SOAP: Registro Clínico Orientado por Problemas

Fala pessoal Nesta aula nós vamos falar sobre o famoso soap Como assim famoso Professor eu nunca ouvi falar ou talvez você já tenha ouvido falar mas não saiba direito o que é ou quem sabe você já esteja até praticando este método mais fugindo de algumas regrinhas importantes dessa forma de registro e Claro pode ser que você esteja fazendo perfeitamente e só queira revisar não importa em que etapa do domínio desse tema você esteja hoje nós vamos trabalhar os principais conceitos desse método que você precisa conhecer para melhorar sua prática médica mas Professor pelo amor de

Deus o que é esse tal de soap o soap nada mais é do que uma forma de registrar as informações da consulta no prontuário conhecida como registro Clínico orientado por problemas Uai Professor mas eu faço anamnese normal queixa principal hda interrogatório sintomatológico completo pergunto quando o paciente começou a para engatinhar quando o paciente tomou a primeira vacina exame físico exames complementares hipóteses diagnósticas condutas não é isso que eu aprendi no primeiro período de medicina Veja essa é uma das formas de registrar mas hoje eu vou apresentar para vocês Uma abordagem diferente e por incrível que

pareça ela não é nada nova na verdade o método soap surgiu na década de 60 sendo criado formalmente em 1969 A ideia era otimizar o raciocínio clínico e registrar aquilo que realmente faz sentido pra consulta em questão inicialmente foi desenvolvido na prática da medicina interna nos Estados Unidos e dali para frente o método acabou amplamente adotado pela medicina de família e hoje é utilizado por diversos Profissionais que dominam essa metodologia e colhem muitos benefícios dela talvez você já tenha se perguntado por que ao atender um paciente com queixa de otalgia no interrogatório sintomatológico completo eu

pergunto se ele tem fungo nas unhas ou por ao atender um paciente de 60 anos eu preciso perguntar quando ele engatinhou pela primeira vez essas perguntas fazem sentido no início da formação médica porque a annese Detalhada qualifica O estudante a aprender o processo é o momento de desenvolver senso crítico identificar padrões e com o tempo aprender a direcionar melhor as perguntas conforme os scripts de doença que vão acumulando na cabecinha de vocês na cabeça de todos nós scripts de doença guarde esse termo na aula de raciocínio Clínico eu falo muito sobre os scripts de doenças

Tá mas nada mais são do que caixinhas com sinais e sintomas que nós Vamos formando na nossa cabeça à medida que o curso avança à medida que a nossa experiência aumenta nós vamos associando sinais e sintomas síndromes a determinadas patologias a determinadas hipóteses diagnósticas beleza certo só que nesse contexto com o avanço do conhecimento de vocês e a complexidade dos casos fazer uma anamnese gigante com interrogatório sintomatológico completo pode acabar não colaborando tanto com o Raciocínio clínico e É nesse momento que o registro Clínico orientado por problemas eh ele entra em cena para facilitar a

nossa prática certo a medida que avançamos na formação médica os pacientes apresentam mais problemas vocês vão perceber que geralmente as patologias elas não vêm sozinhas as comorbidades às vezes andam em grupo digamos assim e exigem um cuidado longitudinal então o soap nos ajuda a Organizar tudo isso de maneira prática direcionada e eficiente ele estrutura o raciocínio Clínico registra o que realmente importa e garante que o acompanhamento do paciente seja mais seguro e contínuo mesmo ao longo de anos tá bom então nesta aula pessoal Nós vamos mergulhar no método Swap quero que vocês entendam como ele

funciona e descobrir por ele é tão utilizado em diferentes contextos da prática médica não é uma exclusividade da Medicina de Família longe disso inclusive ele foi criado lá na medicina interna dos Estados Unidos Tá mas é uma ferramenta poderosa em qualquer área onde o cuidado longitudinal seja essencial quero que vocês percebam como o Swap pode ser um aliado tanto para o raciocínio Clínico quanto paraa segurança e qualidade do Cuidado então estão prontos beleza Vamos começar agora que já estamos familiarizados com a introdução ao método soap vamos aprofundar um pouco Mais no tema eu quero começar

com uma reflexão vocês já pararam para pensar no Impacto de um registro de um prontuário bem feito o impacto que isso tem no Cuidado do paciente não só para acompanhamento longitudinal mas também para garantir a qualidade a segurança e até a legalidade do atendimento isso é algo que está diretamente relacionado à prática diária de todos nós médicos o Clínico não é apenas uma ferramenta para lembrar o que aconteceu na consulta ele é um documento legal permanente e que Como o próprio código de ética médica nos lembra tem um papel crucial na boa condução dos casos

por exemplo olha o artigo 87 do Código de Ética médica ele é muito claro é vedado ao médico deixar de elaborar um prontuário legível contendo todos os dados clínicos necessários em ordem cronológica e devidamente assinados e o artigo 88 Reforça que o paciente tem direito de acesso a essas informações com as devidas explicações salvo em situação de risco percebam a legalidade de um prontuário médico agora vocês podem estar pensando tá professor mas como o soap se encaixa nisso tudo o soap é mais do que um modelo de Registro é uma forma de organizar o raciocínio

clínico e de garantir que cada etapa do atendimento seja bem documentada Diferentemente Daquela annese detalhada que aprendemos lá no primeiro período que é fundamental para nos formar como médicos aqui o soap foi pensado para ser prático e objetivo ideal para acompanhamento longitudinal e útil em qualquer área da Medicina uma das grandes vantagens do soap É permitir que o raciocínio Clínico evolua junto com o caso do paciente pensem comigo ao invés de tentarmos fechar um diagnóstico em uma única consulta como muitas vezes acontece em Cenários hospitalares o registro no Swap permite que as informações se ajustem

e evoluam com tempo é como se estivéssemos construindo um quebra-cabeça a cada consulta adicionamos uma peça até que o quadro clínico completo seja formado obviamente algumas consultas nós conseguimos chegar no diagnóstico em uma única consulta na própria consulta outros muitas vezes com sintomas ainda em fase muito Inicial não totalmente esclarecido por vezes nós vamos levar Mais de uma consulta para chegar nessa hipótese diagnóstica e o soap nos ajuda nesse caminho aqui vai uma metáfora interessante para vocês refletirem Imagine que você está viajando para um lugar novo se você já conhece o caminho você pode ir

direto sem prestar atenção nos detalhes mas se você não conhece o caminho você precisa observar as placas os pontos de referência e até consultar O GPS de tempos em tempos o Swap é exatamente isso uma forma de organizar as informações para que o médico tenha clareza do caminho que está trilhando com o paciente certo pessoal Outro ponto importante é que o soap ajuda a separar informações objetivas e subjetivas muitas vezes nos deparamos com pacientes cujas queixas têm origem emocional ou social e isso nem sempre se traduz em uma hipótese diagnóstica Concreta o método permite que

