PEATE (BERA) - Conceitos e casos clínicos

a primeira coisa que eu quero falar para vocês do todo do potencial de tronco encefálico é que nessa apresentação aqui eu trouxe conceitos dpat e a gente tentar assim entender diferenciar que o neuro diagnóstico é um mundo e a pesquisa delinear é outro mundo São coisas completamente diferentes então quando a gente recebe um pedido do médico escrito Solicito peati a gente tem que saber identificar perceber analisar se aquele pedido DPA que é para eu fazer tudo ou seja neurodiagnóstico mas precisa delinear ou se eu preciso só fazer neuro diagnóstico ou se aquele paciente faz audiometria eu preciso fazer só se o paciente não faz audiometria eu preciso fazer a pesquisa delinear Então essa é a primeira coisa assim a gente tem que entender que os conceitos a aplicação Clínica o olhar quando a gente pensa no peat neuro diagnóstico neuropática pesquisa delinear São coisas completamente diferentes e essa clareza nem sempre acontece para todos os profissionais nessa linha as aplicações clínicas são completamente diferentes para o neurodiagnóstico e para pesquisa delinear o passo a passo do exame a gente precisa logicamente saber e se não for saber para nós fazermos a nossa vida profissional saber para poder interpretar o exame que eu recebi do colega e daí entra em interpretação e o relatório que ele tem que ser muito claro muito lucido ativo sobre aquele potencial sobre aquele exame A grande maioria das referências que eu usei para essa aula para essa apresentação são esses dois livros que são Marcos né na eletrofisiologia da audição aí dos últimos anos o Tratado de eletrofisiologia de 2018 e o manual de eletrofisiologia e eletrocústica que eu não canso de dizer que eu sou feliz por ter um capítulo aqui no manual que são livros que abordam especificamente a eletrofisiologia da audição quando a gente pensa em Renato fisiologia pensando em toda a via auditiva todo o sistema nervosativos Central A gente não pode esquecer nunca que tudo que acontece aqui no centro na Via auditiva Central tem uma origem periférica tem uma origem qualquer que nasce do que a cópia do que a cópia consegue mandar para oitava para ucraniano que nasce do que que o oitavo Parque craniano consegue aproveitar do que vem da cópia para continuar subindo para núcleos copiares ali dentro do complexo universo superior é alienínsula lateral e assim continuar subindo para as profissões mais altas da Via auditiva então quando a gente pensa no potencial de tronco a gente pensa em porção de saldo núcles cocleares do complexo universo superior e ele é ministro lateral onda respectivamente para sítios geradores quando a gente pensa no potencial de média latência a gente subiu e a gente já tá pegando a resposta lá de folículo inferior corpo ginecolado Medial que são também lugares predominantemente responsivos para as respostas do ffr do follows que não tem tradução para o português e nessa radiação para o córtex auditivo entramos Chegamos no potencial evocado auditivo de longa latência então esses potenciais eles demonstram a atividade elétrica de diferentes porções da Via auditiva e vão permitir com que a gente consiga visualizar essa essa função auditiva aqui do córtex em atividade sináptica desde aqui debaixo cada potencial com o seu poder aí em relação a Sítio gerador aqui até tronco encefálico região subcortical região subcortical com influência cortical e córtex auditivo puramente então de novo para lembrar que tudo que acontece aqui em termos sintáticos externo orelha média cópia para mandar esse som para o oitavo para ucraniano e ele aí se dividir na sua pessoa na sua versão vestibular e coclear para a gente analisar o sistema auditivo central então não dá para nunca esquecer da influência da Opção periférica e a gente está falando de sinapse a sinapse vem de uma força que vem debaixo e a força que vem debaixo Quem manda é a cóclea e antes dela com influência ou não das condições de orelha média tá então para entender a contribuição dos potenciais evocados esse texto de 2021 fala brilhantemente sobre o fotografar a atividade neural sobre o registro da atividade neural como se eu fosse lá no neurônio e vice a força que ele tem em