no quería ver sí bien entonces teníamos que ya habíamos hecho una endoscopia alta donde no había signos de sangrado y le hacemos una vídeo con los copia concepción anestésica a este paciente que preparamos rápidamente 3 4 ó 5 horas o una preparación hecha rápida con sonda nasogástrica y con soluciones salinas podemos hacer una vídeo con las copias con anestesia bueno que están viendo ahí el cual bueno algo más puedes ir aparte del color que tiene ese color parece como perforado una mancha de sangre como un coágulo bien o sea tiene bocas que son bocas diverticular
es y tiene coágulos que están metidos dentro de los divertículos en este caso están viendo mi mouse esta es la luz esta es la parte del color esta es la luz del colon y esta es una boca diverticular y está llena de coágulos y acá hay otro divertículo y se ve en este momento estas fotos son reales y son de este paciente como está sangrando en ese momento el colon sismo vídeo diverticular bien entonces tenemos este paciente que se internó anoche que qué le hicimos una endoscopia alta una endoscopia baja y que vemos que tiene
divertículos y que eso esa patología esa enfermedad diverticular está sangrando entonces tiene una hemorragia digestiva baja por causa del sangrado diverticular bien seguimos con el caso clínico opciones de tratamiento endoscópico que harían ustedes acá tenemos la posibilidad de hacer una inyección con solución salina pero diverticular podemos hacerle algún plasma o podemos colocar clips hemostático en las bocas y articulares cualquiera no es para que tengan miedo de contestar cualquiera de las tres sirve para el sangrado diverticular preferimos siempre utilizar dos no teníamos el argón plasma en ese momento y en este caso usamos use solución fisiológica
con adrenalina y le colocamos dos clips hemostático en la boca diverticular de esa último en este divertículo que estaba sangrando bien ahí está se realiza inyección de adrenalina 1 en 10.000 y se le colocan dos clips en los orificios diverticular es que pudimos apreciar me están escuchando no lo escucho mirándola las fotos los clip que son de metal los donde si son de metal ahora cuando empecemos a hablar de la de los de la terapéutica endoscópicas vamos a ampliar un poquito sobre esto tengo fotos más adelante para mostrarle acá solamente estoy compenetrado en el caso
clínico bien pero si escucho que la inyección eléctrica y la adrenalina cualquier relación no te escuché bien que se espera con sería la acción de las soluciones de valor lógica y determina bueno actúa de dos formas la solución fisiológica actúa por compresión del tejido le da una presión alta y comprime las los vasos y si le agregamos adrenalina a esa solución fisiológica va a ser astringente y vasoconstrictora también entonces tienen dos mecanismos de acción la inyección de suero fisiológico con adrenalina diluida siempre lo hacemos así y combinamos es importante combinar dos métodos y asociamos a
esto la colocación de clips me conteste la pregunta que visiten de gracias igual lo vamos a tratar en un ratito cuando veamos un poquito eso roger entonces la adrenalina de los que costaría para pagar a un poco la hemorragia estoy facilitado y colocado de los clips no las dos cosas son hemostáticas los clips son clips de compresión que lo utilizamos mucho en endoscopía en varios procedimientos y en este caso lo colocamos en las bocas diverticular es y logramos muchas veces parar la hemorragia muchas veces no siempre les vuelvo a repetir que la combinación de dos
métodos hemostático siempre es mejor que uno en este caso hicimos inyección de solución salina con la adrenalina y colocación de clips bueno podemos seguir si doctor una pregunta si el sangrado es por un cáncer el procedimiento sería lo mismo con adrenalina pero no no no para nada pero no nos vayamos de rango estamos hablando de un paciente que tiene una hemorragia digestiva baja que tiene una endoscopia hecha y que tiene diagnóstico de enfermedad diverticular sangrante es el que es técnico después bueno veamos y desarrollamos los tratamientos endoscópico para la hemorragia digestiva podemos la de ese
caso bien seguimos con el caso clínico si bien este la evolución entonces 24 horas después de hacerla videocolonoscopía diagnóstica y terapeútica tenemos un laboratorio de 88 por ciento de hemoglobina 26 de mathó critto 185 plaquetas para un tiempo de trump de para un tp de 29 el paciente internado en unidad de terapia intensiva presenta tres nuevas deposiciones de sangre roja rutilante se atiene inestabilidad hemodinámica tiene una disminución de la diuresis y comienza a tener por exámenes de laboratorio una falla renal leve repasamos así estaba lavando aquí estaba el laboratorio ingreso así tenemos laboratorio ahora y
los clips ni la solución salina liga adrenalina puedo parar este sangrado los escucho yo lo tengo enfrente mío ni los veo es muy difícil así pero bueno con una intervención quirúrgica en este momento y bueno podría ser una angiografía podría ser también para eso porque sigue sangrando porque recurre es que a ti todo lo que están diciendo es cierto podríamos operar podría emocionarse o podríamos tenemos en cuenta que está una sangrado que es recurrente podríamos volver a hacer otras dos copias podríamos volver a hacer otras dos copias y eso es buenísimo no es malo de
