Aula de Técnica Dietética II do dia 24/10/24

do Arenal não sei por não tá postando lá no nosso cronograma dois Arenal tá lá no conteúdo mas eu não coloquei no cronograma das aulas então V dar uma apertadinha aí em alguma algum conteúdo aí pra gente colocar tá aí eu já paguei aquele lá se alguém tiver baixado des considera que vou colocar o atualizado hoje eh bom a gente começou a falar ontem né Um pouquinho de doenças eh cardiovasculares falamos de doença arterial coronariana eh que temos a eh cardiopatia isquêmica crônica e a doença Coronariana Aguda que é o infarto e que pode ter

como consequência aí a insuficiência cardíaca a insuficiência cardíaca ela tem várias causas não apenas a aar o coro alian Mas essa é uma causa importante em termos de definição a insuficiência cardíaca é uma condição que o coração não é capaz de bombear o sangue em quantidade suficient para os tecidos então isso acaba gerando aí um comprometimento eh de de circulação de oferto de sangue e a gente vai ver quais são as manifestações clínicas tá então em em termos de definição é uma síndrome Clínica complexa no qual o coração é incapaz de bombear o sangue que

de forma atender as necessidades tissulares Eh Ou pode fazer-lo somente para elevar as pressões de enchimento eh ela resulta em sintomas como o baixo dcto cardíaco né então o coração não consegue bombear o sangue Então isso é caracterizado é é conceituado como deo cardíaco reduzido eh acompanhado ou não de congestão pulmonar e sistêmica né lembrar que o sistema circulatório é fechado então se a gente tem eh a incapacidade de bombeamento a circulação do sangue de uma forma geral também fica comprometida isso pode gerar congestão pulmonar né por isso tá muito associado a essas a essas

eh manifestações clínicas pulmonares e também sistêmicas essas alterações vão depender a gravidade dessas alterações vão depender muito eh da classe da insuficiência cardíaca muitas vezes o paciente ele tem comprometimento de realização de atividades físicas né porque nessas situações eh Há Uma demanda maior por oxigênio mas em situações de insuficiência cardíaca mais grave mesmo em repouso o paciente Fica com esses sintomas Então ele pode ser bom dia essas Essas manifestações clínicas mesmo em repouso de acordo com a gravidade e aqui eu coloquei a referência das da diretriz né específica de insuficiência cardíaca ela é muito Clínica

Ela ela quase não aborda nada sobre a dieta sobre terapia nutricional mas ela traz eh definições sobre a doença conceito forma de classificação então eu coloquei assim a diretriz de ficiência cardíaca crônica e aguda el ela foi publicada em 2018 e em 2021 teve uma atualização eh ela coloca que o termo insuficiência cardíaca crônica vai refletir Então essa natureza progressiva eh e persistente né então é uma é uma condição Aí eh a longo prazo e a ter insuficiência cardíaca aguda fica reservada aquelas complicações mais pontuais e que causam a ações rápidas em pacientes que já

possuem a insuficiência cardíaca crônica tá eh Geralmente só para esclarecer do termo crônica e aguda que é uma discussão aí que a a diretriz traz pra gente existem muitas causas né várias condições podem causar a insuficiência cardíaca Então aqui estão fadas algumas eh entre elas causas relacionadas AAS congênitas eh doença de chagas por exemplo doenças hipertensivas isquêmicas mas dentre essas a gente vai eh destacar aqui a isquêmica que é a doença aterosclerótica tem como consequência né a o infarto que pode levar também a insuficiência cardíaca é uma das principais causas mas não apenas né a

gente tem outras em termos de classificação a insuficiência cardíaca ela pode ser classificada de acordo com a tração de ejeção né entendem quando eu falo esse termo fração de eção Então qual que é a função do coração de bombear o sangue então Eh quando a gente tem uma fração de ejeção reduzida significa que esse sangue que é bombeado pelo pelo coração de forma efetiva ele é reduzido Então vamos pensar que em uma uma condição fisiológica normal ali 100% é o que atende às demandas quando a gente tem uma redução eh abaixo de 40 Isso já

é considerado uma grande redução intermediária entre 40 e 45 e a taxa de ejeção preservada acima de 50 tá então esse eh a classificação de acordo com a fração de ejeção eh e quanto menor né Maior vai ser a gravidade desses sintomas eh a classificação também pode ser de acordo com essa gravidade vou mostrar uma tabelinha aqui da M ha que traz pra gente eh como a gente classifica de acordo com a gravidade e pode ser classificada também de acordo com o tempo e a progressão da doença então Eh de acordo com a classificação funcional

a gente tem quatro classes da insuficiência cardíaca e essas classes elas vão eh refletindo então a gravidade dessas condições na classe um eh o paciente em geral ele é assintomático ele pode ter uma alteração uma diminuição da fração de inão mas ele não tem ainda as manifestações clínicas tá é lembrar que a gente tem uma é como se a gente tivesse uma reserva funcional né então só quando quando a gente tem uma fração de ção abaixo de 50% que de fato a gente consegue perceber mais manifestações clínicas então na na classe um ele tem a

insuficiência cardíaca mas ainda não tem sintomas na classe dois eh o paciente ele tem uma limitação nas atividades físicas habituais então ele já passa a apresentar sintomas mas com limitações leves então alguns tipos de exercícios físicos eles ele não consegue realizar mas as atividades de vida diária mesmo de cuidado ele ainda consegue fazer sem tanta limitação na classe três eh as atividades físicas menos intensas mais habituais já começam a a causar sintomas eh então ele tem essa limitação nas atividades de vida diária mas ele ainda fica confortável se tiver em repouso Essa é a classe