termos de velocidade em termos de amplitude de energia compreender o Como que está o funcionamento desse cérebro pensando no cérebro auditivo que é esse cérebro que vai ser estimulado reabilitado Provavelmente porque quando a gente está fazendo um exame de Diagnóstico a gente parte desse princípio né quanto melhor o diagnóstico melhor a reabilitação então a gente está fazendo o diagnóstico para conseguir fazer uma intervenção mais clara com mais conhecimento e o que para mim assim juntando tudo isso tudo é importante quanto que para mim sempre é motivo de destaque é a possibilidade da gente observar além do comportamento auditivo a gente para além do comportamento então se eu vejo se eu sei como é que tá essa condição sintática eu tenho muito mais poder para fechar o meu diagnóstico para pensar na minha reabilitação como que vai ser essa minha intervenção e daí nessa divisão neurodiagnóstico e pesquisa delinear auditivo que eu falei que é uma coisa que tem que ser Clara para gente o neurodiagnóstico é uma coisa e a pesquisa delinear é outra coisa que que tem que ser lembrado por sempre por nós quando a gente pensa no Paty linear eu estou só entre aspas fazendo maldiometria com eletrodos então eu vou fazer Identificação do tipo e do grau da perda auditiva só não é só isso é super difícil é super detalhado é super demorado para quem tá começando para quem tem experiência tudo muito mais rápido mas eu preciso pensar aqui que eu vou procurar tipo grau de perdão auditiva procurando visualizar a onda cinco apenas quando a gente pensa no pet neurodiagnóstico a gente faz uma análise da atividade elétrica neural davio auditiva Então tô falando de atividade elétrica desde a porção de sal do 8º parcraniano até o leminsko lateral Então eu estou fazendo essa análise de transmissão do som dessa transmissão do impulso gerado pela cóclea até chegar lá no Leminski ele vai seguir a córtex auditivo Mas como que tá aqui embaixo como que tá esse impulso essa descarga neural daqui da Cópia oitavo par até o leminístico é isso que o neuro diagnóstico nos mostra então o nome já diz eu estou fazendo um neuro diagnóstico estou analisando atividade funcionalidade neural da vida auditiva estou falando de sinapse então para eu poder analisar eu tenho que ter condição de ter assassinato divisão no neuro diagnóstico a gente vai usar no estímulo clique que é um estimular rápido que tem uma concentração de energia de 2 a 4 mil Hertz então clique é um estímulo rápido que nos permite analisar as ondas um 135 em relação a latência amplitude eu preciso analisar os intervalos interpicos que com que tá conectado completamente as latências então se eu vejo latência automaticamente eu já vejo interpico latência normal vai obviamente tem interpico normal ela tem que ser alterada obviamente interpico alterado relação 51 que é o quanto a onda cinco ela é e precisa ser maior do que a onda um então é um ponto três essa relação 51 é um parâmetro importante que não é rotineiramente utilizado na clínica mas que nós acreditamos que precisa ser com base em tudo que a literatura tem mostrado para a gente principalmente de 2017 para cá a diferença entre as ondas 5 que vão falar sobre a questão da binauralidade Então anda cinco desse lado onda cinco desse lado eu não posso que essa onda cinco seja em 5. 6 e essa onda 5 seja em 6. 4 porque aqui o som tá subindo super rápido é que o som tá subindo devagarinho como que vai ficar essa brinauralidade para o quarto exceditivo bagunçadíssima então a diferença entre as ondas ondas sim quando ela fala sobre a binauralidade a relação sinal ruído e o ruído residual são parâmetros gigantes de confiabilidade do exame da gente conseguir confiar naquele exame então o sinal ruído ele vai mostrar a quantidade de sinal elétrico que tem naquele traçado em relação ao ruído e quanto mais sinal a gente precisa quanto mais sinal a gente tiver melhor então a relação se dá uma ruído ela tem que ser maior do que um porque eu tenho que olhar para aquele traçado e acreditar que ali tem um monte de sinal elétrico neural sem influência do ruído o ruído residual ele justamente nos mostra o ruído dentro do traçado Então por que que ele tem que ser menor do que 0.

