumulados ao longo de 5 anos eh e no Cenário mais acelerado com Market shared Pegue seu tacl iniciando com

40% alcançando 100 os resultados sugerem que o custo de 5 anos já é maior eh o impacto orçamentário incremental com incorporação do Peg poderia resultar numa economia de 3 V eh 6 milhões no primeiro ano de 9 milhões e meio no 5to ano sendo uma economia a de 32 milhões acumulado ao longo dos 5 anos próximo Obrigada eh eu fiquei com uma dúvida I perguntar Pro Dr Diego eh num cenário onde a gente tivesse Dr di tá aí né ah aí tô te vendo agora no cenário onde a gente tivesse por exemplo os três disponíveis

vamos supor assim né Um cenário eh favorável aí com zumab RAV zumab Peg se tac oplano qual que seria um racional Clínico aí de de inserção dessas moléculas Até porque eu vi aqui que eh na recomendação das outras agências do Peg tá acando nessa situação aqui do Sem tratamento prévio e algumas inclusive ainda recomendo que pelo menos você tem que fazer TRS meses de tratamento com ecolis com inibidor de C5 para depois você entrar com essa assim qual seria um racional Clínico de ter as três moléculas aí disponíveis ah essa essa pergunta talvez é é

a mais difícil da gente responder porque a gente não tem muita evidência científica para isso e ainda nem clínica porque Esses Medicamentos mais novos estão chegando agora né Eh mas o que eu o que eu te diria é o seguinte Ah eu eu eu tenho de fazer uma ressalva a Esse estudo Prince diferente do Pegasus onde ele ele Random o paciente continuar com equilis umab então o braço controle era muito adequado porque continuava com equilis umab o a randomização do Prince foi melhor tratamento disponível no país e não incluía nenhum inibidor de Complemento isso para

para mim não é um tratamento mais aceitável para hpn isso a gente chama de suporte que é transfusão de sangue corticoides qualquer outra dessas opções que não seja bloquear o complemento num cenário que a gente já tem um inibidor de complemento aprovado com mais de 10 anos no mercado e mostrando essa mudança de sobrevida global é um estudo que é bastante questionável esse foi um dos fatos que eles não ele não veio ao Brasil tá eh o braço comparador era impossível a a eu lembro que a Peles na época tinha o interesse de trazer mas

ele é impossível de ser feito num país onde já tinha aprovado eculizumab Então eu tenho muito receio de de usar uma droga na primeira linha mostrou que ele é seguro e que ele é eficaz em bloquear o complemento mas em nenhum momento a gente pode dizer que ele é pelo menos não inferior ao que a gente já tem disponível hoje no SUS que É eculizumab rizum todas essas comparações de não inferioridade são baseadas em comparações diretas de estudo que o Leonardo mostrou principalmente na metodologia Mike que é o melhorzinho deles mas que também tem de

ter bastante cuidado pra gente analisar isso são comparações indiretas estudos diferentes populações diferentes muitas vezes desfechos diferentes então na eh eu eu acredito Que para responder essa pergunta eh a Eu Vou Te Dar minha opinião pessoal minha opinião pessoal é que se eu tenho dois medicamentos extremamente eficazes e seguros e que resolvem a maioria da dos problemas da maioria dos pacientes eu diria que de dois ter deles ou pelo menos metade deles vão bem com eculizumab vão bem com ravulizumab e tem 10 anos ou mais de mercado eculizumab o ravo também tem bastante tempo aí

mostrando segurança efetividade mudança De sobrevida não vejo e não não ten um outra droga nesse esse cenário que nós estamos discutindo hoje que mostrou que ela é no mínimo igual em estudo fase três aí eh tudo em comparação eu ainda não troco a primeira linha dos meus pacientes eu começo todo mundo com eculizumab e ravulizumab E caso o meu paciente seja por isso que eles falam três meses ao menos de uso porque é o tempo da gente ver a resposta ao ecolis umá e o ravulizumab caso Nesses três meses ele persista com anemia persista com

sintomas Aí sim que é mais ou menos os 25 a 35% dos pacientes que eu disse para vocês aí sim esse paciente se beneficiaria da troca pro pegcetacoplan por exemplo então eu ainda por ser uma droga nova tem aquele receio das hemólisis De escape então a segurança ainda é um ponto que precisa de mais tempo eu não troco a primeira linha do me pacientes apesar de ser uma medicação que se Provou eficaz e segura na HP n mas ela ainda não se provou ser no mínimo igual ao que a gente tem disponível hoje no SUS

Entendi Muito obrigado e eh Eduardo aqui da da SAE sem conflito de interesse pessoal só perguntar pro Leonardo se ele teve a oportunidade de verificar os relatórios das demais agências de tecnologia que já recomendaram a Pex etac plana e se há justificativa que case com com essa explicação que o Dr Diego deu né para terem feito a a a Recomendação condicionada ao o prévio do inibidor de C5 é justamente por essa razão de falta de evidências robustas que as demais agências Fizeram essa recomendação mais condicionada não sei se você teve oportunidade de ver não na

verdade nem só por por falta de evidência robusta né mas no caso eh uma coisa importante que eles levam em consideração é o tempo do medicamento no mercado né o tempo é a resposta Clínica esse medicamento teve então mesmo essas Agências que falam Ah pode usar o peg set coplana depois de três meses mas é o que o Diego falou né se você usa Por que três meses porque aí você vai usar o peg naquele paciente que falhou né Se você usar o RAV o ecolis umab o paciente em três meses respondeu ao tratamento tá

tudo controlado controlou a doença eu acho que nenhum médico trocaria né Nenhum prescritor trocaria Então essas indicações que eles fazem ah ó não não começa Peg mas depois de 3S meses pode Por que três meses porque é o tempo para você ver se falhou então a a demanda principal aí no caso é que você ainda é um medicamento novo no mercado ele tem se mostrado eh com uma uma resposta Clínica interessante tem se mostrado seguro nos nos estudos que tem até até o momento tem se mostrado como uma boa alternativa né pro ravo e pro

ecolis umab desde que o paciente tenha falhado n nesse tratamento com esses dois e tem se Mostrado também atraente do ponto de vista das análises de custo efetividade e custa utilid devido ao preço do mercado dele então ele tem as qualidades dele mas aí nós estamos comparando com outros medicamentos que tem quase uma década de de vida no mercado de experiência Clínica pelos prescritores entendeu eh Leonardo Eu queria te fazer uma pergunta sobre lá no modelo econômico deles na parte lá então do desfez que Eles têm uma faz uma relação aí né de custo efetividade

mental Qual é que qual qual é o o o dado então que eles utilizaram da parte lá de qualidade de vida não qualidade de vida eles usaram um instrumento para avaliar a qualidade de vida né nesses dois estudos aí usar o instrumento de da qualidade de vida no caso razão custo e efetividade o que eles usaram foi o o que eles usaram na razão catividade foi a transfusão aal Tac tá com a mão levantada aí quer complementar Oi professor então assim a minha pergunta é essa essa utility que foi utilizada para para calcular o acho

quea que foi uada calular veio de estudo com foi utilite utilizada nesses pacientes aqui que tinham hpn eu queria ver um pouco dessa efetividade que foi calculado e a parte aqui ou você tem Também a razão custo efetividade acho que é custo por transfusão né Eu entendi que tem os dois aí né aí professor tcil se pudesse me tirar essa dúvida bom esse é um problema tanto desse estudo quanto do outro eles usaram as utilidades como mapeamento a partir de um questionário para outros tipos de câncer o klq C30 e eles fizeram mapeamento transformando ele

em e5d Ah não foi direto eles coletaram dos pacientes depois fizeram uma sintaxe com programa de estatística assim a apesar de existir estudos validando essa metodologia mas a característica do paciente com os cânceres que eles usaram é diferente obviamente de quem tem hpn aí paciente com câncer de mama paciente então só tem um só um câncer aí que é entre os que os que foram coletados aí só um deles é hematológico o resto não é o resto é Câncer sólido então tem inclusive tá na análise crítica aí uma uma uma crítica da em relação a

isso que isso pode ter superestimado a a utilidade n nos dois estudos tanto para tratamento pacientes com tratamento prévio quant paraa primeira escolha paraa primeira linha é então o map né esse mapeamento ele é possível de ser feito a gente já teve aqui outras demandas que utilizaram esse tipo de método para se estimar a utilidade Dentro de uma condição de saúde que às vezes você não tem uma uma avaliação direta né uma eh uma mensuração direta da qualidade de vida naquele estado de saúde então Eh o que foi feito aqui então eles usaram questionário de

câncer né Geral de qualidade de vida que lq C30 do yor TC e depois fizeram um mapping pro e5d para trazer a utility dentro da da hpn foi isso que foi feito né isso dentro da população de estudo e E vocês chegaram a a eles eh mencionaram se o Coeficiente de correlação ficou muito longe porque aí você tem também uma adequação né muitas vezes desse desse mapping para dizer se tá adequado ou se não tá né Se se aproxima ou não aproxima né do não isso você não apresentou não tá Tá bom Entendi então a

gente tem por exemplo um dado aqui de de ier né de razão de custo de efetividade incremental eh custo por Quali onde esse Quali ele foi estimado com dados de utility de outro outro instrumento de Qualidade de vida que não é para hpn então aqui a gente tem bastante incerteza em relação a isso também tá acho que é só um ponto que a gente tem que eh eh ficar de atenção em termos de comparação eh direta né na evidência o que a gente acho que a gente tem nessa nessa demanda aqui então né da do