três os sintomas são considerados moderados e na classe quatro o paciente tem incapacidade de realizar qualquer atividade física sem apresentar desconforto e ele T sintomas mesmo em repouso então muitas vezes salta de ar cansaço Todas aquelas manifestações ficas que nós vamos ver mesmo no repouso ele apresenta né então é uma inação maior Então a gente vai percebendo que com o aumento da gravidade da da insuficiência cardíaca isso vai ter grau de morbidade diferentes e de comprometimento também de independência e de qualidade de vida eh uma outra classificação que nós temos é de acordo com a

o Colégio Americano de Cardiologia que eles classificam eh em quatro estádios o primeiro estágio é o risco de desenvolver a insuficiência cardíaca mas ainda sem doença estrutural presente ou sem sintomas da insuficiência cardíaca então Eh as abordagens possíveis seria o controle de fatores de risco para evitar que aquela pessoa tenha o desenvolvimento da insuficiência cardíaca Então nesse caso o foco em cessar o cadido tratar de sidemia controlar a pressão arterial interromper o etilismo controlar o diabetes e adequar o peso eh no estágio b a pessoa tem a doença estrutural presente mas ainda não tem sintomas

e aqui tem algumas abordagens possíveis muito voltadas pra clínica também no estágio se a doença estrutural tá presente e o paciente tem sintomas e no e no caso b o paciente ele é refratário ou tratamento clínico é um outro termo vocês entend fala que o o paciente é refratário ao tratamento significa que ele não responde aquele tratamento convencional Então nesse caso ele vai requerer uma intervenção especializada e uma das possibilidades nesses casos é até o transplante cardíaco então geralmente na classe qu que coisa feia menina desculpa na classe 4 e no estágio d a gente

tem os níveis mais graves e que uma das intervenções possíveis é a o transplante com o desenvolvimento da insuficiência cardíaca Lembrando que não é uma condição que se desenvolve de uma hora para outra né a gente viu que tem várias causas tem alguns casos que vai mais rápido mas em geral eh é uma é uma condição que vai se desenvolvendo E com isso ocorre a ativação de alguns mecanismos que vão tentar compensar essa redução do fluxo essa redução do débito CDO eh entre eles o mecanismo de de Frank Starling que é a capacidade do coração

de modificar sua contratilidade então quando essas alterações começam a acontecer o sangue ele começa a não ser bombeado de forma adequada o músculo cardíaco passa a contrair de uma forma eh mais eficiente digamos assim para tentar compensar tá então Esse é um dos mecanismos a modificação da contratilidade um outro mecanismo é a hipertrofia e a dilatação então o músculo cardíaco ele sofre a hipertrofia Na tentativa de ficar mais forte para conseguir compensar e bombear aquele sangue de forma correspondente às necessidades e e um outro mecanismo é a ativação do sistema neuronal Então a gente tem

a liberação de noradrenalina por exemplo que a gente aumenta frequência cardíaca aumenta basil então todos esses mecanismos Na tentativa de reverter e de controlar aquele fluxo que tá reduzido só que isso por um lado contribui e ajuda um pouco a evitar sintomas que é naquela situação Inicial que o paciente tem a doença presente mas não tem sintomas então inicialmente esses mecanismos até conseguem eh controlar né mas chega um ponto que eles vão contribuir pra própria fisiopatologia da doença que é o caso da cardiomegalia A cardiomegalia então é é o aumento do tamanho do coração então

o coração ele acaba sofrendo essas modificações e que a longo prazo então também contribui paraas limitações a cardiomegalia acontece pela hipertrofia dos cardiomiócitos e também pelo aumento do volume das câmaras cardíacas tudo isso né nessa tentativa de compensação então aqui uma figurinha mostrando coração normal aqui um com hipertrofia do ventrículo esquerdo então a gente pode observar aqui o espessamento do músculo né ele fica maior sofre essa hipertrofia e a dilatação e aqui a gente vê o ventrículo estendo dilatado eh aqui tá mostrando separado mas a gente pode ter as duas as duas coisas juntas né

então isso ao longo do tempo vai alterando a anatomia a a estrutura daquele coração até chegar tá no ponto de de classe qu né que é quando o paciente ele já não consegue mais manter e precisa de uma intervenção mais direta e a cardiomegalia ela tá diretamente relacionada a descompensação também porque com o aumento do coração a gente tem aumento de demanda o músculo cardíaco ele ele tem uma demanda metabólica muito alta então com a hipertrofia e a dilatação a gente aumenta mais ainda essa demanda então é uma situação em que o fluxo ali já

tá reduzido já tá comprometido e a gente tem uma um aumento de demanda maior ainda né então isso aumenta muito o risco de descompensação certo os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca eles podem ser típicos e considerados eh típicos e específicos ou gerais e inespecíficos os sintomas típicos é a falta de ar e a dispneia né uma das principais eh manifestações a ortopneia que é aquela dispineia que acontece na posição ortostática né quando ele tá deitado a dispineia paroxística noturna que é uma situação que o paciente ele acorda no meio da noite com falta de

ar eh além de fía cansaço né de uma forma geral e intolerância ao exercício em graus variados ali De acordo com a classe muitas vezes chegando até o ponto de atividade de vida diária o paciente não conseguir fazer pode ter tosse noturna ganho de peso dor abdominal eh perda de apetite é é é assim pode ter tanto ganho quanto perda de peso esse ganho de peso tá muito mais relacionado também à congestão à retenção hídrica eh noctúria e oligúria e sinais mais menos específicos como crepitações pulmonis que são aqueles Aqueles fluídos né taquicardia hepatomegalia AC