11 porque quanto menos ruído tiver no traçado melhor é lógico que para a gente conseguir isso a gente precisa de uma sala tratada acústica e elétricamente Mas entre o acústico e o elétrico e o elétrico assim é fundamental na nossa universidade a professora ele era fez um trabalho Sherlock Holmes que foi descobriu o que que gerava interferência elétrica nessa sala e a gente descobriu que eram as lâmpadas da sala vizinha de duas salas após a sala da eletrofisiologia então quando a gente vê relação sinal ruído e ruído residual fora dos parâmetros e o exame tá bom tá tudo bem ele tem receptibilidade tá tudo certo com exame show vamos usar o bom senso mas quando a gente vê relação ao ruído ruim ruído residual ruim e a gente tem um traçado sem repetibilidade sem visualização boa das ondas tá aí agora A Culpa É dessa qualidade aqui de não ter boa qualidade elétrica do exame em termos de ruído de controle elétricoencefalográfico ou Realmente esse exame tá alterado a gente precisa fazer essa análise e sempre o máximo que puder Deus parâmetros do exame dentro do ideal que não é uma coisa fácil e eu vou mostrar para vocês daqui a pouco e lembrar que a gente sempre tem que fazer a correção da latência para onda 5 quando a gente tem perdão auditiva Então até 50 bebês de perda na região de dois a quatro mil Hertz que é a região estimulada pelo estímulo clique eu tenho que ter um Limiar até 50 bebês ali que me responda ou dois ou três ou quatro se os limiares forem piores do que isso 60 70 80 90 e a onda 5 estiver lá aparecer ela vai aparecer com uma latência maior porque eu tenho uma perda auditiva o estímulo vai demorar mais para chegar então a onda vai se alongar então a gente precisa fazer a correção que é 0,1 milissegundos A cada 10 dbt perda Depois dos 50 bebês essa correção precisa existir para que nós possamos laudar sobre neurodiagnóstico sobre leminsko lateral corretamente porque quando a gente tem perda auditivo o exame já fica limitado porque a onda a unha e a onda três elas já vão desaparecer em função da perda auditiva periférica então se eu já tenho um exame limitado eu só vou poder laudar sobre a onda cinco eu tenho que ir lá dar sobre a onda cinco com qualidade corrigindo para perda auditiva então daqui a pouco eu vou mostrar um exemplo quando a gente pensa na pesquisa de Limiar o estímulo É o Tony Burst que é o estímulo de frequência específica também tem o estímulo turp que também é um estímulo do Frequência específica que está presente em alguns equipamentos a ideia do Chucky é melhorar a visualização da onda 5 É permitir com que a onda cinco fique mais fácil de visualizar no sentido dela ser maior então hoje ainda grande maioria dos profissionais usa o Trap desculpa usa o Tony Burst é um estilo de frequência específica nessas frequências 500 mil 2 e 4 onde a gente vai fazer a busca da onda 5 para via aéreo para via óssea então percebam que são coisas completamente diferentes né o neuro diagnóstico a gente está procurando três ondas e olhando tudo isso a pesquisa delinear a gente está procurando uma onda que é onda cinco com estímulos em frequência específica de quem entra 4 mil procurando via aérea e via óssea para montar um áudio grande e conseguir fazer então a definição do tipo grau de perdão auditiva que foi o que a gente conversou antes ali no objetivo de cada exame muito resumidamente então o neurodiagnóstico ele olha as três ondas e todas as suas análises e a onda cinco é quem vai me dar o Limiar auditivo pensando que a gente usa um estímulo clique para fazer o diagnóstico esse clique ele o exame começa em 80db O Clique é em 80db quando necessário a gente usa 90 bebês porque porque a gente precisa dormir intensidade superior ao Limiar então mesmo sujeitos no ouvintes linear em 10 linear em 15 eu vou usar um clique de 80 bebês para conseguir iniciar as três ondas onda um onda 13 onda cinco do neuro diagnóstico o raciocínio que a gente faz é sempre aquele que eu falo muitas vezes a gente precisa delinear para desencadear o reflexo acústico então a gente precisa de Limiar para desencadear as três ondas o Limiar para desencadear reflexo acústico mesmo eu tendo eu preciso de um som de forte intensidade a mesma coisa aqui no neurodiagnóstico eu preciso de um som de forte e intensidade então para eu enxergar as três ondas eu uso primeiro um clique de 80 se porventura eu não conseguir eu uso um clique de 90 e usa o valor de referência correspondente a intensidade de estimulação então a onda um ela é proveniente da porção de saldo nervo auditivo a onda três dos núcleos cocleares do complexo universo superior e a onda cinco do eleminisco lateral o Pat o