registremos essas nuances de forma organizada sem a necessidade de buscar diagnósticos imediatos definitivos Por fim eu quero deixar um desafio para vocês ao preencherem um Swap perguntem se sempre minhas anotações estão Claras concisas verdadeiras estou comunicando corretamente o caso e acima de tudo estou garantindo que as informações registradas vão ajudar no Cuidado Longitudinal deste paciente Mesmo que não seja eu quem V acompanhar esse paciente outro colega que vai ler esse prontuário vai conseguir acompanhar vai ter o cuidado longitudinal deste paciente garantido esses princípios não apenas facilitam o trabalho do dia a dia mas também garantem

que o cuidado seja seguro eficiente e como vimos centrado na pess Então pessoal vamos continuar mergulhando nesse método e descobrindo como ele pode transformar Nossa prática Clínica agora que entendemos a importância do registro Clínico vamos diretamente ao método soap quero que você preste muita atenção nessa parte porque aqui está a essência da nossa aula de hoje e claro se ficar com alguma dúvida não em pausar o vídeo voltar assistir novamente refletir sobre cada parte o método soap é uma maneira de organizar essa informação da consulta em quatro etapas Cada uma com uma função muito clara

Pense nisso como um guia para estruturar o que realmente importa no atendimento vamos passar por cada etapa começando pela letra s s de subjetivo aqui no subjetivo no s nós registramos as informações baseadas na experiência do paciente não é sobre o que nós observamos objetivamente mas sobre o que o paciente nos conta aqui no subjetivo nós incluímos as queixas principais o motivo da consulta Sentimentos expectativas ideias funcionalidades lembra do cif lá na aula de método Clínico centrado na pessoa eu detalho muito bem o cif se você não lembra volte a assistir aquela aula Além disso

nós registramos informações contextuais por exemplo dor de cabeça há três dias que piora ao se deitar percebam o sintoma que o paciente tem H quanto tempo ele tem o que que faz piorar percebam É semelhante ao que nós escreveríamos na hda é vamos detalhar melhor o s em breve vocês vão ver essas nuances aqui no subjetivo é o espaço para ouvir o paciente e traduzir as palavras do paciente para Algo que faça sentido no raciocínio clínico certo vocês estão comigo se ficou confuso pause Releia essa parte do slide volte escute mais uma vez mas a

gente vai detalhar o subjetivo mais à frente Tá beleza e o oó professor o o é de objetivo agora nós passamos paraa parte em que nós como profissionais conseguimos observar ou medir Este é o campo para achados do exame físico como pressão arterial então por exemplo pressão arterial paciente sentado 140 por 90 mm de mercúrio ou dados de exames complementares então o paciente fez uma ressonância do crânio é onde eu vou detalhar essa ressonância é aqui no objetivo no o pensem no o como a parte Mais concreta do registro aquilo que você pode quantificar aquilo

que pode ser descrito de forma preciso se ainda não ficou Claro calma nós vamos detalhar o o mais adiante beleza e o a professor o a é de avaliação Aqui é onde conectamos os pontos este espaço é similar ao que chamamos de hipóteses diagnósticas HD no modelo tradicional mas com algumas diferenças importantes na avaliação no a registramos os problemas identificados Ou as condições em andamento por exemplo hipertensão arterial controlada ou diabetes méritos tipo do fora da Meta ou descompensada e se H você ainda não conseguiu chegar num diagnóstico definitivo e aí que que eu registro

sem problemas podemos registrar sintomas ou sinais que ajudem a guiar a próxima consulta como por exemplo febre isolada há três dias vocês perceberam a flexibilidade dessa etapa não se trata de fechar um diagnóstico às pressas mas De documentar o que realmente faz sentido naquele momento certo e o plano o p como eu falei P de plano finalmente aqui no plano nada mais é do que o que vamos fazer a partir do que descobrimos aqui colocamos as ações terapêuticas plano de tratamento plano de avaliação plano de prevenção plano de monitoramento tá então medicações prescritas pedidos de

exames solicitados orientações ao paciente encaminhamentos é o espaço onde mostramos para onde o Cuidado está indo por exemplo eh iniciar mefa 500 mg por dia por 7 dias e em seguida 1 g ao dia retorno em 3 meses com hemoglobina glicada percebam então eu fiz aqui uma espécie de plano de tratamento e plano de monitoramento certo essa etapa ela é essencial para garantir que o cuidado Seja claro tanto para o paciente quanto para o médico perfeito então vocês perceberam como cada etapa do Swap é pensada para organizar e simplificar o Cuidado se Ainda houver dúvidas

pausem volte reflita sobre os exemplos Tá bom nós vamos detalhar eles logo mais esse método apesar de simples a primeira vista é uma ferramenta poderosa para sistematizar a prática médica certo então vamos continuar explorando juntos como aplicar o Swap da melhor forma no dia a dia Clínico agora pessoal vamos detalhar o que significa O S do soap é aqui que registramos tudo o que a pessoa nos Relata durante a consulta vou pedir muita atenção nessa parte porque é essencial para garantir que você consiga captar e organizar as informações da melhor maneira possível Se ficar alguma

DVA não hesite em pausar voltar e assistir novamente Beleza então o s do soap que significa subjetivo é o espaço reservado para tudo o que o paciente conta seja de forma espontânea ou em resposta Às nossas perguntas Isso inclui queixas sintomas O Cif que eu o detalho na aula de método Clínico centrado na pessoa percepção e até o que os familiares porventura têm a dizer sobre a situação do paciente um ponto importante aqui Não deixe nada subentendido tudo deve ser registrado de forma Clara e precisa vamos a alguns exemplos quando o paciente diz que está

com dor de cabeça há TRS Dias piora ao se deitar e melhora com analgésicos registramos essas informações no s também aqui no s incluímos dados como Tendência de melhora ou piora frequência dos sintomas intensidade dos sintomas adesão ou não ao tratamento prescrito Em outro momento complicações percebidas enfim ou seja tudo aquilo que nós detalhamos em relação a queixa do paciente nós vamos anotar aqui se compararmos com o prontuário que vocês faziam antes de conhecer o soap esse espaço Seria onde registramos o que chamamos de hda porém percebam que o Swap no soap o O s

ele vai além ele inclui as percepções subjetivas do paciente sobre saúde de doença e sua experiência com a doença além disso em consultas de retorno o s também inclui resposta aos tratamentos que foram realizadas à intervenções que foram feitas anteriormente por exemplo se o paciente começou a usar uma medicação que fora prescrita na última consulta é fundamental registrar aqui como ele está reagindo com essa medicação teve algum Efeito colateral Teve alguma melhora Teve alguma piora isso é essencial para continuidade do Cuidado certo o cabeçalho no s aqui no s também organizamos o que chamamos de