hecho está descripto y lo que la gente de la unidad de sangrado que están con mucho training de esto seguramente hubiera preferido hacer no fue la decisión tomada pero seguramente hubieran preferido hacer una nueva colonoscopia así que todo lo que dijeron está bueno y lo vuelvo a repetir lo podríamos operar podríamos antes de operar hacer una arteriografía podríamos repetir la videocolonoscopía y alguna otra cosa dijimos que no saco lo que fuera bien doctor acá el que interviene de la ema terapista para fundir o no bueno yo tengo que volver otra vez [Música] bien mira cuándo
la tercera de positiva decía tratamiento multidisciplinario y esto para nosotros es muy importante esto activa un protocolo si no es que estamos los que hacemos hemorragia digestiva estamos sentados en un lugar determinado y nos llamamos y salimos corriendo con un autito o una no pero estamos al teléfono y entonces él hemodinamista el terapista él endoscopista el obviamente que toda la gente de de sangre y los cirujanos están no solamente dependientes del llamado sino interrelacionado para opinar qué hacemos con estos pacientes bien me fui bueno esa es la conducta que se tomó cirugía de todas esas
5 o 6 posibilidades que todas eran buenas que dieron ustedes recién se tomó está se practicó una de mi colectomía izquierda videolaparoscópica sin reconstrucción del tránsito intestinal se hizo una colostomía plan e ilíaca izquierda temporal si transfundieron cuatro unidades de sangre intraoperatoria en realidad se tomó esta determinación porque el paciente rápidamente empeoró estando en la sala de terapia intensiva y el sangrado diverticular es un sangrado que tiene ritmos a veces llevar al paciente a una posibilidad de diagnóstico por arteriografía si el sangrado en ese momento que se ajuste en el momento que se hace el
estudio no es realmente alto bueno es difícil de conseguir visualizar y por lo tanto hacer un tratamiento como una embolización y el paciente se estaba compensando y teníamos y teníamos la posibilidad de determinar cuál era el sitio de sangrado el sitio de sangrado al colon cimo vídeo preferimos hacer una colectomía izquierda bueno escucho crítica y lo que quieran de esto no si no hubo oportunidad de ver el sangrado fuera de la región donde se hizo el clip sin la adrenalina porque en el momento que se hizo la colonoscopia no se pudo ver en otra área
para no llegar al sangrado mayor bueno en las fotos en las fotos y debemos creer esta foto daba idea que había un divertículo con sangrado activo en el momento que estábamos haciendo el estudio y estos coágulos dentro de las bocas diverticular es nos indican que el sangrado estaba en esa región por supuesto que cuando uno avanza nosotros y una con los copia total cuando uno avanza y llega al colon derecho y del ciego el color de es verde es distinto no vimos restos de sangrado tampoco en el colon transverso por eso no siempre es posible
pero en este momento en ese en este paciente hicimos diagnóstico topográfico de sangrado diverticular en color izquierdo por lo menos en colon sin móviles eso lo que vos me preguntabas sí sí sí bien broadway está bien divertido pero en otra en otro sector además de por las dudas para un posible retenga 2 bueno por eso digo que una cosa es que el paciente sangre hacer una colonoscopia y no ver más que sangre y si avanzamos con la colonoscopia y llegamos muchas veces nos pasa llegamos al ciego y hay sangre en todo el colon entonces diagnóstico
topográfico de lugar de sangrado es muy difícil entonces tomar una conducta quirúrgica de una colectomía izquierda a veces no es tan fácil porque podemos tener la duda si va a terminar sirviendo o no desde ya que ha pasado más de una vez que se ha hecho una colectomía izquierda por enfermedad diverticular y después ya les voy a contar casos también donde el paciente siguió sangrando pero en este caso particular que vuelvo a repetir no es inventado sino que es es real tomamos la determinación de hacer una colectomía izquierda porque habíamos visto el sitio de sangrado
y habíamos visto que el paciente tenía enfermedad diverticular severa en esa región del colon y el resto del colon no tenía divertículos hola una pregunta si la usaron como para fijar el color o cuál fue el motivo bien el ustedes saben que agradezco la pregunta porque bueno el tema del sangrado pero sí un tema quirúrgico y entonces cuando un paciente se le hace una recepción de un segmento del colon llámese me colectomía derecha o en mi colectomía izquierda nosotros podemos en ese momento hacer una anastomosis para devolver el tránsito económico o podemos abocar esa boca
afuera y en este paciente este paciente se decidió esto para terminar más rápido la cirugía pero fundamentalmente la hipoperfusión la hipotensión y la inestabilidad hemodinámica que presentaba en el momento quirúrgico a mí particularmente me hizo dudar de que una anastomosis podía tener buenos resultados ustedes saben que una de las premisas cuando uno une el colo hacia las tomo psicológica es que tenga buena perfusión de los tejidos y en ese momento tenía un paciente hipotenso casi con falla renal y entonces me pareció que podríamos estar solucionando el problema de sangrado y que probablemente tres o cuatro