potencial mais fidelizadíssimo do universo em relação ao sítios geradores é isso eu consigo fazer topo diagnóstico com muita clareza aqui é para mostrar um exame que mesmo sem eu saber de cabeça decorados valores de referência para cada onda eu sei que a onda um ela tem que ser um ponto alguma coisa a onda três três ponto alguma coisa e a onda 55 ponto alguma coisa que é por isso que elas têm esses nomes elas chamam 135 por esses motivos pelo pela latência na qual elas vão aparecer aqui quando a gente olha essa onda um depois do dois essa onda três depois do 4 e essa onda cinco depois do 6 a gente já sabe que tem alguma questão aí falando sobre essa atividade sináptica desse sítios geradores porque as ondas estão com ela tem se aumentada então o que que o que que a gente olha a gente olha para essa atividade no potencial do tronco encefálico neurodiagnóstico para essa atividade que acontece no tronco então eu falo muito faço muito aquela analogia brincando né o tronco da árvore que a estrutura da árvore e o tronco encefálico Porque tudo que vai acontecer em sistema Central que vai para o córtex auditivo passando pela região polêmica de mesa encéfalo vem dessa força desse tronco então lembrando mais uma vez né que vai ter relação aí com essa energia periférica então o sistema nervoso auditivo central ele tem uma dependência muito grande deste tronco encefálico que vai segurar ali essa atividade sináptica que vai subir e fazer a finalização do nosso sistema de audição então quando toda vez que a gente se deparar com um peate seja linear seja neurodiagnóstico tem que ser claro na nossa cabeça que a gente está falando de neurônio a gente está falando de atividade neural que é essa atividade constante de corrente elétrica de transmissão no cérebro então eu não posso pensar em fazer um Limiar auditivo e confiar só nessa pesquisa de Limiar de um paciente que eu já sei que tem uma atividade neural defasada prejudicada por uma outra questão por uma outra doença Então eu preciso lembrar sempre que quando eu faço parte eu olho para neurônio eu olho para atividade neural e essa constante mudança de corrente de transmissão elétrica para gerar aqueles desenhos ali de onda um 135 que a gente visualiza no computador nessa ideia nós temos que ter em mente que a gente vai sempre buscar diferenciar um processo sináptico normal saudável de uma sinaptopatia ou seja um processo de alteração sináptica e eu sempre vou buscar entender se eu tenho um processo de indenização Ok um processo de meliminação normal ou se eu já estou passando por um processo de desmielização que pode estar conectado com envelhecimento com doenças neurológicas como esclerose múltipla lateral amiotrófica que diminui essa minha indenização do sistema auditivo então quando a gente recebeu o nosso paciente a gente ouvir história Clínica Essa vai ser a primeira conexão que a gente vai fazer eu tô diferente de um paciente que me parece ter um processo sináptico normal e é isso que eu tenho que provar com exame ou eu tô diferente a um paciente que já está sofrendo por um processo de desmualização E é isso que eu vou provar com exame mostrando ali um aumento de latência uma redução de amplitude por exemplo pensando em quem e para quem esses homens existe nas indicações clínicas do neurodiagnóstico a gente tem no livro Uma Lista Grande aplicações eu vou conseguir diferenciar uma alteração uma perda auditiva coclear de uma retroproclear ou bater martelo numa alteração retroproclear então por exemplo eu tenho uma autograma com limiares em 30 40 bebês e o paciente tem um índice percentual de reconhecimento de fala em 56% para mono e 60% para de opa esse PRF tá muito ruim para um Limiar sensório neural de 35 40 Daí vem o pedido do peat Daí vem o pedido do neuro diagnóstico Então não precisa de pesquisa delinear e daí eu vou lá eu faço o neuro diagnóstico e eu encontro aumento de latência de onda três aumentos eu vou lá e bate martelo sim eu tenho uma alteração neural na condução da Via auditiva na condução sináptica porque eu tenho um aumento de latência da onda três da onda cinco mesmo utilizando o desvio padrão que é uma coisa que a gente vai falar daqui a pouco também mesmo utilizando o desvio padrão eu vou lá usar como um exame alterado então eu não tenho uma perda auditiva só coclear ali eu tenho retrococlear também e o que que me fez ter dúvida nesse diagnóstico o que que me fez pensar que aquilo ali poderia ser uma alteração retroproclear o itrf o índice percentual de reconhecimento de fala o microfonismo coclear é uma coisa presente na neuropatia auditiva então a gente usa aí no diagnóstico diferencial para neuropatia