da pegcetacoplan Sem tratamento prévio com inibidor de de C5 a gente tem então que a a evidência com eh ela foi vista Né o peg set coplana versus terapia padrão mas a terapia padrão não é inibidor de C5 então também fica inadequado dentro do nosso cenário já Brasil também né conforme até o Dr Diego eh falou aí também né com que trouxe disso bem claro aqui pra gente a gente tem outros dados de evidências clínicas de comparação indireta com desfechos aqui eh em termos de nível de hemoglobina eh aumento absoluto aumento percentual Algumas coisas mais

de desfechos secundários né Eh para esse para essa avaliação o o curo e tratamento a gente tem aqui na na tecnologia que a gente ch que tem um curo de tratamento com o cenário base do primeiro ano eh deixa eu ver aqui eh o custa tratamento em torno de 1 Milhão é isso Leonardo Oi pode falar oi Leonardo Oi só relembra para mim aqui como é que tá o Custo de tratamento desse desse medicamento deixa eu abrir aqui a apresentação a do Sem tratamento prévio isso eh no cenário base o custo de tratamento atual é

de 1 Milhão eh não 1 bilhão 82 milhões aproximadamente Projetada é de 1 bilhão 68 eh milhões que daria aí uma um incremental negativo né em favor do do medicamento eh do Peg de 14 milhões isso no cenário base no alternativa se o custo aumenta para 32 milhões tá aqui então considerando um cenário onde você tem ao longo dos anos uma uma troca também nesse medicamento né considerando que depois vai ter uma migração de utilizar né esse medicamento pegue-se taco plana e não utilizar os outros inibidores C5 não é isso isso a imigração ela pode

ser de 100% no cenário alter ou de 50% no cenário conservador aí base tá Tá bom acho que nesse primeiro acho que a gente podia Fazer a recomendação de trás para frente né desse desse último que a gente avaliou para trás acho que nesse eh do Sem tratamento prévio se a gente já passa com eh os parâmetros que a gente tem aí de evidência acho que [Música] eh algo que já fica já difícil da gente trazer uma recomendação de forma positiva ainda no primeiro o cenário que é em termos de evidência do que a gente

Tem eh do inibidor aí né de da cascata versus os inibidores C5 né então acho que eh nessa primeira fase eu não consegui ver aqui como que Apesar dele ter aqui tentar mostrar uma uma questão de Economia né Eh teórica aqui ainda né dentro do sistema que a gente não sabe que vai ter aí uma proporção de pacientes ainda eh que nem todo mundo vai migrar então assim mas me parece inclusive que não Faz sentido a gente Trazer isso paraa primeira linha de tratamento por conta das evidências eh b não é bem rápido ainda não

é nesse sentido é só porque eu fiquei quero só tiar uma dúvida ah sim ah Luciene você colocou a questão do do do cálculo da utilidade Hum como uma incerteza né em função da adaptação do do do instrumento mas teria outro até perguntar mesmo pro pro Leonardo e pro pro pro T Diego né na hpn tem outro instrumento de utilidade Já disponível para não ter que adaptar é só pra gente também não sei ser injusto e rigoroso só ficou ess queria tirar dúvida mesmo sei se Ach que eu desconheço eu desconheço um instrumento que seja

validado para HPM não sei se o Diego tem experiência com algum deles ou out acílio não sei mas eu desconheço tem instrumento de qualidade de vídeo específico gpn Diego específico não mas tem tem validação sim para hpn eu eu acho que o 5D 5l tem eu preciso preciso Só checar isso com mais certeza não posso não posso dar certeza não tá mas entendeu Leonardo era só para para não porque a a saída pra gente não não botar eles tem que adaptar algum não então Eles teriam que validar um entendeu Você pode pegar um instrumento de

qualidade de vida e aí sim você fazer a validação para aquele grupo específico de pacientes mas isso Eles não relatam no relatório também se se fizeram ou não Tá bom isso então el não teve a estimativa direta junto a um e5d eles pegaram instrumento que eles utilizaram outro né de câncer porque tem várias dimensões lá que tem termos de doença e depois você faz o mapping para saber o quanto que aquele aquele instrumento equivale numa medida sumária do e5d pessoal tacílio a gente tá trabalhando no guideline para Hpn o Diego acho que sabe disso aí

junto com Rodrigo Calado e mais outros profissionais aí do Brasil e de Fora eh tá sendo estudado um instrumento para uso em hpn mas não validado ainda então não tem tá atualmente obrigado bom eu queria perguntar se a gente poderia seguir eh como sugestão aqui uma recomendação desfavorável nesses pacientes Sem tratamento prévio E aí sim a Justificativa por conta eh que ainda a evidência muito escassa pra gente trazer esse medicamento no posicionamento da primeira linha né trazendo ele com subs dos libidor C5 é com argumentação de evidência tá aí a gente nem nem precisa né

argumentar depois da parte né de de Econômica né ainda com a questão de evidência eh pergunto se se todos concordam com esse Posicionamento pode ser assim sim sim oi que foi ah foi um sim um sim sim acompanha aqui o FM Júlio brag é não que eu vou seguir na próxima e talvez a gente tenha dúvida ainda E aí eh Então a gente vai trazer uma recomendação desfavorável tá na preliminar desfavorável com a parte então dos pacientes Sem tratamento prévio E aí eu vou passar pra Gente deliberar eh na segunda que a gente fala com

aqueles que já TM o tratamento prévio com os inibidores de C5 tá E aí eh pergunto se alguém tem comentários ou ainda tirar dúvidas aqui com né que podem ter surgido agora novamente aqui com a depois da apresentação do Sem tratamento Oi Dr Diego pode falar só complementar aqui que eu achei o score que tem não sei como se essa validação é adequada aí o aac podia Olhar é o facit fatig que é um score que ele também não foi feito para hpn Mas ele foi validado no num população do registro internacional de hpn tem

uma publicação prévia mas realmente esse usado aí eu também não achei nada só para complementar desculpa OK obrigada é isso a gente já tem pelo menos um instrumento aí que é de de qualidade de vida geral né que é o que é esse que também já foi validado na população de hpn Oi Eber ten mais uma pergunta pro Pro dror Diego eh só para ficar bem claro então esse 1/3 mais ou menos de paciente ele vai fazer a transição né durante seis semanas utilizando os dois e vai continuar usando o peg que inibe o sistema

já numa fase eh anterior digamos assim né ele traz lá para cima pro C3 qual a possibilidade de voltar a utilizar o inhibidor de C5 desse desse dessa nova ação não funcionar Também depois de um tempo né esses pacientes têm essa tendência ou Não você fica com os dois né tem que ficar com os dois será ótim Ótima pergunta tem estudo eh os primeiros estudos ainda eles eram em associação eh só que a gente é porque tinha medo de de de que só bloquear o C3 não ia dar conta mas agora com esses estudos tanto

o price o Prince mas principalmente o Pegasus a gente já sabe que não precisa mais de deixar os dois o período de de Running que é o que ele mantém os dois Juntos normalmente é quro semanas né que é o que foi usado nos estudos depois de quro semanas a gente tira o inibidor de C5 seja que lizumab ou RAV lizumab e mantém só o peg set coplan a única eh possibilidade dele precisar de novo do inibidor de C5 é se ele tiver alguma intolerância ao inibidor de C3 por exemplo reação alérgica anafilática eh uma

reação infusional no local da aplicação subcutânea do eh pegcetacoplan que é diferente dos outros que o o Médico julgue ser da droga isso acontece mas normalmente são leves não faz a gente trocar o tratamento mas se ele tiver alguma dessas reações adversas ao pegcetacoplan Aí sim ele deveria voltar pro que o médico julgue que seja importante né o médico aí sim ele deve voltar para o inibidor de C5 Leia o ois umá ou ou risum e a outra único ponto é se ele tiver as crises de hemólise de escape que é aquilo que eu Disse

para vocês ainda há esse ponto de alerta com os inibidores de C3 né o pegcetacoplan se pode ter crises de hemólise mais grave tem alguns médicos alguns pesquisadores que no estudo Clínico decidiram por interromper o pegcetacoplan por esse receio e voltar pro ecolis umá ou ravulizumab isso foi raro Mas é uma possibilidade então eu diria que é pouco provável que quem começou o peg volte para ravo ou é por zumab mas se ele tiver alguma reação Adversa pode pode se pensar em retornar não é não é impossível isso acontecer eh tem um eh assim o

o o você comentou né Dr Diego que a o critério então para esse paciente ele né dizer que ele não tá mais respondendo né que ele precisaria fazer essa essa migração pro pro inibidor de C3 eh você tem é é um critério bem objetivo assim em termos de de persistência da Anemia alguma coisa assim bem objetiva que a gente possa e inclusive deixar isso eh firmado assim no protocolo sim o critério é bem objetivo e anemia menor do que 10,5 G por Dil de hemoglobina Então tem um nível bem um cof bem estabelecido que é

aonde é a população onde essa esse medicamento foi testado então quando a gente vai extrapolar para outra população geral para usar a Gente tem de usar essa mesma população que é população do estudo Clínico então eram pacientes que persistiam com eh hemoglobina abaixo de 10,5 mesmo usando o ecolis umá ou risum E aí eh eu eu acho que eu eu não sei se eu não peguei isso mas eu queria que você reforçasse de novo caso esse paciente então não tenha a possibilidade né de ter o inibidor de C3 como é que é o manejo desse

paciente Clínico assim até O o o né até o fim de vida dele assim como é que que ele que que vocês fazem com esse paciente o manejo é muito ruim o o manejo o manejo é muito ruim a gente não tem opção terapêutica para esse paciente efetiva hoje Se não tiver um inibidor de C3 vocês viram bem o relato do do paciente ele continua sintomático muitas vezes com prejuízo de atividade diária de trabalho enfim ah a gente alguns a gente transfunde então é 10,5 é difícil a gente transfundir nesse nível Mas tem pacientes que