días después podríamos estar con un problema peritonial por fallas a malix por falla de la anastomosis entonces quisimos jugar seguro y preferimos hacer una ostomía que el paciente llegó llevó después 35 o 40 días y se cerró se devolvió el tránsito muchas gracias entonces ese concepto es para otro tema pero está bueno charlar lo es cuando vamos a hacer recepción y anastomosis en el colon y cuando vamos a hacer recepción y ostomía se puede ser recepcionadas tomo sicilia ostomía de protección se puede hacer recepción a las tomo siso se puede hacer restricción y alto mientras
sea la operación de harman es decir saca un sector del colon [Música] con el problema diverticular se lo puede usar también para una oclusión tumoral y entonces saca el tumor pero no devuelve la unión intestinal justamente para que no tengamos la posibilidad de una filtración que nos provoque una peritonitis operatoria y condenamos al paciente a una infección que por lo menos este no la tenía en un paciente de 72 años anticoagulados con un montón de diabético un montón de historias arriba entonces medio que lo apura uno al que lo operamos así rápido lo hicimos laparoscópico
o sea que el daño fue menor pero hicimos una autonomía para proteger al paciente de una probable complicación complicación por de licencia en automática pero frente si en el paciente en ese estado con esta inestabilidad hemodinámica y nosotros intentábamos hacer la opción de solución fisiológica con adrenalina o sea repetimos el amigo lo mismo que hicimos el primer tratamiento sería una opción digamos que en la opción que se manejó en ese momento fue hacerle algún plasma y la otra opción que yo que yo quería me acuerdo de la tracción arteriografía pero yo no se hiciera bueno
no tenía mano la anterior grafía en ese momento y la verdad que el paciente se estaba descompensado y eran las 6 de la tarde y bueno muchas ganas de de irme sin resolver el problema no tenía y resolvimos entre todos los que lo que estábamos viviendo a este paciente operarlo me apoye justamente en esta cirugía en que tenía diagnóstico topográfico de la lesión pero claro tampoco le quisiese un átomo sí porque quise no quise más complicaciones para el paciente bien cuál fue la evolución de este paciente bueno segundo día post operatorio inútil paciente compensado hemodinámicamente
pasas a la general el quinto día operatorio comienza a funcionar su colostomía con catarsis y sin sangrado tuvo buena tolerancia a la dieta oral y al séptimo día de su de su cirugía noveno día de internación se da el alta se tomó sólo se reconstruyó el tránsito 45 días después sin problemas para el paciente bueno que resumen me pueden hacer de esto obviamente que las formas de presentación pueden ser parecidas pero son todas distintas entonces hay pacientes y pacientes hay pacientes a los que se puede estudiar horrendos copiar de hecho estaba en duda en poner
otro caso que tuvimos hace un poquito tiempo donde tuvimos prácticamente cuatro veces tratando de solucionar de forma endoscópicas un sangrado diverticular bueno finalmente lo logramos pero el paciente nunca llegó a descompensarse de tal manera que no apurará la situación bien es el del río este caso repasamos preguntas bueno a ver vamos a definir entonces bueno ahora una vez que hablamos del caso clínico nos metemos de lleno en esto me interrumpen cuando quieren me preguntan lo que quieren y va a ser un poquito más teórico esto y les voy a pasar a contar un poquito desde
el punto de vista el práctico que quiero que se lleven esta tarde de este concepto de hemorragia digestiva baja bueno primero la definición ustedes saben que cuál es el ángulo en tres esta es la primera esta es la segunda porción duodenal dónde está la papila debate desembocado desembocando la vía biliar tercera porción duodenal y cuarta en el ángulo que forma la cuarta porción duodenal con la primera se intestinal o asa fija a esto se llama ángulo de tres esta es la línea anatómica divisoria que nos indica qué por debajo del ángulo de 30 y hasta
el ano todo lo que sangre es denominado hemorragia digestiva baja entonces me decía cuáles son los objetivos de esta tarde por lo menos para llevarle a ustedes la identificación del paciente con la hemorragia digestiva baja este paciente que llega a la consulta de esta manera como lo vimos recién o de una manera un poquito más apurada pero identificar cuando estás sangrando qué es lo que le pasa al paciente por supuesto conocer la etiología cuáles son las causas que pueden provocar hemorragia digestiva cuál es la baja cual la metodología diagnóstica para hacer diagnóstico y cuál es
la conducta terapéutica para que tengan nociones de cuáles son las herramientas no la van a usar ustedes si cuando a lo mejor hagan una especialidad pero por lo menos del punto de vista clínico y general saber cuáles son las posibilidades terapéuticas y tiene un paciente que está sangrando por debajo del ángulo de trades entonces cuál es la clasificación de la hemorragia digestiva baja bueno aguda crónica o de origen desconocido dentro de las agudas esto que les decía recién fue a ver leve moderada o grave y como lo cuantificamos bueno con todo este examen físico que