maturação e degeneração da Via são duas coisas também identificadas pelo Beat a possibilidade de um livro novo no oitavo para craniano Então as perdas auditivas assimétricas ou unilaterais esclerose múltipla que é o que se relaciona com a questão da esmeralização que eu acabei de comentar a morte encefálica do livro mas eu não acredito nessa aplicabilidade Clínica dentro de uma rotina assim não vejo esse uso Acho que em algum momento isso pode ter sido feito e foi para a lista de indicações mas não vejo hoje como uma rotina as afecções vestibulares por conta da questão ali do oitavo Pardo Parque craniano né vestíbulo coclear Então pode ajudar nessa busca e identificação das infecções cocleares a perda auditiva induzida pelo ruído ou apaense né perda auditiva pelos altos níveis elevados de pressão sonora porque o ruído ele pode causar problemas periféricos mas também problemas centrais dependendo do agente agressor seja ele físico químico ou biológico então sim quem tem perdão quem tá em algum ambiente lesivo tem indicação DPA para fazer essa investigação coclear e o processamento auditivo ou isso mas não entendo o barulho me incomoda não consigo a prestar atenção numa aula quando tem um pouco de barulho perco muita informação ao longo de uma conversa peço muito a repetição então o processamento auditivo também precisa do PAT para entender como que o sistema funciona com um estímulo Simples então eu estou utilizando um clique como que a porção de sal do nervo núcleo coclear e o menisco lateral vão funcionar mediante esse estímulo simples e daí aqui eu fiz essa brincadeira das indicações clínicas do livro das indicações clínicas da clínica porque olhando os nossos prontuários assim o nosso ranking hoje de solicitação de peat primeiro para paciente com zumbido aquele paciente que tem o transtorno do zumbido né que sofre com Zumbido e que tem outras queixas associadas em função da presença desse sintoma paciente com dificuldade da percepção de fala ele tá diferenciado ali do paciente com queixa de processamento porque o paciente que diz assim eu ouço mas eu não entendo e o barulho me incomoda Pode ser um paciente que tem dificuldade de percepção de fala mas quando ele soma nessa queixa eu tenho dificuldade de atenção de memória junto com a dificuldade de percepção de fala a gente já entra aí para um olhar para o processamento auditivo junto com as questões cognitivas porque não dá para a gente separar né o processamento da cognição na verdade não dá para a gente separar nada do sujeito né do indivíduo a gente que separa por uma questão de Formação mas que aquela coisa que eu brinco sempre com vocês né a gente aprende separado na faculdade depois a gente tem que juntar tudo para conseguir cuidar da pessoa e cuidar da pessoa bem direitinho e a perda auditiva unilateral ou perda auditiva assimétrica que fala ali com aquela questão da possibilidade de tumor no oitavo para craniano e quando a gente olha esse exame tá gritando aí né um exame bonito ondas um 3 e 5 com latências absolutas normais bem como seus interpicos aqui tem o que a gente chama de interpico perfeito que é o que eu brinco quando eu sempre que eu tento marcar os exames eu busco esse interpico perfeito o que que é o interpico perfeito entre um e cinco tem exatamente quatro milissegundos que é o que eu espero né o espaço de tempo Entre uma onda e outra que eu espero é os quatro milissegundos aqui a gente não conseguiu perfeito mas conseguiu Quase Perfeito porque tá 3. 9 né então usando o desvio padrão ali tá tudo bem então naquela Nossa listinha a gente usou um estímulo clique e os homens estímulo clique é 80 DBS tanto na orelha direita quanto na orelha esquerda rrências absolutas intervalos interpicos Ok amplitude da onda 5 amplitude da onda um amplitude da onda 5 amplitude da onda um a onda cinco Ela é maior do que a onda um dos dois lados e para a gente fazer essa relação e chegar no número né do da relação 51 a gente pega o valor ali 0. 73 dividido por 0.

43 vai dar um ponto 69 esse valor tem que ser maior do que um ponto 13 Então tá tudo bem 0. 61 / 34 um ponto 79 então também tá tudo bem esse valor essa conta o equipamento faz para a gente sozinho a gente não precisa fazer como aqui eu não botei a partezinha onde aparece eu fiz a conta para nós então eu tenho ela tem esse absoluta normal bem como seus interpicos numa intensidade de 80 DPS bilateralmente com relação da onda 51 normal dos dois lados então atividade de ler menisco é muito maior que a atividade de oitavo para craniano e é assim tem que ser a diferença entre as ondas cinco ela é menor do que 0. 3 era 0.

1 então 5. 5 menos 5. 6 da 0.