cabeçalho que é uma estrutura para facilitar o cuidado longitudinal vocês vão perceber nos prontuários que o cabeçalho ele faz muita diferença porque quando você for fazer uma consulta que o paciente já tenha sido atendido alguma vez lá no cabeçalho vai est descrito muitas Informações que vão te ajudar no Cuidado longitudinal então por isso vocês vão perceber que todas as consultas esse cabeçalho idealmente vai sendo renovado mas tá explica melhor professor o cabeçalho no cabeçalho nós registramos por exemplo lista de problemas ou comorbidades que são as doenças sinais ou sintomas ou problemas que já são conhecidos

então por exemplo hipertensão arterial sistêmica diabetes melitos tipo do problemas no relacionamento com o Irmão Ponto Isso é uma lista de problemas comorbidades então percebam tá incluso aqui uma questão que é um problema social né o relacionamento dessa pessoa com mão posso colocar na lista de problemas posso principalmente se for algo que a gente venha abordando que fez parte de outras consultas tá bom medicamentos em uso e alergias medicamentosas Nós também vamos registrar principalmente aqui pessoal os Medicamentos de uso contínuo Ah o paciente te falou assim não é você pergunta para ele assim ah usa

algum remédio Ah uma vez no ano eu uso de pirona quando eu eu sinto dor de cabeça assim não faz muito sentido ficar registrado aqui tá a não ser na parte textual que nós vamos escrever se fizer sentido com o caso Clínico a gente anota agora por exemplo paciente que usa antihipertensivo medicamentos para controle do diabetes todos os dias aqui Sim eles precisam ser registrados tá bom que mais Professor hábitos de vida como dieta atividade física consumo de álcool drogas tabaco enfim tá histórico familiar que seja relevante então doenças cardiovasculares hipertensão diabetes histórico oncológico principalmente

em parentes de primeiro grau agora um ponto importante quanto ao cabeçalho principalmente a lista de problemas ou comorbidades e os medicamentos é que ela é dinâmica a cada Consulta novos diagnósticos ou problemas surgem ou se resolvem e os medicamentos às vezes são prescritos ou despres critos então a lista de problema ela precisa refletir essas atualizações que acontecem nos encontros subsequentes tá então você vai por por exemplo atender um paciente que já tenha um prontuário a lista de problemas dele né a a parte do cabeçalho quando você for refazer idealmente é importante você avaliar também o

a a avaliação da última Consulta e o p da última consulta para você entender o que você vai agregar a mais naquele cabeçalho então por exemplo na consulta anterior o paciente não tinha nenhum diagnóstico nenhuma comorbidade não usava nenhum medicamento e nessa consulta Ele trouxe exames de Glicemia de jejum e hemoglobina glicada que que na aula de diabetes eu vou explicar detalhadamente para vocês os critérios de diagnóstico de diabetes mas supomos que esse paciente preencheu os Critérios de diabetes nesse caso o a desse paciente vai estar lá diabetes melitos tipo 2 primo diagnóstico ou seja

primeiro diagnóstico certo e o p Possivelmente vai estar lá oriento mudança no estilo de vida prescrevo metformina a 1 g uma vez ao dia e retorno em 3 meses com nova hemoglobina glicada então percebam quando esse paciente retornar em 3S meses o cabeçalho dele não vai tá lá comorbidades nega medicamentos de uso Contínuo nega não por na última consulta ele saiu com o diagnóstico confirmado de diabetes melitos tipo 2 e com a prescrição de mudança do estilo de vida e met fura então no cabeçalho da consulta em 3S meses vai estar lá comorbidades diabetes mlit

tipo do diagnosticado em e o Ano ou o mês e o ano certo e medicamentos de uso contínuo metformina 1 Gama uma vez ao dia perfeito porém pessoal muita atenção aqui no Cabeçalho nós nunca vamos começar a consulta perguntando diretamente o conteúdo do cabeçalho por exemplo o paciente acabou de entrar no consultório Você cumprimentou ele e você pergunta Senor Jeová o senhor tem alguma doença usa algum remédio percebam isso pode t a conversa fria e mecânica lá na aula dos sete passos da consulta eu ensino como abrir um diálogo com perguntas abertas então por exemplo

Senor Manuel Qual o motivo da sua Consulta hoje como eu posso te ajudar perfeito então o cabeçalho ele pode vir começando o prontuário ou imediatamente no abaixo né imediatamente abaixo ali do regro do motivo da consulta mas independentemente de ele ser colocado acima do registro da consulta ou abaixo né do registro da annese ou abaixo ele não deve ser o primeiro ponto a ser dialogado com o paciente Tá bom então atenção a isso lembrem-se de começar a anamnese com Perguntas abertas nunca Comece perguntando se o paciente tem alguma doença se ele usa algum remédio tá

isso torna consulta mecânica e dificulta a criação de vínculo com o paciente beleza que mais Professor ao escrever o subjetivo o s lembrem-se de traduzir os sinais e sintomas para linguagem médica tá bom vocês vão perceber que alguns lugares orientam escrever só o que o paciente as mesmas palavras do paciente e tudo mais mas ideal ente pessoal o Prontuário ele é um é um documento legal Tá bom então se porventura seu documento precisar ser avaliado via eh judicialização algo do tipo que precisa ver aquele prontuário o prontuário ele tem que tá na linguagem médica tá

bom aí essa linguagem médica vai ser traduzido para outro por outro médico para o pessoal da área do direito tá bom então nós vamos reservar o uso das palavras do paciente Apenas quando não houver um termo médico adequado ou Quando fizer sentido preservar exatamente a forma como ele se expressou então por exemplo ao registrar a preocupação do paciente nós podemos colocar entre aspas estou com medo de que essa dor abdominal seja câncer de pâncreas fecha aspas ou então podemos colocar paciente tem medo de que a dor abdominal seja câncer tá então nesses casos pode ser

útil utilizar as próprias palavras do paciente tá bom além disso não se esqueçam de anotar sinais e Sintomas relacionados ao caso Clínico que o paciente Negue a presença dele tá ou seja os negas da consulta então por exemplo no caso de uma lombalgia se o paciente negar todas essas informações que eu vou citar agora você vai escrever paciente nega com paciente lombalgia você caracteriza lombalgia ponto nega irradiação da dor ponto nega parestesia ponto nega alteração de força ponto nega anestesia em cela ponto nega perda de Peso ponto esses detalhes que são negativos eles também ajudam

no raciocínio Clínico de diferencial e orientam os próximos passos na investigação se você ficou curioso Aí por que que eu perguntei sobre anestesia em célula perda de peso na aula de lombalgia nós falamos sobre os sinais de alarme da lombalgia e as características da lombalgia que nos ajudam a pensar em determinados diagnósticos e afastar do nosso pensamento outros possíveis eh vez Hipóteses diagnósticas certo Além disso sinais de alarme outra questão essencial no s é a investigação de sinais e sintomas de alarme especialmente ali naqueles pacientes que tenham Ah que a gente tem alguma suspeita né