le hacemos entonces utilizamos el pulso la presión arterial y la estabilidad hemodinámica del paciente pasando por todos los parámetros como control de orina y demás que podemos tener un paciente ya internado con la incidencia de esta enfermedad bueno el 20 por ciento de toda la demora de ejecutivas son bajas o sea que de todas las hemorragias digestivas un poquitito el 20% solamente se lleva a la hemorragia digestiva baja es más frecuente en varones es más frecuente puede la octava de cada vida por 80 años y más del 90% o sea la inmensa mayoría se puse
en el colon o en el intestino delgado en el colon y bueno como les decía dentro de la hemorragia digestiva aguda tenemos una leve una moderada y una grave generalmente esta forma moderada que es un poco la forma de presentación que les quise traer en este caso clínico se lleva la mayor cantidad de casos a veces el paciente se presenta directamente a la consulta con una deposición importante de sangre repetida en el transcurso de media hora 40 minutos varias veces y el paciente se descompensa y ahí tenemos un paciente a lo mejor que lo vamos
a ver al domicilio chocado o que se choca rápidamente que ingresa a una institución solamente el 9 por ciento vemos de ese tipo de hemorragia la mayor cantidad están dada por la hemorragia aguda leve y moderada pero no dejan de ser agudas y entonces son pacientes que requieren internación y tratamiento de la forma como les expliqué es un ratito bueno y acá están las ideologías de estos no son muchas pero saque del medio todo lo que es patología oficial o sea todo esta patología anal no pusimos acá ni hemorroides y fístulas y úlceras rectal es
para cuantificar realmente cuáles son las patologías más importantes para determinar el género paciente que tenemos enfrente que está con una mato que c's ya con una rectorragia una producto ragya como así le llamamos habitualmente yo pensaría primero que tiene una enfermedad diverticular o una displasia y después en las tres o cuatro que faltan pero no hay muchas más entonces enfermedad diverticular en un porcentaje casi la tercera parte angio displasias cáncer de colon como me preguntaron hace un rato pólipos colon y cause la enfermedad inflamatoria intestinal rara vez hace eso y la isquemia crónica varias veces
tenemos pacientes con isquemia crónica pero que además tiene el dolor la enfermedad diverticular y la ha hecho displasia sangran pero no duele un paréntesis quiero hacer porque a veces hay alguna confusión cuando hablamos de enfermedad diverticular las complicaciones de las del colon diverticular es de la enfermedad diverticular colónica son dos importantes una del sangrado y otra la diverticulitis son dos cuadros que no tiene absolutamente nada que ver desde el punto de vista de su forma de presentación porque la enfermedad diverticular produce y puede producir un sangrado pero el abdomen está hablando está depresivo le está
indoloro y el paciente puede llegar a chocar sin ningún tipo de dolor en cambio la la la peritonitis por diverticulitis o sea la inflamación del divertículo que provoca una peritonitis bueno es un cuadro séptico en un cuadro donde el paciente tiene fiebre dolor abdominal y yo distensión una serie de cosas muy distintas las dos son complicaciones de divertículos pero a veces he visto cuando charlamos en exámenes o demás que algunos se pueden confundir porque son complicaciones divertículos viene entonces repasamos enfermedad diverticular anchoa displasia al cáncer de colon pólipos enfermedad flama torio colitti y química whiskería
polonica bueno ahí tiene entonces un colón con divertículos que no sangran en este momento y les contaba que es el 40 por ciento o sea como causa más frecuente es la enfermedad diverticular 40 por ciento de los casos después los 60 años se incrementa la posibilidad de tener divertículos dos tercios los casos tienen más de 80 y hay una incidencia que el 50 por ciento de pacientes con 80 años pueden tener enfermedad diverticular y sangrado diverticular y bueno es la forma de presentación es una emma toques ya aguda indolora esto lo que le diferencia este
abdomen es abdomen blando depresivo lee no doloroso otra forma de presentación el ángel display de otra otra causa el ángel displasia o la displasia colombia sea estancia vascular sustancia colónica el porcentaje se lleva un 11 por ciento de toda la democracia digestiva baja se ve también en mayor de 60 o 65 años esta patología se encuentra más en ciego y en colon ascendente la característica es que tiene un sangrado intermitente y los pacientes a veces se presenta con una anemia o sangre oculta en materia fecal y a veces se presentan una mato que sí pero
en el interrogatorio muchas veces tenemos antecedentes de pacientes que tienen anemia justamente por lo que decía antes que el sangrado a veces intermitente es difícil de distinguir el sangrado diverticular y son lesiones planas rojizas como estas que ustedes ven allí en la foto se ven como arañitas fundamentalmente en el ciego y en el colon ascendente otra forma de presentación de hemorragia digestiva baja menos frecuente es la política y química whisky mya colónica el porcentaje 5 por ciento de las causas hemorragia digestiva baja hay una reducción en el flujo sanguíneo de la arteria mesentérica que se