tem oito de hemoglobina 7 se para esses a gente faz o suporte transfusional para melhorar os sintomas mas isso melhora por um tempo logo volta e aí você acaba mantendo eles em esquema de transfusão crônico alguns pacientes isso acontece em 15 20% deles vão continuar dependente de transfusão a gente não SUSP o ecolis a gente mantém e faz o suporte transfusional quando necessário a única coisa que a gente tem para melhorar Esses sintomas de anemia é a transfusão mas que não melhora completamente né logo volta então é um cuidado de suporte é um paliativo nós

não temos opções terapêuticas efetivas nesse cenário uma coisa que se tentou mas é relato de caso é fazer esplenectomia em uns pacientes pode resolver tirar o Basso mas isso nem é recomendação mais né porque como essa hemólise extravascular ocorre no Basso muita gente tentou no passado retirar o Basso mas aí depois Às vezes a hemolise acontece no fígado então Eh também não é uma opção terapêutica efetiva realmente não tem não na na ausência de inibidor de C3 ou de complemento proximal que são fator d ou fator B né Eh a gente não tem opção terapêutica

disponível no caso desses pacientes Ok mais alguma pergunta gente não então eu vou agradecer aqui Dr Diego a sua participação que a gente vai agora eh passar paraa nossa deliberação Então Diego Dr Diego Muito obrigado pela sua participação aqui com a gente pela disponibilidade obrigada tchau E aí pessoal alguém quer começar tão pensando eu fiquei com uma dúvida que talvez Leonardo possa ajudar eh então tem paciente que pode voltar a usar né o inibidor de C5 né E isso também na avaliação Econômica não sei se isso foi considerado em que proporção Pelo que eu entendi

não né Na avaliação migrara todos os pacientes para pro Peg né isso 1 terç de pacientes mais ou menos é eles estão considerando inclus uma migração a longo prazo a de 100% mas talvez isso não seja tão significante né diante do resultado que deu então por isso que não sei se o o Leonardo tem algum alguma coisa para comentar em relação a isso aí nos ajudar a Pensar e ainda bem que a gente não tem que seguir o grade né a gente a gente tem a capacidade de pensar e concordar que a evidência não é

ruim é Leonardo caiu P tacílio Leonardo caiu é não sei viu mas a a pergunta eh eu não tava prestando atenção quem quem perguntou aí foi o Heber Éber do conate tá eh eu vou responder para você porque seg eu tô fazendo parte do grupo então temho estudado muito essa doença é uma é uma Doença eh que é visível o paciente ele pode responder bem ao tratamento eh mas na verdade pode acontecer de tudo ele ele pode voltar a tomar o eculizumab ou rabo lisum com o rabo lisum o pessoal vai dar preferência para ele

porque a meia vida dele é muito maior do que o ecolis eh mas pode sim ele pode voltar e pode continuar tomando junto os dois medicamentos É um cenário eh ele é meio Incerto para te responder com clareza se ele vai manter o só o pega se atac oplan por exemplo por um período depois que entrou com ele não volta mais ele vai pode voltar sim por resposta Clínica insuficiente não sei se eu respondi aí mas uma coisa que a gente que eu tava olhando em bulo aqui que a gente não comentou até agora foi

a o modo de a posologia do desse Peg você at acoplan né ele tem Aqui acho que inclusive isso Valeria mais eu acho que lá na primeira né que a gente tá pensando num cenário de troca Mas e a a administração dele são duas vezes por semana subcutâneo duas vezes por semana duas vezes por semana subcutâneo né então a gente tava dia 1 ou dia 4 tá porque assim o que que me incomoda da gente tá sempre olhando né assim a gente tá olhou todas essas demandas muito separadas né então foi o kumabe agora Recente

foi o r lizumab né que recentemente Foi aí pactuado a não teve sua implementação mas com uma expectativa de economia de recurso num cenário de troca do do do ravulizumab né do eculizumab pelo ravulizumab isso muito provavelmente vai ter que desincorporar o ecis porque é a mesma droga com meia vida diferente é o ravulizumab Sim ele foi incorporado E aí vem né vem com uma expectativa de economia de recursos Porque a gente já Tá já com um parâmetro né uma régua já muito alta ali do eculizumab então tudo que vem um pouquinho abaixo a gente

já consegue ver na economia de recurso aqui das nossas dados aqui né É E agora de novo né então só é difícil um pouco a gente eh distinguir bem esse processo aí de fato economia que a gente vai ter aí vai pelo menos nos próximos anos aí vai ter um cenário de compra de três medicamentos Né eculizumab ravulizumab E esse aqui pega você tá com o plan então É um cenário aí eh complicado que a gente não tem esse tipo de dado né oi Raquel Oi gente tô aqui quebrando a cabeça também eh eu notei

umas coisas mas será que a gente conseguiria Lu cene fazer um resumo assim do que tende eficácia da da da segunda linha né eficácia qual que foi Impacto e qual que foi a cust efetividade wier sim eh tá igual a me aqui eu posso Fazer posso fazer aqui mas ah então tá bom o Leonardo não tá né Leonardo entrou aac el de novo ele caiu Veja com ele aí tá mas eu vou fazendo um resuminho aqui também tá que eu vou ver se tá aqui de acordo com me eh o que eu tenho aqui de

dado é o seguinte a gente tem o estudo que avaliou o peg setacl versus eculizumab aí tem o dado aqui que foi avaliado foi variação na concentração de hemoglobina da linha de base até 16 semanas Eh com o peg tendo uma uma variação positiva frente ao ecolis umab a qualidade da foi moderada em relação a isso eh tem uma diferença aqui com todo aquil que a gente já falou sobre a incerteza mas do que do do da parte de qualidade de vida mostrando uma melhora de qualidade de vida com o peg setac plana versus ecolis

umab e números absolutos e e número relativo né de transfusão evitada pega se tacl colocou que tem um Desfecho de 85% de transfusões evitadas versus 15% do ecolis umar a Peg setac plana versus ravulizumab Então eu tenho aqui um um porcentagem de pacientes que não tiveram queda da hemoglobina eh a gente tem aqui que o peg coplana versus ravis você tem 75% dos pacientes não tiveram queda da hemoglobina ã de transfusão evitada também uma uma um ajuste aqui de 71 por dos pacientes Eh que tiveram transfusão evitada então Eh com uma significância estatística frente ao

ravulizumab e em relação a Oi Professo pode falar deixa deixa eu economizar você aí os desfechos a a magnitude é muito superior ao rumado e o o ecoado todos eles então assim os desfechos que interessam na doença né É são muito superiores quando se compara os dois mas de comparação direta só teve o peg tacana com eculizumab não é isso é com rabol zumab Não teve não mas mas assim isso comparação direta né É mas por ser a mesma droga não faria nem muito sentido né até porque tem tem estudo comparando risum com ecis umá

diretamente e s não inferior é não não são inferiores uhum é um um é inferior ao outro então acho que quanto a isso não há muita dúvida não não há dúvida nenhuma aliás né Se for considerar o resultado do estudo Luci do ponto de vista operacional aí eh desincorporar o o Ecis Como Não entendi que que na na na eventualidade de incorporação desse des incorporaria o ecis umab não manteria os dois porque vai ter casos então que é o ravulizumab não entrou em implementação né ainda foi pactuado recente né seria o RAV viu closan R

não o eul mas o RAV ainda não tá na rede né não isso assim ainda tem Talvez reste um pouco de dúvida na avaliação econômica Por essa incerteza desses pacientes se vão usar os dois se vão vai ser uma decisão muito muito individual né até mesmo se a gente cravar menor que 10 no pcdt Não é bem assim que na prática acontece né vai ser uma avaliação muito uhum personalizada então e essa talvez seja a incerteza né a gente tá se baseando aí numa avaliação Econômica eh favorável porque se ele deixar de usar os inibidores

C5 Aí sim e só o o peg eh a a a avaliação Econômica é favorável né Então assim essa é incerteza eh mas assim acho que acho que faz sentido para mim começa a fazer sentido a essa essa droga e eu não sei se dá para Leonardo incluir uma análise de sensibilidade também nessa parte aí considerando essa incerteza né associada ao fato de disso que Eber perguntou né que que que por porção desses pacientes vão retornar pro inibidor de de C5 né talvez esses exercícios nos deem mais margem para avaliar essa questão Econômica que agora

com essa consideração né da incerteza que a gente tem de que os pacientes que migrarem vão se manter no inibidor de C3 ou não eu acho que é um ponto que talvez seja possível né Eh talvez números arbitrários mesmo mas pra gente eh poder estressar isso daí dentro do Market share que você diz do do impacto orçamentário do impacto orçamentário é a doença Rara também né Já é um número eu não me lembro a proporção por 100.000 Mas já é um número pequeno né relativamente pequeno Sim ainda que o valor o valor agregado é muito

alto mas o número de participant de pacientes pequeno mas o valor É alto né Qual que é a diferença no valor final vai vai vai impactar né É E aí gente qual que a sugestão É acho que o silêncio e essas dúvidas que a gente né demonstra uma insegurança né Eu acho que assim tem uma Tendência e é boa para que essas essas questões sejam é exatamente sanadas no retorno de consulta pública mas não é o caso neste momento né então não tenho segurança para ser favorável agora neste momento é talvez na consulta como são

arestas que precisam ser tiradas aí de informações né que a gente ainda não tem eu acredito que na consulta isso possa aparecer né é eu acho que silêncio Aponta is e você trouxe também um outro debate do Horizonte tecnológico tá eh tem um um um outro medicamento que é na mesma né Eh classe eh mesmo grupo terapêutico no horizonte é que já tá em fase três eh ou seja não vai demorar muito para já aprovada ou recomendava no Nice e tal eh e a gente tá com essas incertezas então Eh se eu se a gente