E esse de de de condições graves né esses sinais eles nos ajudam a Decidir sobre a necessidade de exames complementar encaminhamentos ou mesmo atendimento emergencial desse paciente então por exemplo em um paciente com sintomas Dispépticos a disfagia a presença desse sintoma disfagia pode ser um sinal de alarme que indica a necessidade de realizar uma endoscopia digestiva alta tá na aula de dispepsia isso vai fazer mais sentido para vocês mas atenção grande parte das condições elas elas carregam consigo sinais e sintomas que são sinais de alarme tá e quando presentes nos indicam a tomar alguma atitude

seja solicitar um exame complementar solicitar avaliação por Outro colega especialista ou então encaminhar esse paciente para o Pronto Socorro para avaliação emergencial tá pessoal é muita coisa né mas apesar de tudo isso o s ele não deve ser sobrecarregado com detalhes desnecessários devemos sempre focar no que é relevante para o caso tudo bem até aqui tudo certo pessoal se algo não ficou Claro pausem releiam O slide voltem o vídeo para garantir que absorveram todos os detalhes sobre o s Essa parte é muito importante e um bem feito aqui faz toda a diferença na prática Clínica

tudo bem Então pessoal como eu falei para vocês vamos analisar esse exemplo de registro do s do subjetivo observem como o cabeçalho organiza o cuidado longitudinal do Senor Carlos que é o paciente fictício Desse exemplo as informações de comorbidades medicamentos Alergias hábitos de vida antecedentes familiares percebam a organização desse cabeçalho Isso facilita tanto para consultas futuras quanto para outros profissionais que precisem acessar esse prontuário notem também como o s registra as queixas principais de forma detalhada polícia poliúria perda de peso com certeza se o paciente não tiver uma formação na área da saúde ele não

usou esses termos tá então esses termos foram traduzidos paciente Possivelmente falou que tá com mais sede que o normal que tá tendo mais idas ao banheiro urinando um volume maior tá que perdeu peso então Observe que foram traduzido pra linguagem médica Esses são sintomas que nesse caso foram relevantes para direcionar o raciocínio Clínico Além disso perceba que o texto inclui a percepção do paciente sobre estar mais cansado ter medo de que esses sintomas sejam por causa de um câncer de pâncreas são informações Subjetivas são partes do cif que agrega um valor à nossa análise Outro

ponto importante o registro que vocês estão vendo aí destaca o que o paciente nega Então nesse caso foi mais genérico Então nega outras queixas e demandas no momento Tá mas poderia ter detalhado mais nega por exemplo cefaleia nega visão turva nega dor abdominal certo isso mostra que fizemos um levantamento completo e focado no que o paciente tinha mas sem excesso de informações Irrelevantes Beleza agora eu pergunto a vocês o que mais poderia ser perguntado ou registrado aqui para enriquecer esse S reflitam sobre isso se necessário pausem o vídeo anotem façam suas esse exemplo ele ilustra

muito bem como estruturar o s de forma Clara concisa e útil pra continuidade do Cuidado beleza vamos seguir agora que já entendemos o s do soap vamos passar para a próxima etapa o o de objetivo Essa parte é dedicada a informações mensuráveis e Observáveis ou seja tudo aquilo que conseguimos constatar diretamente durante a consulta diferente do subjetivo aqui o foco é a objetividade o o é onde registramos os dados concretos obtidos por meio do exame físico nossas observações sobre o estado da pessoa e quando aplicável os resultados de exames complementares o o reflete a parte

mais tangível da consulta a sua estrutura tem uma ordem bem definida para facilitar o registro e a Interpretação por outros Profissionais que porventura venham acessar esse prontuário beleza vamos detalhar cada parte do oó para que fique bem claro o objetivo O O ele Abarca aquilo que o médico observa de forma objetiva como eu falei para vocês inclui aqui o exame físico direcionado os exames complementares tá primeiro nós começamos com o exame físico as observações gerais do exame físico então aqui nós podemos descrever o estado geral da pessoa lembrando de sempre Evitar siglas ou termos vagos

tá então por exemplo uma forma adequada de escrever aqui seria paciente orientado colaborativo sem sinais de desconforto tá bom outro ponto vamos registrar os sinais vitais pressão arterial temperatura frequência cardíaca frequência respiratória sempre registrados de acordo com a necessidade do caso Tá bom então se o paciente Ah tem hipertensão arterial e foi para avaliação de rotina talvez naquele Momento não faça sentido a ferir a temperatura dele a não ser que ele tenha alguma queixa que se relacione à questão da temperatura por outro lado a ferir a pressão arterial a frequência cardíaca vai ser fundamental tá

para avaliarmos parte da Saúde cardiovascular desse paciente como eu citei na aula de sete passos da consulta e eu detalho melhor na aula de raciocínio Clínico o exame físico ele deve ser direcionado pelo motivo da consulta e o registro do o Segue a mesma lógica tá se for uma queixa respiratória por exemplo nós podemos focar na oscula pulmon na avaliação do aparelho respiratório da parede torácica da da caixa torácica como um todo tá em geral no mínimo nós realizamos ali aferição da pressão arterial ausculta cardíaca como parte do exame básico porém lembrem-se também que apesar

do exame físico ser direcionado vocês podem buscar sempre executar os principais pontos do exame físico ou Seja cardiopulmonar ar abdominal sinais vitais visando aprimorar a execução e a prática Clínica do exame físico de cada um de vocês tá e não se esqueçam de anotar tudo de forma descritiva então por exemplo a avaliação da oscula pulmonar murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios bilaterais ponto a avaliação da osca e cardíaca cardíaco regular em dois tempos bulhas Norma fonéticas sem sopros audíveis ponto e por último ainda aqui no Objetivo Nós incluímos também os resultados de exames e testes

complementares Então se o paciente traz por exemplo exames laboratoriais eles devem ser registrados aqui atenção pessoal sempre que vocês forem registrarem lembrem-se de colocar o n do exame tá vocês vão perceber que alguns colegas gostam de colocar inclusive o nome do laboratório ou da clínica que realizou esses exames tá mas um dado que não pode faltar em hipótese alguma é a Data da realização desses exames então no exemplo que eu trouxe aí hemograma realizado na data de 10 de janeiro de 2022 E aí eu trouxe o exemplo leucos 12000 tróilo 70% Tá mas anotaram mais