produce en forma repentina es temporal se puso un espasmo del brazo entonces hay y pop y perdón hipoperfusión mesentérica y a veces oclusión arterial en este paciente tiene dolor pacientes que tienen isquemia tiene el dolor dolor abdominal la diferencia es que el geronte el paciente es más 70-80 está todo muy disminuido el tema del dolor abdominal entonces a veces no es tan paternos mónico tan característico pero a diferencia de otras causas de hemorragia digestiva esta causa que la colitis que mika o les queme colónica el paciente en el examen físico puede tener dolor abdominal importante
también apareció una hemato que c's ya y a veces en forma hasta de diarrea un dolor pujó y diarrea sanguinolenta lo vemos los paciente con antecedentes de arteriosclerosis de un postoperatorio de cirugía de aneurismas en disip y de micos bien esta es la forma endoscópica de ver son imágenes que asemejan mucho a algunas infecciones que vemos sobre la mucosa colónica por por bacterias y entonces hay pequeñas úlceras hay moco hay sangrado y ahí está de este modo blanco que se caracteriza con pequeñas úlceras que caracteriza la política isquémica generalmente por ejemplo asegura endoscopia y encontramos
en una extensión de unos 20 30 o 40 centímetros un sector a lo mejor del colon cimo vídeo del colon descendente que está con la mucosa con estas características y a lo mejor el resto del examen colónico tiene una mucosa normal por eso cuando hacemos un informe endoscópicos hablamos de la característica de la mucosa justamente para ello determinamos si tiene de más y no tiene de más y la mucosa normal es decir una endoscopia crónica es la que se pueden ver los vasos de la mucosa y acaben que tiene una mucosa de matizada con fibrina
con úlcera con resto de sangrado y demás vamos hasta ahí si nos llevamos bien otra causa hemorragia digestiva baja son los pólipos colon y cause no es tan frecuente pero es que ustedes ven acá que esto es un pólipo que tiene una consistencia dura pero la mucosa de free able y entonces el traumatismo del pasaje de materia fecal o del peristeri mismo peristaltismo que lleva y trae a esta cabeza que se desplaza hace que que bueno que pueda tener sangrado no es importante pero suele suele ocurrir cuando encontramos esto obviamente que hacen una poli pecto
mía enlazamos el pólipo lo cortamos en una policromía y lo mandamos a nancy anatomía patológica otra causa que me preguntaban hace un rato es el cáncer de colon no es frecuente el 4% de la hemorragia digestiva baja solamente o sea que si usted me pregunta si el paciente tiene ese paciente que vimos hace un rato con estas características puede tener un cáncer de colon y es raro yo en ese momento digo es raro porque tiene otra manifestación el cáncer de colon se manifiesta si con una con un cambio del ritmo evacuatorio con una producto ragya
pero nunca con una hemorragia digestiva baja es raro que encontremos un paciente que se empieza de descompensar porque está sangrando un cáncer de colon por eso es que me hacían una pregunta de si podíamos hacer algo para resolverlo probablemente nada y porque nunca va a alterar la hemodinamia del paciente un sangrado por ni un pólipo ni un placer un cáncer de colon hasta ahí alguna pregunta sobre las causas bronces repetimos y estamos acá enfermedad diverticular ancho displasia cáncer de colon pólipos colon y cause enfermedad inflamatoria no les mostré ninguna foto pero es muy raro que
así ocurra y colitis isquémica o isquemia crónica son las causas ideológicas que encontramos para provocar una hemorragia digestiva baja bien como hace que como manejamos el paciente cómo nos comportamos con ese paciente repito este tratamiento multidisciplinario en una ute o una unidad sangrante el control hemodinámico y las medidas de reanimación repaso nuevamente la clasificación dentro de la hemorragia digestiva dado que agudas hay leves hay moderadas y graves y cuando la hemorragia digestiva es moderada o grave el paciente entra rápidamente si siguen perdiendo en estado de shock necesitamos tenerlo en un lugar determinado para poder hacer
todas las maniobras de reanimación etcétera etcétera y bueno lo que hicimos hace un rato del interrogatorio al paciente y familiares los antecedentes médicos y los medicamentos que tomó el paciente o sea levantar una buena historia clínica para saber cuáles son los antecedentes que tiene para poder tener buen manejo del paciente bueno la metodología diagnóstica la estuvimos con una introducción recién en el manejo de este caso clínico lo primero que tenemos que hacer una endoscopia y lo primero que tenemos que hacer antes de una colonoscopia es una una videoendoscopia alta porque porque muchas veces el ritmo
rápido y la peris tal si es aumentada que provoca en todo el tracto intestinal el sangrado hace que el paciente aparezca con pérdida de sangre casi roja rutilante o parecida y tengo una cuchara donald o una gastritis aguda o varices esofágicas un gran entonces lo primero que tenemos que hacer que hace una vida sea una pido yo gasto de la copia alta sacar del medio de la policía de la hemorragia digestiva alta y rápidamente tenemos al paciente preparado para la vídeo con dos copias precoz como así se llaman la ahora repito el paciente que ya