extremidades Frias e edema perif esses dois últimos daqui são noct aí diga esses últimos aqui noct aí o que são faz tô falando ligúria Lig você noct e esse último é a pessoa que acorda no meio da noite para urinar tem um aumento de produção de urina durante pra gente entender esses Essas manifestações ficas a gente precisa lembrar aqui o sistema circulatório é fechado né então aqui representado o lado o lado direito então a gente tem aqui o sangue sendo bombeado vaios pões né onde ocorre as troca de gás lá então o ar com é

rico eem oxigênio ele passa vai pro lado esquerdo e vai ser bombeado ao a gente tem o o coração bom sangue pros pulmões passa pelos pulmões onde onde ocorre as trocas gasosas O sangue rico em oxigênio ele vai ser bombeado então para os tecidos né onde vai eh atender essas demandas teciduais e retorna então quando a gente tem o comprometimento eh da insuficiência cardíaca que atinge um lado ou outro a gente pode ter manifestações clínicas diferentes tá por isso que a gente fala que apresentação clínica é variável e vai depender da do envolvimento do ventrículo

esquerdo do ventrículo direito ou de ambos em algumas algumas situações o paciente pode ter alteração dos dois e isso vai e causar manifestações clínicas diferentes essa figurinha aqui é melhor pra gente entender isso e a gente tem aqui o ventrículo esquerdo que vai bombear através da Ve pulmonar para os para os os tecidos pulmonares Então a gente vai ter a a troca gasosa e quando a gente tem a insuficiência cardíaca direita o comprometimento eh dos de fluxo sanguíneo pros tecidos periféricos acontece de uma forma mais intensa então a gente pode ter edema acite eh a

congestão hepática e a congestão do trato gsro intal porque o ventrículo estter ele vai prometido e o fluxo sanguíneo para esses locais fica reduzido por isso que a gente pode ter manifestações clínicas tão variáveis que acomete o intestino que acomete o fígado que acomete todos esses locais já quando a gente tem a insuficiência cardíaca esquerda É principalmente a o acometimento do pulmão Então a gente tem a congestão pulmonar de uma forma mais intensa então o paciente tem aquela Todas aquelas manifestações respiratórias e pode chegar a ser insuficiência respiratório tá eh com isso a gente vai

ter o comprometimento de troca de gases e cianose lembra desses termos uhum cianose sim que que é Ox P oxigênio não chega isso não chega fica com aquela coloração azulada né então isso é chamado de cianose e sinais de hipóxia a tose também é uma é uma alteração que pode ser causada pelo edema do pulmão a ortopneia que é aquela dispineia na posição ortostática também por causa da congestão de sangue nos pulmões e a dispineia parodística noturna também eh aqui na insuficiência cardíaca direita a gente vai ter uma congestão dos tecidos periféricos então o sangue

ele não flui direito ele não consegue chegar direito no no fígado intestinos então isso a gente acaba tendo comprometimento do trato G intestinal e dos processos de digestão de absorção e de metabolismo de nutrientes então a longo prazo também a gente acaba tendo muito comprometimento nado nutricional por conta dessas manifestações Porque isso pode causar anorexia desconforto principalmente né rões volumosas e com alto conteúdo de gordura e e até proteínas também a gente pode ter esse essa redução né de tolerância e a congestão hepática Então a gente tem ali várias manifestações clínicas decorrentes da insuficiência cardíaca

e uma complicação que pode acontecer é a síndrome cardio Ines porque com a insuficiência cardíaca eh o fluxo de sangue pro intestino fica comprometido isso gera uma hipoperfusão e lembrar que os interos são células muito sensíveis também porque eles têm alta taxa metabólica então quando eles são submetidos a hipóxia essas células podem morrer isso gerar um aumento de permeabilidade intestinal e gerar uma translocação bacteriana essa translocação bacteriana pode gerar uma inflamação sistêmica e piorar ainda mais a situação do paciente então isso aí é chamado de síndrome cardio Ines é bastante comum e tá relacionada à

pior prognóstico então a gente manter o intestino né Eh adequado com isso também tá muito relacionado com a disbiose pacientes que já tem uma disbiose prévia acabam sendo mais suscetíveis a o desenvolvimento da síndrome Car intestinal e também tem um risco maior de desnutrição entenderam como é que funciona a síndrome cardio Ines certo repetir sim eh com a redução de fluxo sanguíneo pro intestino essas células recebem menos oxigênio né os inóspitos recebem menos oxigênio e como eles são células de uma alta demanda metabólica são muito sensíveis essas células são muito afetadas por essa hipóxia e

isso pode gerar um aumento de permeabilidade intestinal eh com esse aumento de permeabilidade pode acontecer a translocação bacteriana que é a passagem de bactérias da micro iota que estão lá no Lumen pra corrente sanguínea isso gera uma inflamação porque vai gerar uma resposta né imunológica essa inflamação sistêmica ela pode piorar né a situação porque aumenta demanda e pode gerar até sex dependendo da situação pode ter sepse né de origem bacteriana intestinal por conta disso tá então isso é chamado de síndrome cardio Ines aumenta o risco de desnutrição aumenta o o risco de descompensação também eh

as manifestações clínicas mais comuns aí insuficiência da da síndrome cardio Ines é anorexia saciedade precoce e dor abdominal no caso de doenças mais avançadas o paciente pode ter muita diarreia né e a gente chama de enteropatia perdedora de proteínas porque ele tem um comprometimento na absorção e no aproveitamento desse nutriente então acaba perdendo proteínas eh além de acite e cque eh além do intestino né que a gente viu que é muito afetado o fígado é o moal também que sofre bastante com essa congestão hepática porque o fluxo do sangue também pro fígado fica reduzido isso

também dá o mesmo raciocínio né isso vai gerar uma uma uma redução de disponibilidade de oxigênio paraas células hepáticas pode gerar uma inflamação e a longo prazo gerar fibrose eh fibrose acite né aquele mesmo processo que nós vimos lá em doenças hepáticas crônicas então toda situação que vai gerar uma inflamação hepática se ela não for controlada ela essa inflamação vira uma inflamação crônica que estimula a fibrose que por sua vez pode gerar uma cirrose lembra desse desse processo né que nós vios já então isso também pode estar presente então geralmente são pacientes que TM né