coisas desse hemograma tá aí no exemplo por faltou eh a hemoglobina as plaquetas tá então faltarão alguns detalhes aí então percebam a gente precisa Anotar os exames complementares colocando o nome do exame a data que foi realizada e a descrição dos valores Encontrados lembrem-se pessoal que esse esse registro de data ele é fundamental por esse paciente Possivelmente vai voltar a fazer esse exame de novo então quando você voltar a ver esse prontuário você vai ficar assim nossa ele tinha um hemograma de data um hemograma tal mas eu não sei a data eu não sei de

quando que é essa hemoglobina glicada eu não sei de quando que é esse mapa então é fundamental registrar a data beleza frisando isso aqui para vocês não Esquecerem além dessas informações o o também pode incluir aspectos comportamentais e cognitivos então como está a comunicação do paciente se há alterações no Afeto por exemplo o paciente parece ansioso retraído Como é que está a capacidade cognitiva desse paciente ele parece ser um paciente com um grau de cognição adequado existem barreiras de comunicação com esse paciente então aqui é importante anotar qualquer dificuldade Como problemas de audição de linguagem

buscando adaptar a comunicação quando necessário tá E algo muito relevante o o olha isso aqui que que coisa o o É a única parte do soap que pode eventualmente ficar em branco não é que deve ele pode ficar em branco Tá mas isso são raras exceções geralmente isso acontece em situações onde não há necessidade de realizar um exame físico e que o paciente não trouxe exames complementares então por exemplo Consultas de retorno em que a discussão é baseada apenas no segmento do plano Então você orientou o paciente por exemplo a voltar para conversar sobre como

tem sido a a manutenção do hábito de de parar de fumar então é uma consulta que às vezes você não vai fazer um exame físico a gente não traz exames complementares é mais uma avaliação para entendimento de como ficou a a situação combinada na última consulta Tá bom mas são eventualidades tá não é na verdade é A exceção né não é a regra agora pensem comigo até o momento como é que vocês têm estruturado essa parte do prontuário como é que vocês colocavam como vocês registravam vocês seguiam uma ordem lógica mostrando que é mensurável relevante

Quais são os pontos que vocês precisam melhorar tá faça uma reflexão um o bem preenchido ele é essencial para complementar as informações do s e direcionar os próximos passos que é a avaliação e o plano certo tudo bem até Aqui pessoal que tal fazer aquela breve pausa para tomar nota do que você viu até agora Relembrar os exemplos que mencionei se hidratar e voltar para nós falarmos sobre o a do soap beleza pronto pessoal hidratados um pouquinho descansados beleza vamos lá agora pessoal nós vamos analisar esse exemplo de preenchimento do o no Swap observem como

ele é focado E organizado registrando apenas as informações objetivas que conseguimos constatar diretamente durante a consulta é uma continuidade tá do prontuário do senhor Carlos fictício certo e no início nós temos uma descrição Geral do Estado do paciente então lúcido orientado corado hidratado sem alterações evidentes como icterícia cianose essa observação Inicial ela é essencial para fornecer um Panorama rápido sobre o estado Clínico Da pessoa logo em seguida temos os dados mais específicos o exame cardiovascular que descreve um ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas e ausência de sopros a pressão arterial foi aferida e registrada percebam

que descrito o a posição que estava o corpo do paciente paciente sentado Além disso foi Ito peso altura o cálculo do Mc que mostraram pra gente aqui um possível sobrepeso por último foi feito uma Avaliação dos membros inferiores Possivelmente o médico suspeitou da possibilidade daquele sintomas polícia perda de peso poliúria serem Talvez um possível diabetes né e por último foi feita Então essa avaliação dos membros inferiores destacando a ausência de edemo que os pulsos estavam simétricos tá sem alterações notem que cada informação está descrita de forma clara e objetiva com termos técnicos adequados Tá aqui

não há espaço para interpretações ambíguas esse exemplo demonstra como podemos estruturar o o de maneira eficiente para complementar as informações do s e fornecer subsídios para o a a avaliação e o plano certo Então pergunta para vocês o que mais poderia ser registrado no o no objetivo desse paciente caso houvessem exames laboratoriais por exemplo ou outros achados tá se necessário mais uma vez Pausa o vídeo reflitam e anotem suas observações vamos seguir para garantir que o Swap seja cada vez mais claro e prático para todos vocês agora pessoal nós vamos passar para o a do

Swap que significa avaliação esse é o momento em que o raciocínio Clínico está a todo vapor aqui começamos a organizar os problemas do paciente de forma Clara e sistematizada baseando no que foi levantado nas etapas anteriores no s e No o eu vou explicar para vocês em detalhes para que vocês entendam como usar essa parte de forma eficiente Então vamos lá o a é onde documentamos a nossa avaliação clínica é aqui que registramos os problemas novos ou episódios que já estão sendo acompanhados sempre buscando o mais alto grau de especificidade possível no momento A ideia

é refletir sobre tudo o que observamos relacionando os sintomas e sinais com possíveis diagnósticos ou condições de saúde do Paciente Professor Mas isso não seriam as hipóteses hipóteses diagnósticas HD sim mas na prática vocês vão perceber que nem sempre chegamos as hipóteses diagnósticas em uma única consulta por vezes é necessário um acompanhamento mais longo para firmarmos um diagnóstico até lá até firmarmos esse Diagnóstico como ficam as hipóteses diagnósticas por isso usamos o A de avaliação Porque aqui nós podemos utilizar as conclusões que nós já temos Até o momento vou detalhar isso para para vocês veja

como nós fazemos isso na prática pensem na pergunta abre aspas o que eu penso sobre isso fecha aspas o que eu penso sobre isso para cada problema que nós identificamos a resposta a essa pergunta o que eu penso sobre isso normalmente nos vai conduzir ao a por exemplo se o paciente apresenta sintomas como ah dor epigástrica uma sensação de Asia o a pode por exemplo ser dispepsia que eu Ainda não consegui concluir totalmente o diagnóstico desse paciente ou então se for algo mais claro paciente com diagnóstico de diabetes tem os critérios já é diabético conhecido

chegou com hemoglobina glicada fora da Meta ou então a glicemia muito elevada glicemia capilar elevada nós podemos descrever diabetes mlos descompensado ou diabetes méritos fora da meta percebam no primeiro exemplo eu ainda não tinha um diagnóstico firmado tá então eu coloquei Síndrome dispéptica já no segundo eh eu já tenho um diagnóstico claro que é o diabetes melitos e ainda tem informações de que é um diabetes que está descompensado tá bom ponto importantes pessoal sobre o registro no a evitem usar interrogações tá no a nós não colocamos diagnósticos interrogados ou dúvidas isso evita confusões e tratamentos