for olhar paraa frente Bom se eu negar agora já vem outro na frente a gente vai Revisitar isso com certeza e é a inicial Então acho que dá pra gente eh nesse momento não se precipitar pergunto se vocês aam não só sobre esse diol só sobre essa questão que o Elon levantou eh quando quando a gente fala mais ou menos paraa frente a gente tem que tomar um pouco de cuidado porque tá demorando 3 anos o registro de um produto no Brasil então não é tão na frente assim se tá no início da fase três

nós estamos Falando brincando brincando brincando aí para ser bem otimista em 5 anos tá então não é porque não não é que vai ser amanhã cedo entendeu isso vai demorar um tempo longo para acontecer eu entendi Mussolini deixa até completar o rí eu compreendi acho que isso é um fato é um registro importante mas veja rvores zumab a gente tá numa discussão de corporação agora nessa demanda após a falha do ecoli e do Ravi ol tô até Resumindo o nome dos medicamentos né Eh Eh o ravor zumab foi pactuado agora em agosto não tá nem

implementado Ah esses tempos em que os registros e uma tecnologia incorporada para implementar leva tempo também e se a gente também de repente tomar decisão cheio de incerteza É isso que eu tô colocando cheio de incerteza aí eu vou mal conseguir implementar uma que já tá nessa linha de ter a falha do outro que não tá implementado para depois vim o sem o demérito né da da Linha e depois já vim o outro isso é ruim pro sistema a gente parece que vai pode até perder dinheiro nessa concordo com das dúvidas todas que foram levantados

e o silêncio mostrou que tem muita dúvida tá só fiz fazer quis fazer o esclarecimento que quando a gente fala porque a maioria que que ouve isso depois não não não tem a expertise que nós temos aqui né então vai ouvir a falar bom então tem uma nova tecnologia Chegando por aí legal só que Calma EG não é chegando tão perto tão rápido então a gente tem que ter esse cuidado mas eu acho que a dúvida que gerou aqui tá vai a consulta pública e vamos ver se a consulta pública traz subsídios a nós que

nos dê mais eh segurança pra tomada de uma decisão eu acho que eh eu eu concordo com o encaminhamento que tá sendo dado não perfeito mas era só para também me fazer compreender exatamente o que você falou K só tô concordando pessoalmente por favor tá bom Lu era isso era só para completar o raciocínio obrigado então eu pergunto se Podemos seguir com essa sugestão Inicial desfavorável Alguém tem conflito de interesse aqui com o tema não não só um comentário do C acho que é isso né é uma precaução Nossa tá claro para todo mundo né

é eh Essa é a dúvida tem que tá bem claro Qual que né assim essa avaliação Econômica ela vai se manter com essa questão dos pacientes que vão usar os dois ou não porque se isso se mantiver assim Acho que não tem muito o que discutir né Então queria deixar isso registrar uhum a gente pode no período da consulta pública também eh dar uma revisada aqui né Priscila junto com o professor tacílio eh se é significante a gente colocar essa Reentrada dos pacientes com eculizumab o que que a gente poderia adaptar aí na para trazer

ou trazer uma distribuição No Impacto orçamentário pra gente entender eh porque hoje que a gente vê aqui uma previsão de Economia né a gente já tava economizando lá com com a entrada rulis mab economizando agora com essa mas assim na real não é isso né isso não se materializa então assim como é que ficaria essa distribuição de Fato né Entrando no dinheiro que não tá né não tá economizando ainda então a gente vai seguir com uma recomendação desfavorável e agradeço aqui a participação do Leonardo Professor altacílio aqui com essa eh com esse tema obrigada aí

então a gente segue pro último item de hoje que é apresentação da apreciação inicial da pancreatina no tratamento da insuficiência pancreática exócrina E quem vai seguir com essa apresentação é a Mariana da UFPR Oi boa tarde posso colocar aqui no modo para compartilhar aparece paru para vocês sim Mariana Ah então então então boa tarde a todos novamente eh eu vou apresentar então a ampliação do uso de pancreatina pro tratamento então de pacientes com insuficiência pancreática exócrina eh essa demanda Na verdade ela veio da secti na verdade da ela foi uma Tecnologia que foi priorizada em

reunião de eh atualização do PC ter de insuficiência pancreática exócrina a tecnologia avaliada então é a pancreatina paraa indicação então de suficiência pancreática exócrina e o grupo elaborador então é o nattis da UFPR eh declaramos não ter conflito de interesse com a matéria eh então só contextualizando a insuficiência pancreática exócrina ela é Caracterizada pela incapacidade do pâncreas em sintetizar enzimas digestivas especialmente a lipase pancreática e quantidade suficiente então pro paciente conseguir fazer a digestão e a absorção de de alimentos essa condição Clínica Ela tá associada a outras doenças como o caso de pancreatite crônica neoplasias

pancreáticas ressecção cirúrgica do pâncreas e fibrose cística e comumente ela é Manifest apresenta as seguintes Manifestações esteatorreia perda de peso dor abdominal diarreia e alterações bioquímicas que podem estar relacionadas então a Ma absorção e má digestão de lipídios e micronutrientes lipossolúveis eh atualmente então o tratamento é realizado por meio da terapia de reposição enzimática com a pancreatina e nós já temos incorporado então a pancreatina na dose de 10.000 unidades internacionais a 50.000 unidades internacionais por refeição em pacientes Com IP e com esteatorreia então foi Foi questionado da avaliação então de ampliação da população um alvo

para essa para essa tecnologia para também pacientes sem esteatorreia uma vez que foi comentado possíveis potenciais benefícios da pancreatina em estágios iniciais da doença e também foi foi proposto a ampliação da dose da pancreatina uma vez que há necessidade de uso de doses maiores na prática clínica então chegando até 80.000 Unidades internacionais para isso então Eh foram feitas duas perguntas Picos a pergunta um referente Então se o tratamento com pancreatina é seguro e eficaz para indivíduos com IPS sem esteatorreia a pergunta ela foi estruturada no forma do acrônimo Picos em que foram elegíveis eh estudos

que contemplava então Eh indivíduos com IP sem esteatorreia eh aqui a gente já faz uma ressalva que até quando a gente foi fazer a a o Levantamento das evidências paraa priorização a gente viu que na verdade existiam poucos estudos com relação a somente essa população então foi alinhado que na ausência de evidências considerando pacientes com com IP exclusivamente sem esteatorreia poderiam também ser incluídos estudos que avaliavam pacientes com e sem esteatorreia essa conduta então foi alinhada eh nessa reunião de priorização Então a gente tem como Intervenção a pancreatina em qualquer dose o comparador aqui seria

o placebo ou ausência de tratamento ou dieta livre de gordura os desfechos elencados paraa eficácia e efetividade foi tanto a questão da melhora de esteatorreia em pacientes com esteatorreia melhora da dor eh do Estado nutricional sobrevida da densitometria óssea e do perfil lipídico e como desfechos de segurança eventos adversos Gerais e graves e foram elegíveis então revisões sistemáticas Com metanálise de estudos intervencionais e observacionais e ensaios clínicos randomizados e na ausência desses poderiam ser incluídos então estudos não randomizados ou estudos observacionais com relação a pico dois ela foi feita então visando a responder a pergunta

se o tratamento com pancreatina na dose de 880.000 unidades por refeição é segura e eficaz então para indivíduos com IP quando comparada a pancreatina na dose De até 50.000 unidades por refeição a população então aqui er indivíduos com IP a intervenção pancreatina na dose de até 80.000 unidades internacionais e o comparador a pancreatina na dose de até 50.000 unidades eh por refeição os desfechos desenhos de estudo são similares ao que foi comentado anteriormente então com relação às evidências da pic Zoom então a gente observa que houve melhora com relação quando comparado pancreatina com Placebo Pancreatina

mostrou-se melhor pros desfechos de coeficiente de absorção de gordura Ela mostrou signific estatística eh melhora também com relação à excreção de gordura fecal e também ao número ao nitrogênio nas festes só não dando diferença significativa pro desfecho de coeficiente de absorção de nitrogênio eh para todas essas evidências a gente considerou a certeza da evidência muito baixo uma vez que eh foi foi pontuado Com relação ao risco de viés dos estudos havia alguns problemas com relação à randomização assamento e até mesmo no reporte dos relatos eh com relação à inconsistência também para alguns desfechos para todas

os desfechos aqui a gente considerou grave eh Porque mesmo após as análises de sensibilidade a gente via que existia uma alta heterogeneidade e também com relação à evidência indireta eh uma vez que para todos esses desfechos foram incluídos Estudos com pacientes com com e sem esteatorreia eh também tivemos melhoras com relação ao desfecho de peso fecal em 24 horas e diferença de peso médio não apresentando diferença significativa para melhora da dor extensão abdominal e sobrevida Global aqui também a certeza da evidência foi elencada de baixa a muito baixa devido aos mesmos eh problemas elencados anteriormente

e com relação aos desfechos de segurança a gente tem Que tanto para evento adverso grave quanto para evento adverso geral não houve diferença entre pancreatina versus Placebo e a qualidade de vida eh nós tínhamos cinco estudos que relataram porém eles utilizavam ferramentas eh diferentes não havendo então nos estudos reporte diferença significativa entre os grupos comparados nos questionários aplicados com relação à pergunta dois a gente conseguiu então evidências com relação ao desfecho de excreção de Gordura fecal IMC e eventos ADV diversos graves havendo não havendo diferença para nenhum destes fechos elencados quando comparado pancreatina de alta