Toda Uma Gama de complicações que acometem o corpo todo a pexia e a congestão hepática crônica aia cardíaca pode afetar o a cia cardíaca aumenta a inflamação sist e a inflamação sistêmica pode favorecer a fibrose hepática entendeu pensar que a caquexia cardíaca ela ela não acomete só o intestino inicialmente ela ela é caracterizada por uma inflamação sistêmica mesmo táia f de né A caquexia é uma inflamação geralmente causada por uma inflamação porque ela tá sempre associada a doenças e que vai est relacionada a catabolismo e perda de massa tá então o ponto principal da caquexia

é a perda de massa muscular Mas essa perda geralmente é caracterizada por uma inflamação é causada melhor dizendo por uma inflamação associada a doenças tá diferente da sarcopenia que é uma perda de massa muscular e funcionalidade mas associada a envelhecimento a outros fatores não necessariamente uma inflamação na caquexia sempre o processo inflamatório vai est presente e aí a gente tem a caquexia cardíaca eh refletindo né que a a causa aí foi a insuficiência cardíaca a gente tem a caquexia oncológica então tem vários tipos de caquexia mas todas nesse mesmo sentido né inflamação causando catabolismo certo

alguma dúvida sobre essa parte bom o tratamento da insuficiência cardíaca ela como a gente viu uma condição super complexa né que a gente já geralmente como se apresenta o paciente com insuficiência cardíaca ele já tem doenças que são consideradas fatores de risco então o paciente que vem com hipertensão com diabetes muitas vezes alcoolista tabagista eh aí ele tem a doença cardíaca eh e tem como e tem outras comorbidades como consequência dessa doença cardíaca então super complexo né e isso vai requerer o tratamento no âmbito de uma equipe multidisciplinar para tratar essas múltiplas comordidades que estão

presentes e o nutricionista ele deve fazer parte dessa equipe né é super importante aí porque e não apenas pensando na limitação da insuficiência cardíaca mas geralmente nessas comorbidades múltiplas que esse paciente tem então a presença do nutricionista nessa equipe é extremamente importante eh tanto a nível ambulatorial pensando em prevenção eh e também no âmbito hospitalar né Depois que o paciente tem as complicações da doença o tratamento ele é né como a gente viu é multidisciplinar e El baseado em mudança de estilo de vida então é importantíssimo a interrupção do tabagismo e do eismo e além

da prática de atividades físicas eh o tabagismo e o etilismo é mais fácil fácil entre aspas né mas a atividade física acaba sendo um grande dilema porque muitas vezes a gente sabe que a atividade física vai promover melhora no peso na pressão arterial na resistência a insulina tem vários benef físicos mas a gente vê um paciente que não tolera por causa da insuficiência cardíaca então muitas vezes exercícios eh como exercícios aeróbicos mesmo o paciente muitas vezes não não consegue fazer então precisa de uma orientação especializada de um profissional para indicar o exercício que aquela pessoa

consegue tolerar porque é muito perigoso também um paciente com insuficiência cardíaca fazer uma atividade física que ele não vai conseguir né eh eh suprir ali as necessidades dos tecidos isso pode eh propiciar uma descompensação então é bastante complicado mas é o ponto importante eh a intervenção cirúrgica também geralmente é feita para revascularização miocárdica principalmente no caso de infarto né do ontem reconstrução ventricular muitas vezes quando o paciente tem aquelas alterações de ventrículos muito dilatados isso também pode ser corrigido né pela por técnicas cirúrgicas cirurgia valvar entre outras e até mesmo o transplante cardíaco o tratamento

farmacológico geralmente também inclui o uso de diuréticos muitas vezes para eh controlar a retenção hídrica né porque quanto maior o volume de sangue maior a demanda para aquele coração bombear Então se o paciente tem retenção hídrica Isso precisa ser corrigido né para não eh sobrecarregar demais o coração e além disso o uso de diuréticos é muito comum também porque são pacientes que em geral tem pressão alta tem hipertensão arterial sistêmica e que os os diuréticos é um dos medicamentos que são utilizados eh inibidores a em cima conversora de anot enina também para poder controlar essa

essa questão da retenção hídrica bloqueadores beta adren éticos que vão diminuir a disfunção ventricular os digitos que vão evitar arritmias e melhorar a função cardíaca e auxílio mecânico em ressincronização aqueles marcaes por exemplo é um dos dos dos tratamentos clínicos possíveis né E aqui não era nem farmacológico Mas enfim Vocês entenderam e o tratamento nutricional o tratamento nutricional vai ser assim bem variável de acordo com as comorbidades que o paciente apresenta e nov como a gente falou antes avaliar a presença de diabetes de hipertensão de dis epidemia e excesso de peso né que são as