inadequados sempre usem o grau mais elevado de especificidade possível no Momento da consulta se ainda não há certeza registre de o problema de forma descritiva então no exemplo que eu dei paciente tinha polícia poliúria polifagia a polidipsia poliúria e perda de peso Aliás a forma de registrar isso por exemplo poderia ser descrevendo esses sinais e sintomas dá outro exemplo Professor Então olha só um paciente que queixa que tá sentindo formigamento na mão e no punho direito geralmente eh piora mais à noite tem Incomodado ele tem mais ou menos uns 50 dias que ele sente isso

no a nós poderíamos colocar por exemplo parestesia em mão e punho direito no P nós podemos colocar assim devido a possível síndrome do túnel do carpo prescrevo órtese de mão e punho para uso noturno por 30 Noites perce neste exemplo que ainda não foi possível concluir a causa da parestesia na mão e no punho desse paciente porém há uma suspeita de síndrome do túnel do carpo o Colega registrou o sintoma no a invés de interrogar síndrome do túnel do carpo Interroga isso ele evitou confusões tá então ao invés de interrogar síndrome do túnel do carpo

a gente utilizou aqui parestesia em mão e punho direito e lá no P nós colocamos a forma que nos levou a pensar então Nós pensamos em síndrome do túnel do carpo devido a isso nós prescrevemos órtese de punho dessa forma nós garantimos clareza e segurança no registro tá Outro ponto Que é interessante de considerarmos no registro do a é incluir a percepção do comprimento do plano então por exemplo nós também podemos registrar como o paciente está cumprindo o plano traçado em consultas anteriores um exemplo de a que envolve essa percepção do comprimento do plano seria

eh hipertensão arterial sistêmica com pressão arterial dentro da Meta em uso regular das medicações percebam o meu a contempla o o Diagnóstico do paciente que é hipertensão arterial sistêmica a condição que ele está no momento pa dentro da meta e o cumprimento do plano em uso regular das medicações tá então percebam como o a ficou completo Além disso O a ele deve estar alinhado à lista de problemas as comorbidades do paciente que contém os problemas já acompanhados do paciente então se por exemplo o paciente tem diabetes e ele veio nessa consulta por conta do Diabetes

mesmo o Diabetes já estando lá nas comorbidades na lista de problema ele passa a ser novamente um a paraa consulta atual tá e um novo diagnóstico que foi firmado hoje por exemplo o paciente era diabético mas não era hipertenso e hoje nós conseguimos confirmar o diagnóstico de hipertensão desse paciente esse novo diagnóstico que entrou no a vai fazer parte da lista de comorbidades da lista de problemas do Cabeçalho já da próxima consulta tá isso ajuda a dar uma continuidade no Cuidado tá olha um ponto polêmico muitas vezes surge a dúvida O que eu devo incluir

no a e a resposta é tudo que for relevante para o cuidado naquele encontro o a não precisa ser extenso mas ele deve ser claro e objetivo se houver mais de um problema é interessante que vocês listem separadamente Eh esses problemas Como assim então vamos lá a de Avaliação dois pontos né a gente colocaria avaliação dois pontos na linha de baixo A1 diabetes méritos tipo do na outra linha A2 hipertensão arterial controlada percebam nós listamos separadamente cada um dos as cada uma das avaliações que nós chegamos vocês vão ver isso melhor no exemplo que eu

vou mostrar tá por fim pessoal em geral eh para um bom atendimento vocês vão perceber que essa organização Do a em A1 A2 A3 é interessante que para cada a nós tenhamos um p correspondente ou seja nós temos um plano correspondente Isso facilita o entendimento e vocês vão perceber que facilita o raciocínio Clínico tá então por exemplo eu quero ver o que que foi feito pro A1 que era diabetes melitos tipo 2 a o P1 vai estar falando do que foi planejado em relação ao A1 que era diabetes melitos tipo 2 já o P2 vai

estar falando sobre o A2 que é A hipertensão arterial controlada tá bom beleza certo pessoal vamos passar para um exemplo da avaliação observem como esse exemplo foi construído aquilo que eu citei para você vocês no a nós temos A1 polícia poliúria perda de peso e astenia perceba nessa consulta não conseguiu chegar a um diagnóstico firmado então é possível Anotar os sinais e sintomas no a é nessa ocasião é o que nós tínhamos já Olha o A2 o IMC desse paciente nos permitiu Categorizar ele ali como sobrepeso tá na aula de obesidade nós vamos falar melhor

sobre isso aqui tá houve uma atualização bem recente agora sobre a obesidade e em 2025 Então nós vamos ah conversar melhor sobre isso aqui mas não é o caso nesse momento percebam que essas informações do A1 A2 elas são informações objetivas e organizadas que refletiram o raciocínio Clínico do médico sobre os achados da consulta Então percebam como tudo está descrito de maneira clara e Específica sem termos vagos ou subjetivos é exatamente porque eh nós usarmos termos vagos pode gerar confusão então por exemplo suponhamos que a gente não esse caso mas a gente utilizasse o termo

hemopatia então o paciente apresentou uma alteração lá no coagulograma e no a você coloca hemopatia cara que que é hemopatia olha que confusão ou então o paciente teve alguns sintomas Respiratórios você coloca lá no a né na hipó diagnóstica processo respiratório percebam como esses termos amplos podem gerar Confusão Para quem for acessar esse prontuário no futuro e às vezes até você mesmo que já vai ter atendido outros pacientes até esse mesmo paciente voltar você vai ficar confuso do por você escreveu isso então o que não devemos fazer no a vamos relembrar aqui diagnósticos interrogados tá

evitem registrar algo como interrog eh Hipertensão arterial sistêmica Interroga apendicite Interroga tá então o ponto de interrogação ele indica uma dúvida e pode comprometer o raciocínio clínico e o plano de cuidado tá diagnósticos a descartar em vés de escrever descartar Hipotireoidismo ou descartar gravidez foquem no problema principal tá se há necessidade de investigação Isso deve ser registrado no p a parte do plano tá aqui também devemos evitar suspeitas ou diagnósticos prováveis então por Exemplo suspeita de depressão provável hepatite isso pode entrar no plano como exemplo que eu dei então então no a nós colocaríamos tristeza

há um mês foi o que o paciente disse e no P A gente poderia colocar tendo em vista suspeita de possível transtorno depressivo programa aplicar escalas de Saúde Mental para melhor avaliação diagnóstica Ponto Certo pessoal então voltando aqui ao nosso exemplo o primeiro item da Lista os principais sintomas relacionados à possível condição Clínica do paciente foram descritos tá aqui o médico reuniu sinais os sintomas para organizar o raciocínio Clínico porque ainda não tem definido uma hipótese diagnóstica por outro lado o segundo item que é o sobrepeso foi destacado com uma condição encontrada por meio do