está internado podemos prepararlo rápidamente no hace falta esperar al otro día sino necesitamos poner una sonda nasogástrica poner fosfatos monosódico y dice disco que se usa habitualmente para la preparación crónica por vía oral pasamos por sonda nasogástrica y en 34 horas tenemos preparado al paciente para poder hacer un estudio diagnóstico y a veces terapéutico la arteriografía selectiva es otro de los métodos que podemos tener la gammagrafía con glóbulos rojos marcados es cuando no podemos determinar exactamente el sitio de sangrado y entonces lo utilizamos el paciente que a lo mejor vienen con una anemia y no
podemos determinar el sitio de sangrado y entonces podemos hacer glóbulo rojo marcado con tecnecio para ver el sitio donde pierde proyecto y la cápsula endoscópica lo mismo pero estos son dos metodología diagnóstica donde el paciente no da tiempo para estudiar y son generalmente pacientes donde no podemos encontrar la causa del sangrado pero son pacientes que tenemos tiempo de estudiarlo bien bueno y por último vamos a charlar brevemente de tratamiento y tenemos tres tipos de tratamiento en estos pacientes con hemorragia digestiva baja un tratamiento endoscópico un tratamiento hemodinámico y un tratamiento quirúrgico dentro del tratamiento de
los cómicos tenemos la posibilidad de hacer inyección de sustancias allí y ustedes también viendo estos catéteres que se colocan por los canales de trabajo de los colonoscopia son catéter que tienen agujas de inyección por las cuales se pueden inyectar a casa de la foto de un sitio sangrante y la inyección de solución salina la solución fisiológica adrenalina alcohol y estos dos últimos casi no no lo usamos pero los tres primeros sí y en el colon usamos mucho adrede medidas de solución fisiológica la solución fisiológica como hablábamos hace un rato actúa como taponamiento es si provoca
un volumen en el tejido y un edema del tejido que provoca la compresión de venas y arterias para cohibir el sangrado y el isi en ese mismo momento estamos inyectando adrenalina produce directamente una vasoconstricción entonces son dos factores de coagulación local o en el sitio de sangrado que tenemos para utilizar bien existen también lo que se llaman métodos térmicos de esta descripción de métodos técnicos que hay de contacto y no o de lo contacto lo que utilizamos son la electro población mono mono polar y bipolar casi los tres últimos nosotros habitualmente no lo usamos justamente
porque esta forma de calor pegada al tejido produce una descarga pues cuando se uno retira el elemento esa escala vuelve a sangrar entonces este en endoscopía preferimos tenemos actualmente ahora estas formas de métodos de tratamiento térmico como el argón plasma coagulación que van a ver como como tú ahora no requiere el contacto o sea que no se adhiere la placa que que manda el calor no se adhiere al tejido por lo tanto no provoca esa costra que al retirarla produce el sangrado tiene una hemostasia eficaz y tiene una penetración dentro del tejido que está limitada
ustedes ven ahí en esta foto cómo actúa sin contactar con el tejido de telas argón provoca coagulación de toda la zona aquí está la y la forma como se ve que no contacta directamente con el tejido entonces producir como una especie de spray bueno le hablaba también de los clips hace un rato me preguntaba legisle y se lo voy a mostrar y acá están también son elementos que se introducen por canales de trabajo que tiene el endoscopio y entonces tenemos la posibilidad de con este elemento esta pinza liberar sea apretamos y después una vez que
se puede reposicionar cuando osea apretamos y no vemos que se actúa con una pinza colocamos apretamos y si vemos que sigue sangrando podemos antes de liberar volver a recolocar estos ganchos cuando está colocado y bien colocado y dejó de sangrar lo liberamos y quedan ahí puestos los ganchitos bastante tiempo son de acero inoxidable nos pueden ver en la foto ahí lo distinguen sí si sabes ahora hay una nueva modalidad de estos temas de eclipses que llamamos bosco que tienen tres patas y otros que tienen cuatro patas se utilizan para cerrar algunas brechas por ejemplo cuando
hacemos una polis pecto mía de pólipos sésiles y nos quedan mucosas sus mucosas y algo de muscular abierta tenemos la posibilidad de colocar dos o tres clips de esto y nos bueno nos deja más tranquilo en cuanto a la posibilidad de no perforación post polipectomía utilizamos mucho y muchas veces el más mucho endoscopistas que puede ser una polis pecto mía colocan un clip para estar más tranquilo o más seguro y en el sangrado diverticular sirve sirve mucho esto es la colocación de bandas endoscópica que se usa habitualmente en la ligadura de las várices esofágicas tiene
se coloca este capuchón de plástico que viene ya con las bandas vienen a veces 7 bandas o 5 bandas o 3 bandas se coloca esta cápsula de plástico y entonces se produce aspiración se produce una aspiración y el tejido o la mucosa que uno quiere ligar penetra dentro de esta capa de esta cápsula por efecto succión que produce el endoscopio y entonces desde arriba liberamos una de estas gomitas y está la forma cómo queda apretada se usa mucho en varices esofágicas esto y ahora lo estaba usando en enfermedad diverticular divertículos sangrante también nos posicionamos frente