condições mais frequentes aí nessa situação e então tudo isso que nós já falamos que nós já vios emet um que nós já falamos um pouco ontem tá então vou pontuar aqui só algumas coisas que a gente precisa ter mais atenção pensando especificamente na insuficiência cardíaca tá e avaliação nutricional a ometria acaba sendo um pouco difícil da gente realizar porque são pacientes que geralmente T retenção hídrica então tomar bastante cuidado para avaliar o peso e até mesmo as circunferências nessas condições porque essa retenção hídrica muitas vezes vai mascarar a perda de massa muscular então não se

esqueçam que esses pacientes estão em risco de Caria cardíaca eh que tem como como eh característica ali a perna de massa muscular então tomar bastante cuidado porque muitas vezes a gente acaba negligenciando eh essa avaliação e quando a gente vai ver um paciente que já tá com depressão de massa muscular muito grande é bastante comum Nessa situação a gente vê pacientes com obesidade sarcopênica também que é uma condição que o paciente tem excesso de tecido adiposo Mas tem uma depleção de massa muscular é bastante comum porque a obesidade acaba sendo um fator de risco mas

com o desenvolvimento da doença a perda de massa muscular também acontece e acontece de forma muito rápida e principalmente porque esses pacientes Eles não conseguem praticar atividade física de forma adequada então isso ainda acelera mais ainda a perda de massa muscular então tomar bastante cuidado ao realizar a antropometria verificar a presença de edema eh para não né Eh avaliar aí a partir de um peso que não vai refletir e o estado ideal daquele paciente o ideal é a gente sempre fazer a avaliação da composição corporal mesmo com as limitações que nós temos sempre fazer a

avaliação da composição você perente bastante bastante como eu vou perceber essa questão da depressão de massa muscular Olha a gente não vai conseguir fazer a partir desses dessas medidas tradicionais eh até a Bia é um pouco complicado porque você nesses casos como tem retenção hídrica o resultado dela não é confiável pra gente comparar com as medidas de referência o que a gente pode fazer é usar essas informações para comparação com o próprio paciente tá esse é um do é um dos primeiros pontos então a gente parte ali e vai acompanhando através da da Bia por

exemplo que é uma coisa mais viável pra gente e fazer a a avaliação longitudinal daquele paciente essa é uma é uma medida outra coisa é avaliar em alguns por exemplo eh a retenção hídrica é um alvo de de de medicamentos de outras eh condutas médicas para tentar controlar Então a gente tem também até momentos então por exemplo fazer a aferição do Peso daquele paciente no período da manhã sempre porque geralmente a retenção hídrica ela é mais intensa né ao longo do dia aquele paciente vai retendo mais líquidos então isso também pode ser feito então tentar

padronizar essa questão do momento da avaliação uma outra coisa é fazer sempre a comparação com o peso habitual também para verificar essas alterações eh e um outro um outro ponto que acaba não sendo composição corporal mas que vai a gente muito a avaliar essa questão é a funcionalidade então fazer uma dinamometria força de aperto de mão por exemplo a gente consegue também ter uma indicação desse estado da massa muscular pela força então a gente juntando todas essas informações a gente consegue ter uma visão melhor se aquele paciente tem uma deflexão tem uma redução ou não

certo então a gente pode avaliar a partir disso eh se o paciente estiver hospitalizado a gente pode fazer avaliação do Peso corporal diariamente para poder acompanhar essa questão da retenção hídrica é só tomar cuidado né para não interpretar isso de uma forma como se fosse ganho de massa ou de gordura em relação à avaliação nutricional também só completando a gente não tem referências eh específicas para pacientes com insuficiência cardíaca essa é uma grande limitação porque a gente acaba usando as referências Gerais e que muitas vezes não conc condizer com a situação daquele paciente então sempre

fazer essas medidas de uma forma conjunta em relação às recomendações nutricionais a prescrição calórica vai ser de acordo com o estado nutricional Então se o paciente estiver com excesso de peso a gente vai precisar recomendar uma dieta para perda de peso com aquelas mesmos critérios que nós vimos antes não tem nenhuma particularidade assim exceto a a a o dilema não gente surgiu a palavra o o paradoxo que eu vou falar eutrofia manutenção de peso e se o paciente tiver desnutrido a gente vai vai precisar prescrever dietas hipercalóricas e hiperproteicas para recuperação nesse caso Isso deve

ser feito de uma forma muito cautelosa porque as dietas hipercalóricas elas eh lembra daquele mesmo raciocínio que nós fiz femos na síndrome da realimentação com a oferta de principalmente de carboidratos a glicose vai estimular a liberação da insulina certo então a insulina vai aumentar de forma ali a compensar proporcional essa quantidade de glicose que estimulou tá na corrente sanguínea eh a insulina ela tem como eh ação fisiológica a retenção de líquido então isso pode gerar a ela ela induz reabsorção de sódio e água e leva a retenção de líquido Então ela pode descompensar a insuficiência

cardíaca então tomar bastante cuidado pegar um paciente com insuficiência cardíaca que tenha desnutrição a gente vai atuar mais ou menos como se fosse ali a gente viu na síndrome da realimentação e de uma forma mais lenta mais cautelosa para evitar isso tá então é muito perigoso Às vezes a gente calcula lá D uma necessid idade de 35 40 calorias por kg aí a gente já começa com isso às vezes o paciente tava com 15 20 passa para 40 de uma vez tá então isso por esse mecanismo pode eh isso gera estresse fisiológico porque você aumenta