exame físico e cálculo do IMC certo pessoal percebam como é importante construir um a que seja Claro Objetivo e alinhado ao que sabemos até aquele momento isso garante que o plano que nós veremos na próxima etapa seja bem fundamentado agora pensem quero que vocês reflitam como vocês preencheriam o a se precisassem lidar com uma pessoa Ah com uma suspeita mais complexa como uma condição metabólica ou infecciosa ainda não confirmada pause o vídeo por um momento reflitam e anotem suas ideias assim nós vamos praticando juntos como nós vamos estruturar essa parte do soap Tudo certo então

vamos seguir para o p onde nós finalizamos o soap com o planejamento do Cuidado agora pessoal nós chegamos ao p do soap que é o momento em que transformamos toda a avaliação clínica em um plano de ação estruturado é aqui que decidimos quais serão os próximos passos para do paciente tá sempre de forma Clara e sistematizada o p é essencial para Organizar as decisões tomadas então ajustes no tratamento exames complementares referenciamento orientações ao paciente e o que será revisto ou monitorado nas próximas consultas então vejam para cada para cada a da avaliação que nós identificamos

na consulta como eu falei deve ser elaborado um plano correspondente considerando as prioridades do cuidado e sempre envolvendo o paciente no processo Lembrem-se do método Clínico centrado na pessoa diferente do modelo tradicional o plano no soap ele é mais estruturado e evita omissões ajudando a transparecer a lógica do raciocínio Clínico nós podemos dividir o p em quatro componentes principais plano diagnóstico plano terapêutico plano de acompanhamento e plano educativo beleza vamos a cada um deles então o plano diagnóstico nessa parte nós indicamos os meios necessários para esclarecer ao origem do problema e Se inclui exames laboratoriais

de imagem ou outros exames complementares Além disso se nós referenciarmos esse paciente para outra especialista solicitando um parecer solicitando uma avaliação também nós registraremos aqui no plano então por exemplo para um paciente com dispepsia o plano diagnóstico poderia incluir solicitar endoscopia de digestiva alta para investigar possível refluxo gastroesofágico ponto se não for Necessário um exame imediato nós poderíamos registrar ah prescrevo inibidor de bomba de prótons para uso por 4 Semanas e aguarda evolução do quadro com observação Clínica tá então são exemplos aqui de Como registrar o plano diagnóstico tá lembrando eu tô separando eles para

o entendimento de vocês mas na prática tudo vai est no P tá não não tem necessidade de lá no P você separar plano diagnótico plano terapêutico plano de acompanhamento se Você quiser fazer isso pode pode sem problema algum talvez H te dê um pouco mais de trabalho mas não é errado tá mas também não é necessário porque vai ficar subentendido o que que é o plano diagnóstico o que que é o plano terapêutico Tá bom já no plano terapêutico eu citei parte do plano terapêutico quando eu citei aqui o exemplo de iniciar o uso de

BP tá a o aguardar a evolução do quadro com observação Clínica seria a parte Terapêutica Ah desculpa a parte de Diagnóstico já a parte terapêutica um exemplo já seria essa aqui que eu prescrevi o inibidor de bomba de prótons tá então fazendo adenda aí do que eu falei no plano terapêutico nós registramos então justamente essas ações voltadas para resolver o problema podem ser medicações prescritas como o que eu citei né o uso do IBP orientações sobre mudança do estilo de vida terapias complementares dietéticas etc então dá Um exemplo Professor um paciente Vamos pensar aqui com

diabetes que acabou de de ser diagnosticado com essa doença preencher os critérios o plano terapêutico poderia incluir iniciar meforma 1000 mg ao dia orientar prescrição de carboidratos simples recomendar prática de exercícios físicos moderados então percebam o plano terapêutico ele deve sempre ser adaptado às condições e preferências do paciente aqui idealmente Eu já conversei com o Paciente sobre todas as possíveis formas de tratamento todas das baratas as até as mais caras perguntei o que que ele pensa perguntei qual que é a disponibilidade financeira dele e em decisão compartilhada nós chegamos nisso aqui tá Isso eu detalho

bem no método Clínico centrado na pessoa tá e o plano de acompanhamento Professor nessa parte do plano de de deom apanhamento inclui os indicadores que serão usados para monitorar a evolução do paciente nós Devemos definir o que que será avaliado Com que frequência e o nível de alerta para intervenções futuras então por exemplo para um paciente com hipertensão nós podemos programar um monitoramento então monitorar pressão arterial em casa H três vezes pela manhã três vezes à tarde por 7 dias por uma semana registrar os valores num formulário e retornar em 30 dias para reavaliação então

perceba definimos um plano de acompanhamento de monitoramento desse Paciente outro exemplo nos casos de dor ou febre nós poderíamos detalhar pro paciente olha acompanhar a frequência e intensidade dos sintomas registrar qualquer sinal de alarme e voltar imediatamente no caso de sinais de alarme tá então esse seria o o plano de monitoramento plano de seguimo que envolve quando o paciente vai voltar o que que ele vai Ah fazer para monitorar em casa aquele sinal ou sintoma ou aquela condição Tá bom então esse é o Plano de acompanhamento do paciente e o plano educativo o que que

é isso aqui nessa parte de plano educativo nós orientamos o paciente sobre a sua condição o manejo necessário prognóstico que nós tivemos eh a educação do paciente como a gente conversa lá no método Clínico centrado na pessoa ele é fundamental para engajar o paciente no autocuidado então por exemplo um paciente com sobrepeso o plano educativo desse paciente poderia incluir Explicar Sobre a importância da reeducação alimentar tá a possibilidade aí desse paciente conseguir perder até 15 % do seu peso só com uma Alimentação adequada organizada fornecer exemplos práticos de substituições alimentares saudáveis podemos ainda recomendar a

avaliação com nutricionista para esse paciente tá Além disso Vale ressaltar que o plano o p ele inclui também um plano de estudo tá agora aqui é para o estudante para o Médico aqui o médico né O estudante ele vai registrar os temas ou dúvidas que precisam ser aprofundados para melhorar o cuidado no caso específico então suponhamos que foi uma consulta sobre cefaleia e você ficou com alguma dúvida você pode anotar olha estudar cefaleia ou estudar sobre o tratamento da profilaxia da cefaleia isso ajuda a qualificar a prática médica tá é uma forma de estudo mais

direcionado mas que funciona muito também tá importante Também pessoal lembrar que o p ele não deve ser uma lista passiva tá ele é o resultado de uma conversa com o paciente reforçando aqui as decisões compartilhadas e verbalizadas tá bom isso ajuda a garantir que o paciente compreenda o que será feito e que esse paciente se responsabilize e se engaje nesse processo então enquanto o s e o o são focados na coleta de dados o a e o p são onde interpretamos as informações e planejamos as ações certo agora pessoal Vamos analisar esse exemplo de preenchimento