al lugar de sangrado frente a la boca diverticular no tengo ninguna foto no hemos hecho muchos procedimientos de eso todavía es relativamente nuevo la utilización de la banda en la el sangrado diverticular pero en la forma de utilizar la esa bueno otro tipo de tratamiento es el tratamiento con hemodinámico o sea primero hay que hacer una arteriografía diagnóstica en este caso a la izquierda de la pantalla van a ver esto es la región del colon izquierdo van a ver una tras una extravasación de sustancia de contraste en la pelvis que ven el sacro pero en
el hueso ilíaco atrás y la cabeza del fémur en este lugar que es el colon izquierdo van a ver extravasación de líquido de contraste en una inyección arterial esto es una enfermedad diverticular en colon sismo vídeo que está sangrando en cambio en la en el esquema de al lado es una arteriografía selectiva de la mesentérica superior y encontramos donde está la flecha una extra bass acción o una dilatación d de las bacterias ahí o una malformación y esto corresponde a un sangrado por ancho displasia bien entonces estos son métodos diagnósticos de biografía diagnóstica pero esto
nos da la posibilidad que en ese mismo procedimiento diagnóstico podemos hacer embolización arterial selectiva de vasos pequeños bueno un procedimiento que se está usando pero el problema es que requiere una magnitud de sangrado alta para que la arteriografía diagnóstica precisa el lugar topográfico de la lesión ósea lo problemático con esto es encontrar el lugar del sangrado tiene tener un volumen en ese en el momento del estudio de mayor a 5 mililitros por por ahora para poder identificar topográficamente el sangrado de tomos a veces se logra y con sustancia simbolizan test se pueden bueno vivir hemorragias
tanto por enfermedad de angio de plástica como enfermedad diverticular si entendió esto y provee una pregunta y yo no entiendo cómo la embolización no puede aplicar si que ustedes saben que acá se puede entrar por una vía periférica vez en la región inguinal ahora la base en el brazo pero la realidad que se hace una arteriografía y ustedes saben que ahora los hemodinamistas con las biografías en muchas cosas operan a loris más en tener cerebros meten bueno precisamente en particularmente digo en la parte digestiva el territorio de se meten en el territorio de la mesentérica
superior de la mesentérica inferior entran con un catéter ahí inyectan sustancia de contraste y se encuentran en lugar de extravasación tienen que calcular con pequeños pequeñas guías que ellos tienen llegar al sitio con un catéter y ahí inoculan sustancias de molise antes hay varias que se utilizan no sé exactamente cómo se llaman ahora pero hay algunas con carbón activado bueno lo tengo claro como es el nombre pero utilizan sustancias m'bohli santes pero tiene que ser selectivo en el vaso que está sangrando porque si no obviamente que van a provocar un problema mayor desde actuación o
sea que es por el intra arterial nosotros eran extra váter ya les tanto clip como adrenalina bueno claro las otras estamos utilizando por vía endoscópica la luz del colon pero esto es hemodinámico por eso digo tratamiento si vamos a casa otra vez tratamiento endoscópico tratamiento hemodinámico y tratamiento finalmente quirúrgico cuando no podemos vivir la hemorragia bien por último entonces bueno perdonen después de paso les repaso un poco bien por último llegamos a la posibilidad de ser un tratamiento quirúrgico y entonces en base a que podemos decidir cuál es el tratamiento quirúrgico de elección bueno podemos
tener un paciente que está con sangrado que está con este paciente que les presente con descompensación hemodinámica a pesar de intentos de tratamiento endoscópico un paciente que tiene desangrado y que hemodinámicamente no está compensado y podemos determinar una actitud quirúrgica si nosotros tenemos diagnóstico topográfico de enfermedad podemos tomar decisiones y hacer una colectomía derecha o hacer una colectomía izquierda lo aclaró esto porque muchos muchas veces el paciente sangra y por un motivo u otro no tenemos diagnóstico topográfico de lugar de sangrado porque el paciente puede tener antecedentes diverticular es y puede estar sangrando de una
displasia entonces el paciente que está sangrando de una displasia y tiene divertículos nosotros vamos a hacer una endoscopia o una colonoscopia diagnóstica vamos a encontrar probablemente mucha cantidad de divertículos en el colon izquierdo y si seguimos avanzando encontrar sangre en el colon traverso y si seguimos avanzando vamos a encontrar sangre en el ciego y en el colon ascendente y no siempre vamos a ver la imagen es tan linda que le mostré de angio displasia o sí entonces a veces hacemos colonoscopia diagnóstica y tenemos el colon lleno de sangre y no nos quedamos sin posibilidad diagnóstica