uma demanda você aumenta a necessidade de fluxo sanguíneo intestinal de perfusão intestinal isso pode gerar aquela síndrome cardio intestinal e também pela questão da insulina tá entendeu então lembrar desse mecanismo né glicose liberar insulina insulina re absorve só de água retém líquidos e o paciente tem maior demanda cardí então tomar bastante cuidado uma outra questão que se discute muito na insuficiência cardíaca é o paradoxo da obesidade vocês já ouviram falar desse termo em algum outro momento mas assim paradoxo O que que você já imaginam paradoxo provar combina não combina né combina Pois é é é

mais ou menos isso porque aqui tem uma eh para pra gente entender isso a gente lembra dessa dessa figura de de risco de sobrevivência eh relacionada ao peso corporal então em geral nos pacientes com IMC muito baixo a gente tem um risco de mortalidade associada à desnutrição e com o o IMC elevado que é o caso de obesidade a gente vai ter também um aumento de risco de mortalidade cardiovascular então nos dois extremos a gente teria eh aumento de mortalidade tanto IMC muito baixo quanto IMC elevado isso de uma forma geral é o que a

gente observa e a partir disso n é que foram definidos né a os pontos de corte do IMC aí eh relacionando com eh efeitos adversos desses desses valores eh Porém na insuficiência cardíaca o que a gente observa é que em termos de mortalidade cardiovascular os pacientes com sobrepeso e obesidade leve Eles teriam uma proteção uma menor mortalidade quando comparados aos indivíduos com o IMC normal por isso que é um paradoxo né porque eu TR que não faz sentido pera aí não tá fazendo sentido isso na minha cabeça é como se pro paciente com insuficiência cardíaca

ele tivesse uma proteção eh se ele tivesse excesso de peso ou obesidade leve então isso só é visto no caso de sobrepeso e obesidade de leve então o que que poderia justificar isso justamente a questão da caquexia cardíaca e das condições catabólicas que estão associadas com a doença cardíaca que é como se assim grosseiramente falando ele tivesse uma uma reserva para esse momento em que ele vai ter essa alteração essa Deão essa maior demanda Então esse que é o paradoxo da obesidade porém eh não há consento sobre isso por isso que é chamado de paradoxo

ainda tem muita discussão sobre isso na literatura porque assim também não faz muito sentido você pensar em um paciente com excesso de peso porque ele teria outras complicações associadas a isso esses estudos que demonstraram o paradoxo da obesidade eles foram feitos eh estudos epidemiológicos então assim estudos de população não foi feito a gente não tem uma explicação muito assim racional em indivíduo mas pensando em observação populacional tá só que baseado nisso as nossas diretrizes a diretriz de brasileira de insuficiência cardíaca de 2018 foi atualizada em 2020 ela coloca que pro paciente que tenha insuficiência cardíaca

e obesidade mór acima de 40 é recomendado a redução de peso então a gente vai estabelecer de acordo com as diretrizes de obesidade a perda de peso gradual para esse paciente Só que no caso de pacientes com sobrepeso e obesidade leve eles não recomendam a perda de peso entendeu então não há recomendação formal de dietas para pacientes com insuficiência cardíaca que tenham sobrepeso e obesidade L esse não é um consenso isso é uma coisa ainda muito discutida assim mas eh tá na nossa diretriz brasileira então é uma é uma coisa que tem força né mas

ainda não é consenso eu acho que a gente precisa avaliar cada caso inclusive pensando nas outras comorbidades que estão presentes para determinar se a perda de peso naquele caso pode ter algum efeito benéfico ou não eu esse paradoxo da obesidade eu tava ouvindo o podcast um dia eh tinha uma uma é sobre o médica não sei ela tem lipedema ela convidou lipedema ela convidou outro médico para falar sobre e também agora a senhora falando sobre isso também é um paradoxo muito grande porque na na fala dele ele dizia que a mulher que porta que é

portadora de lipedema ela é metabolicamente mais saudável do que a mulher que não tem lipedema na época eu fiquei sem entender a minha cabeça não fez muito sentido qual qual que é o racional não faz sentido é não faz sentido assim eh existe muita discussão hoje sobre isso e quando eles começam a avaliar eh outros parâmetros tipo assim porque esses estudos que determinaram a o paradoxo que eu acho que T talvez acontece isso nessa nessa situação é assim pacientes com insuficiência cardíaca a ali o Inc e verifica a mortalidade só que é um paciente gente

paciente com insuficiência cardíaca é um paciente com múltiplas comunidades então com certeza tem viés ali tem fatores de de confusão que se a gente começar a estratificar ver grupos subgrupos de pacientes com insuficiência cardíaca com certeza isso já não vai ficar tão claro assim esse paradoxo Pode ser que eles essa relação pode ser que elas elas se modifique Então eu acho que a gente precisa olhar isso assim com com muito critério sabe e consenso crítico mesmo Para para pensar para avaliar cada caso se a gente vai recomendar ou não eh a perda de peso com

a evolução natural da doença a perda de peso ela vai acontecer né por conta da fisiopatologia a gente sabe então é complicado também você pensar eh que às vezes é um idoso já que tá com excesso de peso mas lá no limite e que tem outras comorbidades então aí você orienta a perda de peso aí ele pode chegar num estado de normalidade a passar para desnutrição rapidinho né e ainda assim lembrar que muitas vezes a gente se guia pelo Inc aí a gente tá lá fazendo isso com com uma pessoa de 58 anos por exemplo

que a gente usa o Inc de aí a gente tá recomendando uma perda de peso só que quando é não é automático né é uma transição mas em termos de de definição o id2 a gente usa um IMC diferente de 22 Então se se a gente ficar pensando nisso só em números a gente pode estar recomendando uma perda de peso para uma pessoa que tem 58 anos aí ele vai tá lá a gente ah não quero que chega ali nos 18 19 20 quero IC de 20 como mérito para um adulto Mc de 20 tá

bom né aí logo essa pessoa vai ser um idoso e vai ser classificado de outra forma só que a mudança para ele não é assim é uma mudança gradual a gente que muda assim 59 usa uma coisa e 60 muda outra mas é a mesma pessoa de um dia pro outro então a gente tem que pensar nessas coisas então avaliar cada caso se é recomendado ou não fazer essa essa dieta hipocalórica para perda de peso certo eh uma outra coisa em relação à à restrição hídrica né então uma das principais características aí da insuficiência cardíaca