do p do soap observem como ele está organizado para abordar os problemas identificados no a esse é uma continuação do prontuário do Senor Carlos fictício tá percebam no primeiro item do plano nós temos oriento o paciente possíveis hipóteses diagnósticas entre as principais o diabetes melitos tipo 2 perceba que o médico tava caminhando nessa linha solicito lipidograma Glicemia de jejum Aqui o médico poderia ter solicitado deveria ter solicitado também a hemoglobina glicada se tivesse disponibilidade tá retorno com exames aqui nós estamos vendo um plano diagnóstico Claro e objetivo onde foram indicados os exames necessários para investigar

a suspeita principal de diabetes melitos tipo 2 e Além disso há uma orientação ao paciente sobre as hipóteses que estamos considerando garantindo que ele esteja ciente e Envolvido no processo tá no segundo item nós temos oriento mudança do estilo de vida meve e reavaliação no retorno percebam Este é um exemplo de plano terapêutico e educativo combinados a e de acompanhamento né reavaliação aí no retorno faltou por exemplo a gente definir em quanto tempo na verdade ele retorno com exames né então assim que ficar prontos esse paciente já Voltaria a orientação aqui sobre mudança do estilo

de vida como alimentação saudável Prática de atividade física é uma parte essencial do manejo de condições como diabetes sobrepeso a reavaliação no retorno também é um componente né desse plano de acompanhamento que garante a continuidade do cuidado reparem como o p foi elaborado de maneira sistemática abordando cada problema listado no a na avaliação cada decisão está registrada de forma Clara garantindo que o plano seja compreensível tanto para o médico que dará segmento ao caso quanto para o Próprio paciente tá assim pessoal o p é o que finaliza o Swap ele traduz tudo que foi feito

em ações práticas tá com isso nós conseguimos aqui encerrar a construção do soap tá esse então é aquele momento ideal para você pausar o vídeo tomar nota dos Pontos importantes rever os exemplos e refletir sobre como aplicar isso na prática clínica vamos integrar tudo agora para concluir a aula e para finalizar a nossa aula pessoal eu quero mostrar como o método Soap se relaciona diretamente com os sete passos da consulta esses Passos como eu falo na aula de sete passos da consulta eles são a base para uma abordagem médica estruturada e centrada no paciente e

quando alinhados ao soap garantem uma consulta bem organizada e eficiente então analisando a aula de sete passos da consulta método Clínico centrado na pessoa e Registro Clínico orientado por problemas que é o Swap percebam como Tudo está integrado um é a forma de se comunicar de se portar o outro são as etapas da consulta e o outro é como registrar isso em prontuário Beleza agora voltando aqui ao A análise dos sete passos da consulta relacionado com o soap observem como cada etapa do soap se conecta a um ou mais passos da consulta então o passo

um que é a preparação ele ocorre antes mesmo de iniciar o contato com o paciente aqui lembrando Nós organizamos para coletar dados prévios preparar o ambiente paraa consulta etc já o passo dois que são os primeiros minutos nós vamos escrever o mínimo possível no prontuário nosso foco aqui é abrir a annese com a pergunta aberta dar o minuto de ouro para extrairmos o máximo de informação resumir e clarificar as demandas e as queixas do paciente realizar a prevenção de demandas aditivas e pactuar as demandas a serem Abordadas na consulta lembram disso senão Eis um bom

momento para visitar a aula de sete passos da consulta termina aqui e corre para aquela aula aqui então pessoal o subjetivo entra Para anotarmos as demandas para não nos perdermos no diálogo com o paciente Tá bom então o paciente citou que tá com dor de cabeça tá com dificuldade para dormir então aqui eu vou anotar dor de cabeça dificuldade para dormir para eu abordar com ele só para eu não me perder mas o Os primeiros minutos não é o momento de ficar registrando prontuário tá já o passo três que é a exploração nós vamos fazer

análise contextualizar aqui conecta-se ao subjetivo e objetivo pois aqui nós vamos anotar mais dados obtidos da anamnese do exame físico lembrando é claro de sempre intercalar o olhar ao prontuário e o olhar ao paciente não é momento só de abaixar a cabeça e escrever ou só olhar pra tela do computador e escrever a gente vai Intercalar um pouco mais tá mas lembrando ainda de comunicação verbal escuta comunicação não verbal tá bom e o passo qu passo quatro que é a avaliação e ele inclui a interpretação e a avaliação diagnóstica e corresponde justamente ao a do

soap a avaliação onde nós vamos organizar os problemas e hipóteses diagnósticas Então nós vamos registrar aqui baseado no s e no o a nossa avaliação da consulta atual o passo cinco que se trata do plano de Cuidados eh ele se alinha diretamente também ao p do soap abrangendo diagnósticos terapias educação acompanhamento Então percebam como está intimamente relacionado os sete passos da consulta com o registro Clínico orientado por problemas o soap já os dois últimos Passos seis e sete eles referem-se ao Encerramento e a reflexão sobre a consulta garantindo que o paciente compreenda o plano e

que o médico registre as reflexões finais Sobre o processo e que Complete o que porventura possa ter faltado no prontuário Beleza agora pensem comigo Vocês conseguem identificar como o método soap integra e facilita cada um desses Passos pausem o vídeo reflitam e considerem como vocês podem aplicar essa integração na prática Clínica por fim agora que vocês já sabem como utilizar o Swap Eu quero propor um desafio para fixar o que aprendemos hoje eu quero que você vocês simulem o Registro de uma consulta médica completa pensem em um paciente fictício ou mesmo em uma consulta que

você já tenha participado e aplique o método soap quero que vocês organizem tentem ver como o raciocínio Clínico flui elaboração da avaliação dos planos de cuidado tá então peguem seu caderno ou bloco de notas aí do computador e registre cada etapa subjetivo Qual é a queixa principal quais informações o paciente forneceu o Objetivo Quais foram os achados no exame físico teve exames complementares quais foram avaliação Quais os problemas foram identificados como você os organizou o plano quais as ações serão tomadas lembre-se de incluir diagnóstico terapias acompanhamento orientações educativas tá bom essa prática vai ajudar você

a consolidar os conceitos e estar preparado para aplicar o método em um paciente Real Tá lembre-se quanto mais você praticar mais natural será Utilizar o soap no dia a dia se você quiser compartilhar sua simulação ou discutir algum ponto específico Aproveite os próximos encontros tá vou est ansioso para ver como vocês estão progredindo então Mãos à Obra pessoal a prática leva a excelência até a próxima aula valeu