1 e essa diferença entre as ondas 5S ela tem que ser menor do que zero ponto três Então tá tudo bem O som tá subindo com a binauralidade um estímulo ali na oralidade e eu não preciso fazer correção para perda auditiva porque a gente está falando de um sujeito com Limiar normal e a correção da perda auditiva ela normalmente vai acontecer quando eu não tiver onda um e três porque a onda um e três elas desaparecem naturalmente quando os limiares D2 A 4 mil Hertz forem maiores do que 50 porque eu não tenho energia periférica para gerar a onda a unha a onda três aqui não tá em relação ao sinal ruído residual Então deixa eu abrir para nós aqui o pdf desse exame para que a gente possa analisar no pdf aqui ó então aqui tá o exame gera o pdf e daí aqui embaixo ó a gente tem orelha direita latência e amplitude das ondas ou 13:05 ela tem amplitude das ondas ou 13:05 do lado esquerdo os interpicos e aqui ó a relação sinal ruído aquela que eu calculei a r é de relação de amplitude a relação 51 a r de relação de amplitude a amplitude da 5 em relação a um tá maior do que um ponto três Então fechou e aqui ó tá o que eu falei antes para vocês do smr que a relação sinal ruído e o RN que é o resto ao nós então o RN nos traçados 1 2 3 e 4 Vem aqui vocês fazem ó a identificação traçado 1 e 2 traçado 3 e 4 ele não tá menor do que zero 1103016 aqui bateu na trave03 então eu tenho muito ruído no traçado nesses três traçados aqui ó o 2 o 3 e o 4 Eu tenho um sinal ruído maior do que um que me mostra que o sinal elétrico ali dentro do traçado tá muito boa o único que ficou ruim é o traçado 1 por que que esse exame foi validado porque a gente disse que tá tudo bem com exame mesmo a gente não tendo encontrado um smr e um RN como tem que ser porque o exame tá bom se a gente tivesse tem receptibilidade tá tudo certo não tem muito não tem a morfologia tá boa se esses parâmetros aqui ó SNR erro e do residual estivessem assim como estão com o traçado feio a gente teria que fazer o exame por conta destes valores que são os nossos valores de controle de qualidade para o exame a gente consegue com muito mais facilidade ou com menos dificuldade esses valores quando a gente tem tratamento acústico e elétrico na no ambiente na sala Onde tá o equipamento de eletrofisio então aqui a gente volta e fala o que eu já tinha dito mais uma vez e deixa bem marcado o neuro diagnóstico ele é totalmente independente da condição de orelha média então se eu tiver uma curva tipo B se eu tiver um comprometimento do elemento eu vou ter um exame com uma tendência aumentado em bloco vai aumentar a 1 e a 3 e a 5 em bloco todo mundo junto assim porque os interpicos vão ficar normais que é a grande característica do peat com característica de componente condutivo anda um 135 aumentam as três com os interpicos normais e é Totalmente Dependente da qualidade periférica então para eu ter as três ondas ali bonitinhas analisáveis eu tenho que ter um paciente com uma história clínica que vá ao encontro de um processo sinápico que eu estou falando desse napse e para Além disso linear normal ou linear normal ou perda auditiva até 50 para eu tudo bem acho que aqui ficou não ficou legal quando a perda auditiva é maior do que 50 bebês nas frequências de 2 a 4 mil Hertz Eu já não tenho mais a onda a unha e a onda 3 eu vou ter só a onda 5 e vou fazer aquela correção para perda auditiva para eu ter as três ondas bonitinhas analisáveis assim como tá aqui eu preciso ter um linear normal ou uma linear normal ou uma perda auditiva de até 50 bebês na região de 2 a 4 mil hertz se a gente recebe esse exame aqui para fazer neurodiagnóstico da orelha direita para essa paciente aqui a Maria Helena de 24 anos é um exame que a gente não vai ajudar em nada com o nada nada nada porque isso aqui sendo a possibilidade desse caso ser um tumor na etapa para craniano era o que tava sendo investigado e daí aqui ó a gente tá dizendo que os limiares auditivos na região de dois a quatro mil Hertz eles têm que ser até 50 bebês para que eu consiga ter as três ondas um três e cinco nessa condição aqui eu consigo ter as três ondas Então desse lado aqui ó eu teria as três ondas tranquilamente partindo do princípio de um processo sináptico ok se eu tenho limiares aqui em 60 70 80 90 eu já vou encontrar só onda cinco a onda a unha a onda três elas vão morrer desaparecer porque eu não tenho energia periférica para ter essas três ondas só que daí se a onda cinco ela pode aparecer até 6 milissegundos contando com desvio padrão 5.