é retenção de líquidos isso aumenta a demanda do músculo cardíaco piora a situação então a a restrição hídrica ela pode ser necessária Em algumas situações mas ela vai depender muito da gravidade então geralmente a restrição ela é mais recomendada para pacientes que estão no está 3 e qu em geral e geralmente nas situações mais leves não tem muita necessidade de eh restrição lírica tá eh a diretriz brasileira de 2018 traz isso e 2021 é a mesma coisa coloca que com base nas evidências disponíveis não é possível estabelecer recomendações especí e detalhadas sobre a restrição lía

em pacientes com is crônica depende muito se for um paciente que tá compensado aí geralmente a gente não tem essa recomendação eh mas no caso de descompensação ela pode ser benéfica então um paciente descompensado aquele paciente que tem muita retenção que tem acite que tem muito edema que tem manifestações clínicas mais intensas que geralmente a gente precisa de hospitalização então nessas situações pode ser eh recomendado tá mas se a gente tiver lá atendendo um paciente a nível ambulatorial que temha insuficiência cardíaca níveis mais leves né que não tem retenção híbrida que tá com o que

não tem manifestações clínicas que tá controlado Não não precisa a gente não precisa ficar recomendando restrição híbrida eh uma um outro ponto que a gente também precisa ter bastante atenção é sobre a recomendação de sódio na dieta né porque o sódio vai levar essa retenção hídrica então o consumo excessivo de sódio pode agravar a hipervolemia e a descompensação então é um dos nossos pontos principais trabalhar aquelas orientações relacionadas à redução do consumo de sódio eh mas sem uma restrição excessiva também porque pode ter um um efeito contrário né pode levar a exacerbação da ativação neurohormonal

eh então a gente precisa orientar tudo isso que nós já vios lá em na aula de hipertensão tá eh evitar tirar o saleiro lá da mesa deixar disponível temperar os alimentos com temperos naturais evitar excluir completamente aqueles temperos industrializados molhos industrializados tem uma quantidade imensa de sódio molho show mesmo aquele molho show que eles colocam com aquele Light ele ainda assim tem uma quantidade muito grande de sódio então sempre trabalhar com o paciente sobre a leitura de rótulo porque às vezes ele pensa assim ah o alimento salgado Vai ter muito sal então não posso comer

mas aí ele pega outros alimentos que não tem um sabor tão salgado mas que tem muito sódio porque tem outros componentes que tem sódio então trabalhar todas essas orientações para para reduzir né o consumo de sódio eh e pacientes com IC grave no estágio D né aí a realmente a restrição vai ter que ser mais intensa O saite que é aquele que tem cloreto de potássio ao invés de cloro de sódio eh tomar bastante cuidado com a utilização dele também porque em pacientes com doença renal não pode ser utilizado então verificar se é algum paciente

que tem comprometimento da função renal tá então e como em geral a insuficiência cardíaca acaba sendo bem complexa pode ter aí Alguma complicação relacionada com a insuficiência renal bom uma outra particularidade É que geralmente esses pacientes fazem uso de diuréticos de forma crônica né para evitar essa retenção hídrica e os diuréticos aumentam a excreção de tiamina de cálcio Magnésio e pocio e isso pode gerar aí risco de hipocalemia e hipomagnesemia que tá relacionado a aumento de síndrome da realimentação vocês estão lembrados disso né então pacientes desnutridos que fazem uso de diuréticos estão em risco né

tem um risco aumentado de síndrome da realimentação então tomar bastante cuidado com isso certo Eh aí eu coloquei essa figurinha aqui só pra gente lembrar né que a am Ina ela é necessária pro metabolismo da glicose e quando ela não tá presente a gente tem um aumento de ácido lático isso pode gerar uma descompensação um aumento de demanda eh cardíaca e respiratória e pensar em suficiência cardíaca e aumento de demanda do coração é uma situação perigosa né então tomar bastante cuidado com isso e verificar eh os níveis séricos de magnésio fósforo táo antes de começar

a dieta Tá então atuar ali para todos aqueles aqueles aquelas etapas para evitar a síndrome da realimentação eh não é recomendação formal de suplementação de micronutrientes falar em suplementação de micronutrientes vocês conhecem aquele podcast ciência suja não tem Spotify em outras coisas aí Ele é bem legal depois vocês seguem lá eh fala sobre essas polêmicas na ciência né e assim são é é um podcast confiável podem ou e tem um episódio que fala sobre a chama farra do suplementos depois eu coloco o link lá lá no como recomendação aí eles falam assim discute um pouco

sobre essa polêmica de suplementação que a gente tá na era da suplementação a gente quer suplementar tudo e quer suplementar tudo e e assim quando você vai ver evidência a gente não tem evidência de quase nada tem poucas evidências pra gente fazer suplementação de um monte de coisa aí eles estavam lá falando que eh a pressão para qual que foi o caso que ele deu gente foi suplementação de quê a eu não lembro foi suplementação de alguma coisa que é que era liberado nos Estados Unidos e aqui não era porque não tinha alegação de funcionalidade