dose versus de baixa dose sobre avaliação Econômica então com com relação à primeira população de indivíduos com IP sem esteatorreia foi feito então uma comparação da intervenção pancreatina nas doses de 10.000 a 50.000 unidades internacionais comparado ao Placebo ou a ausência de Tratamento nós fizemos uma análise com Horizonte temporal Lifetime e com medidas de efetividade tanto a insuficiência pancreática in exócrina controlada quanto anos de vida ajustados pela qualidade eh nós aplicamos a taxa de desconto tanto para efeitos Quanto custo e o modelo escolhido aqui foi marcov Além de ter sido feit as análise de sensibilidade

então aqui a gente tem os resultados para essa primeira população Em que ao comparar pancreatina versus Placebo para pacientes sem esteatorreia a gente observa que a a intervenção pancreatina ela resultou em maior custo sendo de R 7.615 comparada a r$ 9 do Placebo enquanto a efetividade tanto paraa IP controlada quanto para quale ganho a tecnologia avaliada ela mostrou-se mais eficaz de forma que a tecnologia apresenta maior benefício clínico e maior custo total eh em relação ao Comparador Placebo uma e a destacamos aqui que a razão custo efetividade incremental foi de 18.495 por qual ganho estando

abaixo do Limiar estabelecido pela conitec de 40.000 por qual ganho já paraa análise Econômica dois a gente considerou então aqui indivíduos com IP com e atreia eh a intervenção então foi a dose elevada considerando doses acima entre 50.000 a 80.000 e o comparador então Eh doses até 50.000 Unidades nacionais Aqui nós fizemos uma análise de custo minimização então o horizonte temporal Ele foi de um ano eh na verdade taxa de desconto não foi aplicada o modelo não não teve e a análise sensibilidade também foi conduzida eh tanto determinística quanto probabilística então aqui a gente tem

a diferença de custos que ao comparar pancreatina de alta dose com baixa dose a gente tem uma diferença de aproximadamente 42.26 o resultado mostra então que a que a alta dose ela acaba sendo mais cara do que a dose padrão e aqui com relação a Impacto orçamentário a gente fez a estimativa da população por meio da abordagem epidemiológica eh em que foram considerados então aproximadamente 34.000 pacientes no ano de 2025 a chegando a S de 10 a 50% eh por ano 10% por ano em que a gente teria um impacto então de 628.1 28 e

aqui eu vou pedir desculpa que eu coloquei o valor errado já eu já eu já vejo certinho para confirmar eh e com relação ao Impacto orçamentário dois que foi a comparação de pancreatina em dose padrão com alta dose aqui a gente só destaca que a gente fez duas avaliações considerando que hoje em dia nós temos só eh pacientes que usam pancreatina são só pacientes com esteatorreia então o nosso n seria de aproximadamente 17.000 pacientes Eh e Caso haja ampliação também da tecnologia para pacientes sem esteatorreia o nosso n Então seria de 52.000 e o impacto

orçamentário com essa proposta de taxa de difusão de 10 a 50% deu então de 32 eh milhões enquanto numa numa taxa de difusão de 20% a 50% o valor seria de 64 milhões e aqui também a gente tem então uma taxa de fusão eh na taxa de fusão 10 a 50% para essa população de 52.000 o impacto seria de 94 milhões enquanto de 20 a 100% seria De 189 milhões nós fizemos a busca também nas nas agências internacionais eh Encontramos então que há relatos com relação a essa tecnologia no Nice sendo que a pancreatina É

recomendada para pacientes com sintomas de esteatorreia ou mau estado nutricional devido a IP eles não recomendam para pacientes com pancreatite crônica relacionada a álcool se a dor for o único sintoma e na diretriz de Carcinoma pancreático Menciona que há indicação de pancreatina para adultos com câncer de pâncreas irressecável não especificando se é paciente com ou sem esteatorreia já L na pbac a gente tem então a recomendam o uso de pancreatina em pacientes pediátricos e adultos com IP não especificando também se é com sem esteatorreia além disso eles mencionam que a dose utilizada pode ser até

80.000 unidades por refeição e não foram encontradas avaliações dessas Tecnologias em outras agências internacionais Então como considerações finais a gente viu que com relação a estudos que avaliaram pacientes somente sem esteatorreia foram muito escassos não foram identificados diferença de efeito entre distintas doses de pancreatina pros desfechos de melhor catoria melhora do Estado nutricional e melhora da dor entretanto os estudos incluídos foram bastante heterogêneos incluindo pacientes com distintas Características bem como comparando diferentes doses de pancreatina o que pode justificar osus resultados encontrados na análise de custo efetividade a gente viu então que a gente tem um

uma razão custo efetividade 18.000 por eh 18.000 por qual ganho e comparando então Eh pancreatina versus Placebo e na análise de custo minimização o impacto a diferença então foi de 155 a 113.000 já na análise de impacto orçamentário a gente vê então Que ao comparar ao incorporar pancreatina para pacientes sem esteatorreia deve gerar um incremento acumulado de 34 milhões enquanto a incorporação de pancreatina em alta dose deve gerar um incremento de 30 2 milhões em 5 anos de análise para pacientes com IP com esteatorreia e de 94,6 para pacientes com IP com e sem esteatorreia

isso considerando aquele Market share de 10% a 50% bom nós fizemos o monitoramento do Horizonte tecnológico e não verificamos nenhuma tecnologia nesse Horizonte Então agora eu vou passar a palavra para a perspectiva do paciente Boa tarde sua Melina vou apresentar a ação da perspectiva do paciente para esse tema foi aberta a chamada pública 41 de 2024 que ficou aberta durante o período de 7 a 17 de junho do mesmo ano e nós recebemos 25 inscrições a representante titular é a Jamile Pereira dos Santos bem-vinda à reunião da conitec Jamile Você tem 10 minutos para apresentar

o seu relato de experiência quando faltar um minuto a gente vai vai eh informar pela mão levantada o ícone da mão levantada da plataforma teams e antes de iniciar a gente pede que você informe o lugar em que reside e declare se possui vínculo com a indústria fica à vontade Jamil A fala é sua boa tarde meu nome é Jamile Pereira tenho 28 anos sou de Salvador e não ten um vínculo nenhum com a indústria Eh tem como colocar o O slide por favor isso em janeiro de 2018 eu tive a minha primeira crise de

pancreatite eu fiquei internada por sete dias em jejum e tomando medicação depois de Janeiro de 2018 Eu não procurei nenhuma Orientação médica também porque não me passaram né já quando chegou em dezembro de 2022 eu tive minha segunda crise de pancrea novamente fiquei 7 dias internada por 7 Dias internada em jejum e tomando medicação e foi aí que eu resolvi procurar um gastro para fazer um acompanhamento e ter um diagnóstico né E hoje eu sou acompanhada no Hospital das Clínicas e na Policlínica pelo Governo do Estado em março de 2023 eu tive minha primeira consulta

com a gastro foi lá que eu fiz o exame da elase na qual foi constatada uma insuficiência pancreática exócrina de leve a moderada eu fiz outros exames também de laboratório e Exames de imagem e foi em março de 2023 que eu comecei a tomar a o medicamento a pancreatina o creon de 25.000 no início só só comecei a tomar um comprimido a cada refeição e me alimentando bem pouco em abril de 2023 eu dei entrada pelo centro de fusões de medicamento especializado da Bahia lá eu apresentei alguns exames que eles especificam e documentos necessários para

realizar o cadastro depois de 15 dias esse meu cadastro ele foi aprovado e eu tive que Esperar mais três meses para começar a receber esse medicamento três meses certinho 90 dias fez em junho de 2000 julho de 2023 foi quando eu peguei a primeira vez eh o medicamento todas as caixas solicitadas na lme e na receita que a médica colocou elas foram retiradas por mim até hoje eu pego esse medicamento sem nenhum problema hoje eu já tomo dois comprimidos a cada refeição e um comprimido nos Lanches efeito dessa medicação em mim no momento quando eu

estou me alimentando eu não sinto mais Dores como antigamente antes de antes de eu começar a tomar medicação sentia muitas dores hoje eu não sinto mais a diarreia é persistente porém em menores quantidades hoje eu vou ao banheiro e mesmo com com esses dois comprimidos nas refeições e um nuance a diarreia ela não passa antes com um comprimido ela tava bem mais do que com dois comprimidos e eu não recuperei o Peso perdido Depois que comecei a tomar essa medicação é só isso Obrigada Jamile pelo seu relato você perdeu o peso depois que iniciou o

uso da pancreatina ou desde do diagnóstico da doença desde o diagnóstico e eu não consegui recuperar a o peso que eu tinha antigamente já um ano mais de um ano tomando um creon eu não consegui recuperar Obrigada algum membro tem perguntas a Jam eu só queria conferiram tudo bem eh qual que é a dose atualmente que você tá tomando então do da pancreatina do dois comprimida de 25.000 ui dois comprimidos 25.000 tá então aí porque você já usou menos né e depois você teve que usar mais né mais isso porque antes eu comprava a medicação

e é É de alto custo um remédio para mim E aí a médica no início só colocou um comprimido quando eu consegui pegar pela farmácia de alto custo aqui Do Estado ela veio colocou para fazer eh dois comprimidos a cada refeição e um comprimido nos Lanches tá aí isso então dá uma dose total de você usa aqui então dois comprimidos a cada refeição comprimidos por dia praticamente porque tem oito comprimidos por dia dois a cada refeição principal e no lanche um de 10 horas e um de 3 horas da tarde tá bom obrigada Jamile pelo

seu relato pergunta se algum membro tem mais Perguntas Obrigada Jamile pela disponibilidade pelo seu relato até a próxima bom dia tchau tchau OB Tchau bom dia aqui presente também nós temos a dout Raquel de Souza eh Nossa convidada aqui queria pedir paraa Dra Raquel se apresentar falar se tem conflito de interesse com tema e fazer alguns comentários aqui sobre a nossa eh sobre a nossa demanda né então nós temos aqui Uma demanda que é para Ampliação de uso né da pancreatina nos pacientes sem esteatorreia né então que tem insuficiência pancreática exócrina sem esteatorreia hoje no