ahora otras veces podemos ver que el colon derecho como pasó con este paciente anterior está sano que el cordón derecho no tiene patología que el colon derecho no tiene resto de sangrado que solamente hay divertículo y está sangrando del cono izquierdo y entonces si tenemos o que el paciente tiene o que el paciente tiene se ha diagnosticado en la displasia porque ya han sangrado en otras oportunidades y entonces cuando se reitera el sangrado y tenemos diagnóstico topográfico podemos elegir en la cirugía una colectomía derecha o una colectomía izquierda no es lo mismo hacerle a un
paciente una colectomía total que solamente sacarle la mitad del colon por un montón de cosas entonces vemos acá en este gráfico que la colectomía derecha y cómo se hace el anastomosis ecuación anastomosis del ileón con el colon transverso o podemos elegir una colectomía izquierda aún así muy recto mía si tenemos vuelvo a decirles la certeza de diagnóstico topográfico de lesión sangrante diverticular por ejemplo en el colon descendente o en el colon cimo vídeo o lamentablemente como pasa muchas veces en pacientes que se terminan compensando y que no tenemos diagnóstico etiológico de sitio de sangrado donde
para poder este no arriesgar la vida del paciente tenemos que hacer una colectomía total con una vídeo rectoras tomos yo con una derivación momentánea para poder esto mostrarlo a futuro bien entonces en mi colectomía derecha en mi colectomía izquierda o colectomía total son las tres posibilidades quirúrgicas que tenemos si tenemos que tratar el colon en forma quirúrgica bueno escucho preguntas profe tratándose de hemorragias digestivas bajas los del recto lo dejamos para la otra clase porque me pregunta de eso porque son las hemorragias digestivas bajas de causas rectal es que te parece que no nos las
damos hoy las complicaciones de las varices hemorroidales bueno por eso hace un ratito les dije que yo sacaba del medio en esta clase cuando hable de etiología de hemorragia digestiva baja dije que iba a sacar del medio todo lo que sea patología oficial o patología anal patología benigna como las hemorroides las fisuras y las fístulas justamente porque no hacen ala [Música] a la gravedad ni a la complejidad en el diagnóstico ni en la terapéutica bueno bueno está bien gracias es decir cuáles son las causas que puede haber de sangrado rectal pues tiene una úlcera solitaria
de recto nunca va a ser una hemorragia baja pues una producto ragya vos tenés una hemorroide nunca una hemorroide te va a descompensar nunca un amor un sangrado amor o bien te va a descompensar nunca o sea nunca va a ser una causa puede ser aguda pero siempre es leve entonces una producto rage y en el examen físico aparece una hemorroide sangrante una trombosis hemorroidal una por hoy de sangrante pero por eso justamente aclare al principio que no iba a incluir dentro de las causas de teológica de hemorragia digestiva baja a la patología anal benigna
y maligno bueno alguna pregunta más cuénteme ante qué circunstancia por ejemplo haría es una colectomía total bueno es una buena pregunta y hay muchas circunstancias quizás ahora cada vez menos porque la metodología diagnóstica es bueno es mucho más estamos mucho más preparados con metodología diagnóstica como para no llegar a esa situación pero cuando un paciente está descompensado y sigue sangrando y no tenemos diagnóstico topográfico repito de sitio de sangrado y les hicimos una arteriografía y nos encontramos el sangrado y el paciente se descompensa tengo que operarlo y una vez que decidimos la cirugía repito si
no sabemos si está sangrando de la derecha o de la izquierda la colectomía tienes el total no hay ninguna otra posibilidad porque si no no podemos elegir azarosamente repito hay mucha gente que tiene muchos pacientes que tienen antecedentes y particulares que tienen colonoscopias previa que sabemos que tienen divertículo pero que haciendo una colonoscopia encontramos sangrado también en el lado derecho no encontramos la causa ideológica no encontramos la lesión hay odis plástica porque hay mucha sangre porque hay recto materia fecal un montón de cosas el paciente horas después se descompensa o 24 horas después ocho horas
después o tres días después vuelve a sangrar y se descompensa hay que tomar una conducta quirúrgica y yo le pregunto a usted en base a qué van a elegir si le si van a operar el lado derecho al lado izquierdo pregunta en base a que elegirían se operar el lado derecho o lado izquierdo los divertículos en uno de los papeles que leí el otro día decía que aumenta el porcentaje de sangrado diverticular cuando están a la derecha por ejemplo los divertículos de colon derecho de los divertículos el colon ascendente aparentemente tienen un índice de sangrado
superior a los divertículos del colón sismo vídeo a pesar que son más frecuentes los del cono izquierdo bueno que más cuéntenme buena pregunta bueno claro muchísimas gracias gracias a ustedes por escucharme espero que les que les sirva para luego nos vemos que tenga buenas torres bueno gracias bueno por nada yo pro desgracia es muy buena base bueno gracias a ustedes profe disculpen creo que es los tres puntos arriba de tener grabación agrega todo el primer lo creo y debe tener la opción para guardar allá arriba si los tres puntitos al lado de presentar ahora los
tres puntitos sí y el primero el primer tópico creo que es de la grabación y no sé si aparece guardar bueno un coaching dice directamente que se guardara i