não tinha justificativa para você colocar aquilo um suplemento e vender aquilo enfim não tinha só que vendia lá fora e virou uma febre tô tentando lar o que que era virou uma febre todo mundo importando e o pessoal começou a para trazer para cá aquela bagunça não tinha regulamentação nenhuma então teve uma pressão Grande PR a Anvisa liberar mas para liberar e conseguir ter o mínimo de regulamentação do que regular para poder falar Nossa essa coisa realmente funciona então é uma pressão aí eles acabaram tendo que liberar mas é uma coisa assim super polêmica e

o negócio Caram e um monte de blogueiro falando Nossa gente meu tom isso aqui melhorou minha vida e assim é uma situação bem complexa essa questão de suplemento eu achei o episódio bem legal assim bem Já viu um novo suplemento interessante pra gente pensar já viu um novo suplemento que lançaram para ficar bronzeada Ai meu Deus não para ficar brora mal bores Deus ficar recentemente ficar bronzeado e segundo ela tem cenourinha na composição cenourinha é só comar cenoura né gente não negócio é surreal mas esse episódio vale a pena vocês tiverem lá fazendo exercício bota

microne Então não é recomendação específica de suplementação de nenhum micronutriente nesse caso é necessário avar a deficiência Então a gente vai suplementar se o paciente tiver a deficiência comprovada de uma forma geral assim não é necessário eh alterações mías de cálcio podem agravar-se arritmias então é um é um é um componente que a gente precisa sempre verificar Lembrando que na deficiência eh de C redução do dos níveis cé o ccio é extremamente importante PR pros nossos processos celulares né então quando tem alguma mudança eh isso já tem que ser corrigido e como isso é corrigido

eh o corpo acaba pegando o cálcio dos ossos e liberando paraa corrente sanguínea para manter o cálcio pros processos celulares só que isso a longo prazo pode gerar diminuição da densidade mineral óssea então é um problema que a longo prazo pode ter osteoporose então sempre monitorado o cálcio eh baixos níveis de magnésio são Associados a pior prognóstico Então sempre que a gente for fazer avaliação avaliar os níveis de magnésio para verificar se precisa suplementar ou não Tá então é uma conduta mais adequada a gente avaliar primeiro antes de falar para consumir para suplementar e a

deficiência de vitamina D também tem alta prevalência então avaliar pelo menos isso né vitamina D magnésio cálcio eh além do do perfil lipídico e daqueles outros exames relacionados a risco cardiovascular que nós já viemos né eito lipídico a Glicemia enfim certo eh orientação sobre as bebidas alcoólicas né então isso é um ponto importante também porque as bebidas alcoólicas tem vários mecanismos que são deletérios pra saúde especificamente do paciente com insuficiência cardíaca além de contribuir paraa ingestão de líquidos eles aumentam a pressão arterial reduzem a contratilidade miocárdica e pode causar arritmias então orientação para eliminar o

consumo de bebidas alcoólicas não a níveis seguros de álcool que o paciente com insuficiência cardíaca pode consumir eh em situações de gravidade maior muitas vezes o paciente ele fica cansado para fazer atividade de vida diária levantar tomar banho preparar a comida e fazer as refeições então às vezes ele só isso assim já é um grande evento para ele porque ele cança bastante então preparar refeições com volume reduzido um fracionamento maior e eh uma consistência mais adequada para eh evitar essa sobrecarga tá fracionamento de seis a oito refeições por dia calma aí gente tá acabando e

a única recomendação que nós temos é e da da associação americana de Cardiologia que é também ressaltado pelas diretrizes e pelas pela sociedade brasileira de Cardiologia É sobre o ômega3 então a única recomendação de suplementação assim que nós temos é a suplementação de ômega-3 e existem vários pera aí tá acabando é o último slide sempre aí não é 8:30 9:30 é 910 gente e eu acho horror quando atrasa a aula porque eu fico assim quando atrasa minha aula eu já passou 17 minutos ninguém falou não me depois do Rafael pelo amor de Deus porque ficava

l com aquela carinha tipo assim ai S ele falou ele falou é é Ainda temos muitos anos de unf agora eu tô no colegiado vou colocar meu horário antes do mes volta vai ter volta eh só para finalizar aqui o ômega-3 tem vários eh efeitos positivos né quando a gente pensa na principal função do omega-3 a gente pensa logo em efeito antiinflamatório que nessa situação também vai ter né um benefício Além disso O ômega3 tem o feito na trigliceridemia que nós já vimos né Para reduzir os nív de triglicérides eh a redução da inflamação tem

efeitos antiarrítmicos também então pode contribuir para evitar arritmias no paciente com insuficiência cardíaca e na redução da fibrose então a gente viu lá que a fibrose hepática é uma das coisas que podem acontecer e o ômega-3 tem o efeito benéfico nisso também então é recomendado pelo menos 1 g e de ômega-3 por dia para atingir esses efeitos então eh recomenda-se a suplementação então é o único suplemento assim que a gente pode prescrever de uma forma mais mais segura mais tranquila que a gente tem muita evidência eh sobre esses benefícios então eh tanto pro paciente com

insuficiência cardíaca e também né como a gente viu de des epidemias enfim eh recomendação de suplementação de ômega-3 certo até agora Tá tranquilo né pegando muita coisa que Nós já tínhamos visto com algumas particularidades aí das condições agora aí na aula que vem a gente fala de AVC eu vou AVC