pcdt previsto is só com esteatorreia e o segundo caso que é essa questão do de aumentar a dose né então Eh até queria entender um pouco né a paciente fez esse relato mas eu queria que a Dra Raquel comentasse também sobre isso questão do aumento da dose essa necessidade Eh Boa tarde eh eu me chamo Raquel czi Almada de Souza sou daqui da Universidade Federal do Paraná em Curitiba eh e não tenho nenhum conflito de interesse com empresa farmacêutica eh em relação ao uso das enzimas para tratamento da inuência exca pancreática eh é bem verdade

que muitos pacientes já têm a incidência exócrina eh sem ter a esteatorreia que aparece tardiamente então nas fases eh Iniciais da doença nós vamos ter uma diminuição de vários micronutrient entes vitaminas lipossolúveis vitamina B12 e por vezes somente diarreia e emagrecimento e só tardiamente que aparece esteatorreia em alguns casos então se nós aguardarmos o aparecimento da esteatorreia Possivelmente nós vamos estar deixando de tratar muitos pacientes permitindo até o desenvolvimento de uma desnutrição então por isso é importante o início eh eh Naqueles mes mesmo sem esteatorreia mas que tenham um quadro é muito característico sugestivo de

ciência exócrina nós temos uma grande dificuldade de detecção dos pacientes porque os métodos diagnósticos são tardios na doença como a elastase fecal ela também pode não estar Evidente ou muito reduzida nas fases iniciais da em ciência no caso da eh Jamile Esse aumento é é muito realizado nós começamos com uma Dose baixa de 25.000 unidades por refeição principal e observamos a resposta desses pacientes que por vezes é bem satisfatória quando não satisfatória Nós aumentamos realmente para 50.000 que é a dose recomendada hoje pela diretriz brasileira de pancreatite crônica agora sempre temos que avaliar a a

Adesão do uso da enz enzima no momento certo alguns pacientes às vezes não estão tomando junto com os alimentos eu não perguntei se é o caso Dessa paciente mas é um dos fatores que eh às vezes não não leva uma resposta muito satisfatória então o uso no momento certo da enzima é muito importante junto com o alimento na dose adequada o segundo ponto às vezes nós temos que eh alterar o nível de PH gástrico porque pode atrapalhar a ação das enzimas então nós fornecemos às vezes um inibidor de bomba de pró quer dizer um medicamento

que vai inibir a produção ácida com isso Melhorando a eficácia do tratamento e quando não responde à doses habituais que são essas que a Jamil estava usando que é 50.000 unidades nós temos que sempre pensar em outras causas para a manutenção do quadro clínico basicamente é isso não sei se eu respondi as perguntas principais que vocês teriam Então vou abr aqui então a perguntas além tem perguntas aqui Dra Raquel Boa tarde doutora eh só fico com dúvida Em relação a essa questão da necessidade do ajuste de dose como que é feito isso porque a gente

tem aqui uma avaliação também da da da alta dose versus baixa dose né a evidência não foi tão tão robusta em mostrar uma diferença estatística entre eles mas eu não sei se se foi por conta do estudo mesmo né da da da forma como é feito o estudo e a gente não consegue identificar essa esse benefício pro paciente eh e aí eu queria que a senhora dissesse um pouquinho Sobre isso Qual o que que na prática Clínica o que que é que se o qual é o desejo né O que que que se deseja em

relação a essa questão da da alta dose perfeito eh 50.000 unidades ou seja dois comprimidos para nós não é considerado uma alta dose é considerado uma dose habitual eh hoje a o que se usa hoje na pancreatology o não ganho de peso e não melhora dos parâmetros Laboratoriais que avaliam o estado nutricional do paciente então a não melhora se você está usando a dose de 25.000 não melhorou depois de um período de observação de 2 A TR meses nós devemos e E é isso que é feito aumentamos a dose eh observamos eh mais um tempo

não melhora no caso dela poderia ser a não melhora or desses parâmetros que eu falei poderia ser associado uma uma medicação para inibir acidez antes de aumentar a dose para 75 É incomum a necessidade de 75.000 unidades eh exceto casos de fibrose cística que aí eh é uma situação especial de ciência exócrina onde a demanda é muito maior nas outras situações é incomum precisar 70 5.000 unidades por refeição principal tem alguns pacientes e sempre é nessa eh nessa evolução que eu citei observamos melhora Clínica ganho de peso melhora dos parâmetros laboratoriais que avaliam o estado

Nutricional e a própria história Clínica o paciente relata melhorou o número de evacuações desapareceu a gordura nas fezes e aí e há a partir do momento que há essa melhora mantém essa alta dose por algum tempo e depois pode reduzir novamente e testando ou não ele vai sempre ser mantido em alta dose eh em geral vai ser mantido essa alta dose raras exceções por exemplo paciente que fez uma cirurgia no pâncreas por a Uma cirurgia parcial não foi retirado toda a glândula pancreática é muito comum ficarem com cenina temporária então nesses pacientes que pode haver

uma melhora da função nós tentamos reduzir e às vezes até parar mas em pacientes com doença crônica pancreática dificilmente vai eh melhorar essa função óc ou no paciente com câncer que há uma obstrução do ducto pancreático a eh e a exceto raras situações onde um tratamento químico Terápico pode reduzir a massa mas em geral não melhora mais então na grande maioria essa dose maior vai ser mantida exceto nas situações de paciente com um quadro que possa ser reversível por exemplo nas situações de ressecções parciais de alguma lesão pancreática entendi e nesse cas essa alta dose

também ela vai eh essa necessidade ela vai ser igual para os pacientes com e sem esteatorreia ou ou há diferença perfeito em geral quando Tem esteatorreia é um quadro mais avançado então em geral há uma demanda maior para esses pacientes né então só ter diarreia ou só ter um uma desnutrição em em geral a demanda é menor do que aquele que tem Frank se atreia obrigada doutor Doutora Raquel Eduardo Davi aqui pela atenção especializada sai sem conflito de interesse é só para agradecer sua contribuição e para perguntar né porque paraas duas eh Possibilidades que a

gente tá avaliando aqui a ampliação de uso da da enzima e pros desfechos selecionados eh pelo menos com base aqui na a síntese de evidência científica tradicional né considerando aí os tipos de estudo da de mais alto grau da pirâmide de evidências né considerando estudos com qualidade e tudo mais não não se demonstrou né nem para qualquer uma das duas perguntas pico aqui eh tanto para ampliação de uso para pacientes sem esteatorreia quanto Eh com relação ao aumento da da dosagem né Eh eh não se demonstrou não se demonstraram eh eh resultados né estaticamente insignificantes

e tal eh e como a gente tá numa avaliação Inicial ainda né segue paraa consulta pública a gente espera que algumas contribuições venam da consulta pública mas eu teria alguma sugestão a dar sobre uma potencial fonte Alternativa de evidências né Eh clínicas que venham a nos dar o que a evidência a síntese da Evidência científica não trouxe né até considerando que essas enzimas são estão no mercado Já há muito tempo e terá muito Possivelmente Novas Novas evidências científicas tradicionais mais de alta qualidade para complementar né você sugeriria para ir pros pros pareceristas pros eh pro

grupo enfim que tá nos apoiando aqui e outras fontes de informação que possam incrementar aí eh eh os resultados que a gente possa vir a ter para essas duas Perguntas certo e nós eu quando eu digo nós eu eu falo dos médicos colegas que atuam na área de tratamento de ciência exócrina nós nos baseamos muito nos guidelines que se basearam em estudos eh randomizados na na avaliação do uso da enzima e eu Posso sugerir o guideline europeu que nós usamos muito eh de ciência exócrina que tem essa recomendação de aumento gradual mas até eu estou

me perguntando se nesse trabalhos Qual foi o critério usado para Avaliar a resposta se foi eh os parâmetros de melhora de de informação do paciente de melhora Clínica ou foi algum dado Laboratorial acho que isso foi comentado anteriormente né Essa seria minha sugestão eu posso até eh verificar no guideline Quais são os trabalhos que eles colocaram lá e passar para vocês pro cometer para vocês apreciarem talvez sejam até o que vocês estão usando não sei se isso é interessante ou não se não É o momento se vocês já fizeram Esse trabalho também né é Mariana

você pode complementar aí eh só ia pontuar na verdade Eduardo a gente a gente teve duas perguntas né pros pacientes eh com incên te atreia lá a gente na verdade teve evidência significativa única coisa que ente não tinham estudos que a gente acabou incluindo somente três estudos que eram pacientes somente sem esteatorreia a Maior parte dos estudos eles acabavam misturando eles traziam uma porcentagem de pacientes com e sem mas para essa primeira pergunta a gente teve melhor assim com relação a a coeficiente de absorção de gordura a excreção de gordura a maior parte dos desfechos

que foram elencados na Picos a o a pancreatina mostrou significância sim comparado a Placebo mas realmente quando comparado dose padrão versus alta dose daí a gente não teve diferenças Significativas as tecnologias mostraramse iguais Então essa primeira evidência que você tá falando na verdade ela que suportou a a gente fazer incorporação da o que a gente tem né só que na verdade na época foi restrito a pacientes com esteatorreia então aqui se justifica né como a evidência ela tem pacientes com com proporção de com e sem esteatorreia né de já trabalhar essa evidência também se for

o caso aqui de uma ampliação de uso de paciente sem Esteatorreia né se aí depois a avaliação Econômica pacto orçamentário né for adequado aí aí já na na na outra que é a proporção de aumentar a dose que aí não tem uma situação aqui que mostra superioridade Apesar né assim né que que a médica colocou né assim né então o paciente ele não vai respondendo Então hoje você já tem uma previsão em bula de que se pode aumentar essa dose e a aí eh tem alguns pacientes que teriam Essa essa necessidade assim né mais alguém

tem perguntas aqui Dra Raquel não já estão prontos Então eu queria agradecer aqui a Dra Raquel Canzi pela sua participação disponibilidade de estar aqui conosco muito obrigada D Raquel Eu que agradeço a oportunidade parabéns pelo trabalho desculpem o meu atraso tá eu tava aqui no hospital eh mas muito obrigada pela oportunidade de poder passar informação do dia a dia do dos médicos Obrigada boa tarde tchau Tchau eh Mariana eh eu acho que a gente podia depois ia você ir pontuando de novo que aí eu acho que a gente pode deliberar com por fases né E

aí você faz uma revisão aí do da parte de evidência e custo Impacto orçamentário Tá e aí antes disso só vou abrir a palavra Raquel aqui que ela pediu e variana a a Luciane colocou uma coisa que eu tava aqui levantando para te perguntar justamente isso né de Como que foi a incorporação da primeira primeira Vez né com o estreia se os estudos que foram considerados lá são são os mesmos que estudos Que você estão considerando aqui nesta fase ou teve estudo novo não teve bastante estudos novos na verdade a gente ficou com 48 estudos

nessa revisão sistemática foram bastante estudos tem bastante estudo novo e tem bastante revisão sistemática mas antes realmente a gente estava só com este atoré e agora a gente acabou ampliando para essa Questão de sem esteatorreia também mas é tudo ensaio Clínico randomizado sim uhum tem ensaio clínico e revisão sistemática estudos observacionais a gente acabou nem incluindo Porque como tinha bastante evidências de ensaio clínicos é só que eram bastante são bastante ensaios clínicos até antigos e tem alguns mais recentes tá E e aí quando a gente incorporou eu não sei se você vai conseguir responder né

talvez Luciene consiga quando foi a incorporação Luciene já tinha esse processo que é hoje ou mudou porque faz um tempinho já né ou ou não só pra gente entender como que foi o nosso racional de pensamento né porque eh se a gente incorporou para estoria com base nos nos estudos parecidos com que a gente tem hoje que também incluíram estudos que tem pacientes com exatoria né metade metade talvez eh se a gente não incorporar agora a gente tá indo contra uma coisa que a gente já fez Né É sim tô pensando só na efetividade tá

gente na eficácia ainda a gente não viu a parte do impacto orçamentário e só no pico um né Na primeira pergunta acho que era importante a gente recuperar essa informação né a Marta vai fazer um um resuminho aqui um histórico tá Oi pessoal Nossa minha voz Boa tarde eh só para responder e Raquel na verdade esses medicamento ele é muito antigo desde que lá da época do excepcional era Pangra de paz ainda ele já era né disponibilizado então a gente não tem uma avaliação formal digamos assim né teve eu acho que na lá no início

da conitec uma avaliação justamente por conta da troca do o nome né pancre lipase para pancreatina mas meio que quase burocrático assim por conta da mudança do dcb mas não teve avaliação mesmo não imaginei que agora mudou Que bom que mudou né que mudou para melhor muito bom Acho que é uma coisa pra gente colocar aqui discurtir também né que fazer nessa situação a época foi só com o RG e o CPF Raquel você já tava aqui clos não ainda não não né eu cheguei depois e Mariana Eu ainda fiquei eh inseguro com a sua

resposta eh com relação a Picos do tudo bem mas com a Picos um eu tive a percepção de que para o subgrupo Né sem esteatorreia boa parte dos desfechos não apresentou eh Diferença eh eh significativa né estatística eh mas como Lucian pediu e você pode fazer essa essa síntese novamente né Talvez nos é porque são tantas são tantos desfechos né de fato mas eu tive a percepção de que para o grupo sem est toria a grande maior parte dos desfechos não não não não houve né Essa evidência assim essa diferença mas se você puder recapitular

posso posso compartilhar de novo que acho que fica Gente desculpa atrapalhar mas assim eu Acho que o Eduardo colocou uma coisa importante por qu se não teve diferença e a maioria dos estudos tem as duas populações a gente tem que discutir mais coisa aqui talvez né certo Eduardo que talvez a maioria dos estudos eh tem as duas populações né Mariana e vocês colocaram todo tudo junto nas análises né não foi assim os estudos só com a população de interesse e uma análise separada com os estudos que incorporaram as duas e considerad as duas populações Na

verdade assim é a gente tinha três estudos só que tinham pacientes só sem esteatorreia mas esses eles acabavam não trazendo os desfechos que a gente acabou elencando na Picos eles traz S Se não me engano para poucos desfechos a gente até trouxe uma síntese mais bem realmente eles eram um n baixo nesses estudos e também não traziam os desfechos principais desfechos que foram elencados na Picos aí com relação aos estudos os estudos eles a maioria ainda comentava Por por proporção de quantos tinham esteatorreia e quantos não tinham mas muitos tinham o critério debilidade somente suficiência

pancreática exócrina não relatando esse dado então a gente em geral ali todos os estudos vamos dizer assim eles são pacientes é a mistura do com e sem esteatorreia realmente a eh era bem eh um pouco limitado a evidência para essa população específica que foi elencada Eh entendi então não tem subgrupo né vocês não tinham dados para Fazer Anas separadas Mas você sabem que tem metade metade você tem essa ideia ou ou não a gente gente chegou eu posso dar uma olhadinha aqui no relatório para ver se eu se eu acho essa informação a gente fez

análise subgrupos pensando por causa daquela questão de condições clínicas que estão atreladas à insuficiência pancreática então a gente fez por exemplo que tem eh carcinoma a gente acabou fazendo para essa subpopulação porque a gente tinha mas os estudos eles Não traziam dados separados de de com e sem catoria Então realmente impossibilitou a gente fazer essa essa análise tá bom tudo bem mas eu tô pensando numa coisa aqui mesmo que eles não trouxeram Vocês conseguem falar pra gente assim olha sei lá todos os estudos de forma geral tinham lá 500 participantes né desses 500 70% era

com estator Reia só 30 não né então a gente já sabe que aí a gente tá lidando com uma evidência bem indireta né E aí cai No que Eduardo falou que talvez a gente não tenha essa essa resposta né ainda que não tenha sido o critério de inclusão né Raquel se foi reportado isso isso uhum isso mesmo no relatório do estudo a estratificação né Eu acho essa informação aqui e por isso que eles colocaram no comecinho né Mariana que vocês discutiram que vocês iam considerar os tipos de estudo né É na verdade na reunião na

reunião de periodização a gente já trouxe essa Questão que a gente já tinha visto que tinha uma limitação de evidências Então foi até uma coisa que a gente já até tinha alinhado de talvez considerar essa população mista de forma de evidência indireta do que não trazer evidências tem razão eh deixa eu só ver se eu acho essa informação eu vou compartilhar primeiro os resultados da eu aqui pro pessoal e consultando aqui o relatório ó então com relação a pico zoom a gente tinha na verdade foram Realmente elencados bastante desfechos e muitos desfechos na verdade eles

são complementares então por exemplo que nem coeficiente de absorção de gordura e excreção de gordura então havia estudos que traziam como absorção e outros por excreção então por isso que a gente acabou trazendo estratificado mas para coeficiente de absorção de gordura eh e paraa excreção de gordura fecal e tanto também para nitrogênio nas fezes a gente vê que na verdade dá uma diferença Significativa então comparando aqui a diferença média entre eles eh a pancreatina ela mostra melhor resultado do que comparado a Placebo eh somente para coeficiente de absorção de trogênio que realmente não houve diferença

significativa aqui a gente tinha quatro a gente acabou fazendo todas as meta-análises novamente a gente tinha Quatro ensaios clínicos randomizados pro desfecho de peso fecal em 24 horas a gente também tem uma Melhora para esse desfecho de com pancreatina versus Placebo eh também com relação ao peso médio do paciente a gente também tem uma melhora uma diferença média significativamente positiva paraa pancreatina comparada a Placebo não tendo diferença paraa melhora da dor e distensão abdominal realmente não tivemos diferença aqui e nem paraa sobrevida Global em que a gente tinha algum três estudos que incluíam pacientes com

carcinoma Pancreático eh com insuficiência pancreática exócrina e aqui a gente também não teve diferença eh paraa qualidade de vida a gente não conseguiu fazer a metanálise porque era muito heterogêneo a forma como cada estudo avaliava mas em geral os estudos reportavam que não havia diferença significativa e para eventos adversos graves e eventos adversos Gerais a gente observou que não teve diferença entre pancreatina e Placebo esse a gente Também acabou conduzindo a metanálise ess Resgate que você fez agora é independentemente do status de esteatorreia né isso Aham isso independente do Estado de esteatorreia Ou seja ainda

que a gente considera população total para maior parte dos desfe Eos a gente tem uma incerteza em relação ao efeito correto não posso nem falar que sim nem que não porque quase todo deu muito baixa no grade isso então assim não sei a Resposta é não sei né isso ah a questão da do grade ali a gente pontuou né porque o risco de viés dos estudos era muito alto inconsistência justamente por tinha uma heterogeneidade realmente a gente mesmo fazend aná sensibilidade e na evidência indireta porque a gente tá considerando uma população mais Ampla do que

a população da pergunta né Sim claro mas eu tô pensando aqui ainda que a gente por exemplo não reduzisse um ponto por evidências Indiretas ainda seria muito baixa porque eu tô pensando na no na população geral Entendeu Uhum se a gente tivesse o nosso pico fosse pra população é para todo mundo com e sem exatoria e você não reduzisse um ponto da foi um ponto né que vocês seduziram para para isso ainda continuaria ainda muito baixo será porque você devem ter reduzido dois pontos da qualidade metodológica baixo seria baixo e tem alguns aqui que eram

já baixo que talvez Ficaria moderado muito é será parece que tem acho que a maioria ficaria até já muito baixa porque olha só por exemplo tem a tem imprecisão e tem qualidade metodológica você falou que era bem ruim né Uhum é era bem era bem Ah mas não tem nenhum muito grave né não ah não é a gente acabou não pontuando como muito grave a gente colocou como grave porque foi a questão mais do relato da randomização da questão do desenho em si e do reporte Dos estudos mesmo o relato dos estudos os estudos eram

dizer assim difíceis de extrair as informações entendi tá ótimo muito obrigada aqui pela E aí você passa Mariana então pra parte Econômica desse caso passo Aham isso dá um tá então aqui comparando o pancreatina versus Placebo sem este ataia a gente fez aqui uma razão A análise de custo e efetividade que a gente considerou o desfecho de IP controlada e qual ganho para qual ganho O nosso ier ficou de 18.495 eh por quale ganho né então a tecnologia ela é mais cara do que o Placebo mas ela acaba sendo mais eficaz eh do que Placebo

posso passar pro impactor sentar po impactor cementário aqui eu vi que eu já ajustei eu tinha prito uma confusão aqui do impactor orçamentário a taxa de fusão 10% a 50% ele dá um um impacto de 314 milhões enquanto não sendo uma taxa de fusão de 20 a 100% de 628.000 milhões desculpa e aqui também a gente acabou fazendo por abordagem epidemiológica justamente pela dificuldade até de estimar essa população com demanda ferida não então acumulado É isso mesmo 3 é isso isso variando de 41 a 210 mas 50% ali da da demanda 210 milhões É é

35.000 né assente população aham aproximadamente 35.000 é aproximadamente 35.000 Pessoas então gente a gente tem aí eh uma uma primeira deliberação que eu acho que a gente já pode fazer que é parte então dos pacientes né uma ampliação de uso da pancreatina na insuficiência pancreática exócrina nos pacientes sem estator então uma ampliação de uso que hoje o su já já oferta para paciente com esteatorreia eh conforme aí também tá o protocolo E aí eu queria perguntar para vocês com base nesses dados então que a gente tem De evidência eh onde a gente tem uma avaliação

aí de de desfechos né que traz aí desfechos combinados com uma qualidade de evidência eh que traz n incerteza frente essess a esse desenho dos estudos e mais o impacto orçamentário variando aí de de de 20 a 105 milhões né ou de 40 a 210 milhões Que que vocês acham gente então gente já pela sais aqui para pic os dois Eu com certeza não né Uhum Já estou convencido e para Picos um Poxa O Impacto é um orçamento muito alto para coisas que obviamente isso tá né ligado a a a população ser bastante significativa né

mas é um orçamento muito alto dedicado para algo que eu sei que a gente não vai ter novas evidências né Para Além das que já foram consolidadas mas talvez outras contribuições como as do tipo que eu questionei a especialista né que podem ser trazidos por eles na consulta Pública para além dessas que servem né como base na grande maioria das vezes para nossa tomada de decisão podem nos sensibilizar né nos deixar mais eh tal Talvez um pouco mais seguros de uma recomendação no retorno de consulta pública mas é é um impacto orçamentário muito alto para

dados que se confrontam que se misturam de pessoas com incên e atoria sabe para eu eh né assumir essa responsabilidade de né já na avaliação Inicial ser favorável né Eu acho que eu Preferiria que outros tipos de contribuições viessem da consulta pública para tomar essa decisão num sentido mais favorável talvez molini tá primeiro aí qual é o Eu não eu passou aqui qual é o valor eh unitário que foi usado eu também eu também tô achando esses valores muito altos para um produto tão velho Uhum que o que tem de eu só abri um site

aqui o que tem de de cópia do da década de 50 eh é do que tem De não não tinha nascido para vocês verem como era velho muito menos eu é e Mas e o que tem de de produto aqui no site esse negócio vai ter uma concorrência violenta para vai vender por centavos isso Mariana você tem aí pode falar a resposta por favor eu tô cançando aqui mas eu a gente quar aqui mas a gente usou tanta o menor custo unitário encontrado no BPS e o menor custo também encontrado a gente fez a pesquisa

no PPS E no sigtap a gente fez até a comparação para ver se tava muito diferente os valores ó o custo unitário de 10.000 a da pancreatina 10.000 ui foi de 0,98 e a de 25.000 ui de 1,93 eh é isso mesmo uhum 0,80 é isso 0,98 CAV ah 98 tá e a outra 1 93 e a gente também fez a comparação do BPS e do sigtap a gente viu que tavam bem próximos os valores Eh é posso Lu pode fá então moli realmente não é pelo valor unitário tá eh a minha percepção um pouco

diferente é a ampliação de acesso ah eu tô muito focado isso Eduardo né É por evidência também é uma injustiça matar porque realmente não vai ter agora alternativas pra frente é que me preocupa porque essa doença não é uma doença simples é uma doença que tem até Alta letalidade né Eh eh e não tem interesse Muito forte de ter drogas novas nessa linha aí de de doença então ah talvez fica até uma uma uma uma provocação pro futuro se vai entrar se não vai de ser uma agenda do complexo produtivo Já que é velho etc

mas também com a ampliação de uso po possa ter concorrência tá e eh acho que que que talvez eu quero acompanhar o Eduardo no Seguinte sentido consulta pública trazer mais tá mas quero deixar quei que a reflexão também a sensibilidade que parece um impacto né 600 300 milhões Claro etc mas a gente já então não é acho que não é nem isso que tá me preocupando né se é para ampliar acesso para essa doença para mim lá na frente se não houver outros elementos que venham orora não é o não é o principal para mim

até porque a gente já incorporou coisas mais caras No valor unitário e valores muito maiores né Agora se for para ampliar acesso etc acho que é válido mas acho que vale a pena ouvir a consulta pública né de repente pra gente organizar melhor esses dados esses resultados E aí contar com Mussolini contar aqui com com o vídeo para ver se as próprias empresas que estão aí de repente possam eh eh eh de repente ter manifestações na consulta pública né Eh você viu aí que tem concorrência né Ampla de repente a gente Pode ter algumas informações

melhores para melhorar é até aqui também eh V revendo aqui o custo de tratamento também né a gente tem e esses valores que a Mariana passou né então a gente tem aqui pancreatina 10.000 is a 98 centavos a pancreatina 25.000 a 13 então a paciente falou né relatou assim ela usa oito vezes por dia né então esses comprimidos né então a gente tem inclusive uma variação Talvez Né vamos ver o que que a gente pode inclusive trazer de experiência dessas das pessoas que utilizam esse medicamento em termos de dose né é uso correto no tempo

certo isso isso porque acaba que o o o o impacto orçamentário ele vem nessa monta porque a gente tá falando aqui em termos de 35.000 pessoas assim né E que é uma demanda epidemiológica né que em algum momento a gente pode eh também eh trazer novos dados em termos de Tent tentar uma Mandar ferida né eu pedi aqui o pessoal da equipe de monitoramento pra gente tentar puxar isso também se a gente tem algum dado que possa eh trazer uma nova perspectiva aí também no da da do número né do n da demanda No Impacto

orçamentário né e Raquel é o que tá me preocupando ainda não é nem a parte de impacto orçamentário eu tô incomodada um pouco os dados né Mariana que a Mariana apresentou aqui da eficácia porque o que A gente sabe hoje hoje sobre os efeitos D desse medicamento que é super antigo é é é pouco né em termos a maioria dos desfechos talvez não sejam desfechos clínicos né né Mariana pelo que a gente tem e o que a gente tem mostra pra gente um caminho de de incerteza e é uma e é uma um medicamento que

já tá incorporado para uma parcela da população que pelos dados da Mariana talvez até essa população também a gente não tem evidência é mínima até de segurança né Porque todas os dados de segurança eram também de eh certeza muito baixa então Eh para mim a a o relato da paciente me trouxe muito mais informação do que os dados dos estudos né então é isso me preocupa um pouco porque eu não sei como Como já aconteceu isso antes na conitec porque a gente tá pensando numa ampliação de uso e eu tô voltando um pé atrás e

talvez não tô confortável de que o uso atual a gente Esteja eh com base nas evidências mas assim de novo eu posso estar equivocada porque o que a gente tem né Mariana é os dados dos estudos que ela trouxe e eu não tenho certeza se esses estudos que se tem estudos que avaliaram exclusivamente com esteatorreia se tiver eu eu acho que não tem Senão você teria até encontrado né todos os estudos que tem é é de ou geral não é isso e e com não tem subgrupos então sempre vai ter essa Evidência indireta Então essa

preocupação que eu que eu trouxe aqui e que talvez eu não sei o que que a gente pode na esperança de que a consulta pública traga alguma alguma informação adicional mas eu tô mais desesperançosa E aí gente então Com base no que nós nós estamos comentando aqui Podemos seguir com uma recomendação desfavorável primeiro nessa na ampliação de uso estão Os pacientes com sem esteatorreia pergunto se alguém tem se opõe a esse a essa sugestão E aí tem o caso também então da do uso com a dose com de alta dose né que aí aqui também

a gente mostrou eh a gente não conseguiu também com base nas evidências mostrar uma algo que trouxesse também que embasasse também um posicionamento favorável né da parte do do da pancreatina de alta dose então pensei que também por conta da Evidência também que não consegue mostrar essa questão né favorável a ao uso do pancreatina em alta dose a gente também segui com uma recomendação desfavorável Podemos seguir dessa forma alguém se opõe não então iremos com a recomendação preliminar desfavorável nos dois casos E aí com isso eu agradeço a participação aqui da Mariana e também dos

demais nos trabalhos de hoje nós por hoje encerramos